BAB 3 TINJAUAN KASUS 3.1 Pengkajian 3.1.1 Identitas Klien Nama : Tn. S No. RM : 2019-46-81-76 Tanggal Lahir : 10 Juli 1963 Usia : 48 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Status : Menikah Pendidikan : SD Pekerjaan : WiraSwasta Alamat : Kp Tegal Amba RT.01 No.17 Kec.Duren Sawit Tgl. Masuk RS : 04 Oktober 2019 jam 12.07 WIB Tgl. Pengkajian : 04 Oktober 2019 jam 12.07 WIB Ruang : IGD Diagnosa Medis : STEMI Ekstensif Anterior Onset 4,5 jam killip II dan DM 3.1.2 Keluhan Utama Keluhan utama pada saat pengkajian di ruang IGD, klien mengatakan nyeri dada kiri dan tengah. 3.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan nyeri dada muncul saat klien sedang mencuci pakaian di rumah pada pukul ± 07.00 WIB. Nyeri timbul tiba-tiba dengan skala nyeri 10/10, mual (-), muntah (-), pusing (+), keringat dingin (+), lemas (+), sebelumnya tidak pernah merasakan sakit seperti ini, mengatakan cepat lelah. 44 klien Kemudian klien dibawa oleh anaknya ke RS jiwa Duren Sawit, di sana di lakukan elektrokardiografi di dapatkan injury anterior, kemudian diberikan terapi infus asering 5 tpm, ranitidine 1 ampul iv ekstra, clopidogrel 300 mg, miniaspi 320 mg. kemudian di rujuk ke RSJPD Harapan Kita jam 12.07. Pada saat di lakukan pengkajian di IGD klien sedang terbaring di bed/tempat tidur. Klien tampak sudah tenang dan terpasang O2 2 lpm dan mengatakan nyeri sudah berkurang. Skala nyeri 3/10. 3.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu Klien mempunyai penyakit DM sejak 25 tahun yang lalu, dan menyangkal memiliki penyakit Hipertensi, tapi klien mengatakan ada riwayat kolesterol tinggi, klien mengatakan riwayat perokok 1 bungkus/hari. 3.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan kakak klien memiliki riwayat penyakit DM. Penyakit Jantung dan Hipertensi disangkal. 3.1.6 Riwayat Psikologi Sebelum sakit: Klien mengatakan aktif dalam kegiatan di masyarakat, Saat sakit: Klien terlihat diantar ke RS oleh anaknya 3.1.7 Riwayat Spiritual Sebelum sakit: Klien taat menjalankan ibadah (sholat 5 waktu). Saat sakit: Klien mengatakan sedih dan takut dengan penyakit yang diderita saat ini, tetapi klien sadar sakitnya saat ini adalah cobaan dari Tuhan untuk lebih menjaga kesehatannya dan pasien tetap menjalankan sholat 5 waktu. Setelah sakit: Klien mengatakan menu makan tidak teratur, klien makan makanan rumah masakan istri dan kadang beli di warung. Klien hobi makan makanan yang bersantan seperti nasi padang. Klien biasa makan 3x/hari dan menghabiskan 1 porsi makanan. BB: 55 kg, TB 155 cm, IMT: 22,9 Kesan: BB normal. 45 Saat sakit: saat di IGD klien mendapatkan diet jantung DM lunak 1700 kkal/hari. 3.1.8 Riwayat Pola Eliminasi Sebelum sakit: klien BAB 1 – 2 hari sekali setiap pagi, dan BAK ± 5x/hari warna urine kuninng jernih. Saat sakit: klien belum BAB selama 5 hari, BAK 1x produksi urine 200 cc warna kuning jernih. Selama di IGD pasien BAK 2x. 3.1.9 Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit: Klien biasa tidur ± 6 jam/ hari karena menyelesaikan pekerjaanya sebagai tukang jahit. Saat sakit: klien mengatakan badan terasa lemas dan selalu merasa ngantuk, karena nyeri dada sudah berkurang. 