Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis

PANDUAN
EVALUASI KINERJA STAF MEDIS
DI RUMAH SAKIT HERMINA
PT MEDIKALOKA HERMINA Tbk
TAHUN 2018
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR ……………………………………………………………….
i
DAFTAR ISI ………………………………………………………………………… ii
KEPUTUSAN
DIREKTUR
RS
HERMINA
PANDUAN PENILAIAN EVALUASI
SAMARINDA
STAF MEDIS
TENTANG
DI RS HERMINA
SAMARINDA.......................………………………………………………………… iii
BAB I
DEFINISI ................................................................................................... 1
BAB II
RUANG LINGKUP ……………………………………………………... 2
BAB III
TATA LAKSANA …………………………………………..................... 3
A. Mekanisme Evaluasi Kinerja Staf Medis ………………..................... 3
B. Tujuan Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis ………….....................
4
C. Hal – Hal Yang Dievaluasi Terkait Kinerja Staf Medis ......................
4
D. Sumber Data Evaluasi Kinerja Staf Medis ..........................................
7
E. Alur Evaluasi Kinerja Profesi Yang Berkesinambungan ( On-Going
Professional Practice Evaluation / Oppe ) ...........................................
7
F. Alur Evaluasi Kinerja Profesi Yang Terfokus ( Focused Professional
Practice Evaluation / Fppe ) ................................................................. 8
G. Tindak Lanjut Keputusan Evaluasi Kinerja Staf Medis ......................
8
H. Penempatan Ulang Staf Medis dan Pembaharuan Kewenangan
Klinis .................................................................................................... 9
BAB IV DOKUMENTASI ……………………………………………………......
11
SUB LAMPIRAN :
1.
Penilaian kinerja dokter tahunan RS Hermina
2.
Evaluasi kinerja profesi terfokus Obsgyn
3.
Evaluasi kinerja profesi terfokus Bedah
4.
Evaluasi kinerja profesi terfokus Anastesi
5.
Evaluasi kinerja profesi terfokus Non Bedah
ii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat-Nya
Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis di RS Hermina Samarinda dapat diselesaikan sesuai
dengan kebutuhan.
Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis sebagai acuan bagi RS Hermina Samarinda dalam
melaksanakan evaluasi kinerja profesi staf medis secara rutin dan terjadwal setiap tahun,
berkelanjutan dengan pemantauan dari segi mutu profesi dan etika disiplin profesi serta sikap
perilaku, guna dijadikan parameter dalam melanjutkan perjanjian kerjasama antara rumah
sakit dengan staf medis / dokter.
Evaluasi Kinerja Staf Medis bertujuan untuk upaya peningkatan mutu profesi, terlaksana
penilaian kinerja staf medis berdasarkan standar prosedur operasional dan standar pelayanan
medis guna meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan medis, dalam rangka
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
Panduan ini akan dievaluasi kembali untuk dilakukan perbaikan / penyempurnaan sesuai
perkembangan ilmu pengetahuan atau bila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai lagi dengan
kondisi di rumah sakit.
Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Tim
Penyusun, yang dengan segala upaya telah berhasil menyusun Panduan Evakuasi Kinerja Staf
Medis untuk dijadikan acuan dalam penilaian kinerja staf medis di RS Hermina Samarinda.
Samarinda, 05 Mei 2019
Direktur RS Hermina Samarinda
i
RUMAH SAKIT
HERMINA SAMARINDA
Jl. Teuku Umar RT. 34 Kel. Karang Asam Ilir, Kec. Sungai Kunjang Samarinda
Telp. (0541) 2090707 (Hunting), Fax. (0541 ) 2773030
Website : www.herminahospitals.com
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR 165 / KEP-DIR / RSHSMR / V / 2019
TENTANG
PANDUAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS
DI RUMAH SAKIT HERMINA SAMARINDA
DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA SAMARINDA,
Menimbang
: a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan
keselamatan pasien, dibutuhkan staf medis yang kompeten dan profesional
dalam memberikan pelayanan / asuhan medis ;
b. bahwa untuk terlaksana pemberian asuhan medis yang sesuai dengan
standar prosedur operasional dan standar pelayanan medis, perlu dilakukan
pemantauan dan evaluasi kinerja staf medis/ dokter secara periodik di RS
Hermina ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
b, perlu menetapkan Keputusan Direktur RS Hermina Samarinda tentang
Panduan
Evaluasi
Kinerja Staf Medis di Rumah Sakit Hermina
Samarinda ;
Mengingat
: 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 tahun 2017 tentang Akreditasi
RS
