Nama Anak : _______________________________ Usia Anak : _______________________________ Observasi Awal pada Anak Aspek Fisik Observasi Tampilan Usia ⎕ Lebih muda ⎕ Sesuai usia ⎕ Lebih tua dari usia Kondisi fisik ⎕ Terlihat sehat ⎕ Terlihat tidak sehat (deskripsikan) _________________ Tinggi Badan ⎕ Pendek ⎕ Sedang ⎕ Tinggi Berat Badan ⎕ Kekurangan ⎕ Normal ⎕ Kelebihan Kebersihan Diri ⎕ Bersih ⎕ Kotor dibagian ___________________ Perawatan Diri ⎕ Kusut ⎕ Kotor ⎕ Bau badan ⎕ Bau mulut Cara berpakaian ⎕ Rapi ⎕ Tidak Rapi Keterangan Penggunaan tangan dominan ⎕ Tangan kanan ⎕ Tangan kiri ⎕ Kedua tangan Postur ketika berdiri ⎕ Tegak ⎕ Membungkuk ⎕ Lainnya ____________ Pergerakan motorik ⎕ Lambat ⎕ Gelisah ⎕ Hiperaktif ⎕ Normal ⎕ Tic ⎕ Kompulsif ⎕ Lainnya ___________ Terkait dengan penampilan lainnya ⎕ Tindikan telinga ⎕ Kacamata ⎕ Kawat gigi ⎕ Luka ⎕ Bekas Luka ⎕ Tato ⎕ Lainnya (deskripsikan) ____________________ Bahasa dan Kognisi Bahasa yang digunakan ⎕ Bahasa Indonesia ⎕ Bahasa Inggris ⎕ Bahasa Mandarin ⎕ Lainnya __________ Nama Anak : _______________________________ Usia Anak : _______________________________ Intensitas Suara ⎕ Keras ⎕ Sedang ⎕ Lembut Gaya bicara ⎕ Jelas ⎕ Bermakna ⎕ Gagap ⎕ Kasar ⎕ Lembut Kejelasan Suara ⎕ Jelas ⎕ Tidak jelas Alur bicara ⎕ Mengalir ⎕ Emosional ⎕ Ragu-ragu ⎕ Kesulitan menemukan kata-kata yang tepat ⎕ Bertele-tele ⎕ Tidak memahami pertanyaan ⎕ Lainnya ___________ Atensi dan konsentrasi ⎕ Mudah terdistraksi Ingatan (Jangka pendek dan panjang) ⎕ Normal ⎕ Tidak mudah terdistraksi ⎕ Kurangnya ingatan masa lalu ⎕ Kurangnya ingatan yang belum lama terjadi ⎕ Kurangnya kemampuan Nama Anak : _______________________________ Usia Anak : _______________________________ Sosial Kontak Mata ⎕ Ada ⎕ Tidak selalu ada ⎕ Tidak ada Kekuatan saat Jabat Tangan ⎕ Normal ⎕ Kuat ⎕ Lemah ⎕ Tidak mau Ekspresi Wajah ⎕ Normal ⎕ Terbatas ⎕ Tumpul ⎕ Datar Sikap terhadap Pemeriksa ⎕ Terbuka ⎕ Takut ⎕ Hangat ⎕ Curiga ⎕ Ceria ⎕ Marah ⎕ Kooperatif ⎕ Negatif ⎕ Lain-lain ____________ Nama Anak : _______________________________ Usia Anak : _______________________________ Nama Anak : _______________________________ Usia Anak : _______________________________ Beri tanda (v) pada perilaku yang muncul pada anak. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Perilaku Anak Anak memiliki masalah dalam menggunakan bahasa non-verbal seperti kontak mata, ekspresi wajah, sikap badan, dan gerakan tubuh dalam menanggapi interaksi sosial. Kesulitan dalam mengembangkan hubungan dengan kelompok teman sebaya sesuai dengan tahap perkembangannya. Tidak ada usaha spontan untuk berbagi kesenangan, ketertarikan, atau melakukan suatu hal bersama dengan orang lain (misalnya tidak melakukan, memperlihatkan, membawakan, atau menunjukan hal yang menarik perhatiannya). Kurangnya hubungan sosial dan emosional secara timbal balik. Keterlambatan atau sangat kurang dalam perkembangan bahasa lisan (tanpa adanya usaha untuk berkomunikasi dengan cara lain seperti gerak tubuh atau mimik). Anak mampu berbicara, namun memiliki masalah dalam inisiatif untuk memulai pembicaraan atau mempertahankan percakapan dengan orang lain. Penggunaan bahasa yang stereotip/bahasa yang diulang-ulang atau terbatas dan bahasa yang aneh atau janggal (idiosinkrasi). Kurangnya variasi, spontanitas dalam permainan imajinatif atau permainan meniru peran sesuai dengan usia perkembangannya. Tertarik pada satu hal yang berulang-ulang atau itu-itu saja, yang intensitas atau fokusnya pun abnormal. Lebih menyukai sesuatu yang rutin atau urut-urutan yang teratur, tidak bermanfaat, dan kaku (tidak boleh diubah). Ya Tidak Keterangan Nama Anak : _______________________________ Usia Anak : _______________________________ 11. Melakukan gerakan yang terbatas serta diulang-ulang (misalnya mengepak-ngepakan tangan, memainkan jari, atau gerakan kompleks di seluruh tubuh). 12. Tahan berlama-lama, atau asyik bermain dengan bagian tertentu dari benda. Jika anak memenuhi minimal enam perilaku di atas ini maka anak menunjukkan kecenderungan autism. (Namun harus didiagnosa lebih oleh psikolog) Beri tanda (v) pada perilaku yang muncul pada anak. No. 1. Perilaku Anak Ya Tidak Keterangan Anak memiliki kesulitan dalam membaca Anak memiliki kesulitan dalam menulis 2. Anak memiliki kesulitan dalam berhitung 3. Saat ditanya mengenai konsep sederhana, anak tidak dapat menjawab (pengenalan warna, bentuk) 4. Anak belum memahami sebab akibat dari suatu masalah (misalnya, jika haus apa yang harus dilakukan anak atau jika hujan apa yang harus anak lakukan) 5. Saat makan, anak mengalami kesulitan dalam melakukannya 6. Anak masih kesulitan untuk buang air kecil dan buang air besar sendiri 7. Anak belum dapat berpakaian dengan mandiri 8. Anak masih tidak mandiri dalam melakukan kegiatan sederhana seperti mengikat sepatu, mengosok gigi, dll 9. Cara berkomunikasi yang setara dengan anak di bawah usianya 10. Pelafalan yang kurang jelas saat berkomunikasi 11. Saat berkomunikasi, anak sering tidak dapat memahami dan sering memberikan jawaban yang tidak tepat 12. Perilaku yang muncul tidak sesuai dengan usianya Jika anak memenuhi konteks akademis, sosial, dan adaptif di atas ini maka anak menunjukkan kecenderungan pada tunagrahita (Namun harus didiagnosa lebih oleh psikolog)
