LAPORAN KASUS HAMBATAN MOBILITAS FISIK PADA TN T DI RUANG MAWAR RSUD UNGARAN Disusun Oleh : FARIDA HABIBATURRAHMAH POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS 2019 BAB II ASUHAN KEPERAWATAN A. Identitas Pasien Nama Pasien : Tn. T No. RM : 251800 Tempat Tanggal Lahir : 1 Januari 1955 Umur : 64 Agama : islam Status Perkawinan : menikah Pendidikan : SD Alamat : Gebugan, Bergas, Semarang Pekerjaan : buruh Jenis Kelamin : laki-laki Suku : Jawa Diagnosa Medis : stroke non hemoragik Tanggal Masuk RS : 5 Agustus 2019 Tanggal Pengkajian : 6 Agustus 2019 Sumber Informasi : Pasien, keluarga, rekam medis Penanggung Jawab Nama : Tn. S Umur : 42 Agama : islam Alamat : Gebugan, Bergas, Semarang Jenis Kelamin : laki-laki Hubungan dengan Pasien : anak B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Lemas anggota gerak kanan 2. Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga klien mengatakan klien masuk dengan keluhan ekstremitas kanan lemah ketika bangun tidur, ditemukan oleh anaknya sudah tergeletak di lantai, keadaan sadar namun bicaranya pelo. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami kelemahan ekstremitas kanan selama tiga kali, kejadian terakhir dialami sekitar satu tahun yang lalu. Klien memiliki hipertensi. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu kandung klien memiliki riwayat hipertensi dan pernah mengalami stroke. C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola) 1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Pasien mengatakan sakit apabila merasa tidak nyaman dan tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari. Dan jika merasa sakit pasien selalu memeriksakan kesehatan ke bidan desa atau puskesmas. 2. Pola Nutrisi Sebelum sakit : Makan 3x/hari dengan jenis nasi, lauk, sayur dan pada pagi hari pasien biasa sarapan dengan teh. Klien tidak alergi terhadap makanan tertentu. Minum air putih 5-7 gelas perhari . Selama sakit : Di RS pasien makan 3X sehari dengan diit : bubur , pasien jarang menghabiskan diit yang disediakan RS. 3. Pola Eliminasi Sebelum sakit : BAB 1-2 hari sekali dengan warna konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. BAK lancar, warna jernih dengan bau khas. Selama sakit : Dua hari tidak BAB. Klien di pakaikan diapers. 4. Aktivitas dan Latihan Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 Kemampuan melakukan ROM √ Kemampuan Mobilitas di tempat tidur √ Kemampuan makan/minum √ 3 Kemampuan toieting √ Kemampuan Mandi √ Kemampuan berpindah √ √ Kemampuan berpakaian Ket. : 0 = Mandiri 1= Menggunakan alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = Dibantu orang lain dan alat 4 = Tergantung Total 4 5. Tidur dan Istirahat Sebelum sakit : Pasien tidur 6-7 jam perhari, pasien mengatakan tidak ada keluhan, bangun tidur terasa segar. Selama sakit : Pasien mengatakan pada malam hari dapat tidur mulai jam 21.00-04.00 WIB dan siang hari juga dapat tidur siang 1-2 jam . 6. Sensori, Persepsi dan Kognitif Pasien mengalami hambatan dalam komunikasi karena bicaranya pelo. Pasien tidak mempunyai gangguan pendengaran, pengecapan dan penglihatan serta penciuman. 7. Konsep diri a. Identitas Diri : Pasien mampu mengenali diri dan menyadari dirinya seorang lakilaki yang sudah lansia dan mempunyai cucu b. Gambaran Diri : pasien merasa dirinya sedang sakit namun pasien percaya dapat sembuh dan sekarang sedang menjalankan pengobatan. c. Ideal Diri : Pasien ingin sembuh dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti sebelum sakit d. Harga Diri : pasien tidak putus asa dalam melakukan pengobatan, karena keluarga selalu memberikan perhatian dan motivasi e. Peran Diri : selama ini pasien menjalani perannya sebagai suami, ayah dan kakek bagi cucunya. 