BAB I PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Instalasi Laboratorium Sentral adalah adalah laboratorium klinik kesehatan yang melayani pemeriksaan specimen klinik berupa cairan tubuh, untuk menda-patkan informasi tentang kesehatan perorangan terutama untuk menunjang diagnosis penyakit, penyembuhan penyakit, pemulihan kesehatan, dan deteksi dini keadaan kesehatan seseorang. Instalasi Laboratorium Rumah Sakit merupakan unit pelaksanan teknis di dalam struktur organisasi Rumah Sakit Universitas Brawijaya dan sebagai unit pelaksana teknis maka Laboratorium Rumah Sakit Universitas Brawijaya harus memiliki pedoman pelayanan yang akan mengimplementasikan Kebijakan Pelayanan Laboratorium. 1.1. TUJUAN PEDOMAN. Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium dibuat agar pelayanan laboratorium memiliki acuan atau standar dalam melakukan pelayanan , sehingga tercapai standar mutu dan keselamatan pasien yang diharapkan. 2. RUANG LINGKUP Laboratorium Rumah Sakit Universitas Brawijaya melayani spesimen hematologi, kimia klinik, mikrobilogi kilnik, parasitologi klinik, dan seroimunologi. Beberapa parameter yang tidak dapat dikerjakan di laboratorium Rumah Sakit Universitas Brawijaya akan dirujuk ke laboratorium rujukan yang bekerjasama dengan Rumah Sakit Universitas Brawijaya. Masyarakat yang bisa mendapatkan pelayanan di instalasi laboratorium Rumah Sakit Universitas Brawijaya adalah pasien rawat jalan dan rawat inap rumah sakit, pasien yang atas kemauannya sendiri untuk memeriksakan di laboratorium Rumah Sakit Universitas Brawijaya, ataupun kiriman dokter di luar rumah sakit. Untuk pelayanan laboratorium di luar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi dari Kepala Instalasi Laboratorium dan dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan memenuhi standar Undang-Undang serta adanya pemberitahuan informasi secara jelas kepada pasien apabila ada pemeriksaan yang dirujuk ke laboratorium di luar Rumah Sakit. 1 3. BATASAN OPERASIONAL Laboratorium Rumah Sakit Universitas Brawijaya buka 24 jam sehari, 7 hari seminggu dan menerima semua parameter pemeriksaan patologi klinik, beberapa parameter untuk mikrobiologi, dan parameter yang tidak dapat dikerjakan di laboratorium Rumah Sakit Universitas Brawijaya akan di rujuk ke laboratorium rujukan . 4. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan kegiatan pelayanan Laboratorium Klinik Rumah Sakit Universitas Brawijaya didasarkan pada : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. c. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan. d. Pedoman Keamanan Laboratorium Mikrobiologi dan Biomedis, Departemen Kesehatan, 1997. e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411 /Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien. g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 81/MENKES/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan di Tingkat Propinsi , Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit. h. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 370/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Teknologi Laboratorium Kesehatan. i. Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik Rumah Sakit, Departemen Kesehatan 1998. j. Pedoman Praktek Laboratorium Yang Benar, Departemen Kesehatan 2004. k. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. l. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1075/MENKES/SK/VII/2003 Tentang Pedoman Sistem Informasi Manajemen Kesehatan Kerja. m. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit daerah Propinsi Jawa Timur 2 BAB II STANDAR KETENAGAAN 1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia. 1. Dokter Spesialis Patologi Klinik : Dokter spesialis yang mempunyai kompetensi di bidang ilmu Patologi Klinik dan manajemen laboratorium. 2. Analis Kesehatan : Petugas laboratorium yanag melaksanakan pemeriksaan laboratorium. 3. Tenaga Administrasi yang paham mengenai administrasi dan komputerisasi. 4. Tenaga Pekarya yang melaksanakan preparasi sampel. 