SURAT PENETAPAN SADARIAH

Kandangan, 22 Mei 2019
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di –
Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PENETAPAN NAMA SADARIAH LAHIR 04 JULI 1961
DENGAN NAMA ; SADAR , LAHIR 01 JULI 1942 ADALAH ORANG YANG SAMA.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat
:
:
:
:
:
Agama
Pekerjaan
:
:
SADAR
Kaliring, 01 Juli 1942
Perempuan
Indonesia.
Kaliring Dalam Rt. 004 Rw. 002 Desa Kaliring
Kecamatan Padang Batung.
Islam.
Petani
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
Dengan ini mengajukan permohonan penetapan nama SADARIAH yang tercantum
dalam buku paspor A 0131289 adalag orang yang sama dalam data Kartu Keluarga, KTP dan
Akte Kelahiran, sebagaimana berikut dibawah ini :
1. Bahwa, pemohon tahun 2011 ingin berangkat TKI ke Arab Saudi ;
2. Setelah itu pemohon mengajukan permohonan membuat passport di kantor imigrasi
Banjarmasin.
3. Terbitlah passport dari kantor imigrasi Banjarmasin dengan atas nama SADARIAH dengan
nomor passport A 0131289 dengan masa berlaku dari 24 Maret 2001 sampai 24 Maret 2016
4. Kemudian pada tahun 2019 pemohon ingin berangkat haji karena passport dengan nomor A
0131289 habis masa berlaku nya kemudian ingin membuat passport yang baru.
5. Setelah itu dalam proses pembuatan passport yang baru di kantor Imigrasi Banjarmasin
terdapat perbedaan nama dan tanggal lahir dalam buku paspor lama dengan dokumen KTP,
Kartu Keluarga dan akte Kelahiran yang pemohon miliki sekarang.
6. Perbedaan tersebut oleh karena dalam permohonan pembuatan buku passport yang lama
menggunakan dokumen KTP lama dan Kartu Keluarga yang lama yang diterbitkan oleh
kelurahan .
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan nama SADARIAH, tanggal lahir 04 Juli 1961 yang tercantum dalam buku
passport nomor A 0131289 dengan masa berlaku tanggal 24 Maret 2016 Adalah “orang
yang sama “dengan data Kartu Keluarga, KTP dan Akte Kelahiran : Nama SADAR, NIK :
6306024197420065 Tempat tanggal lahir Kairing , 01 juli 1942.
3. Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon putusan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
SADAR
Kandangan, 13 Januari 2015
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERBAIKAN NAMA.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat
:
:
:
:
:
Agama
Pekerjaan
:
:
SITI ASMALIAH
Kandangan, 04 – 06 - 1974
Perempuan
Indonesia.
Gambah
Dalam
Barat
RT/RW
002/001
Kec.Kandangan, Kab. Hulu Sungai Selatan
Islam.
Petani
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
7. Bahwa Pemohon yang bernama SITI ASMALIAH telah menikah dengan seorang LAKILAKI bernama ADI MUKHTAR pada tanggal 6 Agustus 1994, berdasarkan Kutipan Akta
Nikah seri DI/PW.01/116/21/VIII/94, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan Kandangan;
8. Bahwa selama pernikahan tersebut pemohon telah mempunyai 2 (Dua) orang anak,dimana
anak Pertama tersebut adalah Laki-laki yang bernama MUHAMMAD ABDI
HERMAWAN, lahir di KANDANGAN pada tanggal 3 September 1997, dengan
diterbitkan Kutipan Akta Kelahiran dengan Nomor : 474.1/887/IS/2009 tanggal 28 april
2009, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil, Hulu Sungai Selatan ;
9. Bahwa terhadap Nama yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran tersebut, nama anak
Pemohon tidak sesuai dengan ijazah yang dimiliki anak pemohon, dan Pemohon ingin
menyamakan semua surat yang dimilikinya. Untuk itu diperlukan penetapan dari Pengadilan
Negeri Kandangan;
10. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian pemohon bermaksud merubah nama anak
pemohon yang semula bernama MUHAMMAD ABDI HERMAWAN dirubah menjadi
M.ABDI HERMAWAN
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
4. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
5. Menetapkan perubahan nama anak pemohon yang semula bernama MUHAMMAD ABDI
HERMAWAN, dirubah menjadi M.ABDI HERMAWAN;
6. Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan nama anak pemohon tersebut
kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan untuk
membuat catatan pinggir pada register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
7. Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon putusan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
SITI ASMALIAH
Kandangan, 14 Januari 2015.
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERBAIKAN NAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat
:
:
:
:
:
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
SITI ASMALIAH
Kandangan, 04 – 06 - 1974
Perempuan
Indonesia.
Gambah
Dalam
Barat
RT/RW
002/001
Kec.Kandangan, Kab. Hulu Sungai Selatan
Islam.
Petani
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan Nama dan Tempat Lahir serta nama
Orang Tua pemohon,sebagaimana berikut dibawah ini :
1. Bahwa Orang Tua Pemohon yang bernama SITI ASMALIAH telah menikah dengan
seorang Laki-laki bernama ADI MUHTAR pada tahun 1994 di Kandangan, berdasarkan
Kutipan Akta Nikah tanggal 6 agustus 1994 nomor: DI/PW.01/116/21/VIII/94 ;
2. Bahwa Pemohon memohonkan sendiri perbaikan Nama anak pemohon;
3. Bahwa Nama, Tempat dan tahun Lahir pemohon yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran
tertulis MUHAMMAD SUBHAN SHUFI lahir pada tanggal 28 oktober 1972 di
NEGARA sehingga pemohon menginginkan nama, tempat dan tahun lahir pemohon
tersebut dirubah menjadi nama SUBEHAN lahir pada tanggal 28 oktober 1971 di
PAKAPURAN KACIL sesuai dengan ijazah yang dimiliki Pemohon, untuk itu diperlukan
penetapan dari Pengadilan Negeri Kandangan;
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
1.
2.
3.
4.
Mengabulkan permohonan Pemohon ;
Menetapkan perubahan nama, tempat dan tahun lahir Pemohon yang semula bernama
MUHAMMAD SUBHAN SHUFI lahir pada tanggal 28 oktober 1972 di NEGARA
dirubah menjadi SUBEHAN lahir pada tanggal 28 oktober 1971 di PAKAPURAN
KACIL;
Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan Nama dan tempat lahir Pemohon tersebut
kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan untuk
membuat Catatan pinggir pada Register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon penetapan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
MUHAMMAD SUBHAN SHUFI
Kandangan, Januari 2015.
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERBAIKAN NAMA DAN TEMPAT LAHIR.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat
:
:
:
:
:
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
MUHAMMAD SUBHAN SHUFI
Negara, 28 – 10 - 1972
Laki-Laki
Indonesia.
Pakapuran kecil RT/RW 005/III Kecamatan Daha
Utara
Islam.
