SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : DEVIE PRIYANTO NIK : 6208010802820004 Tempat/ Tanggal Lahir : Palangkaraya, 08-02-1982 Jenis Kelamin : Laki-Laki Alamat : Jln. Sukar Gg Sepakat RT/RW 001/000 Desa Pudu Kecamatan Sukamara Kabupaten Sukamara Agama : Kristen Pekerjaan : Anggota Kepolisian RI (POLRI) Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya memohon kepada Dinas Kependudukan, Pencatatan Sipil, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Sukamara untuk mencetak ulang kutipan kedua Akta Perkawinan atas nama DEVIE PRIYANTO dan NORMA NATHALISA, No Akta : 477.3/92/DKCTT-PPs.06 dikarenakan HILANG dengan melampirkan : 1. Surat Kehilangan dari Kepolisian Nomor : STPL/29/I/2019/KALTENG/RES SUKMA/SEK PERMATA KECUBUNG 2. Potocopy Akta Perkawinan atas nama DEVIE PRIYANTO dan NORMA NATHALISA, No Akta : 477.3/92/DKCTT-PPs.06 3. Potocopy KTP dan KK Apabila pernyataan ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata di kemudian hari melanggar hukum, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan hukum. Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Sukamara, 28 Januari 2019 Yang Membuat Pernyataan DEVIE PRIYANTO
