Definisi Flail chest adalah kondisi traumatis pada thorax. Ini dapat terjadi ketika 3 atau lebih tulang rusuk patah di setidaknya 2 tempat. Ini dianggap sebagai diagnosis klinis karena semua orang dengan pola fraktur ini tidak mengalami flail chest. Flail chest muncul ketika cedera ini menyebabkan bagian dinding dada bergerak secara independen dari sisa dinding dada. Flail chest dapat menyebabkan gangguan signifikan pada fisiologi pernapasan. Gangguan fungsi pernapasan ini penting pada pasien yang lebih tua atau yang memiliki penyakit paru-paru kronis. Flail chest adalah cedera penting dengan komplikasi signifikan. Flail chest biasanya dikaitkan dengan trauma dinding tumpul yang signifikan. Ini sering terjadi dalam pengaturan cedera lain dan merupakan kondisi yang sangat menyakitkan. Kedua faktor tersebut berkontribusi signifikan terhadap kesulitan dalam mengelola kondisi ini. Flail chest seringkali unilateral tetapi bisa bilateral. Mungkin dicurigai berdasarkan temuan radiografi tetapi didiagnosis secara klinis. Etiology Karena ini adalah gangguan traumatis, faktor risiko untuk flail chest termasuk faktor risiko untuk trauma besar. Jenis kelamin laki-laki dan keracunan menjadi faktor risiko independen. Tabrakan kendaraan bermotor adalah penyebab 75% dari trauma utama yang mengakibatkan flail chest. Jatuh terutama pada orang tua menyebabkan 15% lagi. [1] Peristiwa traumatis tertentu seperti pukulan langsung ke dada lebih cenderung menyebabkan 2 fraktur pada tulang rusuk tertentu. Rollover dan cedera remuk lebih sering merusak tulang rusuk hanya pada satu titik dan dengan demikian tidak, seperti sering, menyebabkan flail chest. Pada masa kanak-kanak, penyakit tulang metabolik dan osteogenesis imperfek predisposisi pada kondisi ini. Orang tua cenderung memukul dada baik karena mereka memiliki kekakuan fisiologis yang berkaitan dengan usia pada dinding dada dan karena mereka mungkin menderita osteoporosis. Karena mereka juga lebih mungkin menderita penyakit paru-paru yang sudah ada, mereka juga berisiko paling tinggi untuk komplikasi flail chest. Epidemiology The American Association for the Surgery of Trauma memberikan statistik trauma untuk AS. 1% dari populasi AS / tahun akan mengalami peristiwa traumatis yang signifikan. Trauma dada terjadi pada 20% dari trauma utama dan bertanggung jawab atas 25% kematian karena trauma. Flail chest terjadi pada sekitar 7% dari trauma dada. [2] Pasien flail chest biasanya memerlukan rawat inap. Flail chest terjadi dalam isolasi di kurang dari 40% kasus. Lebih sering disertai dengan kontusio paru, hemo / pneumotoraks, cedera kepala dan kadangkadang cedera vaskular mayor. Mortalitas flail chest berkisar antara 10% hingga 20% tetapi seringkali disebabkan oleh cedera yang menyertai daripada flail chest saja. [3] Morbiditasnya tinggi karena perawatan dan pemulihan rumah sakit yang lama dan rumit. Patofisiology Pergerakan udara masuk dan keluar dari paru-paru tergantung pada perubahan tekanan intrathoracic. Inspirasi bergantung pada fungsi terkoordinasi dari kelompok-kelompok otot pernapasan termasuk diafragma, interkostal eksternal, interkostal internal parasternal dan otot-otot tambahan. Turunnya kubah diafragma meningkat dalam dimensi vertikal rongga dada dan menciptakan tekanan negatif. Diafragma sendiri dapat mempertahankan ventilasi yang cukup saat istirahat. Intercostals memainkan peran yang semakin penting untuk inspirasi selama latihan dan dalam keadaan patologis. Pernafasan biasanya pasif karena elastisitas paru-paru, tetapi otot-otot perut dan intercostals dapat berpartisipasi. Dengan flail chest, kontinuitas dinding dada terganggu, dan aksi fisiologis tulang rusuk diubah. Gerakan segmen flail adalah paradoksal ke bagian dada lainnya. Ini paradoks karena segmen flail bergerak ke dalam sementara sisa dinding dada bergerak ke luar. Tingkat keparahan gerakan paradoks ini dan efek fisiologis ditentukan oleh tiga faktor; tekanan pleural, luasnya flail, dan aktivasi otot intercostals selama inspirasi. [4] Segmen flail dinding dada akan memengaruhi pernapasan secara negatif dalam tiga cara: ventilasi yang tidak efektif, memar paru, dan hipoventilasi dengan atelektasis. Ada ventilasi yang tidak efektif karena meningkatnya ruang mati, penurunan tekanan intrathoracic dan peningkatan kebutuhan oksigen dari jaringan yang terluka. Memar paru di jaringan paru yang berdekatan hampir universal dengan flail chest. Memar paru menyebabkan