5. Perawat yang melayani sampling. Kualifikasi sumber daya manusia laboratorium adalah sebagai berikut : a. Penanggung jawab teknis / kepala Instalasi : dokter spesialis patologi klinik b. Analis Kesehatan : lulusan D3 analis kesehatan ( bergelar Amd.AK ) c. Perawat : lulusan D3 keperawatan (bergelar Amd) d. Administrasi : lulusan D1 Komputer 2. Distribusi Ketenagaan. Saat ini Laboratorium Rumah Sakit Universitas Brawijaya memiliki 8 staf karyawan, terdiri dari: 1. Tenaga adminisrasi sebanyak 1 orang 2. Dokter Spesialis PK sebanyak 1 0rang 3. Analis Kesehatan sebanyak 4 orang 4. Perawat sebanyak 1 orang di sampling RAJAL laboratorium 3. Pengaturan Jaga. Laboratorium Rumah Sakit Universitas Brawijaya memberikan pelayanan selama 24 jam, yaitu : Dinas pagi : 1 orang DPJP, 1 orang Analis Kesehatan, 1 orang Administra 1 orang perawat. Dinas siang : 1 orang analis. Dinas malam : 1 orang analis. 3 BAB III STANDAR FASILITAS 1. Denah Ruang Laboratorium Sentral. R. Pengola han Hasil, Pemeriksaan Imunoserologi R. Samplin g Px. Rajal R. Administrasi Lab. Pemeriks aan Kimia Klinik R. Preparasi Sampel Pemeriksaan Hematologi KM. Petugas KM. Px KM. Px Pemeriksaan Urine & parasitologi 2. Standar Fasilitas 2.1. Standar Ruangan : - Lokasi Laboratorium Sentral berada di lantai 1 gedung B, dengan desain display - Luas : 250 m2 dengan cahaya dan ventilasi cukup serta ber-AC. - Fasilitas air mengalir, listrik sekitar 50.000 KVA disertai UPS - Tersedia 2 macam wastafel, untuk cuci tangan dan bak cuci Alat dan pembuangan limbah cair. - Lantai berkeramik putih 4 2.2. Standar Peralatan Kerja dan Kantor : - Meja Laboratorium dilapisi keramik. - Kursi Laboratorium, lemari, telepon, meja tulis dan kursi. - Komputer dengan software Billing, printer 2.3. Standar Alat dan Bahan Habis Pakai. - Peralatan Utama : - Alat pemeriksaan Kimia klinik : 1 unit dan kapasitas 35 tes per jam -Alat pemeriksaan Sero-Imunologi 1 unit. - Micropipet ukuran 10 uL,25 uL, 50uL 100uL, 200 uL,500 uL - Alat pemeriksaan hematologi 1 unit. - Alat pemeriksaan koagulasi 1 unit - Microscope binoculer : 1 unit - Sentrifuge : 1 unit dan Mikro sentrifuge 1 unit - Urine analyzer 1 unit. - Blood Gas Analyzer 1 unit - Alat untuk pemeriksaan elektrolit : 1 unit - Peralatan Penunjang : - Tabung reaksi 12x75 mm, Tabung Vacutainer - Wadah plastik untuk sampel urin. - Bahan Habis Pakai : - Reagen, bahan kontrol, cat wright, dan kalibrator - Larutan Klorin - Kapas alkohol dan plester - Sarung tangan berbagai ukuran, dan Masker sekali pakai - Tissue gulung dan Hand Towel Tissue 5 3. Perlengkapan Keselamatan dan Keamanan Laboratorium. 3.1. Pencegahan Ancaman Bahaya. 1. Ruangan : - Kebersihan terjaga, tempat kerja dibersihkan sebelum dan selesai kerja, lantai bersih, kering, tidak licin. - Suhu ruang antara 220 – 270 C. - Udara mengalir searah. - Dinding dicat, rata dan mudah dibersihkan. - Pintu ruangan tertutup, dilarang masuk kecuali petugas. 2. Peralatan : - Sarung tangan dilepas bila menelpon. - Penyimpanan jas laborat tersendiri. - Wajib memakai sarung tangan selama bekerja di laborat. - Menyimpan peralatan sesuai SPO yang ditetapkan. 3. Sistem/ Prosedur : - Penggunaan bahan-bahan sesuai ukuran ditetapkan. - SPO dilaksanakan untuk mencegah kecelakaan kerja. - Limbah medis infeksius dimasukkan kresek kuning. - Cuci tangan sebelum dan sesudah bekerja di laborat. - Jas Laborat hanya dipakai di ruang laboratorium. 4. Petugas : -Makan, minum, merokok tidak didalam laboratorium. -Harus memakai APD ( sarung tangan, sepatu dan jas lab) di laborat. 3.2. Penerapan Kesehatan & Keselamatan Kerja jika terjadi bahaya di laboratorium. Jika terjadi kecelakaan atau kedaruratan harus segera dilakukan tindakan segera (emergency respon) dan melakukan P3K agar tidak terjadi akibat fatal, baik bagi petugas, tempat dan lingkungan. Bila terpercik bahan berbahaya bisa dibersihkan dengan eye washer. Bila terdeteksi adanya 6 kebakaran oleh smoke atau heat detector harus dicari sumber api, dan kemudian mematikan sumber api tersebut dengan APAR yang tersedia. Keamanan petugas laboratorium dijamin dengan adanya CCTV dan pintu otomatis digital dimana setiap orang tidak bisa masuk ke ruang tanpa password. NO 1 2 3 4 JENIS STANDAR LAB JUMLAH / KELENGKAPAN UTAMA Alat Pemadam Api Sesuai Ringan (APAR) kebutuhan Desinfektan Sesuai Ada kebutuhan kebutuhan Wadah sampah Sesuai Ada jarum kebutuhan kebutuhan Pemancur air 1 Ada KETERANGAN sesuai sesuai sesuai kebutuhan 5 Perlengkapan 1 1 Sesuai Ada kebutuhan kebutuhan Sesuai Ada kebutuhan kebutuhan PPPK 6 7 8 Sarung tangan Masker Jas lab kancing Sesuai belakang , lengan petugas lab sesuai sesuai jumlah Ada panjang