Value of immunization manfaat program imunisasi nasional Ismoedijanto FK Un Air/RS dr Sutomo surabaya Immunisasi bayi dan anak investasi masa depan yang sangat menguntungkan Human Rights The Universal Declaration of Human Rights: •based on the principle of human equality; • everyone has right to equal access to public services in his or her country • everyone has the right to a standard of living adequate for the health and well being of him/her and family, including food, clothing, housing, medical care and social services. Child Rights…. • Convention on the Rights of the Child: – four core principles: • non-discrimination • devotion to the best interests of the child • the right to life, survival and development • respect for the views of the child. Hasil akhir yang penting • Cakupan immunisasi semua vaksin mencapai 80% di semua kab kota . • Mencegah kematian 2.3 juta anak per tahun . • Membuat suntikan lebih aman. • Mengelola limbah jarum dan semprit vaksin Value of vaccines – jauh melampaui manfaat individu Individual Societal Economic Cost effectiveness • Vaksin selain bermanfaat secara individual juga secara masaal dan ekonomik: menyelamatkan investasi Negara pada bayi dan menekan biaya sakit • Efficacy : manfaat individu pada penelitian klinik dan lapangan • Berdasar pada penggunaan proses respon imun secara effective: diberi kuman atau virus yang ringan sehingga kebal dan tidak jadi sakit Value of vaccines for the society • Selain ketersediaan air minum bersih, imunisasi adalah intervensi kesehatan masyarakat yang paling berhasil • Mampu membasi penyakit (disease eradication) • Cost-effective, often cost-saving • Kekebalan masyarakat memberi perlindungan global /regional yang kuat CDC, MMWR 2006;55:511-15 Penurunan kasus di AS Nama penyakit Difteria Campak Gondongen Batuk rejan Polio liar Rubella C Rubella syn Tetanus Invasive HiB Total Jumlah kasus maksimum (th) Laporan th 1999 Perubahan (%) 206.939 (1921) 894.134(1941) 152.209 (1968) 265.269 (1952) 21.269 (1952) 57.686 (1969) 20.000 (1965) 1.560 (1984) 20.000 ( 1984) 1 86 352 6.031 0 238 3 33 33 -99.99 -99.99-99.76 -97.63 -100.00 -99.58 -99.98 -97.88 -99.83 1.639.066 6.777 -99.58 2.3 million still die each year The poorest are more likely to die Indonesia Under 5 Mortality Rate by Wealth Quintiles 2002 - 2003 Level of under - nutrition in children belonging to the poorest households has remained stagnant for decade Proportion of children under 5 years who are underweight, by household wealth quintile Progress for Children: Achieving the MDGs with Equity ; September 2010; NFHS-2005-06 • Most unimmunized children, globally Indonesia 34 million children are not fully immunized Perubahan paradigma • keberhasilan imunisasi tergantung – pada imunogenitas vaksin – patogenesis penyakit – kemampuan agen penyakit untuk bertahan di lingkungan. • Terbentuknya herd immunity sangat tergantung pada cakupan imunisasi, semakin tinggi semakin kuat kekebalan yang didapat dan semakin dekat dengan perubahan epidemiologic, berlomba melaporkan cakupan yang tinggi • Pada saat cakupan tinggi dan penyakit berkurang, yang penting adalah mengimunisasi anak yg belum pernah di imunisasi • Cakupan 80% sisa 20%, kumulasi sisa selama 4 tahun adalah 80% akan terjadi KLB diantara mereka Every seventh child not reached 19.1 million infants not having received MCV1, 2010 India 35% others 35% Country United States of America 2% South Africa 2% Afghanistan 2% Ethiopia 2% Indonesia 3% Nigeria 9% Pakistan Uganda 3% 3% DR Congo 4% Covera # Infants no MCV1 ge (routine) India 74 6,709,000 Nigeria 71 1,668,000 DR Congo 68 815,000 Uganda 55 630,000 Pakistan 86 619,000 Indonesia 89 468,000 Ethiopia 81 463,000 Afghanistan 62 458,000 South Africa 65 352,000 USA 92 342,000 Operational Components of Immunization System Vaccine Supply & Quality Logistics Service delivery Surveillance Advocacy & Communication Independent Monitoring Board: faktor risiko cakupan yang suboptimal • Komitment penguasa dan keterkaitan dengan pelaksanaannya • Kecendrungan dan kepercayaan yang berlawanan • Kurang mengikut sertakan masyarakat • Kurang mengakomodasi pemikiran masyarakat • Mikroplanning yang lemah • Komunikasi masyarakat yang kurang • Team lokal yang kurang kompeten • Adanya kantong terisoler segara geografi dan sosial • Kurang mampu memecahkan masalah lokal Reasons for under- or un-vaccination Under – vaccinated Unvaccinated 21% 27% 28% Family Characteristics ParentalSystem Immunization 7% Family Characteristics Attitudes 55% Communication and Information And Knowledge Immunization Systems Parental Attitudes and Knowledge 12% 6% 44% % based on 887 reasons abstracted from 209 relevant articles % based on 33 reasons abstracted from 12 articles on unvaccinated children Under vaccinated: Infants received at least one vaccine, but no DTP3 Un-vaccinated: Infants received no vaccine at all The paradox of concern Disease Serious adverse events due to vaccine Vaccines are victims of their own success We have forgotten the seriousness of some diseases Diseases reappear when coverage drops Bangkalan, Madura DISTRIBUSI KASUS DIPHTERI & JML KAB/KOTA DI JATIM TH 2000 – 2013 (15 Nop 2013 ) Jml kasus Jml Kab/Ko 40 KAB/KO 1000 JML KASUS 38 9 55 38 38 35 900 800 30 31 outbreak /resurgence of diphtheria 700 665 25 579 24 20 20 400 17 15 15 13 10 500 21 20 600 14 304 12 300 11 10 10 9 9 200 9 8 14 0 6 86 52 100 76 44 2013 2012 2011 2010 2008 2007 0 2006 15 2005 11 3 5 2004 16 2003 18 2002 1998 Tahun 32 2001 17 2000 20 1999 23 1997 1995 1994 0 0 1996 4 40 1993 47 1992 1990 0 30 1991 36 71 2009 5 Where are we now? HIV/AIDS Future Malaria Dengue Mening (conj) HPV Rotavirus Pneumo (conj) Cholera Underutilised Vaccines Typhoid Hib (conj) YF Influenza JE Rubella HepB Measles Traditional EPI Tetanus Polio Pertussis Diphtheria // // 1960 Source: WHO 2006 1980 TB 2000 Tujuan Program Imunisasi Menurunkan kesakitan & kematian akibat Penyakit-penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I) “Setiap anak berhak memperoleh pelayanan kesehatan dan jaminan sosial sesuai dengan kebutuhan fisik, mental, spiritual dan sosial.” (UU no 23/2002) Setiap anak berhak memperoleh imunisasi dasar sesuai dg ketentuan utk mencegah terjadinya penyakit yg dapat dihindari melalui imunisasi (UU no 36/2009) Pemerintah wajib memberikan imunisasi lengkap kepada setiap bayi dan anak (UU no 36/2009) IMUNISASI upaya untuk menimbulkan/meningkatkan kekebalan seseorang secara aktif terhadap suatu penyakit, sehingga dapat mencegah / mengurangi pengaruh infeksi organisme alami atau "liar" Vaksin adalah bahan antigenik yg digunakan utk menghasilkan kekebalan aktif Mengapa imunisasi? upaya pencegahan paling cost effective selain dapat mencegah penyakit bagi diri sendiri tetapi juga dapat melindungi orang disekitarnya Menggunakan vaksin produksi dlm negeri sesuai standar aman WHO Sejarah Imunisasi di Indonesia Th. 1956 Imunisasi Cacar Th. 1973 Imunisasi BCG Th. 1974 Imunisasi TT pada ibu hamil Th. 1976 Imunisasi DPT untuk bayi Th. 1977 WHO mulai pelaksana program imunisasi