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
RUMAH SAKIT
HERMINA SAMARINDA
Jl. Teuku Umar RT. 34 Kel. Karang Asam Ilir, Kec. Sungai Kunjang Samarinda
Telp. (0541) 2090707 (Hunting), Fax. (0541 ) 2773030
Website : www.herminahospitals.com
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005
tentang Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf by Law)
11. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit, Edisi-1 (SNARS-1), KARS,
Kemenkes RI, tahun 2017
12. Keputusan Direktur Utama PT. Medika Loka Samarinda No. 011/KEPDIR/RSHSMR/I/2018 tentang Struktur Organisasi RS Hermina Samarinda
13. Peraturan Internal Staf Medis ( Medical Staf Bylaws ) di RS Hermina
Samarinda
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
:
KESATU
: KEPUTUSAN DIREKTUR RS HERMINA SAMARINDA TENTANG
PANDUAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS DI RUMAH SAKIT
HERMINA SAMARINDA
KEDUA
: Panduan Evaluasi Kinerja staf Medis sebagaimana dimaksud pada Diktum
Kesatu, sebagai acuan bagi RS Hermina Samarinda dalam melaksanakan
evaluasi kinerja profesi staf medis secara rutin dan terjadwal setiap tahun,
berkelanjutan dengan pemantauan dari segi mutu profesi, etika disiplin profesi
dan sikap perilaku, guna dijadikan parameter dalam melanjutkan perjanjian
kerjasama antara rumah sakit dengan staf medis / dokter, sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA
: Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis di RS Hermina Samarinda bertujuan :
1. Terdapat ketertiban dan keseragaman untuk pelaksanaan evaluasi kinerja
staf medis / dokter di RS Hermina Samarinda
2. Terlaksana evaluasi kinerja profesi staf medis/ dokter secara rutin dan
terjadwal dengan pemantauan mutu profesi, etika disiplin profesi dan sikap
perilaku
3. Terlaksana peningkatan mutu profesi staf medis / dokter memberikan
pelayanan / asuhan medis dalam rangka meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
KEEMPAT
: Evaluasi Kinerja Staf Medis di RS Hermina Samarinda dilaksanakan dengan
ketentuan :
1. Diperoleh atau bersumber dari data rekam medis, observasi langsung,
monitoring kepatuhan PPK (Panduan Praktik Klinik) dan prosedur yang
RUMAH SAKIT
HERMINA SAMARINDA
Jl. Teuku Umar RT. 34 Kel. Karang Asam Ilir, Kec. Sungai Kunjang Samarinda
Telp. (0541) 2090707 (Hunting), Fax. (0541 ) 2773030
Website : www.herminahospitals.com
berlaku serta informasi/ laporan (staf rumah sakit, staf medis lain) dan
keluhan pasien / keluarga pasien
2. Dilakukan evaluasi oleh Komite Medik berkolaborasi dengan Kelompok
Staf Medis dan Manajer Pelayanan Medis RS. Evaluasi dilakukan atau
dilaksanakan secara periodik minimal satu kali dalam satu tahun
3. Hasil evaluasi oleh Komite Medik dilaporkan kepada Direktur RS untuk
selanjutnya secara tertulis penilaian kinerja staf medis disampaikan kepada
yang bersangkutan
4. Bila staf medis penilaian kinerjanya kurang serta melakukan pelayanan
yang tidak sesuai dengan Panduan Praktik Klinis atau Standar Prosedur
Operasional (Profesi dan Administrasi Pelayanan), KSM dan Komite
Medik RS dapat melakukan pemanggilan dan pembinaan kepada staf
medis tersebut.
KELIMA
: Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Samarinda
Pada tanggal : 05 Mei 2019
DIREKTUE,
dr. KHAIRANI HAJJAH, MM
Lampiran : Keputusan Direktur RS Hermina Samarinda No. 165/KEP-DIR/RSHSMR/V/2019
Tentang : Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis di RS Hermina Samarinda
PANDUAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS
BAB I
DEFINISI

Staf medis adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi atau dokter gigi spesialis.

Seleksi dan rekrutmen staf medis (Dokter Umum, Dokter Gigi, Dokter Gigi Spesialis
dan Dokter Spesialis) adalah proses penerimaan untuk Dokter dan Dokter Gigi yang akan
melakukan pelayanan / tindakan praktek kedokteran di RS Hermina Samarinda

Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis
(clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga profesionalismenya melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi medis

Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi
medis.

Kredensial (Credentialing) adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk
menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).

Rekredensial (Re-Credentialing) : adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang
telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan
pemberian kewenangan klinis tersebut.

