SELF ASSESMENT SASARAN KESELAMATAN PASIEN SESUAI SNARS EDISI 1 TAHAP 1 TANGGAL 3 AGUSTUS 2019 SKP Standart Rumah sakit 1 mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien No Urut 1 2 3 EP Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien. (R) Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua) identifikasi dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W) Identifikasi pasien dilakukan tindakan, prosedur, diagnosik, dan terapeutik. (O,S,W) Telusur Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien Identifikasi pasien pada semua berkas RM, identitas pasien tercetak dengan minimal menggunakan 3 identitas: 1) Nama pasien sesuai Ektp 2) Tanggal lahir 3) Nomer RM Identifikasi sebelum tindakan prosedur diagnostic dan terapeutik, prosedur diagnostic dan terapeutik 4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan specimen, dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7). (O,S,W) Identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah, pengambilan specimen dan pemberian diet 5 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialysis, pengambilan darah atau pengambilan Identifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisa, pengambilan darah atau Nilai 10 Fakta dan Analisis Rekomendasi Sudah terdapat regulasi Sosialisasi regulasi tentang tentang identifikasi identifikasi dan monitoring Sudah ada panduan tentang Sosialisasi tentang panduan identifikasi pasien dan SPO identifikasi dan SPO 10 10 10 10 Sudah ada SPO tentang Identifikasi sebelum tindakan prosedur diagnostic dan terapeutik, prosedur diagnostic dan terapeutik Sudah ada SPO tentang Identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah, pengambilan specimen dan pemberian diet Sudah ada SPO tentang identifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisa, pengambilan Sosialisasi tentang SPO identifikasi sebelum tindakan diagnostic dan terapeutik Sosialisasi tentang SPO identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah atau produk darah, pengambilan spesimen dan pemberian diet Sosialisasi tentang SPO identifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisa, pengambilan 2. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telepon antar PPA 6 7 8 9 2.1 Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil 10 specimen lain untuk pemerikasaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnosik, dan identifikasi terhadap pasien koma. (O,S,W) Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R) ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan. (D,W) Pesan secara verbal atau verbal lewat telepon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga AP S.3.1 di maksud dan tujuan). (D,W,S) Penyampaian hasil pemerikasaan diagnosik secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. (D,W,S) Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil pemerikasaan diagnosik dan hasil diagnosik kritis. (lihat juga AP S.3.2). (R) pengambilan specimen lain, kateter jantung, prosedur radiologi diagnostic dan pasien koma Regulasi tentang komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan sesuai MKE 1 EP 1 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi efektif darah atau pengambilan spesimen lain, prosedur radiolgi diagnostic dan pasien koma 10 10 Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan verbal atau lewat telepon 10 Bukti pemeriksaan diagnostic secara verbal ditulis lengkap darah atau pengambilan spesimen lain, prosedur radiolgi diagnostic dan pasien koma Sudah ada regulasi tentang Sosialisasi regulasi tentang komunikasi efektif antar komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan professional pemberi asuhan Sudah ada bukti UMAN, laporan lengkap pelatihan dan sertifikat pelatihan Sudah ada SPO tentang pelaksanaan penyampaian pesan verbal atau lewat telepon Sosialisasi tentang SPO tentang pelaksanaan penyampaian pesan verbal atau lewat telepon Sudah ada SPO tentang Sosialisasi tentang SPO pemeriksaan diagnostic pemeriksaan diagnostic secara verbalditulis lengkap secara verbalditulis lengkap 10 Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan hasil diagnostic kritis 0 Belum ada regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan hasil diagnostic kritis Membuat regulasi dan sosialisasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan hasil diagnostic kritis pemeriksaan dignostik kritis 11 2.2 Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan proses komunikasi “serah terima” (hand over) 12 13 14 3 Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat- 15 16 Rumah sakit menetapkan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnosik dan dicatat