Uploaded by User41941

1.-death-claim-bahasa

advertisement
PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA
FORMULIR KLAIM - MENINGGAL DUNIA
Formulir ini diisi oleh Termaslahat/Penerima Manfaat
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan lengkap dan jujur sehingga kami dapat memproses klaim dengan cepat. Jangan menggunakan tanda dan
symbol.
Nomor Polis
:
Dokumen terlampir (wajib)
: 1.
Polis Asli
2.
Fotokopi kartu identitas Tertanggung
3.
Fotokopi kartu identitas Termaslahat/Penerima Manfaat
4.
Fotokopi Surat keterangan meninggal dunia dari Pamong Praja ( Lurah ) yang sudah dilegalisir
5.
Fotokopi Akte kematian dari Catatan Sipil yang sudah dilegalisir
6.
Formulir Klaim Meninggal yang diisi dengan lengkap oleh Termaslahat/Penerima Manfaat
7.
Formulir Surat Keterangan Dokter tentang Penyebab Kematian yang diisi oleh dokter yang menyatakan
meninggal dunia atau yang merawat Tertanggung sebelum meninggal dunia
8.
Berita acara dari kepolisian dalam hal meninggal dunia secara tidak wajar atau karena kecelakaan
9.
Laporan kronologi kejadian meninggal jika Tertanggung meninggal di rumah
10.
Surat keterangan dari perwakilan Indonesia dalam hal meninggal di luar negeri
11.
Formulir Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis
12.
Lainnya, jelaskan
Catatan:
Apabila Termaslahat/Penerima Manfaat adalah warga negara / wajib pajak di luar negeri selain Indonesia yang merupakan Negara Mitra / Yurisdiksi
Mitra, maka diwajibkan untuk mengisi "DATA PERTUKARAN INFORMASI ANTAR NEGARA-INDIVIDU' pada formulir terpisah
Apabila Termaslahat/Penerima Manfaat adalah perusahaan, maka diwajibkan untuk mengisi "FORMULIR DATA PERTUKARAN INFORMASI
ANTAR NEGARA-PERUSAHAAN" pada formulir terpisah
A. DATA PEMEGANG POLIS
Nama
:
Pekerjaan
Tempat/tanggal lahir
:
Jenis identitas
:
No identitas
:
Tanggal berakhirnya
identitas
:
Kewarganegaraan
:
Negara tempat lahir
KTP
SIM
/
tgl
Passport
tahun
:
/
tgl
Apakah ada perubahan alamat
dan atau nomor telepon di Polis
:
Jika ya, mohon tuliskan
perubahannya
:
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
DCB 201801
KITAS
/
bln
Untuk Manfaat Payor Protection/ Waiver Of Premium, tanggal meninggal Pemegang Polis :
Perubahan ini merupakan alamat
:
KIMS
:
Ya
/
bln
tahun
Tidak
Kota
:
Kode Pos
:
Propinsi
:
Negara
:
Telepon (R)
:
Telepon (K)
:
Handphone
:
Korespondensi
Rumah
Kantor
Page 1 of 5
PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA
B. DATA TERTANGGUNG
Nama
:
Pekerjaan
:
Tempat Meninggal
:
Tanggal Meninggal
:
Tempat/tanggal lahir
:
Jenis identitas
:
No identitas
:
Tanggal berakhirnya
identitas
:
Kewarganegaraan
:
/
tgl
Sebab Meninggal
:
Apakah ada perubahan alamat
dan atau nomor telepon di Polis
:
Jika ya, mohon tuliskan
perubahannya
:
Perubahan ini merupakan alamat
SIM
/
tgl
Passport
KIMS
:
KITAS
/
bln
tahun
/
bln
Ya
:
Negara tempat lahir
KTP
tahun
Tidak
Kota
:
Kode Pos
:
Propinsi
:
Negara
:
Telepon (R)
:
Telepon (K)
:
Handphone
:
Korespondensi
Rumah
Kantor
C. DATA TERMASLAHAT / PENERIMA MANFAAT