sebagai upaya Global (EPI-Expanded Program on Immunization) Th. 1980 Imunisasi Polio Th. 1982 Campak Tn. 1990 Indonesia mencapai UCI Nasional Th. 1997 Imunisasi Hepatitis.B Th. 2004 Introduksi DPT/HB di 4 propinsi (Tahap I) Tn. 2007 DPT/HB di seluruh Indonesia Tn. 2007 Pilot Project IPV (Inactive Polio Vaccine) di Provinsi DIY Th. 2010 Imunisasi Td untuk penanggulangan KLB & BIAS Kelas II & III Tn. 2013 Introduksi Vaksin Pentavalent (DPT/HB/Hib) di 4 Provinsi Tahap I yaitu Jawa Barat, DIY, Bali dan NTB target MDG ke 4 Menurunkan Angka Kematian Anak Target 4 A : Menurunkan angka kematian balita sebesar dua pertiganya, antara 1990 dan 2015. Indikator : Persentase anak di bawah satu tahun yang diimunisasi campak. What Is The Herd Immunity Theory? • The herd immunity theory was originally coined in 1933 by a researcher called Hedrich. He had been studying measles patterns in the US between 1900-1931 (years before any vaccine was ever invented for measles) and he observed that epidemics of the illness only occurred when less than 68% of children had developed a natural immunity to it. This was based upon the principle that children build their own immunity after suffering with or being exposed to the disease. So the herd immunity theory was, in fact, about natural disease processes and nothing to do with vaccination. If 68% of the population were allowed to build their own natural defences, there would be no raging epidemic. Later on, vaccinologists adopted the phrase and increased the figure from 68% to 95% with no scientific justification as to why, and then stated that there had to be 95% vaccine coverage to achieve immunity. Essentially, they took Hedrich’s study and manipulated it to promote their vaccination programmes. manfaat epidemiologik : herd immunity infeksi dan transmisi penyakit Herd immunity dan hambatan transmisi penyakit setelah imunisasi x x x • herd-immunity • • Jumlah individu yang kebal melewati jumlah tertentu, kekebalan kelompok hasil imunisasi massal Penderita yang rentan sangat menyebar diantara individu yang kebal, sehingga kecil kemungkinannya tertular dan menjadi sakit • perubahan pola epidemiologik • Pada saat cakupan meningkat, terjadi perubahan dari high ke low endemicity + outbreaks Tak ada kasus di rs Tidak ada lagi kasus klinik Tidak ada lagi transmisi agen penyebab sakit • • • Perubahan paradigma • keberhasilan imunisasi tergantung – pada imunogenitas vaksin – patogenesis penyakit – kemampuan agen penyakit untuk bertahan di lingkungan. • Terbentuknya herd immunity sangat tergantung pada cakupan imunisasi, semakin tinggi semakin kuat kekebalan yang didapat dan semakin dekat dengan perubahan epidemiologic, berlomba melaporkan cakupan yang tinggi • Pada saat cakupan tinggi dan penyakit berkurang, yang penting adalah mengimunisasi anak yg belum pernah di imunisasi • Cakupan 80% sisa 20%, kumulasi sisa selama 4 tahun adalah 80% akan terjadi KLB diantara mereka RPJMN 2010 – 2014 Renstra Kemenkes • Tercapainya cakupan imunisasi dasar lengkap kepada 90% bayi 0-11 bulan • Tercapainya Universal Child Immunization (UCI) di seluruh desa dan kelurahan • Tercapainya cakupan 95% anak SD/ MI yang mendapatkan imunisasi • UCI desa 100% pd tahun 2014 • Cakupan HB-0 bayi baru lahir 80% pd tahun 2014 • Cakupan campak 95% dosis ke 2 melalui BIAS • Eliminasi MNT pada tahun 2012 • Reduksi kematian akibat campak sebesar 95% pd tahun 2015 dibanding 2000 Strategi: • Memberikan akses pelayanan imunisasi dilaksanakan oleh tenaga profesional • Menjamin