Uploaded by Pasca Sari Tamba

Tata Naskah Akreditasi

advertisement
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TIARA KASIH SEJATI
PEMATANGSIANTAR
NOMOR : 005/SK/DIR/RSTKS/VII/2019
TENTANG
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
DI RUMAH SAKIT TIARA KASIH SEJATI
DIREKTUR RUMAH SAKIT TIARA KASIH SEJATI
Menimbang
: a.
bahwa untuk kepentingan pelaksanaa akreditasi rumah sakit harus
dibuat berbagai dokumen dalam bentuk regulasi di Rumah Sakit
Tiara Kasih Sejati;
b.
bahwa untuk memberi keseragaman dalam penyusunan dokumen
terkait dengan pelaksanaan akreditasi rumah sakit maka perlu
disusun Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Rumah Sakit
Tiara Kasih Sejati.
Mengingat
: 1.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2.
Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun
2019 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
4.
Peraturan Menteri Kesehatan No.417/MENKES/PER/
II/2011
tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit;
5.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit
6.
Akta pendirian PT.TIARA KASIH SEJATI No.7 Tanggal 13 Oktober 2015
dihadapan Notaris Henry Sinaga, S.H Sp.N di Pematangsiantar
7.
Surat Keputusan Direktur
PT. TIARA
KASIH SEJATI Nomor
002/SK/DIR/PTTKS/IV/2016 tentang Pengangkatan dr. Pasca Sari Nauli
Tamba menjadi Direktur RS TIARA KASIH SEJATI
MEMUTUSKAN
Menetapkan
:
KESATU
: Keputusan Direktur Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati tentang Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati
KEDUA
: Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi di RS Tiara Kasih Sejati
merupakan bagian tidak terpisah dari keputusan ini.
KETIGA
: Surat Keputusan
ini
berlaku
sejak
tanggal
ditetapkan
dengan
ketentuan akan diadakan perbaikan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di Pematangsiantar
Pada tanggal : 7 Juli 2019
DIREKTUR Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati
Pematangsiantar
dr. Pasca Sari Nauli Tamba
PANDUAN
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
RUMAH SAKIT TIARA KASIH SEJATI
Jl. Menambin No.4 Timbang Galung Telp. (0622) 27617 FAX.(0622) 432255
PEMATANGSIANTAR-21116
2019
BAB I
DEFINISI
Yang dimaksud dengan dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan
Rumah sakit Tiara Kasih Sejati Pematangsiantar dalam pelaksanaan akreditasi. Dokumen
dibedakan menjadi dua (2) jenis, yaitu dokumen regulasi dan dokumen bukti pelaksanaan
kegiatan.
Dokumen regulasi di Rumah sakit Tiara Kasih Sejati Pematangsiantar adalah
sebagai berikut :
1. Regulasi Pelayanan Rumah Sakit, terdiri dari :
a. Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit
b. Pedoman /Panduan Pelayanan Rumah sakit
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
d. Renstra, RKA, RBA dll
2. Regulasi di Instalasi/unit kerja Rumah Sakit terdiri dari :
a. Kebijakan Pelayanan / pengorganisasian
b. Pedoman/Panduan Pelayanan / Organisasi
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
d. Program kerja Instalasi/unit kerja
Dokumen bukti pelaksanaan terdiri dari :
1. Bukti tertulis kegiatan/ Rekam Medis
2. Dokumen pendukung lain, misal ijasah, sertifikat pelatihan, sertifikat perijinan, kalibrasi
dll
BAB II
RUANG LINGKUP
Dokumen akreditasi akan dibuat oleh Pokja melalui koordinator pokja atau kepala instalasi
pada tiap Instalasi/unit kerja yang melakukan pelayanan di Rumah sakit Tiara Kasih Sejati
Pematangsiantar. Setiap regulasi yang dibuat harus disosialisasikan ke Instalasi/unit kerja
terkait dalam pelayanan pasien. Dalam melakukan sosialisasi harus terdokumentasi dengan
baik dan benar. Tata urutan regulasi adalah sebagai berikut :
1.
Kebijakan/Peraturan Direktur
2.
Keputusan Direktur
3.
Pedoman
4.
Panduan
5.
Standar Prosedur Operasional (SPO)
6.
Program kerja Instalasi/unit kerja
Dokumen regulasi yang asli disimpan di sekretariat akreditasi untuk dibuatkan nomor
dokumen dan tersusun dengan rapi sehingga mempermudah bila akan mencari dokumen
tersebut.
Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan disimpan oleh pokja terkait baik pada Instalasi/ unit
kerja ataupun di komite yang sudah terbentuk di Rumah sakit Tiara Kasih Sejati.
BAB III
TATA LAKSANA
TATA LAKSANA UMUM
1. Yang termasuk regulasi Akreditasi Rumah Sakit adalah :
a. Kebijakan/Peraturan Direktur
b. Keputusan Direktur ( SK : pedoman, panduan, pemberlakuan program)
c. Pedoman
d. Panduan
e. SPO (Standar Prosedur Operational)
f.
3.
Program Kerja
Semua regulasi diatas dibuat seragam sesuai standar akreditasi KARS versi SNARS Edisi
1.1.
4.
Kertas yang digunakan untuk naskah dinas :
a. Kertas Folio/F4 berukuran 210 x 330 mm digunakan untuk naskah dinas penetapan
(keputusan) Direktur
b. Kertas A4 berukuran 210 x 297 mm digunakan untuk naskah dinas pengaturan :
- Pedoman;
- Petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis;
- Standar Operasional Prosedur (SOP);
5.
Jenis dan ukuran huruf : menggunakan Times New Roman 12
6.
Penentuan batas/ruang tepi :
a. Ruang tepi atas
Apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi dibawah kop, dan apabila tanpa kop
naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas.
b. Ruang tepi bawah
Sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas.
c. Ruang tepi kiri
Sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas.
d. Ruang tepi kanan
Sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
7.
Semua pokja membuat regulasi yang berada di bawah pokjanya dengan berkoordinasi
dengan koordinator diatasnya.
8.
Bila sudah fix maka dimasukkan pada sekretariat akreditasi untuk pengendalian dokumen,
diprint, distempel, diajukan ke koordinator diatas pokja, Direktur dan digandakan.
Dokumen asli disimpan di sekretariat akreditasi, fotokopi disimpan oleh pokja ybs untuk
diberi stempel basah cap RS Tiara Kasih Sejati.
9.
Untuk acuan penomoran dokumen dibuat regulasi sebagai berikut :
Bagian
Koordinator /Nama
Manajemen
I. Suri Windi Rahayu
Medik
II. dr. Dian Melanie Salim
Debby
Keperawatan
III. Lilis Agus Sari Tambunan
a. Pokja
:
i.
ARK
:1
ii.
HPK
:2
iii.
AP
:3
iv.
PAP
:4
v.
PAB
:5
vi.
PKPO
:6
vii.
MKE
:7
viii.
PMKP
:8
ix.
PPI
:9
x.
TKRS
: 10
xi.
MFK
: 11
xii.
KKS
: 12
xiii.
MIRM
: 13
xiv.
SKP
: 14
xv.
PROGNAS
: 15
b. Instalasi
:
i.
Rawat Jalan
:A
ii.
Rawat Inap
:B
iii.
IGD
:C
iv.
ICU
:D
v.
Kamar Operasi
:E
vi.
Laboratorium
:F
vii.
Radiologi
:G
viii.
Farmasi
:H
ix.
Gizi
:I
x.
Rekam Medik
:J
xi.
Loundry
:K
Koordinasi
dengan pokja
PMKP, MFK,
PKPO, TKRS,
KKS
AP, ARK, PAP,
PAB,
PROGNAS
(PONEK, HIV
AIDS, TB,
PPRA, Geriatri)
MKE,
SKP,
MIRM, HPK,
PPI
Warna
jilidan
Merah
Muda
Biru
Kuning
10. Tanggal dan bulan penetapan perdir/ SK dan penerbitan SPO.
Bagi pokja/Instalasi yang sudah menyelesaikan dokumen akreditasi dapat segera meminta
nomor sbb :
a. Pokja/Instalasi dibawah koordinator Managemen (Suri Windi Rahayu)
b. Pokja/Instalasi dibawah koordinator Medik (dr. Dian Melanie Salim, Debby)
c. Pokja/Instalasi dibawah koordinator Keperawatan (Lilis Tambunan))
11. Pemberian tanggal diurutkan sesuai tingkatan regulasi, SK, Pedoman, Panduan dan SPO.
12. Penomoran regulasi :
a. Kebijakan/Perdir/Keputusan Direktur/Pedoman : Nomor dengan 3 angka (000)
1. Pokja
Contoh
2. Instalasi
Contoh
: Nomor/SK/DIR/RSTKS/Pokja/Bulan/2019
: 001/SK/DIR/RSTKS/14/VII/2019
: Nomor/SK/DIR/RSTKS/Instalasi/Bulan/2019
: 001/SK/DIR/RSTKS/C/VII/2019
b. Panduan : Nomor dengan 2 angka (00)
1. Pokja
Contoh
2. Instalasi
Contoh
: Nomor/Pokja/Pand/ RSTKS/Bulan/2019
: 01/14/Pand/RSTKS/IX/2019
: Nomor/Instalasi/Pand/RSTKS/Bulan/2019
: 01/K/Pand/ RSTKS/X/2019
c. SPO : Nomor dengan 3 angka (000)
1. Pokja
Contoh
2. Instalasi
Contoh
: Nomor/Pokja/SPO/RSTKS/Bulan/2019
: 001/14/ SPO/RSTKS/IX/2018
: Nomor/Instalasi/SPO/RSTKS/Bulan/2019
: 001/K/SPO/RSTKS/X/2019
TATA LAKSANA KHUSUS
A. KEBIJAKAN / PERDIR
1.
Setiap kebijakan yang tidak disertai dengan SPO harus disosialisasikan ke Instalasi /
unit terkait dengan bukti dokumentasi sosialisasinya.
2.
Kebijakan yang disertai lampiran maka digandakan untuk diserahkan kepada
