TUGAS KEPERAWATAN KELUARGA DAN KOMUNITAS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HALUSINASI OLEH : 1. NI MADE ARIK PUSPARANI 2. ANDRY 3. DWIJAYANTI 4. NI LUH HENI NURYANI 5. I PUTU PAHANG REFORANSA PUTRA (16C11847) 6. NI PUTU YUMI MASYUNIATI (16C11879) PRODI SARJANA KEPERAWATAN FALKUTAS KESEHATAN INSTITUT TEKNOLOGI DAN ILMU KESEHATAN (ITEKES) BALI TAHUN AJARAN 2019 KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena tanpa berkat dan rahmat Nya-lah kami tidak dapat menyelesaikan makalah tentang Asuhan Keperawatan Pada Pasien Halusinasi tepat pada waktu yang telah di tentukan. Kami juga berterimakasih kepada pihak yang baik secara langsung ataupun tidak langsung membantu kami dalam mengerjakan makalah ini. Penulisan makalah ini merupakan salah satu tugas yang di berikan pada mata pelajaran Keperawatan Keluarga dan Komunitas pada semester VII di ITEKES BALI. Penulis ini mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang memebantu dan menyelesaikan makalah ini, khususnya pada dosen yang telah memberikan tugas dan petunjuk kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ini. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata kesempurnaan. Karena itu penulis meminta saran maupun kritik secara terbuka. Semoga makalah ini bisa menjadi pedoman dan bermanfaat bagi para pembaca dan dosen penguji. Terimakasih Denpasar, 5 November 2019 Penulis i DAFTAR ISI Kata Pengantar ...................................................................................................... i Daftar Isi ................................................................................................................ ii BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................1 1.1 Latar Belakang................................................................................................1 1.2 Tujuan .............................................................................................................2 1.3 Manfaat ...........................................................................................................3 BAB II LAPORAN PENDAHULUAN ................................................................4 2.1 Pengertian .......................................................................................................4 2.2 Penyebab/Etiologi...........................................................................................4 2.3 Faktor – Faktor yang Mempengaruhi Persalinan ..........................................7 2.4 Jenis – jenis persalinan ..................................................................................7 2.5 Fase Persalinan ..............................................................................................8 2.6 Patofisiologi ..................................................................................................13 2.7 Tanda dan Gejala Persalinan .......................................................................14 2.8 Langkah – Langkah Persalinan Normal ......................................................16 2.9 Pemeriksaan Penunjang ...............................................................................21 2.10 Penatalaksanaan .........................................................................................22 2.11 WOC ...........................................................................................................23 BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ...............................................................26 3.1 Pengkajian ....................................................................................................26 ii 3.2 Intervensi .....................................................................................................26 3.3 Implementasi ................................................................................................44 3.4 Evaluasi ........................................................................................................44 BAB IV PENUTUP ..............................................................................................46 4.1 Kesimpulan ...................................................................................................46 4.2 Saran .............................................................................................................47 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................... iii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Menurut WHO (World Health Organization), masalah gangguan jiwa di dunia ini sudah menjadi masalah yang semakin serius. Paling tidak, ada satu dari empat orang di dunia ini mengalami gangguan jiwa. WHO memperkirakan ada sekitar 450 juta orang di dunia ini ditemukan mengalami gangguan jiwa. Berdasarkan data statistik, angka pasien gangguan jiwa memang sangat mengkhawatirkan . Menurut UU Kesehatan Jiwa No.3 Tahun 1966, Kesehatan