Sub Komite Kredensial adalah unsur dari Komite Medik yang dibentuk Direktur RS
dengan pengorganisasian terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota

Kewenangan klinis (Clinical Privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk
suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical
appointment)

Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan kepala/direktur rumah sakit
kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis dirumah sakit
tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya
1
BAB II
RUANG LINGKUP
Evaluasi Kinerja Staf Medis bertujuan untuk upaya peningkatan mutu profesi, terlaksana
penilaian kinerja staf medis berdasarkan standar prosedur operasional dan standar pelayanan
medis guna meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan medis, dalam rangka
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
Penilaian hasil evaluasi kinerja staf medis di rumah sakit dilaksanakan terkait dengan :
1.
Praktik professional kinerja staf medis berkelanjutan atau On-Going Professional Practice
Evaluation (OPPE) dilakukan setiap tahun.
2.
Praktik kinerja staf medis terfokus atau Focused Professional Practice Evaluation (FPPE)
dilakukan bila ada temuan terkait dengan kinerja klinis.
Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis sebagai acuan bagi RS Hermina Samarinda dalam
melaksanakan evaluasi kinerja profesi staf medis secara rutin dan terjadwal setiap tahun,
berkelanjutan dengan pemantauan dari segi mutu profesi dan etika disiplin profesi serta sikap
perilaku, guna dijadikan parameter dalam melanjutkan perjanjian kerjasama antara rumah
sakit dengan staf medis / dokter, disusun dengan ruang lingkup dan tata urut sebagai berikut :
1.
Definisi
2.
Ruang lingkup
3.
Tata laksana
a.
Mekanisme Evaluasi Kinerja Staf Medis
b.
Tujuan Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis
c.
Hal – Hal Yang Dievaluasi Terkait Kinerja Staf Medis
d.
Sumber Data Evaluasi Kinerja Staf Medis
e.
Alur Evaluasi Kinerja Profesi Yang Berkesinambungan (On-Going Professional
Practice Evaluation / Oppe)
f.
Alur Evaluasi Kinerja Profesi Yang Terfokus (Focused Professional Practice
Evaluation / Fppe)
4.
g.
Tindak Lanjut Keputusan Evaluasi Kinerja Staf Medis
h.
Penempatan Ulang Staf Medis Dan Pembaharuan Kewenangan Klinis
Dokumentasi
2
BAB III
TATALAKSANA
Kualitas pelayanan medis kepada pasien yang diberikan oleh staf medis sangat ditentukan
beberapa aspek antara lain aspek kompetensi staf medis dalam melakukan penatalaksanaan
asuhan medis (Medical Care Management). Mutu suatu tatalaksana asuhan medis tergantung
pada upaya staf medis memelihara kompetensi seoptimal mungkin. Dalam upaya untuk
mempertahankan mutu asuhan medis dilakukan pemantauan dan pengendalian mutu profesi
secara berkelanjutan.
Evaluasi Kinerja Staf Medis sebagai upaya peningkatan mutu profesi, dilaksanakan penilaian
kinerja staf medis berdasarkan standar prosedur operasional dan standar pelayanan medis
guna meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan medis, dalam rangka
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
A. MEKANISME EVALUASI KINERJA STAF MEDIS
1.
Kegiatan evaluasi kinerja staf medis di RS Hermina Samarinda, melalui pemantauan
2 (dua) hal yaitu pemantauan dari segi mutu profesi dilakukan Sub Komite Mutu
Komite Medik dan dari segi etika disiplin profesi dilakukan oleh Sub Komite Etika
Disiplin Komite Medik, dimana masing – masing Sub Komite bertanggung jawab
kepada Ketua Komite Medik.
2.
Dalam evaluasi kinerja staf medis dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian
mutu profesi melalui :
a.
Pemantauan kualitas dengan misalnya pelaporan kejadian / kasus saat Morning
Report, pembahasan kasus sulit, ronde ruangan, kasus kematian, audit medis dan
journal reading serta telaah SPO / PPK
b.
Tindak lanjut terhadap temuan kualitas misalnya pelatihan singkat, aktivitas
pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan
3.
Hasil evaluasi kinerja staf medis dijadikan parameter dalam melanjutkan perjanjian
kerjasama antara rumah sakit dengan staf medis / dokter.
4.
Dengan adanya pemantauan terhadap mutu pelayanan staf medis di Rumah Sakit
diharapkan dapat dicegah kejadian yang tidak diharapkan dari segi Keselamatan
pasien.
3
B. TUJUAN PANDUAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS
Dalam melaksanakan evaluasi kinerja staf medis sebagai dokter praktek yang
memberikan pelayanan / asuhan pasien, disusun panduan evaluasi kinerja staf medis di
RS Hermina dengan tujuan :
1.
Terdapat ketertiban dan keseragaman untuk pelaksanaan evaluasi kinerja staf medis /
dokter di RS Hermina Samarinda
2.