Wiraswasta
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan Nama dan Tempat Lahir serta nama
Orang Tua pemohon,sebagaimana berikut dibawah ini :
4. Bahwa Orang Tua Pemohon yang bernama HAMLI telah menikah dengan seorang
Perempuan bernama ARFIAH pada tahun 1960 di desa Pakapuran Kacil, berdasarkan Surat
Keterangan Nikah Orang Tua tanggal 22 Desember 2014 ;
5. Bahwa Pemohon memohonkan sendiri perubahan Nama, Tempat dan Tahun Lahir;
6. Bahwa Nama, Tempat dan tahun Lahir pemohon yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran
tertulis MUHAMMAD SUBHAN SHUFI lahir pada tanggal 28 oktober 1972 di
NEGARA sehingga pemohon menginginkan nama, tempat dan tahun lahir pemohon
tersebut dirubah menjadi nama SUBEHAN lahir pada tanggal 28 oktober 1971 di
PAKAPURAN KACIL sesuai dengan ijazah yang dimiliki Pemohon, untuk itu diperlukan
penetapan dari Pengadilan Negeri Kandangan;
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
5.
6.
7.
8.
Mengabulkan permohonan Pemohon ;
Menetapkan perubahan nama, tempat dan tahun lahir Pemohon yang semula bernama
MUHAMMAD SUBHAN SHUFI lahir pada tanggal 28 oktober 1972 di NEGARA
dirubah menjadi SUBEHAN lahir pada tanggal 28 oktober 1971 di PAKAPURAN
KACIL;
Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan Nama dan tempat lahir Pemohon tersebut
kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan untuk
membuat Catatan pinggir pada Register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon penetapan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
MUHAMMAD SUBHAN SHUFI
Kandangan, 6 Januari 2015
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di –
Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERBAIKAN NAMA.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat
:
:
:
:
:
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
HARLIYATI
KANDANGAN, 16-08-1963
Perempuan
Indonesia.
Jembatan Merah, RT/RW 001/001 Desa Jembatan
Merah, Kecamatan Padang Batung.
Islam.
Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
11. Bahwa Pemohon yang bernama HARLIYATI telah menikah dengan seorang Laki-laki
bernama RUSTAM EFENDI pada tanggal 31 Desember 1982, berdasarkan Kutipan Akta
Nikah seri ED No : D6 / 124 / 1982, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan Padang Batung;
12. Bahwa selama pernikahan tersebut pemohon telah mempunyai 4 (Empat) orang
anak,dimana anak Keempat adalah laki-laki yang bernama MUHAMMAD REZKY
ADHITIA, lahir di HULU SUNGAI TENGAH pada tanggal 7 Desember 2007, dengan
diterbitkan Kutipan Akta Kelahiran dengan Nomor: 477 / 119 / 10 / CS / U / / 2008 tanggal
11 Februari 2008, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil, Hulu Sungai Tengah
;
13. Bahwa terhadap Nama yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran tersebut, nama anak
Pemohon memiliki makna kurang baik menurut agama yang diyakini oleh pemohon dan
yang perpengetahuan tentang agama maka harus dirubah dan diperbaiki sesuai aturan
upacara keagamaan, dan untuk mensyahkannya diperlukan penetapan dari Pengadilan
Negeri Kandangan;
14. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian pemohon bermaksud merubah nama anak
pemohon yang semula bernama MUHAMMAD REZKY ADHITIA dirubah menjadi
MUHAMMAD REZKY ZAINI GHANI
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
8. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
9. Menetapkan perubahan nama anak pemohon yang semula bernama MUHAMMAD
REZKY ADHITIA, dirubah menjadi MUHAMMAD REZKY ZAINI GHANI;
10. Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan nama anak pemohon tersebut
kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan untuk
membuat catatan pinggir pada register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
11. Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon putusan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
HARLIYATI
Kandangan, 10 Desember 2014
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di –
Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERBAIKAN NAMA.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat
:
:
:
:
:
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
SABERAN
NEGARA, 01-06-1975
Laki-Laki
Indonesia.
Desa Belah Paikat RT/RW 04/02, Kecamatan Daha
Utara, Kabupaten Hulu Sungai Selatan
Islam.
Swasta
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
15. Bahwa Pemohon yang bernama SABERAN telah menikah dengan seorang perempuan
bernama MARLINA pada tanggal 9 Januari 1999, berdasarkan Kutipan Akta Nikah seri ED
No : 266 / 24 / II / 1999, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan
Daha Utara;
16. Bahwa selama pernikahan tersebut pemohon telah mempunyai 2 (Dua) orang anak,dimana
anak Kedua tersebut adalah Perempuan yang bernama KARINA, lahir di HULU SUNGAI
SELATAN pada tanggal 16 juli 2009, dengan diterbitkan Kutipan Akta Kelahiran dengan
Nomor : 6306CLTO10200903519 tanggal 1 oktober, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor
Catatan Sipil, Hulu Sungai Selatan ;
17. Bahwa terhadap Nama yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran tersebut, nama anak
Pemohon memiliki makna kurang baik menurut agama yang diyakini oleh pemohon dan
yang perpengetahuan tentang agama maka harus dirubah dan diperbaiki sesuai aturan
upacara keagamaan, dan untuk mensyahkannya diperlukan penetapan dari Pengadilan
Negeri Kandangan;
18. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian pemohon bermaksud merubah nama anak
pemohon yang semula bernama KARINA dirubah menjadi PUTRI
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
12. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
13. Menetapkan perubahan nama anak pemohon yang semula bernama KARINA, dirubah
menjadi PUTRI;
14. Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan nama anak pemohon tersebut
kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan untuk
membuat catatan pinggir pada register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
15. Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon putusan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
SABERAN
Kandangan, 8 Desember 2014
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERBAIKAN NAMA.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat
:
:
:
:
:
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
BAHRUDIN.S.
HSS, 15-11-1957
Laki-Laki
Indonesia.
Jl. Al Falah No.137 RT/RW 005/002, Kelurahan
Kandangan Kota, Kecamatan Kandangan
Islam.
Pedagang
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
19. Bahwa Pemohon yang bernama BAHRUDIN.S telah menikah dengan seorang perempuan
bernama NURSIAH pada hari kamis, tanggal 3 April 2003, berdasarkan Kutipan Akta
Nikah seri ED No : 328 / 01 / XII / 2014, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama
(KUA) Kecamatan Kandangan;
20. Bahwa selama pernikahan tersebut pemohon telah mempunyai 1 (SATU) orang
anak,dimana anak tersebut adalah Perempuan yang bernama RAHMA NURLIA, lahir di
HULU SUNGAI SELATAN pada hari Sabtu jam 09.00 wita, dengan diterbitkan Kutipan
Akta Kelahiran dengan Nomor : 474.1 / 506 / 2006, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor
Catatan Sipil, Hulu Sungai Selatan ;
21. Bahwa terhadap Nama yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran tersebut, nama anak
Pemohon memiliki makna kurang baik menurut agama yang diyakini oleh pemohon dan
yang perpengetahuan tentang agama maka harus dirubah dan diperbaiki sesuai aturan
upacara keagamaan, dan untuk mensyahkannya diperlukan penetapan dari Pengadilan
Negeri Kandangan;
22. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian pemohon bermaksud merubah nama anak
pemohon yang semula bernama RAHMA NURLIA dirubah menjadi RAHMA
NURIZZATI ;
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
16. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
17. Menetapkan perubahan nama anak pemohon yang semula bernama RAHMA NURLIA,
dirubah menjadi RAHMA NURIZZATI;
18. Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan nama anak pemohon tersebut
kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan untuk
membuat catatan pinggir pada register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
19. Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon putusan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
BAHRUDIN.S
Kandangan, 10 November 2014
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di –
Kandangan.
