Laporan PBL Diabetes Melitus - Modul Endokrin

LAPORAN PBL
BLOK ENDOKRIN
MODUL 1
SUB-MODUL II
“DIABETES MELITUS”
Tutor: dr. Jekti T. Rochani, Sp.MK, MS
KELOMPOK 3
Fahriz Yusuf
Bima Anretama P
Ardika
Djandra Bramantyo M
Aulia Diandra Shafiera
Fathi Rahmah Safira
Indah Mardiana
Indri Erda Yahya
Putri Khalillah
Neng ratna sari
Syafira Febrianti
Triwahyuni Aulia
Wanda tri Wulandari
2017730045
2017730026
2017730013
2017730026
2017730020
2017730047
2017730058
2017730059
2017730091
2017730086
2017730117
2017730122
2017730126
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2018/2019
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr. Wb.
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah dilimpahkan berbagai macam
nikmat baik nikmat jasmani maupun nikmat rohani. Shalawat serta salam kami curahkan pada
kehadirat Allah SWT karena dengan rahmat serta karunianya kami dapat menyelesaikan laporan
modul 1 sub modul 2 “DIABETES MELITUS” dengan baik, meskipun masih banyak kekurangan di
dalamnya. Kami juga mengucapkan terimakasih kepada dr. Jekti T. Rochani, Sp.MK, MS. selaku
tutor PBL kami.
Kami sangat berharap laporan ini dapat berguna dalam rangka pembelajaran serta menambah
wawasan pengetahuan kami, baik penyusun maupun pembaca. Kami juga menyadari sepenuhnya
bahwa di dalam laporan ini masih terdapat kekurangan dan masih jauh dari kata sempurna. Oleh sebab
itu, kami berharapadanya kritik dan saran demi perbaikan laporan di masa yang akan datang.
Semoga laporan yang kami buat dapat dipahami bagi siapapun yang membacanya.
Sebeluumnya kami mohon maaf apabila terdapat kata-kata yang kurang berkenan dan juga jika laporan
ini ada kesalahan teknis baik dari segi pengetikan dan lain sebagainya. Terimakasih atas perhatiannya.
Wassalamualaikum Wr. Wb
Jakarta,28 Februari 2019
Kelompok 3
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR………….……………... ………………………………………………2
DAFTAR ISI................................................................................................................................3
SKENARIO .................................................................................................................................4
LANGKAH-LANGKAH







Langkah 1 .......................................................................................................................4
Langkah 2 .......................................................................................................................4
Langkah 3 .......................................................................................................................5
Langkah 4 .......................................................................................................................5
Langkah 5 .......................................................................................................................6
Langkah 6 .......................................................................................................................6
Langkah 7 .......................................................................................................................6
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................................................
3
Skenario 1 Tutorial Modul 1 sub modul 2
Seorang perempuan berusia 58 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan gatal di bagian
bawah payudara sejak 3 bulan yang lalu. Pasien adalah penyandang DM tipe 2 sejak 5 tahun
yang lalu. Mendapat terapi metformin 500 mg 3 kali sehari sesudah makan. Pemeriksaan
glukosa darah puasa (GDP) 145 mg/dL, glukosa darah 2 jam sesudah makan 210 mg/dL.
Penyandang hipertensi sejak 5 tahun yang lalu mendapat terapi amlodipin 10 mg 1 tablet sehari.
Obat diminum secara teratur dengan tekanan darah terakhir 138/85 mmHg.
Langkah 1
Menemukan kata-kata yang sulit
-
Metformin
Menemukan kata kunci dan mendefinisikan kembali skenario berdasarkan kata kunci
Kata Kunci
-
Perempuan, 58 th
-
KU : Gatal di bawah payudara , 3 bulan
-
GDP : 145 mg/dL
-
GD2PP : 210 mg/dL
-
RPD : - Diabetes Melitus
- Hipertensi
Langkah 2
1. Apa saja komplikasi dari DM tipe 2?
2. Bagaimana tatalaksana farmako dan Non-farmako pada DM tipe 2?
3. Bagaimana aturan nutrisi yang harus diberikan pada pasien?
4. Apa saja obat hipoglikemik oral ? Jelaskan !
5. Bagaimana evaluasi dari pencapaian target pasien pada scenario?
6. Bagaimana melakukan skrining komplikasi kronik pada pasien?
7. Bagaimana cara melakukan rujukan DM yang mengalami komplikasi?
8. Apa saja faktor resiko yang meningkatkan penyakit DM?
4
9. Bagaimana cara memakai dan mengkombinasikan obat hipoglikemi OHO?
Langkah 3
Menganalisa permasalahan dengan menjawab pertanyaan
LANGKAH 4
Mengklarifikasi jawaban atau pertanyaan –pertanyaan yang telah disampaikan
5
LANGKAH 5
Menentukan sasaran/tujuan pembelajaran:
Mempelajari :
1. Tentang tatalaksana non-farmakologik penyakit DM
2. Tentang tatalaksana farmakologik penyakit DM
3. Identifikasi faktor-faktor risiko yang meningkatkan terjadinya komplikasi penyakit jantung
dan pembuluh darah
4. evaluasi dan mengetahui pencapaian target pengendalian tatalaksana DM.
5. skrining komplikasi kronik DM
6. Identifikasi dan rujukan pasien DM yang mengalami komplikasi
LANGKAH 6
Melakukan pembelajaran secara mandiri oleh seluruh anggota.
LANGKAH 7
Melaporkan pernyataan-pernyataan dari sasaran pembelajaran dan semua informasi yang didapat
6
Aulia Diandra Shafiera
2017730020
Tatalaksana Non-Farmakologik penyakit DM
Menurut Perkeni(Perhimpunan Endokrinologi Indonesia) ada lima pilar penanganan DM,
dengan tujuannya adalah mengontrol kadar gula darah, sehingga dapat menurunkan angka
kesakitan dan
kematian akibat komplikasi dan meningkatkan kualitas hidup pasien DM.
Lima pilar penanganan DM tersebut meliputi:
1. EDUKASI
Edukasi dalam penangan DM meliputi pemahaman pasien DM tentang:
o Penyakit DM
o Perlunya pengendalian dan pemantauan penyakit DM
o Pengobatan secara farmakologis (dengan obat-obatan) dan non-farmakologis (tanpa obatobatan)
o Tanda – tanda hipoglikemia (kadar gula darah terlalu rendah) dan cara pencegahan
hipoglikemia. Tanda-tanda hipoglikemia, antara lain: sakit kepala, berdebar-debar,gemetaran,
lapar, mual dan muntah, berkeringat, bahkan dapat juga berupa penurunan kesadaran.
o Perawatan kaki pada pasien diabetes dan pencegahan timbulnya kaki diabetes
Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya luka pada kaki penderita
DM, yaitu: penderita harus selalu menjaga kebersihan kakinya, mengetahui sedini mungkin
jika ada luka, bengkak, atau perdarahan pada kaki, sesering mungkin menggunakan alas
kaki, meskipun di dalam rumah, untuk mencegah trauma pada kaki, tidak menggunakan
alas kaki yang terlalu sempit, menjaga agar kaki tidak lembab, dan segera ke dokter jika
terdapat luka pada kaki atau kaki menjadi kurang terasa.
2.
DIET NUTRISI (PERENCANAAN MAKAN) 3J
3.
AKTIVITAS FISIK (FITT)
4.
INTERVENSI MEDIKAMENTOSA
7
5.
PEMANTAUAN (target pengendalian tatalaksan diabetes dan pemeriksaan glukosa
darah mandiri (PDGM))
EDUKASI
PEMANTAU
AN
INTERVENSI
MEDIKAMANT
OSA