Terlaksana evaluasi kinerja profesi staf medis/ dokter secara rutin dan terjadwal
dengan pemantauan mutu profesi, etika disiplin profesi dan sikap perilaku
3.
Terlaksana peningkatan mutu profesi staf medis / dokter memberikan pelayanan /
asuhan medis dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
C. HAL – HAL YANG DIEVALUASI TERKAIT KINERJA STAF MEDIS
1.
Manajemen rumah sakit bersama – sama dengan Komite Medik menetapkan hal –
hal yang dievaluasi pada pelayanan staf medis melalui rapat kerja koordinasi.
Berdasarkan hasil rapat kerja koordinasi Komite Medik ada 2 (dua) utama yang
dievaluasi pada staf medis rumah sakit yaitu :
a.
Evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going professional practice
evaluation) OPPE
b.
Evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation)
FPPE
2.
Evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going professional practice
evaluation) dilakukan 1x setiap tahunnya, sedangkan evaluasi kinerja profesi yang
terfokus (focused professional practice evaluation) dilakukan setelah 3 bulan dokter
baru bergabung atau jika ada kejadian insiden keselamatan pasien,mutu maupun etik
profesi.
3.
Proses monitor dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk:
a.
Meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien yang aman.
b.
Digunakan sebagai dasar mengurangi variasi di dalam KSM (kelompok staf
medis) atau unit layanan dengan cara membandingkan antara kolega,
penyusunan PPK dan clinical pathway.
c.
Digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja memperbaiki staf medis.
4
4.
Monitoring dan evaluasi :
a.
Adalah proses dengan kegiatan terus-menerus mengumpulkan dan menganalisis
data serta informasi tentang sikap, perkembangan profesional, dan hasil dari
layanan klinis staf medis. Manajer pelayanan Medis atau unit layanan bersama
komite medik bertanggung jawab untuk mengintegrasikan data dan informasi
tentang staf medis dan mengambil tindakan bilamana diperlukan. Tindakan
segera, dapat dalam bentuk nasihat menempatkan kewenangan tertentu di bawah
supervisi, pembatasan kewenangan, atau tindakan lain untuk membatasi risiko
pasien dan untuk meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. Proses ini
berlangsung paling kurang 3 tahun.
b.
Monitoring dan evaluasi dari staf medis memuat 3 area umum, yaitu sikap
perilaku, pengembangan profesional, dan kinerja klinis. :
1) Sikap Perilaku
Setiap anggota staf medis harus menumbuhkan budaya aman di rumah sakit,
ditandai dengan partisipasi penuh semua staf untuk melaporkan bila ada
insiden keselamatan pasien tanpa ada rasa takut untuk melaporkan dan
disalahkan. Evaluasi perilaku dilaksanakan secara kolaboratif antara
subkomite etik dan disiplin, manajer SDM, manajer pelayanan medis dan
kepala unit kerja.
Evaluasi perilaku memuat:
a) Pemahaman tentang kode etik, disiplin profesi dan rumah sakit, serta
identifikasi perilaku yang mengganggu.
b) Laporan anggota staf medis lain mengenai perilaku yang dianggap
mengganggu
c) Kumpulan dan analisis data maupun informasi dari survei staf tentang
budaya aman di rumah sakit
2) Pengembangan Profesional
Setiap anggota staf medis dari segala tingkatan akan merefleksikan
perkembangan dan perbaikan pelayanan kesehatan dan praktik profesional
sebagai berikut :
a) Asuhan pasien, penuh kasih, tepat dan efektif dalam promosi kesehatan,
pencegahan penyakit, pengobatan penyakit dan asuhan di akhir hidup.
5
b) Pengetahuan medik/ klinis termasuk pengetahuan biomedik, klinis,
epidemiologi, ilmu pengetahuan sosial budaya dan pendidikan kepada
pasien. Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis dan
clinical pathway.
c) Praktik belajar berdasarkan bukti dan pengembangan, penggunaan bukti
ilmiah dan metode pemeriksaan, evaluasi serta perbaikan pasien
berkelanjutan. Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis
d) Kepandaian berkomunikasi antar personal baik dengan pasien, keluarga
pasien dan tenaga kesehatan lainnya.
e) Pemahaman terhadap regulasi rumah sakit yang terkait dengan
tugasnya, seperti sistem kendali mutu dan biaya, peduli pada masalah
eksistensi dan sistem asuransi kesehatan (JKN).
