KANDIDIASIS VULVOVAGINAL A. SINONIM Kandidosis moniliasis Turkington C, Dover JS. 2007. The encyclopedia of skin and skin disorders third edition. Facts on File: New York B. DEFINISI Infeksi pada vulva dan vagina yang disebabkan oleh Candida albicans, atau kadang oleh Candida sp, Torulopsis sp atau ragi lainnya Perdoski Between 85% and 95% of yeast strains isolated from the vagina belong to the species Candida albicans.15,16 The remainder are non-albicans species, the commonest of which is Candida glabrata (Torulopsis glabrata). Non-albicans species can also induce vaginitis, which is clinically indistinguishable from that caused by C. albicans; moreover, they are often more resistant to therapy Holmes King K, Sparling P F, Stamm WE, et al. Candidiasis vulvovaginitis in Sexually Transmitted Disease 4th Edition. 2008. The McGraw-Hill Companies. p: 823 Vulvovaginal candidiasis (VVC) is a mucosal infection caused by Candida species and represents one of the most common clinical problems in women of reproductive age (68,71). Antara 85% dan 95% dari strain ragi yang diisolasi dari vagina milik spesies Candida albicans.15, 16 Sisanya adalah spesies non-albicans, yang paling umum yang adalah Candida glabrata (Torulopsis glabrata). Spesies non-albicans juga dapat menyebabkan vaginitis, yang secara klinis tidak dapat dibedakan dari yang disebabkan oleh C. albicans; Selain itu, mereka sering lebih tahan terhadap terapi Holmes Raja K, Sparling P F, Stamm KAMI, et al. Candidiasis vulvovaginitis dalam Penyakit Menular Seksual 4th Edition. 2008. The McGraw-Hill Companies. p: 823 Kandidiasis vulvovaginal (VVC) adalah infeksi mukosa yang disebabkan oleh spesies Candida dan merupakan salah satu masalah klinis yang paling umum pada wanita usia reproduksi (68,71). C. EPIDEMIOLOGI VVC affects most females at least once during their lives, most frequently in the childbearing age, at an estimated rate, of 70–75%,3–5 of whom 40–50% will experience a recurrence. 5,6 A small subpopulation of probably fewer than 5% of all adult women has recurrent episodes of VVC defined as ≥4 episodes per annum. Among women with symptoms of vulvovaginitis, 29.8% had yeast isolated, confirming the diagnosis of VVC.7 Most studies indicate that VVC is a frequent diagnosis among young women, affecting as many as 15–30% of symptomatic women visiting a clinician. VVC mempengaruhi sebagian besar perempuan setidaknya sekali selama hidup mereka, paling sering di usia subur, pada tingkat yang diperkirakan, dari 70-75%,3-5 di antaranya 40-50% akan mengalami kekambuhan. 5,6 Sebuah sub-populasi kecil mungkin kurang dari 5% dari semua wanita dewasa memiliki episode berulang dari VVC didefinisikan sebagai ≥ 4 episode per tahun. Di antara perempuan dengan gejala vulvovaginitis, 29,8% telah ragi terisolasi, mengkonfirmasikan diagnosis VVC.7 Kebanyakan penelitian mengindikasikan bahwa VVC adalah sering diagnosis di kalangan wanita muda, yang mempengaruhi sebanyak 15-30% wanita gejala mengunjungi seorang dokter. D. KLASIFIKASI Holmes King K, Sparling P F, Stamm WE, et al. Candidiasis vulvovaginitis in Sexually Transmitted Disease 4th Edition. 2008. The McGraw-Hill Companies. p: 830 E. PATOGENESIS1,9,11 Risk Factors for VVC Although many healthy women develop VVC sporadically, several behavioral and host-related risk factors have been associated with VVC and recurrent episodes. These episodes are caused by Candida overgrowth from the gastrointestinal and/or the vaginal tract or through sexual transmission (201). Behavioral risk factors that have been significantly associated with a higher incidence of VVC include frequent sexual intercourse and receptive oral sex, as well as the use of high-estrogen (not low-dose) oral contraceptives, condoms, and spermicides (45, 79, 96, 101). Among university students, tight clothing and type of underwear was not associated with VVC (96), while among women with RVVC the use of panty liners or pantyhose was positively associated with symptomatic recurrence (191). Host-related risk factors that have been significantly associated with VVC and RVVC include antibiotic use, uncontrolled diabetes, conditions with high reproductive hormone levels, and genetic predispositions (105, 235). Antibiotics alter the bacterial microflora of the vaginal and gastrointestinal tracts and thus allow for overgrowth of Candida spp. After antibiotic use, the increase in vaginal colonization with Candida spp., mostly C. albicans, is estimated to range from 10 to 30%, and VVC occurs in 28 to 33% of cases (235). It is commonly hypothesized that the reduction of lactobacilli in the vaginal tract predisposes women to VVC. Lactobacilli play a key role in the vaginal flora through the production of hydrogen peroxide, bacteriocins, and lactic acid, which protect against invasion or overgrowth of pathogenic species (82, 212). However, studies have failed to provide evidence that an altered or abnormal vaginal bacterial flora predisposes women to recurrent episodes of VVC in the absence of antibiotic intake (237, 272, 295). In fact, a recent prospective study demonstrated that vaginal Lactobacillus colonization was associated with a nearly 4-fold increase in the likelihood of symptomatic VVC (168). Episodes of VVC occur mostly during childbearing years and are rare in premenarchal and postmenopausal women. An increased frequency of VVC has been reported during the premenstrual week (79) and during pregnancy (60). Some studies suggest that there might be a genetic predisposition in women who experience sporadic or frequent episodes of VVC. An increased incidence of VVC was found in African-American compared to white American women in two different population- based studies (97, 102). Furthermore, increased incidence of blood group ABO-Lewis nonsecretor phenotype was found in women with RVVC compared to controls (48), and more recently, polymorphism in the mannose-binding lectin gene was found to be associated with RVVC (18, 104). HIV women have higher rates of vaginal colonization with Candida, often non-C. albicans species, than HIV_ women (76, 94, 223, 249). However, in a multicenter cohort study no difference in frequency of VVC between HIV_ women not receiving antiretroviral therapy and HIV_ women was found (223). Similar to other genital diseases that cause damage of the mucosa, VVC has been associated with increased vaginal HIV shedding (274) and in a recent meta-analysis was found to be associated with a 2-fold increase in the risk of HIV acquisition (213). Meskipun banyak wanita sehat mengembangkan VVC secara sporadis , beberapa faktor risiko perilaku dan host yang terkait telah dikaitkan dengan VVC dan episode berulang . Episode ini disebabkan oleh Candida pertumbuhan berlebih dari gastrointestinal dan / atau saluran vagina atau melalui transmisi seksual ( 201 ) . Faktor risiko perilaku yang telah bermakna dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi dari VVC termasuk hubungan seksual sering dan menerima seks oral , serta penggunaan high- estrogen ( tidak dosis rendah ) kontrasepsi oral , kondom , dan spermisida ( 45 , 79 , 96 , 101 ) . Di antara mahasiswa , pakaian ketat dan jenis pakaian tidak berhubungan dengan VVC ( 96 ) , sementara di kalangan perempuan dengan RVVC penggunaan panty liners atau pantyhose adalah positif berhubungan dengan kekambuhan gejala ( 191 ) . Faktor risiko yang berhubungan dengan tuan rumah yang telah bermakna dikaitkan dengan VVC dan RVVC termasuk penggunaan antibiotik , tidak terkendali diabetes , kondisi dengan kadar hormon reproduksi yang tinggi , dan kecenderungan genetik ( 105 , 235 ) . Antibiotik mengubah mikroflora bakteri dari saluran vagina dan pencernaan dan dengan demikian memungkinkan untuk pertumbuhan berlebih dari Candida spp . Setelah penggunaan antibiotik , peningkatan kolonisasi vagina dengan Candida spp . , kebanyakan C. albicans , diperkirakan berkisar antara 10 sampai 30% , dan VVC terjadi pada 28-33 % kasus ( 235 ) . Hal ini umumnya hipotesis bahwa