dengan jumlah sesuai petugas lab karet pada lengan 9 10 Alas kaki Sesuai Ada tertutup kebutuhan kebutuhan Wastafel dengan 6 6 1 Ada sesuai sabun cair 11 Handrub kebutuhan 7 sesuai BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN 1. PENDAFTARAN DAN PENCATATAN Pasien yang datang kelaboratorium terdiri dari beberapa jenis berdasarkan permintaan pemeriksaan laboratorium , sebagai berikut : a. Pasien dari dokter rawat jalan RSUB b. Pasien dari dokter IGD RSUB c. Pasien dari dokter rawat inap RSUB e. Pasien GeneralCheck-Up (GCU) Pendaftaran untuk pasien Rumah Sakit ditulis bagian masing-masing asal pasien, tapi formulir permintaan dari bagian asal pasien disimpan dilaboratorium sebagai arsip dan hasil laboratorium dicatat dalam bentuk softcopy ( program computer ) maupun hardcopy di buku pencatatan hasil kegiatan laboratorium. Pendaftaran untuk pasien yang membawa formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dari dokter luar , langsung dilakukan di laboratorium dan hasil laboratorium dicatat dalam bentuk softcopy ( program computer ) maupun hardcopy di buku pencatatan hasil kegiatan laboratorium. Laboratorium Sentral melayani pendaftaran dan pencatatan pasien melalui sistem billing rumah sakit, selanjutnya untuk rawat jalan dicetakkan Nota dari kasir. Nota Pembayaran berguna untuk pengambilan hasil pemeriksaan laboratorium dan untuk identitas saat pemeriksaan sampel oleh alat pemeriksaan laboratorium. 2. PENGELOLAAN SPESIMEN Pengelolaan spesimen dilakukan oleh setiap seksi setiap kali melakukan pemeriksaan yaitu mencakup spesimen infeksius dan tidak infeksius. Spesimen infeksius terutama spesimen HIV diberi kode B24, pada dasarnya semua spesimen dianggap infeksius sehingga petugas laboratorium harus melakukan universal caution dengan benar. Semua bahan pemeriksaan/sampel dianggap infeksius karena berasal dari manusia yang tidak diketahui apakah infeksius atau tidak.Semua bahan pemeriksaan (sampel) diberikan identitas pasien. Identitas pasien ini menurut nama, alamat, RM,umur. Pada surat permintaan pemeriksaan laborat juga ditulis : 8 - Tanggal permintaan - Jam pengambilan sampel - Identitas pasien yang meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, RM, ruangan tempat dirawat. - Identitas dokter pengirim. - Diagnosis dan keterangan klinis. - Pemeriksaan laboratorium yang diminta. - Nama pengambil sampel. Pengelolaan Serum 1. Darah dibiarkan membeku terlebih dahulu pada suhu kamar selama 10 – 20 menit, kemudian disentrifuge pada 5000 rpm selam 5 – 15 menit. 2. Serum dipisahkan dari komponen darah yang lain. Serum yang memenuhi syarat apabila tidak lisis (kelihatan merah) atau keruh (lipemik). Pengelolaan darah EDTA 1. Sampel darah yang telah diambil dan mengalir ke dalam tabung yang telah berisi EDTA dicampurkan dengan cara membolak-balikkan tabung dengan hati-hati sebanyak 8 kali. 2. Pada saat hendak dilakukan pemeriksaan dilakukan pencampuran kembali dengan cara dibolak-balikkan sebanyak 5 – 10 kali. Pengelolaan Plasma 1. Sampel darah yang telah diambil dan mengalir ke dalam tabung yang telah berisi Natrium citrate 0,38% dicampurkan dengan cara membolak-balikkan tabung dengan hati-hati sebanyak 4 kali. 2. Plasma dipisahkan tidak boleh lebih dari 2 jam setelah pengambilan sampel. 3. Plasma yang memenuhi syarat tidak kelihatan merah (lisis) atau keruh ( lipemik). Pengelolaan Urine Untuk uji carik celup, urine tidak memerlukan perlakuan khusus, kecuali pemeriksaan harus segera dilakukan dalam waktu 1 jam, sedangkan untuk pemeriksaan sedimen harus dilakukan pengeloaan terlebih dahulu dengan cara : 1. Urine sebanyak ± 10 ml dimasukkan ke dalam tabung centrifuge. 2. Urine dicentrifuge selama 5 menit 3000rpm 9 3. Supernatan urine dibuang dengan menyisakan 1 ml, kemudiaan dikocok untuk meresuspensikan sedimen. Serum yang akan dikirim ke laboratorium lain sebaiknya dalam bentuk yang relative stabil. Untuk itu persyaratan yang dipenuhi untuk pengiriman sampel : - Stabilitas serum tidak melampaui batas waktu yang ditentukan. - Tidak terkena sinar matahari langsung. - Dimasukkan ke dalam sumple cup yang tertutup rapat. - Untuk pemeriksaan mikrobiologi menggunakan media transport. 