Perihal : PERUBAHAN TEMPAT LAHIR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Yahya, tempat lahir di Banjarmasin tanggal 21-11-1966, jenis kelamin lakilaki, Kebangsaan Indonesia, alamat Jl. Kerja Bakti Tibung Raya RT/RW 007/003
Kelurahan/Desa Tibung Raya Kecamatan Kandangan, Kabupaten Hulu Sungai Selatan,
agama Islam, pekerjaan Wiraswasta, yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
23. Bahwa Pemohon yang bernama YAHYA telah menikah dengan seorang perempuan
bernama NURLIAH pada hari Jum’at, tanggal 20 September 1996, berdasarkan Kutipan
Akta Nikah seri ED, Nomor : DI/PW.01/235/71/X/96, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan
Agama (KUA) Kecamatan Kandangan;
24. Bahwa selama pernikahan tersebut pemohon telah mempunyai 2 (dua) orang anak, dimana
anak Kesatu adalah Perempuan yang bernama MAULIDA RAHMI, lahir di HULU
SUNGAI SELATAN pada hari Kamis jam 13.30 wita, dengan diterbitkan Kutipan Akta
Kelahiran dengan Nomor : 474.1/334/CS-HSS/97, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor
Catatan Sipil Bupati Kepala Daerah Tingkat II Hulu Sungai Selatan ;
25. Bahwa terhadap tempat lahir yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran tersebut tertulis lahir
di HULU SUNGAI SELATAN sehingga pemohon menginginkan tempat lahir anak
Pemohon tersebut diganti menjadi lahir di KANDANGAN, sesuai dengan ijazah yang
dimiliki oleh anak Pemohon, untuk itu diperlukan penetapan dari Pengadilan Negeri
Kandangan;
26. Bahwa dengan demikian pemohon bermaksud mengganti tempat lahir anak pemohon
dengan lahir di Kandangan;
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan
1.
2.
3.
4.
Mengabulkan permohonan Pemohon ;
Menetapkan mengganti tempat lahir anak pemohon yang semula di HULU SUNGAI
SELATAN diganti dengan lahir di KANDANGAN;
Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan tempat lahir anak pemohon tersebut kepada
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan untuk membuat
Catatan pinggir pada Register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini.
Atau mohon putusan yang seadil-adilnya
Hormat pemohon
YAHYA
Kandangan, 3 OKTOBER 2014
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di –
Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AHYADI IMANUDDIN, tempat lahir di Kandangan, tanggal 17 Juli 1979,
jenis kelamin laki-laki, kebangsaan Indonesia, alamat Jl. Aluh Idut Rt.009/004
Kel.Kandangan Kota, Kecamatan Kandangan, Kabupaten Hulu Sungai Selatan,
agama Islam, pekerjaan pedagang, yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut
dibawah ini :
27. Bahwa Pemohon yang bernama AHYADI IMANUDDIN telah menikah dengan
seorang perempuan bernama NURHANIAH pada hari Senin, tanggal 20 Maret
2000 , berdasarkan Kutipan Akta Nikah seri QF, Nomor : 452/21/III/2000, yang
dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Kandangan ;
28. Bahwa selama pernikahan tersebut pemohon telah mempunyai 3 (tiga) orang anak,
dimana anak Kedua, Perempuan bernama HALIMATUS SA’DIAH, lahir di
KANDANGAN pada tanggal 9 Mei 2006, dengan diterbitkan Kutipan Akta
Kelahiran dengan No : 474.1/332/2006 tanggal 17 Mei 2006, yang dikeluarkan
oleh Kepala Pegawai Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan ;
29. Bahwa terhadap Nama yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran tersebut, nama
anak Pemohon memiliki makna kurang baik menurut agama yang diyakini oleh
pemohon dan yang perpengetahuan tentang agama maka harus dirubah dan
diperbaiki sesuai aturan upacara keagamaan, dan untuk mensyahkannya
diperlukan penetapan dari Pengadilan Negeri Kandangan;
30. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian pemohon bermaksud menambah
nama pemohon yang semula bernama HALIMATUS SA’DIAH , dirubah menjadi
SYAHIRA SA
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini,
untuk selanjutnya memutuskan
5. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
6. Menetapkan perubahan nama anak pemohon yang semula bernama
HALIMATUS SA’DIAH , dirubah menjadi SYAHIRA SA’DIA;
7. Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan nama anak pemohon
tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu
Sungai Selatan untuk membuat register akta pencatatan dan kutipan akta
pencatatan sipil ;
8. Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat
permohonan ini.
Atau mohon putusan yang seadil-adilnya
Hormat pemohon
AHYADI IMANUDDIN
Kandangan, 27 Oktober 2014.
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
:
:
:
ABDUL MUIN.
Desa Telaga Sili-Sili, 16-05-1985
Laki-laki.
Kebangsaan
Alamat
:
:
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
Indonesia.
Desa Telaga Sili-Sili Rt.004 Rw. 002 Desa Telaga
Sili-Sili, Kecamatan Angkinang, Kabupaten Hulu
Sungai Selatan.
Islam.
Wiraswasta.
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
1. Bahwa Pemohon yang bernama ABDUL MUIN telah menikah dengan seorang Perempuan
bernama NURHIKMAH pada hari Minggu tanggal 19 Agustus 2007, berdasarkan Kutipan
Akta Nikah, Seri BN Nomor : 132/132/IX/2007, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan
Agama (KUA) Kecamatan Angkinang;
2. Bahwa dari hasil pernikahan tersebut pemohon telah mempunyai 2 (dua) anak, dimana anak
ke -1 pemohon diberi nama KARINA MAYANG SARI, lahir di Hulu Sungai Selatan pada
tanggal 1 Nopember 2008, dengan diterbitkan Kutipan Akta Kelahiran dengan nomor Akta
Kelahiran 474.1/1394/UM/2008, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Pencatatan Sipil
Kabupaten Hulu Sungai Selatan ;
3. Bahwa terhadap nama yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran anak pemohon memiliki
makna kurang baik menurut agama yang diyakini oleh pemohon dan yang berpengetahuan
tentang agama oleh karena itu pemohon berkeinginan untuk memperbaiki nama anak
pemohon;
4. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian pemohon bermaksud menambah nama
pemohon yang semula bernama KARINA MAYANG SARI, dirubah menjadi NUR
AHLAM;
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
1.