3) Kinerja Klinis / Profesi
a) Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan staf medis harus dapat
memberi indikasi sebagai bagian dari proses peninjauan bahwa kinerja
anggota staf medis terkait upaya mendukung budaya aman/
keselamatan.
b) Regulasi rumah sakit mengharuskan ada tinjauan atau review paling
sedikit selama 12 bulan. Review dilakukan secara kolaborasi
diantaranya oleh kepala KSM, Manajer pelayanan medis, sub komite
mutu profesi komite medik. Hasil, simpulan, dan tidakan yang
dilakukan di dokumentasikan di dalam kredensial staf medis
c) Evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going professional
practice evaluation) dilakukan setiap tahun dan dapar dijadikan
parameter untuk melanjutkan perjanjian kerjasama dokter.
d) Sedangkan yang termasuk dalam evaluasi kinerja profesi yang terfokus
(focused professional practice evaluation) adalah evaluasi praktek
professional yang dilakukan dalam tiga situasi:

Saat awal dokter diberikan RKK

Ketika ada tambahan kompetensi baru diminta

Terdentifikasi adanya ketidak sesuaian kinerja dokter (triger)
e) Pemantauan dilakukan dalam 3 bulan. Untuk triger, dibagi sesuai
dengan spesialisasinya, yaitu obgyn, bedah, dan non bedah.
6
D. SUMBER DATA EVALUASI KINERJA STAF MEDIS
1.
Dalam upaya pemantauan staf medis diperlukan data hasil pemantauan staf medis
yang berasal dari laporan (notifikasi) perorangan maupun non perorangan.
2.
Diperoleh atau bersumber dari data rekam medis, observasi langsung, monitoring
kepatuhan PPK (Panduan Praktik Klinik) , kepatuhan clinical pathway (CP) dan
prosedur yang berlaku serta informasi/laporan (staf rumah sakit, staf medis lain) dan
keluhan pasien / keluarga pasien
3.
Monitoring dan evaluasi anggota staf medis juga berdasarkan sumber data termasuk
data cetak, data elektronik, observasi dan interaksi teman sejawat.
4.
Contoh Sumber data potensial seperti itu adalah :
a.
Lama hari rawat
b.
Jumlah pasien yang di tangani per tahun
c.
Angka kematian
d.
Pemeriksaan diagnostik
e.
Pemakaian darah dan produk darah
f.
Pemakaian obat-obat tertentu
g.
Angka ILO dan lain sebagainya
E. ALUR EVALUASI KINERJA PROFESI YANG BERKESINAMBUNGAN
(ON-GOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION / OPPE)
1.
RS melaksanakan proses yang seragam untuk melakukan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang dibeikan oleh setiap staf medis
2.
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan ( OPPE ) staf medis memuat 3 area : perilaku,
pengembangan professional dan kinerja klinis dengan sumber data rumah sakit
3.
Staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri dilakukan supervisi,
ditentukan frekuensi supervisi oleh atasannya
4.
RS melakukan tinjauan (review) terhadap monitoring dan evaluasi berkelanjutan staf
medis setiap 12 bulan yang dilakukan secara kolaboratif antara kepala KSM/ unit
layanan, kepala bidang pelayanan medis, sub komite medis dan bagian IT, hasil
review disimpan dalam file kepegawaian nya dan tersedia di unit pelayanan
5.
Sumber informasi yang digunakan untuk melakukan review/ tinjauan ulang
dikumpulkan dari internal dan dari hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan
termasuk dari organisasi profesi/ sumber instansi resmi
7
6.
RS menggunakan file kredensial staf medis menjadi sumber informasi yang dinamis
dan selalu dilakukan peninjauaun paling sedikit 3 tahun sekali secara teratur untuk
menjamin bahwa file staf medis lengkap dan akurat yang mencakup tindakan yang
diberikan atau tindakan yang tidak diperlukan untuk penempatan staf medis
F. ALUR EVALUASI KINERJA PROFESI YANG TERFOKUS
( FOCUSED PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION / FPPE )
1.
Dilakukan evaluasi oleh Komite Medik berkolaborasi dengan Kelompok Staf Medis
dan Manajer Pelayanan Medis RS. Evaluasi dilakukan atau dilaksanakan secara
periodik minimal satu kali dalam satu tahun
2.
Laporan diterima dari ruang perawatan maupun rawat jalan / IGD mengenai
pelayanan staf medis dan direkap oleh Manajer Pelayanan Medis
3.
Laporan yang terkait dengan peraturan RS dibahas dalam rapat manajemen RS
4.
Laporan tentang etika mutu dan profesi dibahas dalam rapat koordinasi kerja Komite
Medik untuk ditetapkan pembahasan dalam Sub Komite Mutu atau Etika
5.
Dilakukan pembahasan permasalahan sesuai Sub Komite terkait, yaitu :
a.