3.1.10 Pola Aktifitas dan Latihan Sebelum sakit: sehari-hari klien bekerja sebagai tukang jahit, klien mengatakan tidak pernah berolah raga, karena klien merasa sudah lelah bekerja. Saat sakit: kebutuhan ADL klien di bantu total oleh perawat, klien mobilisasi hanya di tempat tidur. 3.1.11 Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum: Lemah b. Kesadaran: Compos Mentis, GCS » E: 4 M: 6 V: 5 c. Tanda-tanda Vital TD: 147/86 mmHg, HR: 114x/m, RR: 20x/m, Sat Oշ: 95%, Suhu: 36°C. d. Nyeri (P, Q, R, S, T) P (provokes): nyeri dirasakan tiba-tiba saat lagi menyuci pakaian. Q (quality): nyeri dirasakan seperti tertekan benda berat. R (radiation): nyeri dada kiri dan tengah, nyeri dirasakan saat beraktivitas, Nyeri terus menerus dirasakan lebih dari 15 menit 46 S (severity): skala nyeri yang dirasakan klien 3/10 disertai dengan dada terasa berat saat bernapas, keringat dingin, pusing dan lemas. T (time): klien merasakan nyeri dada seperti ini baru pertama kali, nyeri terasa konstan. Nyeri dirasakan sejak 4,5 jam SMRS. e. Kepala: Normal, tidak ada benjolan. f. Rambut: rambut bersih, hitam beruban. g. Mata: Sklera anikterik, konjungktiva ananemis, tidak ada edema palpebra. h. Hidung: septum di tengah, tidak ada cuping hidung, secret tidak ada, indra penciuman normal. i. Telinga: telinga simetris, refleks politser +, serumen +, indra pendengaran normal. j. Mulut: mukosa lembab. k. Dada Inspeksi: pengembangan dada simetris, bentuk dada normal. Palpasi: Ictus cordis teraba pada ICS 5. Auskultasi: - Thorax : bunyi nafas kanan vesikuler, kiri ada ronkhi basah basal halus. - Jantung:BJ 1 dan 2 normal, tidak ada bunyi jantung tambahan seperti murmur dan gallop. l. Abdomen Inspeksi: bentuk normal, tidak ada benjolan. Auskultasi: bising usus normal 8-12x/menit. Palpasi: tidak ada asites, tidak ada nyeri tekan. m. Genitalia: tidak dikaji 47 n. Ekstremitas: fungsi motorik pada ke empat ekstremitas baik, tidak edema, CRT < 2 detik, pulsa arteri pada ke empat ekstremitas teraba kuat, tidak tampak syanosis. o. Kulit: kulit normal, tidak syanosis dan akral dingin. 3.1.12 Therapi Yang Diberikan Di Emergency Loading Clopidogrel 300 mg p.o Clopidogrel 1 x 75 mg p.o Loading Miniaspi 320 mg p.o Aspilet 1 x 80 mg p.o ISDN 3 x 5mg p.o Simvastatin 1 x 20 mg p.o Laxadine 1 x C I p.o Diazepam 1 x 5 mg p.o Captopril 3 x 6,25mg p.o NTG 20mcg/mnt RI (insulin) 3ui bolus RI (insulin) 2ui/jam Lasix inj ekstra 40mg 48 3.1.13 Hasil Rekaman EKG dan Laboratorium Hasil Rekaman EKG di IGD RS Jiwa Duren Sawit Tgl 04 Oktober 2019 jam 07.15 WIB 49 Interpretasi EKG Irama : Reguler HR : 115 x/menit Gelombang P : Normal, Lebar :0.04 mm/detik, Tinggi : 0,1 mv Interval P-R : Normal (0.16 mm/detik) Durasi QRS : Sempit (0.04 mm/detik) ST Segmen : terdapat ST Elevasi di lead I,aVL,V1-V6 dan ST depresi di II, III, aVF Axis : Normal Tanda Iskemia : Terdapat ST Depresi di lead II, III, aVF Tanda RVH dan LVH : Tidak terdapat Hipertropi Ventrikel Tanda RAH dan RVH : Tidak Terdapat Hipertropi Atrium Tanda Blokade : Tidak terdapat Kesimpulan : Sinus Takikardi dengan STEMI Ekstensif Anterior Hasil Rekaman EKG di IGD RSJPD Harapan Kita Tgl 04 Oktober 2019 jam 12.15 WIB 50 Interpretasi EKG Irama : Reguler HR : 125 x/menit Gelombang P : Normal, Lebar :0.04 mm/detik, Tinggi : 0,1 mv Interval