FORM CEKLIST OBSERVASI KOMPONEN STANDAR PELAYANAN PUBLIK OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA KANTOR OMBUDSMAN RI : PRODUK PELAYANAN : NAMA UNIT PELAYANAN / BAGIAN/SATKER : ALAMAT : KELOMPOK INSTANSI : NAMA DIREKTORAT/ BIRO/ BAGIAN : NAMA DITJEN/SEKJEN/DEPUTI : NAMA KEMENTERIAN/LEMBAGA : JENIS PELAYANAN : NAMA PENGAMBIL DATA : HARI/TANGGAL OBSERVASI : Provinsi .............................................. 1. Kementerian 2. Lembaga*) lingkari pilihan Administrasi / Barang / Jasa*) coret yang tidak perlu Sub-bidang Peningkatan Kapasitas Pelayanan Publik, Penelitian dan Pengembangan Form Checklist Monitoring Kepatuhan PelayananLangsung di FORM CEKLIST KEMENTERIAN / LEMBAGA CEKLIST NO VARIABEL PENILAIAN 1 Standar Pelayanan Publik 2 Maklumat Layanan 3 Sistem Informasi Pelayanan Publik 4 Sarana dan Prasarana, Fasilitas 5 Pelayanan Khusus 6 Pengelolaan Pengaduan 7 Penilaian Kinerja 8 Visi, Misi dan Moto Pelayanan 9 Atribut 10 Pelayanan Terpadu : (UPP apakah sudah diintegrasikan dalam Loket Pelayana Tepadu atau tidak, jika sudah maka dilihat ditingkat apa. *)Khusus Nomor Ini, lingkari Jawaban salah satu di samping KOMPONEN INDIKATOR (√ = Ada ; - = Tdk Ada) BUKTI (FOTO,dll) 1) Persyaratan 2) Sistem, Mekanisme dan Prosedur 3) Produk Pelayanan 4) Jangka Waktu Penyelesaian 5) Biaya/Tarif Ketersediaan Maklumat Layanan Ketersediaan Informasi Pelayanan Publik Elektronik atau Nonelektronik (booklet, pamflet, website, monitor televisi, dll) 1) Ketersediaan toilet untuk pengguna layanan 2) Ketersediaan ruang tunggu 3) Ketersediaan loket/meja pelayanan 1) Ketersediaan Sarana / prasarana khusus bagi pengguna layanan berkebutuhan khusus (ram, rambatan, kursi roda, jalur pemandu, toilet khusus, ruang menyusui, dll) 2) Ketersediaan Pelayanan khusus bagi pengguna layanan berkebutuhan khusus 1) Ketersediaan Sarana Pengaduan (SMS/Telpon/Fax/Email, dll) 2) Ketersediaan informasi prosedur dan tatacara penyampaian pengaduan 3) Ketersediaan Pejabat/Petugas pengelola Pengaduan Ketersediaan Sarana Pengukuran Kepuasan Pelanggan 1) Ketersediaan Motto Pelayanan 2) Ketersediaan Visi dan Misi Pelayanan Ketersediaan Petugas Penyelenggaran menggunakan ID Card 1) Belum Pelayanan Terpadu 2) Pelayanan Terpadu Tingkat Direktorat/Biro (Eselon III) 3) Pelayanan Terpadu Tingkat Direktorat Jenderal/Deputi 4) Pelayanan Terpadu Tingkat Kementerian/Lembaga Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi yang sebenarnya. ...............................,.................................2015 (Tanda Tangan dan Nama Jelas) Sub-bidang Peningkatan Kapasitas Pelayanan Publik, Penelitian dan Pengembangan FORM CHECKLIST OBSERVASI KOMPONEN STANDAR PELAYANAN PUBLIK OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA KANTOR OMBUDSMAN RI : Provinsi .............................................. KELOMPOK INSTANSI : 1. Provinsi 2. Kota 3. Kabupaten *) lingkari pilihan JENIS PELAYANAN : BIDANG LAYANAN Administrasi / Barang / Jasa*) coret yang tidak perlu : PRODUK PELAYANAN : NAMA UNIT PELAYANAN / BAGIAN/SATKER : ALAMAT : NAMA SKPD : KABUPATEN/KOTA : PROVINSI : NAMA PENGAMBIL DATA : HARI/TANGGAL OBSERVASI : Sub-bidang Peningkatan Kapasitas Pelayanan Publik, Penelitian dan Pengembangan Form Checklist Monitoring Kepatuhan Pelayanan Langsung di Pemerintah Daerah Provinsi dan Kabupaten/Kota NO 1 VARIABEL PENILAIAN Standar