DIET NUTRISI
(3J)
AKTIVITAS
FISIK (FITT)
Edukasi
Agar pengobatan diabetes mellitus dapat optimum pasien perlu diberikan
pengetahuan tentang segala hal yang berkaitan dengan diabetes
mellitus.Tetapi tidak hanya untuk pasien saja yang mendapat edukasi namun
keluarganya juga harus mendapat pengetahuan yang cukup mendalam mengenai
peyebab dan strategi terapi diabetes mellitus. Pengobatan akan dipermudah bila
pasien mampu membuat keputusan-keputusan yang tepat dalam perawatan
penyakitnya sehari - hari. Pemberian pengetahuan secara dini hendaklah menekankan
pentingnya segi-segi praktis pengobatan penyakit, yang meliputi perencanaan diet dan
tekhnik pemantauan glukosa dan keton-keton. Perlu disampaikan kepada
pasien kaitan-kaitan yang ada antara diet, aktivitas fisik dan obat-obatan
yang digunakan. Dukungan dari dokter (pemberi diagnosis/sebagai pemberi
instruksi), apoteker (pemberi obat dan informasi), dan ahli gizi serta perawat (untuk
membantu perawatan) merupakan hal penting dalam mencapai sasaran pemberian
pengetahuan. Pemberian pengetahuan dan pengobatan akan paling efektif bila semua
unsur profesional tersebut saling berkomunikasi mengenai pasiennya secara
perorangan. .
Edukasi yang diberikan pada penderita diabetes ditujukan untuk mempengaruhi
banyaknya pengetahuan dan keterampilan , sikap mereka terhadap diabetes, motivasi
untuk menerapkan perawatan mandiri diabetes yang tepat , keinganan dan
8
kemampuan untuk mengubah perilaku dan tingkat penyesuaian diri secara psikososial
terhadap diabetes
Macam-macam pendekatan dalam proses edukasi
o Pendekatan ketaatan (“compliance”) edukasi bertujuan untuk meningkatkan
ketaatan pasien pada rekomendasi terapi yang diberikan oleh tenaga
kesehatan.
o Pendekatan pemberian wewenang (“empowerment”), tujuan utama edukasi
adalah mempersiapkan pasien diabetes agar mampu membuat keputusankeputusan dalam perawatan diabetes mereka sendiri. Pendekatan ini berasumsi
bahwa, kebanyakan penyandang diabetes harus bertanggung jawab dalam
membuat keputusan penting dan kompleks ketika melaksanakan perawatan
diabetes mereka sehari-hari. Asumsi lainnya dari pendekatan ini yaitu pasien
mempunyai hak dan tanggung jawab sebagai pembuat keputusan utama yang
berhubungan dengan penanganan diabetes dalam kehidupan sehari-hari.
o Pendekatan kombinasi, penyandang diabetes memiliki berbagai kebutuhan dan
toleransi terhadap keputusannya sendiri tentang perawatan mandiri
diabetesnya yang didasari beberapa faktoe. Contoh : seseorang yang baru
terdiagnosa dengan diabetes akan membiarkan tim perawat kesehatan
membuat sebagian besar keputusan-keputusan bagi diri mereka sampai diri
mereka lebih terbiasa dengan nilai dan keuntungan dari berbagai cara
perawatan mandiri diabetes
S Soegondo, P Soewondo, I Subekti . 2009 . Penatalaksanaan diabetes
melitus terpadu.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI
9
Bima Anretama Putra
2017730026
Latihan Jasmani/Olahraga bagi Penderita Diabetes
Prinsip latihan jasmani bagi penyandang diabetes pada prinsipnya sama saja dengan
prinsip latihan jasmani pada umumnya, yaitu mengikuti : F,I,D,J, yang dapat dirinci sebagai
berikut :
-
(F) Frekuensi 3-5 kali perminggu secara teratur
(I) Intensitas ringan dan sedang (60% - 70% Maximum Heart Rate)
(D) Durasi 30-60 menit setiap melakukan latihan jasmani
(J) Jenis latihan yang dianjurkan adalah erobik yang bertujuan untuk meningkatkan
stamina seperti jalan, jogging, berenang, senam kelompok/erobik dan bersepeda.
Jenis latihan jasmani harus ditentukan secara hati-hati agar tidak membahayakan bagi
penyandang diabetes. Patut diperhatikan pula agar latihan jasmani yang dipilih adalah
latihan jasmani yang disenangi atau memungkinkan untuk dilakukan oleh penyandang
diabetes.
Menentukan Intensitas
Untuk menentukan Intensitas latihan, terlebih dahulu ditentukan denyut nadi
maksimum (MHR) yaitu: 220-umur, lalu ditentukan denyut nadi sasaran (THR = Target Heart
Rate). Sebagai contoh: pada penyandang DM yang baru mulai melakukan latihan jasmani
(pemula) yang berusia 40 tahun diberikan intensitas latihan sebesar 60%, berarti
THR = 60% x (220 – 40) = 108
THR adalah denyut nadi yang harus dicapai pada saat seseorang melakukan olahraga
(training zone) dan durasi pencapaian ini diharapkan berlangsung selama minimal 15-20 menit
agar memberikan hasil yang diinginkan.
Dengan demikian bila penyandang DM ini melakukan latihan jasmani, intensitasnya
jangan melebihi 60% yaitu denyut nadi pada training zone = zona latihan tidak melebihi 108.
Berat ringannya intensitas latihan ditentukan oleh antara lain tingkat kebugaran, umur dan
kondisi penyandang diabetes. Sebaiknya intensitas latihan dikoreksi setiap selang waktu
tertentu sesuai perkembangan kebugaran dan kondisi penyandang diabetes.
Manfaat Latihan Jasmani Bagi Penyandang Diabetes

DM Tipe 1
Peran latihan jasmani yang teratur pada penurunan kadar glukosa darah DM tipe
1 masih kontrversial. Perbedaan DM tipe 1 dan DM tipe 2 adalah DM tipe 1 mempunyai
kada insulin darah yang rendah akibat kurang atau tidak adanya produksi insulin oleh
pankreas. Pada DM tipe 1 mudah mengalami hipoglikemia selama dans egera sesudah
melakukan latihan jasmani. Meskipun latihan jasmani pada DM tipe 1 tidak begitu
10
mempengaruhi pengaturan kadar glukosa darah namun beberapa keuntungan lain yang
dapat ditimbulkannya seperti dapat mengurangi risiko penyakit jantung, gangguan
pembuluh darah dan saraf.

DM Tipe 2
Latihan jasmani pada DM tipe 2 berperan utama dalam pengaturan kadar
glukosa darah. Pada tipe ini produksi insulin umumnya tidak terganggu terutama pada
awal menyandang penyakit ini. Masalah utama adalah kurangnya respons reseptor
insulin terhadap insulin, sehingga insulin tidak dapat masuk ke dalam sel-sel tubuh
kecuali otak. Otot yang terkontraksi atau aktif tidak memerlukan insulin untuk
memasukkan glukosa ke dalam sel karena pada otot yang aktif sensitivitas reseptor
insulin meningkat. Oleh karena itu latihan jasmani pada DM tipe 2 akan menyebabkan
berkurangnya kebutuhan insulin eksogen.
Perencanaan Makan bagi Penderita Diabetes
Sebelum melakukan perencanaan makan bagi penderita diabetes, kita harus mengetahui
faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori terlebih dahulu, yaitu:

Jenis Kelamin
Kebutuhan kalori basal perhari untuk perempuan sebesar 25 kal/kgBB sedangkan untuk
laki-laki sebesar 30 kal/kgBB

Usia
o Pasien usia diatas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5% untuk setiap dekade
antara 40 dan 59 tahun.
o Pasien usia diantara 60 dan 69 tahun, dikurangi 10%
o Pasien usia diatas 70 tahun, dikurangi 20%

Aktivitas Fisik atau Pekerjaan
o Kebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan intensitas aktivitas fisik.
o Penambahan sejumlah 10% dari kebutuhan basal diberikan pada keadaan
istirahat.
o Penambahan sejumlah 20% pada pasien dengan aktivitas ringan: pegawai
kantor, guru, ibu rumah tangga.
o Penambahan sejumlah 30% pada aktivitas sedang: pegawai industri ringan,
mahasiswa, militer yang sedang tidak perang.
o Penambahan sejumlah 40% pada aktivitas berat: petani, buruh, atlet, militer
dalam keadaan latihan.
o Penambahan 50% pada aktivitas sangat berat: tukang becal, tukang gali.
11

Stress Metabolik
o Penambahan 10%-30% tergantung dari beratnya stress metabolik (sepsis,
operasi, trauma)