pengurangan lactobacilli dalam saluran vagina predisposisi perempuan untuk VVC . Lactobacilli memainkan peran kunci dalam flora vagina melalui produksi hidrogen peroksida , bakteriosin , dan asam laktat , yang melindungi terhadap invasi atau pertumbuhan berlebih dari spesies patogen ( 82 , 212 ) . Namun, penelitian telah gagal untuk memberikan bukti bahwa vagina flora bakteri diubah atau abnormal predisposisi perempuan untuk episode berulang dari VVC dengan tidak adanya asupan antibiotik ( 237 , 272 , 295 ) . Bahkan , sebuah penelitian prospektif baru-baru ini menunjukkan bahwa Lactobacillus vagina kolonisasi dikaitkan dengan peningkatan hampir 4 kali lipat dalam kemungkinan gejala VVC ( 168 ) . Episode VVC terjadi terutama selama tahun melahirkan anak dan jarang terjadi pada wanita pascamenopause dan premenarchal . sebuah peningkatan frekuensi VVC telah dilaporkan selama minggu pramenstruasi ( 79 ) dan selama kehamilan ( 60 ) . Beberapa studi menunjukkan bahwa mungkin ada kecenderungan genetik pada wanita yang mengalami episode sporadis atau sering VVC . Peningkatan insiden VVC ditemukan di Afrika-Amerika dibandingkan dengan wanita kulit putih Amerika dalam dua studi berbasis populasi yang berbeda ( 97 , 102 ) . Selain itu , peningkatan kejadian golongan darah ABO - Lewis Nonsekretor fenotipe ditemukan pada wanita dengan RVVC dibandingkan dengan kontrol ( 48 ) , dan lebih baru-baru ini , polimorfisme pada gen lektin mannose - binding yang ditemukan terkait dengan RVVC ( 18 , 104 ) . Perempuan HIV memiliki tingkat lebih tinggi dari kolonisasi vagina dengan Candida , sering non - C . spesies albicans , dibandingkan perempuan HIV_ ( 76 , 94 , 223 , 249 ) . Namun, dalam studi kohort multicenter ada perbedaan dalam frekuensi VVC antara HIV_ perempuan tidak menerima terapi antiretroviral dan wanita HIV_ ditemukan ( 223 ) . Mirip dengan penyakit kelamin lainnya yang menyebabkan kerusakan mukosa , VVC telah dikaitkan dengan peningkatan HIV vagina shedding ( 274 ) dan dalam meta analisis baru-baru ini ditemukan terkait dengan peningkatan 2 kali lipat risiko penularan HIV ( 213 ) . PATHOGENESIS OF GENITOURINARY CANDIDIASIS Pada KVV terjadi ketidakmampuan untuk mengontrol pertumbuhan jamur Candida baik pada vagina ataupun usus. Ketidakmampuan ini memicu kerusakan jaringan dan akhirnya menimbulkan penyakit . Dalam percobaan Candida vaginitis pada hewan pengerat membutuhkan induksi estrogen untuk meniru kondisi manusia. Induksi tersebut menghasilkan epitel vagina yang lebih tebal dan berkeratin. Lapisan keratin meningkatkan pembentukan hifa, adhesi, dan mengurangi infiltrasi leukosit sehingga penyakit semakin berkembang. KVV pada manusia umumnya terkait dengan fase yang dipengaruhi oleh estrogen, seperti masa subur dan masa kehamilan. 12 CANDIDA VIRULENCE TRAITS RELEVANT FOR GENITOURINARY DISEASE Importantly, recent studies suggest that the presence of vaginal Candida strains with enhanced virulence and tropism for the vagina correlates with the severity of VVC in humans (149). From these studies we have learned of Candida’s exceptional adaptability by rapid alterations in gene expression in response to various environmental stimuli. Many attributes contribute to C. albicans virulence, among them adhesion, hyphal formation, phenotypic switching (PS), extracellular hydrolytic enzyme production, and biofilm formation (Table 4). Bud-Hypha Formation in Candida spp. C. albicans is both a commensal and a pathogen that can exhibit yeast, hyphal, or pseudohyphal morphology. These morphological transitions promote colonization and invasion at different anatomical sites. They also occur in other Candida spp. The yeast form is associated with dissemination and the hyphal form with adhesion, tissue invasion, and proteolyticactivity (281). Accordingly, genes involved in these functions (ALS3, SAP4 to -6, HWP1, HYR1, and ECE1) are differentially expressed (20, 28, 120, 215, 251). The mitogen-activated protein (MAP) kinase, cyclic AMP (cAMP), and pH-sensing Rim101 signal transduction pathways regulate cellular morphology and expression of hypha-associated genes (281). Some alternative therapy regimens have been investigated because they claim to inhibit the bud-hypha transition (4). The budhypha transition may also contribute to virulence of other Candida species such as C. glabrata (144). Even though C. glabrata strains do not exhibit germ tube formation in classical mycological assays (210), the majority of clinical strains undergo coreswitching and in that process exhibit pseudohypha formation and tube formation, demonstrating that these developmental programs are general characteristics of most strains of C. glabrata (144). Pembentukan tunas - hifa Candida spp di . C. albicans merupakan sebuah komensal dan patogen yang dapat menunjukkan ragi , hifa , atau pseudohyphal morfologi . Ini transisi morfologi mempromosikan kolonisasi dan invasi di lokasi anatomi yang berbeda . Mereka juga terjadi pada spp Candida lainnya . Bentuk ragi dikaitkan dengan penyebaran dan bentuk hifa dengan adhesi , invasi jaringan , dan proteolyticactivity ( 281 ) . Dengan demikian , gen yang terlibat dalam fungsi-fungsi ini ( ALS3 , SAP4 ke -6 , HWP1 , HYR1 , dan ECE1 ) yang diferensial dinyatakan ( 20 , 28 , 120 , 215 , 251 ) . Protein mitogen - diaktifkan ( MAP) kinase , AMP siklik ( cAMP ) , dan Rim101 jalur transduksi sinyal pH -sensing mengatur morfologi sel dan ekspresi hifa terkait gen ( 281 ) . Beberapa rejimen terapi alternatif telah diteliti karena mereka mengklaim untuk menghambat transisi tunas - hifa ( 4 ) . The budhypha transisi juga dapat berkontribusi untuk virulensi spesies Candida lainnya seperti C. glabrata ( 144 ) . Meskipun strain C. glabrata tidak menunjukkan pembentukan tabung kuman dalam tes mikologi klasik ( 210 ) , sebagian besar strain klinis mengalami coreswitching dan dalam proses pembentukan pameran pseudohypha dan pembentukan tabung , menunjukkan bahwa program-program pembangunan adalah karakteristik umum sebagian besar strain C. glabrata ( 144 ) . Aspartic Proteinases and Phospholipases in Candida spp. The extracellular hydrolytic enzymes, including the secreted aspartyl proteinase (SAP) and phospholipase (PLB) gene products, have been shown to directly contribute to C. albicans virulence (31, 32, 40, 61, 173). C. albicans possesses at least 10 members of a SAP gene family, all of which have been sequenced and extensively characterized. Saps contribute to the virulence of C. albicans in animal models of infection. Four types of phospholipases have been reported in C. albicans, i.e., phospholipases A (15), B (22, 117) C (200), and D (122), but only the PLB1 and PLB2 gene products have been detected extracellularly. Although PLB1 is thought to account for most of the secreted phospholipase B activity in C. albicans, PLB2 contributes in a minor way, because a PLB1-deficient strain still produces residual amounts of phospholipase B activity (103). The in vivo expression of the C. albicans SAP1 to SAP8 and PLB1 and -2 genes was analyzed in 137 human subjects with oral or vaginal candidiasis or Candida carriage by reverse transcription-PCR (RT-PCR) using specific primer sets. A spectrum of SAP gene expression profiles was obtained from different C. albicans strains during symptomatic disease and asymptomatic carriage. During both disease and carriage SAP2 and SAP5 were the most commonly expressed genes. Also, it was found that SAP1, SAP3, SAP4, SAP7, SAP8, and PLB1 expression was correlated with oral disease. Furthermore, SAP1, SAP3, and SAP8 were preferentially expressed in vaginal rather than oral disease. Other human studies also reported differential expression of Saps in patients with VVC and RVVC or asymptomatic carriers (150, 151, 176). Antibodies (Abs) that bind to Sap2 have shown to be protective in certain models for VVC (66). In C. glabrata the glycosylphosphatidylinositol- linked aspartyl proteases (Yps) is linked to virulence Adhesion Proteins in Candida spp. Many