Pelayanan Publik KOMPONEN INDIKATOR 1) Persyaratan 2) Sistem, Mekanisme dan Prosedur 3) Produk Pelayanan 4) Jangka Waktu Penyelesaian 5) Biaya/Tarif 2 Maklumat Layanan Ketersediaan Maklumat Layanan 3 Sistem Informasi Pelayanan Publik Ketersediaan Informasi Pelayanan Publik Elektronik atau Nonelektronik (booklet, pamflet, website, monitor televisi, dll) 4 Sarana dan Prasarana, Fasilitas 5 6 1) Ketersediaan toilet untuk pengguna layanan 2) Ketersediaan ruang tunggu 3) Ketersediaan loket/meja pelayanan 1) Ketersediaan Sarana / prasarana khusus bagi pengguna layanan berkebutuhan khusus (ram, rambatan, kursi roda, jalur pemandu, toilet khusus, ruang menyusui, dll) 2) Ketersediaan Pelayanan khusus bagi pengguna layanan berkebutuhan khusus 1) Ketersediaan Sarana Pengaduan (SMS/Telpon/Fax/Email, dll) 2) Ketersediaan informasi prosedur dan tatacara penyampaian pengaduan 3) Ketersediaan Pejabat/Petugas pengelola Pengaduan Pelayanan Khusus Pengelolaan Pengaduan 7 Penilaian Kinerja Ketersediaan Sarana Pengukuran Kepuasan Pelanggan 8 Visi, Misi dan Moto Pelayanan 1) Ketersediaan Motto Pelayanan 2) Ketersediaan Visi dan Misi Pelayanan 9 Atribut CEKLIST (✓= Ada ; - = Tdk Ada) BUKTI (FOTO,dll) Ketersediaan Petugas Penyelenggaran menggunakan ID Card Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi yang sebenarnya. ................................,.................................2015 (Tanda Tangan dan Nama Jelas) Sub-bidang Peningkatan Kapasitas Pelayanan Publik, Penelitian dan Pengembangan FORM CHECKLIST OBSERVASI KOMPONEN STANDAR PELAYANAN PUBLIK OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA KANTOR OMBUDSMAN RI : Provinsi .............................................. KELOMPOK INSTANSI : 1. Provinsi 2. Kota 3. Kabupaten *) lingkari pilihan JENIS PELAYANAN : PRODUK PELAYANAN : NAMA UNIT PELAYANAN / BAGIAN/SATKER : ALAMAT URL : NAMA SKPD : NAMA PENGAMBIL DATA : HARI/TANGGAL OBSERVASI : Administrasi / Barang / Jasa*) coret yang tidak perlu Sub-bidang Peningkatan Kapasitas Pelayanan Publik, Penelitian dan Pengembangan Form Checklist Monitoring Kepatuhan Pelayanan Online di Pemerintah Daerah Provinsi dan Kabupaten/Kota NO 1 VARIABEL PENILAIAN Standar Pelayanan Publik 2 Maklumat Layanan 3 Pelayanan Khusus 4 Pengelolaan Pengaduan 5 Penilaian Kinerja 6 7 KOMPONEN INDIKATOR 1) Persyaratan 2) Sistem, Mekanisme dan Prosedur 3) Produk Pelayanan 4) Jangka Waktu Penyelesaian 5) Biaya/Tarif CEKLIST (✓= Ada ; - = Tdk Ada) BUKTI (FOTO,dll) Ketersediaan Maklumat Layanan Visi, Misi dan Moto Pelayanan Kemudahan Penggunaan Ketersediaan Sarana / prasarana khusus bagi pengguna layanan berkebutuhan khusus 1) Ketersediaan Sarana Pengaduan (SMS/Telpon/Fax/Email, dll) 2) Ketersediaan informasi prosedur dan tatacara penyampaian pengaduan Ketersediaan Sarana Pengukuran Kepuasan Pelanggan 1) Ketersediaan Motto Pelayanan 2) Ketersediaan Visi dan Misi Pelayanan 1) FAQ 2) Fitur Search 3) Kolom Konsultasi/No. Telpon/email admin yang bisa dihubungi Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi yang sebenarnya. ................................,.................................2015 (Tanda Tangan dan Nama Jelas) Sub-bidang Peningkatan Kapasitas Pelayanan Publik, Penelitian dan Pengembangan FORM CHECKLIST OBSERVASI KOMPONEN STANDAR PELAYANAN PUBLIK OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA KANTOR OMBUDSMAN