Berat Badan
o Penyandang DM yang gemuk, kebutuhan kalori dikurangi sekitar 20-30%
tergantung pada tingkat kegemukkan.
o Penyandang DM kurus, kebutuhan kalori ditambah sekitar 20-30% sesuai
dengan kebutuhan untuk meningkatkan BB.
o Jumlah kalori yang diberikan paling sedikit 1000-1200 kal perhari untuk
perempuan dan 1200-1600 kal perhari untuk laki-laki.
Kandungan Kalori pada Makanan dan Minuman
Makanan/Minuman
Jumlah kalori
100gram Nasi
175 kal
50gram Daging Sapi
95 kal
50gram Tempe
80 kal
100gram Sayuran Golongan A
50 kal
50gram Pisang
40 kal
200gram Susu Sapi
110 kal
Sayuran dan penggantinya
100gram sayuran golongan A mengandung 50 kalori, contoh sayuran golongan A dan
penggantinya:
12
Sayuran golongan A
Penggantinya
Bayem
Daun Singkong
Buncis
Jagung Muda
Daun Melinjo
Jantung Pisang
Daun Pepaya
Kacang Kapri
Daun Ubi Jalar
Nangka Muda
Perencanaan Menu Makan Penyandang Diabetes
ENERGI
(kalori)
1100
1300
1500
1700
1900
2100
2300
2500
Pagi:
½
1
1
1
1½
1½
1½
2
Nasi
1
1
1
1
1
1
1
1
Ikan
-
-
½
½
½
1
1
1
Nabati
S
S
S
S
S
S
S
S
Sayur A
1
1
1
1
2
2
2
2
10.00
1
1
1
1
1
1
1
1
Buah
-
-
-
-
-
-
1
1
Siang :
1
1
2
2
2
2½
3
3
Nasi
1
1
1
1
1
1
1
1
Daging
1
1
1
1
1
1
1
2
Nabati
S
S
S
S
S
S
S
S
Minyak
Susu
13
Sayur A
1
1
1
1
1
1
1
1
Buah
1
2
2
2
2
3
3
3
ENERGI
(kalori)
1100
1300
1500
1700
1900
2100
2300
2500
16.00 :
1
1
1
1
1
1
1
1
Malam :
1
1
1
2
2
2½
2½
2½
Nasi
1
1
1
1
1
1
1
1
Ikan
1
1
1
1
1
1
1
1
Nabati
S
S
S
S
S
S
S
S
Sayur A
1
1
1
1
1
1
1
1
Buah
1
1
1
1
1
2
2
2
Minyak
Buah
Minyak
14
Tri Wahyuni Aulia
2017730122
Terapi farmakologi DM
Terapi Obat Hipoglikemia Oral
Obat-obat hipoglikemia oral terutama ditunjukan untuk membantu penanganan pasien DM
tipe II. Pemilihan obat hipoglikemik oral yang tepat sangat menentukan keberhasilan terapi
diabete. Bergantung pada tingkat keparahann penyakit dan kondisi pasien, farmakoterapi
hipoglikemik oral dapat dilakukan dengan menggunakan satu jenis obat atau kombinasi dari
dua jenis obat. Pemilihan dan penentuan rejimen hipoglikemik yang digunakan harus
mempertimbangkan tinngkat keparahan diabetes (tingkat glikemia) serta kondisi kesehatan
pasien secara umum termasuk penyakit-penyakit lain dan komplikasi yang ada.
1.penggolongan obat hipoglikemik oral
Berdasarkan mekanisme kerjanya, obat-obat hipoglikemik oral dapat dibagi menjadi 3
golongan, yaitu :
a. Obat-obat yang meningkatkan sekresi insulin, meliputi obat hipoglikemik oral
golongan Sulfonilurea dan Glinida (Meglitinida dan Turunan fenilalanin)
b. Sensitizer insulin (obat-obat yang dapat meningkatkan sensitifitas sel terhadap
insulin), meliputi obat-obat hipoglikemik golongan Biguanida dan Tiazolidindion,
yang dapat membantu tubuh untuk memanfaatkan insulin secara lebih efektif.
c. Inhibitor katabolisme karbohidrat, antara lain Inhibitor a-glukosidase yang bekerja
menghambat absorpsi glukosa dan umum digunakan untuk mengendalikan
hiperglikemia post-prandial (post-meal hyperglycemia). Disebut juga “starch-blocker”
Sulfunilurea
Merupakan obat hipoglikemik oral yang paling dahulu ditemukan. Sampai beberapa
tahun yang lalu, dapat dikatakan hampir semua obat hipoglikemik oral merupakan
golongan sulfonilurea. Obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea merupakan obat
pilihan (drug of choice) untuk penderita diabetes dewasa baru dengan berat badan normal
dan kurang serta tidak pernah mengalami ketoasidosis sebelumnya. Senyawa-senyawa
sulfonilurea sebaiknya tidak diberikan pada penderita gangguan hati, ginjal dan tiroid.
Obat-obat kelompok ini bekerja merangsang sekresi insulin di kelenjar pancreas, oleh
sebab itu hanya efektif apabila sel-sel β Langerhans pankreas masih dapat berproduksi.
Penurunan kadar glukosa darah yang terjadi setelah pemberian senyawa-senyawa
sulfonilurea disebabkan oleh perangsangan sekresi insulin oleh kelenjar pancreas. Sifat
perangsangan ini berbeda dengan perangsangan oleh glukosa, karena ternyata pada saat
glukosa (atau kondisi hiperglikemia) gagal merangsang sekresi insulin, senyawa-senyawa
obat ini masih mampu meningkatkan sekresi insulin. Oleh sebab itu, obat-obat golongan
sulfonilurea sangat bermanfaat untuk penderita diabetes yang kelenjar pankreasnya masih
15
mampu memproduksi insulin, tetapi karena sesuatu hal terhambat sekresinya. Pada
penderita dengan kerusakan sel-sel β Langerhans kelenjar pancreas, pemberian obat-obat
hipoglikemik oral golongan sulfonilurea tidak bermanfaat. Pada dosis tinggi, sulfonilurea
menghambat degradasi insulin oleh hati. Absorpsi senyawa-senyawa sulfonilurea melalui
usus cukup baik, sehingga dapat diberikan per oral. Setelah diabsorpsi, obat ini tersebar
ke seluruh cairan ekstrasel. Dalam plasma sebagian terikat pada protein plasma terutama
albumin (70-90%). Efek Samping (Handoko dan Suharto, 1995; IONI, 2000) Efek
samping obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea umumnya ringan dan frekuensinya
rendah, antara lain gangguan saluran cerna dan gangguan susunan syaraf pusat. Gangguan
saluran cerna berupa mual, diare, sakit perut, hipersekresi asam lambung dan sakit kepala.
Gangguan susunan
syaraf pusat berupa vertigo, bingung, ataksia dan lain sebagainya. Gejala hematologik
termasuk leukopenia, trombositopenia, agranulosistosis dan anemia aplastik dapat terjadi
walau jarang sekali. Klorpropamida dapat meningkatkan ADH (Antidiuretik Hormon).
Hipoglikemia dapat terjadi apabila dosis tidak tepat atau diet terlalu ketat, juga pada
gangguan fungsi hati atau ginjal atau pada lansia. Hipogikemia sering diakibatkan oleh
obat-obat hipoglikemik oral dengan masa kerja panjang. Interaksi Obat (Handoko dan
Suharto, 1995; IONI, 2000) Banyak obat yang dapat berinteraksi dengan obat-obat
sulfonilurea, sehingga risiko terjadinya hipoglikemia harus diwaspadai. Obat atau
senyawasenyawa yang dapat meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obatobat hipoglikemik sulfonilurea antara lain: alkohol, insulin, fenformin, sulfonamida,
salisilat dosis besar, fenilbutazon, oksifenbutazon, probenezida, dikumarol,
kloramfenikol, penghambat MAO (Mono Amin Oksigenase), guanetidin, steroida
anabolik, fenfluramin, dan klofibrat. Peringatan dan Kontraindikasi (IONI, 2000 dan )
• Penggunaan obat-obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea harus hatihati pada
pasien usia lanjut, wanita hamil, pasien dengan gangguan fungsi hati, dan atau gangguan
fungsi ginjal. Klorpropamida dan glibenklamida tidak disarankan untuk pasien usia lanjut
dan pasien insufisiensi ginjal. Untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal masih dapat
digunakan glikuidon, gliklazida, atau tolbutamida yang kerjanya singkat. • Wanita hamil
dan menyusui, porfiria, dan ketoasidosis merupakan kontra indikasi bagi sulfonilurea. •
Tidak boleh diberikan sebagai obat tunggal pada penderita diabetes yuvenil, penderita
yang kebutuhan insulinnya tidak stabil, dan diabetes melitus berat. • Obat-obat golongan
sulfonilurea cenderung meningkatkan berat badan. Ada beberapa senyawa obat
hipoglikemik oral golongan sulfonilurea yang saat ini beredar (Tabel 9). Obat
hipoglikemik oral golongan sulfonilurea generasi pertama yang dipasarkan sebelum 1984
dan sekarang sudah hampir
tidak dipergunakan lagi antara lain asetoheksamida, klorpropamida, tolazamida dan
tolbutamida. Yang saat ini beredar adalah obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea
16
generasi kedua yang dipasarkan setelah 1984, antara lain gliburida (glibenklamida),
glipizida, glikazida, glimepirida, dan glikuidon. Senyawa-senyawa ini umumnya tidak
terlalu berbeda efektivitasnya, namun berbeda dalam farmakokinetikanya, yang harus
dipertimbangkan dengan cermat dalam pemilihan obat yang cocok untuk masing-masing
pasien dikaitkan dengan kondisi kesehatan dan terapi lain yang tengah dijalani pasien
TABEL. OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL GOLONGAN SULFONILUREA.
Obat hipoglikemik oral
keterangan
Gliburida (Glibenklamida)
Memiliki efek hipoglikemik yang poten sehingga
pasien perlu diingatkan untuk melakukan jadwal
makan yang ketat. Gliburida dimetabolisme dalam
hati, hanya 25% metabolit diekskresi melalui ginjal,
sebagian besar diekskresi melalui empedu dan
dikeluarkan bersama tinja. Gliburida efektif dengan
pemberian dosis tunggal. Bila pemberian
dihentikan, obat akan bersih keluar dari serum
setelah 36 jam. Diperkirakan mempunyai efek
terhadap agregasi trombosit. Dalam batas-batas
tertentu masih dapat diberikan pada beberapa
pasien dengan kelainan fungsi hati dan ginjal.
(Handoko dan Suharto, 1995; Soegondo, 1995b).
Contoh Sediaan:
Glibenclamide (generik)
Abenon (Heroic)
Clamega (Emba Megafarma)
Condiabet (Armoxindo)
Daonil (Aventis)
Diacella (Rocella)
Euglucon (Boehringer Mannheim, Phapros)
Fimediab (First Medipharma)
Glidanil (Mersi)
Gluconic (Nicholas)
Glimel (Merck)
Hisacha (Yekatria Farma)
Latibet (Ifars)
Libronil (Hexpharm Jaya)
Prodiabet (Bernofarm)
Prodiamel (Corsa)
Renabetic (Fahrenheit)
Semi Euglucon (Phapros, Boeh. Mannheim)
17
Tiabet (Tunggal IA)
Glipizida
Contoh Sediaan:
Aldiab (Merck)
Glucotrol (Pfizer)
Glyzid (Sunthi Sepuri)
Minidiab (Kalbe Farma)
Glucotrol
Glikazida
Contoh Sediaan:
Diamicron (Darya Varia)
Mempunyai masa kerja yang lebih lama
dibandingkan dengan glibenklamid tetapi lebih
pendek dari pada klorpropamid. Kekuatan
hipoglikemiknya jauh lebih besar dibandingkan
dengan tolbutamida. Mempunyai efek menekan
produksi glukosa hati dan meningkatkan jumlah
reseptor insulin. Glipizida diabsorpsi lengkap
sesudah pemberian per oral dan dengan cepat
dimetabolisme dalam hati menjadi metabolit yang
tidak aktif. Metabolit dan kira-kira 10% glipizida
utuh diekskresikan melalui ginjal (Handoko dan
Suharto, 1995; Soegondo, 1995b).
Mempunyai efek hipoglikemik sedang sehingga
tidak begitu sering menyebabkan efek
hipoglikemik. Mempunyai efek anti agregasi
trombosit yang lebih poten. Dapat diberikan pada
penderita gangguan fungsi hati dan ginjal yang
ringan (Soegondo, 1995b).
Glibet (Dankos)
Glicab (Tempo Scan Pacific)
Glidabet (Kalbe Farma)
Glimepirida
Contoh Sediaan: Amaryl
Glikuidon
Contoh Sediaan:
Glurenorm (Boehringer Ingelheim)
Memiliki waktu mula kerja yang pendek dan waktu
kerja yang lama, sehingga umum diberikan dengan
cara pemberian dosis tunggal. Untuk pasien yang
berisiko tinggi, yaitu pasien usia lanjut, pasien
dengan gangguan ginjal atau yang melakukan
aktivitas berat dapat diberikan obat ini.
Dibandingkan dengan glibenklamid, glimepirid
lebih jarang menimbulkan efek hipoglikemik pada
awal pengobatan (Soegondo, 1995b).
Mempunyai efek glikemia rendah maupun sedang g
menimbulkan serangan hipoglikemik. Karena
hampir seluruhnya diekskresi melalui empedu dan
usus, maka dapat diberikan pada pasien dengan
gangguan fungsi hati dan ginjal yang agak berat
(Soegondo, 1995b).
18
Golongan Meglitinida dan Turunan Fenilalanin
Obat-obat hipoglikemik oral golongan glinida ini merupakan obat hipoglikemik generasi
baru yang cara kerjanya mirip dengan golongan sulfonilurea. Kedua golongan senyawa
hipoglikemik oral ini bekerja meningkatkan sintesis dan sekresi insulin oleh kelenjar
pankreas. Umumnya senyawa obat hipoglikemik golongan meglitinida dan turunan
fenilalanin ini dipakai dalam bentuk kombinasi dengan obat-obat antidiabetik oral lainnya.
TABEL. ANTIDIABETIK ORAL GOLONGAN MEGLITINIDA DAN TURUNAN
FENILALANIN
Obat hipoglikemia oral
Keterangan
Repaglinida
Contoh Sediaan:
Prandin/NovoNorm/ GlucoNorm (Novo
Nordisk)
Nateglinida
Contoh Sediaan:
Starlix (Novartis Pharma AG)
Merupakan turunan asam benzoat.
Mempunyai efek hipoglikemik ringan
sampai sedang. Diabsorpsi dengan cepat
setelah pemberian per oral, dan diekskresi
secara cepat melalui ginjal. Efek samping
yang mungkin terjadi adalah keluhan
saluran cerna (Soegondo, 1995b).
Merupakan turunan fenilalanin, cara
kerjanya mirip dengan repaglinida.
Diabsorpsi cepat setelah pemberian per
oral dan diekskresi terutama melalui