Jiwa adalah suatu fisik.,intelektual, keadaan yang emosional secara memungkinkan optimal dari perkembangan seseorang dan perkembangan ini selaras dengan dengan orang lain. Sedangkan menurut American Nurses Associations (ANA) keperawatan jiwa merupakan suatu bidang khusus dalam praktek keperawatan yang menggunakan ilmu perilaku manusia sebagai ilmu dan penggunaan diri sendiri secara terapeutik sebagai caranya untuk meningkatkan, mempertahankan, memulihkan kesehatan jiwa. Di Rumah Sakit Jiwa di Indonesia, sekitar 70% halusinasi yang dialami oleh pasien gangguan jiwa adalah halusinasi pendengaran, 20% halusinasi penglihatan, dan 10% adalah halusinasi penghidu, pengecapa dan perabaan. Angka terjadinya halusinasi cukup tinggi. Berdasarkan hasil pengkajian di Rumah Sakit Jiwa Medan ditemukan 85% pasien dengan kasus halusinasi. Gangguan orientasi realita adalah ketidakmampuan individu untuk menilai dan berespon pada realita. Klien tidak dapat membedakan rangsangan internal dan eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan. Klien juga tidak mampu untuk memberikan respon yang akurat, sehingga tampak perilaku yang sulit dimengerti. Halusinasi adalah 4 penyerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua panca indera dan terjadi disaat individu sadar penuh (Depkes dalam Dermawan dan Rusdi, 2013) Halusinasi pendengaran adalah klien mendengar suara-suara yang tidak berhubungan dengan stimulasi nyata yang orang lain tidak mendengarnya (Dermawan dan Rusdi, 2013). Sedangkan menurut Kusumawati (2010) halusinasi pendengaran adalah klien mendengar suarasuara yang jelas maupun tidak jelas, dimana suara tersebut bisa mengajak klien berbicara atau melakukan sesuatu. Dari berbagai pemaparan diatas, maka dapat disimpulkan bahwa pada saat persalinan normal memiliki hambatan dan masalah saat melahirkan. Dengan adanya masalah-masalah yang telah dijabarkan maka penulis tertarik untuk menulis mengenai “Asuhan Keperawatan Teoritis Pada Pasien Halusinasi”. 1.2 Rumusan Masalah Adapun rumusan masalah dari penulisan makalah ini adalah bagaimana kajian teori dan asuhan keperawatan teoritis pada pasien halusinasi ? 1.3 Tujuan 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui kajian teori dan asuhan keperawatan teoritis pada pasien halusinasi 2. Tujuan Khusus a. Untuk mengetahui laporan pendahuluan pada pasien halusinasi b. Untuk mengetahui bagaimana keperawatan pada persalinan normal 5 penatalaksanaan medis dan 1.4 Manfaat 1. Manfaat Teoritis Manfaat dari penulisan makalah ini diharapkan bisa menjadi acuan pembelajaran untuk menambah ilmu mengenai keperawatan komunitas dan keluarga khususnya dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien halusinasi. 2. Manfaat Praktis a. Bagi Institusi Asuhan keperawatan teoritis ini diharapkan mampu menambah keperpustakaan yang akan digunakan dalam penambahan ilmu mengenai Keperawatan komuniatas dan keluarga khususnya dalam menangani ibu dengan persalinan normal. b. Bagi Pembaca Diharapkan bisa menjadi acuan pembelajaran mengenai Keperawatan anak khususnya dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien halusinasi. 6 BAB II LAPORAN PENDAHULUAN A. TINJAUAN TEORI 1. Pengertian Halusinasi Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori atau suatu objek tanpa adanya rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi seluruh panca indra. Halusinasi merupakan suatu gelaja gangguan jiwa yang seseorang mengalami perubahan sensori persepsi, serta merupakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, perabaan dan penciuman. Seseorang merasakan stimulus yeng sebetulnya tidak ada. (Yusuf, Rizki &nikha 2015) Halusinasi dalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara padahal tidak ada orang yang lagi berbicara (Kusumawati & Hartono, 2010) Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana pasien mengalami perubahan sensori persepsi: merasakan sensasi PALSU berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan dan penghindung.Pasien merupakan setimulus yang sebenarnya tidak ada . pasien merasa ada suara padahal tidak ada stimulus suara. Melihat bayangan orang atau suatu yang menentukan padahal tidak ada bayangan tersebut. Membaui bau-bauan padahal tidak sedang makan apapu. Merasakan sensasi rabaan padahal tidak ada apapun dalam permukaan kulit. (Nurjanah, 2008) Halusinasi adalah perubahan dalam jumlah atau stimulus yang datang disertai gangguan respon yang kurang, berlebihan, atau distorsi terhadap stimulus tersebut (Nanda-1, 2012). 7 2. Etiologi a. Faktor predisposisi menurut Yosep (2011) : 1) Faktor perkembangan Perkembangan klien yang terganggu misalnya kuranganya mengontrol emosi dan keharmonisan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi hilang percaya diri. 2) Faktor sosialkultural Seseorang yang merasa tidak terima di lingkungan sejak bayi akan membekas di ingatannya sampai dewasa dan ia akan merasa di singkirkan, kesepian dan tidak percaya pada lingkunganya. 