KOP YAYASAN Nomor Sifat Lampiran Perihal : 64/YPI.AMU/SK/V/2016 : Penting : 1 (satu) lembar : Permohonan Pergantian Kepala 11 Mei 2016 Kepada, Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sumenep di SUMENEP Assalamualaikum Wr. Wb. Salam silaturrahmi semoga tetap tercurahkan Kepada Junjungan Kita Nabi besar Muhammad SAW serta membawa barokah serta hidayah kepada kita semua sebagai umat yang menegakkan Agama Allah SWT. Amin ya robbal alamin…. Sehubungan dengan adanya pergantian Kepala MI Miftahul Ulum dengan data sebagai berikut : No 1 2 Nama Tempat Tgl. Lahir Keterangan Kepala MI Lama Kepala MI Baru maka bersama ini kami mohon kepada Bapak Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Sumenep untuk merekomendasikan pergantian tersebut sesuai dengan pendukung terlampir, diantaranya : 1. SK Pengangkatan Kepala dan Bendahara Baru; 2. Form A09 Kepala Madrasah dari Form SIMPATIKA; 3. Foto Copy Ijazah Terakhir Kepala Baru; 4. Berita Acara Pergantian Kepala; 5. Daftar Aset dan Sarpras Lembaga; Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih. Ketua Yayasan, KH. MARZUKI, M.Pd.I Tembusan : 1. Pengawas RA/Madrasah. BERITA ACARA PERGANTIAN KEPALA Nomor : ………. 2016 Padahari ini Selasa Tanggal Lima Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas, Ketua dan Pengurus Yayasan …., Dewan Guru serta Komite Madrasah telah melakukan Musyawarah untuk Pergantian Kepala Tahun 2016. Berdasarkan hasil kesepakatan tersebut telah ditetapkan bahwa 1. Kepala Lama Nama : Tempat Tgl. Lahir : Alamat : Diganti dengan : 1. Kepala Baru Nama : Tempat Tgl. Lahir : Alamat : Musyawarah ini di hadiri oleh : No. Nama 1 2 3 4 Jabatan Ketua Yayasan Pengurus Yayasan Pengurus Yayasan Pengurus Yayasan Komite Madrasah Kepala Lama Guru Guru Guru Guru Guru Guru dan seterusnya… TandaTangan 1 2 3 4 Ketua Yayasan ……………… SERAH TERIMA JABATAN Sehubungan dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Madrasah .......................... maka : 1. Kepala Lama Nama Tempat Tgl. Lahir Alamat : : : adalah selaku dari Pihak Pertama yang memberikan jabatan kepada Pihak Kedua 1. Kepala Baru Nama : Tempat Tgl. Lahir : Alamat : adalah selaku Pihak Kedua yang menerima jabatan dari Pihak Pertama Pihak Pertama telah melaksanakan jabatan dengan tuntas dan Pihak Kedua telah menerima jabatannya dengan baik. Sumenep, 17 Oktober 2016 Pihak Pertama, Pihak Kedua, (Antoni Aestrade) (Ardie Nopolitan) SERAH TERIMA PEKERJAAN Pada hari ini Jumat tanggal 9 September 2011, yang bertanda tangan di bawah ini : Berdasarkan hasil kesepakatan tersebut telah ditetapkan bahwa 1. Kepala Lama Nama : Tempat Tgl. Lahir : Alamat : Selanjutnya di sebut pihak pertama 1. Kepala Baru Nama : Tempat Tgl. Lahir : Alamat : Selanjutnya di sebut pihak kedua Dengan ini menerangkan bahwa : Pihak pertama telah menyerahkan kepada pihak kedua berupa: 1. Tanggungan SPJ BOS, BSM, BOP yang belum terselesaikan 2. Administrasi Kelembagaan yang Belum Terselesikan 3. Aset dan Sarpras Madrasah (Terlampir) 4. Dokumen Lembaga berupa Rekening BOS, Piagam Pendirian dan Ijin Operasional, Piagam Akreditasi dll 5. Ditambahkan mungkin ada yang lain. Demikian Berita Acara serah terima ini di buat rangkap 2 untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Sumenep, 17 Oktober 2016 Pihak Pertama, Pihak Kedua, (Antoni Aestrade) (Ardie Nopolitan) LAMPIRAN : 1. SK Pengangkatan Kepala; 2. Form A09 Kepala Madrasah dari Form SIMPATIKA; 3. Foto Copy Ijazah Terakhir Kepala Baru; 4. Berita Acara Pergantian Kepala; 5. Daftar Aset dan Sarpras Lembaga;