ginjal. Efek samping yang dapat terjadi
pada penggunaan obat ini adalah keluhan
infeksi saluran nafas atas (ISPA)
(Soegondo, 1995b).
Ref : Basuki E. Penyuluhan Diabetes Mellitus. Dalam Soegondo S, Soewondo P dan
Subekti I (eds). Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu, Pusat Diabetes dan Lipid
RSUP Nasional Cipto Mangunkusumo-FKUI, Jakarta, 200
19
Nama : DJANDRA BRAMANTYO P
NIM : 2017730039
Golongan Biguanida
 Obat hipoglikemik oral golongan biguanida bekerja langsung pada hati
(hepar), menurunkan produksi glukosa hati. Senyawa-senyawa golongan
biguanida tidak merangsang sekresi insulin, dan hampir tidak pernah
menyebabkan hipoglikemia.
 Satu-satunya senyawa biguanida yang masih dipakai sebagai obat
hipoglikemik oral saat ini adalah metformin. Metformin masih banyak dipakai di
beberapa negara termasuk Indonesia, karena frekuensi terjadinya asidosis
laktat cukup sedikit asal dosis tidak melebihi 1700 mg/hari dan tidak ada
gangguan fungsi ginjal dan hati.
 Efek Samping
Efek samping yang sering terjadi adalah nausea, muntah, kadangkadang
diare, dan dapat menyebabkan asidosis laktat.
 Kontra Indikasi
Sediaan biguanida tidak boleh diberikan pada penderita gangguan
fungsi hepar, gangguan fungsi ginjal, penyakit jantung kongesif dan wanita
hamil. Pada keadaan gawat juga sebaiknya tidak diberikan biguanida.
TABEL 11. OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL GOLONGAN BIGUANIDA
Obat Hipoglikemik Oral Keterangan
Metformin
Contoh Sediaan:
� Metformin (generic)
ini dapat memperbaiki uptake glukosa
� Benoformin (Benofarma)
sampai sebesar 10-40%. Menurunkan
� Bestab (Yekatria)
produksi glukosa hati dengan jalan
� Diabex (Combiphar)
mengurangi glikogenolisis dan
� Eraphage (Guardian)
glukoneogenesis
� Formell (Alpharma)
� Glucotika (Ikapharmindo)
� Glucophage (Merck)
� Gludepatic (Fahrenheit)
� Glumin (Dexa Medica)
� Methpica (Tropica Mas)
� Neodipar (Aventis)
� Rodiamet (Rocella)
� Tudiab (Meprofarm)
Satu-satunya golongan biguanida yang
masih dipergunakan sebagai obat
hipoglikemik oral. Bekerja menurunkan
kadar
glukosa darah dengan memperbaiki
transport glukosa ke dalam sel-sel otot.
Obat
20
Golongan Tiazolidindion (TZD)
 Senyawa golongan tiazolidindion bekerja meningkatkan kepekaan tubuh
terhadap insulin dengan jalan berikatan dengan PPARγ (peroxisome
proliferator activated receptor-gamma) di otot, jaringan lemak, dan hati untuk
menurunkan resistensi insulin. Senyawa-senyawa TZD juga menurunkan
kecepatan glikoneogenesis.
TABEL 12. ANTIDIABETIK ORAL GOLONGAN TIAZOLIDINDION
Obat Hipoglikemik Oral Keterangan
Rosiglitazone
Contoh Sediaan:
� Avandia
(GlaxoSmithKline)
Cara kerja hampir sama dengan pioglitazon,
diekskresi melalui urin dan feses. Mempunyai
efek hipoglikemik yang cukup baik jika
dikombinasikan dengan metformin. Pada saat
ini belum beredar di Indonesia.
Pioglitazone
Contoh Sediaan:
� Actos (Takeda Chemicals
Industries Ltd)
Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin
dengan meningkatkan jumlah protein transporter
glukosa, sehingga meningkatkan uptake
glukosa di sel-sel jaringan perifer. Obat ini
dimetabolisme di hepar. Obat ini tidak boleh
diberikan pada pasien gagal jantung karena
dapat memperberat edema dan juga pada
gangguan fungsi hati. Saat ini tidak digunakan
sebagai obat tunggal.
Golongan Inhibitor α-Glukosidase
 Senyawa-senyawa inhibitor α-glukosidase bekerja menghambat enzim
alfa glukosidase yang terdapat pada dinding usus halus. Enzim-enzim
α-glukosidase (maltase, isomaltase, glukomaltase dan sukrase) berfungsi
untuk menghidrolisis oligosakarida, pada dinding usus halus. Inhibisi kerja
enzim ini secara efektif dapat mengurangi pencernaan karbohidrat kompleks
dan absorbsinya, sehingga dapat mengurangi peningkatan kadar glukosa post
prandial pada penderita diabetes. Senyawa inhibitor α-glukosidase juga
menghambat enzim α-amilase pankreas yang bekerja menghidrolisis
polisakarida di dalam lumen usus halus. Obat ini merupakan obat oral yang
biasanya diberikan dengan dosis 150-600 mg/hari. Obat ini efektif bagi penderita dengan diet
tinggi karbohidrat dan kadar glukosa plasma puasa kurang dari 180 mg/dl. Obat ini hanya
mempengaruhi kadar glukosa darah pada waktu makan
dan tidak mempengaruhi kadar glukosa darah setelah itu.
 Obat-obat inhibitor α-glukosidase dapat diberikan sebagai obat tunggal
atau dalam bentuk kombinasi dengan obat hipoglikemik lainnya. Obat ini
umumnya diberikan dengan dosis awal 50 mg dan dinaikkan secara bertahap
sampai 150-600 mg/hari. Dianjurkan untuk memberikannya bersama suap
21
pertama setiap kali makan.
 Efek Samping
Efek samping obat ini adalah perut kurang enak, lebih banyak flatus dan
kadang-kadang diare, yang akan berkurang setelah pengobatan berlangsung
lebih lama. Obat ini hanya mempengaruhi kadar glukosa darah pada waktu
makan dan tidak mempengaruhi kadar glukosa darah setelah itu. Bila diminum
bersama-sama obat golongan sulfonilurea (atau dengan insulin) dapat terjadi
hipoglikemia yang hanya dapat diatasi dengan glukosa murni, jadi tidak dapat
diatasi dengan pemberian gula pasir. Obat ini umumnya diberikan dengan
dosis awal 50 mg dan dinaikkan secara bertahap, serta dianjurkan untuk
memberikannya bersama suap pertama setiap kali makan.
TABEL 13. ANTIDIABETIK ORAL GOLONGAN INHIBITOR α-GLUKOSIDASE
Obat Hipoglikemik Oral Keterangan
Acarbose
Contoh Sediaan:
� Glucobay (Bayer)
� Precose
Acarbose dapat diberikan dalam terapi
kombinasi dengan sulfonilurea, metformin,
atau insulin.
Miglitol
Contoh Sediaan:
� Glycet
Miglitol biasanya diberikan dalam terapi
kombinasi dengan obat-obat antidiabetik oral
golongan sulfonylurea
 TERAPI KOMBINASI
Pada keadaan tertentu diperlukan terapi kombinasi dari beberapa OHO atau
OHO dengan insulin. Kombinasi yang umum adalah antara golongan
sulfonilurea dengan biguanida. Sulfonilurea akan mengawali dengan
merangsang sekresi pankreas yang memberikan kesempatan untuk senyawa
biguanida bekerja efektif. Kedua golongan obat hipoglikemik oral ini memiliki
efek terhadap sensitivitas reseptor insulin, sehingga kombinasi keduanya
mempunyai efek saling menunjang. Pengalaman menunjukkan bahwa
kombinasi kedua golongan ini dapat efektif pada banyak penderita diabetes
yang sebelumnya tidak bermanfaat bila dipakai sendiri-sendiri.
22
 HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM PENGGUNAAN OBAT
HIPOGLIKEMIK ORAL
1. Dosis selalu harus dimulai dengan dosis rendah yang kemudian dinaikkan
secara bertahap.
2. Harus diketahui betul bagaimana cara kerja, lama kerja dan efek samping
obat-obat tersebut.
3. Bila diberikan bersama obat lain, pikirkan kemungkinan adanya interaksi
obat.
4. Pada kegagalan sekunder terhadap obat hipoglikemik oral, usahakanlah
menggunakan obat oral golongan lain, bila gagal lagi, baru pertimbangkan
untuk beralih pada insulin.
5. Hipoglikemia harus dihindari terutama pada penderita lanjut usia, oleh
sebab itu sebaiknya obat hipoglikemik oral yang
Sumber :
Informatorium Obat Nasional Indonesia 2000 (IONI 2000). Direktorat Jenderal
Pengawasan Obat dan Makanan. Departeman Kesehatan Republik
Indonesia, 2000
23
Neng Ratna Sari
2017730086
INDIKASI PEMBERIAN INSULIN
• Pada pasien dengan DM type 1. karena pada dm type 1 produksi insulin oleh sel beta tidak ada
atau hampir tidak ada.
• Pada pasien DM yang mengalami keadaan stres berat seperti pada infeksi sistemik, tindakan
pembedahan, infark miokard akut atau stroke.
• Dm gestasional yang tidak terkendali perencanaan dengan makan.
• Dm yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemik oral dosis maksimal
• Pada pasien DM yang memiliki kontra indikasi atau alergi terhadap obat hipoglikemik tersebut
Jenis dan Lama Kerja Insulin
Berdasarkan lama kerja, insulin terbagi menjadi 5 jenis, yakni :
 Insulin kerja pendek (Short-acting insulin) : Bentuknya berupa larutan jernih, mempunyai onset
cepat dan durasi pendek. Yang termasuk di sini adalah insulin regular (Crystal Zinc Insulin /
CZI ). Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI, yaitu dalam bentuk asam dan netral. Preparat yang
ada antara lain : Actrapid, Velosulin, Semilente. Insulin jenis ini diberikan 30 menit sebelum
makan, mencapai puncak setelah 1– 3 jam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam
 Insulin kerja menengah (Intermediateacting insulin) : Bentuknya terlihat keruh karena
berbentuk hablurhablur kecil, dibuat dengan menambahkan bahan yang dapat memperlama
kerja obat dengan cara memperlambat penyerapan insulin kedalam darah. Yang dipakai saat ini
adalah Netral Protamine Hegedorn ( NPH ), MonotardÒ, InsulatardÒ. jenis ini awal kerjanya
adalah 1.5 – 2.5 jam. Puncaknya tercapai dalam 4 – 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai
dengan 24 jam.
 Insulin campuran tetap, kerja pendek dengan menengah dan kerja cepat dengan menengah
(Premixed insulin). : insulin yang mengandung insulin kerja cepat dan insulin kerja sedang.
Insulin ini mempunyai onset cepat dan durasi sedang (24 jam). Preparatnya: Mixtard 30 / 40
 Insulin Eksogen kerja panjang (lebih dari 24 jam) : Merupakan campuran dari insulin dan
protamine, diabsorsi dengan lambat dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan
cukup lam, yaitu sekitar 24 – 36 jam. Preparat: Protamine Zinc Insulin ( PZI ), Ultratard, Insulin
glargine (Lantus), Insulin detemir (Levemir)
Efek samping terapi insulin :
Efek samping akibat penggunaan terapi insulin salah satunya yaitu:
-
Pada wanita hamil
24
-
-
-
- Peningkatan berat badan :
Pada pasien dengan kendali
glukosa yang buruk,
peningkatan berat badan tidak
dapat dihindari karena terapi
insulin memulihkan massa
otot dan lemak (pengaruh
anabolik insulin). Penyebab
peningkatan berat badan yang
lain adalah makan yang
berlebihan serta kebiasaan
mengudap untuk menghindari
hipoglikemia. Pasien yang
menjalani terapi insulin
umumnya melakukan diet yang lebih longgar dibandingkan dengan diet ketat saat terapi
dengan obat antidiabetik oral. Hal tersebut juga dapat menyebabkan peningkatan berat badan.
Hipoglikemi merupakan efek samping yang paling sering terjadi dan terjadi akibat dosis
insulin yang terlalu besar, tidak tepatnya waktu makan dengan waktu tercapainya kadar
puncak insulin, atau karena faktor yang meningkatkan sensitivitas terhadap insulin seperti
insufisiensi adrenal atau pituitari, ataupun kerja fisik yang berlebihan.
Selain hipoglikemi, efek samping lain yang dapat terjadi adalah reaksi alergi dan resistensi
dari insulin sendiri. Pengunaan insulin rekombinan dan insulin yang lebih murni telah dapat
menurunkan insiden reaksi alergi dan resistensi. Meski demikian kadang-kadang reaksi
tersebut masih dapat terjadi akibat adanya bekuan atau terjadinya denaturasi preparat insulin,
atau kontaminan, atau akibat pasien sensitif terhadap senyawa yang ditambahkan dalam
proses formulasi preparat insulin. Reaksi alergi lokal pada kulit yang sering terjadi akibat IgE
atau resistensi akibat timbulnya antibodi IgG.
Lipoatrofi jaringan lemak subkutan ditempat suntikan dapat timbul akibat varian respon imun
terhadap insulin.
lipohipertrofi dimana terjadi penumpukan lemak subkutan terjadi akibat efek lipogenik
insulin yang kadarnya tinggi pada daerah tempat suntikan.
25
-
Efek samping lainnya seperti edema, rasa kembung di abdomen dan gangguan visus timbul
pada banyak pasien diabetes dengan hiperglikemia hebat atau ketoasidosis yang sedang
diterapi dengan insulin. Umumnya edema akan menghilang dalam beberapa hari atau minggu
kecuali bila ada gangguan fungsi jantung atau ginjal.
PERKENI, 2015, Pengelolaan dan Pencegahan
Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB PERKENI.
Subekti I. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.
Dalam : Soegondo, dkk, editors, Penatalaksanaan Diabetes
Melitus Terpadu. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2007
26
Indri Erda Yahya
2017730059
Mekanisme kerja insulin