Apabila terkait masalah kewenangan klinis dan rekredensial, maka pembahasan
dilakukan dalam rapat Sub Komite Kredensial
b.
Sedangkan bila masalah yang terkait etika dan disiplin dibahas dalam Sub
Komite Etika dan Dispilin
c.
Pembahasan mengenai permasalahan yang menyangkut kompetensi dokter
dilakukan dalam rapat Sub Komite Mutu Profesi
6.
Dari hasil rapat pembahasan masalah yang dilakukan, Sub Komite terkait akan
mengeluarkan rekomendasi tindak lanjut kepada Komite Medik
7.
Ketua Komite Medik memberikan rekomendasi tindak lanjut terhadap staf medis
kepada Direktur RS untuk ditindaklanjuti
8.
Direktur memutuskan pelaksanaan tindak lanjut sesuai rekomendasi Komite Medik
G. TINDAK LANJUT KEPUTUSAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS
1.
Setelah dilakukan pembahasan sesuai kasusnya, maka Sub Komite terkait
mengeluarkan rekomendasi tindak lanjut.
8
2.
Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh Sub
Komite Etika dan Disiplin Profesi atau Sub Komite Kredensial di rumah sakit
berupa:
a.
Peringatan tertulis
b.
Limitasi (reduksi) kewenangan klinis
c.
Bekerja di bawah supervise dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai
kewenangan untuk pelayanan medis tersebut
d.
3.
Pencabutan kewenangan klinis sementara atau selamanya
Rekomendasi pemberian tindakan pembinaan profesi pada staf medis oleh Sub
Komite Mutu Profesi di rumah sakit dapat berupa :
4.
a.
Pendidikan berkelanjutan bagi staf medis
b.
Penetapan pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang terkena sanksi
c.
Penetapan kegiatan ilmiah seperti journal reading, seminar, dan lain – lain.
Hasil evaluasi oleh Komite Medik dilaporkan kepada Direktur RS untuk selanjutnya
secara tertulis penilaian kinerja staf medis disampaikan kepada yang bersangkutan
5.
Bila staf medis penilaian kinerjanya kurang serta melakukan pelayanan yang tidak
sesuai dengan Panduan Praktik Klinis atau Standar Prosedur Operasional (Profesi
dan Administrasi Pelayanan),
KSM dan Komite Medik RS dapat melakukan
pemanggilan dan pembinaan kepada staf medis tersebut
6.
Perlindungan terhadap keselamatan pasien merupakan tujuan dari dibentuknya
Komite Medik di rumah sakit. Untuk kepentingan hal tersebut, maka kegiatan
pemantauan mutu staf medis dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan
sehingga tercapai asuhan medis yang bermutu dan aman. Salah satu upaya yang
dilakukan antara lain dengan melaksanakan kegiatan ilmiah seperti journal reading,
pendampingan pada staf medis yang terkena sanksi.
H. PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN
KLINIS
1.
RS menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pembaharuan kewenangan
klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun
9
2.
RS melakukan penetapan ulang staf medis untuk melakukan verifikasi terhadap :
kelanjutan izin (licence), apakah terkena tindakan etik dan disiplin dari MKEK/
MKDI, apakah tersedia dokumen untuk mendukung penambahan kewenangan klinis/
tanggung jawab di RS, apakah staf medis mampu secara fisik dan mental dalam
memberikan suhan/ pengobatan kepada pasien dan informasi yang dibutuhkan baik
internal maupun eksternal (sumber luar)
3.
Pemberian kewenangan klinis saat penetapan ulang berdasarkan atas:
a.
Pendidikan dan pelatihan lanjutan
b.
Kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi dan
dihentikan, berdasarkan: hasil OPPE, pembatasan kewenangan klinis dari
organisasi profesi, kejadian Insiden Keselamatan Pasien, kesehatan staf medis
dan permintaan staf medis
10
BAB IV
DOKUMENTASI
Pelaksanaan evaluasi staf medis di RS Hermina Samarinda dilaksanakan pencatatan dan
dokumentasi meliputi :
1.
Evaluasi Kinerja staf medis di dokumentasikan dalam lembaran form evaluasi kinerja
staf medis
2.
Form evaluasi kinerja di simpan dalam file data base staf medis
3.
Data sumber penilaian evaluasi kinerja staf medis di ambil dari unit dengan Worksheet
penilaian kinerja staf medis di unit
Pendokumentasian adminitrasi rekrutmen staf medis dilakukan oleh Bidang Pelayanan Medis
RS berkoordinasi dengan Komite Medik, sebagaimana formulir pada sub lampiran meliputi :
1.
Penilaian kinerja dokter tahunan RS Hermina
2.
Evaluasi kinerja profesi terfokus Obsgyn
3.
