2.8 GERIATRI PENGKAJIAN GERIATRI PARIPURNA/COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT (CGA) Pendekatan dalam evaluasi medis bagi pasien berusia lanjut (berusia 60 tahun atau lebih) berbeda dengan pasien dewasa muda. Pasien geriatri memiliki karakteristik multipatologi, daya cadang faal yang rendah, gejala dan tanda klinis yang menyimpang, menurunnya status fungsional, dan gangguan nutrisi. Selain itu, perbaikan kondisi medis kadangkala kurang dramatis dan lebih lambat timbulnya. Karakteristik pasien geriatri yang pertama adalah multipatologi, yaiotu pada satu pasien terdapat lebih dari satu penyakit yang umumnya bersifat kronik degeneratif. Kedua adalah menurunya daya cadangan faali, yang menyebabkan pasien geriatri amat mudah jatuh dalam kondisi gagal pulih (failure to thrive). Hal ini terjadi akibast penurunan fungsi barbagai oragan sesuai dengan bertambahnya usia, yang walaupun normal untuk usianya namun menandakan menipisnya daya cadang faali. Ketiga adalah penyimpangan gejala dan tanda penyakit dari yang klasik, misalnya pada pneumonia mungkin tidak akan dijumpai gejala khas seperti batuk, demam, dan sesak, melainkan terdapat perubahan kesadaran atau jatuh. Keempat adalah terganggunya status fungsional pasien geriatri. Status fungsional adalah kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari – hari. Status fungsional menggambarkan kemampuan umum seseorang dalam memerankan fungsinya sebagai manusia yangt mandiri, sekaligus menggambarkan kondisi kesehatan secara umum. Kelima adalah adanya gangguan nutrisi, gizi kurang, atau gizi buruk, gangguan nutrisi ini secara langsung akan mempengaruhi proses penyembuhan dan pemulihan. Jika karena sesuatu hal pasien geriatri mengalami kondisi akut seperti pneumonia, maka pasien geriatri juga seringkali muncul dengan gangguan fungsi kognitif, depresi, instabilitas, imobilisasi,dan inkontinesia (sindrom geriatri). Kondisi tersebut akan semakin kompleks jika secara psikososial terdapat hendaya seperti pengabaian (neglected) atau kemiskinan (masalah finansial). Berdasarkan uraian di atas tidak dapat disangkal lagi bahwa pendekatan dalam evaluasi medis bagi pasien geriatri mutlak harus bersifat holostik atau paripurna yang tidak semata – mata dari sisi bio-psokososial saja, namun juga harus senantiasa memperlihatkan aspek kuratif.,rehabilitatif,promotif,dan preventif. Komponen dari pengkajian paripurna pasien geriatri meliputi status fungsional, status kognitif, status emosional, dan status nutrisi. Selain itu, anamnesis yang dilakukan adalah anamnesis sistem organ yang secara aktif ditanyakan oleh dokter (mengingat seringkali pasien geriatri memiliki hambatan dalam menyampaikan keluhahan atau tidak mengangap hal tersebut sebagai suatu keluhan) dan pemeriksaan fisik lengkap yang mencangkup pula pemeriksaan neurologis dan muskuloskeletal. STATUS FUNGSIONAL Pendekatan yang dilakukan untuk menyembuhkan kondisi akut pasien geriatri tidak akan cukup untuk mengatasi permasalahan yang muncul. Meskipun kondisi akutnya sudah teratasi, tetapi pasien tetap tidak dapat dipulangkan karena belum mampu duduk, apalagi berdiri dan berjalan, pasien belum mampu makan dan minum serta membersihkan diri tanpa bantuan. Pengkajian status fungsional untuk mengatasi berbagai hendaya menjadfi penting, bahkan seringkali menjadi prioritas penyelesaian masalah. Nilai dari kebanyakan intervensi medis pada oirang usia lanjut dapat diukur dari pengaruhnya pada kemandirian atau status fungsionalnya. Kegagalan mengatasi hendaya maupun gejala yang muncul akan mengakibatkan kegagalan pengobatan secara keseluruhan. Mengkaji status fungsional seseorang berarti melakukan pemeriksaan dengan instrumen