KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TIARA KASIH SEJATI PEMATANGSIANTAR NOMOR : 005/SK/DIR/RSTKS/VII/2019 TENTANG PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI DI RUMAH SAKIT TIARA KASIH SEJATI DIREKTUR RUMAH SAKIT TIARA KASIH SEJATI Menimbang : a. bahwa untuk kepentingan pelaksanaa akreditasi rumah sakit harus dibuat berbagai dokumen dalam bentuk regulasi di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati; b. bahwa untuk memberi keseragaman dalam penyusunan dokumen terkait dengan pelaksanaan akreditasi rumah sakit maka perlu disusun Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2019 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit; 4. Peraturan Menteri Kesehatan No.417/MENKES/PER/ II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit 6. Akta pendirian PT.TIARA KASIH SEJATI No.7 Tanggal 13 Oktober 2015 dihadapan Notaris Henry Sinaga, S.H Sp.N di Pematangsiantar 7. Surat Keputusan Direktur PT. TIARA KASIH SEJATI Nomor 002/SK/DIR/PTTKS/IV/2016 tentang Pengangkatan dr. Pasca Sari Nauli Tamba menjadi Direktur RS TIARA KASIH SEJATI MEMUTUSKAN Menetapkan : KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati tentang Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati KEDUA : Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi di RS Tiara Kasih Sejati merupakan bagian tidak terpisah dari keputusan ini. KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perbaikan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan. Ditetapkan di Pematangsiantar Pada tanggal : 7 Juli 2019 DIREKTUR Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati Pematangsiantar dr. Pasca Sari Nauli Tamba PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT TIARA KASIH SEJATI Jl. Menambin No.4 Timbang Galung Telp. (0622) 27617 FAX.(0622) 432255 PEMATANGSIANTAR-21116 2019 BAB I DEFINISI Yang dimaksud dengan dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan Rumah sakit Tiara Kasih Sejati Pematangsiantar dalam pelaksanaan akreditasi. Dokumen dibedakan menjadi dua (2) jenis, yaitu dokumen regulasi dan dokumen bukti pelaksanaan kegiatan. Dokumen regulasi di Rumah sakit Tiara Kasih Sejati Pematangsiantar adalah sebagai berikut : 1. Regulasi Pelayanan Rumah Sakit, terdiri dari : a. Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit b. Pedoman /Panduan Pelayanan Rumah sakit c. Standar Prosedur Operasional (SPO) d. Renstra, RKA, RBA dll 2. Regulasi di Instalasi/unit kerja Rumah Sakit terdiri dari : a. Kebijakan Pelayanan / pengorganisasian b. Pedoman/Panduan Pelayanan / Organisasi c. Standar Prosedur Operasional (SPO) d. Program kerja Instalasi/unit kerja Dokumen bukti pelaksanaan terdiri dari : 1. Bukti tertulis kegiatan/ Rekam Medis 2. Dokumen pendukung lain, misal ijasah, sertifikat pelatihan, sertifikat perijinan, kalibrasi dll BAB II RUANG LINGKUP Dokumen akreditasi akan dibuat oleh Pokja melalui koordinator pokja atau kepala instalasi pada tiap Instalasi/unit kerja yang melakukan pelayanan di Rumah sakit Tiara Kasih Sejati Pematangsiantar. Setiap regulasi yang dibuat harus disosialisasikan ke Instalasi/unit kerja terkait dalam pelayanan pasien. Dalam melakukan sosialisasi harus terdokumentasi dengan baik dan benar. Tata urutan regulasi adalah sebagai berikut : 1. Kebijakan/Peraturan Direktur 2. Keputusan Direktur 3. Pedoman 4. Panduan 5. Standar Prosedur Operasional (SPO) 6. Program kerja Instalasi/unit kerja Dokumen regulasi yang asli disimpan di sekretariat akreditasi untuk dibuatkan nomor dokumen dan tersusun dengan rapi sehingga mempermudah bila akan mencari dokumen tersebut. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan disimpan oleh pokja terkait baik pada Instalasi/ unit kerja ataupun di komite yang sudah terbentuk di Rumah sakit Tiara Kasih Sejati. BAB III TATA LAKSANA TATA LAKSANA UMUM 1. Yang termasuk regulasi Akreditasi Rumah Sakit adalah : a. Kebijakan/Peraturan Direktur b. Keputusan Direktur ( SK : pedoman, panduan, pemberlakuan program) c. Pedoman d. Panduan e. SPO (Standar Prosedur Operational) f. 3. Program Kerja Semua regulasi diatas dibuat seragam sesuai standar akreditasi KARS versi SNARS Edisi 1.1. 4. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas : a. Kertas Folio/F4 berukuran 210 x 330 mm digunakan untuk naskah dinas penetapan (keputusan) Direktur b. Kertas A4 berukuran 210 x 297 mm digunakan untuk naskah dinas pengaturan : - Pedoman; - Petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis; - Standar Operasional Prosedur (SOP); 5. Jenis dan ukuran huruf : menggunakan Times New Roman 12 6. Penentuan batas/ruang tepi : a. Ruang tepi atas Apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi dibawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas. b. Ruang tepi bawah Sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas. c. Ruang tepi kiri Sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas. d. Ruang tepi kanan Sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas. 7. Semua pokja membuat regulasi yang berada di bawah pokjanya dengan berkoordinasi dengan koordinator diatasnya. 8. Bila sudah fix maka dimasukkan pada sekretariat akreditasi untuk pengendalian dokumen, diprint, distempel, diajukan ke koordinator diatas pokja, Direktur dan digandakan. Dokumen asli disimpan di sekretariat akreditasi, fotokopi disimpan oleh pokja ybs untuk diberi stempel basah cap RS Tiara Kasih Sejati. 9. Untuk acuan penomoran dokumen dibuat regulasi sebagai berikut : Bagian Koordinator /Nama Manajemen I. Suri Windi Rahayu Medik II. dr. Dian Melanie Salim Debby Keperawatan III. Lilis Agus Sari Tambunan a. Pokja : i. ARK :1 ii. HPK :2 iii. AP :3 iv. PAP :4 v. PAB :5 vi. PKPO :6 vii. MKE :7 viii. PMKP :8 ix. PPI :9 x. TKRS : 10 xi. MFK : 11 xii. KKS : 12 xiii. MIRM : 13 xiv. SKP : 14 xv. PROGNAS : 15 b. Instalasi : i. Rawat Jalan :A ii. Rawat Inap :B iii. IGD :C iv. ICU :D v. Kamar Operasi :E vi. Laboratorium :F vii. Radiologi :G viii. Farmasi :H ix. Gizi :I x. Rekam Medik :J xi. Loundry :K Koordinasi dengan pokja PMKP, MFK, PKPO, TKRS, KKS AP, ARK, PAP, PAB, PROGNAS (PONEK, HIV AIDS, TB, PPRA, Geriatri) MKE, SKP, MIRM, HPK, PPI Warna jilidan Merah Muda Biru Kuning 10. Tanggal dan bulan penetapan perdir/ SK dan penerbitan SPO. Bagi pokja/Instalasi yang sudah menyelesaikan dokumen akreditasi dapat segera meminta nomor sbb : a. Pokja/Instalasi dibawah koordinator Managemen (Suri Windi Rahayu) b. Pokja/Instalasi dibawah koordinator Medik (dr. Dian Melanie Salim, Debby) c. Pokja/Instalasi dibawah koordinator Keperawatan (Lilis Tambunan)) 11. Pemberian tanggal diurutkan sesuai tingkatan regulasi, SK, Pedoman, Panduan dan SPO. 12. Penomoran regulasi : a. Kebijakan/Perdir/Keputusan Direktur/Pedoman : Nomor dengan 3 angka (000) 1. Pokja Contoh 2. Instalasi Contoh : Nomor/SK/DIR/RSTKS/Pokja/Bulan/2019 : 001/SK/DIR/RSTKS/14/VII/2019 : Nomor/SK/DIR/RSTKS/Instalasi/Bulan/2019 : 001/SK/DIR/RSTKS/C/VII/2019 b. Panduan : Nomor dengan 2 angka (00) 1. Pokja Contoh 2. Instalasi Contoh : Nomor/Pokja/Pand/ RSTKS/Bulan/2019 : 01/14/Pand/RSTKS/IX/2019 : Nomor/Instalasi/Pand/RSTKS/Bulan/2019 : 01/K/Pand/ RSTKS/X/2019 c. SPO : Nomor dengan 3 angka (000) 1. Pokja Contoh 2. Instalasi Contoh : Nomor/Pokja/SPO/RSTKS/Bulan/2019 : 001/14/ SPO/RSTKS/IX/2018 : Nomor/Instalasi/SPO/RSTKS/Bulan/2019 : 001/K/SPO/RSTKS/X/2019 TATA LAKSANA KHUSUS A. KEBIJAKAN / PERDIR 1. Setiap kebijakan yang tidak disertai dengan SPO harus disosialisasikan ke Instalasi / unit terkait dengan bukti dokumentasi sosialisasinya. 