3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan surat permintaan pemeriksaan. Bahan pemeriksaan dapat berupa serum atau plasma / darah EDTA, dan urine. Bahan pemeriksaan berupa serum harus melalui proses sentrifugasi, selanjutnya diperiksa di alat pemeriksaan kimia klinik / sero-imunologi. Bahan pemeriksaan berupa plasma, darah EDTA dan urine diperiksa langsung dengan alat hematology analyzer, coagulation analyzer, dan urin analyzer. Analis melakukan verifikasi terhadap hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh alat, bila ada hasil pemeriksaan yang tidak cocok akan melakukan pemeriksaan ulang, dan konfirmasi mikroskopik untuk hematologi dan pemeriksaan urine. Setelah hasil pemeriksaan diverifikasi oleh analis, kemudian dilakukan otorisasi oleh DPJP, selanjutnya hasil bisa dicetak atau dibaca melalui viewer. A. Hematologi Laboratorium Klinik Sentral memiliki 2 alat hematologi analiser yang berfungsi sebagai alat utama dan alat “backup”. Alat utama adalah analiser dengan kemampuan 5 differensiasi sel lekosit sedangkan alat “backup” memiliki kemampuan 5 differensiasi sel lekosit. Pemeriksaan laboratorium lain yang tercakup dalam hematologi adalah LED, pemeriksaan hapusan darah/ morfologi darah, dan pemeriksaan golongan darah B. Faal Hemostasis Faal hemostasis adalah pemeriksaan untuk fungsi koagulasi darah. Yang dapat dilakukan di laboratorium adalah pemeriksaan Plasma Protrombin Time ( PPT ) dan Aktivated Partial Thromboplastin Time ( APTT ), Cloting Time , Bleeding Time dan 10 Retraksi bekuan, Fibrinogen, dan D-dimer. Untuk pemeriksaan faktor-faktor pembekuan lain akan di rujuk ke laboratorium rujukan. C. Kimia Klinik Parameter Kimia klinik di laboratorium Sentral yang tersedia adalah parameter untuk pemeriksaan fungsi hati, fungsi ginjal, profil lemak, petanda penyakit jantung/cardiovaskuler, dan diabetes. D. Elektrolit dan Analisa Gas Darah Pemeriksaan elektrolit menggunakan metode ISE untuk Natrium, Kalium dan Chlorida. Sementara Calsium, Fosfor dan Magnesium digunakan metode Kimiawi. Untuk pemeriksaan Analisa Gas Darah dipakai catridge ( reagen basah ). E. Urinalisa Urinalisa memakai 10 parameter dalam 1 strip urin. Metode semiautomatic, karena tes kimiawi dibaca hasilnya dengan alat sedangkan mikroskopis sel masih manual , yaitu pembacaan dengan mikroskop. F. Imunoserologi. Beberapa tes imunoserologi yang ada merupakan rapid tes, dan sebagian besar merupakan tes autoanalyzer untuk pemeriksaan imunoserologi meliputi pemeriksaan hormon tiroid, estrogen, FSH, prolactin, insulin, tumor marker, procalcitonin. G. Mikrobiologi dan Parasitologi. Parameter mikrobiologi yang dilakukan pemeriksaan dengan rapid tes. Untuk pemeriksaan Cito / IGD hasil dapat diketahui : 1. 25 menit untuk pemeriksaan BGA 2. 1 jam untuk pemeriksaan kimia klinik 11 hanya pengecatan Gram dan Untuk pemeriksaan regular / biasa dapat diketahui : a. Pasien Rawat Jalan : Semua pemeriksaan dilakukan tidak lebih dari 2 jam ( standart waktu tunggu ≤ 120 menit). b. Pasien Rawat Inap : Dalam waktu 3 jam setelah pengambilan sampel untuk semua jenis pemeriksaan. Untuk pemeriksaan rujukan hasil dapat diketahui : - Dalam waktu 3-7 hari setelah pengiriman sampel. Bila ditemukan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostic dilaporkan dengan system pelaporan yang formal (yang benar). 1. Laboratorium rumah sakit menetapkan nilai ambang kritis bagi setiap jenis pemeriksaan, bila ada hasil yang kritis segera dilaporkan oleh petugas laborat ke perawat ruangan / dokter yang meminta pemeriksaan melalui via telepon, sebelum hasil dikeluarkan dan didokumentasikan di buku laporan. 2. Hasil pemeriksaan tersebut diprint dari computer. 3. Hasil pemeriksaan untuk pasien rawat inap dikirim oleh petugas laboratorium ke masing-masing ruangan, via pneumatic tube dengan disertai lembar ekspedisi. 