B.1.a Akta Permohonan Banding AKTA PERMOHONAN BANDING Nomor …/Pdt…./20…/PA./Mtr. Pada hari ini ……………. tanggal ……......… telah datang menghadap pada ………………….. saya Panitera Pengadilan Agama Mataram ……………, seorang bernama:……………….. NIK ................................. tempat/tanggal lahir................ /umur .... tahun, agama ....... pendidikan ..... pekerjaan........... tempat tinggal/kediaman* di ........................................ Kecamatan ............ ……………………................... Kelurahan/Desa* Kota/Kab* ...... ........... dahulu .............. /sekarang ....................; telah mengajukan permohonan banding terhadap Putusan Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* …………. Nomor …/Pdt…./20…/PA./MS.*... … tanggal ….… dalam perkara antara: …………………………………… Lawan …………………………………… Demikian Akta Permohonan Banding ini dibuat yang ditandatangani oleh Saya dan Pembanding. Pembanding, Panitera, Cap PA …………………………. *Coret yang tidak perlu. …………………………… B.1.b Akta Permohonan Banding (Melalui Kuasa Hukum). AKTA PERMOHONAN BANDING Nomor …/Pdt…./20…/PA./MS.*... … Pada hari ini,…..…………… tanggal .................., telah datang menghadap saya ............................., Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ………, seorang bernama: …………….., pekerjaan Advokat**, yang berkantor di ……………………………... yang menerangkan bahwa yang bersangkutan bertindak untuk dan atas nama ............................... selaku Pembanding, berdasarkan surat kuasa khusus/substitusi* tanggal ........................, yang telah didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Syar‟iyah* ............., Agama/Mahkamah Nomor …/Pdt…./20…/PA./MS.*... tanggal...................., mengajukan permohonan banding atas putusan Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… Nomor …/Pdt…./20…/PA./MS.*... … tanggal ..............................., dalam perkara antara: …......................... sebagai Pembanding; Lawan ......................... sebagai Terbanding; Demikian, dibuat Akta Permohonan Banding ini yang ditandatangani oleh Panitera dan Penghadap tersebut. Kuasa Pembanding, Panitera, ………………………… ………………………… *Coret yang tidak perlu. **Jika menguasakan B.1.c Akta Permohonan Banding (Melalui Kuasa Insidentil). AKTA PERMOHONAN BANDING Nomor …/Pdt…./20…/PA./MS.*... … Pada hari ini,…..…………… tanggal .................., telah datang menghadap saya ............................., Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… seorang bernama: ……………….. tempat/tanggal lahir................/umur .... tahun, agama ....... pendidikan ..... pekerjaan........... tempat tinggal/kediaman* di …………………… Kelurahan/Desa* ........... Kecamatan ............ Kota/Kab* ...... menerangkan bahwa yang bersangkutan bertindak untuk dan atas nama ............................... selaku Pembanding, berdasarkan surat kuasa Insidentil tanggal ........................, Agama/Mahkamah yang telah Syar‟iyah* didaftarkan ............., di Nomor Kepaniteraan Pengadilan …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... tanggal...................., mengajukan permohonan banding atas putusan Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... tanggal ..............................., dalam perkara antara: …......................... sebagai Pembanding; Lawan ......................... sebagai Terbanding; Demikian, dibuat Akta Permohonan Banding ini yang ditandatangani oleh Panitera dan Penghadap tersebut. Kuasa Pembanding, Panitera, ………………………… ………………………… *Coret yang tidak perlu. B.1.d Permohonan Banding Secara Prodeo AKTA PERMOHONAN BANDING PRODEO Nomor …/Pdt…./20…/PA./MS.*... … Pada hari ini …………… tanggal .................. telah datang menghadap saya ............................. Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* seorang bernama: ……………….. tempat/tanggal lahir................/umur .... tahun, agama ....... pendidikan .......... pekerjaan........... tempat tinggal/kediaman* di …………………… Kelurahan/Desa* ........... Kecamatan ............ Kota/Kab* ...... mengajukan permohonan banding secara prodeo atas putusan Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… …/Pdt…./20…/PA./MS.*... Nomor ……………….. tanggal ..............................., dalam perkara antara: …......................... sebagai Pembanding; Lawan ......................... sebagai Terbanding; dengan menyerahkan surat …………………………** yang diterbitkan oleh ……………………………................................ yang bersangkutan mohon diizinkan beracara secara prodeo di tingkat banding. Demikian, dibuat Akta Permohonan Banding ini yang ditandatangani oleh Panitera dan Penghadap tersebut. Pemohon Pembanding, Panitera, ………………………… ………………………… *Coret yang tidak perlu. **SKTM dari Lurah/Kades, KKM, kartu Jamkesmas, kartu PKH dan kartu BLT. B.1.e Relaas Pemberitahuan Pernyataan Banding RELAAS PEMBERITAHUAN PERNYATAAN BANDING Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... Pada hari ini …..