2.
3.
4.
Mengabulkan permohonan Pemohon ;
Menetapkan perubahan nama anak pemohon yang semula bernama KARINA MAYANG
SARI, diubah menjadi NUR AHLAM;
Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan nama anak pemohon tersebut
kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan untuk
membuat register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon penetapan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
ABDUL MUIN
Kandangan, 5 September 2014
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERBAIKAN NAMA.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
:
HAMSINAH.
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat
:
:
:
:
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
Negara, 07-03-1970.
Perempuan.
Indonesia.
Jl. Pelayar Rt.003 Rw. 001 Desa Habirau,
Kecamatan Daha Selatan, Kabupaten Hulu Sungai
Selatan.
Islam.
Mengurus Rumah Tangga.
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
31. Bahwa Pemohon yang bernama HAMSINAH adalah benar-benar saudara kandung dari
orang tua anak yang bernama RAFIE;
32. Bahwa SAM’AH Benar adalah orang tua dari anak yang bernama RAFIE sampai sekarang
tidak diketahui lagi keberadaannya atau domisilinya;
33. Bahwa terhadap anak yang bernama RAFIE sekarang tinggal dengan pemohon, berdasarkan
Kartu Keluarga
Nomor 6306071508070103 dan Kartu Keluarga
Nomor
6306071508070108 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Hulu
Sungai Selatan;
34. Bahwa terhadap Nama yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran tersebut tertera dengan
nama RAPIE sedangkan yang tertera di ijazah dari SD dengan nama RAFIE, sehingga
pemohon menginginkan nama anak Pemohon tersebut yang tertera di dalam Akta kelahiran
disesuaikan dengan ijasah anak pemohon, sehingga diperlukan penetapan dari Pengadilan
Negeri Kandangan;
35. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian pemohon bermaksud merubah nama
pemohon yang semula bernama RAPIE dirubah menjadi RAFIE ;
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
20. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
21. Menetapkan perubahan nama pemohon yang semula bernama RAPIE, dirubah menjadi
RAFIE;
22. Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan nama pemohon tersebut kepada
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan untuk membuat
catatan pinggir pada register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
23. Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon putusan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
HAMSINAH
Kandangan, 27 Oktober 2014.
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat
:
:
:
:
:
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
ABDUL MUIN.
Desa Telaga Sili-Sili, 16-05-1985
Laki-laki.
Indonesia.
Desa Telaga Sili-Sili Rt.004 Rw. 002 Desa Telaga
Sili-Sili, Kecamatan Angkinang, Kabupaten Hulu
Sungai Selatan.
Islam.
Wiraswasta.
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
7. Bahwa Pemohon yang bernama ABDUL MUIN telah menikah dengan seorang Perempuan
bernama NURHIKMAH pada hari Minggu tanggal 19 Agustus 2007, berdasarkan Kutipan
Akta Nikah, Seri BN Nomor : 132/132/IX/2007, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan
Agama (KUA) Kecamatan Angkinang;
8. Bahwa dari hasil pernikahan tersebut pemohon telah mempunyai 2 (dua) anak, dimana anak
ke -2 pemohon diberi nama NAISYILA HASMITA, lahir di Hulu Sungai Selatan pada
tanggal 23 April 2013, dengan diterbitkan Kutipan Akta Kelahiran dengan nomor Akta
Kelahiran 6306-LU-21062013-0084, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Pencatatan Sipil
Kabupaten Hulu Sungai Selatan ;
9. Bahwa terhadap nama yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran anak pemohon memiliki
makna kurang baik menurut agama yang diyakini oleh pemohon dan yang berpengetahuan
tentang agama oleh karena itu pemohon berkeinginan untuk memperbaiki nama anak
pemohon ;
10. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian pemohon bermaksud merubah nama anak
pemohon yang semula bernama NAISYILA HASMITA, dirubah menjadi NAYLA
ARWA;
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
9. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
10. Menetapkan perubahan nama anak pemohon yang semula bernama NAISYILA
HASMITA, diubah menjadi NAYLA ARWA;
11. Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan nama anak pemohon tersebut
kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan untuk
membuat register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
12. Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon penetapan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
ABDUL MU
Kandangan, 22 Oktober 2014.
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat
:
:
:
:
:
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
JUHDI.
BATU LAKI, 01-05-1973.
Laki-Laki.
Indonesia.
JL. H. Busla Rt.002 Rw.001 Desa Malutu
Kecamatan Padang Batung, Kabupaten Hulu
Sungai Selatan.
Islam
Wiraswasta.
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
36. Bahwa Pemohon yang bernama JUHDI telah menikah dengan seorang perempuan bernama
MULIANI pada hari jum’at tanggal 18 Juni 1993, berdasarkan Kutipan Akta Nikah, yang
dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Padang Batung;
37. Bahwa selama pernikahan tersebut pemohon telah mempunyai 2 (dua) anak, dimana anak
ke-1 Pemohon diberi nama BUDIYANOOR lahir di MALUTU pada tanggal 8 Pebruari
1996, berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 6306-LT-06072011-0043, yang dikeluarkan oleh
Kepala Kantor Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan ;
38. Bahwa terhadap Nama yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran tersebut tertera dengan
nama BUDIYANOOR sedangkan yang tertera di ijazah dari SD sampai dengan SLTA
tertera dengan nama BUDIYANOR, sehingga pemohon menginginkan nama anak Pemohon
tersebut yang tertera di dalam Akta kelahiran disesuaikan dengan ijasah anak pemohon,
sehingga diperlukan penetapan dari Pengadilan Negeri Kandangan;
39. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian Pemohon bermaksud merubah nama anak
pemohon yang semula bernama BUDIYANOOR dirubah menjadi BUDIYANOR;
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
1.
2.
3.
4.
Mengabulkan permohonan Pemohon ;
Menetapkan perubahan nama anak pemohon yang semula bernama BUDIYANOOR,
diubah menjadi BUDIYANOR;
Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan nama anak pemohon tersebut
kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan untuk
membuat register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon penetapan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
JUHDI
Kandangan, 20 Oktober 2014.
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
:
Mutmainah
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
Kewarganegaraan
Alamat
:
:
:
:
Negara, 25-10-1972
Perempuan.
Indonesia.
Pakapuran Kecil RT.003 RW.002 Desa Pakapuran
Kecil, Kecamatan Daha Utara, Kabupaten Hulu
Sungai Selatan.
Islam
Pedagang.