Nama
:
Pekerjaan
:
Tempat Meninggal
:
Tanggal Meninggal
:
Tempat/tanggal lahir
:
Jenis identitas
:
No identitas
:
Tanggal berakhirnya
identitas
:
Kewarganegaraan
:
NPWP
:
/
tgl
Sebab Meninggal
:
Jika ya, mohon tuliskan
perubahannya
:
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
DCB 201801
SIM
/
tgl
Passport
KIMS
:
KITAS
/
bln
tahun
/
bln
tahun
:
Apakah ada perubahan alamat
dan atau nomor telepon di Polis
Perubahan ini merupakan alamat
Negara tempat lahir
KTP
:
Ya
Tidak
Kota
:
Kode Pos
:
Propinsi
:
Negara
:
Telepon (R)
:
Telepon (K)
:
Handphone
:
Korespondensi
Rumah
Kantor
Page 2 of 5
PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA
D. KETERANGAN TAMBAHAN
Polis Asuransi Jiwa / Kesehatan / Kecelakaan lain yang dimiliki Tertanggung
Nama Perusahaan
No Polis
Uang Pertanggungan
No
Jenis Asuransi
(jiwa/kesehatan/kecelakaan)
Tanggal Mulai
/
tgl
/
bln
/
tgl
tahun
/
bln
/
tgl
tahun
/
bln
/
tgl
tahun
/
bln
/
tgl
tahun
/
bln
tahun
E. KETERANGAN MENGENAI KEJADIAN MENINGGAL DAN RIWAYAT PENYAKIT/KONSULTASI
1.
Apakah Tertanggung meninggal dunia secara mendadak ( tidak menderita sakit sebelumnya ) ?
Ya
Tidak
Jika “tidak” jawablah pertanyaan a, b dan c
a. Kapan Tertanggung merasakan keluhan atau menunjukkan indikasi dari penyakit terakhir yang dideritanya ?
b. Kapan pertama kali Tertanggung diperiksakan ke dokter untuk penyakit terakhirnya ?
c. Nama dan alamat dokter yang pernah merawat Tertanggung selama ini
No
Nama Dokter
Alamat
Tanggal Pemeriksaan
/
tgl
/
bln
/
tgl
bln
/
tgl
bln
tgl
Jelaskan secara rinci penyakit lain yang pernah diderita oleh Tertanggung
3.
Sebutkan nama dan alamat dokter yang menyatakan meninggal dunia
4.
Sebutkan nama dan alamat Klinik / RS / Dokter / Puskesmas yang pernah dikunjungi oleh Tertanggung
No
Nama RS / Klinik / Dokter
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
DCB 201801
Alamat
tahun
/
bln
/
2.
tahun
/
/
tgl
tahun
/
tahun
/
bln
tahun
Telepon
Page 3 of 5
PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA
F. KETERANGAN MENGENAI KEJADIAN KECELAKAAN (JIKA SEBAB KEJADIAN ADALAH KECELAKAAN)
Mohon agar jawaban yang diberikan dapat memberikan gambaran yang jelas tentang kecelakaan tersebut. Apabila ada lampiran seperti artikel koran atau
keterangan karyawan harap dilampirkan
1.
Bilamana dan bagaimana kecelakaan itu terjadi ?
( berikan keterangan yang rinci dan gunakan halaman belakang sebagai tambahan )
2.
Tempat terjadinya kecelakaan ( berikan keterangan yang rinci )
3.
Pada kegiatan apa atau dalam kesempatan apa kecelakaan itu terjadi ?
4.
Apakah ada saksi yang melihat pada waktu kecelakaan terjadi ?
Jika “Ya” berikan nama dan alamat lengkap saksi tersebut
5.
Dalam hal kecelakaan lalu lintas
a. Siapakah pengemudi saat terjadinya kecelakaan ?
Ya
Tidak
b. Apakah pengemudi memiliki Surat Izin Mengemudi yang masih berlaku ?
Ya
Tidak
c. Apakah ada penumpang lain saat terjadinya kecelakaan ?
Jika "Ya", Siapa?
Ya
Tidak
6.
Saat terjadi kecelakaan, apakah Tertanggung sedang menderita suatu penyakit atau cidera ?