3) Faktor biokimia Adanya stress yang berlebihan yang di alami oleh seseorang maka di dalam tubuhnya akan di hasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia sehingga menjadi ketidak seimbangan asetil kolin dan dopamine. 4) Faktor psikologis Tipe kepribadian yang lemah tidak bertanggung jawab akan mudah terjerumus pada penyelah guna zat adaptif. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam nyata. 5) Pola genetik dan pola asuh Hasil studi menunjukan bahwa faktor keluarga menunjukan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini. b. Faktor presipitasi Penyebab halusinasi dapat di lihat dari lima dimensi menurut (Yosep, 2011). 1) Dimensi fisik Halusinasi dapat di timbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang luar biasa, pengguanaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan waktu tidur dalam waktu yang lama. 8 2) Dimensi emosional Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat di atasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi dapat berupa printah memaksa dan menakutkan. Klien tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut sehingga dengan kondisi tersebut klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut. 3) Dimensi Intelektual Dalam dimensi intelektual ini merangsang bahwa individu dengan halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri untuk melawan implus yang menekan, namum merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengembil seluruh perhatian klien dan tidak jarang akan mengontrol semua perilaku klien. 4) Dimensi social Klien mengaggap bahwa hidup bersosialisasi di alam nyata itu sangatlah membahayakan, klien asik dengan halusinasinya. Seolah-olah dia merupakan tempat akan memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak di dapatkan dalam dunia nyata. Isi halusinasi di jadikan system kontrol oleh individu tersebut, sehingga jika sistem halusinasi berupa ancaman, dirinya maumpun orang lain. Oleh karna itu, aspek penting dalam melakukan intervensi keperawatan mengupayakan suatu proses interaksi yang klien dengan menimbulkan pengalam interpersonal yang memuaskan, serta menguasakan klien tidak menyendiri sehingga klien selalu berinteraksi dengan lingkungan dan halusinasi tidak langsung. 5) Dimensi spiritual Klien mulai dengan kemampuan hidup, rutinitas tidak bermakna, hilangnya aktifitas ibadah dan jarang berupaya 9 secara spiritual untuk menysucikan diri. Ia sering memaki takdir tetapi lemah dalam upaya menjemput rejeki, menyalahkan lingkungan dan orang lain yang menyebabkan takdirnya memburuk. 3. Tanda dan Gejala Menurut (Yosep, 2011) yaitu: a. Halusinasi pendengaran Data subyektif : 1) Mendengar sesuatu menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya 2) Mendengar suara atau bunyi 3) Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap 4) Mendengar seseorang yang sudah meninggal 5) Mendengar suara yang mengancam diri klien atau orang lain atau yang membahayakan Data obyektif : 1) Mengarahkan telinga pada sumber suara 2) Bicara atau tertawa sendiri 3) Marah marah tanpa sebab 4) Menutup telinga mulut komat kamit 5) Ada gerakan tangan b. Halusinasi penglihatan Data subyektif : 1) Melihat orang yang sudah meninggal 2) Melihat makhluk tertentu 3) Melihat bayangan 4) Melihat sesuatu yang menakutkan 5) Melihat cahaya yang sanat terang Data obyektif : 1) Tatapan mata pada tempat tertentu 2) Menunjuk kea rah tertentu 3) Ketakutan pda objek yang dilihat 10 c. Halusinasi penghidung Data subyektif : 1) Mencium sesuatu seperti bau mayat, darah, bayi, fase, bau masakan, dan parfum yan menyengat 2) Klien mengatakan sering mencium bau sesuatu Data obyektif : 1) Ekspresi wajah seperti sedang mencium 2) Adanya gerakan cuping hidung 3) Mengarahkan hidung pada tempat tertentu d. Halusinasi peraba Data subyektif : 1) Klien mengatakan seperti ada sesuatu di tubuhnya 2) Merasakan ada sesuatu di tubuhnya 3) Merasakan ada sesuatu di bawah kulit 4) Merasakan sangat panas, atau dingin 5) Merasakan tersengat aliran litrik Data obyektif : 1) Mengusap dan menggaruk kulit 2) Meraba permukaan kulit 3) Menggerak gerakan badanya 4) Memegangi terus area tertentu e. Halusinasi pengecap Data subyektif : 1) Merasakan seperti sedang makan sesuatu 2) Merasakan ada yang dikunyah di mulutnya Data obyektif : 1) Seperti mengecap sesuatu 2) Mulutnya seperti mengunyah 3) Meludah atau muntah 11 4. Jenis halusinasi Menurut Yusuf (2015) jenis halusinasi dibagi menjadi 5 yaitu: a. Halusinasi pendengaran (audiktif, akustik) Paling sering di jumpai dapat beruba bunyi mendenging atau bising yang tidak mempunyai arti, tetapi lebih sering mendengar sebuah kata atau kalimat yang bermakna. Biasanya suara tersebut di tunjukan oleh penderita sehingga penderita tidak jarang bertengkar dan berdebat dengan suara-suara tersebut. Suara tersebut dapat di rasakan dari jauh atau dekat, bahkan