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
1. Bahwa Pemohon yang bernama Mutmainah telah menikah dengan seorang Laki-Laki
bernama Tarmiji pada hari Kamis tanggal 26 Maret 1992, berdasarkan Kutipan Akta Nikah
seri LA, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Daha Utara;
2. Bahwa selama pernikahan tersebut pemohon telah mempunyai 2 (dua) orang anak, dimana
anak pertama Pemohon diberi nama MUSTIKA lahir di Negara pada tanggal 25 Agustus
1995, berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 6306-LT-25082011-0047, yang dikeluarkan
oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kabupaten Daerah Tk. II Hulu Sungai Selatan;
3. Bahwa terhadap Nama yang terdapat di Kutipan Akata kelahiran tersebut tertera dengan
nama MUSTIKA lahir di Negara pada tanggal 25 Agustus 1995, sedangkan yang tertera di
ijazah dari SD sampai dengan Ijazah Madrasah Tsanawiyah tertera dengan nama
MUSTIKA lahir di Negara tanggal 22 september 1995, sehingga pemohon menginginkan
tanggal Lahir diganti disesuaikan dengan Ijazah anak pemohon saja, oleh karena menurut
Pemohon data yang benar adalah yang tertera di Ijasah, sehingga diperlukan penetapan dari
Pengadilan Negeri Kandangan;
4. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian Pemohon bermaksud merubah Tanggal
Lahir anak Pemohon tersebut menjadi tanggal 22 September 1995;
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan merubah tanggal lahir anak pemohon yang semula tanggal 25 Agustus 1995
menjadi tanggal 22 September 1995;
3. Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan tanggal lahir anak pemohon
tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan
untuk membuat register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
4. Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon penetapan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
Mutmainah
Kandangan, 20 Oktober 2014.
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
:
Tempat/ Tanggal lahir
:
Jenis kelamin
:
Kebangsaan
:
Thaha
Negara, 29-12-1966
Laki-Laki.
Indonesia.
Alamat
:
Jl. Pandai Besi RT/RW. 006/003 Desa Tumbukan
Banyu Kecamatan Daha Selatan, Kabupaten Hulu
Sungai Selatan.
Islam
Tukang Las/Pandai Besi.
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
40. Bahwa Pemohon yang bernama Thaha telah menikah dengan seorang perempuan bernama
Mariam pada hari Jum’at tanggal 17 Januari 1992, berdasarkan Kutipan Akta Nikah seri
LA, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Daha Utara;
41. Bahwa selama pernikahan tersebut pemohon telah mempunyai 3 (tiga) orang anak, dimana
anak pertama Pemohon diberi nama NOVI ELYZAR lahir di Tambak Bitin pada tanggal 8
Februari 1993, berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 474.1/163/AL-HSS/93,
yang
dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kabupaten Daerah Tk. II Hulu Sungai
Selatan;
42. Bahwa di Kutipan Akta Kelahiran tersebut tertera dengan nama NOVI ELYZAR lahir di
Tambak Bitin pada tanggal 8 Februari 1993, sedangkan yang tertera di ijazah dari SD
sampai dengan Ijazah Madrasah Aliyah tertera dengan nama NOVI ELYZAR lahir di
Negara tanggal 8 Februari 1993, sehingga pemohon menginginkan tempat lahir tersebut
yang tertera di dalam Akta kelahiran disesuaikan dengan ijasah anak pemohon saja, oleh
karena menurut Pemohon data yang benar adalah yang tertera di Ijasah, sehingga diperlukan
penetapan dari Pengadilan Negeri Kandangan;
43. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian Pemohon bermaksud merubah Tempat
Lahir yang semula di Tambak Bitin menjadi di Negara;
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
5. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
6. Menetapkan bahwa tempat lahir yang semula di Tambak Bitin, diubah menjadi di Negara;
7. Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan tempat lahir anak pemohon
tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan
untuk membuat register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
8. Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon penetapan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
THAHA
Kandangan, 17 Oktober 2014.
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
:
Tempat/ Tanggal lahir
:
Jenis kelamin
:
Kebangsaan
:
Alamat
:
Agama
Pekerjaan
:
:
Abransyah
Malinau, 07-03-1975
Laki-Laki.
Indonesia.
Jl. Lintas Batu Licin Malinau No.
001/001 Desa Malinau Kecamatan
Kabupaten Hulu Sungai Selatan.
Islam
Wiraswasta.
RT/RW.
Loksado,
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
44. Bahwa Pemohon yang bernama Abransyah telah menikah dengan seorang perempuan
bernama Siti Norasiah pada tanggal 27 Juli 1993, berdasarkan Kutipan Akta Nikah seri WA,
yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Lumpangi;
45. Bahwa selama pernikahan tersebut pemohon telah mempunyai 2 (dua) orang anak, dimana
anak pertama Pemohon diberi nama MUHAMMAD ALIRIDHA lahir di Malinau pada
tanggal 7 Juli 1999, berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 474.1/1103/IS/2009, yang
dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan tenaga Kerja Kabupaten Hulu Sungai
Selatan;
46. Bahwa terhadap Nama yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran tersebut tertera dengan
nama MUHAMMAD ALIRIDHA lahir di Malinau tanggal 7 Juli 1999, sedangkan yang
tertera di ijazah dari SD dengan nama M. ALI RIDHA lahir di Malinau tanggal 27 Juli
1999, sehingga pemohon menginginkan nama anak Pemohon dan tanggal lahir tersebut
yang tertera di dalam Akta kelahiran disesuaikan dengan ijasah anak pemohon saja, oleh
karena menurut Pemohon data yang benar adalah yang tertera di Ijasah, sehingga diperlukan
penetapan dari Pengadilan Negeri Kandangan;
47. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian Pemohon bermaksud merubah nama anak
pemohon yang semula bernama MUHAMMAD ALIRIDHA lahir di Malinau tanggal 7 Juli
1999 dirubah menjadi M ALI RIDHA lahir di Malinau tanggal 27 Juli 1999;
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
9. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
10. Menetapkan perubahan nama anak pemohon dan tanggal lahir yang semula bernama
MUHAMMAD ALIRIDHA lahir di Malinau tanggal 7 Juli 1999, diubah menjadi M ALI
RIDHA lahir di Malinau tanggal 27 Juli 1999;
11. Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan nama anak pemohon tersebut
kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan untuk
membuat register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
12. Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon penetapan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
Abransyah
Kandangan, 9 Oktober 2014.
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
:
Tempat/ Tanggal lahir
:
Jenis kelamin
:
Kebangsaan
:
Alamat
:
WIONO
Hulu Sungai Selatan, 08-01-1964
Laki-Laki.
Indonesia.
Jalan Pantai Kipas RT.04 RW.II Kecamatan
Loksado Kelurahan/Desa Loksado Kabupaten Hulu
Sungai Selatan.
Kristen
PNS.
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
48. Bahwa Pemohon yang bernama Wiono telah menikah dengan seorang perempuan bernama
Rosihan pada hari Kamis tanggal 30-04-2009, berdasarkan Kutipan Akta Perkawinan No.