Evaluasi kinerja profesi terfokus Bedah
4.
Evaluasi kinerja profesi terfokus Anastesi
5.
Evaluasi kinerja profesi terfokus Non Bedah
Ditetapkan di : Samarinda
Pada tanggal : 05 Mei 2019
DIREKTUR,
dr. KHAIRANI HAJJAH, MM
11
Sub Lampiran 1 : Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis di RS Hermina Samarinda
PENILAIAN KINERJA DOKTER TAHUNAN (BERKESINAMBUNGAN)
RS HERMINA ...........................
TAHUN ........
Nama Dokter :
NO
I
PARAMETER
STANDAR
PERILAKU
1
NILAI
B
Pemahaman tentang kode etik, disiplin
100% = Baik
profesi dan rumah sakit.
90% s.d <100% = Cukup
C
K
C
K
√
<90% = Kurang
2
Laporan
anggota
mengenai
staf
perilaku
medis
yang
lain Adanya keluhan :
dianggap 0 kali/bulan = Baik
mengganggu
1 - <3 kali /bulan = Cukup
√
≥3 kali /bulan =Kurang
3
Kumpulan dan analisis data maupun Adanya keluhan :
informasi dari survei staf tentang budaya 0 kali/bulan = Baik
aman di rumah sakit
1 - <3 kali /bulan = Cukup
√
≥3 kali /bulan =Kurang
II
PENGEMBANGAN PROFESI
1
Asuhan pasien, penuh kasih, tepat dan
efektif
dalam
pencegahan
promosi
penyakit,
kesehatan,
pengobatan
penyakit dan asuhan di akhir hidup
2
B
100% = Baik
√
90% s.d <100% = Cukup
<90% = Kurang
Komitmen ikut dalam kegiatan KSM dan Keikutsertaan: 100% = Baik
Komite Medik *
90% s.d <100% = Cukup
√
<90% = Kurang
3
Kepatuhan terhadap kebijakan dan
100% = Baik
prosedur pelayanan di rumah sakit *
90% s.d <100% = Cukup
<90% = Kurang
4
Komunikasi dengan pasien dan keluarga
√
Komplain tertulis :
0 kali/bulan = Baik
1 - <3 kali /bulan = Cukup
≥3 kali /bulan =Kurang
√
5
Komunikasi dan kolaborasi dengan
Adanya keluhan :
sejawat, perawat dan tenaga kesehatan
0 kali/bulan = Baik
lainnya
1 - <3 kali /bulan = Cukup
√
≥3 kali /bulan =Kurang
6
Komunikasi dan kooperatif dengan
Adanya keluhan :
manajemen
0 kali/bulan = Baik
1 - <3 kali /bulan = Cukup
√
≥3 kali /bulan =Kurang
7
Berpartisipasi dalam membuat panduan
> 2 kali = baik,
praktik klinis/prosedur
1-2 x = cukup,
√
tidak pernah = Kurang
8
Berpartisipasi dalam memberikan diklat/
100% = Baik
sebagai narasumber kepada staf di RS
90% s.d <100% = Cukup
√
<90% = Kurang
III
1
2
KINERJA KLINIS
Jumlah pasien per tahun
Praktek sesuai jadwal
B
Rawat Inap
= 0,13%
Rawat Jalan
= 0,11%
√
100% = Baik
90% s.d <100% = Cukup
√
<90% = Kurang
3
Menulis resep sesuai formularium dan
Tidak sesuai formularium tanpa
secara rasional
ada alasan medis :
0 -1 kali /bulan = Baik
- <5 kali /bulan = Cukup
√
≥5 kali /bulan =Kurang
4
Lama hari rawat ( length of stay )
Tidak sesuai CP tanpa ada alasan
medis :
0 -1 kali /bulan = Baik
>1 - <5 kali /bulan = Cukup
√
≥5 kali /bulan =Kurang
5
Angka kematian pasien / tahun
≤5‰ = Baik
5‰ - 10‰ = Cukup
√
≥10‰ = Kurang
6
Angka IDO ( Infeksi Daerah Operasi )
C
0 - <1 % = Baik
1–2 % = Cukup
>2 % = Kurang
√
K
KESIMPULAN :
Penilaian: Baik = 3, Cukup = 2, Kurang = 1
65 - 87
= Baik
43 - 64
= Sedang
29 - 42
= Kurang
*
: Penilaian oleh Komite Medis dan KSM
di luar *
: Penilaian oleh manajemen RS ( Yanmed/wadirmed )
Mengetahui,
Ketua Komite Medik
Dokter yang Dinilai
Direktur RS
dr. ...............................
dr. ...........................
dr..............................
