02-02-2016 Kategori : TKHI Propinsi : KALIMANTAN SELATAN Kab/Kota : KAB. TABALONG Yang terhormat, Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1437 H / 2016 M, Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1437 H / 2016 M sebagai : TKHI/DOKTER dengan kelengkapan data sebagai berikut; Data Pribadi Nomor KTP : 6309065603770006 Nama : ENY DAHLINA MASRI Tempat Lahir : BANJARBARU Tanggal Lahir : 16-03-1977 Jenis Kelamin : PEREMPUAN Status : MENIKAH Nomor Buku Nikah : 309/16/VIII/2004 Alamat : KOMPLEK PERMATA BARU 2 JALAN MANGGIS NO 63 RT 13 DESA PEMBATAAN KECAMATAN MURUNG PUDAK Kode Pos : 71571 No. Telp. Rumah : No. HP : 085821399399 Email : [email protected] Email : Propinsi : KALIMANTAN SELATAN Kabupaten/Kota : KAB. TABALONG Data Ijazah Nomor Ijazah SMA/Setara : 15OBOC0187914 Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 13-05-1995 Diploma Nomor Ijazah Diploma : Jurusan : Tanggal Dikeluarkan Ijazah : -S1/Setara Nomor IJazah S1/Setara : 07070J08PP09S12001 Jurusan : S1 BIDANG KEDOKTERAN Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 22-08-2001 S2/Setara Nomor IJazah S2/Setara : Jurusan : Tanggal Dikeluarkan Ijazah : -S3/Setara Nomor IJazah S3/Setara : Jurusan : Tanggal Dikeluarkan Ijazah : -Profesi Nomor Ijazah Profesi : 00257J08PP09DR2005 Profesi : DOKTER Pendidikan Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris Skor Bahasa Inggris : S1 BIDANG KEDOKTERAN : TOEFL : 357 Riwayat Kesehatan Apakah anda merokok? Punya Asuransi Kesehatan : TIDAK : ASURANSI BPJS Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji Apakah pernah mengikuti kegiatan : TIDAK Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji Sertifikat Kegawat Daruratan #1 #2 #3 #4 : : : : ACLS / 2015 / 4197/08/2015 -/-/-/-/-/-/- #5 : -/-/- Pengalaman Berhaji Pernah sebagai Petugas Rentang Waktu #1 Rentang Waktu #2 Rentang Waktu #3 : : : : TIDAK PERNAH - Pernah sebagai Jamaah Rentang Waktu #1 Rentang Waktu #2 Rentang Waktu #3 : : : : TIDAK PERNAH - Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : sebagai : SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : sebagai : Pekerjaan Sekarang Status Kepegawaian NIP/NRP/Nomor Pegawai Nomor SK Tanggal SK Masa Kerja Pegawai Status Kelembagaan Jenis Satuan Kerja Unit Kerja Nama Unit Kerja : : : : : : : : : Bagian Jenis Jabatan Sebagai Mulai Tugas Alamat Unit Kerja Telp. Unit Kerja Propinsi Kabupaten/Kota : : : : : : : : - PNS 197703162011012002 813.3/30-KEPSI/BKD 28-02-2011 5 SKPD Fasilitas Pelayanan Kesehatan RUMAH SAKIT RSUD H. BADARUDDIN/TANJUNG (TABALONG) IGD FUNGSIONAL DOKTER JAGA 10-03-2011 JALAN JAKSA AGUNG SUPRAPTO 0526-2021018 KALIMANTAN SELATAN KAB. TABALONG Mengetahui, *) Pimpinan Instansi Atasan Langsung dr.H.TAUFIQURRAHMAN HAMDIE, M.Kes M. ARIS, SKM, M.Kes (Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar) NIP : 19700720 200212 1 004 NIP : 19691231 199501 1 003 Pemohon ENY DAHLINA MASRI NIP/NRP : 197703162011012002 *dilengkapi dengan materai 6000 *) 1.Rumah Sakit oleh Direktur RS 2.Klinik oleh Pimpinan Klinik 3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi 4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota 5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan 6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat 7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II 8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM 9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas TKHI/DOKTER KEPADA YTH PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI KALIMANTAN SELATAN POBOX REKRUTMEN TKHI KALSEL - BANJARMASIN 70000 HASIL TES POTENSI Nama Nomor Registrasi PKHI PKHI Periode Hasil Tes Potensi : : : : : ENY DAHLINA MASRI NR143700001457 TKHI/DOKTER 1437 H / 2016 M 83 DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS Nama Nomor Registrasi PKHI Jenis Tenaga Periode : : : : ENY DAHLINA MASRI NR143700001457 TKHI / DOKTER 1437 H No JENIS KELENGKAPAN BERKAS 1 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*). 2 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai Rp. 6000*). 3 WAJIB Asli Hasil Seleksi Potensi Peminatan PKHI. 4 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*). 5 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*). 6 WAJIB Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat yang berwenang/Pimpinan Satker*), bagi Pendaftar Pegawai Negeri, 7 WAJIB Asli ResumeMedical Check-Up, yang diterbitkan minimal pada bulan Oktober 2015. 8 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter, Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*) 9 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan praktik dari Dinas Kesehatan setempat *). 10 WAJIB Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harus disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*). 11 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan Cap Basah (Formulir 1). 12 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan Cap Basah (Formulir 2). 13 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3). 14 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tidak Hamil dan Izin Suami, dilengkapi: tanda tangan diatas materai Rp.6.000 (Formulir 4). 15 WAJIB Asli Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Formulir 5). 16 PENDUKUNG Stopmap Folio Berwarna Sesuai Jenis Minat Tugas. 17 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS, BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya. 18 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan tentang Kesehatan Haji. 19 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji 20 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi kesehatan lainnya 21 PENDUKUNG Fotokopi surat Sertifikat Kemampuan Bahasa Inggris(Toefl, Toeic, dll)yang dilegalisir oleh Lembaga Pendidikan Bahasa Inggris atau pimpinan instansi. CEK FORMULIR 1 SURAT IZIN INSTANSI Nomor : B. /RSUB/TU-PEG/445/02/2016 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP/NRP Jabatan Instansi : M. ARIS, SKM, M.Kes : 19691231 199501 1 003 : KABID PELAYANAN MEDIK : RSUD H. BADARUDDIN/TANJUNG (TABALONG) Sebagai atasan langsung dari : Nama Nomor Registrasi PKHI NIP/NRP Jabatan Pangkat Golongan Unit Kerja : : : : : : ENY DAHLINA MASRI NR143700001457 197703162011012002 DOKTER UMUM FUNGSIONAL PENATA (III/c) RSUD H. BADARUDDIN/TANJUNG (TABALONG) Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk : 1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia. 2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1437 H / 2016 M, apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS. Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Mengetahui, Tanjung, 04 Pebruari 2016 *) Pimpinan Instansi Atasan Langsung dr.H.TAUFIQURRAHMAN HAMDIE, M. Kes M. ARIS, SKM, M.Kes (Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar) NIP : 197007202002121004 NIP : 196912311995011003 Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi *) 1. Rumah Sakit oleh Direktur RS 2. Klinik oleh Pimpinan Klinik 3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi 4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota 5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan 6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat 7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II 8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM 9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES FORMULIR 2 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA Nomor : B. /RSUB/TU-PEG/445/02/2016 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP/NRP Jabatan Instansi : M. ARIS, SKM, M.Kes : 196912311995011003 : KABID PELAYANAN MEDIS : RSUD H. BADARUDDIN/TANJUNG (TABALONG) Sebagai atasan langsung dari : Nama Nomor Registrasi PKHI NIP/NRP Jabatan Pangkat Golongan Unit Kerja : : : : : : ENY DAHLINA MASRI NR143700001457 197703162011012002 DOKTER UMUM FUNGSIONAL PENATA (III/c) RSUD H. BADARUDDIN/TANJUNG (TABALONG) Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD H. BADARUDDIN/TANJUNG (TABALONG) terhitung tanggal 10 Maret 2011 s.d 03 Pebruari 2016, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai dokter . Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Mengetahui, *) Pimpinan Instansi Tanjung, 04 Pebruari 2016 Atasan Langsung dr.H.TAUFIQURRAHMAN HAMDIE, M.Kes M. ARIS, SKM, M.Kes (Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar) NIP : 197007202002121004 NIP: 196912311995011003 Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi *) 1. Rumah Sakit oleh Direktur RS 2. Klinik oleh Pimpinan Klinik 3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi 4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota 5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan 6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat 7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II 8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM 9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES FORMULIR 3 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor Registrasi PKHI NIP/NRP Jabatan Pangkat Golongan Unit Kerja : : : : : : ENY DAHLINA MASRI NR143700001457 197703162011012002 DOKTER UMUM FUNGSIONAL PENATA (III/c) RSUD H. BADARUDDIN/TANJUNG (TABALONG) Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1437H/2016M. (.......) 2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1437H/2016M. (.......) 3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan menyelesaikan seluruh tugas. (. ................) 4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses internet. (.......) 5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI. (.......) Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai. c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia. d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja. Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Tanjung, 04 Pebruari 2016 Yang membuat pertanyaan dr. ENY DAHLINA MASRI (Nama Lengkap dan Gelar) NIP/NRP : 197703162011012002 Dilengkapi TTD dan Materai 6000 Catatan: *) Coret yang tidak perlu (.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan FORMULIR 4 SURAT PERNYATAAN TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor Registrasi PKHI NIP/NRP Jabatan Pangkat Golongan Unit Kerja : : : : : : ENY DAHLINA MASRI NR143700001457 197703162011012002 DOKTER UMUM FUNGSIONAL PENATA (III/c) RSUD H. BADARUDDIN/TANJUNG (TABALONG) Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1437H/2016M. (.......) 2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan menjadi petugas PKHI Tahun 1437H/2016M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1437H/ 2016M. (...................) Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai. c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia. d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja. Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Mengetahui, Tanjung, 04 Pebruari 2016 Suami Yang membuat pertanyaan DENNY ARIFIANTO dr. ENY DAHLINA MASRI (Nama Lengkap) (Nama Lengkap dan Gelar) NIP/NRP : 197703162011012002 Dilengkapi TTD dan Materai 6000 Catatan: *) Coret yang tidak perlu (.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan FORMULIR 5 SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI Nomor : /SEK/II/IDI-TJG/2016 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan : dr. ZAKA SUSETYAWAN DH., Sp.B : KETUA IDI CABANG TABALONG Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Nomor Registrasi PKHI Nomor Anggota Unit Kerja : ENY DAHLINA MASRI : NR143700001457 : : RSUD H. BADARUDDIN/TANJUNG (TABALONG) Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi IDI dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun 1437 H / 2016 M. Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Tanjung, 04 Pebruari 2016 Yang membuat pernyataan dr. ZAKA SUSETYAWAN DH., Sp.B (Nama Lengkap dan Gelar) NPA : 1916.43049 Dilengkapi cap basah Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