genes are implicated in participation in adhesion to epithelial cells (39, 99, 175, 268). The C. albicans agglutininlike sequence (ALS) family includes eight genes that encode large cell surface glycoproteins. Although adhesive function has been demonstrated for several Als proteins, the dissection of their role in C. albicans pathogenesis is very complex because of extensive allelic variation, strain differences (162), different models, and complex interplay (119). The role of Als1p has been evaluated most thoroughly. Mice injected with a C. albicans Als1/Als1 strain lived longer, and the disease developed slower in the initial 28 h after intravenous (i.v.) injection, than mice injected with the wild- type control strain (98, 160). Decreased virulence was also demonstrated in the early stages in a model of oral candidiasis (130). Also, loss of Als3p was noted to affect adhesion more than loss of Als1p (291). Other Als proteins have in part given conflicting results (291–294). Importantly, an anti-C. albicans vaccine composed of the recombinant N terminus of Als1p (rAls1p-N) reduces CFU and improves survival in both immunocompetent and immunocompromised mice (248). Newer trials report that vaccination of mice with rAls3p-N induces a broader Ab response than rAls1p-N and a similar cellmediated immune response (247). This vaccine was especially more effective than rAls1p-N against oropharyngeal or vaginal candidiasis. In C. glabrata, EPA1 encodes a glycosylphosphatidylinositol (GPI)-anchored cell wall protein (Epa1), which is important for adhesion to uroepithelial cells in a murine model (73). In C. glabrata strains, 21 paralogues of EPA1 are characterized, all encoding proteins highly related to Epa1. Most of these EPA genes are located in subtelomeric position where they are transcriptionally silenced (44). Transcription of some subtelomeric EPA genes can be derepressed by limitation of NAD_ precursors (73). Genetically engineered strains that have either SIR3, SIR4, or RIF1 deletions overexpress many EPA genes, resulting in a hyperadherent phenotype of the C. glabrata strain (44, 69, 125). Aspartat Proteinase dan phospholipases di Candida spp . Enzim hidrolitik ekstraseluler , termasuk aspartil proteinase disekresikan ( SAP ) dan fosfolipase ( PLB ) produk gen , telah terbukti secara langsung berkontribusi terhadap C. albicans virulensi ( 31 , 32 , 40 , 61 , 173 ) . C. albicans memiliki setidaknya 10 anggota dari keluarga gen SAP , yang semuanya telah diurutkan dan ekstensif ditandai . Sap berkontribusi virulensi C. albicans pada hewan model infeksi . Empat jenis phospholipases telah dilaporkan di C. albicans , yaitu , phospholipases A ( 15 ) , B ( 22 , 117 ) C ( 200 ) , dan D ( 122 ) , tetapi hanya PLB1 dan PLB2 produk gen telah terdeteksi ekstrasel . Meskipun PLB1 diperkirakan untuk memperhitungkan sebagian besar aktivitas fosfolipase B disekresikan di C. albicans , PLB2 memberikan kontribusi dalam cara yang kecil , karena strain PLB1 kekurangan masih menghasilkan jumlah sisa aktivitas fosfolipase B ( 103 ) . Ekspresi in vivo dari C. albicans SAP1 ke SAP8 dan PLB1 dan -2 gen dianalisis di 137 subyek manusia dengan kandidiasis oral atau vagina atau Candida carriage oleh transkripsi terbalik - PCR ( RT - PCR ) dengan menggunakan primer spesifik set . Sebuah spektrum SAP profil ekspresi gen diperoleh dari berbagai C. albicans strain selama penyakit gejala dan kereta tanpa gejala . Selama kedua penyakit dan kereta SAP2 dan SAP5 adalah gen yang paling sering diungkapkan . Juga , ditemukan bahwa SAP1 , SAP3 , SAP4 , SAP7 , SAP8 , dan ekspresi PLB1 berkorelasi dengan penyakit mulut . Selanjutnya , SAP1 , SAP3 , dan SAP8 yang istimewa disajikan dalam vagina daripada penyakit mulut . Penelitian pada manusia lainnya juga melaporkan ekspresi diferensial dari Sap pada pasien dengan VVC dan RVVC atau pembawa asimtomatik ( 150 , 151 , 176 ) . Antibodi ( Abs ) yang mengikat Sap2 telah terbukti menjadi pelindung di model-model tertentu untuk VVC ( 66 ) . Dalam C. glabrata protease aspartil glycosylphosphatidylinositol -linked ( YPS ) terkait dengan virulensi Protein Adhesi di Candida spp . Banyak gen yang terlibat dalam partisipasi dalam adhesi pada sel epitel ( 39 , 99 , 175 , 268 ) . The C. albicans urutan agglutininlike ( ALS ) keluarga mencakup delapan gen yang mengkode glikoprotein permukaan sel besar . Walaupun fungsi perekat telah dibuktikan selama beberapa protein Als , diseksi peran mereka dalam patogenesis C. albicans sangat kompleks karena variasi luas alel , perbedaan regangan ( 162 ) , model yang berbeda , dan interaksi yang kompleks ( 119 ) . Peran Als1p telah dievaluasi paling menyeluruh . Tikus disuntik dengan strain C. albicans Als1/Als1 hidup lebih lama , dan penyakit berkembang lebih lambat di awal 28 jam setelah intravena ( iv ) injeksi , dibandingkan tikus yang disuntik dengan wild type kontrol regangan ( 98 , 160 ) . Penurunan virulensi juga ditunjukkan pada tahap awal dalam model candidiasis oral ( 130 ) . Selain itu, hilangnya Als3p tercatat mempengaruhi adhesi lebih dari hilangnya Als1p ( 291 ) . Protein Als lain telah diberikan sebagian hasil yang bertentangan ( 291-294 ) . Yang penting , anti - C . albicans vaksin terdiri dari N terminal rekombinan dari Als1p ( rAls1p - N ) mengurangi CFU dan meningkatkan kelangsungan hidup di kedua imunokompeten dan tikus immunocompromised ( 248 ) . Percobaan baru melaporkan bahwa vaksinasi tikus dengan rAls3p - N menginduksi respon Ab luas daripada rAls1p - N dan respon sel - dimediasi serupa kekebalan ( 247 ) . Vaksin ini terutama lebih efektif daripada rAls1p - N terhadap oropharyngeal atau vaginal candidiasis . Dalam C. glabrata , EPA1 mengkodekan glycosylphosphatidylinositol a ( GPI ) - berlabuh protein dinding sel ( Epa1 ) , yang penting untuk adhesi untuk Uroepithelial sel dalam model murine ( 73 ) . Dalam C. strain glabrata , 21 paralogues dari EPA1 ditandai , semua menyandi protein yang sangat terkait dengan Epa1 . Sebagian besar gen EPA ini terletak di posisi subtelomeric mana mereka transcriptionally dibungkam ( 44 ) . Transkripsi dari beberapa gen EPA subtelomeric dapat derepressed oleh keterbatasan prekursor NAD_ ( 73 ) . Strain rekayasa genetika yang telah baik SIR3 , SIR4 , atau RIF1 penghapusan overexpress banyak gen EPA , menghasilkan fenotipe hyperadherent dari C. regangan glabrata ( 44 , 69 , 125 ) . Biofilm Formation in Candida spp. Surface-associated Candida can grow embedded in extracellular matrix that is composed of carbohydrates and proteins and is referred to as a biofilm. Biofilms (BFs) form readily on plastic surfaces such as Foley catheters and intrauterine devices (IUDs), and they render the embedded Candida isolates resistant to antifungal reagents, especially azoles. BF can also form on the mucosal surfaces and promote persistence of fungal infection (228). Formation of BF among individual Candida strains can differ greatly, and urinary isolates can be differentiated into low and high BF formers. Furthermore, BF appears to be a strain-specific characteristic that does not change during chronic infection (129). Other Candida spp. (110) can also form BF with extracellular matrix, although BF associated gene regulation is studied predominantly in C. albicans, which is reviewed extensively elsewhere (29). Two transcription factors, Tec1 and Bcr1 (182, 225), regulate hypha- specific genes and genes downstream of hyphal differentiation. Candida genes that control adherence, attachment hyphal formation, and quorum-sensing molecules also regulate BF. Phenotypic Switching in Diverse Candida spp. Phenotypic switching (PS) alters virulence and was first described in Candida strains 20 years ago (229, 230). In C. albi- 262 ACHKAR AND FRIES CLIN. MICROBIOL. REV. cans isolates derived from VVC, phenotypic switching could be demonstrated and also occurred during treatment relapses (245). The WO-1 strain is a model strain for reversible whiteto- opaque switching (WOS). White-phase cells are