mungkin datang dari tiap tubuh nya sendiri. Suara bisa menyenangkan, menyuruh berbuat baik, tetapi dapat pula berupa ancaman, mengejek, memaki atau bahkan menakutkan dan kadang- kadang mendesak atau memerintah untuk berbuat sesuatu seperti membunuh atau merusak. b. Halusinasi penglihatan (Visual, optik) Lebih sering terjadi pada keadaan delirium (penyakit organic). Biasanya muncul bersamaan dengan penurunan kesadaran, menimbulkan rasa takut akibat gambaran-gambaran yang mengerikan atau tidak menyenangkan. c. Halusinasi penciuman (olfaktorik) Halusinasi ini biasanya mencium sesuatu bau tertentu dan merasakan tidak enak, melambungkan rasa bersalah pada penderita. Bau ditambah dilambangkan sebagai pengalaman yang dianggap penderita sebagai suatu kombinasi moral. d. Halusinasi pengecapan (gustatorik) Walaupun jarang terjadi biasanya bersamaan dengan halusinasi penciuman, penderita merasa mengecap sesuatu. Halusinasi gustorik lebih jarang timbang halusinasi gustatorik. 12 e. Halusinasi raba (taktil) Merasa diraba, disentuh, ditiup atau merasa ada sesuatu yang bergerak di bawah kulit. Terutama pada keadaan delirium toksis dan skizofrenia. 5. Tahapan Halusinasi Menurut Kusumawati dan Hartono (2010), tahapan halusinasi terdiri dari 4 fase yaitu: a. Fase I (Comforting) Comforting disebut juga fase menyenangkan, pada tahapan ini masuk dalam golongan nonpsikotik. Karakteristik dari fase ini klien mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan, perasaan rasa bersalah, kesepian yang memuncak, dan tidak dapat di selesaikan. pada fase ini klien berperilaku tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respon verbal yang lambat jika sedang asik dengan hausinasinya dan suka menyendiri. b. Fase II (Conndeming) Pengalaman sensori menjijihkan dan menakutkan termasuk dalam psikotik ringan. karakteristik klien pada fase ini menjadi pengalaman sensori menjijihkan dan menakutkan, kecemasan meningkat, melamun dan berfikir sendiri menjadi dominan, mulai merasakan ada bisikan yang tidak jelas. Klien tidak ingin orang lain tau dan klien ingin mengontrolnya. Perilaku klien pada fase ini biasanya meningkatkan tanda tanda system syaraf otonom seperti peningkatan denyut jantung dan tekanan darah, klien asyik dengan halusinasinya dan tidak bisa membedakan dengan realita. c. Fase III (Controling) Controlling disebut juga ansietas berat, yaitu pengalaman sensori menjadi berkuasa. Karakteristik klien meliputi bisikan, suara, bayangan, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai 13 dan mengontrol klien. Tanda-tanda fisik berupa berkeringat, tremor, dan tidak mampu memenuhi perintah. d. Fase IV (Conquering) Conquering disebut juga fase panik yaitu klien lebur dengan halusinasinya termasuk dalam psikorik berat. Karakteristik yang muncul pada klien meliputi halusinasi berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang control dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain dan lingkungan. 6. Penatalaksanaan Terapi farmakologi untuk pasien jiwa menurut Kusumawati & Hartono (2010) adalah: a. Anti psikotik Jenis : Clorpromazin (CPZ), Haloperidol (HLP) Mekanisme kerja : Menahan kerja reseptor dopamin dalam otak sebagai penenang, penurunan aktifitas motoric, mengurangi insomnia, sangat efektif untuk mengatasi: delusi, halusinasi, ilusi, dan gangguan proses berfikir. Efek samping : 1) Gejala ekstrapiramidal seperti berjalan menyeret kaki, postur condong kedepan, banyak keluar air liur, wajah seperti topeng, sakit kepala dan kejang. 2) Gastrointestinal seperti mulut kering, anoreksia, mual, muntah, berat badan bertambah. 3) sering anemia, berkemih, retensi urine, hipertensi dan dermatitis. b. Anti Ansietas Jenis : Atarax,Diazepam(chlordiazepoxide) Mekanisme kerja : Meradakan ansietas yang berhubungan dengan situasi tertentu. 14 atau ketegangan Efek samping : 1) Pelambatan mental, mengantuk, vertigo, bingung, tremor,letih,depresi, sakit kepala, ansietas, insomnia, bicara tidak jelas. 2) Anoreksia, mual, muntah, diare, kontipasi, kemerahan, dan gatal- gatal. c. Anti Depresan Jenis : Elavil,asendin,anafranil, norpamin, ainequan, tofranil, ludiomil, pamelor, vivacetil, surmontil. Mekanisme kerja : Mengurangi gejala depresi, penenang. Efek samping : 1) Tremor,gerakantersentak-sentak, ataksia, kejang, pusing, ansietas, lemas, dan insomnia. 2) pandangan kabur, mulut kering, nyeri epigastrik, kram abdomen, diare, hepatitis, icterus 3) retensi urine, perubahan libido, disfungsi erelsi. d. Anti Manik Jenis : Lithoid, klonopin, Lamictal Mekanisme kerja : Menghambat pelepasan scrotonin dan mengurangi sensitivitas reseptor dopamine Efek samping : sakit kepala, tremor, gelisah, kehilangan memori, suara tidak jelas, otot lemas, hilang koordinasi. e. Anti Parkinson Jenis : Levodova, trihexpenidyl (THP) Mekanisme kerja : Meningkatkan reseptor dopamine untuk mengatasi gejala parkinsonisme akibat penggunaan obat antipsikotik, menurunkan ansietas, irritabilitas 15 B. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS 1. Pengkajian a. Data Obyektif . Apakah klien terdapat tanda dan gejala seperti di bawah ini : 1) Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang sedang berbicara. 2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel,tembok. 3) Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab suara. 4) Tidur kurang/terganggu. 5) Penampilan diri kurang. 6) Keberanian kurang. 7) Bicara tidak jelas. 8) Merasa malu. 9) Mudah panic. 10) Duduk menyendiri. 11) Tampak melamun. 12) Tidak peduli lingkungan. 13) Menghindar dari orang lain. 14) Adanya peningkatan aktifitas motorik. 15) Perilaku aktif ataupun destruktif. b. Data Subyektif Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara tanpa ada wujud yang tampak 2. Diagnosa Keperawatan Gangguan persepsi sensori 3. Intervensi Keperawatan a. Sp 1 pasien 1) Mengidentifikasi jenis, isi, waktu, frekuensi, halusinasi pasien 2) Mengidektifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi 16 3) Mengidentifikasi respon 4) Mengajarkan cara menghadrik 5) Masukan ke jadwal kegiatan b. Sp 2 pasien 1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian 2) Melatih pasien dengan bercakap – cakap 3) Memasukan ke jadwal kegiatan harian c. Sp 3 pasien 1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian 2) Melatih pasien melakukan kegiatan 3) Memasukan ke jadwal kegiatan harian d. Sp 4 pasien 1) Mengaluasi jadwal kegiatan harian pasien 2) Memberikan pendidikan kesehatan mengenai penggunaan obat secara teratur 3) Menganjurkan pasien memasukab penggunaan obat secara teratur ke dalam jadwal kegiatan harian 4. Implementasi Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi dari rencana asuhan keperawatan mengikuti komponen perencanaan dari proses keperawatan. Implementasi mencakup melakukan, membantu atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien. Selama implementasi, perawat mengkaji kembali klien, memodifikasi rencana asuhan dan menuliskan kembali hasil yang diharapkan sesuai kebutuhan. (Potter & Perry, 2005) 5. Evaluasi Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Dalam melakukan evaluasi perawat 17 harus memiliki pengetahuan dan kemampuan dalam memahami respon terhadap intervensi keperawatan, kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan dengan kriteria hasil . Menurut Nursalam (2008), pada tahap evaluasi ini terdiri dari dua kegiatan yaitu kegiatan yang dilakukan dengan mengevaluasi selama proses perawatan berlangsung (evaluasi proses) dan kegiatan melakukan evaluasi dengan target tujuan yang diharapkan (evaluasi hasil). 1. Evaluasi proses (evalusi formatif) Fokus pada evaluasi ini adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Evaluasi ini harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan diimplementasikan untuk membantu menilai efektifitas intervensi tersebut. Metode pengumpulan data evaluasi ini menggunakan analisis rencana asuhan keperawatan, open chart audit, pertemuaan kelompok, wawancara, observasi, dan menggunakan form evaluasi. Sistem penulisaanya dapat menggunakan sistem SOAP. 2. Evaluasi hasil (evaluasi sumatif) Fokus pada evaluasi hasil (evaluasi sumatif) adalah pada perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir asuhan keperawatan. Evaluasi ini dilaksanakan pada akhir asuhan keperawatan secara paripurna. Evaluasi hasil bersifat objektif, fleksibel, dan efisien. Metode pelaksanaannya terdiri dari close chart audit, wawancara pada pertemuan terakhir asuhan, dan pertanyaan kepada klien dan keluarga. 18 BAB III ASUHAN KEPERAWATAN RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT: I. IDENTITAS KLIEN Inisial :Tn. WM (L) Tanggal Pengkajian : 5 November 2019 Umur : 49 tahun RM No. : Alamat : Jl. Ayani Pekerjaan : Tidak bekerja Informan : pasien II. ALASAN MASUK Pasien mengatakan mendengar suara aneh yang menyuruh untuk pergi meninggalkan rumah III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengatakan kenapa dia bisa mengalami gangguan jiwa, karna tidak jadi menikah, awalnya sudah siap untuk persiapan menikah, mendekati hari H ( Pernikahan ) pacarnya membatalkan untuk menikah. Semenjak saat itu pasien mengalami gangguan jiwa yaitu mendengar suara aneh hang menyuruh untuk meninggalkan rumah sehingga pasien merasa takut dan ingin pergi dari rumah IV. FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT LALU 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak Bila ya jelaskan : pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa dahulu 2. Pengobatan sebelumnya: Berhasil 3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) 19 ya tidak Bila ya jelaskan : pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik RIWAYAT PSIKOSOSIAL Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia 1. Aniaya fisik 2. Aniaya seksual 3. Penolakan 4. Kekerasan dalam keluarga 5. Tindakan