12 4. DAFTAR NILAI NORMAL DAN NILAI KRITIS 4.1. Nilai Normal Pemeriksaan Lab 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 4.2. Nilai Kritis Pemeriksaan Lab Darah Lengkap : Hct < 15 % atau > 60% Hb < 5 g/dl atau > 20 g/dl Trombosit dewasa < 50.000/ul atau > 1.000.000/ul Lekosit < 2000/ul atau > 30.000/ul Trombosit anak < 20.000/ul atau > 1.000.000/ul APTT > 100 detik PPT > 30 detik , atau 3x nilai kontrol Penemuam sel ” blast” di hapusan darah tepi Penemuan ” sel asing” di sum-sum tulang Kimia Klinik : Troponin I > 1,2 µg/L Glukosa < 45 mg/dl atau > 500 mg/dl Glukosa Neonatus < 30 mg/dl Tu > 300 mg/dl Kreatinin > 5 mg/dl ( kecuali pasien dialisis ) Bilirubin serum total (bayi baru lahir) ˃ 18 mg/dl Elektrolit dan Analisa Gas Darah : pH < 7,10 atau > 7,59 pCO2 < 20 mmHg atau > 75 mmHg pO2 (dewasa) < 40 mmHg pO2 (neonatus) < 37 mmHg HCO3 / bicarbonat <10 mEq/L atau > 40 mEq/L Natrium < 120 mEq/L atau > 160mEq/L Kalium < 2,8 mEq/L atau > 6,2 mEq/L Kalium neonatus < 2,5 mEq/L atau > 8,0 mEq/L Kalsium serum ˂ 6 mg/dl atau ˃ 13 mg/dl 5. TATA LAKSANA PELAYANAN PENANGANAN, PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH RUMAH SAKIT - Setiap petugas Laboratorium melaksanakan tugasnya sesuai SOP dan ketentuan yang berlaku di Laboratorium, antara lain harus menggunakan APD dan menjaga kebersihan tempat kerja. 33 - Permintaan darah ke UTD PMI dilakukan setiap ada permintaan kebutuhan Transfusi darah oleh Laboratorium dengan didasarkan pada stok darah yang dibutuhkan. - Setiap permintaan/pemesanan darah dari ruangan (rawat inap, rawat darurat atau HD ) harus disertai formulir permintaan darah yang sudah diisi lengkap identitas pasien, ditandatangani dokter dan perawat sampling, dan sampel darah penderita dengan identitas yang sama seperti pada formulir permintaan darah. - Sampel darah penderita sebanyak 3ml untuk anak dan 5 ml untuk dewasa ditempatkan pada tabung vacutainer tutup ungu dengan anti koagulan, atau ditempatkan dalam spuit. - Darah dan komponennya dapat diberikan kepada penderita yang membutuhkan transfusi dengan syarat : > Kualitas baik, belum kedaluarsa, tidak lisis. Hasil uji saring penyakit IMLTD : Non Reaktif. Jenis komponen sesuai permintaan dokter. Golongan darah donor sama dengan penderita. Hasil uji silang serasi : kompatible / cocok. - Semua darah donor yang akan ditransfusikan dari UTD PMI sudah dilakukan uji silang serasi dengan metode tabung (konvensional 3 fase) atau dengan metode gel test. Apabila hasil uji silang serasi adalah inkompatible, darah dan komponennya tidak dapat diberikan kepada penderita, kecuali ada surat persetujuan dari dokter yang merawat, dokter supervisor atau dokter SpPK. - Sebagai alat/ tempat transportasi sampel darah dan produk darah dari UTD PMI ke ruangan atau sebaliknya di lingkungan rumah sakit Universitas Brawijaya : menggunakan kotak/box darah. - Darah donor yang sudah keluar dari UTD PMI tidak dapat dikembalikan. - Dalam 30 menit pertama dilakukan transfusi, perawat harus menunggu di samping penderita dan mengamati gejala patologik yang timbul. 6. PARAMETER YANG DI RUJUK Beberapa parameter yang tidak dapat dikerjakan dilaboratorium akan di rujuk ke laboratorium rujukan yaitu Laboratorium Rumah Sakit Saiful Anwar Malang, FKUB, Laboratorium Kesima. Parameter yang cukup banyak dirujuk akan diusahakan untuk 34 diadakan . Keputusan pengadaan parameter baru berdasarkan evaluasi, efisiensi dan efektifitas. 7. PENGELOLAAN LIMBAH Limbah dapat berupa limbah cair dan limbah padat. Limbah cair terdiri dari limbah cair infeksius dan non infeksius. Limbah cair infeksius dibuang melalui wastafel yang salurannya masuk dalam pengelolaan limbah cair rumah sakit, sedangkan vacutaineryang berisi limbah cair infeksius diserahkan ke IPAL. Limbah cair tidak infeksius dibuang melalui wastafel yang salurannya masuk ke dalam saluran pembuangan umum. Limbah padat dapat berupa limbah padat infeksius dan non infeksius. Limbah padat infeksius dibuang ke kantong plastik berwarna kuning, selanjutnya diserahkan ke IPAL. Limbah padat non infeksius dibuang ke kantong plastik berwarna hijau, selanjutnya diperlakukan seperti sampah biasa. Sampah Medis berupa peralatan flebotomi, tabung specimen akan dibuang di tempat sampah dengan plastik kuning dan diteruskan masuk ke insenerator RS. Sampah Medis berupa sisa specimen / cairan tubuh akan dibuang ke bak pencucian dimana salurannya akan diteruskan ke bak pengolahan limbah cair RS. Sampah bukan medis , seperti kertas, tissue, plastik dan lain-lain akan dibuang ke tempat sampah dengan plastik hitam dan akan dibuang ke tempat pembuangan sampah akhir RS. 8. LAPORAN HASIL DAN ARSIP Laporan hasil laboratorium dapat berupa hard atau soft copy. Hard copy bisa dicetak di masing-masing outlet setelah hasil diotorisasi, soft copy dalam bentuk pdf bisa dilihat di viewer yang diruangan perawatan. Pengarsipan hasil laboratorium dilakukan oleh rekam medik dalam bentuk hard copy, dan oleh Sistem Billing dalam bentuk soft copy. Rekapitulasi hasil laboratorium juga dibuat dalam bentuk Buku Laporan Kinerja Laboratorium dan dalam bentuk Laporan Bulanan. 