8. Sexual dan Reproduksi Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 64 tahun dan tinggal berdua dengan istrinya. 9. Pola Peran Hubungan Sebelum sakit : Hubungan dengan keluarga dan masyarakat baik, komunikasi dengan menggunakan Bahasa Jawa Selama sakit : Hubungan dengan keluarga,sesama pasien, dan perawat baik. 10. Manajemen Koping Stress Sebelum Sakit : bila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga Selama sakit :bila ada masalah selalu bicara dengan keluarga dan berdoa, menjalankan pengobatan sesuai dengan anjuran Tim kesehatan. 11. Sistem Nilai dan Keyakinan Sebelum sakit : pasien beragama Islam, rutin menjalankan ibadah Selama sakit : Pasien pasrah pada Tuhan dan berdoa. D. Pemeriksaan Fisik 1. Tingkat Kesadaran : KU sedang, Kesadaran : CM, GCS E:4 V:5 M: 6 2. TTV : S :367 °C N : 90 X/mnt 3. Antropometri : TB :162 cm; BB :48 kg; Status gizi :baik 4. Kepala :bentuk kepala mesocepal, penyebaran rambut merata, tidak ada TD :130/90 mmHg RR :20 X/mnt lesi. 5. Mata, Telinga, Hidung : Mata : konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, pupil isokor. Hidung : tidak terdapat polip hidung, terdapat sedkit kotoran hidung,fungsi baik. Telinga : terdapat sedikit serumen, fungsi pendengaran baik 6. Mulut : bibir lembab, beberapa gigi telah tanggal, tidak terdapat lesi di area mulut 7. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid 8. Dada/Thoraks : Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dada Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan,vocal premitus teraba kanan dan kiri Perkusi : sonor Auskultasi : tidak ada suara Weezing, suara paru vesikuler, Jantung : Inspeksi : ictus cordis terlihat di ic ke 5 Palpasi : ictus cordis teraba di ic ke 5 Perkusi : pekak Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan 9. Abdomen Inspeksi : bentuk supel, tidak ada lesi, asites tak ada Palpasi : tidak teraba masa, nyeri tekan pada abdomen kanan atas dan bawah Perkusi : bunyi timpany pada lambung Auskultasi : peristaltik usus 16 kali permenit 10. Genetalia : Bersih, tidak berbau, tidak terpasang kateter, tak ada tanda- tanda peradangan. 11. Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah simetris, terpasang infus RL 20 tpm pada pada tangan kanan, tidak ada oedema pada tangan maupun kaki. Akral hangat. Kekuatan otot : 2 5 1 5 Klien mengatakan sulit mengerakan anggota gerak kanan 12. Kulit : Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, tak ada sianosis. E. Pemeriksaan Penunjang Tanggal Sampel 5-8- Darah 2019 Jenis Pemeriksaan Obat RL Injeksi Citikolin Interpretasi Hematokrit 39.0 40 – 52 Kurang Limfosit 21.9 25 – 40 Kurang Dosis 6/8/2019 Infus Angka normal Hematologi : F. Therapy Jenis Hasil 20 tpm 2x500 mg Candesartan 1x8 mg Omeprazol 1x40 mg G. Analisa Data Data Masalah Penyebab DS : klien mengatakn merasa lemah pada anggota gerak kanan Hambatan mobilitas Gangguan DO : kemampuan melakukan ADL di bantu fisik neuromuskular Defisit perawatan diri: Gangguan toileting neuromuskular Defisit perawatan diri: Gangguan neuro mandi muskular Kemampuan toileting dan mandi dibantu orang dan alat Kemampuan berpakaian di bantu Kekuatan otot : 2 5 1 5 DS : klien mengatakn merasa lemah pada anggota gerak kanan Klien mengatakan bila bak bab di bantu keluarga dan alat DO : kemampuan melakukan ADL di bantu Kemampuan toileting dan mandi dibantu orang dan alat DS : klien mengatakn merasa lemah pada anggota gerak kanan Klien mengatakan harus dibantu keluarga Klien mengatakan mandi 1x sehari selama di RS DO : kemampuan melakukan ADL di bantu Kemampuan toileting dan mandi dibantu orang dan alat Klien terlihat kurang bersih H. Diagnosa Perawatan Sesuai Prioritas 1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular 2. Defisit perawatan diri: toileting berhubungan gangguan neuromuskular 3. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan gangguan neuromuskular RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN HARI/ DIAGNOSA TGL KEPERAWATAN 06/08/ 2019 1 TUJUAN INTERVENSI NOC : NIC : 1. ambulasi, peningkatan mekanik tubuh 2. pergerakan 1. Kaji Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, paraf klien mobilitas menunjukan fisik klien membaik dengan Kriteria Hasil : 1. Mampu kesadaran pasien mengenai muskuloskletalnya dan efek yang mungkin timbul. 2.Instruksikan pasien menghindari tidur dengan posisi telungkup 3.Intruksikan pasien untuk menggerakan kaki lebih dahulu kemudian badan kelitka mulai beralan dari posisi berdiri. 4.Kolaborasi dengan fisioterapi dalam mengembangkan mengontrol peningkatan mekanik tubuh, sesuai indikasi gerakan tubuh dengan Terapi latihan:ambulasi normal 5. Beri pasien pakaian yang tidak mengekang 2. Meningkatkan kekuatan otot dari 2 menjadi 5 3. Mampu abnormalitas melkasnakan ADL secara mandiri 6. Konsultasi pada ahli terapi fisik mengenai rencana ambulasi sesuai kebutuhan 7. Bantu pasien dengan ambulasi awal 8. Inruksikan pada pasien mengenai pemindahan dan teknik ambulasi yang aman. Terapi latihan mobilitas sendi 9. Dukung latihan ROM pasif atau aktif, sesuai indikasi 10. Dukung pasien untuk duduk ditempat tidur, disamping tempat tidur, atau kursi. 11. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk melakukan latihan ROM secara berkala. 2. 1. Perawatan diri: eliminasi Manajemen lingkungan. 06/08/ Setelah dilakukan asuhan 1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien 2019 keperawatan selama 3 x 24 2. Identifikasi kebutuhan keselamaan pasien berdasarkan jam, klien menunjukan dapat melakukan aktivitas eliminasi secara mandiri dengan Kriteria Hasil : 1. Klien melaporkan aktivitas toileting bisa dilakukan mandiri. secara fungsi fisik dan kognitif serta riwayat prilaku di masa lalu. 3. Tempatkan furnitur dikamar dengan pengaturan terbaik untuk mengakomodasi disability pasien. 4. Batasi pengunjung 5. Edukasi pasien dan pengunjung mengenai perubahan yang dilakukan 6. Sesuaikan suhu lingkungan dengan keadaan pasien Bantu perawatan diri:eliminasi 7. Monitor integritas kulit pasien 8. Bantu pasien ke toilet atau tempat lain untu eliminasi 9. Fasilitasi kebersihan toilet 10. Sediakan alat bantu 06/08/ 3. 1. Perawatan 2019 diri: Bantu perawatan diri: mandi/kebersihan mandi 1. Monitor kebersihan kuku klien 2. Perawatan diri: kebersihan 2. Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan bantuan yang diperlukan Setelah dilakukan asuhan 3. Sediakan lingkungan yang teurapeutik keperawatan selama 3 x 24 4. Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri dengan tepat jam, 5. Fasilitasi pasien untuk gosok gigi dengan tepat klien menunjukan dapat melakukan aktivitas kebersihan mandiri diri secara dengan Kriteria Hasil : 6. Dukung keluarga berpartisipasi dalam memberikan bantuan. 7. memandikan 8. Bantu dalam hal kebersihan 3. Klien terlihat lebih bersih Klien melaporkan aktivitas mandi 2x sehari. 9. Monitor fungsi kemampuan saat mandi CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : Tn. T No. RM Umur Dx Medis : SNH : 64 tahun : 251800 A. Implementasi Tanggal / Kode jam Diagnosa Tindakan Keperawatan RESPON TTD perawat Keperawatan 06/08/2019 1 (10:00) 1. mengkaji kesadaran pasien mengenai abnormalitas S: muskuloskletalnya dan efek yang mungkin timbul. 