Jika “Ya” harap jelaskan secara rinci
Ya
Tidak
7.
Berapa banyak dan apa jenis alkohol yang diminum Tertanggung sebelum kecelakaan ( jika ada ) ?
a. Apakah telah dilakukan tes kadar alkohol dalam darah ?
Jika “ya” apa hasilnya ?
Ya
Tidak
b. Apakah Tertanggung berada dalam pengaruh obat-obatan ?
Ya
Tidak
c. Apakah ada otopsi atau pemeriksaan mayat ?
Jika “ya” jelaskan hasilnya dan dilakukan oleh siapa ?
Ya
Tidak
Apakah ada penyelidikan polisi ?
Jika “ya” kapan, dimana dan oleh siapa ?
Ya
Tidak
8.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
DCB 201801
Page 4 of 5
PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA
G. PERNYATAAN TERMASLAHAT / PENERIMA MANFAAT
Saya menerangkan bahwa semua pernyataan dalam formulir ini saya buat dengan benar dan lengkap. Apabila ada keterangan yang menyesatkan atau
tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan maslahat Asuransi akan saya kembalikan kepada PT Asuransi Allianz Life Indonesia.
Saya mengerti bahwa untuk mempelajari lebih lanjut tentang bagaimana Allianz melindungi data pribadi dan hak-hak saya dengan mengklik tautan
berikut:http://www.allianz.co.id/data-privasi/prinsip-privasi
Bersama ini pula, saya/kami menyetujui dan memberikan kuasa kepada Allianz untuk mengungkapkan dan menyerahkan informasi pribadi dan
perpajakan saya/kami dalam hal menanggapi perintah pengadilan atau proses hukum atau permintaan dari pihak regulator atau berwenang dari negara
mitra/yurisdiksi mitra atau untuk melindungi terhadap penipuan atau aktifitas ilegal lainnya atau untuk tujuan manajemen risiko atau untuk memungkinkan
Allianz melakukan upaya hukum yang tersedia atau membatasi kerusakan yang mungkin terjadi terhadap Allianz dan/atau mematuhi hukum dan proses
hukum termasuk tapi tidak terbatas pada peraturan tentang FATCA & CRS ("Kebutuhan Pelaporan Pertukaran Informasi Antar Negara").
Saya/kami juga bersedia untuk memberikan informasi/dokumen yang diperlukan guna memenuhi Kebutuhan Pelaporan Pertukaran Informasi Antar
Negara dan dengan segera mengkinikan Allianz jika ada perubahan atas data yang dicantumkan di dalam formulir ini.
Dibuat dan ditandatangani di
Tanggal
/
tgl
/
bln
tahun
Tanda Tangan Termaslahat/Penerima Manfaat
(Nama Jelas)
Diverifikasi oleh
:
Nama Agen
:
Nama
:
Nama Leader
:
Tanggal
:
Telepon
:
Data Agen
Nomor telepon yang bisa dihubungi
Kantor
:
Handphone
:
Agency
CCC
Pusat
Tanda Tangan
Tanda Tangan
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
Catatan diisi oleh Kantor Pusat
1.
5.
2.
6.
3.
7.
4.
8.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
DCB 201801
Page 5 of 5
Download
Random flashcards
Rekening Agen Resmi De Nature Indonesia

9 Cards denaturerumahsehat

Secuplik Kuliner Sepanjang Danau Babakan

2 Cards oauth2_google_2e219703-8a29-4353-9cf2-b8dae956302e

Tarbiyah

2 Cards oauth2_google_3524bbcd-25bd-4334-b775-0f11ad568091

English Training Melbourne

2 Cards Einstein College of Australia

Create flashcards