tertentu untuk membuat penilaian menjadi objektif, antara lain dengan indeks aktivitas kehidupan sehari – hari (activity of daily living / ADL) Brarthel dan katz. Pasien dengan status fungsional tertentu akan memerlukan berbagai program untuk memperbaiki status fungsionalnya agar kondisi kesehatan kembali pulih, mempersingkat lama rawat, meningkatkan kualitas hidup dan kepuasan pasien. STATUS KOGNITIF Pada pasien geriatri, peran dari aspek selain fisik justru terlihat lebih menonjol terutama saat mereka sakit. Faal kognitif yang paling sering terganggu pada pasien geriatri yang dirawat inap karena penyakit akut anatara lain memori segera dan jangka pendek, persepsi, proses pikir, dan fungsi eksekutif, gangguan tersebut dapat menyulitkan dokter dalam pengambilan data anamnesis, demikian pula dalam pengobatan dan tindak lanjut adanya gangguan kognitif tentu akan mempengaruhi kepatuhan dan kemampuan pasien untuk melaksanakan program yang telah direncanakan sehingga pada akhirnya pengelolaan secara keseluruhan akan terganggu juga. Gangguan faal kignitif bisa ditemukan pada derajat ringan (mild cognitive impairment/MCI dan vascular cognitive impairment/NCI) maupun yang lebih berat (demensia ringan sedang dan berat) hal tersebut tentunya memerlukan pendekatan diagnosis dan terapeutik tersendiri. Penipisan adanya ganguan faal kognitif secara objektif antara lain dapat dilakukan dengan pemeriksaan neuropsikioatri seperti Abbreviated Mental Test, The Mini-Mental State Exmination (MMSE), The Global Deterioration Scale (GDS), dan The Cinical Dementia Ratings (CDR). STATUS EMOSIONAL Kondisi psikologik, seperti gangguan penyesuaian dan depresi, juga dapat mempengaruhi hasil pengelolaan. Pasien yang depresi akan sulit untuk diajak bekerja sama dalam kerangka pengelolaan secara terpadu. Pasien cenderung bersikap pasif atau apatis terhadap berbagai program pengobatan yang akan diterapkan. Hal ini tentu akan menyulitkan dokter dan paramedik untuk mengikuti dan mematuhi berbagai modalitas yang diberikan. Keinginan bunuh diri secara langsung maupun tidak, cepat atau lambat akan mengencam proses penyembuhan dan pemulihan. Instrumen untuk mengkaji status emosional pasien misalnya geriatric depression scale (GDS) yang terdiri atas 15 atau 30 pertanyaan. Instrumen ini bertujuan untuk menapis adanya gangguan depresi atau gangguan penyesuaan. Pendekatan secara profesional dengan bantuan psikiater amat diperlukan untuk menegakkan diagnosis pasti. STATUS NUTRISI Masalah gizi merupakan masalah lain yang mutlak harus dikaji pada seorang pasien geriatri. Gangguan nutrisi akan mempengaruhi status imun dan keadaan umum pasien. Adanya gangguan nutrisi seringkali terabaikan mengingat gejala awal seperti rendahnya asupan makanan disangka sebagi kondisi normal yang akan terjadi pada pasien geriatri. Sampai kondisi status gizi turunmenjadi gizi buruk baru tersadar bahwa memang ada masalah di bidang gizi. Pada saat tersebut biasanya sudah terlambat atau setidaknya akan amat sulit menyusun program untuk mengobati status gizi buruk. Pengkajian status nutrisi dapat dilakukan dengan anamnesis gizi (anamnesisi asupan), pemeriksaan antropometrik, maupun biokimiawi. Dari anamnesis harus dapat dinilai berapa kilometer energi, berapa gram protein, dan berapa gram lemak yang rata – rata dikonsumsi pasien. Juga perlu dievaluasi berapa gram serat dan mililiter cairan yang dikonsumsi. Jumlah vitamin dan mineral biasanya dilihat secara lebih spesifik sehingga memerlukan perangkat instrumen lain dengan bantuan seorang ahli gizi. Pemeriksaan antropometrik yang lazim dilakukan adalah pengukuran indeks massa tubuh dengan memperhatikan perubahan tinggi tubuh dibandingkan saat usia