1. klien mengatakan 2. memberikan pasien pakaian yang tidak mengekang ototnya masih 3. mendukung latihan ROM pasif atau aktif, sesuai indikasi terasa lemas, 4. mendukung pasien untuk duduk ditempat tidur, disamping tempat 2. merasa lebih baik tidur, atau kursi. 5. menginstruksikan pada pasien dan keluarga untuk melakukan latihan ROM secara berkala. 6. menginruksikan pada pasien mengenai pemindahan dan teknik ambulasi yang aman. 7. mengnstruksikan pasien menghindari tidur dengan posisi telungkup setelah dilaksanakan latihan ROM namun tangan kanan masih terasa lemas. 8. mengintruksikan pasien untuk menggerakan kaki lebih dahulu O:kekuatan otot kemudian badan kelitka mulai beralan dari posisi berdiri. 2 5 1 5 9. berkolaborasi dengan fisioterapi dalam mengembangkan peningkatan mekanik tubuh, sesuai indikasi 10. Konsultasikan pada ahli terapi fisik mengenai rencana ambulasi 1. Klien kondusif saat sesuai kebutuhan di berikan instruksi. 06/08/2019 2 (10:00) 1. mengidentifikasi kebutuhan keselamaan pasien berdasarkan S: fungsi fisik dan kognitif serta riwayat prilaku di masa lalu. 1. klien mengatakan 2. memonitor integritas kulit pasien sulit untuk bab 3. menyediakan alat bantu (kateter) bak karena harus 4. menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien di bantu. 5. menyesuaikan suhu lingkungan dengan keadaan pasien 6. membantu pasien ke toilet atau tempat lain untuk eliminasi 7. memfasilitasi kebersihan toilet O: 1. Klien 8. menepatkan furnitur dikamar dengan pengaturan terbaik untuk berkenan mengakomodasi disability pasien. 9. membatasi pengunjung 2. Klien (10:00) 2. Memonitor fungsi kemampuan saat mandi. 3. menentukan jumlah dan tipe terkait dengan bantuan yang diperlukan memilih menggunakan dilakukan. 1. memonitor kebersihan kuku klien di pasang kateter. 10. mengedukasi pasien dan pengunjung mengenai perubahan yang 06/08/2019 3 tidak diapers S: 1. Klien mengatakan mandi sehari 4. menyediakan lingkungan yang teurapeutik sekali saat di 5. memfasilitasi pasien untuk mandi sendiri dengan tepat rumah sakit. 6. memfasilitasi pasien untuk gosok gigi dengan tepat 7. mendukung keluarga berpartisipasi dalam memberikan bantuan. 8. membantu dalam hal kebersihan O: 2. Kuku klien terlihat agak panjang ada kotoran di sela selanya. 3. Klien terlihat agak kotor 08/08/2019 (20:00) 1 1. membantu pasien dengan ambulasi S: 2. mengInruksikan pada pasien mengenai pemindahan dan teknik 1. klien mengatakan ambulasi yang aman. tangan dan kaki 3. melatihan ROM pasif atau aktif, sesuai indikasi kanan masih terasa 4. mendukung pasien untuk duduk ditempat tidur, disamping tempat lemas, tidur, atau kursi. 5. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk melakukan latihan ROM secara berkala 2. merasa lebih baik setelah dilaksanakan latihan ROM namun tangan kanan masih terasa lemas. O:kekuatan otot 2 5 1 5 2. Klien kondusif saat di berikan instruksi. 3. Tidak ada nyeri saat di lakukan ROM 08/08/2019 2 1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien (20:00) S: 1. klien mengatakan 2. Sesuaikan suhu lingkungan dengan keadaan pasien untuk bak 3. Bantu pasien ke toilet atau tempat lain untuk eliminasi 4. Fasilitasi kebersihan toilet bab dan harus di bantu. O: 1. Klien di pakaikan diapers 08/08/2019 3 1. Dukung keluarga berpartisipasi dalam memberikan bantuan. (20:00) 2. Berikan lingkungan yang teurapeutik S: 1. Klien mengatakan mandi sehari 3. Bantu dalam hal kebersihan (bila memungkinkan) sekali sore hari saat di rumah sakit. 2. Klien mengatakan aktivitas mandi harus di bantu O: 3. Kuku klien terlihat rapi dan bersih. 