kecukupan dan ketersediaan vaksin dan logistik • Memanfaatkan perkembangan metoda dan teknologi yang efektif, berkualitas, efisien. • Memperkuat infra struktur ( kompetensi SDM, cold chain) dan manajemen (petugas imunisasi secara berjenjang / RS, UPS) Universal Child Immunization (UCI) Tahun 2013 • Suatu keadaan tercapainya imunisasi dasar lengkap pada minimal >88 % dari semua bayi (usia dibawah satu tahun) • UCI: desa/kelurahan dimana >95% dari jumlah bayi yang ada di desa tsb sudah mendapat imunisasi dasar lengkap 40 Sasaran Imunisasi Berdasarkan Usia yang Diimunisasi a. Imunisasi Rutin : Bayi (0-11 bln) Anak Batita (15-36 bln) Anak usia sekolah dasar (BIAS). Wanita usia subur (WUS): wanita berusia 15 – 39 tahun, terrmasuk Ibu hamil (Bumil) dan Calon Pengantin (Catin) b. Imunisasi Tambahan Bayi dan anak - BLF, Kampaye, SubPIN, PIN Heb B / (HB) O -BCG -Polio 1 -DPT/HB/Hib 1 -Polio 2 -DPT/HB/Hib 2 -Polio 3 -DPT/HB/Hib 3 -Polio 4 CAMPAK 0-7 hr 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 9 Bulan Pendekatannya: - Melalui Posyandu - Melalui PAUD - Imunisasi lanjutan DPT/HB/Hib CAMPAK 18 Bulan 24 Bulan Imunisasi Dasar Lengkap & booster pertama -DT -Campak 1 SD - Td 2 SD 3 SD BULAN IMUNISASI ANAK SEKOLAH Tujuan program imunisasi epidemiologic tools for helath intervention Melindungi seseorang terhadap penyakit tertentu (intermediate goal) Menurunkan prevalensi penyakit (mengubah epidemiologi penyakit) Eradikasi penyakit (final goal) Pengendalian dan Pemberantasan penyakit • keberhasilan imunisasi tergantung – pada imunogenitas vaksin – patogenesis penyakit – kemampuan agen penyakit untuk bertahan di lingkungan. • Pada penyakit yang host-nya hanya manusia saja, dapat dilakukan pengendalian kasus (control) , bahkan dapat dihentikan transmisi virusnya eradikasi • Pada penyakit yang disebabkan oleh toksin, imunisasi menimbulkan antibodi antitoksin , sehingga hanya mencegah terjadinya kasus klinik (control ) tanpa memutus transmisi elimination Manfaat pada kelangsungan hidup anak • 130 juta anak lahir /tahun, 91 juta di negara berkembang, pada tahun 1974 cakupan dunia 5% • Kini tiap tahun 3 juta terhindar dari kematian, 750.000 terhindar dari cacat. • Cakupan di negara berkembang yang kurang 30%, kematian 10 kali lipat, kebanyakan hanya dapat 5 antigen • Negara maju paling mendapat manfaat, tiap anak mendapat minimal 11 antigen bahkan 22 antigen Manfaat promotif (non spesifik) Kristensen dkk, Guinea- Bisseau • hubungan imunisasi rutin dengan kelangsungan hidup anak • Secara menyeluruh kematian kelompok imunisasi lebih rendah (0.74) dibanding yang tanpa imunisasi • Pada kelompok yang mendapat imunisasi vaksin hidup BCG dan campak kematian turun 50% Manfaat promotif (non spesifik) • Shann : terdapat efek non-spesifik dari imunisasi rutin , selain penurunan kematian pada penyakit yang dituju. Misalnya : ada keterkaitan antar penyakit, misalnya penurunan kasus campak menurunkan kematian akibat penyakit lain, misalnya penurunan kematian pneumonia, diare, gizi buruk dsb • Mengapa bayi dan anak ? – kemampuan sel imun masih terbatas, – sel T supresor masih kuat – komplemen kurang berfungsi, – Imunisasi untuk paparan subklinik cost of illness • sangat efektif, biaya yang digunakan jauh lebih kecil dibanding dengan biaya yang harus dikeluarkan pemerintah maupun keluarga, bila anak sakit • Mencegah keparahan : BCG, demam berdarah…mencegah kematian dan sakit yang berat mis Hib penelitian Lombok biaya vaksin 1:100 disbanding biaya sakit • Vaksin demam berdarah : mengurangi