Form Permohonan - Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi

KOP SURAT PERUSAHAAN
……………………….,…………………………..20……
Nomor :
Sifat
:
Lampiran :
Perihal : Permohonan perpanjangan Izin
Usaha Pertambangan (IUP)
Operasi Produksi
KepadaYth.
Gubernur Sulawesi Selatan
c.q. Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal
Daerah (BKPMD)Provinsi Sulawesi Selatan
Unit PelaksanaTeknis – Pelayanan Perizinan
Terpadu (UPT – PPT)
Jl. Bougenville No. 5
diMakassar
Bersamaini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan perpanjangan Izin Usaha
Pertambangan
(IUP)
Operasi
Produksi
untuk
komoditas……......................................
jenis
komoditas…………..……………..…………….……
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan persyaratan-persyaratan sebagai bahan
evaluasi persetujuan Izin Usaha Pertambangan (IUP).
Atas perhatiannya, diucapkanterima kasih.
Hormat kami
Bermaterai
Nama terang dan tanda
Tangan pemohon
(DIREKSI)
Tembusan :
Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Sulawesi Selatan
LAMPIRAN PERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN
OPERASI PRODUKSI
I.
PROFIL PERUSAHAAN
1. Nama
:
2. Alamat/Domisili
:
3. NomorTelepon
:
4. Faksimile
:
5. Website
:
6. E-Mail
:
7. Status Permodalan
a. Nasional *)
b. Asing *)
8. Nomor Pokok Wajib Pajak
:
:
:
: **)
9. AktaPendirian Perusahaan
: **)……(bergerak di bidang pertambangan)
(disahkan oleh pejabat berwenang)
10. Akta PerubahanTerakhir
: **)
(disahkan oleh pejabat berwenang)
11. Tanda Daftar Perusahaan
: **)
12. SIUP (Nasional)/BKPM (Asing)
: **)
13. Kartu Tanda Penduduk
: **)
14. Surat Keterangan Domisili
: **)
15. Daftar Perusahaan
Pertambangan dan/atau Jasa
Yang masih dalam satu grup
:
Keterangan :
*) diisi dengan ( )
**) foto copy dokumen dilampirkan
16. Susunan Direksi, Pengurus, dan Pemegang Saham
a. Direksi :
No.
1.
2.
3.
dst
Nama
Jabatan
Kewarganegaraan
Jabatan
Kewarganegaraan
b. Pengurus :
No.
1.
2.
3.
dst
Nama
c. Pemegang Saham :
No.
1.
2.
3.
dst
Nama
Jumlah Saham
Nilai Saham (Rp)
(%)
II. JENIS KOMODITAS TAMBANGDAN LOKASIYANG DIMOHON :
No.
Jenis IUP
Komoditas
Tambang
Desa/Kel
Lokasi
Kecamatan Kabupaten
Provinsi
III. LAMPIRAN PERSYARATAN PERMOHONAN :
1. Peta WIUP dan batas koordinat wilayah;
2. Bukti pelunasan iuran tetap dan iuran produksi 3 (tiga) tahun terkhir;
3. Laporan akhir kegiatan operasi produksi;
4. Rencana kerja dan anggaran biaya;
5. Neraca sumber daya dan cadangan.
Direksi,
ttd
……………………….
Catatan :
1. Berkas permohonan dibuat dalam rangkap 2 (dua) dijilid spiral
2. Hanya permohonan yang diisi lengkap yang akan diproses lebih lanjut
Luas
(Ha)
Ket.
CEK LIST EVALUASI PERMOHONAN PERPANJANGAN IUP OPERASI PRODUKSI
PT. …………………………………..
NO.
URAIAN
I.
Persyaratan administratif :
1. Surat permohonan
2. Susunan direksi
3. Daftar pemegang saham
4. Susunan pengurus
5. Surat keterangan domisili
6. Kartu penduduk
7. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
8. SIUP/BKPM
9. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
10. Akte pendirinan perusahaan dan
perubahan perusahaan (yang bergerak
di bidang usaha pertambangan) yang
telah disahkah oleh pejabat yang
berwenang
Persyaratan teknis :
1. Peta wilayah
2. Batas kordinat wilayah
3. Laporan akhir kegiatan operasi produksi
4. Rencana kerja dan anggaran biaya
(RKAB)
5. Neraca sumber daya dan cadangan
Persyaratan Lingkungan :
1. Laporan
pelaksanaan
pengelolaan
lingkungan
Persyaratan Finansial :
1. Bukti pembayaran iuran tetap 3 (tiga)
tahun terakhir
2. Bukti pembayaran iuran produksi 3
(tiga) tahun terakhir
II.
III.
IV.
ADA
TIDAK
ADA
KETERANGAN