di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S) Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostic Ada bukti catatan tentang halhal kritikal dikomunikasikan di antara professional pemberi asuhan pada waktu dilakukan serah terima pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W) Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk mendukung proses serah terima pasien (hand over) bila mugkin melibatkan pasien. (D,W) Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi waktu serah terima pasien (hand over) waktu memperbaikiproses. (D,W) Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu di waspadai (R) Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat Bukti pelaksanaan serah terima 0 Belum ada SPO tentang penetapan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostic Membuat SPO dan sosialisasi tentang penetapan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostic Sudah ada SPO tentang Sosialisasi tentang SPO bukti pelaksanaan serah pelaksanaan serah terima terima 10 Bukti form, alat, metode serah terima pasien (operan/hand over), bila mungkin melibatkan pasien Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi saat operan untuk memperbaiki 10 5 Regulasi tentang obat yang perlu diwaspadai Sudah ada bukti formulir, alat (cap read back ) dan metode serah terima pasien Sudah ada checklist evaluasi Mengevaluasi di tentang catatatn komunikasi ruangan/bangsal yang terjadi saat operan setiap Sudah ada regulasi tentang Sosialisasi tentang regulasi obat yang erlu diwaspadai obat yang perlu diwaspadai 10 Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu diwaspadai 10 Sudah ada SPO tentang Sosialisasi tentang SPO pelaksanaan terkait obat pelaksanaan terkait obat yang perlu diwaspadai yang perlu diwaspadai obat yang perlu diwaspadai 17 18 3.1 4 Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan tepat-lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien yang menjalani 19 20 21 22 (D,W) Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data spesifik sesuai kebijakan dan prosedur. (D,O,W) Tempat penyimpanan, pelabelan, penyimpanan obat yang perlu diwaspadai, termasuk obat “lookalike/sound-alike” semua diatur di tempat aman. (D,O,W) Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mencegah kekurangan hati-hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R) Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W) Ada regulasi untuk melakukan melaksanakanpenandaan lokasi oprasi atau tindakan invasive (site marking). (R) Rumah sakit menggunakan satu tanda ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat sesuai Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai 10 Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat penyimpanan obat Sudah ada bukti daftar obat Sosialisasi dan penempelan yang perlu diwaspadai dafttar obat yang perlu diwaspadai Sudah ada bukti daftar obat Sosialisasi dan penempelan yang perlu diwaspaiadi di daftar obat di tempat tempat penyimpanan obat penyimpanan obat 10 Regulasi tentang pengelolaan elektrolit konsentrat 10 Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua tempat penyimpanan yang diperbolehkan Regulasi tentang surgical safety 10 pelaksanaan Sudah ada regulasi tentang Ssosialisasi tentang regulasi pengelolaan eletrolit pengelolaan elektrolit konsentrat konsentrat Sudah ada daftar elektrolit konsentrat di semua tempat penyimpanan yang diperbolehkan Sudah ada regulasi tentang pelaksanaan surgical safety Sosialisasi dan penempelan daftar obat Sosialisasi tentang regulasi pelaksanaan surgical safety 10 Bukti Penandaan 10 Sudah ada panduan dan Sosialisasi panduan dan SPO tentang bukti SPO tentang penandaan penandaan pasien tindakan prosedur dan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit. (D,O) Penandaan dilokasi operasi Bukti pelaksanaan atau tindakan invasif melibatkan pasien dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,W) penandaan 23 4.1 Rumah Sakt menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses time out yang dijalankan di kamar operasi sebelum operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien yang menjalani tindakan danprosedur 5 Ada regulasi untuk prosedur Regulasi tentang prosedur time bedah aman dengan out. menggunakan surgical safety check list? Surgical safety checklist dari WHO patient safety 2009 (R) 24 10 Sudah ada SPO tentang ceklist check list” atau proses lain untuk mencatat , apakah informed consent sudah benar, apakah TepatLokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien sudah teridentifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik Sudah ada regulasi tentang prosedur time out Sosialisasi SPO tentang ceklist check list” atau proses lain untuk mencatat , apakah