dewasa muda. Rumus tinggi lutut yang disesuaikan denagn ras Asia dapat dipakai untuk dikalkulasi tinggi badan orang usia lanjut. Pada pemeriksaan penunjang dapat diperiksa hemoglobin dan kadar albumin plasma untuk menilai status nutrisi secara biokimiawi. Instrumen untuk mengkaji status fungsional, kognitif, dan emosional dapat dilihat pada lampiran LAMPIRAN I INDEKS AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI – HARI BARTHEL (AKS BARTHEL) No fungsi skor keterangan 1 Mengendalikan Rangsang Pembuangan tinja 0 1 2 Tak terkendali?takteratur (perlu pencahar Kadang – kadang tak terkendali (1 X seminggu) Terkendali teratur 2 Mengendalikan Rangsang berkemih 0 1 2 Tak terkendali atau pakai karteter Kadang – kadang tak terkendali (1 X 24 jam) Mandiri 3 Membersihkan diri (seka muka,sisir rambut, sikat gigi) 0 1 Butuh pertolongan orang lain Mandiri 4 Pengguanaan jamban, masuk dan keluar (melepaskan, memakai celana, membersihakan, menyiram) 0 1 2 Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain Mandiri 5 makan 0 1 2 Tidak mampu Perlu ditolong memotong makanan Mandiri 6 Berubah sikap dari berbaringn ke duduk 0 1 2 3 tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk 92 orang) Bantuan minimal 1 orang Mandiri 7 Berpindah / berjalan 0 1 2 3 Tidak mampu Biosa (pindah) dengan kursi roda Berjalan dengan bantuan 1 orang mandiri 8 Memakai baju 0 1 2 Tergantung orang lain Sebagaian dibantu (misalnya mengancing baju) Mandiri 9 Naik turun tangga 0 1 2 Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri 10 Mandi 0 1 Tergantung orang lain Mandiri TOTAL SKOR Nilai skor LAMPIRAN 2 ABBREVIATED MENTAL TEST (AMT) Status mental Nilai A Umur ……………tahun 0. salah 1. Benar B Waktu / jam sekarang ……………….. 0. salah 1. Benar C Alamat tempat tinggal ……………….. 0. salah 1. Benar D Tahun ini …………………………. 0. salah 1. Benar E Saat ini berada dimana ……………… 0. salah 1. Benar F Mengenal orang lain (dokter, perawat, penanya) 0. salah 1. Benar G Tahun kemerdekaan RI ……………… 0. salah 1. Benar H Nama presiden RI …………………… 0. salah 1. Benar I Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir 0. salah 1. Benar J Menghitung terbaik (20 s/d 1) …….. 0. salah 1. Benar K Perasaan hati (afeksi) A. B. C. D. E. Baik Labil Depresi Gelisah Cemas Total Skor : ( diisi oleh petugas ) KETERANGAN : Skor AKS BARTHEL ( Lampiran I ) 20 : MANDIRI 12 – 19 : ketergantungan ringan 9 – 11 : Ketergantungan sedang 5–8 : ketergantungan berat 0–4 : ketergantungan total KETERANGAN : Skor AMT ( Lampiran II ) 0–3 : Gangguan ingatan berat 4–7 : Gangguan ingatan sedang 8 – 10 : Normal Lampiran 3 MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) Nama Responden : Nama Pewawancara : Umur Respponden : Tanggal wawancara : Pendidikan : Jam mulai : Nilai maksimum Nilai responden 5 3 ( ) ( ) 3 ( ) REGISTRASI Pewawancaraan menyebutkan nama 3 buah benda,misalnya : satu detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah responden mengulang ke tiga nama benda tersebut. Berilah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, bila masih salah,ulangi penyebutan ke tiga nama benda tersebut sampai responden dapat mengatakanya dengan benar (bola, kursi, sepatu) Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah:….kali. 5 ( ) ATENSI DAN KALKULASI Hitunglah berturut – turut selang 7 angka mulai dari 100 ke bawah. Berhenti setelah 5 kali hitungan (93-86-79-72-65). Kemungkinan lain,ejalah kata dengan lima huruf, misalnya’DUNIA’ dari akhir ke awal / dari kanan ke kiri: ‘ainud’. Satu (1) nilai untuk setiap jawaban yang benar. 3 ( ) 9 ( ) ORIENTASI Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musim apa? Sekarang kita berada dimana?