AK.753.0000149, yang dikeluarkan oleh Plt Kepala Dinas Kependudukan Tenaga Kerja
Kabupaten Hulu Sungai Selatan;
49. Bahwa selama perkawinan tersebut pemohon telah mempunyai dua orang anak, dimana
anak kedua Pemohon diberi nama HENDRYA LEGENDA TESALONIKA lahir di Loksado
pada tanggal 10 Juni 1997, berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 474.1/895/IS/2008, yang
dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan, Catatan Sipil dan Keluarga Berencana
Kabupaten Hulu Sungai Selatan;
50. Bahwa terhadap Nama yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran tersebut tertulis dengan
nama HENDRYA LEGENDA TESALONIKA, sedangkan yang tertera di ijazah dari
Sekolah Dasar (SD) sampai dengan Sekolah Menengah Pertama (SMP) tertulis dengan
nama HENDRIYA LEGENDA, sehingga pemohon menginginkan nama anak Pemohon
tersebut yang tertulis di dalam Akta kelahiran disesuaikan dengan ijasah anak pemohon saja,
sehingga diperlukan penetapan dari Pengadilan Negeri Kandangan;
51. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian Pemohon bermaksud merubah nama anak
pemohon yang semula bernama HENDRYA LEGENDA TESALONIKA dirubah menjadi
HENDRIYA LEGENDA;
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
5. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
6.
7.
8.
Menetapkan perubahan nama anak pemohon dan tempat lahir yang semula bernama
HENDRYA LEGENDA TESALONIKA, dirubah menjadi HENDRIYA LEGENDA;
Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan nama anak pemohon tersebut
kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan untuk
membuat register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon penetapan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
WIONO
Kandangan, 3 Oktober 2014.
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
:
Tempat/ Tanggal lahir
:
Jenis kelamin
:
Kebangsaan
:
Alamat
:
Pahransyah Padeli
Kandangan, 22-02-1972
Laki-Laki.
Indonesia.
Hulu Tengah Rt.001/ Rw.001 Desa Tanah
Bangkang Kecamatan Sungai Raya Kabupaten
Hulu Sungai Selatan.
Islam
Petani/Pekebun.
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
52. Bahwa Pemohon yang bernama Pahransyah Padeli telah menikah dengan seorang
perempuan bernama Rusdiana pada hari Ahad tanggal 7-4-1996, berdasarkan Kutipan Akta
Nikah seri FC, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Sungai
Raya;
53. Bahwa selama pernikahan tersebut pemohon telah mempunyai satu orang anak, dimana
anak Pemohon diberi nama NIDA UL HASANAH lahir di Tanah Bangkang pada tanggal
16 Desember 1997, berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 6306CLT1509200903541, yang
dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan tenaga Kerja Kabupaten Hulu Sungai
Selatan;
54. Bahwa terhadap Nama yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran tersebut tertera dengan
nama NIDA UL HASANAH lahir di Tanah Bangkang, sedangkan yang tertera di ijazah dari
SD sampai dengan Madrasah Tsanawiyah tertera dengan nama NIDALIL HASANAH lahir
di Kandangan, sehingga pemohon menginginkan nama anak Pemohon da tempat Lahir
tersebut yang tertera di dalam Akta kelahiran disesuaikan dengan ijasah anak pemohon saja,
sehingga diperlukan penetapan dari Pengadilan Negeri Kandangan;
55. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian Pemohon bermaksud merubah nama anak
pemohon yang semula bernama NIDA UL HASANAH dirubah menjadi NIDALIL
HASANAH;
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
13. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
14. Menetapkan perubahan nama anak pemohon dan tempat lahir yang semula bernama NIDA
UL HASANAH lahir di Tanah Bangkang, diubah menjadi NIDALIL HASANAH lahir di
Kandangan;
15. Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan nama anak pemohon tersebut
kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan untuk
membuat register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
16. Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon penetapan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
PAHRANSYAH PADELI
Kandangan, 10 September 2014.
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat
:
:
:
:
:
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
PAHRIMIN.
Gambah Dalam, 07-01-1967.
Laki-Laki.
Indonesia.
Gambah Dalam Rt.004 Rw. 002 Desa Gambah
Dalam Kecamatan Kandangan, Kabupaten Hulu
Sungai Selatan.
Islam
Pegawai Negeri Sipil.
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
56. Bahwa Pemohon yang bernama PAHRIMIN telah menikah dengan seorang perempuan
bernama RAIHANI pada hari Minggu tanggal 21 Agustus 1988, berdasarkan Kutipan Akta
Nikah, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Padang Batung;
57. Bahwa selama pernikahan tersebut pemohon telah mempunyai 3 (tiga) anak, dimana anak
ke-1 Pemohon diberi nama MUHAMMAD IQBAL lahir di KANDANGAN pada tanggal 28
Pebruari 1994, berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 474.1/677/IS/2007, yang dikeluarkan
oleh Kepala Kantor Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan ;
58. Bahwa terhadap Nama yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran tersebut tertera dengan
nama MUHAMMAD IQBAL sedangkan yang tertera di ijazah dari SD sampai dengan
SLTA tertera dengan nama IQBAL, sehingga pemohon menginginkan nama anak Pemohon
tersebut yang tertera di dalam Akta kelahiran disesuaikan dengan ijasah anak pemohon saja,
sehingga diperlukan penetapan dari Pengadilan Negeri Kandangan;
59. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian Pemohon bermaksud merubah nama anak
pemohon yang semula bernama MUHAMMAD IQBAL dirubah menjadi IQBAL;
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
17. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
18. Menetapkan perubahan nama anak pemohon yang semula bernama MUHAMMAD
IQBAL, diubah menjadi IQBAL;
19. Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan nama anak pemohon tersebut
kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan untuk
membuat register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
20. Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon penetapan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
PAHRIMIN
Kandangan, 7 Agustus 2014.
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat
:
:
:
:
:
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
HRANI.
Gambah Luar, 06 Juni 1976.
Laki-Laki.
Indonesia.
Tabihi Sungai Kudung RT.004 Kelurahan Tabihi,
Kecamatan Padang Batung, Kabupaten Hulu
Sungai Selatan.