KERJA INSULIN DI SEL. Target organ utama insulin dalam mengatur kadar glukosa adalah
hepar, ototdan adipose. Peran utamanya antara lain uptake, utilisasi, dan penyimpanan
nutrient di sel. Efekanabolik insulin meliputi stimulasi,utilisasi dan penyimpanan glukosa,
asam amino,asam lemak intrasel; sedangkan proses katabolisme (pemecahan glikogen, lemak
dan protein) dihambat. Semua efek ini dilakukan dengan stimulasi transport substrat dan ion
ke dalam sel, menginduksi translokasi protein, mengaktifkan dan menonaktifkan enzim
spesifik, merubah jumlah protein dengan mempengaruhi kecepatan transkripsi gen dan
translasi mRNA spesifik.

REGULASI TRANSPORT GLUKOSA. Stimulasi transport glukosa ke otot dan jaringan
adipose merupakan hal yang krusial dari respons fisiologik terhadap insulin. Glukosa masuk
ke sel melalui salah satu jenis glucose-transporter (GLUT), dan 5 dari GLUT ini (GLUT1
sampaiGLUT5) berperan pada difusi glukosake dalam sel yang bersifat Na+-independent
insulin merangsang transport glukosa dengan menginduksi enersi untuk mentranslokasi
GLUT4 danGLUT1 dari vesikel intrasel ke membrane plasma. Efek ini bersifat reversible,
GLUT kembali ke pool intrasel saat insulin tidak bekerja lagi. Gangguan prposes regulasi ini
dapat menjadi salah satu sebab DM tipe 2.

