BAB III LAPORAN KASUS I. Identitas Nama : Tn.ZA Umur : 50 tahun Agama : Islam Suku : Banjar Alamat : Desa Cempaka Hulu Rt 37/01 Cempaka MRS : 16 Juli 2018 No. RMK : 227537 II. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 16 Juli 2018. 1. Keluhan utama : BAB darah Riwayat Penyakit Sekarang : BAB darah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Kotoran bercampur darah segar tampak menetes. Muncul hilang timbul. Keluhan disertai 3 25 keluarnya benjolan dari anus. Keluhan benjolan dari anus sudah muncul sejak 2 tahun terakhir, hilang timbul tidak menentu. Benjolan keluar dan masuk dengan sendiri. Pasien juga mengeluhkan lemas dan mudah lelah sejak 1 minggu terakhir. Badan tampak pucat. Keluhan lain disangkal pasien 2. Riwayat Penyakit Dahulu Kelainan serupa (-) DM (-) trauma (-) obat yang rutin dikonsumsi (-) 3. Riwayat Penyakit Keluarga Kelainan serupa (-) DM (-) trauma (-) obat yang rutin dikonsumsi (-) 25 26 Pemeriksaan A. Pemeriksaan Fisik Umum 1. Keadaan umum : Nampak sakit sedang Kesadaran : Kompos mentis Tinggi Badan : 155 cm Status gizi : baik Berat Badan : 53 kg GCS IMT : 20,28 : 4-5-6 2. Tanda Vital : Tensi : 120/80 mmHg Suhu : 36,6 oC Nadi Pernapasan : 98 x/menit : 22 x/menit 3. Kepala dan leher Kepala : Bentuk normal, kaku kuduk (-) Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan sklera (-/-), tidak ada edema palpebra, refleks cahaya (+/+). Telinga : Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga. Hidung : Bentuk normal, tidak tampak deviasi septum, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan cuping hidung. Mulut : Bibir dan mukosa normal, perdarahan gusi tidak ada, tidak ada trismus, tidak ada pembesaran atau radang pada tonsil, lidah tidak terdapat papil atrofi. 26 27 Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid, tidak ada peningkatan JVP. 4. Thoraks Paru Inspeksi : bentuk normal, gerakan simetris dan ICS tidak melebar. Palpasi : fremitus raba (+/+) simetris, tidak ada nyeri tekan. Perkusi : sonor (+/+), tidak ada nyeri ketuk. Auskultasi : Vesikuler, tidak ada rhonki atau wheezing. Jantung Inspeksi : iktus kordis tampak di ICD 5 LMK kiri, voissure cardiac tidak tampak Palpasi : thrill (-) Perkusi : batas jantung kiri ICS II LPS kiri dan ICS IV LMK kiri. Batas jantung kanan ICS II LPS kanan dan ICS IV LPS kanan. Auskultasi : Denyut jantung reguler, S1 dan S2 tunggal, bising jantung tidak ada. 5. Abdomen Inspeksi : Bentuk normal, perut tampak datar Auskultasi : Bising usus (+) normal 27 28 Perkusi : Timpani (+). Palpasi : Hepar, lien, dan massa tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-) 6. Ekstremitas atas dan bawah : Atas : Pitting edema -/-, parese -/-, gerakan tidak terbatas. Bawah : Pitting edema -/-, parese -/-, gerakan tidak terbatas. 7. Colok dubur: sphincter ani menjepit kuat, rectum tidak kolaps, teraba benjolan permukaan licin, sarung tangan: feses (+), darah (-). IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA Darah Hasil pemeriksaan laboratorium 29 Juli 2018 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Hemoglobin 9,0 12.0 – 16.00 g/dL Lekosit 5,3 4.0 – 10.5 rb/μL Hematokrit 26,6 37.00 – 47.00 Vol% Trombosit 180 150 – 450 ribu/μL HEMATOLOGI 28 29 Hasil pemeriksaan laboratorium 1 Agustus 2018 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Hemoglobin 9,0 12.0 – 16.00 g/dL Lekosit 4,6 4.0 – 10.5 rb/μL Hematokrit 26,5 37.00 – 47.00 Vol% Trombosit 167 150 – 450 ribu/μL Hasil Nilai Rujukan Satuan Hemoglobin 9,9 12.0 – 16.00 g/dL Lekosit 5,2 4.0 – 10.5 rb/μL Hematokrit 29,9 37.00 – 47.00 Vol% Trombosit 225 150 – 450 ribu/μL HEMATOLOGI Hasil pemeriksaan laboratorium 2 Agustus 2018 Pemeriksaan HEMATOLOGI B. Penatalaksanaan - IVFD RL 20 tpm - Inj. Ranitidin 2x1 - Inj. As. Tranexamat 3x 500 - Po venosmil 3 x 1 cap 29 30 - Tranfusi PRC 1 kolf III. Resume Medik Seorang pasien laki-laki dengan usia 50 tahun masuk pada tanggal 16 Juli 2018 dengan keluhan BAB berdarah. Keluhan muncul sejak 1 minggu yang lalu. Tampak benjolan muncul saat BAB yang menghilang dengan sendirinya. Pasien juga mengeluhkan mudah lelah dan badan terasa lemas IV. Diagnosis Kerja Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka dapat ditegakkan diagnosis penyakit pasien ini adalah Hemorroid grade II dengan Anemia. V. Follow Up SOAP Keterangan 29 Juli 2018 (HP1) Subjective BAB darah (+) lemas (+) Objective Tekanan darah : 110/80mmHg Nadi : 90 /menit SaO2 : 95% Frek. Nafas Assesment : 20x/menit Suhu : 36,2oC Hemorroid grade II Anemia 30 31 Planning - IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 2x1 Inj. As. Tranexamat 3x 500 30 Juli 2018 (HP2) Subjective BAB darah (+) lemas (+) Objective Tekanan darah : 100/60 mmHg Nadi :88x /menit SaO2 : 96% Frek. Nafas Assesment : 22x/menit Suhu : 36,3oC Hemorroid gr II Anemia Planning - IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 2x1 Inj. As. Tranexamat 3x 500\ Po Venosmil Tranfusi PRC 1 kolf 1 Agustus 2018 (HP3) Subjective BAB darah (+) lemas (<) Objective Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi :74x /menit SaO2 : 96% Frek. Nafas Assesment : 22x/menit Suhu : 36,3oC Hemorroid gr II Anemia 31 32 Planning - IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 2x1 Inj. As. Tranexamat 3x 500\ Po Venosmil 3 x1 Venosmil Gel 2x1 Rendam duduk PK Tranfusi PRC 1 kolf 2 Agustus 2018 (HP4) Subjective BAB darah (-) lemas (-) Objective Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi :78x /menit SaO2 : 99% Frek. Nafas Assesment : 22x/menit Suhu : 36,9oC Hemorroid gr II Anemia Planning - KRS 32