Islam
Karyawan Swasta
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
60. Bahwa Pemohon yang bernama SAHRANI telah menikah dengan seorang perempuan
bernama MARIANI pada hari Jum’at tanggal 27 Juli 2001, berdasarkan Kutipan Akta
Nikah, Seri RG Nomor : 18/84/VII/2001, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama
(KUA) Kecamatan Padang Batung;
61. Bahwa selama pernikahan tersebut pemohon telah mempunyai 2 (dua) anak, dimana anak
ke-2 dari 2 bersaudara adalah perempuan yang oleh Pemohon diberi nama SITI
NORHAFIFAH lahir di HULU SUNGAI SELATAN pada tanggal 19 Oktober 2012,
dengan diterbitkan Kutipan Akta Kelahiran dengan No : 6306-LU-07112012-0004, yang
dikeluarkan oleh Kepala Kantor Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan ;
62. Bahwa terhadap Nama yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran tersebut, nama anak
Pemohon memiliki makna kurang baik menurut agama yang diyakini oleh pemohon dan
yang berpengetahuan tentang agama maka harus dirubah dan diperbaiki sesuai aturan
upacara keagamaan, dan untuk mensyahkannya diperlukan penetapan dari Pengadilan
Negeri Kandangan;
63. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian Pemohon bermaksud merubah nama anak
pemohon yang semula bernama SITI NORHAFIFAH, dirubah menjadi SITI
NORLATIFAH;
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
21. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
22. Menetapkan perubahan nama anak pemohon yang semula bernama SITI NORHAFIFAH,
diubah menjadi SITI NORLATIFAH ;
23. Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan nama anak pemohon tersebut
kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan untuk
membuat register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
24. Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon penetapan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
SAHRANI
Kandangan, 17 Juli 2014.
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat
:
:
:
:
:
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
M. QARI RAIHAN
Bamban Utara, 30 Mei 1983.
Laki-laki.
Indonesia.
Jl. Kapt. P Tendean Rt.004 Rw. 002 Kelurahan
Jambu Hilir, Kecamatan Kandangan, Kabupaten
Hulu Sungai Selatan.
Islam
Wiraswasta
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
64. Bahwa pada hari Senin tanggal 30 Mei 1983, di Bamban Utara, telah lahir seorang anak
laki-laki bernama RUSMANSYAH yaitu oleh pemohon
65. Bahwa anak laki-laki tersebut lahir dari orang tua pasangan suami isteri bernama BARSIAH
dan MAR’I
66. Bahwa terhadap Nama RUSMANSYAH tersebut memiliki makna kurang baik menurut
agama yang diyakini oleh pemohon dan yang berpengetahuan tentang agama maka
pemohon berkeinginan untuk merubah sesuai aturan upacara keagamaan, dan untuk
mensyahkannya diperlukan penetapan dari Pengadilan Negeri Kandangan;
67. Bahwa pemohon telah merubah namanya dan telah mempunyai akta kelahiran yang di
keluarkan oleh dinas kependudukan dan pencatatan sipil;
68. Bahwa kemudian pemohon akan menunaikan ibadah haji akan tetapi terkendala dalam
pembuatan paspornya, yang ternyata pemohon telah mempunyai paspor atas nama
RUSMANSYAH, sehingga untuk melakukan perbaikan paspor tersebut diperlukan
penetapan pengadilan untuk perubahan nama pemohon yang dahulu bernama
RUSMANSYAH menjadi M. QARI RAIHAN lahir pada hari Senin tanggal 30 Mei 1983.
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
25. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
26. Menetapkan perubahan nama pemohon yang semula bernama RUSMANSYAH, diubah
menjadi M. QARI RAIHAN lahir hari Senin tanggal 30 Mei 1983;
27. Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon penetapan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
M. QARI RAIHAN
Kandangan, 17 Juni 2014.
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat
:
:
:
:
:
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
RISNA ARIATY.
Negara, 10 Februari 1981.
Perempuan.
Indonesia.
Jl. Tambangan Rt.011 Rw. 006 Kelurahan
Tambangan, Kecamatan Daha Selatan, Kabupaten
Hulu Sungai Selatan.
Islam
Mengurus Rumah Tangga
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
69. Bahwa Pemohon yang bernama RISNA ARIATY telah menikah dengan seorang Laki-laki
bernama KHAIRULLAH pada hari Jum’at tanggal 16 Maret 2001, berdasarkan Kutipan
Akta Nikah, Seri LG Nomor : 76/52/III/2001, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama
(KUA) Kecamatan Daha Selatan;
70. Bahwa selama pernikahan tersebut pemohon telah mempunyai 3 (tiga) anak, dimana anak
ke-2 dari 3 bersaudara adalah perempuan yang oleh Pemohon diberi nama ERMA VIANA
lahir di HULU SUNGAI SELATAN pada tanggal 05 Februari 2008, dengan diterbitkan
Kutipan Akta Kelahiran dengan No : 6306-LT-18012012-0041, yang dikeluarkan oleh
Kepala Kantor Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan ;
71. Bahwa terhadap Nama yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran tersebut, nama anak
Pemohon memiliki makna kurang baik menurut agama yang diyakini oleh pemohon dan
yang berpengetahuan tentang agama maka harus dirubah dan diperbaiki sesuai aturan
upacara keagamaan, dan untuk mensyahkannya diperlukan penetapan dari Pengadilan
Negeri Kandangan;
72. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian Pemohon bermaksud merubah nama anak
pemohon yang semula bernama ERMA VIANA, dirubah menjadi MUNA SYAFA;
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
28. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
29. Menetapkan perubahan nama anak pemohon yang semula bernama ERMA VIANA,
diubah menjadi MUNA SYAFA ;
30. Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan nama anak pemohon tersebut
kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan untuk
membuat register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
31. Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon penetapan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
RISNA ARIATY
Kandangan, 12 Juni 2014.
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat
:
:
:
:
:
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
WISNAWATI.
Baruh Jaya, 04 Agustus 1988.
Perempuan.
Indonesia.
Jln. Sungai Bagandi Rt.012 Rw. 006 Kelurahan
Baruh Jaya, Kecamatan Daha Selatan Kabupaten
Hulu Sungai Selatan.
Islam
PNS
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
11. Bahwa Pemohon yang bernama Wisnawati telah menikah dengan seorang Laki-laki
bernama Ahmad Riyadi pada hari Sabtu tanggal 05 Nopember 2011, berdasarkan Kutipan
Akta Nikah, Seri DY Nomor : 383/23/XI/2011, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan
Agama (KUA) Kecamatan Daha Selatan;
12. Bahwa selama pernikahan tersebut pemohon telah mempunyai anak, dimana anak Kesatu
perempuan Pemohon diberi nama TIARA lahir di HULU SUNGAI SELATAN pada
tanggal 07 OKTOBER 2012, dengan diterbitkan Kutipan Akta Kelahiran dengan No : 6306LU-01112012-0002, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Pencatatan Sipil Kabupaten
Hulu Sungai Selatan ;
13. Bahwa terhadap Nama yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran tersebut, nama anak
Pemohon memiliki makna kurang baik menurut agama yang diyakini oleh pemohon dan
yang berpengetahuan tentang agama maka harus dirubah dan diperbaiki sesuai aturan
upacara keagamaan, dan untuk mensyahkannya diperlukan penetapan dari Pengadilan
Negeri Kandangan;
14. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian Pemohon bermaksud menambah nama
pemohon yang semula bernama TIARA, dirubah menjadi TIARA ADZKIA PUTRI ;
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
13. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
14. Menetapkan perubahan nama anak pemohon yang semula bernama TIARA, diubah
menjadi TIARA ADZKIA PUTRI ;
15. Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan nama anak pemohon tersebut
kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan untuk
membuat register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
16. Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon penetapan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
WISNAWATI
Kandangan, 12 Mei 2014.