informed consent sudah benar, apakah TepatLokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien sudah teridentifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik Sosialisasi tentang regulasi prosedur time out 25 26 27 5 Rumah sakit menetapkan 28 Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, ruah sakit menyediakan check list? Atau proses lain untuk mencatat, apakah informed consent sudah benar dan lengkap,apakah tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien sudah terindetifikasi,apakah semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudahsiap tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik Rumah sakit menggunakan komponen Time-Out terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien, Tepat Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S) Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat-Lokasi, TepatProsedur, Tepat-Pasien, jika operasi dilakukan, termasuk prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar operasi. (D,O,W) Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan Bukti hasil pelaksanaan time out Sudah ada panduan dan Sosialisasi tentang SPO tentang pelaksanaan pelaksanaan time out time out SPO 10 Bukti pelaksanaan time out diluar kamar operasi Belum ada pelaksanaan Membuat Panduan dan SPO time out diluar kamar tentang pelaksanaan time out diluar kamar operasi. operasi 0 Regulasi tentang kebersihan tangan (hand hygiene) sesuai PPI 10 Sudah ada regulasi tentang Sosialisasi tentang regulasi kebersihan tangan (hand kebersihan tangan (had (hand hygiene) yang mengacu 9 EP 1 pada standar WHO terkini. (R) regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan “evidence based hand hygiene guidelines” untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan 29 30 31 32 33 6 Rumah Sakit 34 Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai regulasi. (D,W) Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur. (W,O,S) Bukti pelaksanaan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP 1 Ada bukti dokumen pelaksanaan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP 1 Ada bukti staf melaksanakan Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 lima saat cuci tangan. tempat tidur 1 handrub) (W,O,S) Prosedur dinfeksi di rumah Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan sakit dilakukan sesuai dengan pelaksanaan disinfeksi regulasi. (W,O,S) Ada bukti rumah sakit Bukti pelaksanaan evaluasi upaya melaksanakan evaluasi menurunkan infeksi sesuai dengan terhadap upaya menurunkan PPI 6.2 EP 2 angka infeksi terkait pelayanan kesehatan. (D,W) Ada regulasi yang mengatur Regulasi tentang mencegah pasien hygiene) hygiene) Sudah melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai regulasi tetapi belum maksimal melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai regulasi dengan maksimal Melaksanakan lima saat cuci tangan dengan maksimal 0 Sudah melaksanakan lima saat cuci tangan tetapi belum maksimal Sudah ada fasilitas untuk disinfeksi pelaksanaan disinfeksi Belum ada pelaksanaan evaluasi upaya penurunan infeksi 10 Sudah ada regulasi tentang Sosialisasi tentang regulasi 5 5 10 Melakukan evaluasi terhadap upaya menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan tentang mencegah pasien cedera karena jatuh cedera karena jatuh. (R) menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh 35 36 37 Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan dan prosedur. (D,O,W) Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasarkan catatan terindikasi risiko jatuh (D,O,W) Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuhbagi pasien dari situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) Bukti dalam RM tentang pelaksanaan assessment risiko jatuh (lihat hasil assessment risiko jatuh di rawat inap dan rawat jalan) Bukti dalam RM tentang pelaksanaan assessment risiko jatuh (lihat assessment awal dan ulang/lanjutan dari pasien rawat inap) Bukti pelaksanaan langkah langkah untuk mengurangi risiko jatuh (lihat pelaksanaan langkahlangkah mengurangi resiko jatuh) mencegah pasien karena jatuh cedera tentang mencegah cedera karena jatuh Sudah ada bukti form di RM Sosialisasi pengisian form tentang pelaksanaan di RM tentang pelaksanaan assessment risiko jatuh assessment risiko jatuh 10 Sudah ada bukti form di RM Sosialisasi pengisisan form tentang pelaksanaan di RM tentang pelaksanaan assessment risiko jatuh assessment risiko jatuh 10 10 Sudah ada panduan dan SPO tentang pelaksanan langkah-langkah untuk mengurangi risiki jatuh Sosisalisasi tentang panduan dan SPO pelaksananlangkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh Klaten, 17 Juni 2019 Ketua Pokja Juwariyah, AMK