round, and opaque-phase cells are elongated (12). Opaque-phase cells are mating competent, whereas white-phase cells survive better within the mammalian host but can switch to mating-competent cells when needed (172). Clinical isolates can undergo WOS if they are homozygous (a/a or / ), whereas heterozygous (a/ ) strains cannot switch (147, 156). The precise contribution to pathogenesis of VVC and recurrent VVC is still not clear (244, 246). Wor1 has been identified as a master regulator of WOS, as its deletion blocks WOS (121). The genes MTLa1, MTL 2, WOR1, CZF1, WOR2, and EFG1 constitute a circuit that regulates WOS (296, 297). White-phase cells are more virulent in i.v. infection (143), and opaque-phase cells colonize skin better (144). WOS also affects other virulence traits, including the bud-hypha transition (10), sensitivity to neutrophils and oxidants (142), antigenicity (11), adhesion, secretion of proteinase (174, 270), drug susceptibility, and phagocytosis by macrophages (158). All of these altered traits can potentially affect survival in specific niches of the mammalian host and promote chronic infection. The relevance of phenotypic switching for pathogenesis in other Candida species is less well understood. The majority of clinical C. glabrata strains undergo “core switching” on agar containing CuSO4 (144–146). Core switching results in white (W), light brown (LB), dark brown (DB), very dark brown (vDB), and irregular wrinkle (IWr) colonies. DB predominate among natural isolates and in mice has a colonization advantage over other colony types (250). Phenotypic switching occurred in C. glabrata strains of patients with VVC, and although the DB colonies predominated, different switch phenotypes could simultaneously dominate different body locations in the same host (38). Mating type switching demonstrated at both the genetic and transcription levels occurred in one host. In C. lusitaniae, a rare pathogen in candiduria that can undergo phenotypic switching, a high amphotericin resistance is associated with W, whereas low amphotericin resistance and filamentation are associated with LB and DB colonies (171). Hence, it is proposed that phenotypic switching may confer a selective advantage in a host that is treated with amphotericin. HOST IMMUNE RESPONSES IN GENITOURINARY CANDIDIASIS All manifestations of candidiasis (whether superficial or invasive infections) are dependent on the host, and therefore the host’s immune response is a crucial element of pathogenesis and host-pathogen interaction (207). The state of commensalisms is temporarily disturbed when Candida causes disease such as VVC, while in RVVC this balance may be more permanently disturbed. With respect to genitourinary candidiasis, there is an impressive body of literature on host immune responses to VVC (most recently reviewed in references 43 and 88). In contrast, there are virtually no studies done on the host response to candiduria, and therefore the distinction between disease and commensalism in this disease has remained enigmatic. Cell-Mediated Immune Responses to VVC Despite the early hypotheses that cell-mediated immunity plays a major role in all forms of mucosal candidiasis, the general consensus today is that women with RVVC do not have a defect in their systemic cell-mediated immunity and that the immune deficiencies reside locally (88). T cells can be demonstrated in large numbers in the human vagina, and their characteristics suggest that they migrate to the vaginal epithelium in response to local antigenic stimuli and/or inflammatory chemokines (43, 199). However, their exact role in VVC and RVVC is not clear. Pembentukan biofilm Candida spp di . Permukaan terkait Candida dapat tumbuh tertanam dalam matriks ekstraseluler yang terdiri dari karbohidrat dan protein dan disebut sebagai biofilm . Biofilm ( BFS ) bentuk yang mudah pada permukaan plastik seperti Foley kateter dan intrauterine device ( IUD ) , dan mereka membuat tertanam Candida isolat resisten terhadap reagen anti jamur , terutama azoles . BF juga dapat terbentuk pada permukaan mukosa dan mempromosikan kegigihan infeksi jamur ( 228 ) . Pembentukan BF antara individu Candida strain dapat sangat berbeda , dan isolat kemih dapat dibedakan menjadi pembentuk BF rendah dan tinggi . Selain itu , BF tampaknya menjadi karakteristik strain tertentu yang tidak berubah selama infeksi kronis ( 129 ) . Lain spp Candida . ( 110 ) juga dapat membentuk BF dengan matriks ekstraseluler , meskipun BF regulasi gen terkait dipelajari terutama di C. albicans , yang ditinjau secara luas di tempat lain ( 29 ) . Dua faktor transkripsi , TEC1 dan Bcr1 ( 182 , 225 ) , mengatur gen - gen spesifik dan hifa hilir diferensiasi hifa . Gen Candida yang mengontrol kepatuhan , pembentukan lampiran hifa , dan molekul quorum -sensing juga mengatur BF . Fenotipik Switching di Beragam Candida spp . Fenotipik beralih ( PS ) mengubah virulensi dan pertama kali dijelaskan pada Candida strain 20 tahun yang lalu ( 229 , 230 ) . Dalam C. albi - 262 ACHKAR DAN FRIES Clin . Microbiol . REV . kaleng isolat berasal dari VVC , beralih fenotipik dapat dibuktikan dan juga terjadi selama pengobatan kambuh ( 245 ) . The WO - 1 galur adalah model regangan untuk reversibel whiteto - opak beralih ( WOS ) . Sel darah putih - fase berbentuk bulat , dan sel opaque - fase yang memanjang ( 12 ) . Buram sel - fase yang kawin kompeten , sedangkan sel darah putih - fase bertahan lebih baik dalam host mamalia tetapi dapat beralih ke kawin - kompeten sel bila diperlukan ( 172 ) . Isolat klinis dapat menjalani WOS jika mereka homozigot (a / atau / ) , sedangkan heterozigot (a / ) strain tidak dapat beralih ( 147 , 156 ) . Kontribusi yang tepat untuk patogenesis VVC dan berulang VVC masih belum jelas ( 244 , 246 ) . Wor1 telah diidentifikasi sebagai regulator master WOS , sebagai blok penghapusannya WOS ( 121 ) . Gen MTLa1 , MTL 2 , WOR1 , CZF1 , WOR2 , dan EFG1 merupakan sirkuit yang mengatur WOS ( 296 , 297 ) . Sel darah putih - fase yang lebih ganas di i.v. infeksi ( 143 ) , dan sel buram fase menjajah kulit yang lebih baik ( 144 ) . WOS juga mempengaruhi sifat virulensi lainnya , termasuk transisi tunas - hifa ( 10 ) , kepekaan terhadap neutrofil dan oksidan ( 142 ) , antigenicity ( 11 ) , adhesi , sekresi proteinase ( 174 , 270 ) , kerentanan terhadap obat , dan fagositosis oleh makrofag ( 158 ) . Semua sifat-sifat diubah berpotensi dapat mempengaruhi kelangsungan hidup di ceruk spesifik host mamalia dan mempromosikan infeksi kronis . Relevansi fenotipik switching untuk patogenesis pada spesies Candida lain kurang dipahami dengan baik . Mayoritas klinis C. glabrata strain menjalani " inti switching " pada agar yang mengandung CuSO4 ( 144-146 ) . Hasil beralih inti putih ( W ) , light brown ( LB ) , coklat tua ( DB ) , coklat sangat gelap (VDB ) , dan kerut tidak teratur ( IWR ) koloni . DB mendominasi di antara isolat alam dan pada tikus memiliki keunggulan kolonisasi atas jenis koloni lain ( 250 ) . Beralih fenotipik terjadi di C. strain glabrata pasien dengan VVC , dan meskipun koloni DB didominasi , switch fenotip yang berbeda secara bersamaan bisa mendominasi lokasi tubuh yang berbeda pada host yang sama ( 38 ) . Tipe kawin beralih ditunjukkan baik di tingkat genetik dan transkripsi terjadi pada satu host . Dalam C. lusitaniae , patogen langka di candiduria yang dapat mengalami fenotipik switching, resistensi amfoterisin tinggi dikaitkan dengan W , sedangkan resistensi amfoterisin rendah dan filamentation berhubungan dengan LB dan DB koloni ( 171 ) . Oleh karena itu, diusulkan bahwa beralih fenotipik dapat memberikan keuntungan selektif dalam host yang diobati dengan amfoterisin . HOST RESPON IMUN DI kemih kandidiasis Semua manifestasi kandidiasis ( apakah infeksi dangkal atau invasif ) tergantung pada host , dan karena respon imun host adalah elemen penting dari patogenesis dan interaksi inang-patogen ( 207 ) . Keadaan commensalisms sementara terganggu ketika Candida