kriminal Jelaskan : pasien mengatakan pernah memukul benda-benda disekitarnya Seperti meja, kursi, almari atau yang lainnya 6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual): Pasien mengatakan masalah yang tidak menyenangkan adalah ketika dia sudah siap dan hari pernikahan sudah ditentukan tetapi malah tidak jadi ( batal ) 7. Kesan Kepribadian klien: Extrovet RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya V. tidak STATUS MENTAL 1.Penampilan Jelaskan : pasien datang menggunakan pakaian rapi, bersih, rambut rapi dan tidak acak-acakan 20 2.Kesadaran Kwantitatif/ penurunan kesadaran : compos metis Kwalitatif : tidak berubah 3.Disorientasi Jelaskan : pasien dapat meyebutkan dimana dia berada sekarang, pasien tahu siapa yang diajak berbicara dan pasien bisa (dapat) menjawab waktu dengan benar 4.Aktivitas Motorik/ Psikomotor Jelaskan : afek atau emosi pasien sesuai dengan stimulus yang ada 5.Persepsi Halusinasi Macam Halusinasi : Pendengaran Jelaskan : pasien mengatakan mendengar suara-suara bisikan yang menyuruh pasien untuk pergi/meninggalkan rumah, pasien mendengar bisikan saat pemikirannya kosong Masalah keperawatan : Halusinasi Pendengaran 6. Proses Pikir Arus Pikir Jelaskan : pasien mampu menjawab pertanyaan dengan baik dan pembicaraan dengan pasien dapat dipahami dengan baik Masalah keperawatan : Isi Pikir Jelaskan : pasien tidak mengalami ide yang abnormal yang tidak dipertahankan pasien berusaha melawan halusinasinya. Masalah keperawatan : - 21 Bentuk Pikir : realistik 7. Memori Jelaskan : pasien mampu mengenal siapa yang mengantarnya ke rumah berdaya dapat menyebutkan nama ayah atau keluarga lainnya dan dapat mengingat kejadian kurang lebih satu tahun yang lalu Masalah keperawatan : 8. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung Jelaskan : pasien mampu berkonsentrasi atau mampu memfokuskan pikirannya serta menjawab soal hitungan yang sederhana seperti 10-5 = 5 Masalah keperawatan :9.Kemampuan Penilaian Jelaskan : kemampuan penilaian pasien baik tanpa diberikan penjelasan yang mampu atau dapat menyelesaikan sendiri Masalah keperawatan :10. Daya Tilik Diri/ Insight Jelaskan : pasien tahu dia berada dimana sekarang (saat ini) dan mengatakan jika sakitnya adalah sakit non medis (dikenakan orang) Masalah keperawatan :11. Interaksi selama Wawancara Jelaskan : saat wawancara kontak mata pasien kurang baik, pasien terlihat kooperatif serta pasien memiliki interaksi yang cukup baik Masalah keperawatan : - 22 VI. FISIK 1. Keadaan umum : Keadaan umum baik 2. Tanda vital: TD: 130/80 mmHg N: 88 x/mnt S: 36,2 derajat celcius P: 18 x/mnt 3. UKur: TB: 162 cm BB:65 kg 4. Keluhan fisik: Tidak ada 5. Pemeriksaan fisik: Jelaskan : pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan tubuhnya dan tidak tampak kelainan pada tubuh pasien Masalah keperawatan : VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit) 1. Konsep Diri a. Citra tubuh : pasien menyukai seluruh anggota tubuh karna bersyukur diberikan tubuh tidak cacat. b. Identitas : pasien dapat menyebutkan identitasnya seperti nama lengkap, alamat, no telepon, dengan siapa dia tinggal, jenis kelamin, dan menerima diri sebagai laki-laki c. Peran : pasien mengatakan perannya dia dirumah hannya sebagai anak hannya bisa membantu pekerjaan ringan seperti menyapu, mencuci motor dan hal lainnya d. Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan tidak memiliki gangguan lagi e. Harga diri : pasien mengatakan menerima keadaanya sekarang dan ada/mengalami keluhan Masalah keperawatan : - 23 2. Hubungan Sosial a. Hubungan terdekat : pasien mengatakan orang terdekatnya adalah ibunya, disamping itu pasien juga mengatakan dekat dengan temantemnnya dirumah berdaya. b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat : pasien mengatakan tidak terlalu aktif di lingkungan masyarakat melainkan lebih aktif pada kegiatan rumah berdaya. c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : pasien mengatakan tidak mengalami hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, melainkan hubunganya saangat baik dengan teman-temanya di rumah berdaya Masalah keperawatan : 3. Spiritual dan kultural a. Nilai dan keyakinan Pasien mengatakan percaya dengan adanya tuhan, pasien mengatakan dirinya beragama hindu b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan keyakinanya. c. Kegiatan ibadah Pasien mengatakan biasanya smbahyang di rumah 1x sehari, sedangkan di rumah berdaya pasien jarang sembahyang. Masalah keperawatan : VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL) 1. Makan : Bantuan Minimal 2. BAB/BAK : Bantuan Minimal 3. Mandi Bantuan Minimal Sebagaian 4. Berpakaian/Berhias 24 Bantuan total Bantuan Minimal Sebagaian Banuan total 5. Istirahat dan Tidur Tidur Siang Lama : tidur siang terkadang 1 jam Tidur Malam Lama : 21.00 s/d 06.00 Aktivitas sesudah / sebelum tidur :- 6. Penggunaan Obat Bantuan Minimal Sebagaian Bantuan total 7. Pemeliharaan Kesehatan Perawatan Lanjutan Ya Tidak Sistem Pendukung Ya Tidak 8. Aktivitas di dalam rumah Mempersiapkan makanan Ya Tidak Menjaga kerapian rumah Ya Tidak Mencuci pakaian Ya Tidak Ya Tidak Mengatur keuangan 9. Aktivitas di Luar Rumah Belajar Ya Tidak Transportasi Ya Tidak Ya Tidak Lain-lain Jelaskan : pasien mengatakan sering mengikuti kegiatan di rumah berdaya Masalah Keperawatan :- IX. MEKANISME KOPING Adaftif Maladaftif Bicara dengan Orang Lain Minum Alkohol Mampu menyelesaikan masalah Reaksi labat/ berlebih Teknik relokasi Menghindar Aktivitas kontruktif Mencederai diri Lainnya…………… Lainnya……………. 