FP1 Format 7.1 A. Kab/kota: Formulir Pelacakan Kasus AFP Propinsi: Nomor EPID: Sumber Laporan berasal: Nama instansi pelapor: Tanggal laporan diterima: Tanggal pelacakan: I. Identitas Penderita Jenis kelamin: Nama penderita: Tanggal lahir: L P Umur: ……..tahun; ……..bulan; ………..hari Alamat: Kelurahan/desa: Kecamatan: Nama orang tua: II. Riwayat Sakit Tanggal mulai sakit: Tanggal mulai lumpuh: Tanggal meninggal (bila penderita meninggal): Ya Setelah lumpuh, Nama Rumah Sakit : apakah penderita berobat ke Rumah Tanggal berobat : Sakit? Diagnosis : Tidak No. rekam medik: Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hari)? Ya Tidak Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid)? Ya Tidak Stop pelacakan Ya Apakah kelumpuhan disebabkan ruda Tidak Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri nomor EPID III. Gejala/Tanda Apakah penderita demam sebelum lumpuh? Anggota gerak Tidak Ya Kelumpuhan Gangguan rasa raba • Tungkai kanan Ya Tidak Ya Tidak • Tungkai kiri Ya Tidak Ya Tidak • Lengan kanan Ya Tidak Ya Tidak • Lengan kiri Ya Tidak Ya Tidak • Lain-lain, sebutkan: Muka, leher, .................................................................................... F Format 7.2 IV. Riwayat Kontak NO. EPID : Ya Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit, apakah penderita pernah bepergian? Lokasi : Tanggal pergi : Tidak tahu Tidak Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit, apakah penderita pernah berkunjung ke rumah anak yang baru mendapat imunisasi polio? Tidak Ya Tidak tahu V. Status Imunisasi polio Imunisasi rutin Jumlah dosis OPV 1x 2x 3x 4x Belum pernah Tidak Tahu Jumlah dosis IPV 1x 2x 3x 4x Belum pernah Tidak Tahu Sumber informasi Jumlah dosis PIN, Mop-up, ORI, BIAS Polio KMS/catatan Jurim 2x 1x 3x Belum pernah Sumber informasi Ingatan responden 4x 5x 6x Tidak Tahu Catatan Ingatan responden OPV: IPV: Tanggal imunisasi polio terakhir Tidak tahu VI. Pengumpulan spesimen Kab/kota ke Provinsi Kab/Kota/Provinsi ke Lab Spesimen I Tanggal ambil: Tanggal kirim: Tanggal kirim: Spesimen II Tanggal ambil: Tanggal kirim: Tanggal kirim: Alasan tidak diambil spesimen: Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan: Nama: Diagnosis: Tanda tangan: Nama DSA /DSS/DRM/ Dr /Pemeriksa lain: No. Telp./ HP: Tanda tangan: Simpan Cetak Hapus isi Hanya bisa digunakan di PC / Laptop Kirim