2. Kebijakan yang disertai lampiran maka digandakan untuk diserahkan kepada orang/instalasi/unit yang bersangkutan B. PEDOMAN / PANDUAN 1. Setiap pedoman/panduan dilengkapi dengan surat keputusan direktur untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut dan dijilid warna sesuai koordinator nya. 2. Bila Direktur ganti maka surat keputusan tidak perlu diganti. Surat Keputusan diganti bila ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut. 3. Pedoman/panduan dievaluasi minimal 2 tahun sekali. 4. Dalam membuat Pedoman/Panduan maka wajib mengacu pada pedoman/panduan nasional bila ada. 5. Pedoman dibuat Sampul (judul dan nama RS dengan Times New Roman 18 Bold dan Logo RS), Kata Pengantar dan daftar Isi 6. Format Pedoman Instalasi/unit kerja mengikuti format sesuai Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi KARS versi SNARS Edisi 1.1. 7. Format Pedoman/Panduan Pokja dibuat mengacu pada Pedoman/panduan nasional (bila ada) 8. Panduan dibuat sampul (judul dan nama RS dengan Times New Roman 18 Bold dan Logo RS) 9. Format Pedoman Pengorganisasian Instalasi/Unit Kerja : BAB I PENDAHULUAN BAB II GAMBARAN UMUM RS BAB III VISI, MISI, FALSAFAH dan TUJUAN RS BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS BAB V STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI/UNIT KERJA BAB VI UARAIAN JABATAN BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI STAF BAB IX KEGIATAN ORIENTASI BAB X PERTEMUAN / RAPAT BAB XI Pelaporan 1. Laporan Harian 2. Laporan Bulanan 3. Laporan Tahunan 10. Format Pedoman Pelayanan Instalasi / Unit Kerja : BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan C. Ruang Lingkup Pelayanan D. Batasan Operasional E. Landasan Hukum BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Personil B. Distribusi Ketenagaan C. Pengaturan Jaga BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruangan B. Standar Fasilitas BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN PASIEN BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP 11. Format Panduan Pelayanan RS BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP BABA III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI C. SPO (STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL) 1. Isi SPO : a. Pengertian : penjelasan dan atau definisi istilah yang sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian. b. Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …… c. Kebijakan : berisi kebijakan direktur yang menjadi dasar pembuatan SPO d. Prosedur : menguraikan langkah-langkah kegiatan dengan kalimat perintah e. Unit Terkait : instalasi/unit kerja terkait 2. SPO asli disimpan di Sekretariat Akreditasi sesuai nomor dokumen yang dibuat oleh Sekretariat Akreditasi. 3. SPO fotocopi disimpan di masing-masing Instalasi/unit kerja terkait. 4. Bila SPO fotocopi di Instalasi/Unit kerja tidak digunakan lagi karena direvisi atau diubah maka SPO tersebut dikembalikan ke Sekretariat Akreditasi. 5. SPO fotocopi di Instalasi/unit kerja harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, diambil dan dibaca oleh pelaksana. 6. Evaluasi SPO sesuai kebutuhan, maksimal 3 tahun sekali, oleh masing-masing Instalasi/Unit kerja dipimpin Kepala Instalasi/kepala unit 7. Revisi dilakukan bila : alur tidak sesuai dengan keadaan, berkembangnya IPTEK, kebijakan/ struktur organisasi yang baru dan perubahan fasilitas. BAB IV DOKUMENTASI Dokumen yang asli disimpan di ruang sekretariat akreditasi dan disimpan dengan baik dan benar sesuai nomor dokumen sehingga mudah ditemukan. Foto copi yang sudah diberi stempel basah akan disimpan oleh pokja/komite/instalasi/unit kerja yang terkait sebagai acuan dalam memberikan pelayanan terhadap pasien. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan disimpan pada instalasi/unit kerja yang terkait, dapat berupa ijasah, sertifikat pelatihan, kartu kalibrasi dll. Pelayanan pasien tercatat dalam Rekam Medis Pasien dengan benar sesuai prosedur yang berlaku.