25 X. MASLAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukunagn kelompok, uraikan Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan dukungan kelompok Masalah dengan dukungan Lingkungan, uraikan Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan dukungan lingkungannya Masalah dengan pendidikan, uraikan Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan kuliahnya, psien mengatakan telah lulus dengan kuliahnya Masalah denga pekerjaan, uraikan Pasien mengatakan tidak bekerja, hanya mengikuti kegiatan di rumah berdaya Masalah dengan perumahan, uraikan Pasien mengatakan tidak ada masalah di rumahnya, pasien tinggal bersama ibu, ayah, adik dan keponakannya Masalah ekonomi, uraikan Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonomi keluarganya Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatn Masalah Keperawatan : - 26 XI. KURANG PENGETAHUAN Penyakit jiwa sistem pendukung Factor persepsi Penyakit fisik Koping Obat-obatan Lainnya Masalah keperawatann :………………………… XII. ASPEK MEDIK Diagnose Medik : Skizofrenia Terapi Medik : Triponidon 1x1, Vit. B Complex 1x1, Injeksi (Arspiprazole) V. POHON MASALAH Gangguan Perilaku Kekerasan Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi : Pendengaran Koping Individu Tidak Efektif VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Gangguan persepsi sensori halusinasi : Pendengaran b. Gangguan perilaku kekerasan c. Koping individu tidak efektif 27 4. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN a. Gangguan Halusinasi Pendengaran b. Perilaku kekerasan c. Koping individu tidak efektif 5. ANALISA DATA NO 1 DATA MASALAH DS: Gangguan Pasien mengatakan mendengarkan suara Halusinasi Pendengaran yang aneh Pasien mengatakan mendengarkan suara yang menyuruh untuk meninggalan rumah Pasien mengatakan bisikan itu muncul saat fikirannya kosong DO Pasien tampak bengong Pasien tampak ketakutan ketika mendengar suara tersebut 2 DS Perilaku Pasien mengatakan terkadang merasa Kekerasan marah pada suara yang muncul DO Pasien tampak memukul benda-benda yang ada disekitarnya 28 3 DS Koping Individu Pasien mengtakan jarang menceritakan Tidak Efektif sesuatu yang dirasakannya, hanya sewaktu-waktu pasien mau bercerita DO Pasien tampak murung, kontak mata berkurang DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN (Berdasarkan prioritas) Ruang : Rumah Berdaya Nama Pasien : Tn.WM No. Register : No TANGGAL DIAGNOSA Dx MUNCUL KEPERAWATAN I Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi : Pendengaran II Gangguan Perilaku Kekerasan III Koping Individu Tidak Efektif 29 TANGGAL TANDA TERATASI TANGAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Nama : Tn. WM NO Tanggal & Jam 1 Rabu, 3 Desember 2018 Pukul ; 16.30 WITA Ruangan : Rumah Berdaya IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RM No : - EVALUASI SP1K : S: 1. Mendiskusikan masalah yang - Keluarga pasien dirasakan keluarga dalam mengatakan pasien merawat pasien mau menceritakan 2. Menjelaskan pengertian, tanda, dan mendiskusikan dan gejala halusinasi serta jenis masalah yang dialami halusinasi yang dialami pasien dalam merawat pasien dan bagaimana proses terjadinya. O : 3. Menjelaskan cara – cara merawat - Kontak mata keluarga halusinasi baik, keluarga pasien tampak paham dengan penjelasan perawat. A; - Tujuan pada SP1P ( poin ke 1, 2 , 3) tercapai P: - Lanjutkan SP2K pada pukul 15.30 WITA. - Motivasi keluarga agar membuatkan jadwal harian. 30 Pukul : 15. 30 WITA SP2K S: 1. Melatih keluarga cara mempraktikan perawatan pada pasien dengan halusinasi O: - Keluarga pasien mengatakan paham cara merawat pasien Kontak mata keluarga baik, keluarga pasien tampak paham dengan penjelasan perawat. A; - Tujuan pada SP2K ( poin ke 1 dan 2) tercapai. P: - Lanjutkan SP3K pada pukul 16.00 WITA. - Motivasi keluarga agar mampu merawat pasien. Pukul : 16.00 WITA SP3K : S: 1. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum obat. 2. Menjelaskan follow up. Keluarga pasien mengatakan paham tentang jadwal aktivitas termasuk minum obat. O: - Kontak mata keluarga baik, keluarga pasien tampak paham dengan penjelasan perawat. A; - Tujuan pada SP3K ( poin ke 1 dan 2) tercapai. P: - Pertahankan strategi pelaksanaan perawat. - Motivasi keluarga agar mampu merawat pasien. 