9. PEMELIHARAAN DAN KALIBRASI ALAT Pemeliharaan dan kalibrasi alat dilakukan sesuai dengan petunjuk manual masingmasing alat. Sentrifuge, mikropipet, kulkas dilakukan kalibrasi secara berkala dan berkelanjutan. Mikroskop dibersihkan setiap kali setelah melakukan pemeriksaan. 35 Pemeliharaan alat-alat laboratorium dilakukan oleh prinsipal alat dengan jadwal 1x/ bulan. Perawatan harian dan mingguan dilakukan oleh analis pekerja laboratorium. Kalibrasi alat dikerjakan sesuai dengan kebutuhan. Untuk alat elektrolit , kalibrasi otomatis dilakukan oleh alat beberapa kali sehari. Untuk alat kimia klinik kalibrasi akan dilakukan bila kontrol kualitas tidak baik ( tidak masuk dalan batas kontrol / tidak terkontrol ). Sementara itu beberapa mikropipet akan dikalibrasi 1 – 2x / tahun dengan mengirimnya ke Badan Kalibrasi tersertifikasi. 10. TROUBLE SHOOTING Bila ada trouble shooting dilakukan perbaikan sesuai dengan petunjuk manual masing-masing alat, bila kerusakan tidak dapat diatasi akan dilaporkan ke tehnisi alat yang bersangkutan. Pemecahan masalah dalam laboraotrium terutama masalah dengan pemeriksaan diatur dalam panduan trouble shooting. 36 BAB V LOGISTIK 1. Setiap reagen / bahan habis pakai harus direncanakan/ diajukan untuk pengadaannya sebelum stoknya habis. 2. Setiap reagen dan bahan habis pakai harus dilakukan pencatatan dan pelaporan. 3. Reagen atau bahan habis pakai yang pengadaannya diajukan minimal setiap sebulan sekali 4. Penyimpanan reagen di gudang reagen laboratorium sentral disesuaikan dengan petunjuk penyimpanan masing-masing reagen. Untuk keperluan logistik laboratorium diatur sesuai dengan peraturan dan proses yang ditetapkan RS yaitu : A. Permintaan barang non stok : a. Mengisi formulir permintaan non stok b. Permintaan harus disetujui oleh Kepala Subagian Penunjang Medis ( tanda tangan ) c. Permintaan harus disetujui Wakil Direktur Pelayanan Medis ( tanda tangan ) d. Formulir yang sudah disetujui diberikan kepada Kepala Bagian Logistik / Pengadaan B. Permintaan barang rutin ( reagen / alkes ) a. Mengisi buku pemesanan barang b. Disetujui oleh Kepala Subagian Penunjang Medis ( tanda tngan ) c. Diserahkan Ke bagian logistik farmasi C. Pengambilan barang ke gudang logistik (ATK, BHP Rumah tangga ) a. Tulis barang yang diminta pada lembar permintaan barang b. Ditanda tangani oleh Petugas laboratorium c. Barang siap diambil 37 BAB VI KESELAMATAN PASIEN 1. PENGERTIAN. Keselamatan Pasien / Patient Safety adalah keadaan dimana pasien bebas dari harm atau cedera, yang dapat meliputi penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial, penderitaan, cacat, kematian dan lainnya, yang seharusnya tidak terjadi. Di Laboratorium , Keselamatan Pasien bertarti semua standar prosedur operasional yang sudah dibuat untuk kegiatan pelayanan laboratorium harus ditaati, tidak ada kesalahan sampling / specimen, tidak ada kesalahan analisa, tidak ada kesalahan pencetakan hasil dan penyerahan hasil , serta tidak ada kesalahan ekspertisi hasil. Melaporkan segera nilai kritis kepada dokter pengirim merupakan salah satu tindakan untuk keselamatan pasien. Keselamatan pasien di laboratorium, berarti juga semua fasilitas yang dipakai adalah fasilitas yang aman untuk pasien. Dimulai dari standar bangunan, mebeler, peralatan pengambilan specimen sampai alat-alat analiser yang dipilih adalah alat yang menunjang mutu dan keselamatan pasien. Keselamatan pasien di laboratorium juga meliputi pencegahan infeksio nosokomial yang berhubungan dengan tindakan laboratorium dengan cara mengikuti standar pengendalian infeksi mulai dari cuci tangan dan penggunaan alat pengaman diri ( APD ). 2. TUJUAN KESELAMATAN PASIEN 2.1 TUJUAN UMUM : Memenuhi standar keselamatan pasien di laboratorium RS Universitas Brawijaya 2.2 TUJUAN KHUSUS : 1. Menurunkan angka Kejadian Tidak Diharapkan di Laboratorium RS Universitas Brawijaya. 2. Mengumpulkan , menganalisa , mengevaluasi data dan mengusulkan jalan keluar pemecahan KNC, KTD dan Sentinel Event yang terjadi yang berhubungan dengan laboratorium. 38 3. Menganalisa resiko klinis dari suatu sistem yang diterapkan di Laboratorium 2.3. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN. Tata laksana keselamtan pasien di laboratorium adalah sebagai berikut: a. Mulai dengan membuat standar prosedur operasional (SPO) b. Melakukan SPO di semua segi pelayanan laboratorium c.Mencatat dan menuliskan laporan kejadian bila terjadi kejadian yang tidak diharapkan (KTD) d.Kepala Instalasi bersama pihak yang terkait melakukan penyelidikan terhadap KTD, mencari jalan keluar bila perlu merubah system sehingga lebih baik dan lebih aman untuk pasien, membuat tindak lanjut dan mensosialisasikan untuk dilakukan bersama dan mengevaluasi system yang baru tersebut e.Melaporkan Indikator keselamatan pasien setiap bulan dalam rapat kerja bulanan dengan direksi yaitu : a. Kejadian yang berhubungan dengan ketidakcocokan Indentitas pasien b. Kejadian yang berhubungan dengan komunikasi yang efektif c. Kejadian pasien jatuh d. Kejadian yang berhubungan denga transfusi darah e. Kejadian yang berhubungan dengan standar pengendalian infeksi ( cuci tangan ) f. Melakukan semua standar pengendalian infeksi g. Memilih peralatan yang bermutu dan aman bagi pasien 39 BAB VII KESELAMATAN KERJA 1. PENGERTIAN. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomer 43 tahun 2013 Bab VIII menyatakan bahwa Kesehatan dan Keselamatan kerja (K3) laboratorium merupakan bagian dari pengelolaan laboratorium secara keseluruhan.Laboratorium melakukan berbagai tindakan dan kegiatan terutama berhubungan dengan specimen yang berasal dari manusia maupun bukan manusia. Bagi petugas laboratorium yang selalu kontak dengan specimen, maka berpotensi terinfeksi kuman pathogen. Potensi infeksi juga terjadi dari petugas ke petugas lainnya, atau keluarganya dan ke masyarakat. Untuk mengurangi bahaya yang terjadi, perlu adanya kebijakan yang ketat.Petugas harus memahami keamanan laboratorium, mempunyai sikap dan kemampuan untuk melakukan pengamanan sehubungan dengan pekerjaannya sesuai SPO,serta mengontrol bahan/specimen secara baik menurut praktik laboratorium yang benar. Undang-undang no 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin : a.Setiap tenaga kerja berhak mendapat perlindungan atas keselamatan dalam melakukan kerja. b.Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat. c.Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan dijalankan secara efisien. 2. TUJUAN. Tujuan dari Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah supaya setiap pekerja laboratorium aman dari kecelakaan akibat kerja, termasuk aman dari paparan cairan tubuh yang infeksius dan zat-sat kimia lainnya. 40 3. TATALAKSANA 3.1. Gedung. i. Design laboratorium harus memiliki system ventilasi yang memadai dengan sirkulasi udara yang adekuat. ii. Design laboratorium harus mempunyai alat pemadam api yang tepat. iii. Design laboratorium harus dibuat sedemikian rupa agar dapat menghindari panas sejauh mungkin, dengan memakai alat pembakar gas yang terbuka untuk menghindari bahaya kebakaran iv. Dua pintu / jalan harus disediakan untuk keluar dari kebakaran dan terpisah sejauh mungkin v. Tempat penyimpanan reagen didesign untuk mengurangi resiko sampai sekecil mungkin vi. Harus tersedia alat Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan ( P3K ) vii. Sistem pembuangan limbah yang aman. 3.2. Peralatan Laboratorium. i. Semua alat di laboraotirum memiliki kemanan sedemikian rupa sehingga pekerja tidak terpapar aliran listrik ii. Memiliki safety cabinet untuk bekerja saat pemeriksaan bakteri / virus. 3.3. Alat Pengaman Diri. Jenis alat pelindung yang digunakan petugas laboratorium meliputi : sarung tangan, baju kerja, masker, sepatu sandal. Sarung tangan harus selalu dipakai pada saat melakukan tindakan diperkirakan akan terjadi kontak dengan darah, cairan tubuh, secret, dan benda yang terkontaminasi. Cuci tangan harus selalu dilakukan pada saat sebelum memakai dan melepas sarung tangan. Sarung tangan harus berbeda untuk setiap pasien. Baju kerja berupa gaun pelindung merupakan salah satu jenis pakaian kerja wajib digunakan selama di laboratorium. Tujuan pemakaian gaun pelindung untuk melindungi petugas dari kemungkinan genangan atau percikan darah atau cairan tubuh yang lain 41 yang dapat mencemari baju seragam. Baju harus segera diganti bila terkena kotoran, darah atau cairan tubuh yang lain. Sepatu sandal kerja digunakan di area pemeriksaan laboratorium sehingga dapat mencegah terperciknya sampel ke kaki petugas dan mencegah terlukanya kaki petugas karena terk ena tusukan benda tajam yang terjatuh. 