Insulin mempercepat masuknya glukosa ke sel otot rangka dan adipose. Insulin masuk ke
reseptor α di luar sel kemudian ke reseptor β di dalam sel. Selanjutnya merangsang fosforilase
intrasel yang kompleks, berakhir dengan pembentukan transporter glukosa (GLUT4).
Kemudian GLUT4 ditranslokasi ke dinding sel melalui GLUT4. Dalam sel, digunakan untuk
metabolism atau disimpan sebagai glikogen atau trigliserida.
REGULASI METABOLISME GLUKOSA. Konversi glukosa menjadi glukosa 6-fosfat
(G6P) terjadi dengan bantuan enzim heksokinase. Keempat heksokinase (I sampai IV), seperti
juga GLUT, terdistribusi di berbagai jaringan dan 2 diantaranya diregulasi insulin.
Heksokinase IV yang lebih dikenal sebagai glukokinase ditemukan berhubungan dengan
GLUT 2 di hepar dan sel β pancreas. Terdapat 1 gen glukokinase, tetapi dengan ekson
pertama dan promotor yang berbeda yang digunakan pada 2 jenis jaringan tersebut. Gen
glukokinase hepar diatur oleh insulin. Heksokinase IIberada dimana terdapat GLUT4, yakni
27
di otot skelet, jantungdan jaringan adipose. Seperti halnya GLUT4, heksokinase II diregulasi
pada proses transkripsi oleh insulin.
Kontra indikasi
•
Hipoglikemia
•
Hipersensitiv pada insulin
Penyuntikan insulin
•
Insulin umumnya diberikan dengan suntikan di bawah kulit (subkutan)
•
Lokasi penyuntikan, cara penyuntikan maupun cara insulin harus dilakukan dengan benar
•
Penyuntikan insulin dengan menggunakan semprit insulin dan jarumnya sebaiknya hanya
dipergunakan sekali
•
Penyuntikan dilakukan pada daerah: perut sekitar pusat sampai kesamping, kedua lengan atas
bagian luar (bukan daerah deltoid), kedua paha bagian luar.
28
Fathi Rahmah Safira
2017730047
29
Penjelasan untuk algoritme Pengelolaan DM Tipe-2
1. Daftar obat dalam algoritme bukan menunjukkan urutan pilihan. Pilihan obat tetap harus
mempertimbangkan tentang keamanan, efektifitas, penerimaan pasien, ketersediaan dan harga
(tabel-11). Dengan demikian pemilihan harus didasarkan pada kebutuhan/kepentingan
penyandang DM secara perseorangan (individualisasi).
2. Untuk penderita DM Tipe -2 dengan HbA1C <7.5% maka pengobatan non farmakologis
dengan modifikasi gaya hidup sehat dengan evaluasi HbA1C 3 bulan, bila HbA1C tidak
mencapa target < 7% maka dilanjutkan dengan monoterapi oral.
3. Untuk penderita DM Tipe-2 dengan HbA1C 7.5%-<9.0% diberikan modifikasi gaya hidup
sehat ditambah monoterapi oral. Dalam memilih obat perlu dipertimbangkan keamanan
(hipoglikemi, pengaruh terhadap jantung), efektivitas, , ketersediaan, toleransi pasien dan
harga. Dalam algoritme disebutkan obat monoterapi dikelompokkan menjadi
a. Obat dengan efek samping minimal atau keuntungan lebih banyak:




Metformin
Alfa glukosidase inhibitor
Dipeptidil Peptidase 4- inhibitor
Agonis Glucagon Like Peptide-1
30
b. Obat yang harus digunakan dengan hati-hati