P-R : Normal (0.16 mm/detik) Durasi QRS : Sempit (0.04 mm/detik) ST Segmen : terdapat ST Elevasi di V2 dan V3 Axis : Normal Tanda Iskemia : Tidak terdapat ST Depresi, maupun T inverted Tanda RVH dan LVH : Tidak terdapat Hipertropi Ventrikel Tanda RAH dan RVH : Tidak Terdapat Hipertropi Atrium Tanda Blokade Kesimpulan : Tidak terdapat : Sinus Takikardi dengan STEMI Anterior Hasil Laboratorium Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal 14.6 g/dl 12,3 – 18 14.870 /uL 4500 – 11000 40,8 Ul 40 – 45 225.000 1000/uL 150 – 449 235 mg/dL Natrium 136 mmol/L 135-153 Kalium 3.2 mmol/L 3.5-5.1 Chlorida 98 mmol/L 98-109 Ureum 21,0 mg/dL 12.84 - 42.80 Creatinin 0,8 mg/dL 6.0 – 20.0 Hemoglobin Lekosit Hematokrit Tromboit KIMIA DARAH LAIN Glukosa Sewaktu 70-200 (Random) ELEKTROLIT FUNGSI GINJAL 51 3.2 Analisa Data No.Dx Tgl/ Jam DATA DS/DO ETIOLOGI Dx I DS: Agent cidera 04/10/19 Pada pukul 07.00 WIB, iskemia jaringan 12.15 WIB Klien mengatakan tiba-tiba nyeri dada menyuci saat sedang pakaian, skala nyeri 10/10. Pada pukul 12.10 WIB tiba di RSJPDHK klien mengatakan nyeri 3/10. DO: Klien tampak lemah, sesak dan mengatakan nyeri dada sudah berkurang. TD: 147/86 mmHg, HR: 114 x/m, RR 20x/m, Sat Oշ 95 %, S: 36°C. EKG 12 Lead: ST elevasi I, aVL, V1 –V6 (STEMI Ekstensif Anterior). Leukosit = 14.870. 52 sekunder terhadap sumbatan arteri koroner MASALAH Nyeri No.Dx Tgl/ Jam Dx. II 04/10/19 DATA DS/DO ETIOLOGI Ketidakseimbangan Intoleransi DS: Klien mengatakan antara kebutuhan aktivitas. dan suplai oksigen. mengeluh cepat lelah 12.15 WIB MASALAH DO: Klien tampak lemah ADL klien dibantu total oleh perawat. Terpasang O2 2 lt/menit Tanda-tanda Vital: TD: 147/86 mmHg, HR: 114 x/m, RR 20x/m, Sat O2 95 %, S: 36°C. Terpasang condom kateter. Dx. III Pemberian DS: - antikoagulan DO : konjungtiva ananemis Loading Clopidogrel 300 mg p.o Clopidogrel 1 x 75 mg p.o Loading Miniaspi 320 mg p.o Aspilet 1 x 80 mg p.o 53 obat Resiko perdarahan 3.3 Diagnosa Keperawatan I. Nyeri berhubungan dengan agent cidera iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner. II. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen. III. Resiko perdarahan berhubungsn dengan pemberian obat antikoagulan 54 3.4 Asuhan Keperawatan Tn. S dengan acute Coronary Syndrom Diagnosa No. Keperawatan Dx. I. Paraf Intervensi berhubungan Mampu mengenali 1. Observasi nyeri iskemia jaringan intensitas, RR) dan EKG 12 sekunder terhadap frekuensi dan tanda lead. sumbatan arteri (skala nyeri. nyaman Pada pukul 07.00 WIB, Klien nyeri rasa setelah berkurang (skala nyeri 3/10) TTV dalam batas normal (TD: mengatakan 110/70-120/80 tiba-tiba mmHg, nyeri dada saat sedang N: 60- 100x/m, RR: 10-12 x/m) TTV/jam (TD, N, posisi senyaman klien. 3. Kaji nyeri secara komprehensif (P, perawat Tgl 04-10-2019 Ismirani Tgl 04-10-2019 pukul Ismirani Pukul 12.10 WIB Gusnita 13.00 WIB Gusnita Mengobservasi 2. Atur Menyatakan DS: Evaluasi Perawat dengan agent cidera koroner. Paraf Implementasi Kriteria Hasil DS/ DO Nyeri Tujuan & TTV dan S: Klien mengatakan Hasil: Mengkaji nyeri secara nyeri masih komprehensif. dirasakan di dada kiri mengkaji skala nyeri namun sudah sangat Hasil: berkurang Q, R, S,T). 