3.4. Monitoring Kesehatan Keadaaan kesehatan petugas laboratorium harus memenuhi standar kesehatan yang telah ditentukan di laboratorium. Untuk menjamin kesehatan para petugas laboratorium dilakukan hal-hal sebagai berikut : 1. Pemeriksaan foto toraks bagi pegawai yang bekerja dengan bahan yang diduga mengandung bakteri tuberculosis. 2. Pemberian imunisasi 3. Pemantauan kesehatan pegawai dilakukan setiap 6 bulan sekali secara rutin. ● Petunjuk Pencegahan Infeksi Untuk Petugas Kesehatan 1. Mencegah penyebaran bahan infeksi : - Melakukan dekontaminasi permukaan meja kerja dengan desinfektan yang sesuai setiap habis kerja. - Menempatkan sisa specimen dalam wadah yang tahan bocor, 2. Mencegah bahan infeksi tertelan atau terkena kulit serta mata selama bekerja : - Mencuci tangan dengan sabun/desinfektan sebelum dan sesudah bekerja. - Menggunakan alat pelindung mata/muka jika terjadi resiko percikan bahan infeksi saat bekerja. 3. Mencegah infeksi melalui tusukan. - Bila terjadi luka tusukan maka setiap pekerja wajib melakukan pemeriksaan / test Panel Hepatitis dan HIV. 42 BAB VIII PENGENDALIAN MUTU 1. PRA ANALITIK. Pra analitik adalah suatu rangkaian kegiatan sebelum specimen siap diperiksa. Cakupan kegiatan pranalitik adalah persiapan pasien, penulisan pesanan laboratorium (order test) , identitas pasien, persiapan pengambilan specimen, metode pengambilan specimen, waktu pengambilan specimen, pemilihan tabung / wadah specimen, transportasi specimen, penempelan identitas pada tabung specimen , preparasi specimen (sentrigugasi, pipetisasi , dll) sebelum dilakukan tes pada alat analitik. Kegiatan-kegiatan pra analitik diatas sangat mempengaruhi hasil akhir suatu tes laboratorium. Pengendalian mutu pre analitik harus dimulai dari sejak persiapan pasien sampai sentrifugasi specimen. Hal-hal yang diukur untuk melihat mutu preanalitik adalah : 1. Apakah persiapan pasien sudah benar ? 2. Puasa ? 3. Apakah form permintaan berisi identitas pasien ? 4. Apakah pesanan tes sudah benar ? 5. Berapa tusukan yang dilakukan saat pengambilan darah ? 6. Apakah jumlah specimen dan tabung / tempat specimen sudah benar ? 7. Apakah sampel hemolitik ? 2. ANALITIK. Kegiatan analitik dimulai dengan memastikan reagen dan alat yang dipakai dalam kondisi baik sebelum pemeriksaan dilakukan.Cara memastikan alat dan reagen dalam kondisi baik adalah dengan cara melakukan control kualitas dengan langkah sebagai berikut : 1. Nyalakan alat sesuai standar prosedur operasional. 2. Lakukan pemeriksaan bahan kontrol. 3. Cek hasil control apakah sesuai dengan nilai jarak nilai yang ditetapkan; bila sesuai , 43 4. Lihat grafik control harian , apakah sesuai dengan “rule” yang ditetapkan , bila sesuai alat dan reagen siap untuk dipakai 5. Bila hasil tidak sesuai dengan jarak nilai yang ditetapkan , cek bahan control, cek reagen, cek panjang gelombang pada alat, pada cek cuvet baca pada alat, cek lampu ada alat; perbaiki semua hal ini bila dianggap ada masalah. 6. Lakukan kalibrasi, cocokan nilai kalibrasi 7. Lakukan langkah 2 – 4 3. PASCA ANALITIK. Kegiatan mutu paska analitik adalah kegiatan untuk memastikan hasil laboratorium tertera dengan benar pada formulir hasil dan diterima oleh pasien yang benar dalam waktu yang tepat. Kegiatan mutu paska analitik termasuk didalamnya adalah : 1. Validasi hasil pemeriksaan laboratorium 2. Validasi pengetikan hasil laboratorium 3. Ekpertisi dokter 4. Validasi Penyerahan hasil laboratorium 4. PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL (PME). Kegiatan mutu eksternal adalah kegiatan Mutu yang dikerjakan dengan (minimal )menjadi peserta Program Nasional Pemantapan Mutu Eksternal (PNPME), dan dapat diperluas dengan mengikuti Pemantapan Mutu Laboratorium secara Internasional (EQAS). PNPME dikerjakan 1x dalam setahun dengan cara melakukan pemeriksaan sampel yang diberikan oleh lembaga penyelenggara dan menerima hasil control kualitas tersebuat dalam bentuk sertifikat. 44 BAB IX PENUTUP Demikianlah Pedoman Pelayanan ini dibuat, supaya menjadi pedoman dalam semua kegiatan pelayanan laboratorium. Bila ada perubahan yang harus dilakukan untuk tujuan Keselamatan pasien dan peningkatan mutu, maka Pedoman ini dapat dirubah mengikuti standar yang ada dan yang diharuskan. 45
