BAB I LAPORAN KASUS 1.1 1.2 IDENTIFIKASI Nama : Triyono Bin Ratno Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal lahir/Usia : 07-07 - 1978/ 41 tahun Alamat : Kelurahan Kerta Mukti Pekerjaan : Pegawai swatsa Status perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam No. Reg. RS : 60. 34. 23 Dokter Pemeriksa : dr. Rizal Daulay, Sp.OT MRS : 27 Mei 2019 ANAMNESIS (27 Mei 2019) Keluhan Utama : Nyeri pada Tungkai atas kanan Riwayat Perjalanan Penyakit : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tungkai atas kanan dan tidak bisa digerakan sejak 4 jam SMRS. Nyeri timbul mendadak, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, tidak menyebar ke daerah lain, tidak ada keluhan tambahan, nyeri terus menerus dan bertambah nyeri bila digerakan dan berkurang bila tidak bergerak. Tungkai kanan atas tidak bisa digerakan. Pasien belum dilakukan pengobatan sebelumnya. Pada saat 4 jam SMRS awalnya pasien turun dari tangga, lalu pada saat turun, pasien terjatuh dari anak tangga tidak terlalu tinggi dengan posisi kaki kanan menapak di lantai. Setelah itu pasien terjatuh dan mengalami nyeri pada tungkai atas kanan. Pasien tidak mendengar ada bunyi pada tulang pada saat terjatuh. 1 2 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi (-) Riwayat Gastritis (-) Riwayat penyakit kuning (-) Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat penyakit tubercukosis disangkal Riwayat Asma di sangkal Riwayat perforasi Gaster (-) Riwayat Poliomyelitis (+) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kencing manis dalam keluarga (-) Riwayat darah tinggi dalam keluarga (-) Riwayat TBC dalam keluarga (-) Riwayat penyakit Asma (-) Pengkajian Nyeri Komperhensip Onset : 4 jam dan nyeri dirasakan menetap Provokasi : Yang memberatkan nyeri saat aktivitas Quality : Tajam Radiation/Regio: Tangan kanan Severity : 4 (Nyeri Sedang) Treatment : Belum pernah Understanding : Nyeri timbul saat bergerak, untuk melakukan aktivitas sehari-hari Values : Harapan pasien yaitu nyeri hilang. Perasaan lain yaitu merasa lemah 2 3 1.3 Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Keadaan : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 M6 V5 Keadaan gizi : cukup Tekanan darah : 110/70 Nadi : 91 kali per menit Pernafasan : 22 kali per menit Suhu : 36,9o C Keadaan Spesifik 1) Kepala : Normocephali 2) Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Refleks Cahaya (+/+), Pupil Isokor Kanan Kiri, eksoftalmus (-), penglihatan baik 3) Leher : Pembesaran KGB (-), Pemebesaran thyroid (-), JVP 5-2 cmH2O 4) Thorax : Simetris, Retraksi (-), Sela Iga Dalam Batas Normal, Hematoma (-/-), Fraktur Costa (-/-) 5) Jantung : BJ 1 dan 2 normal, murmur (-), gallop (-), 6) Paru : Suara Nafas Vesikuler (+), Ronkhi (-), Wheezing (-) 7) Abdomen : Dalam batas normal 8) Genitalia Eksterna : Dalam batas normal 9) Ekstremitas : - Superior : oedem (-), sianosis (-), nyeri (-) - Inferior : oedem (-), sianosis (-), nyeri (-) 3 4 Status Lokalis - Regio Femoris dextra Look : Pemendekan (-), bengkak (+), deformitas (+) angulasi ke lateral, Kulit utuh (tidak terdapat luka robek), pus (-), soft tissue sweling (-), robekan (-), warna kulit normal Feel : Terdapat nyeri tekan (+), timbul mendadak, seperti ditusuk-tusuk, tidak menyebar ke daerah lain, tidak ada keluhan tambahan, terus menerus dan bertambah bila digerakan dan berkurang bila tidak bergerak pulsasi distal (+), sensibilitas (+) Move : Nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), ROM sulit dinilai Radiologi Alignment : Not align (Tidak garis lurus) Bone : Fraktur Segmental Femur 1/3 distal dextra Cartilago : Celah sendi normal Soft tissue swelling : Tidak ada 1.4 Diagnosis Banding Malunion Femur 1/3 distal dextra 4 5 Union Femur 1/3 distal dextra 1.5 Pemeriksaan Penunjang Radiologi Femur dextra proyeksi AP/La 1.6 Diagnosis Kerja Fraktur tertutup Femur 1/3 distal dextra 1.7 Penatalaksanaan Primary Survey Imobilisasi Konsul ke dokter spesialis orthopedi 1.8 Prognosis Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad fungsional : bonam 5