4. Ajarkan klien 147/86 mmHg, HR: 114 tentang teknik x/m, RR 20x/m, Sat O2 95 Klien mengatakan skala nyeri 2/10 nonfarmakologi: %, S: 36°C. Skala nyeri O: teknik 3/10 Klien tampak tenang relaksasi nafas dalam, TTV: TD: 136/76 , N distraksi). : 102x/m, RR 20x/m, 55 No. Dx. Paraf Diagnosa Keperawatan DS/ DO tim nyeri 10/10. Pada 12.10 Implementasi 5. Kolaborasi dengan pakaian, skala Intervensi P dokter pukul pemberian MONA WIB 6. Oksigen, Aspilet). nyeri temp 36,2°C, SPO2 96%. A: menyuci pakaian. Q Nitrat, (quality): nyeri dirasakan seperti tertekan Dan Masalah keperawatan belum teratasi. P: benda berat. tindakan Primary R (radiation): nyeri dada PCI. kiri RSJPDHK klien mengatakan dan tengah, nyeri primary PCI terus menerus yang dirasakan klien 10/10 dan disertai dengan dada terasa berat saat bernapas, 56 direncanakan Nyeri S (severity): skala nyeri lemah, sesak 1. Klien dilakukan menit Klien tampak Intervensi dilanjutkan dirasakan saat beraktivitas, dirasakan lebih dari 15 nyeri 3/10. (provokes): dirasakan tiba-tiba saat lagi (Morfin, tiba di Evaluasi Perawat Kriteria Hasil menyuci 1 Tujuan & Paraf 2. Observasi tindakan TTV/jam (TD, N, RR) dan EKG 12 lead. 3. Observasi ulang nyeri dengan skala 2/10 Perawat No. Tujuan & Diagnosa Keperawatan Dx Kriteria Hasil Paraf Intervensi Implementasi Paraf Evaluasi Perawat DS/ DO mengatakan keringat dingin, pusing dan nyeri lemas. dada sudah T (time): klien merasakan berkurang. nyeri dada seperti ini baru 147/86 pertama kali, nyeri terasa mmHg, HR: 114 konstan. Nyeri dirasakan x/m, RR 20x/m, 4,5 jam SMRS. Sat Oշ 95 %, S: Pukul 12.20 WIB 36°C. Memberikan klien posisi TD: EKG 12 Lead: semi fowler, mengajarkan ST elevasi I, klien tehnik relaksasi nafas aVL, V1 –V6 dalam. (STEMI Hasil : Ekstensif Klien mengatakan nyaman Anterior). dengan posisi semifowler dan tampak mengikuti cara 57 4. Klien diantar keruang Cath Lab pukul 14.00 WIB Perawat No. Dx Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Paraf Intervensi Implementasi Perawat DS/ DO melakukan tehnik relaksasi nafas dalam. Pukul 12.23 WIB Kolaborasi memberikan oksigen nasal canule 2lpm Hasil Klien mengatakan lebih nyaman bernafas. Pukul 12.30 WIB Melakukan persiapan klien yang akan dilakukan tindakan Primary PCI Cukur area yang akan dilakukan punksi radhialis dan femoralis Pasien dipuasakan 58 di Paraf Evaluasi Perawat No. Dx Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Paraf Intervensi DS/ DO Implementasi Paraf Evaluasi Perawat Perawat Obat anti platelet sudah diberikan Pukul 12.45 WIB Kolaborasi Memberikan NTG 20mcg/mnt dan insulin regular bolus 3ui, drip 2ui/jam Hasil: Pukul 13.00 gula darah 266 mg/dl II. Intoleransi aktivitas Tujuan: berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen. Setelah 1. Observasi dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2x24 jam aktivitas klien mengalami peningkatan. TTV/jam (TD, Tgl 04-10-2019 Ismirani, Tgl 04-10-2019 pukul Ismiani, Gusnita 13.00 WIB Gusnita Pukul 12.10 WIB N, RR, Sat Oշ) Irama/jam, Mengobservasi irama jantung sesak napas, dan TTV dan pucat. Hasil: TD: 147/86 mmHg, 2. Bantu klien HR: 114 x/m, RR 20x/m, Sat dalam Oշ 95 %, S: 36°C. melakukan ADL 59 S: Klien mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan saat ini, hanya sedikit lemas. No. Tujuan & Diagnosa Keperawatan Dx Kriteria Hasil Paraf Intervensi Implementasi Paraf Evaluasi Perawat Perawat DS/ DO DS: Kriteria Hasil: Klien mengatakan mengeluh badan terasa lemas. Klien tidak mengeluh pusing. TTV dalam batas O: 3. dan monitor irama jantung reguler, sesak adanya kelelahan fisik napas tidak ada, pucat TTV: 136/76 , N : 102x/m, dan emosi secara temp berlebihan 96%. RR 36,2°C, 20x/m, SPO2 DO: normal (TD: Klien 110/70-120/80 4. Bantu mmHg, N: 60- untuk Aktivitas klien masih 100x/m, RR: 10- mengidentifikasi perlu dibantu sebagian 12 x/m aktivitas oleh Perawat. tampak lemah ADL klien dibantu sebagian oleh CRT < 2 detik perawat. Terpasang O2 2 lt/menit Mampu melakukan yang mampu P: dilakukan. Intervensi dilanjutkan: ADL 5. Kolaborasi dengan tenaga secara mandiri aktivitas Terpasang condom Berpartisipasi kateter. A: klien dalam 1. Observasi TTV/jam rehabilitasi (TD, N, RR, Sat O2) dan Irama/jam, sesak aktivitas napas, dan pucat. fisik tanpa disertai peningkatan 60 No. Dx Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Paraf Intervensi Implementasi Perawat Paraf Perawat Evaluasi DS/ DO Tanda-tanda Vital: TD: 147/86 tekanan darah, nadi 2. Bantu klien dalam dan RR. melakukan ADL mmHg, HR: 114 monitor x/m, RR 20x/m, kelelahan fisik dan Sat O2 95 %, S: emosi 36°C. berlebihan adanya secara 3. Bantu klien untuk Terpasang condom mengidentifikasi kateter. aktivitas yang mampu dilakukan. 4. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi 61 No. Diagnosa Keperawatan Dx Tujuan & Intervensi Implementasi Paraf Evaluasi Perawat Kriteria Hasil Paraf DS/ DO III Perawat Resiko perdarahan Tujuan: DO : Setelah mg p.o dalam 2x24 jam perdarahan tidak terjadi. Loading Clopidogrel 300 dilakukan perawatan konjungtiva ananemis 1. observasi tanda- Kriteria Hasil: tidak ada tanda-tanda tanda Pukul 12.30 WIB Loading p.o ada BAB hitam. Aspilet 1 x 80 mg Tidak ada hematom. p.o Ismirani, Tgl 04-10-2019 Gusnita Pukul 13.00 perdarahan. 2. Immobilisasi Mengobservasi tanda-tanda daerah perdarahan penusukan. Hasil: pasien mengatakan tidak ada gusi bedarah, BAK 3. Observasi jernih, dan tidak ada BAB warna urine dan hitam. feses pasien. gusi, Clopidogrel 1 x perdarahan hidung, atau daerah 4. Motivasi pasien 75 mg p.o untuk intake penusukan IV line. Miniaspi 320 mg Urine jernih dan tidak Tgl 04-10-2019 nutrisi dan cairan peroral S: klien mengatakan tidak ada berdarah, tidak ada BAB hitam, dan BAK kuning jernih. O: secara adekuat. konjungtiva ananemis 5. Ingatkan pasien untuk berhati- 62 gusi Hb 14,6 g/dl No. Diagnosa Dx Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Paraf Intervensi Implementasi Paraf Perawat Perawat Evaluasi DS/DO hati ketika A: melakukakan Perdarahan sikat gigi. tidak terjadi. 6. Observasi adanya P: hematoma/plebi tis pada Intervensi dilanjutkan area pemasangan 1. Immobilisasi daerah infus. penusukan. 2. Motivasi pasien untuk intake nutrisi dan cairan peroral secara adekuat. 3. Ingatkan untuk pasien berhati-hti melakukan gigi. 63 gosok No. Dx Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Paraf Implementasi Intervensi Perawat Paraf Evaluasi DS/ DO 4. Observasi hematoma/phlebitis pada area pemasangan infus. 5. Kolaborasi dokter apabila ada perdarahan. 64 Perawat 65 66