4. Klien terlihat bersih dan rapih 09/08/2019 (07:00) 1 1. melatihan ROM pasif atau aktif, sesuai indikasi S: 2. mendukung pasien untuk duduk ditempat tidur, disamping tempat 1. klien mengatakan tidur, atau kursi. tangan dan kaki 3. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk melakukan latihan ROM secara berkala kanan masih tagak sulit digerakan. 2. merasa lebih baik setelah dilaksanakan latihan ROM namun tangan kanan masih terasa lemas. O:kekuatan otot 2 5 2 5 1. Klien kondusif saat di berikan instruksi. 2. Tidak ada nyeri saat ROM di lakukan 09/08/2019 2 1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien (07:00) S: 1. klien mengatakan 2. Sesuaikan suhu lingkungan dengan keadaan pasien untuk bak bab dan harus di bantu. O: 2. Klien dibantu keluarga apabila ingin kekamar mandi. 09/08/2019 3 1. Dukung keluarga berpartisipasi dalam memberikan bantuan. (07:00) 2. Berikan lingkungan yang teurapeutik 3. Bantu dalam hal kebersihan (bila memungkinkan) S: 1. Klien mengatakan mandi sehari sekali sore hari saat di rumah sakit. 2. Klien mengatakan aktivitas mandi harus di bantu O: 1. Klien terlihat bersih dan rapih B. Evaluasi Tanggal / Kode jam Diagnosa SOAP perawat Keperawatan 07/08/2019 1 S: (10:30) 1. klien mengatakan ototnya terasa lemas, 2. merasanyaman saat mengganti baju dengan yang lebih longgar 3. merasa lebih baik setelah dilaksanakan latihan ROM. O:kekuatan otot 5 2 5 2 4. Klien kondusif saat di berikan instruksi. 5. Akan diberikan fisioterapi terprogram. A : masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi 7,8,9,10,11 07/08/2019 (10:30) 2 TTD S: 1. klien mengatakan sulit untuk bab dan bak karena harus di bantu. O: 2. Klien tidak berkenen di pasang kateter. 3. Klien dibantu keluarga apabila ingin kekamar mandi. A: masalah belum teratasi. P:lanjutkan intervensi 1,6,8,9 07/08/2019 3 S: (10:30) 1. Klien mengatakan mandi sehari sekali saat di rumah sakit karena keterbatasan bergerak. O: 2. Kuku klien terlihat agak panjang ada kotoran di sela selanya. 3. Klien terlihat agak kotor 4. Kebersihan diri pasien di bantu keluarga. A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1,3,6,8. 08/08/2019 1 (13:30) S: 1. klien mengatakan tangan dan kaki kanan masih terasa lemas, 2. merasa lebih baik setelah dilaksanakan latihan ROM namun tangan kanan masih terasa lemas. O:kekuatan otot 2 5 1 5 3. Klien kondusif saat di berikan instruksi. 4. Tidak ada nyeri saat di lakukan ROM A:masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi 9,10,11 08/08/2019 2 S: (13:30) 1. klien mengatakan sulit untuk bab dan bak karena harus di bantu. O: 3. Klien dibantu keluarga apabila ingin kekamar mandi. A: masalah belum teratasi. P:lanjutkan intervensi 8,9 08/08/2019 3 (13:30) S: 1. Klien mengatakan mandi sehari sekali saat di rumah sakit. O: 2. Kuku klien terlihat rapi dan bersih. 3. Klien terlihat bersih dan rapih A: masalah belum teratasi. P: lanjutkan intervensi 3,6,8. 09/08/2019 1 (13:30) S: 1. klien mengatakan tangan dan kaki kanan masih agak sulit di gerakan, 2. merasa lebih baik setelah dilaksanakan latihan ROM namun tangan kanan masih terasa lemas. O:kekuatan otot 2 5 2 5 1. Klien kondusif saat di berikan instruksi. 2. Tidak ada nyeri saat di lakukan ROM A:masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi 9,10,11 09/08/2019 2 S: (13:30) 1. klien mengatakan untuk bab dan bak harus di bantu. O: 2. Klien dibantu keluarga apabila ingin kekamar mandi. A: masalah belum teratasi. P:lanjutkan intervensi 8,9 09/08/2019 3 (13:30) S: 1. Klien mengatakan mandi sehari sekali sore hari saat di rumah sakit. 2. Klien mengatakan aktivitas mandi harus di bantu O: 1. Klien terlihat bersih dan rapih A: masalah belum teratasi. P: lanjutkan intervensi 3,6,8.