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat
:
:
:
:
:
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
YUSLIANA
Jarau, 29 Juni 1982
Perempuan.
Indonesia.
Ida Manggala Rt.003 Rw. 002 Desa Ida Manggala,
Kecamatan Sungai Raya, Kabupaten Hulu Sungai
Selatan.
Islam
Petani/Pekebun
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
15. Bahwa Pemohon yang bernama YUSLIANA telah menikah dengan seorang Laki-laki
bernama MUHAMMAD HILDI pada hari Sabtu tanggal 24 Juli 1999, berdasarkan Kutipan
Akta Nikah, Seri EF Nomor : 90/25/VII/99, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama
(KUA) Kecamatan Sungai Raya;
16. Bahwa dari hasil pernikahan tersebut pemohon telah mempunyai 3 (tiga) anak, anak ke -2
pemohon diberinama RA’AINA HIDAYATIL UMAMI, lahir di Hulu Sungai Selatan
pada tanggal 12 Oktober 2011, dengan diterbitkan Kutipan Akta Kelahiran dengan dengan
nomor Induk Kependudukan 6306015210110001, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor
Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan ;
17. Bahwa terhadap nama yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran tersebut, anak Pemohon
sering sakit-sakitan dan terhadap nama tersebut memiliki makna kurang baik menurut
agama yang diyakini oleh pemohon dan yang berpengetahuan tentang agama oleh karena itu
pemohon berkeinginan untuk memperbaiki nama anak pemohon ;
18. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian pemohon bermaksud menambah nama
pemohon yang semula bernama RA’AINA HIDAYATIL UMAMI, dirubah menjadi
AINA HIDAYANI;
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
17. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
18. Menetapkan perubahan nama anak pemohon yang semula bernama RA’AINA
HIDAYATIL UMAMI, diubah menjadi AINA HIDAYANI ;
19. Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan nama anak pemohon tersebut
kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan untuk
membuat register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
20. Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon penetapan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
YUSLIANA
Kandangan, 21 April 2014.
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat
:
:
:
:
:
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
NOORMILAWATI.
Kandangan, 19 Desember 1979.
Perempuan.
Indonesia.
Jln. Ledjend Soeprapto Rt. 011 Rw.005 Kandangan
Kota, Kabupaten Hulu Sungai Selatan.
Islam
Wiraswasta.
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah
ini :
19. Bahwa Pemohon yang bernama Noormilawati telah menikah dengan seorang Laki-laki
bernama H. Zakaria pada hari Minggu tanggal 16 Juli 2000, berdasarkan Kutipan Akta
Nikah, Seri QF Nomor : 122/33/VII/2000, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama
(KUA) Kecamatan Kandangan;
20. Bahwa selama pernikahan tersebut pemohon telah mempunyai 3 (Tiga) orang anak, dimana
anak Ketiga Pemohon diberi nama ABDULLAH TAUFIQ AL TAMMIM, lahir di
BANJARMASIN pada tanggal 26 MEI 2012, dengan diterbitkan Kutipan Akta Kelahiran
dengan No : 6306-LT-05022014-0037, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Pencatatan
Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan ;
21. Bahwa terhadap Nama yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran tersebut, nama anak
Pemohon memiliki makna kurang baik menurut agama yang diyakini oleh pemohon dan
yang berpengetahuan tentang agama maka harus dirubah dan diperbaiki sesuai aturan
upacara keagamaan, dan untuk mensyahkannya diperlukan penetapan dari Pengadilan
Negeri Kandangan;
22. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian pemohon bermaksud menambah nama
pemohon yang semula bernama ABDULLAH TAUFIQ AL TAMMIM, dirubah menjadi
ABDULLAH MUBARAK AL MADANI;
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
21. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
22. Menetapkan perubahan nama anak pemohon yang semula bernama ABDULLAH
TAUFIQ AL TAMMIM, diubah menjadi ABDULLAH MUBARAK AL MADANI ;
23. Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan nama anak pemohon tersebut
kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan untuk
membuat register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
24. Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan ini
Atau mohon penetapan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
NOORMILAWATI
Kandangan, 11 Maret 2014.
Kepada Yth :
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kandangan
Di – Kandangan.
Perihal : PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
Tempat/ Tanggal lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat
:
:
:
:
:
Agama
:
Pekerjaan
:
yang dalam hal ini sebagai PEMOHON ;
SALMAH.
Loktampang, 02 Juli 1967.
Perempuan.
Indonesia.
Loktampang Kecamatan Padang Batung Kabupaten
Hulu Sungai Selatan.
Islam
Belum/Tidak Bekerja.
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan nama, sebagaimana berikut dibawah ini :
23. Bahwa Pemohon yang bernama KARTINI telah menikah dengan seorang Laki-laki bernama
Akhmad Muzakkir pada tanggal 8 Maret 1987 hari Ahad, berdasarkan Kutipan Akta Nikah, Seri
MA Nomor : 46/1987, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Rantau
Badauh;
24. Bahwa selama pernikahan tersebut pemohon telah mempunyai 3 (Tiga) orang anak, dimana anak
Ketiga, Perempuan bernama SITI MUZALIFAH, lahir di KANDANGAN pada tanggal 4 Agustus
2002, dengan diterbitkan Kutipan Akta Kelahiran dengan
No : 474.1/458/2002 tanggal 12
Agustus 2002, yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai
Selatan ;
25. Bahwa terhadap Nama yang terdapat di Kutipan Akta Kelahiran tersebut, nama anak Pemohon
memiliki makna kurang baik menurut agama yang diyakini oleh pemohon dan yang perpengetahuan
tentang agama maka harus dirubah dan diperbaiki sesuai aturan upacara keagamaan, dan untuk
mensyahkannya diperlukan penetapan dari Pengadilan Negeri Kandangan;
26. Bahwa dengan situasi dan kondisi yang demikian pemohon bermaksud menambah nama pemohon
yang semula bernama SITI MUZALIFAH, dirubah menjadi NOR LAILA ASFIA;
Berdasarkan apa yang telah pemohon kemukakan diatas, dengan ini mohon Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Kandangan berkenan memeriksa permohonan ini, untuk selanjutnya
memutuskan :
25. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
26. Menetapkan perubahan nama anak pemohon yang semula bernama JAMILAH, diubah
menjadi NOR HASANAH ;
27. Memerintahkan kepada Pemohon melaporkan perubahan nama anak pemohon tersebut
kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Selatan
untuk membuat register akta pencatatan dan kutipan akta pencatatan sipil ;
28. Membebankan kepada pemohon untuk membayar ongkos perkara akibat permohonan
ini
Atau mohon penetapan yang seadil-adilnya.
Hormat pemohon,
AISYAH