Sulfonilurea
Glinid
Tiazolidinedione
Sodium Glucose coTransporter 2 inhibitors (SGLT-2 i)
4. Bila obat monoterapi tidak bisa mencapai target HbA1C<7% dalam waktu 3 bulan maka
terapi ditingkatkan menjadi kombinasi 2 macam obat, yang terdiri dari obat yang diberikan
pada lini pertama ditambah dengan obat lain yang mempunyai mekanisme
kerja yang berbeda.
5. Bila HbA1C sejak awal ≥ 9% maka bisa langsung diberikan kombinasi 2 macam obat
seperti tersebut diatas.
6. Bila dengan kombinasi 2 macam obat tidak mencapai target kendali, maka diberikan
kombinasi 3 macam obat dengan pilihan sebagai berikut:
a. Metformin + SU + TZD atau
+ DPP-4 i atau
+ SGLT-2 i atau
+ GLP-1 RA atau
+ Insulin basal
b. Metformin + TZD + SU atau
+ DPP-4 i atau
+ SGLT-2 i atau
+ GLP-1 RA atau
+ Insulin basal
c. Metformin + DPP-4 i + SU atau
+ TZD atau
+ SGLT-2 i atau
+ Insulin basal
d. Metformin + SGLT-2 i + SU atau
+ TZD atau
31
+ DPP-4 i atau
+ Insulin basal
e. Metformin + GLP-1 RA + SU atau
+ TZD atau
+ Insulin basal
f. Metformin + Insulin basal + TZD atau
+ DPP-4 i atau
+ SGLT-2 i atau
+ GLP-1 RA
7. Bila dengan kombinasi 3 macam obat masih belum mencapai target maka langkah
berikutnya adalah pengobatan Insulin basal plus/bolus atau premix
8. Bila penderita datang dalam keadaan awal HbA1C ≥10.0% atau Glukosa darah sewaktu ≥
300 mg/dl dengan gejala metabolik, maka pengobatan langsung dengan
a. metformin + insulin basal ± insulin prandial atau
b. metformin + insulin basal + GLP-1 RA
Keterangan mengenai obat :
1. SGLT-2 dan Kolesevalam belum tersedia di Indonesia.
2. Bromokriptin QR umumnya digunakan pada terapi tumor hipofisis. Data di Indonesia
masih sangat terbatas terkait penggunaan bromokriptin sebagai anti diabetes
3. Pilihan obat tetap harus memperhatikan individualisasi serta efektivitas obat, risiko
hipoglikemia, efek peningkatan berat badan, efek samping obat, harga dan ketersediaan obat
sesuai dengan kebijakan dan kearifan lokal.
PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe-2. 2015
32
Nama : Syafira Febrianti
NIM : 2017730117
TITRASI DAN DOSIS PEMBERIAN INSULIN
•
Bila pasien memerlukan regulasi yang cepat, sebaiknya pasien dirawat untuk
sementara. Setelah pasien diberikan diet sesuai kebutuhan, berikan :
•
insulin dodis rendah yaitu 5-10 unit / 1 kali
•
Setelah itu sesuaikan dengan reduksi urin (bila fungsi ginjal masih baik) atau
glukosa darah
•
Mulailah pemberian insulin regulasi yaitu 3 dd 1, ½ jam sebelum makan
•
Jika dalam pemantauan setelah 2-3 hari kadar gula darah belum mencapai target, maka
:
•
•
Tambahkan 4-5 unit sampai glukosa darah mencapai target sampai reduksi
menjadi negatif atau kadar glukosa darah mencapai target
Setelah keadaan stabil :
•
Insulin regulasi diganti dengan insulin kerja sedang ½ dari dosis total insulin
regulasi sehari (insulin kerja panjang sudah tidak dipakai lagi).
•
Dosis universal untuk insulin tidak ada karena tergantung pada individu, karena adanya
perbedaan respon terhadap insulin disebabkan oleh makanan, kegiatan fisik, medikasi,
kebiasaan hidup dan faktor emosi maka dosis insulin yang diperlukan untuk
mendapatkan kontrol yang memuaskan tergantung pada individu.
•
Apabila pemberian obat hipoglikemia oral (OHO) tidak memuaskan atau karena
sasaran tak tercapai, maka dapat dikombinasikan dengan pemberian insulin kerja
menengah jam 22.00 / insulin basal sebelum tidur malam / insulin premix sebelum
makan malam.
•
Pemberian OHO dapat dihentikan apabila pasien sudah nyaman dengan terapi insulin.
•
Apabila dalam 2-3 hari pemantauan pasien masih belum mencapai target kadar gula
darah yang diharapkan dan perlu penambahan dosis insulin, maka di tambahkan 4-5
unit insulin.
•
Sebagian individu dapat dikelola dengan 2 x/hari (pagi dan malam). Cara ini dapat
menggunakan hanya insulin kerja sedang / campuran insulin kerja cepat dan sedang.
Cara ini dianggap sebagai terapi konvensional. Biasanya dosis yang di beri adalah :
•
•
2/3 dosis diberikan pada makan siang, dan 1/3 di berikan sebelum makan
malam.
Sebagian lagi dapat memerlukan insulin sebanyak 3-4 x/hari. Cara pemberian dapat
dilakukan dengan beberapa kombinasi. Salah satunya adalah :
•
kombinasi insulin kerja cepat-sedang sebelum makan pagi
33
•
insulin cepat sebelum makan malam
•
insulin kerja sedang sekitar jam 22.00.
cara ini dapat mencegah hipoglikemia malam hari.
Sumber :
Suyono, Slamet Dkk. 2011. Penatalaksanaan Diabetes Terpadu. Jalarta : Balai
Penerbitan FKUI
34
INDAH MARDIANA
2017730058
Faktor risiko yang meningkatkan terjadi komplikasi penyakit jantung dan pembuluh
darah
Menurut AHA, orang dewasa dengan Diabetes Melitus Tipe 2 sampai empat kali lebih
mungkin meninggal akibat penyakit kardiovaskular dari pada mereka yang tidak menderita
diabetes. Pada 2017. Hubungan antara diabetes tipe 2 dan penyakit jantung dimulai dengan
kadar glukosa (gula darah) yang tinggi. Kadar glukosa yang berlebihan akan merusak arteri
dari waktu ke waktu, menyebabkan bahan berlemak terbentuk di bagian dalam,
mengeraskannya. Ini adalah kondisi yang disebut atherosclerosis. Aterosklerosis akhirnya akan
memblokir aliran darah ke jantung atau otak, menyebabkan serangan jantung atau stroke yang
berpotensi fatal. Risikonya bahkan lebih tinggi apabila sudah memiliki riwayat keluarga
penyakit jantung.
Faktor risiko utama untuk kondisi ini adalah :
1. Obesitas
Obesitas adalah ketidakseimbangan antara konsumsi kalori dengan kebutuhan
energi yang disimpan dalam bentuk lemak (jaringan 10 subkutan tirai usus, organ
vital jantung, paru-paru, dan hati). Obesitas juga didefinisikan sebagai kelebihan
berat badan. Indeks masa tubuh orang dewasa normalnya ialah antara 18,5-25
kg/m2. Jika lebih dari 25 kg/m2 maka dapat dikatakan seseorang tersebut
mengalami obesitas (Gusti & Erna, 2014).
2. Riwayat keluarga diabetes
Seorang anak yang merupakan keturunan pertama dari orang tua dengan DM
(Ayah, ibu, laki-laki, saudara perempuan) beresiko menderita DM. Bila salah satu
dari kedua orang tuanya menderita DM maka risiko seorang anak mendapat DM
tipe 2 adalah 15% dan bila kedua orang tuanya menderita DM maka kemungkinan
anak terkena DM tipe 2 adalah 75%. Pada umunya apabila seseorang menderita
DM maka saudara kandungnya mempunyai resiko DM sebanyak 10% (Kemenkes,
2008). Ibu yang terkena DM mempunyai resiko lebih besar 10-30% dari pada ayah
dengan DM. Hal ini dikarenakan penurunan gen sewaktu dalam kandungan lebih
besar dari seorang ibu (Trisnawati & Soedijono, 2013).
3. Kurangnya aktivitas fisik
Kurang aktivitas fisik dan berat badan berlebih merupakan faktor yang paling
utama dalam peningkatan kejadian Diebets Mellitus tipe 2 di seluruh dunia (Rios,
2010). Menurut WHO yang dimaksud dengan aktifitas fisik adalah kegiatan paling
sedikit 10 menit tanpa berhenti dengan melakukan kegiatan fisik ringan, sedang
maupun berat. Kegiatan fisik dan olahraga teratur sangatlah penting selain untuk
menghidari obesitas, juga untuk mencegah terjadinya diabetes Mellitus tipe 2. Pada
waktu melakukan aktivitas dan bergerak, otot-otot memakai lebih banyak glukosa
daripada pada waktu tidak bergerak. Dengan demikian kosentrasi glukosa darah
35
akan menurun. Melalui olahraga/kegiatan jasmani, insulin akan bekerja lebih baik,
sehingga glukosa dapat masuk ke dalam sel-sel otot untuk digunakan (Soegondo,
2008).
4. Usia
Risiko untuk menderita intoleransi glukosa meningkat seiring dengan
meningkatnya usia. Pada usia lebih dari 45 tahun sebaiknya harus dilakukan
pemeriksaan DM. Diabetes seringkali ditemukan pada masyarakat dengan usia
yang sudah tua karena pada usia tersebut, fungsi tubuh secara fisiologis makin
menurun dan terjadi penurunan sekresi atau resistensi insulin sehingga
kemampuan 9 fungsi tubuh untuk mengendalikan gluskosa darah yang tinggi
kurang optimal (Gusti & Ema, 2014).
Referensi :
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid II. Jakarta: Interna Publishing
Konsesus Pencegahan dan Pengelolaan Nasional Penatalaksanaan Diabetes
Mellitus tipe 2 di Indonesia, Perkeni, 2006.
ADA, Standards of Medical Care in Diabetes—2007. Diabetes Care 30:S4- S41,
2007. 3. Zimmet PZ. Th
36
Fahriz Yusuf
2017730045
Ardika
2017730013
Screening Komplikasi Akut pada DM
1. HIPOGLIKEMIA
Hipoglikemia adalah kondisi di mana terjadinya penurunan kadar gula darah yang drastis
akibat terlalu banyak insulin dalam tubuh, terlalu banyak mengonsumsi obat penurun gula
darah, atau terlambat makan. Gejalanya meliputi penglihatan kabur, detak jantung cepat,
sakit kepala, gemetar, keringat dingin, dan pusing. Kadar gula darah yang terlalu rendah bisa
menyebabkan pingsan, kejang, bahkan koma.
Diagnosis:
2. KETOSIADOSIS DIABETIK (KAD)
Ketosiadosis diabetik adalah kondisi kegawatan medis akibat peningkatan kadar gula darah
yang terlalu tinggi. Ini adalah komplikasi diabetes melitus yang terjadi ketika tubuh tidak
dapat menggunakan gula atau glukosa sebagai sumber bahan bakar, sehingga tubuh