orang/instalasi/unit yang bersangkutan
B. PEDOMAN / PANDUAN
1.
Setiap pedoman/panduan dilengkapi dengan surat keputusan direktur untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tersebut dan dijilid warna sesuai koordinator nya.
2.
Bila Direktur ganti maka surat keputusan tidak perlu diganti.
Surat Keputusan
diganti bila ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
3.
Pedoman/panduan dievaluasi minimal 2 tahun sekali.
4.
Dalam membuat Pedoman/Panduan maka wajib mengacu pada pedoman/panduan
nasional bila ada.
5.
Pedoman dibuat Sampul (judul dan nama RS dengan Times New Roman 18 Bold dan
Logo RS), Kata Pengantar dan daftar Isi
6.
Format Pedoman Instalasi/unit kerja mengikuti format sesuai Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi KARS versi SNARS Edisi 1.1.
7.
Format Pedoman/Panduan Pokja dibuat mengacu pada Pedoman/panduan nasional
(bila ada)
8.
Panduan dibuat sampul (judul dan nama RS dengan Times New Roman 18 Bold dan
Logo RS)
9.
Format Pedoman Pengorganisasian Instalasi/Unit Kerja :
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
GAMBARAN UMUM RS
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH dan TUJUAN RS
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RS
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI/UNIT KERJA
BAB VI
UARAIAN JABATAN
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI STAF
BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI
BAB X
PERTEMUAN / RAPAT
BAB XI
Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
10. Format Pedoman Pelayanan Instalasi / Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Personil
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V
LOGISTIK
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX
PENUTUP
11. Format Panduan Pelayanan RS
BAB I
DEFINISI
BAB II
RUANG LINGKUP
BABA III TATA LAKSANA
BAB IV
DOKUMENTASI
C. SPO (STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL)
1. Isi SPO :
a. Pengertian : penjelasan dan atau definisi istilah yang sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian.
b. Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……
c. Kebijakan
: berisi kebijakan direktur yang menjadi dasar pembuatan SPO
d. Prosedur : menguraikan langkah-langkah kegiatan dengan kalimat perintah
e. Unit Terkait : instalasi/unit kerja terkait
2. SPO asli disimpan di Sekretariat Akreditasi sesuai nomor dokumen yang dibuat oleh
Sekretariat Akreditasi.
3. SPO fotocopi disimpan di masing-masing Instalasi/unit kerja terkait.
4. Bila SPO fotocopi di Instalasi/Unit kerja tidak digunakan lagi karena direvisi atau
diubah maka SPO tersebut dikembalikan ke Sekretariat Akreditasi.
5. SPO fotocopi di Instalasi/unit kerja harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,
diambil dan dibaca oleh pelaksana.
6. Evaluasi SPO sesuai kebutuhan, maksimal 3 tahun sekali, oleh masing-masing
Instalasi/Unit kerja dipimpin Kepala Instalasi/kepala unit
7. Revisi dilakukan bila : alur tidak sesuai dengan keadaan, berkembangnya IPTEK,
kebijakan/ struktur organisasi yang baru dan perubahan fasilitas.
BAB IV
DOKUMENTASI
Dokumen yang asli disimpan di ruang sekretariat akreditasi dan disimpan dengan baik dan
benar sesuai nomor dokumen sehingga mudah ditemukan. Foto copi yang sudah diberi
stempel basah akan disimpan oleh pokja/komite/instalasi/unit kerja yang terkait sebagai acuan
dalam memberikan pelayanan terhadap pasien.
Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan disimpan pada instalasi/unit kerja yang terkait, dapat
berupa ijasah, sertifikat pelatihan, kartu kalibrasi dll.
Pelayanan pasien tercatat dalam Rekam Medis Pasien dengan benar sesuai prosedur yang
berlaku.
Download
Random flashcards
sport and healty

2 Cards Nova Aulia Rahman

Secuplik Kuliner Sepanjang Danau Babakan

2 Cards oauth2_google_2e219703-8a29-4353-9cf2-b8dae956302e

Card

2 Cards

Tarbiyah

2 Cards oauth2_google_3524bbcd-25bd-4334-b775-0f11ad568091

Create flashcards