KANKER PARU Created by Dewi Anna S.Ked ANATOMI PARU Batas-batas paru: Atas • melalui incisura jugularis sternii dan clavicula Bawah • Linea mammilaris iga VI • Linea axillaries iga VIII • Linea scapularis iga X • 2 cm lateral linea mediana posterior corpus vertebra thoracalis X Dinding pulmo terdiri atas: • facies costalis: pada bagian ventral, dorsal, lateral • acies mediastinalis: pada bagian medial Pada facies mediastinalis paru kanan terdapat: • • • • • hillus pulmonus impression cardiaca sulcus VCS sulcus A. Subclavia sulcus V. Azygos Facies mediastinal paru kiri terdapat: • • • • hillus pulmonis impression cardiaca sulcus arcus aorta aulcus aorta descendens lobus superior lobus media lobus inferior • segmen apicale • segmen posterius • segmen anterius • segmen laterale • segmen mediale • • • • • segmen apicale segmen anterobasal segmen posterobasal segmen mediobasal segmen laterobasal lobus superior • • • • segmen apicoposterior segmen anterius segmen linguale inferius segmen linguale superius lobus inferior • • • • • segmen apicale segmen mediobasale segmen laterobasale segmen anterobasale segmen poosterobasale Seluruh paru diliputi oleh pleura kecuali hillus pada facies mediastinalis.Pleura dibagi menjadi 2, yaitu • pleura visceralis yang melekat erat dengan jaringan paru • pleura parietalis yang memungkinkan paru untuk bergerak bebas • Antara kedua pleura terdapat rongga pleura yang terisi sedikit cairan yang juga membantu pergerakan pulmo pada inspirasi dan ekspiras saluran pernafasan (bronchi) masuk kedalam jaringan paru sebagai bronchiolus bronchiolus terminalakan bercabang menjadi bronchiolus respiratorik dimana tak terdapat lagi cilia dan terdapat kantong-kantong alveoli pada dindingnya. Pembuluh darah paru • Aa. dan Vv. Pulmonales berhubungan dengan faal pernafasan • Aa. dan Vv. Bronchiales berhubungan dengan pertukaran zat di jaringan paru Aliran-aliran getah bening paru: • bagian bawah dan tengah menuju nn.ll. trakheobronkialis inferior • bagian atas dan tengah menuju nn.ll. trakheobronchialis superior dextra dan sinistra • apex pulmo • pulmo kiri menuju nn.ll. cervicalis inferior profunda • pulmo kanan menuju angulus venosus atau berhubungan dengan nn.ll. cervicalis inferior profunda Persarafan paru • simpatis : trunkus simpatikus (Th III,IV,V) • parasimpatis : N. vagus FISIOLOGI PARU Mekanisme pertahanan fungsi pernafasan: penyaringan udara oleh bulu hidung pembersihan oleh mukosiliaris refleks batuk makrofag alveolus refleks bronchoko nstriksi refleks menelan dan refleks muntah ventilasi collateral melalui pori-pori kohn yang mencegah atelektasis Proses fisiologis pernafasan dapat dibagi menjadi 4 stadium: ventilasi difusi perfusi respirasi sel VENTILASI PARU INSPIRASI INSPIRASI EKSPIRASI EKSPIRASI KONTRAKSI OTOT INTERKOSTALIS EKSTERNA IGA TERANGKAT RELAKSASI OTOT INTERKOSTALIS EKSTERNA IGA KE POSISI SEMULA KONTRAKSI DIAFRAGMA DIAFRAGMA BERGERAK INFERIOR RELAKSASI DIAFRAGMA DIAFRAGMA BERGERAK KE POSISI SEMULA INSERT INTRATORAK VOLUME VOLUME PRESSURE PRESSURE Difusi Difusi gas-gas melintasi membran alveolus kapiler karena selisih tekanan partial antara gas dan fase gas UDARA BEBAS: PiO2 : 20.9 % x 760 = 159 mmHg PiCO2 : 0.04 % x 760 = 0.3 mmHg PiN2 ALVEOLUS : 78.6 % x 760 = 597mmHg PiH2O : 0.46 % x 760 = 3.5 mmHg N2 PAN2: 573 mmHg PROSES DIFUSI PAO2: 104 mmHg O2 O2 PaO2: 40 mmHg H2O KAPILER PARU PAH2O: 47 mmHg PACO2: 40 mmHg O2 CO2 CO2 CO2 PaCO2: 