mengolah lemak dan menghasilkan zat keton sebagai sumber energi. Kondisi ini dapat
menimbulkan penumpukan zat asam yang berbahaya di dalam darah, sehingga
menyebabkan dehidrasi, koma, sesak napas, bahkan kematian, jika tidak segera mendapat
penanganan medis.
Diagnosis:
darah (analisis gas darah), dan elektrolit darah.
37
3. HYPEROSMOLAR HYPERGLYCEMIC STATE (HHS)
Kondisi ini juga merupakan salah satu kegawatan medis pada penyakit kencing manis,
dengan tingkat kematian mencapai 20%. HHS terjadi akibat adanya lonjakan kadar gula
darah yang sangat tinggi dalam waktu tertentu. Gejala HHS ditandai dengan haus yang
berat, kejang, lemas, dan gangguan kesadaran hingga koma.
Diagnosis:
• Ditandai dengan hiperglikemia berat dan glikosuria tanpa adanya pernapasan
Kussmaul, dengan bau napas buah yang segar atau tes aseton positif dalam urin.
II. Screening Komplikasi Kronik pada DM
1. Diabetic retinopathy (eye disease)
Etiology
Retinopati diabetik merupakan penyebab utama kebutaan dan kecacatan visual. Ini
disebabkan oleh kerusakan pembuluh darah kecil pada lapisan belakang mata, retina, yang
menyebabkan hilangnya penglihatan secara progresif, bahkan kebutaan.
Symptoms
Biasanya pasien mengeluh penglihatan kabur, meskipun gejala visual lainnya juga dapat
hadir.
Diagnosis
Diagnosis perubahan dini pada pembuluh darah retina dapat dilakukan melalui
pemeriksaan mata secara teratur.
2. Nephropathy (kidney disease)
Etiology
Penyakit ginjal diabetes juga disebabkan oleh kerusakan pembuluh darah kecil di ginjal. Ini
bisa menyebabkan gagal ginjal, dan akhirnya berujung pada kematian. Di negara maju, ini
adalah penyebab utama dialisis dan transplantasi ginjal.
Symptoms
38
Pasien biasanya tidak memiliki gejala sejak dini, tetapi ketika penyakit ini berkembang,
mereka mungkin merasa lelah, menjadi anemia, tidak berpikir jernih, dan bahkan
mengembangkan ketidakseimbangan elektrolit yang berbahaya.
Diagnosis
Diagnosis dini dapat dilakukan dengan tes urin sederhana untuk protein serta tes darah
untuk fungsi ginjal.
3. Neuropathy (nerve disease)
Etiology
Diabetes menyebabkan kerusakan saraf melalui mekanisme yang berbeda, termasuk
kerusakan langsung oleh hiperglikemia dan penurunan aliran darah ke saraf dengan
merusak pembuluh darah kecil. Kerusakan saraf ini dapat menyebabkan hilangnya sensorik,
kerusakan anggota badan, dan impotensi pada pria diabetes. Ini adalah komplikasi diabetes
yang paling umum.
Symptoms
Gejala-gejalanya banyak, tergantung pada saraf yang terpengaruh: misalnya, mati rasa pada
ekstremitas, nyeri pada ekstremitas, dan impotensi. Sensasi yang berkurang pada kaki dapat
menyebabkan pasien tidak mengenali luka dan mengembangkan infeksi kaki. Jika tidak
diobati dini, ini dapat menyebabkan amputasi (lebih lanjut tentang penyakit kaki diabetik di
bawah).
Diagnosis
Diagnosis dini dibuat dengan pengenalan gejala awal oleh pasien dan penyedia layanan
kesehatan serta dengan pemeriksaan yang cermat oleh penyedia layanan kesehatan secara
berkala.
Penyakit kaki diabetik, karena perubahan pembuluh darah dan saraf, sering menyebabkan
ulserasi dan amputasi ekstremitas selanjutnya. Ini adalah salah satu komplikasi diabetes
yang paling mahal, terutama di komunitas dengan alas kaki yang tidak memadai. Ini hasil
dari proses penyakit pembuluh darah dan neurologis. Pemeriksaan teratur dan perawatan
kaki yang baik dapat mencegah amputasi. Program kaki komprehensif dapat mengurangi
39
tingkat amputasi hingga 45-85%.
4. Cardiovascular disease
Etiology
Hiperglikemia merusak pembuluh darah melalui proses yang disebut "aterosklerosis", atau
penyumbatan arteri. Penyempitan arteri ini dapat menyebabkan penurunan aliran darah ke
otot jantung (menyebabkan serangan jantung), atau ke otak (mengarah ke stroke), atau ke
ekstremitas (menyebabkan nyeri dan penurunan penyembuhan infeksi).
Symptoms
Gejala-gejala dari kondisi yang berbeda ini bervariasi: mulai dari nyeri dada hingga nyeri
kaki, hingga kebingungan dan kelumpuhan.
Diagnosis
Sementara deteksi dini komplikasi ini dapat menunda perkembangan, deteksi dini faktor
risiko lain seperti merokok, tekanan darah tinggi, kolesterol serum tinggi, dan obesitas
bahkan lebih penting.
Source: World Health Organization (WHO). About diabetes. Complications of diabetes.
40
Wanda Tri Wulandari
2017730126
Kebijakan rujukan kasus diabetes melitus dari faskes primer ke Rumah Sakit harus
sesuai dengan prinsip rujukan yang diatur dalam PMK no 1 tahun 2012 pasal 9, tentang
sistem rujukan. Pasal tersebut mengatakan bahwa faskes dapat melakukan rujukan vertikal
apabila pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau sub spesialistik dan
perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengankebutuhan pasien
karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atauketenagaan, tidak berdasarkan indikasi
sosial. Rujukan ulangan juga dapat diberikan kembali apabila terapi oleh dokter spesialis di
rumah sakit belum selesai.
Berdasarkan PMK no 5 tahun 2014, dikatakan bahwa fasilitas kesehatan primer harus
dapat menangani kasus DM-2 non insulin dependent, untuk kasus DM tipe 1 atau 2 dengan
insulin dependent atau DM tipe lain dan Diabetes Gestasional maka faskes primer
diharuskan melakukan rujukan vertikal ke rumah sakit. Untuk detail proses kapan
melakukan rujukan dapat dilihat pada bagian kriteria rujukan.
Kriteria Rujukan
Prinsip dalam pemberian terapi pada pasien DM haruslah berkelanjutan, karena kadar gula
darah yang terkontrol dengan baik dapat menurunkan angka kesakitan dan memperpanjang
usia harapan hidup pada pasien DM. Untuk pemberian terapi faskes primer haruslah melihat
ketersediaan obat, ketersediaan alat, serta personil yang kompeten dalam menangani kasus
tersebut. Apabila satu aspek tidak dipenuhi maka harus dilakukan rujukan vertikal.
41
Berikut adalah guideline pengobatan DM tipe 2 tanpa komplikasi sesuai dengan PMK no 5
tahun 2014, mengenai panduan praktek klinis bagi dokter di faskes primer yang
dikombinasikan dengan indikasi rujukan.
42
Tata Cara Pelaksanaan Rujukan Kasus Diabetes
Sebelum dirujuk pada fasilitas kesehatan lain, maka pasien haruslah memenuhi kriteria
untuk dirujuk seperti adanya kerusakan target organ atau komplikasi dari diabetes seperti KAD,
nefropati, neuropati, retinopati,cardiomyopati atau DM tipe 1 atau 2 dengan insulin dependent
atau Diabetes Gestasional. DM tipe 2 tanpa komplikasi dapat dirujuk apabila setelah pemberian
2 obat dan diet sehat pasien tidak mengalami perbaikan selama 2-3 bulan.
Setelah kriteria terpenuhi maka petugas kesehatan di fasilitas primer harus mengisi formulir
administrasi rujukan sebanyak 2 rangkap yang berisi :
1.
2.
3.
4.
5.
Identitas jelas pasien beserta jaminan kesehatan yang digunakan serta tanggal rujukan
Mencantumkan Nama Rumah Sakit tujuan dan menuliskan poliklinik penyakit dalam.
Hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang yang sudah dilakukan
Mencantumkan tindakan serta terapi sementara yang telah diberikan
Mencantumkan tanda tangan dokter yang merujuk
Pada kasus diabetes, rujukan tidak harus didampingi oleh tenaga medis, kecuali bila terjadi
kegawatan seperti KAD, atau koma hipoglikemi, pasien harus didampingi oleh tenaga medis
dan dikirim dengan ambulan transport yang memadai, setelah sebelumnya dokter menghubungi
pihak rumah sakit tujuan, untuk dipastikan pasien tersebut mendapatkan kamar.
Apabila rumah sakit tujuan penuh dan tidak memiliki ruang, maka dokter harus mencarikan
rumah sakit alternatif lain yang dirasa mampu menangani kasus tersebut, tanpa memandang
jaminan kesehatan yang digunakan.
Apabila setelah diusahakan dan tetap tidak mendapatkan ruang di 10 rumah sakit tujuan,
maka dokter harus menjelaskan kepada seluruh keluarga yang datang untuk menandatangani
surat pernyataan untuk dititipkan sementara di faskes primer tersebut meskipun fasilitas dan
tenaga untuk melakukan pengawasan terbatas, sehingga saat terjadi kegawatan tidak ada pihak
yang merasa dirugikan. Setelah ditandatangani, Dokter dapat melanjutkan penanganan pada
pasien lain yang mungkin sudah menunggu sembari sesekali mengecek kondisi pasien. Penting
untuk diketahui adalah tidak boleh merujuk tanpa adanya konfirmasi ke rumah sakit tujuan
DAFTAR PUSTAKA
S Soegondo, P Soewondo, I Subekti . 2009 . Penatalaksanaan diabetes melitus terpadu.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI
Informatorium Obat Nasional Indonesia 2000 (IONI 2000). Direktorat Jenderal
Pengawasan Obat dan Makanan. Departeman Kesehatan Republik
Indonesia, 2000
Subekti I. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu
PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe-2. 2015
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam. 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid
II. Jakarta: Interna Publishing
ADA, Standards of Medical Care in Diabetes—2007. Diabetes Care 30:S4- S41, 2007. 3.
Zimmet PZ. Th
44