menyebabkan penyakit seperti VVC , sementara di RVVC keseimbangan ini terganggu mungkin lebih permanen . Sehubungan dengan kandidiasis urogenital , ada sebuah badan yang mengesankan sastra pada host respon kebal terhadap VVC ( paling baru-baru ini ditinjau dalam referensi 43 dan 88 ) . Sebaliknya , hampir tidak ada penelitian yang dilakukan pada respon host terhadap candiduria , dan oleh karena itu perbedaan antara penyakit dan commensalism pada penyakit ini tetap misterius . Tanggapan kekebalan sel - Mediated ke VVC Meskipun hipotesis awal bahwa imunitas diperantarai sel memainkan peran utama dalam semua bentuk kandidiasis mukosa , konsensus umum saat ini adalah bahwa wanita dengan RVVC tidak memiliki cacat dalam imunitas diperantarai sel sistemik dan bahwa menurunnya daya tahan tubuh berada secara lokal ( 88 ) . Sel-sel T dapat ditunjukkan dalam jumlah besar di vagina manusia , dan karakteristik mereka menunjukkan bahwa mereka bermigrasi ke epitel vagina dalam menanggapi rangsangan antigen lokal dan / atau inflamasi kemokin ( 43 , 199 ) . Namun, peran yang tepat mereka dalam VVC dan RVVC tidak jelas . Humoral Immune Responses to VVC Similar to T cells, B cells and immunoglobulin (Ig)-secreting plasma cells, which are normally absent in the healthy vagina, are recruited into the vaginal tissue following antigenic stimulation (124, 199). AntiCandida IgG and IgA have been identified in the sera and cervicovaginal secretions of women with and without RVVC (30, 67, 166, 170). While serum anti-Candida IgA and IgG levels appear to be similar in women regardless of a history of RVVC, some studies have shown higher levels of vaginal anti-Candida IgA and IgG in women with RVVC than in those without RVVC (67), whereas others have not found such differences (30, 91, 170). Thus, a potential role of local Abs in RVVC is dismissed by most authors. However, neither the specific types of Candida antigens that these vaginal Abs respond to nor their affinity or function has been studied, and thus their potential role in the pathogenesis of RVVC remains unclear (43). This is important to keep in mind, as a number of various Abs have shown to be protective against Candida-associated disease, systemic as well as mucosal (43), and human domain Abs against virulence traits of C. albicans have recently been shown to inhibit fungal adherence to vaginal epithelium and protect against experimental vaginitis in rats (66). Hypersensitivity Reactions to VVC Several studies suggest that about a quarter, or even more, of women with RVVC could have an allergic component contributing to the etiology and/or severity of their disease (85, 202, 278, 283, 284). These studies have shown higher levels of eosinophils, Candida-specific IgE, and/or prostaglandin E2 in the vaginal secretions of women with RVVC compared to women without RVVC. This is further supported by the clinical response of 30% of women with RVVC to an antiallergic treatment with the leukotriene receptor antagonist zafirlukast (280). However, all of these studies had some methodological limitations. Innate Immune Responses to VVC Studies by Fidel and coworkers suggest that vaginal epithelial cells play a crucial role in the defense mechanisms against VVC (21, 88, 89). Based on data from a human life challenge model, these authors hypothesize that following the interaction of Candida with vaginal epithelial cells, VVC is associated with signals that promote a nonprotective inflammatory leukocyte response and concomitant clinical symptoms (21, 88, 90). They suggest that resistance to VVC is associated with a lack of such signals and/or antifungal activity of vaginal epithelial cells. Furthermore, these studies indicate that neutrophils contribute to the pathogenesis and local inflammation in VVC. Such conclusions are supported by the fact that neutropenia, a major risk factor for disseminated candidiasis, is not a risk factor for VVC (Table 3). Mannose-binding lectin (MBL) is an epithelial cell-associated host protein, binds to Candida mannan, activates complement, and thus inhibits Candida growth. Reduced levels of MBL and genetic polymorphism in the MBL gene were found in Chinese and Latvian women with RVVC (18, 104, 155). Tanggapan kekebalan humoral untuk VVC Mirip dengan sel T , sel B dan imunoglobulin ( Ig ) mensekresi sel plasma , yang biasanya ada dalam vagina yang sehat , direkrut ke dalam jaringan vagina setelah stimulasi antigenik ( 124 , 199 ) . AntiCandida IgG dan IgA telah diidentifikasi dalam serum dan sekresi servikovaginal wanita dengan dan tanpa RVVC ( 30 , 67 , 166 , 170 ) . Sementara serum anti - Candida IgA dan IgG tingkat tampak serupa pada wanita tanpa riwayat RVVC , beberapa studi telah menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dari vagina anti - Candida IgA dan IgG pada wanita dengan RVVC dibanding mereka yang tanpa RVVC ( 67 ) , sedangkan orang lain belum menemukan perbedaan-perbedaan tersebut ( 30 , 91 , 170 ) . Dengan demikian , peran potensial dari Abs lokal di RVVC diberhentikan oleh sebagian penulis . Namun, baik tipe tertentu dari Candida antigen bahwa Abs vagina menanggapi atau afinitas atau fungsi mereka telah dipelajari , dan dengan demikian peran potensial mereka dalam patogenesis RVVC masih belum jelas ( 43 ) . Hal ini penting untuk diingat , sebagai sejumlah berbagai Abs telah terbukti menjadi pelindung terhadap penyakit Candida terkait , sistemik serta mukosa ( 43 ) , dan domain manusia Abs terhadap sifat virulensi C. albicans baru-baru ini telah ditunjukkan untuk menghambat kepatuhan jamur untuk epitel vagina dan melindungi terhadap vaginitis eksperimental pada tikus ( 66 ) . Reaksi hipersensitivitas terhadap VVC Beberapa studi menunjukkan bahwa sekitar seperempat , atau bahkan lebih , wanita dengan RVVC bisa memiliki komponen alergi berkontribusi terhadap etiologi dan / atau tingkat keparahan penyakit mereka ( 85 , 202 , 278 , 283 , 284 ) . Studi-studi ini telah menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dari eosinofil , Candida - IgE spesifik , dan / atau prostaglandin E2 di sekresi vagina wanita dengan RVVC dibandingkan dengan wanita tanpa RVVC . Hal ini lebih didukung oleh respon klinis dari 30 % dari wanita dengan RVVC untuk pengobatan anti alergi dengan reseptor leukotrien antagonis zafirlukast ( 280 ) . Namun, semua studi ini memiliki beberapa keterbatasan metodologis . Tanggapan kekebalan bawaan untuk VVC Studi yang dilakukan oleh Fidel dan rekan kerja menunjukkan bahwa sel-sel epitel vagina memainkan peran penting dalam mekanisme pertahanan terhadap VVC ( 21 , 88 , 89 ) . Berdasarkan data dari tantangan kehidupan model manusia , penulis berhipotesis bahwa ini mengikuti interaksi Candida dengan sel epitel vagina , VVC dikaitkan dengan sinyal yang mempromosikan respon inflamasi leukosit nonprotective dan gejala klinis bersamaan ( 21 , 88 , 90 ) . Mereka berpendapat bahwa perlawanan terhadap VVC dikaitkan dengan kurangnya sinyal tersebut dan / atau aktivitas antijamur dari sel epitel vagina . Selain itu , studi ini menunjukkan bahwa neutrofil berkontribusi pada patogenesis dan peradangan lokal di VVC . Kesimpulan tersebut didukung oleh fakta bahwa neutropenia , faktor risiko utama untuk disebarluaskan kandidiasis , bukan merupakan faktor risiko untuk VVC ( Tabel 3 ) . Mannose - binding lectin ( MBL ) adalah protein host epitel sel - terkait , mengikat Candida mannan , mengaktifkan komplemen , dan dengan demikian menghambat pertumbuhan Candida . Penurunan tingkat MBL dan genetik polimorfisme pada gen MBL ditemukan pada wanita China dan Latvia dengan RVVC ( 18 , 104 , 155 ) . CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Apr. 2010, p. 253–273 Vol. 23, No. 2 Jacqueline M. Achkar1 and Bettina C. Fries1,2* PATOGENESIS Delapan puluh persen orang normal menunjukkan kolonisasi C.albicans pada orofaring, traktus gastrointestinalis dan vagina. Perkembangan penyakit karena spesies Candida bergantung pada interaksi kompleks antara organisme yang patogen dengan