45 mmHg PaCO2: 40 mmHg PaO2: 104 mmHg DEFINISI KANKER PARU • Semua penyakit keganasan di paru, mencakup baik yang berasal dari paru sendiri maupun dari luar paru • Kanker paru primer : tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma) Tumor paru primer atau sekunder terbanyak pada pria dan merupakan penyebab kematian tertinggi (pria : wanita = 4 : 1 – 9 : 2) konsumsi rokok usia > 45 tahun stadium lanjut Dekade 1980 : kampanye anti rokok giat kekerapan ↓ Indonesia cenderung meningkat Kanker Paru • • • • Penyakit keganasan paru Tumor primer Tumor metastasis Angka kematian karena kanker menurut SKRT 1972 : 1.02% meningkat menjadi 4.5% pada tahun 1990 • Prognosis penyakit buruk ETIOLOGI Rokok : 80-90 % pasien Ca paru adalah perokok aktif, resiko juga meningkat pada perokok pasif Polusi udara : asbestosis, debu arsen, nikel, chrom, batubara, tar, aldehida, semua asap TB paru yang lama + Asap ROKOK Radiasi ion Predisposisi genetik ETIOLOGI • Pajanan zat karsinogenik • Paparan polusi • genetik FAKTOR RESIKO • Jenis kelamin • Ras Unmodifiable • Predisposisi genetik risk factor Modifiable risk factor • • • • Kebiasaan merokok Lingkungan perokok Exposure dr lingkungan pekerjaan Bahan-bahan karsinogenik : arsenic, asbestos, dll PATOFISIOLOGI menyerang percabangan segmen/sub bronkus Cilia hilang dan deskuamasi Pengendapan Bmenembus ruang pleura, bisa timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra metaplasia, hiperplasia dan displasia Klasifikasi (1) Lama: • Ca paru epidermoid (squamous cell lung cancer): sel kanker mirip epitel saluran penapasan atas • Ca paru adeno-karsinoma (adeno-carcinoma of the lung): sel kanker mirip sel kelenjar mukus paru • Ca paru dengan sel-sel berdiferensiasi rendah - Ca paru dengan sel-sel besar (large cell lung cancer) - Ca paru dengan sel-sel kecil (small cell lung cancer) Baru: • Ca Paru jenis Sel Kecil (=Small Cell Lung Cancer / SCLC) • Ca Paru Bukan Sel Kecil (=Non ----------”---------- / NSCLC) Klasifikasi (2) • Primer metastase ke otak/tulang/hati • Sekunder berasal dari Ca mammae/ cervix & korpus uteri/testis/hati/usus/tulang/ tiroid Klasifikasi (3) Kanker paru yang khas Carsinoma insitu = Ca yg msh terbatas pd mukosa bronkus, blm menembus membrana basalis Pancoast’s Tumor = Semua Ca di apex paru d/s: - nyeri bahu lengan ipsilateral - invasi kejaringan sekitar (iga, plexus brakhialis, kel getah bening, tr. symphaticus) Small Cell Lung Cancer Adeno Carcinoma JENIS TUMOR Carcinoma Bronkoalveolar Carcinoma Sel Besar Non Small Cell Lung Cancer Jenis Tumor Gambaran Histologis SCLC Dominasi sel-sel kecil, terisi oleh mucus Oat Cell, bentuk mirip dengan gandum, cenderung berkumpul di sekeliling pembuluh darah halus menyerupai pseudroset Banyak ditemukan gambaran nekrosis DNA yang terlepas menyebabkan warna gelap di sekitar pembuluh darah NSCLC Adanya proses kreatinisasi dengan pembentukan bridge intersellular, perubahan dari displasia skuamosa ke karsinoma in situ Adeno Carcinoma Formasi glandular dan kecendrungan ke arah pembentukan konfigurasi papilar tumor marker CEA (carcinoma embrionic antigen) Carcinoma Bronkoalveolar Subtipe Adeno Carcinoma, meliputi permukaan alveolar tanpa menginvasi atau merusak jaringan paru Carcinoma Sel besar Subtipe yang secara histologis dibuat secara eklusion, termasuk NSCLC namun tidak terdapat diferensiasi skuamosa sel glandular, sel bersifat anaplastik, tak berdiferensiasi, biasa disertai