edema, perdarahan dan akhirnya mungkin memiliki beberapa elemen nekrosis. Kontusio paru merusak pertukaran gas dan menurunkan kepatuhan. Hipoventilasi dan atelektasis terjadi akibat nyeri akibat cedera. Nyeri menyebabkan belat yang mengurangi volume tidal dan merupakan predisposisi pembentukan atelektasis. Diagnosis Sejarahnya mungkin jelas karena sebagian besar flail chest akan berada dalam kondisi trauma kekuatan tumpul yang besar. Lansia berisiko lebih tinggi. Diagnosis mungkin lebih kriptogenik dalam kasus penyalahgunaan. pasien nonverbal, kasus pelecehan atau ketika riwayat tidak dapat diperoleh. Pemeriksaan fisik harus merupakan pemeriksaan yang dilakukan pada semua pasien dengan trauma toraks potensial. Ekspos pasien sepenuhnya. Dapatkan satu set lengkap tanda-tanda vital termasuk ukuran akurat laju pernapasan dan saturasi oksigen. Mulailah dengan ABC dan lanjutkan melalui survei sekunder. Selalu dengarkan bunyi nafas bilateral kemudian palpasi untuk nyeri, deformitas atau krepitus. Periksa dada apakah ada memar atau pendarahan, tanda-tanda sabuk pengaman. Pasien biasanya mengeluh nyeri dinding dada yang parah dan mungkin takipnea dan belat atau insufisiensi pernapasan nyata. Secara khusus, amati dada untuk gerakan dinding paradoks. Dalam inspirasi, segmen flail akan masuk sementara bagian dada lainnya mengembang dan dalam kedaluwarsa bagian flail akan didorong keluar sementara bagian dada lainnya berkontraksi. Dari catatan tidak adanya gerakan paradoks yang dapat diamati tidak mengecualikan penyakit ini dan mungkin menjadi lebih jelas karena intercostals menjadi lelah. Karena perubahan tekanan dengan ventilasi tekanan positif, pasien dengan bipap atau mereka yang diintubasi secara mekanis tidak menunjukkan gerakan dinding dada yang paradoks. Dengan demikian, pada pasien trauma dengan ventilasi mekanik, diagnosis flail chest dapat ditunda dan menjadi jelas hanya setelah ekstubasi. Evaluasi Evaluasi pasien trauma harus mencakup semua ujian dan studi yang biasa digunakan pada pasien multi-trauma utama. EFAST mungkin menemukan pneumo / hemotoraks tetapi biasanya tidak membantu menentukan flail chest. Rontgen dada mungkin merupakan studi pertama yang membantu secara spesifik dengan flail chest. Rontgen toraks tidak terlalu sensitif dan mungkin kehilangan patah tulang rusuk yang diidentifikasi oleh CT; karenanya diagnosis flail chest mungkin terlewatkan jika seseorang hanya mengandalkan rontgen dada. Serangkaian tulang rusuk lebih baik tetapi mungkin masih kehilangan ¼ dari fraktur tulang rusuk. [5] Tes pilihan untuk mengevaluasi tidak hanya flail chest tetapi juga untuk cedera terkait adalah CT scan, khususnya dengan rekonstruksi 3D. Menemukan 3 tulang rusuk patah di 2 tempat pada x-ray atau CT adalah sugestif dari flail chest tetapi perlu dikorelasikan secara klinis. Temuan pada CT dada juga dapat membantu memutuskan perawatan. Laboratorium trauma lengkap harus dipesan termasuk gas darah. Laboratorium memiliki peran langsung terbatas dalam diagnosis flail chest tetapi dapat membantu dalam memantau pasien untuk tanda-tanda kegagalan pernapasan yang akan datang. Tatalaksana Manajemen flail chest harus mencakup bidang-bidang yang menjadi perhatian ini; mempertahankan ventilasi yang memadai, manajemen cairan, manajemen nyeri dan manajemen dinding dada yang tidak stabil. Ventilasi harus dijaga dengan oksigen dan ventilasi non-invasif jika memungkinkan. Ventilasi mekanik invasif hanya digunakan ketika metode lain gagal dan ekstubasi harus diusahakan sedini mungkin. Penggunaan cairan yang bijaksana dianjurkan di sebagian besar pengaturan trauma dan penting pada flail chest karena kontusio paru-paru yang hampir di mana-mana. Penatalaksanaan nyeri harus ditangani sejak dini dan secara agresif. Ini mungkin termasuk blok saraf atau anestesi epidural. Seharusnya juga ada fokus pada toilet paru yang sangat baik dan steroid harus dihindari. [6] Stabilisasi pneumatik internal telah berhasil digunakan untuk mengobati kasus yang rumit. [7] Stabilisasi bedah dapat dipertimbangkan pada pasien yang mendapatkan torakotomi karena alasan lain, pada mereka yang gagal menghentikan ventilator dan pada mereka yang status pernafasannya terus menurun meskipun ada perawatan lain. Komplikasi Severe pain Chest wall deformity Dyspnea Loss of exercise endurance Sumber : Perera, Thomas & Daley, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534090/. Brian. 2018 Flail Chest.