mekanisme pertahanan tubuh pejamu karena infeksi kandida merupakan infeksi oportunistik.8 Diagram 2. Patogenesis KVV5 Faktor-faktor predisposisi yang dihubungkan dengan infeksi kandida pada KVV adalah:5 1. Kehamilan 2. Penggunaan kontrasepsi yang mengandung estrogen 3. Diabetes mellitus 4. Antibiotik 5. Perilaku seksual aktif Mekanisme invasi kandida ke dalam epiel vagina masih tidak jelas tetapi mungkin menyangkut kerja enzim keratinolitik, fosfolipase atau enzim proteolitik galur spesifik. Pseudohifa dapat menembus intraselular kedalam korneosit. Kemudian terjadi proses lisis jaringan epitel kulit. Bentuk hifa maupun ragi (yeast) keduanya dapat menembus jaringan pejamu dan kedua bentuk tersebut menunjukkan virulensi yang potensial menginfeksi manusia. Bentuk hifa dapat mempercepat kemampuan Candida dalam invasi jaringan.8 FAKTOR PERTAHANAN PEJAMU. Faktor pertahanan pejamu pada KVV terjadi lokal saja, yaitu pada epitel vagina, sedangkan imunologis yaitu antibodi masih belum jelas (+/-).10 Sedang pada KO faktor pertahanan pejamu pada lokal adalah T.cell CD 8 dan epitel, sedangkan pertahanan sistemiknya pada T.cell CD 4 lebih banyak dari pada T.cell CD 8.10 Perbedaan tersebut sebagai berikut10 : Mukosa vagina Mukosa oral lokal sistemik lokal sistemik Perubahan lokal dalam pertahanan imun vagina lebih penting daripada melemahnya immunitas sistemik; ini yang menerangkan mengapa KVVR tidak meningkat pada pasien HIV/AIDS dengan CD4 rendah.9 KVVR terbanyak karena Candida strain sama yang berkembang menjadi variasi genetik yang tidak diketahui.9 2013. Suyoso. Sunarso. Kandidiasis Mukosa. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. p9 F. GAMBARAN KLINIS A reliable diagnosis cannot be made from the signs and symptoms alone, and the sensitivity and specificity for self-diagnosis are 35% and 89% respectively.4 The presenting symptoms of acute pruritus and vaginal discharge are not specific to VVC, and a reliable diagnosis cannot be made without laboratory findings.1,9 Vulvular pruritus is the most frequent symptom in all symptomatic patients, but vaginal discharge is not always present, and the amount is usually minimal.9 The discharge is usually cottage cheese-like in character, and it may range from watery to homogenously thick. Other signs and symptoms include: • Vaginal soreness • Irritation • Vulvular burning • Dyspareunia • External dysuria • Odour, which is minimal and not offensive. On examination of the patient, erythema and swelling of the labia and vulva are seen. The cervix appears normal.1,9 Vaginal mucosal erythema is present with adherent whitish discharge.1,9 The symptoms worsen the week before the onset of menstruation. There is some relief after the onset of menstrual flow.1,9 As stated earlier, relying on the patient’s own symptomatic assessment is not dependable. Positive vaginal cultures may reflect colonisation only, and cannot be used as the sole basis for the diagnosis.1,4, Patients who present with symptomatic vaginitis can be diagnoses using a simple microscopical examination of their vaginal secretions.9 A wet mount with saline preparation can be used to diagnose the presence of yeast and mycelia, and also to exclude other conditions.9 A 10% potassium hydroxide preparation is more sensitive with regard to diagnosing the presence of germinated yeast.9 The pH is normal in vaginal candidiasis, but in bacterial vaginosis, trichomoniasis and a mixed infection, the pH would be in excess of 4.7.1,9 Candida cultures should not be requested unless classic symptoms and signs with a normal vaginal pH and other microscopy parameters are inconclusive, or a recurrence is suspected.1,9 Diagnosis dapat diandalkan tidak dapat dibuat dari tanda-tanda dan gejala saja , dan sensitivitas dan spesifisitas untuk diagnosis diri adalah 35 % dan 89 % respectively.4 Gejala menyajikan pruritus akut dan keputihan yang tidak spesifik untuk VVC , dan diagnosis yang handal tidak dapat dibuat tanpa findings.1 laboratorium , 9 pruritus Vulvular adalah gejala yang paling sering terjadi pada semua pasien bergejala , tetapi keputihan tidak selalu hadir , dan jumlahnya biasanya minimal.9 debit biasanya keju cottage - seperti dalam karakter , dan mungkin berkisar dari berair homogen tebal . Tanda dan gejala lain meliputi : • Vaginal sakit • Iritasi • pembakaran Vulvular • Dispareunia • disuria eksternal • Bau , yang minimal dan tidak menyinggung . Pada pemeriksaan pasien , eritema dan pembengkakan pada labia dan vulva terlihat . Serviks muncul normal.1 , 9 vagina mukosa eritema hadir dengan patuh discharge.1 keputihan , 9 Gejala-gejala memburuk minggu sebelum menstruasi . Ada beberapa bantuan setelah onset flow.1 menstruasi , 9 Seperti yang dinyatakan sebelumnya , mengandalkan penilaian gejala pasien sendiri tidak bisa diandalkan . Kultur vagina positif mungkin mencerminkan kolonisasi saja, dan tidak dapat digunakan sebagai satu-satunya dasar untuk diagnosis.1 , 4 , Pasien yang hadir dengan gejala vaginitis dapat menjadi diagnosis menggunakan pemeriksaan mikroskopis sederhana secretions.9 vagina mereka memount A basah dengan persiapan saline dapat digunakan untuk mendiagnosis adanya ragi dan miselium , dan juga untuk mengecualikan conditions.9 lain A 10 % persiapan kalium hidroksida lebih sensitif berkaitan dengan mendiagnosis adanya yeast.9 perkecambahan pH normal dalam kandidiasis vagina , tetapi dalam vaginosis bakteri , trikomoniasis dan infeksi campuran , pH akan lebih dari 4.7.1,9 budaya Candida tidak boleh diminta kecuali gejala dan tanda-tanda klasik dengan pH vagina normal dan parameter mikroskop lainnya tidak dapat disimpulkan , atau kambuh dicurigai . 1,9 Shellack N. 2012. Recurrent vulvovaginal candidiasis . S Afr Pharm J; 79(6):14-17 G. DIAGNOSIS1,2 Multiple studies, however, have demonstrated that symptoms such as pruritus and the characteristics of the discharge do not reliably predict the cause of acute vaginitis; the amount and color of vaginal discharge are among the least reliable features for predicting the cause of vaginitis (Table 1).27 In addition, studies demonstrate that women are not able to accurately diagnose the cause of their vaginitis, even women who have previously had vulvovaginal candidiasis. Physical examination should include a careful inspection of the external genitalia, vaginal sidewalls, and cervix, as well as of the discharge, although the limitations of these features in making a diagnosis should be kept in mind. Fissures and excoriations on external genitalia occur in about a quarter of the cases of candida vulvovaginitis but are unlikely in cases of bacterial vaginosis or trichomoniasis. Erythematous punctuations on the cervix, so-called strawberry cervix, are associated with trichomoniasis, but occur rarely (2 to 5% of cases). Vaginal pH should be measured by touching a cotton-tipped swab to the sidewall of the vagina midway between the introitus and the cervix and then touching the swab to commercially available pH paper (expanded in the range of 4.0 to 5.5 pH); pH should not be tested by sampling the vaginal pool in the posterior fornix, since its pH may be elevated by the presence of cervical mucus. The normal vaginal pH of 4.0 is not altered in vulvovaginal candidiasis. Microscopical evaluation of vaginal fluid is the mainstay of diagnosis of acute vaginitis. Vulvovaginal candidiasis is diagnosed by the presence of hyphae visible on a potassium hydroxide wet mount4 (Fig. 2). Beberapa penelitian, bagaimanapun , telah menunjukkan bahwa gejala seperti pruritus dan karakteristik debit tidak andal memprediksi penyebab vaginitis akut ; jumlah dan warna keputihan adalah salah satu fitur yang dapat diandalkan setidaknya untuk memprediksi penyebab vaginitis ( Tabel 1 ) .27 Selain itu , studi menunjukkan bahwa perempuan tidak dapat secara akurat mendiagnosis penyebab vaginitis mereka , bahkan wanita yang sebelumnya telah kandidiasis vulvovaginal . Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaan hati-hati dari genitalia eksterna , dinding samping vagina , dan leher rahim , serta debit , meskipun keterbatasan fitur ini dalam membuat diagnosis harus disimpan dalam pikiran . Celah dan excoriations pada genitalia eksterna terjadi pada sekitar seperempat dari kasus candida vulvovaginitis tapi tidak mungkin dalam kasus vaginosis bakteri atau trichomoniasis . Punctuations eritematosa pada leher rahim , yang disebut strawberry cervix , berhubungan dengan trikomoniasis , tetapi terjadi jarang ( 2 sampai 5 % dari kasus ) . PH vagina harus diukur dengan menyentuh kapas -tipped ke dinding samping dari tengah vaginanya antara introitus dan leher rahim dan kemudian menyentuh swab untuk tersedia secara komersial kertas pH ( diperluas dalam kisaran 4,0-5,5 pH ) ; pH tidak boleh diuji dengan sampling kolam vagina pada forniks posterior , karena pH -nya dapat meningkat dengan adanya lendir serviks . PH vagina normal dari 4.0 tidak diubah dengan kandidiasis vulvovaginal . Evaluasi mikroskopis cairan vagina adalah andalan diagnosis vaginitis akut . Kandidiasis vulvovaginal didiagnosis oleh adanya hifa terlihat pada mount4 basah kalium hidroksida (Gambar 2 ) . Vaginal culture for C. albicans is useful if a wet mount is negative for hyphae but the patient has symptoms and discharge or other signs suggestive of vulvovaginal candidiasis on examination.5 Fungal culture may also be useful in cases of recurrent vulvovaginal candidiasis to rule out non– C. albicans species; culture is infrequently useful in women who have recently treated themselves with an antifungal agent (up to 90% have a negative culture within 1 week after treatment). Vaginal culture for bacteria is not useful, since anaerobes, coliforms, and G. vaginalis can all be found in normal vaginal flora. Budaya vagina untuk C. albicans berguna jika sediaan basah adalah negatif untuk hifa tetapi pasien memiliki gejala dan debit atau tanda-tanda lain sugestif kandidiasis vulvovaginal pada examination.5 budaya jamur juga dapat berguna dalam kasus kandidiasis vulvovaginal berulang untuk menyingkirkan non - C. albicans spesies; budaya jarang berguna pada wanita yang baru saja diperlakukan sendiri dengan agen antijamur (hingga 90% memiliki negatif budaya dalam waktu 1 minggu setelah pengobatan). Budaya untuk bakteri vagina tidak berguna, karena anaerob, coliform, dan G. vaginalis dapat ditemukan dalam flora normal vagina. Eckert, L. O, 2006, Acute vulvovaginitis. New England Journal of Medicine vol 355:1244-52 UntuK menegakkan diagnosis KVV perlu dilakukan anamnesis yang tepat dan mengarah pada gejala khas yang dijumpai pada KVV, seperti gatal, dischage warna putih di sekitar genital maupun dalam genital tanpa adanya bau yang khas. Selain itu juga ditanyakan mengenai riwayat seksual pasien, dan tidak lupa kebiasaan pasien seperti penggunaan obat pencuci vagina serta pakaian dalam yang digunakan.Selain itu juga ditanyakan kepada pasien tentang jumlah anak dan riwayat menstruasi. Setelah anamnesis dirasa cukup untuk mengarahkan diagnosis, dilakukan pemeriksaan penunjang tambahan untuk meyakinkan diagnosis yang dibuat. Adapun alur penegakan diagnosis KVV sebagai berikut: Diagnosis ditegakkan berdasarkan : 1. Anamnesis dan gambaran klinis yang khas,1,3,16 Termasuk plak putih atau eritema difus. 11 Pada KO lihat gejala klinis KO. Pada KVV oleh karena C.albicans keluhan utamanya adalah gatal, kadang-kadang disertai iritasi atau terbakar.5 Pada KVV oleh karena C. glabrata, C. parapsilosis, C. krusei dan S.cerevisiae (C.non-albicans) khas keluhannya iritasi dan terbakar lebih menonjol dari pada gatalnya dan tidak disertai fluor albus,5 klinisnya tampak eritema vagina atau tidak ada kelainan sama sekali.5 Pasien dengan keluhan duh tubuh vagina Anamnesis & Pemeriksaan Klinis PMN>30 Gram Diplococcus gram negatif, clue cells,T.vaginalis Pseudohifa atau Blastospora Swab Duh tubuh untuk Px. Penunjang KOH Kontrol Setelah 7 Hari post terapi Lihat: Keluhan dan Gejala 1. Tim Perhimpunan Dokter Spesialis kulit dan Kelamin Indonesia (PERDOSKI) (2011)Kandidosis vulvovaginalisdalam Panduan Pelayanan Medis Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin. Jakarta: PERDOSKI. pp. 247-248 H. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1,3,11 2. Pemeriksaan langsung dengan larutan KOH/ larutan Salin. Tampak budding yeast cells dengan atau tanpa pseudohifa (gambaran seperti untaian sosis3) atau hifa1,17. Bila ada hifa berarti infeksinya kronis. Hanya C. albicans dan C. tropicalis yang dapat membentuk hifa sebenarnya11 selain budding yeast dan pseudohifa. Pada Candida non-albicans terutama, C (Torulopsis) glabrata, C. parapsilosis, C. krusei dan S. cerevisiae tampak hanya budding yeast dan biasanya lebih sulit dilihat dengan mikroskop, perlu pembesaran yang lebih besar.5 Spesimen harus baru dan segera diperiksa.Leukosit dalam jumlah normal20 (< 30 sel/lp). Bila jumlah leukosit banyak / berlebihan (> 30 sel/lp) berarti ada infeksi campuran non-spesifik.20 3. Pengecatan Gram. Jamur (budding yeast cell, blastospora, pseudohifa, hifa) tampak positif Gram dan sporanya lebih besar dari bakteri.1 Pemeriksaan langsung KOH atau Gram harus dilakukan pada kandidiasis mukosa dan apabila hasilnya positif, sudah dapat menyokong diagnosis.1 Leukosit dalam jumlah normal20 (< 30 sel/lp). Bila jumlah leukosit banyak / berlebihan (> 30 sel/ lp) berarti ada infeksi campuran nonspesifik.20 4. Kultur Spesimen harus baru dan kultur dapat dilakukan dengan media : a. Sabouraud Dextrose Agar (SDA) dengan antibiotik. Candida spp. umumnya tidak terpengaruh oleh sikloheksimid yang ditambahkan pada media selektif jamur patogen, kecuali beberapa galur C. tropicalis, C. krusei dan C. parapsilosis yang tidak tumbuh karena sensitif terhadap sikloheksimid. Kultur tumbuh dalam 24-72 jam.1 b. CHROMagar Candida21 Dasarnya warna Koloni kontras kuat yang dihasilkan karena reaksi enzim spesifik spesies dengan substrat Chromogenic mix.21 Identifikasi dipercepat dengan CHROMagar Candida yang menghambat pertumbuhan bakteri dan identifikasi dengan warna koloni dari C.albicans, C.tropicalis, C.dubliniensis, dan C.krusei9. Pada CHROMagar Candida masing-masing koloni spesies Candida mempunyai warna khas22 : C.albicans berwarna hijau apel, C.dubliniensis berwarna hijau tua, C.glabrata berwarna merah muda (pink) sampai ungu,dan besar, C.tropicalis berwarna biru tua kadangkadang merah muda dan semuanya membentuk halo ungu, C.krusei berwarna merah muda pucat, besar, datar, dan permukaan kasar, C.parapsilosis berwarna putih kotor (off white) sampai merah muda pucat, C. guilliermondii berwarna merah muda sampai ungu, dan kecil22,23. C.dubliniensis hanya dapat diidentifikasi dengan CHROMagar Candida, tidak dapat hanya dengan media SDA atau Potato Dextrose agar oleh karena akan terdiagnosis sebagai C. albicans,22,23 c. Fenomena Reynolds Braude Identifikasi C. albicans dapat dengan melihat fenomena Reynolds Braude, yakni memasukkan jamur yang tumbuh pada kultur ke dalam serum atau koloid (albumin telur) dan diinkubasi selama 2 jam pada suhu 37°C. Di bawah mikroskop akan tampak germ tubes (bentukan seperti kecambah) yang khas pada C.albicans.1 Germ tube : > 90% C.albicans, dapat tampak pada C.dubliniensis dan C.stellatoidea.8 d. Cornmeal agar dengan Tween 80 atau Nickerson polysaccharide trypan blue (Nickerson-Mankowski agar). Pada suhu 25°C, digunakan untuk menumbuhkan klamidokonidia, yang umumnya hanya ada pada C. albicans dan tumbuh dalam 3 hari.1 e. Tes karbohidrat (fermentasi dan asimilasi) Untuk identifikasi spesies Candida secara lebih tepat.1 Terbaik kombinasi CHROMagar Candida dan Cornmeal agar dengan Tween 80 disertai tes karbohidrat22. Untuk membedakan C.albicans dan C.dubliniensis perlu pemeriksaan morfologi (bentuk) blastokonidianya dan kemampuannya memproduksi pseudohifa dan klamidokonidia pada Semi-Starvation media yang cocok seperti Cornmeal atau Rice-Tween agar9. C.dubliniensis pada Cornmeal Tween 80 agar tampak lebih kaya klamidospor, klamidokonidianya lebih besar-besar, berpasang-pasangan dan triplet dari pada C.albicans. Pada C.albicans klamidokonidianya tunggal diujung pseudohifa atau hifa. Juga keduanya tampak pseudohifa berlebihan, beberapa hifa dan gerombolan blastospora sepanjang pseudohifa4,22. Pada media CHROMagar Candida tampak koloni C.dubliniensis lebih besar, lebih bulat dan lebih hijau dibandingkan dengan koloni C.albicans4,22. Strategi paling aman untuk identifikasi ragi (yeast) dimulai denga tes yang cepat, simpel dan spesifik untuk identifikasi C.albicans karena spesies tunggal ini yang tersering tumbuh dari sampel klinis.9 5. Polymerase Chain Reaction (PCR)5 Dapat mendeteksi pada wanita yang anamnesis ada KVVR tapi asimtomatik, dengan PCR 28,8% positif dibandingkan dengan kultur 6,6%.5 6. Histopatologis Pilihan untuk diagnosis leukoplakia kandida.11 Tampak hifa di dalam epitel superfisial, akantosis, parakeratosis menunjukkan kedalaman invasi hifa, peradangan intraepitel terutama sel polimorfonuklear, edema dan peradangan kronis dalam dermis.5 Pengecatan dengan Periodic acid-Schiff (PAS).1 2013. Suyoso. Sunarso. Kandidiasis Mukosa. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. p9 I. DIAGNOSIS BANDING1,8 Kandidiasis vulvovaginalis : VC/VVC Trichomoniasis (caused by T. vaginalis), bacterial vaginosis (caused by replacement of normal vaginal flora by an overgrowth of anaerobic microorganisms and Gardnerella vaginalis), lichen planus, lichen sclerosus et atrophicus. VC / VVC Trichomoniasis (yang disebabkan oleh T. vaginalis), vaginosis bakteri (disebabkan oleh penggantian flora normal vagina oleh pertumbuhan berlebih dari mikroorganisme anaerob dan Gardnerella vaginalis), lichen planus, liken sclerosus et atrophicus. 2. Wolff K, Goldsmith L A, Katz S I, Gilchrest B A, Paller A S, Leffell D J (2008)Genital Candidiasisin Fitzpatrick’s Colour Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology 6th ed. The McGrawHill Companies. pp. 727-729. Trikomoniasis vaginalis (trikomonas vaginitis),1,2,17 vaginosis bakterial,1,2,17 leukore fisiologis pada kehamilan,2 Bacterial vaginitis (Bukan Bacterial Vaginosis),23 Cytolytic vaginosis (Doderlein Cytolytic)23 dan Lactobacillus vaginosis23 Bacterial vaginitis23 khas ada tanda-tanda dan gejala keradangan oleh karena Streptococcus group B. Bila karena Streptococcus α hemolyticus atau Staphylococcus aureus karena ada predisposisi benda asing di vagina (kertas toilet atau tampon). Duh tubuh berwarna kuning/hijau, biasanya dispareunia23. Terapi golongan penisilin.23 Cytolytic vaginosis (Doderlein Cytolytic),23 karena peningkatan abnormal lactobacilli, gejala seperti KVV tapi tidak ada tanda-tanda inflamasi dan laboratorium tidak ada Candida, banyak lactobacilli dan banyak sekali sel epithel, banyak inti yang sitoplasmanya hilang hingga seperti sel darah putih. Terapi 2-3 x/minggu cuci vagina dengan 30-60 gram baking powder (sodium bikarbonat) dalam 1 liter air hangat.23 Lactobacillus vaginosis23 karena meningkatnya lactobacilli, gejalanya seperti KVV. Laboratoriumnya leukosit normal, tidak ada Candida, khas ada lactobacilli yang sangat panjang (leptothrix). Terapi Doksisiklin 2 x 100 mg / hari 2 minggu atau amoksilin & asam klavulinik 2x 500 ng/ hari.23 J. PENATALAKSANAAN 2,9,10,11 Recommended Regimens Over-the-Counter Intravaginal Agents: Butoconazole 2% cream 5 g intravaginally for 3 days OR Clotrimazole 1% cream 5 g intravaginally for 7–14 days OR Clotrimazole 2% cream 5 g intravaginally for 3 days OR Miconazole 2% cream 5 g intravaginally for 7 days OR Miconazole 4% cream 5 g intravaginally for 3 days OR Miconazole 100 mg vaginal suppository, one suppository for 7 days OR Miconazole 200 mg vaginal suppository, one suppository for 3 days OR Miconazole 1,200 mg vaginal suppository, one suppository for 1 day OR Tioconazole 6.5% ointment 5 g intravaginally in a single application Prescription Intravaginal Agents: Butoconazole 2% cream (single dose bioadhesive product), 5 g intravaginally for 1 day OR Nystatin 100,000-unit vaginal tablet, one tablet for 14 days OR Terconazole 0.4% cream 5 g intravaginally for 7 days OR Terconazole 0.8% cream 5 g intravaginally for 3 days OR Terconazole 80 mg vaginal suppository, one suppository for 3 days Oral Agent: Fluconazole 150 mg oral tablet, one tablet in single dose Uncomplicated Vulvovaginal candidiasis, Vulvovaginal candidiasis complicated Intravaginal therapy Intravaginal therapy 2% Butoconazole cream (Mycelex-3) 5 g per Azole 7–14 days day for 3 days 2% Sustained-release butoconazole cream (Gynazole) One 5-g dose 1% Clotrimazo le cream (Mycelex-7) 5 g for 7–14 days Clotrimazole (Gyne-Lotrimin 3) Two 100-mg vaginal tablets per day for 3 days One 100-mg vaginal tablet per day for 7 days 2% Miconazole cream 5 g per day for 7 days Miconazole (Monistat-7) One 100-mg vaginal suppository per day for 7 days Miconazole (Monistat-3) One 200-mg vaginal suppository per day for 3 days Miconazole (Monistat-1 vaginal ovule) One 1200-mg vaginal suppository 6.5% Tioconazole ointment (Monistat 1-day) One 5-g dose 0.4% Terconazole cream (Terazol 7) 5 g per day for 7 days 0.8% Terconazole cream (Terazol 3) 5 g per day for 3 days Terconazole vaginal One 80-mg vaginal suppository per day for 3 days Nystatin vaginal One 100,000-U vaginal tablet per day for 14 days Oral therapy Oral therapy Fluconazole (Diflucan) One 150-mg dose Fluconazole (Diflucan) Two 150-mg doses orally orally 72 hr apart Eckert, L. O, 2006, Acute vulvovaginitis. New England Journal of Medicine vol 355:1244-52 For Candidiasis, treatment with Clotrimazole tablets has been replaced by treatment with one of the formulary creams: clotrimazole vaginal cream 1% or miconazole vaginal cream 2%. Clotrimazole cream 1% 5 g intravaginally Diagnosis: Clinical diagnosis suggested by for 7–14 days external dysuria, vulvar pruritis, pain, redness, vulvar edema, or thick curdy vaginal or Miconazole cream 2% 5 g intravaginally for discharge. Diagnosis can be made by wet prep 7 days or gram stain demonstrating yeast or pseudohyphae or culture for yeast species. Treatment: Uncomplicated vulvovaginal candidiasis (VVC) usually responds to shortcourse intravaginal therapy. Complicated VVC (e.g., recurrent or severe disease, non- albicans candidiasis, or presence of diabetes or other immunocompromised condition) usually requires more intensive treatment regime, sometimes with oral agents (i.e., fluconazole). Pregnancy: Use only topical agents. Untuk Candidiasis, pengobatan dengan tablet Clotrimazole telah digantikan oleh pengobatan dengan salah satu krim formularium: krim vagina clotrimazole 1% atau krim vagina miconazole 2%. Cream Klotrimazol 1% 5 g dalam vagina selama 7-14 hari atau Miconazole cream 2% 5 g dalam vagina selama 7 hari Diagnosis: Diagnosis klinis yang disarankan oleh disuria eksternal, pruritis vulva, nyeri, kemerahan, edema vulva, atau keputihan dadih kental. Diagnosis dapat dibuat dengan persiapan basah atau gram stain mendemonstrasikan ragi atau pseudohyphae atau budaya untuk spesies ragi. Pengobatan: tanpa komplikasi kandidiasis vulvovaginal (VVC) biasanya merespon jangka pendek terapi intravaginal. Complicated VVC (misalnya, berulang atau penyakit berat, kandidiasis non-albicans, atau adanya diabetes atau kondisi immunocompromised lainnya) biasanya membutuhkan lebih rezim perawatan intensif, kadang-kadang dengan obat oral (yaitu, flukonazol). Kehamilan: Gunakan hanya agen topikal. K. PROGNOSIS1 We found few descriptions of the natural history of untreated vulvovaginal candidiasis. Discomfort is the main complication and can include pain while passing urine or during sexual intercourse. Balanitis in male partners of women with vulvovaginal candidiasis can occur, but it is rare. Womans health 2010. BMJ p3 Kami menemukan beberapa deskripsi dari sejarah alam kandidiasis vulvovaginal tidak diobati. Ketidaknyamanan adalah komplikasi utama dan dapat termasuk rasa sakit saat buang air kecil atau selama hubungan seksual. Balanitis di pasangan pria wanita dengan kandidiasis vulvovaginal dapat terjadi, tapi jarang.