dengan infiltrasi sel neutrofil Deteksi Dini Kanker Paru • Keluhan dan gejala penyakit tidak spesifik • Penemuan dini berdasarkan keluhan jarang terjadi • Keluhan yang ringan bila stage II atau stage III • Negara berkembang : diagnosis ditegakkan sudah advanced stage Sasaran Deteksi Dini Laki-laki Perempuan Usia> 40 tahun Perokok Paparan industri Gejala klinik: batuk darah, batuk kronik sesak nafas, nyeri dada dan berat badan menurun • Riwayat keluarga • Perokok pasif • Batuk darah, batuk kronik, sakit dada, penurunan berat badan tanpa penyakit yang jelas • Riwayat keluarga • • • • Prosedur diagnostik ANAMNESIS Batuk, dengan/tanpa dahak (putih/purulen) Batuk darah Sesak nafas, suara serak Sakit dada Sulit menelan Benjolan di pangkal leher Sembab muka & leher PEMERIKSAAN JASMANI: ▫ Menyeluruh dan teliti tumor paru ukuran kecil & terletak diperifer gambaran normal pada pemeriksaan tumor ukuran besar + atelektasis (akibat kompresi bronkus) + efusi pleura atau penekanan vena cava memberikan gambaran garis yg lebih informatif ▫ KGB, massa tumor, metastasis Gejala dan keluhan tidak khas • • • • Berat badan berkurang Nafsu makan hilang Demam hilang timbul Sindroma paraneoplastik, seperti hypertrophic pulmonary osteoartheophaty, trombosis vena perifer dan neuropatia Alur Deteksi Dini Kanker Paru Deteksi dini CA Paru GRT BUKAN GRT CXR+SPUTUM D/+Th/ non CA Hasil (+) Suspect CA Protap D/ Hasil (-) Reskrining 4-6 bulan Protap D/ ALUR TINDAKAN DIAGNOSIS KANKER PARU Anamnesis Pemeriksaan Fisik Tindakan Diagnostik Hasil Laboratorium Untuk menentukan Lokasi dan Staging (TNM) Untuk menentukan Jenis Kanker Foto Thorax PA/Lateral CT-Scan Thorax Bronkoskopi Sitologi Sputum Sitologi Bilasan/Sikatan Bronkus Sitologi TTB, Sitologi Cairan Pleura Sitologi BJH KGB/Nodul Superficial CT-Scan Kepala Bone Scan/Bone Survey USG Abd/CT-Scan abd Torakoskopi, Torakotomi Eksplorasi Histologi Biopsi Bronkus & TBLB Histologi Biopsi Pleura/Biopsi KGB Histologi Biopsi Nodul Superficial/Daniels Biopsi Paru Terbuka(Torakotomi Eksplorasi) Pemeriksaan Tumor Marker TINDAKAN DIAGNOSTIK Gambaran radiologis Pemeriksaan Khusus Pemeriksaan invasif Pemeriksaan lain Tampilan (Skala Karnofsky) Gambaran Radiologis 1. Toraks foto 2. CT-scan 3. Pemeriksaan radiologi lain : brain-CT, bone scan / bone survey, USG abdomen (untuk mendeteksi metastasis) Gambaran Radiologis • Foto toraks PA dan lateral • Massa > 1 cm • Tidak bisa menentukan KGB • Efusi pleura • Golongan risiko tinggi dengan follow up yang teliti • Pengobatan pnemonia tidak ada perbaikan • OAT 1 bulan tidak membaik/memburuk Gambaran Radiologis 1. Toraks foto 2. CT-scan 3. Pemeriksaan radiologi lain : brain-CT, bone scan / bone survey, USG abdomen (untuk mendeteksi metastasis) Pemeriksaan khusus 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Bronkoskopi Biopsi aspirasi jarum Transbronchial middle aspiration (TBNA) Transbronchial Lung Biopsy (TBLB) Biopsi trans thorakal (Transthoraxic, TTB) Biopsi lain Torakoskopi medik Sitologi sputum Pemeriksaan invasif lain • • • • Torakoskopi mediastinoskopi, torakotomi eksplorasi biopsi paru terbuka Pemeriksaan lain • CEA, Cyfra 21-1, NSE • Biologi molekuler Gambaran Radiologis • Foto toraks PA dan lateral • Massa > 1 cm • Tidak bisa menentukan KGB • Efusi pleura • Golongan risiko tinggi dengan follow up yang teliti • Pengobatan pnemonia tidak ada perbaikan • OAT 1 bulan tidak membaik/memburuk Lung Cancer Radiography