Keterangan :
Penilaian tidak dapat dinilai diberikan apabila DPJP tidak pernah terlibat dalam kegiatan –
kegiatan sesuai parameter
Kriteria penilaian dan tindak lanjut :
No
Jumlah parameter
Persentase
Ya
parameter Ya
Hasil scoring
Tindak lanjut
Total skor keseluruhan : 58
1
> 65
> 75%
Baik (biru)
Disarankan kepada Direktur
untuk Perpanjangan
Perjanjian Kerjasama Dokter
(PKD)
2
43-64
50 – 75%
Sedang (kuning)
Dilakukan penasihatan oleh
Komite Medik dan hasil
penasihatan menentukan
perpanjangan/ penghentian
PKD
3
29-42
< 50%
Buruk (merah)
Disarankan kepada Direktur
untuk Penghentian
Perjanjian Kerjasama Dokter
(PKD)
Sub Lampiran 2 : Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis di RS Hermina Samarinda
EVALUASI KINERJA PROFESI TERFOKUS (OBSGYN)
RS HERMINA ...........................
TRIWULAN ..........................
Nama Dokter :
NO
INDIKATOR
STANDAR
1
Sectio caesaria non rujukan
2
Kematian
Ibu
<30 %
karena
Persalinan
a. Perdarahan ≤ 1%
TRIGER
KETERANGAN
>30 %
1
b. PEB/eklamsi ≤30 %
c. Sepsis ≤ 0.2 %
3
Operasi salah prosedur
0
1
4
Benda asing tertinggal dalam
0
1
tubuh pasien
5
Table death
0
1
6
Tidak patuh terhadap PPK
0
1
0
1
dan CP tanpa alasan yang
kuat
7
Pengaduan masalah etika dan
disiplin
baik
dari
pasien,
manajemen, maupun PPA lain
Mengetahui,
Ketua Ketua Komite Medik
(……………………)
Menyetujui,
Dokter yang Dinilai
(………………………)
Direktur RS
dr. ...............................
Sub Lampiran 3 : Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis di RS Hermina Samarinda
EVALUASI KINERJA PROFESI YANG TERFOKUS ( BEDAH )
RS HERMINA ...........................
TRIWULAN ..............
Nama Dokter :
NO
1
INDIKATOR
Tidak melakukan time out
STANDAR
TRIGER
0
1
0
2
KETERANGAN
sebelum incisi kulit
2.
Tidak melakukan penandaan
daerah operasi
3
Operasi salah prosedur
0
1
4
Benda asing tertinggal dalam
0
1
tubuh pasien
5
Table death
0
1
6
Tidak patuh terhadap PPK
0
1
0
1
dan CP tanpa alasan yang
kuat
7
Pengaduan masalah etika dan
disiplin baik dari pasien,
manajemen, maupun PPA lain
Mengetahui,
Menyetujui,
Ketua Komite Medik
Dokter yang Dinilai
(……………………)
(………………………)
Direktur RS
dr. ...............................
Sub Lampiran 4 : Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis di RS Hermina Samarinda
EVALUASI KINERJA PROFESI YANG TERFOKUS ( ANESTESI )
RS HERMINA .................................
TRIWULAN ...........
Nama Dokter :
NO
1
INDIKATOR
Komplikasi anestesi karena
STANDAR
TRIGER
<6 %
>7%
KETERANGAN
overdosis, reaksi anestesi,
salah penempatan ETT
2
Salah prosedur anestesi
0
1
3
Table death
0
1
4
Tidak visite pasien ICU
0
1
5
Tidak patuh terhadap PPK
0
1
0
1
dan CP tanpa alasan yang
kuat
6
Pengaduan masalah etika dan
disiplin baik dari pasien,
manajemen, maupun PPA lain
Mengetahui,
Ketua Komite Medik
(……………………)
Menyetujui,
Dokter yang Dinilai
(………………………)
Direktur RS
dr. ...............................
Sub Lampiran 5 : Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis di RS Hermina Samarinda
EVALUASI KINERJA PROFESI YANG TERFOKUS ( NON BEDAH )
RS HERMINA .............................
TRIWULAN ............
Nama Dokter :
NO
INDIKATOR
STANDAR
TRIGER
1
KTD/Sentinel
0
1
2
Salah Diagnosa
0
1
3
Salah Tatalaksana
0
1
4
Tidak patuh terhadap PPK
0
1
0
1
KETERANGAN
dan CP tanpa alasan yang
kuat
5
Pengaduan masalah etika dan
disiplin baik dari pasien,
manajemen, maupun PPA lain
Mengetahui,
Menyetujui,
Ketua Komite Medik
Dokter yang Dinilai
(……………………)
(………………………)
Direktur RS
dr. ...............................