(nama rumah sakit atau instalasi,jalan,no rumah,kota,kabupaten,propinsi) MENGINGAT Tanyakan kembali nama ke tiga benda yang telah disebut diatas. Berikan nilai satu untuk tiap jawaban yang benar. b. c. d. e. f. g. Jumlah nilai : ( ) BAHASA Apakah nama benda ini? Perlihatkanlah pinsil dan arloji (2 nilai) Ulangi kalimat beriku:”JIKA TIDAK, DAN ATAU TETAPI” (1 nilai) Laksanakanlah 3 buah perintah ini: peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letajkan dilantai. (3 nilai) Bacalah dan laksanakan perintah berikut : “PEJAMKAN MATA ANDA” (1 nilai) Tulis sebuah kalimat ! (1 nilai) Tirulah gambar ini ! (1 nilai) Tandailah tingkat kesadaran responden pada garis absis dibawah ini dengan huruf ‘X’ SADAR SOMNOLEN STUPOR KOMA Jam selesai : Tempat wawancara : Lembar Lampiran MMSE (bahasa) : • • • BACALAH DAN LAKSANAKAN PERINTAH BERIKUT : “ PEJAMKAN MATA ANDA ! “ TULISLAH SEBUAH KALIMAT ! …………………………………………………………………………………………… TIRULAH GAMBAR INI ! LAMPIRAN 4 GERIATRI DEPRESSION SCALE (GDS) No. Pertanyaan Jawaban 1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? YA TIDAK 2. Apakah andfa telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda? YA TIDAK 3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA TIDAK 4. Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK 5. Apakah anda sangat berharap terhadap masa depan? YA TIDAK 6. Apakah anda merasa terganggu dengan pikiran bahwa anda tidak dapat keluar dari pikiran anda? YA TIDAK 7. Apakah anda merasa mempunyai semangat yang baik setiap saat? YA TIDAK 8. Apakah anda merasa takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada diri anda? YA TIDAK 9. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? YA TIDAK 10. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK 11. Apakah anda sering merasa resah dan gelisah?1 YA TIDAK Lanjutan….! 12. Apakah anda lebih senang berada di rumah dari pada pergi ke luar rumah dan melakukan hal – hal yang baru? YA TIDAK 13. Apakah anda sering merasa khawatir terhadap masa depan anda? YA TIDAK 14. Apakah anda merasa memiliki banyak masalah denmgan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? YA TIDAK 15. Apakah menurut anda hidup anda saat ini menyenangkan? YA TIDAK 16. Apakah anda sering merasa sedih? YA TIDAK 17. Apakah saat ini anda merasa tidak berharga? YA TIDAK 18. Apakah anda sangat mengkhawatirkan masa lalu anda? YA TIDAK 19. Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik dan menyenangkan? YA TIDAK 20. Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu hal yang baru? YA TIDAK 21. Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK 22. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA TIDAK 23. Apakah anda merasa bahwa orang lain memiliki keadaan yang lebih baik dari anda? YA TIDAK 24. Apakah anda sering merasa sedih terhadap hal – hal kecil? YA TIDAK 25. apakah anda sering merasa ingin menagis? YA TIDAK 26. Apakah anda mempunyai masalah dalam konsentrasi? YA TIDAK 27. Apakah anda merasa senang ketika bangun di pagi hari? YA TIDAK 28. Apakah anda lebih memilih untuk tidak mengikuti pertemuan – pertemuan sosial/bermasarakat? YA TIDAK 29. Apakah mudah bagi anda untuk membuat keputusan? YA TIDAK 30. Apakah pikiran anda secerah biasanya? YA TIDAK SINDROM DELIRIUM AKUT SINDROM DELIRIUM AKUT PENGERTIAN Sindrom dilirium akut (acut confusional state/ACS) adalah sindrom mental organik yang ditandai denmgan gangguan kesadaran dan atensi serta perubahan kognitif atau gangguan persepsi yang timbul dalam jangka pendek dan berfluktusi. DIAGNOSIS • Kriteriua diagnosis menurut Diagnostic and Ststistic Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) meliputi gangguan kesadaran yang disertai penurunan kemampuan untuk memusatkan, mempertahankan, atau