masuk ke RS hingga 80%, mengurangi kasus berat hingga lebih dari 75% • Imunisasi Japanese Encephalitis menekan kematian hingga diatas 80% DALY dan YLL disability adjusted life years dan Years Life Lost • Bilamana anak meninggal pada tanun pertama, maka dai kehilangan hidup di dunia sebanyak 75 tahun • Bilamana anak kena polio maka anak akan lumpuh, tidak bisa bekerja dan kehilangan hidup di dunia yang penuh kekurangan dari 77 tahun dikurangi usia saat dia kena polio • Menunjukkkan besarnya beban yang harus di tanggung Negara dan masyarakat dan kerugian atas jumlah dana yg dikucurkan untuk masayrakat setiap tahunnya • Dana yg bisa diselamatkan dapat digunakan untuk menambah dana kesehatan dan pendidikan sehingga index pembangunan manusia meingkat.. Terimakasih Vaccine Development Process There are many new vaccines in the pipeline, but few have entered immunization program Basic Research 192 Animal Models Phase I 173 94 Licensed Phase II 61 EPI Phase III 42 Source, Jordan Report, US NIAID 1994 20 8 Widespread use in National Program 6 Upaya Mencapai Final Goal – Kajian epidemiologi cakupan (insidens, kelompok terbanyak) – Bagaimana perjalanan penyakit, komplikasi, dan kematian – Keberhasilan program imunisasi (cakupan) – Perbaikan mutu (imunogenisitas) & keamanan vaksin (reaktogenisitas) – Perbaikan pengelolaan vaksin Diphtheria epidemics in Russia and Ukraine Russia 30000 20000 10000 Ukraine 4 2 0 98 96 94 92 90 88 86 84 82 0 80 No of cases 40000 Year 39,703 cases of diphtheria were registered in Russia in 1994 Herd effect (herd immunity) Immunised individuals provide indirect protection to susceptible (unvaccinated, partially vaccinated) individuals: – fewer people infected – lower shedding by vaccinees T Jacob John & Reuben Samuel. Eur J Epid 2000;16:601-6 Herd effect – (herd immunity) Most mass vaccination provides herd immunity Protection occurs even when vaccination coverage is less than 100% of the population The greater the infectivity (reproductive rate) of a disease, the higher the immunisation rate needed to achieve herd immunity Basic reproduction number (R ) 0 • the average number of secondary cases that an infected individual produces in a totally susceptible population during his/her infectious period • in the Hamer model : R =R x1xN/N= 0 0 0 R • herd immunity threshold H = 1 -0 1 / R • in the endemic equilibrium: S =0N / R , i.e., e Re0 x S e/ N 0= 1 Basic reproduction number (2) R0 = 3 Basic reproduction number (3) R0 = 3 endemic equilibrium R 0 x S e/ N = 1 HUBUNGAN DESENTRALISASI FISKAL DI BIDANG KESEHATAN DENGAN CAKUPAN IMUNISASI ANAK DI INDONESIA Asri Maharani1, Gindo Tampubolon2 1 Laboratorium Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya, Malang 2 Institute for Social Change, University of Manchester • • Hasil Terdapat peningkatan cakupan imunisasi anak yang signifikan setelah desentralisasi. Besarnya anggaran pemerintah daerah di bidang kesehatan tidak memiliki hubungan yang signifikan dengan cakupan imunisasi anak, sedangkan kepadatan fasilitas kesehatan dan paramedis (per 1000 populasi) memiliki pengaruh yang positif dan signifikan terhadan status imunisasi anak. • • Kesimpulan Desentralisasi fiskal di bidang kesehatan tidak berpengaruh terhadap peningkatan cakupan imunisasi pada anak di Indonesia. • • Saran Dalam penerapan desentralisasi, pemerintah perlu memberikan perhatian yang lebih besar pada ketersediaan layanan kesehatan (jumlah fasilitas dan tenaga kesehatan) dan bukan hanya pada besarnya anggaran kesehatan saja.