31 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Nama : tn. WM NO. 1. TGL& JAM Senin, 17 ruangan : rumah berdaya RM. NO : - IMPLEMENTASI KEPERAWATAN SP1P desember EVALUASI S : pasien mengatakan mampu 1. Mengidentifikasi jenis 2018 halusinasi pasien Pukul : 2. Mengidentifikasi isi 14.00 halusinasi pasien 3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien’ 4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien mengidentifikasi halusinasi nya , pasien tau cara menghardik halusinasinya O : pasien mampu melakukan apa yang di instruksikan dan mampu mempraktikkan cara menghardik halusinasi A : tujuan pada SP1P pada point 5. Mengidentifikais situasi yag 1,2,3,4,5,6,7,8 tercapai menimbulkan halusinasi P : lanjutkan SP2P pada pukul 6. Mengidentifikais respon pasien terhadap halusinasi 7. Mengajarkan pasien 10.00 wita. Serta memasukkan ke jadwal harian menghardik halusinasi 8. Mengajarkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian 2. Selasa, 18 desember 2018 Pukul 10.00 SP2P S : pasien mengatakan sudah 1. Mengevaluasi jadwal harian pasien mampu mengendalikan halusinasinya 2. Melatih pasien O : pasien mampu mengendalikan halusinasi 32 mempraktikkan cara dengan cara bercakap-cakap mengendalikan halusinasi dengan orang lain dengan cara mengobrol 3. Mengajarkan pasien memasukkan dalam jadwal dengan teman nya (bercakap-cakap) kegiatan harian 3. Rabu 18 desember SP1K S : keluarga pasien mau 1. Mendiskusikan masalah yang 2018 dirasakan keluarga dalam mendiskusikan masalah yang Pukul 15.00 merawat pasien dialami dalam merawat 2. Menjelaskan pengertian tanda O : kontak mata keluarga psien halusinasi yang dialami pasien tampak paham dengan dan bagaimana proses terjadinya penjelasan perawat pasien dengan halusinasi Pukul 15.30 pasien dan gejala halusinasi serta jenis 3. Menjelasikan cara-cara merawat 4. menceritakan dan SP2K A : tujuan pada poin 1,2,3 tercapai S : keuarga pasien mengatakan 1. Melatih keluarga cara mempraktikkan perawatan pada pasien dengan halusinasi 2. Melatih langsung keluarga cara merawat pasien halusinasi paham cara merawat pasien O : kontak mata baik, keluarga tampak paham penjelasan dari perawat A : tujuan SP2K point 1, 2 tercapai P : lanjutkan SP3P pada pertemuan ke 3 pada pukul 13.00 5. Selasa 18 desember 2018 pukul 13.00 SP3P S : pasien mengatakan mampu 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian mengendalikan halusinasinya O : - pasien terlihat mengikuti 2. Melatih pasien mengendalikan kegiatan dalam membuat halusinasi dengan cara kegiatan lainnya (melukis, melakukan kegiatan yang biasa bersih-bersih) dilakukan (kegiatan lainnya) 33 - tujuan pada sp3p point 1,2 tercapai 6. Rabu, 19 desember 2018 Pukul 11 SP4P S : pasien mengatkan ia 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan pasien mengetahui saat kapan harus minum obat 2. Memberikan pendidikan O : pasien minum obat 1x1 obat kesehatan tentang penggunaan yang diminum pasien adalah obat secara teratur tripenidol , vit BC, captropil 3. Mengajarkan pasien memasukkan dalam jadwal kegitan harian jika pusing , serta obat suntuk aripiprazole A : tujuan pada poin 1,2,3 tercapai P : - pertahankan konsep strategi pelaksanaan - motivasi pasien untuk memasukkan dalam kegiatan harian 34 EVALUASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Nama : Tn. WM Ruangan : Rumah Berdaya RM No : - NO Tanggal & Jam 1 Rabu, 3 Desember S: 2018 - Pasien mengatakan mampu mengindefikasi halusinasi - Pasien tau caraa menghardik halusinasi - Pasien Pukul ; EVALUASI 16.30 WITA mengatakan sudah mampu mengendalikan halusinasinya. - Pasien mengatakan tau saat kapan ia minum obat O: - Pasien tampak mengerti apa yang didiskusikan - Pasien mampu menjawab saat kapan halusinasi dating lagi - Kontak mata sudah membaik. A; - Tujuan SP1P, SP2P, SP3P, SP4P. P: - Pertahankan kondisi pasien pada SP1P, SP2P, SP3P, SP4P. 35 BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan 4.2 Saran Dengan adanya laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan teoritis diharapkan mahasiswa mengetahui serta mampu memahami konsep dasar teori dari Intranatal serta memahami Asuhan Keperawatan pada pasien yang menderita Intranatal . Mulai dari tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi. Serta dapat mengaplikasikannya di lingkungan rumah sakit maupun lingkungan sekitar. Dan untuk lembaga pendidikan kesehatan disarankan lebih banyak menyediakan buku-buku penunjang sebagai acuan dalam melakukan asuhan keperawatan. 36 DAFTAR PUSTAKA Budi A & Akemat. 2009 : Model Praktik Keperawatan Profesional Juwa, Jakarta: EGC Kusumawati F & Hartono, Y, 2010. Buku Ajar Keperawatan Jiwa, Jakarta : Salemba Medika NANDA Internasional Nursing Diagnoses : Definitions and Classification 2018 -2020, Edisi 11. Jakarta:EGC Yosep, I. (2011). Keperawatan Jiwa. Bandung: PT Refika Aditama Yusuf, Ahmad Dkk. 2015. Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: Salemba Medika 37