menghilangkan perhatian, perubahan koghnitif (gangguan daya ingat, disorientasi, atau gangguan bahasa) atau titimbulnya gangguan persepsi yang bukan akibat demensia, gangguan tersebut timbul dalam jangka pendek (jam atau hari) dan cenderung berfluktuasi sepanjang hari, serta terdapat bukti dari anamnesis,pemeriksaan fisik,atau pemeriksaan penunjang bahwa gangguan tersebut disebabkan kondisi medis umum maupun akibat intoksikasi, efek samping, atau putus obat/zat. • Harus dicari faktor pencetus dan faktor risikonya Pencetus yang sering: gangguan metabolik (hipoksia,hiperkarbia, hipo atatu hiperglikemia, hiponatremia,azotemia),infeksi (sepsis,pneumonia,infeksi saluran kemih), penurunan cardiac output (dehidrasi, kehilangan darah akut, infrak miokard akut, gagal jantung kongensif), strok (koteks kecil), obat – obatan (terutama antikolinergik), intoksikasi (lakohol,dll), hipo atau hipertermia, lesi sistem familiar, impaksi fekal, dan retensi urin Faktor risiko: riwayat gangguan kognitif, berusia lebih dari 80 tahun, mengalami frktur saat masuk perawatan, infeksi yang simtomatik, jenis kelamin pria, mendapat obat antipsikotik atau analgesik narkotik, penggunaan pengikat, malnutrisi, penambahan 3 atau lebih obat, dan pengguanaan kateter urin. DIAGNOSIS BANDING Dimensia, psikosis fungsional, kelaianan neurolgis PEMERIKSAAN PENUNJANG Diperlukan untuk membantu menegakan diagnosis; menemukan penyebab/pencetus: • Lakukan pemeriksaan neurologis untuk mendteksi defisit neurologis fokal, adakah cerebro vascuklar disease atau transient ischemic attack; lakukan brain CT scan jika ada indikasi • Darah perifer lengkap • Elektrolit (terutama natrium), ureum, kreatinin, dan glukosa darah • Analisis gas darah • Urin lengkap dan kultur resistensi urin Panduan Pelayanan Medik PAPDI • • Foto toraks EKG TERAPI • Berikan oksigen, pasang infus dan monitor • Segera dapatkan haisl pemeriksaan penunjang untuk memandu langkah selanjutnya; tujuan utama terapi adalah mengatasi faktor pencetus. • Jika khawatir aspirasi dapat dipasang pipa naso-gastrik • Karteter urin dipasang terutama jika terdapat ulkus dekubitus disertai inkontensia urin • Awsi kemungkinan imobilisasi (lihat topik imobilisasi) • Hindari sebisa mungkin pengikatan tubuh untuk mencegah imobilisasi. Jika memang diperluka, gunakan dosis terewndah obat neuropatik dan atau benzodiazepin dan monitor status neurologisnya;pertimbangkan penggunaan antipsikotik atipikal. Kaji ulang pembatasan penggunaan obat tidur secepatnya. • • Kaji status hidrasi secara berkala Ruang tempat pasien harus berpenerangan cukup, terapat jam dan kalender yang besar dan jika memungkinkan diletakkan barang – barang yang familiar bagi pasien dari rumah, hindari stimulus berlebihan, keluarga dan tenaga kesehatan harus berupaya sesring mungkin mengingatkan pasien mengenai hari dan tanggal, jika kondisi klinis sudah memungkinkan pakai alat bantu denganr atau kacamata yang biasa digunakan oleh pasien sebelumnya, motivasi untuk berintraksisesering mungkin dengan keluarga dan tenaga kesehatan, evaluasi strategi orientasi realitas; bveritahu kepada pasien bahwa dirinya sedang bingung dan disorientasi namun kondisi tersebut dapat membaik. KOMPLIKASI Fraktur, hipotensi sampai renjatan, trombosis vena dalam, emboli paru, sepsis PROGNOSIS Dubia WEWENANG Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan Konsultan Geriatri UNIT YANG MENANGANI Devisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam UNIT TERKAIT Divisi di departemen Ilmu Penyakit Dalam yang terkait dengan keterlibatan etiologi ACS, Departemen Rehabilitas Medik, Departemen Psikiatri, Instalasi Gizi, Instalasi Farmasi, Bidang Keperawatan, Departemen Neurolgi