RI : Provinsi .............................................. KELOMPOK INSTANSI : 1. Provinsi 2. Kota 3. Kabupaten *) lingkari pilihan JENIS PELAYANAN : BIDANG LAYANAN Administrasi / Barang / Jasa*) coret yang tidak perlu : PRODUK PELAYANAN : NAMA UNIT PELAYANAN / BAGIAN/SATKER : ALAMAT : KABUPATEN/KOTA : PROVINSI : NAMA PENGAMBIL DATA : HARI/TANGGAL OBSERVASI : Sub-bidang Peningkatan Kapasitas Pelayanan Publik, Penelitian dan Pengembangan Form Checklist Monitoring Kepatuhan Pelayanan Langsung di Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) NO VARIABEL 1 Standar Pelayanan Publik 2 Maklumat Layanan 3 Sistem Informasi Pelayanan Publik 4 Sarana dan Prasarana, Fasilitas 5 Pelayanan Khusus 6 Pengelolaan Pengaduan 7 Penilaian Kinerja 8 Visi, Misi dan Moto Pelayanan 9 Atribut 10 Struktur Organisasi 11 Kapasitas dan Kapabilitas PTSP INDIKATOR CEKLIST (✓= Ada ; - = Tdk Ada) BUKTI (FOTO,dll) 1) Persyaratan 2) Sistem, Mekanisme dan Prosedur 3) Produk Pelayanan 4) Jangka Waktu Penyelesaian 5) Biaya/Tarif Ketersediaan Maklumat Layanan 1) Potensi dan peluang usaha; 2) Perencanaan umum penanaman modal; 3) Pelaksanaan promosi dan kerjasama ekonomi; 4) Perkembangan realisasi penanaman modal; 5) Daftar bidang usaha tertutup dan bidang usaha yang terbuka dengan persyaratan; 6) Jenis, persyaratan teknis, mekanisme penelusuran posisi dokumen pada setiap proses, biaya, dan waktu pelayanan; 1) Ketersediaan ruang tunggu 2) Ketersediaan toilet untuk pengguna layanan 3) Ketersediaan loket/meja pelayanan 4) Ketersediaan Petugas Help Desk 5) Mekanisme Pembayaran - Kasir 6) Mekanisme Pembayaran - Integrated Bank 7) Papan Nama dan Penunjuk Arah Kantor PTSP 1) Ketersediaan Sarana khusus bagi pengguna layanan berkebutuhan khusus (ram, rambatan, kursi roda, jalur pemandu, toilet khusus, ruang menyusui, dll) 2) Ketersediaan Pelayanan khusus bagi pengguna layanan berkebutuhan khusus 1) Ketersediaan Sarana Pengaduan (SMS/Telpon/Fax/ Email, dll) 2) Ketersediaan informasi prosedur dan tatacara penyampaian pengaduan 3) Ketersediaan Pejabat/Petugas pengelola Pengaduan Ketersediaan Sarana Pengukuran Kepuasan Pelanggan 1) Ketersediaan Motto Pelayanan 2) Ketersediaan Visi dan Misi Pelayanan Ketersediaan Petugas Penyelenggaran menggunakan ID Card Mencantumkan struktur organisasi yang bertugas di unit layanan tersebut dan masing-masing posisinya (dicantumkan dalam sebuah bagan informasi staf di ruang tunggu) 1) Pelimpahan kewewenangan pengurusan perizinan dan non perizinan diserahkan ke PTSP lebih dari 80% (81% - 100%) 2) Pelimpahan kewewenangan pengurusan perizinan dan non perizinan diserahkan ke PTSP lebih dari 50% (51% - 80%) 3) Pelimpahan kewewenangan pengurusan perizinan dan non perizinan diserahkan ke PTSP kurang dari 50% 4) Status Kepegawaian 5) Kemandirian Proses Pelayanan 6) Status Kelembagaan - Badan 7) Status Kelembagaan - Kantor Sub-bidang Peningkatan Kapasitas Pelayanan Publik, Penelitian dan Pengembangan NO 12 VARIABEL Otomatisasi Proses Layanan INDIKATOR CEKLIST (✓= Ada ; - = Tdk Ada) BUKTI (FOTO,dll) Non-SPIPISE/SPIPISE, jika mengadopsi sistem SPIPISE maka ya Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi yang sebenarnya. ................................,.................................2015 (Tanda Tangan dan Nama Jelas) Sub-bidang Peningkatan Kapasitas Pelayanan Publik, Penelitian dan Pengembangan