…………… tanggal .............. Saya ................. Jurusita/Jurusita Pengganti pada Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… atas perintah Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… dalam perkara Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... tanggal ...................... TELAH MEMBERITAHUKAN KEPADA ……………….. tempat/tanggal lahir................/umur .... tahun, agama ....... pendidikan ......... pekerjaan........... tempat tinggal/kediaman* di …………………… Kelurahan/Desa* ........... Kecamatan ............ Kota/Kab* ...... dahulu Penggugat/Tergugat* sekarang sebagai Terbanding; Bahwa, pada tanggal …………... Penggugat/Tergugat* sekarang sebagai Pembanding telah menyatakan banding terhadap Putusan Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ………….. Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... tanggal …………..., berdasarkan Akta Pernyataan Banding Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MSy.*... tanggal ......................... Pemberitahuan ini saya laksanakan di tempat yang bersangkutan dan di sana bertemu serta berbicara/tidak bertemu* dengan ................................................... .............................................................................................................................. Selanjutnya saya telah menyerahkan relaas pemberitahuan ini kepada ........................... Demikian, relaas pemberitahuan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta .............................................................................................................................. Yang diberitahukan Yang memberitahukan, Terbanding, Jurusita/Jurusita Pengganti* ……………………………. …………………………………….. *Coret yang tidak perlu. B.1.f Surat Mohon Bantuan Penyampaian Pemberitahuan Pernyataan Banding LOGO PENGADILAN AGAMA/ MAHKAMAH SYAR‟IYAH* … Jl. ……………………………………………….. Nomor : …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... Sifat : Segera Lamp. Hal ……….., ........................ -: Mohon Bantuan Penyampaian Pemberitahuan Pernyataan Banding Kepada Yth. Ketua/Wakil Ketua* Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ........................ Assalamu'alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami mohon bantuan saudara untuk menyampaikan Pemberitahuan Pernyataan Banding kepada: ……………….. NIK ................................. tempat/tanggal lahir................ /umur .... tahun, pekerjaan........... agama tempat ....... pendidikan ..... tinggal/kediaman* di ……………………................... ........................................ Kecamatan ............ Kelurahan/Desa* Kota/Kab* ........... ...... dahulu Penggugat/Tergugat* sekarang Terbanding; Bahwa, pada tanggal …………... Penggugat/Tergugat* sekarang sebagai Pembanding telah menyatakan banding terhadap Putusan Pengadilan Agama/Mahkamah …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... Pernyataan Banding tanggal Nomor Syar‟iyah* …………..., ………….. Nomor berdasarkan …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... Akta tanggal ......................... dalam perkara Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*............. yang telah diputus oleh Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ............... pada tanggal .................. antara: …...................... sebagai Pembanding; Lawan ......................... sebagai Terbanding; Selanjutnya relaas pemberitahuan dimaksud harap dikirimkan kepada kami dan bersama ini kami lampirkan bukti pengiriman biaya sejumlah Rp ............,00- (.........................). Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Wassalam Panitera .......................... Tembusan: Yth. Ketua/Wakil Ketua* PA/MS* ..... (sebagai laporan) *Coret yang tidak perlu B.1.g Relaas Pemberitahuan Pernyataan Banding delegasi RELAAS PEMBERITAHUAN PERNYATAAN BANDING Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... Pada hari ini …..…………… tanggal .............. Saya ................. Jurusita/Jurusita Pengganti pada Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… berdasarkan permohonan bantuan dari Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… dalam perkara Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... tanggal ...................... TELAH MEMBERITAHUKAN KEPADA ……………….. tempat/tanggal lahir................/umur .... tahun, agama ....... pendidikan ......... pekerjaan........... tempat tinggal/kediaman* di …………………… Kelurahan/Desa* ........... Kecamatan ............ Kota/Kab* ...... dahulu Penggugat/Tergugat* sekarang sebagai Terbanding; Bahwa, pada tanggal …………... Penggugat/Tergugat* sekarang sebagai Pembanding telah menyatakan banding terhadap Putusan Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ………….. Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... tanggal …………..., berdasarkan Akta Pernyataan Banding Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... tanggal ......................... Pemberitahuan ini saya laksanakan di tempat yang bersangkutan dan di sana bertemu serta berbicara/tidak bertemu* dengan ................................................... .............................................................................................................................. Selanjutnya saya telah menyerahkan relaas pemberitahuan ini kepada ........................... Demikian, relaas pemberitahuan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta .............................................................................................................................. Yang diberitahukan Yang memberitahukan, Terbanding, Jurusita/Jurusita Pengganti* ……………………………. …………………………………….. *Coret yang tidak perlu. B.1.h Tanda Terima Memori Banding. TANDA TERIMA MEMORI BANDING Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... Pada hari ........... tanggal ..................... telah menghadap saya ................. Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ......................... ……………….. NIK ................................. tempat/tanggal lahir................ /umur .... tahun, agama ....... pendidikan ..... pekerjaan........... tempat tinggal/kediaman* ……………………................... di ........................................ Kelurahan/Desa* ........... Kecamatan ............ Kota/Kab* ...... menyerahkan memori banding tanggal ......................... atas putusan Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ........................ Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... tanggal ......................... dalam perkara antara: ........................................................................... …...................... sebagai Pembanding; Lawan ......................... sebagai Terbanding; Demikian dibuat tanda terima memori banding ini sesuai ketentuan yang berlaku. Yang Menyerahkan, Yang Menerima Panitera, ……………………….. *Coret yang tidak perlu ............................................... B.1.i Relaas Pemberitahuan dan Penyerahan Memori Banding RELAAS PEMBERITAHUAN DAN PENYERAHAN MEMORI BANDING Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... Pada hari ini …..…………tanggal .............. Saya ................. Jurusita/Jurusita Pengganti pada Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… atas perintah Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… dalam perkara Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... tanggal ...................... TELAH MEMBERITAHUKAN DAN MENYERAHKAN MEMORI BANDING KEPADA ……………….. NIK ................................. tempat/tanggal lahir................ /umur .... tahun, agama ....... pendidikan ..... pekerjaan........... tempat tinggal/kediaman* di ........................................ ……………………................... Kelurahan/Desa* ........... Kecamatan ............ Kota/Kab* ...... sebagai Terbanding ; Pemberitahuan ini saya laksanakan di tempat yang bersangkutan dan di sana bertemu serta berbicara/tidak bertemu* dengan .................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. Selanjutnya saya telah menyerahkan relaas pemberitahuan dan memori banding tersebut kepada................./melalui .............................. Demikian relaas pemberitahuan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta .............................................................................................................................. Yang diberitahukan, …………………………… *Coret yang tidak perlu. Jurusita/Jurusita Pengganti,* ………………………….. B.1.j Surat Permohonan Bantuan Penyampaian Memori Banding Delegasi LOGO PENGADILAN AGAMA/ MAHKAMAH SYAR‟IYAH* … Jl. ……………………………………………….. Nomor : …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... … Sifat : Segera Lamp. Hal ……….., ........................ -: Mohon Bantuan Penyampaian Memori Banding Kepada Yth. Ketua/Wakil Ketua* Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ........................ Assalamu'alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami mohon bantuan saudara untuk menyampaikan Memori Banding kepada: ……………….. NIK ................................. tempat/tanggal lahir................ /umur .... tahun, pekerjaan........... agama tempat ....... pendidikan ..... tinggal/kediaman* di ……………………................... ........................................ Kecamatan ............ Kelurahan/Desa* Kota/Kab* ...... ........... dahulu Penggugat/Tergugat* sekarang Terbanding; Bahwa, pada tanggal …………... Pembanding telah menyerahkan Memori Banding berdasarkan Akta Pernyataan Banding Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... tanggal ......................... dalam perkara Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... .......... yang telah diputus oleh Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ............... pada tanggal .................. antara: …...................... sebagai Pembanding; Lawan ......................... sebagai Terbanding; Selanjutnya relaas pemberitahuan dimaksud harap dikirimkan kepada kami dan bersama ini kami lampirkan bukti pengiriman biaya sejumlah Rp ............,00- (.........................). Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Wassalam Panitera .......................... Tembusan: Yth. Ketua/Wakil Ketua* Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ............... (sebagai laporan) *Coret yang tidak perlu B.1.k Relaas Pemberitahuan dan Penyerahan Memori Banding Delegasi RELAAS PEMBERITAHUAN DAN PENYERAHAN MEMORI BANDING Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... Pada hari ini …..…………tanggal .............. Saya ................. Jurusita/Jurusita Pengganti pada Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… berdasarkan permohonan bantuan Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… dalam perkara Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... tanggal ...................... TELAH MEMBERITAHUKAN DAN MENYERAHKAN MEMORI BANDING KEPADA ……………….. NIK ................................. tempat/tanggal lahir................ /umur .... tahun, agama ....... pendidikan ..... pekerjaan........... tempat tinggal/kediaman* di ........................................ ……………………................... Kelurahan/Desa* ........... Kecamatan ............ Kota/Kab* ...... sebagai Terbanding ; Pemberitahuan ini saya laksanakan di tempat yang bersangkutan dan di sana bertemu serta berbicara/tidak bertemu* dengan .................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. Selanjutnya saya telah menyerahkan relaas pemberitahuan dan memori banding tersebut kepada................./melalui .............................. Demikian relaas pemberitahuan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta .............................................................................................................................. Yang diberitahukan, …………………………… *Coret yang tidak perlu. Jurusita/Jurusita Pengganti,* ………………………….. B.1.l Tanda Terima Kontra Memori Banding. TANDA TERIMA KONTRA MEMORI BANDING Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... Pada hari ........... tanggal ..................... telah menghadap saya ................. Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ......................... ……………….. NIK ................................. tempat/tanggal lahir................ /umur .... tahun, agama ....... pendidikan ..... pekerjaan........... tempat tinggal/kediaman* di ……………………................... ........................................ Kelurahan/Desa* ........... Kecamatan ............ Kota/Kab* ...... menyerahkan kontra memori banding tanggal ......................... atas memori banding dalam perkara antara: …...................... sebagai Pembanding; Lawan ......................... sebagai Terbanding; Demikian dibuat tanda terima kontra memori banding ini sesuai ketentuan yang berlaku. Yang Menyerahkan, Yang Menerima Panitera, ……………………….. *Coret yang tidak perlu. ............................................... B.1.m Relaas Pemberitahuan dan Penyerahan Kontra Memori Banding RELAAS PEMBERITAHUAN DAN PENYERAHAN KONTRA MEMORI BANDING Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... Pada hari ini …..…………… tanggal .............. Saya ................. Jurusita/Jurusita Pengganti pada Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… atas perintah Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… dalam perkara Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... tanggal ...................... TELAH MEMBERITAHUKAN DAN MENYERAHKAN KONTRA MEMORI BANDING KEPADA ……………….. NIK ................................. tempat/tanggal lahir................ /umur .... tahun, agama ....... pendidikan ..... pekerjaan........... tempat tinggal/kediaman* di ........................................ ……………………................... Kelurahan/Desa* ........... Kecamatan ............ Kota/Kab* ...... sebagai Terbanding ; Pemberitahuan ini saya laksanakan di tempat yang bersangkutan dan di sana bertemu serta berbicara/tidak bertemu* dengan .................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. Selanjutnya saya telah menyerahkan relaas pemberitahuan dan kontra memori banding tersebut kepada................./melalui ............................................ Demikian relaas pemberitahuan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta .............................................................................................................................. Yang diberitahukan, …………………………… *Coret yang tidak perlu Jurusita/Jurusita Pengganti,* ………………………….. B.1.n Surat Permohonan Bantuan Penyampaian Kontra Memori Banding LOGO PENGADILAN AGAMA/ MAHKAMAH SYAR‟IYAH* … Jl. ……………………………………………….. Nomor : …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... … Sifat : Segera Lamp. Hal ……….., ........................ -: Mohon Bantuan Penyampaian Kontra Memori Banding Kepada Yth. Ketua/Wakil Ketua* Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ........................ Assalamu'alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami mohon bantuan saudara untuk menyampaikan Kontra Memori Banding kepada: ……………….. NIK ................................. tempat/tanggal lahir................ /umur .... tahun, pekerjaan........... agama tempat ....... pendidikan ..... tinggal/kediaman* di ……………………................... ........................................ Kecamatan ............ Kelurahan/Desa* Kota/Kab* ...... ........... dahulu Penggugat/Tergugat* sekarang Pembanding; Bahwa, pada tanggal …………... Terbanding telah menyerahkan Kontra Memori Banding terhadap Memori Banding dalam perkara Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... tanggal.......... dalam perkara antara: …...................... sebagai Pembanding; Lawan ......................... sebagai Terbanding; Selanjutnya relaas pemberitahuan dimaksud harap dikirimkan kepada kami dan bersama ini kami lampirkan bukti pengiriman biaya sejumlah Rp ............,00- (.........................). Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Wassalam Panitera .......................... Tembusan: Yth. Ketua/Wakil Ketua* Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ............... (sebagai laporan) *Coret yang tidak perlu B.1.o Relaas Pemberitahuan dan Penyerahan Memori Banding Delegasi RELAAS PEMBERITAHUAN DAN PENYERAHAN MEMORI BANDING Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... Pada hari ini …..…………tanggal .............. Saya ................. Jurusita/Jurusita Pengganti pada Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… berdasarkan permohonan bantuan Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… dalam perkara Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... tanggal ...................... TELAH MEMBERITAHUKAN KEPADA ……………….. NIK ................................. tempat/tanggal lahir................ /umur .... tahun, agama ....... pendidikan ..... pekerjaan........... tempat tinggal/kediaman* di ........................................ ……………………................... Kelurahan/Desa* ........... Kecamatan ............ Kota/Kab* ...... sebagai Terbanding ; Pemberitahuan ini saya laksanakan di tempat yang bersangkutan dan di sana bertemu serta berbicara/tidak bertemu* ............................................................... .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. Selanjutnya saya telah menyerahkan relaas pemberitahuan dan memori banding tersebut kepada................./melalui .............................. Demikian relaas pemberitahuan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta .............................................................................................................................. Yang diberitahukan, …………………………… *Coret yang tidak perlu. Jurusita/Jurusita Pengganti,* ………………………….. B.1.p Relaas Pemberitahuan dan Penyerahan Kontra Memori Banding Delegasi RELAAS PEMBERITAHUAN DAN PENYERAHAN KONTRA MEMORI BANDING Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... Pada hari ini …..…………… tanggal .............. Saya ................. Jurusita/Jurusita Pengganti pada Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… berdasarkan permohonan bantuan Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… dalam perkara Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... tanggal ...................... TELAH MEMBERITAHUKAN DAN MENYERAHKAN KONTRA MEMORI BANDING KEPADA ……………….. NIK ................................. tempat/tanggal lahir................ /umur .... tahun, agama ....... pendidikan ..... pekerjaan........... tempat tinggal/kediaman* di ........................................ ……………………................... Kelurahan/Desa* ........... Kecamatan ............ Kota/Kab* ...... sebagai Terbanding ; Pemberitahuan ini saya laksanakan di tempat yang bersangkutan dan di sana bertemu serta berbicara/tidak bertemu* dengan .................................................. .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. Selanjutnya saya telah menyerahkan relaas pemberitahuan dan kontra memori banding tersebut kepada................./melalui ............................................ Demikian relaas pemberitahuan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta .............................................................................................................................. Yang diberitahukan, …………………………… *Coret yang tidak perlu Jurusita/Jurusita Pengganti,* ………………………….. B.1.q Relaas Pemberitahuan Inzage. RELAAS PEMBERITAHUAN UNTUK MEMERIKSA BERKAS PERKARA BANDING (INZAGE) Nomor …/Pdt…./20…/PA./MS.*... Pada hari ini …..…………… tanggal ................ saya ................. Jurusita/Jurusita Pengganti* pada Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… atas perintah Panitera, telah memberitahukan kepada: ……………….. NIK ................................. tempat/tanggal lahir................ /umur .... tahun, agama ....... pendidikan ..... pekerjaan........... tempat tinggal/kediaman* ……………………................... di ........................................ Kelurahan/Desa* ........... Kecamatan ............ Kota/Kab* ...... sebagai Pembanding/Terbanding*; dalam perkara antara: ............................. sebagai Pembanding; Lawan ............................. sebagai Terbanding; agar datang menghadap Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ....................... untuk mempelajari berkas perkara permohonan banding Nomor …/Pdt…./20…/PA./MS.*..., dalam tenggang waktu 14 (empat belas) hari terhitung sejak menerima pemberitahuan ini. Pemberitahuan ini saya laksanakan di tempat yang bersangkutan dan disana bertemu serta berbicara/tidak bertemu* dengan .................................................. .............................................................................................................................. Selanjutnya saya telah menyerahkan relaas pemberitahuan ini kepada ................... /melalui .............................................................................................* Demikian relaas pemberitahuan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta .............................................................................................................................. Yang diberitahukan Yang memberitahukan Pembanding/Terbanding* Jurusita/Jurusita Pengganti* ……………………………… ………………………………… *Coret yang tidak perlu B.1.r Surat Permohonan Bantuan Pemberitahuan Inzage LOGO PENGADILAN AGAMA/ MAHKAMAH SYAR‟IYAH* … Jl. ……………………………………………….. Nomor : …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... … Sifat : Segera Lamp. Hal ……….., ........................ -: Mohon Bantuan Pemberitahuan Inzage Kepada Yth. Ketua/Wakil Ketua* Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ........................ Assalamu'alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami mohon bantuan saudara untuk menyampaikan pemberitahuan Inzage kepada: ……………….. NIK ................................. tempat/tanggal lahir................ /umur .... tahun, pekerjaan........... agama tempat ....... pendidikan ..... tinggal/kediaman* di ……………………................... ........................................ Kecamatan ............ Kelurahan/Desa* Kota/Kab* ...... ........... dahulu Penggugat/Tergugat* sekarang Pembanding; dalam perkara antara: …...................... sebagai Pembanding; Lawan ......................... sebagai Terbanding; Selanjutnya relaas pemberitahuan dimaksud harap dikirimkan kepada kami dan bersama ini kami lampirkan bukti pengiriman biaya sejumlah Rp ............,00- (.........................). Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Wassalam Panitera .......................... Tembusan: Yth. Ketua/Wakil Ketua* Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ............... (sebagai laporan) *Coret yang tidak perlu B.1.s Relaas Pemberitahuan Inzage Delegasi RELAAS PEMBERITAHUAN UNTUK MEMERIKSA BERKAS PERKARA BANDING (INZAGE) Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... Pada hari ini …..…………… tanggal .............. Saya ................. Jurusita/Jurusita Pengganti pada Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… berdasarkan permohonan bantuan Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… dalam perkara Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... tanggal ...................... TELAH MEMBERITAHUKAN KEPADA ……………….. NIK ................................. tempat/tanggal lahir................ /umur .... tahun, agama ....... pendidikan ..... pekerjaan........... tempat tinggal/kediaman* ……………………................... di ........................................ Kelurahan/Desa* ........... Kecamatan ............ Kota/Kab* ...... sebagai Pembanding/Terbanding*; dalam perkara antara: …...................... sebagai Pembanding; Lawan ......................... sebagai Terbanding; agar datang menghadap Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ....................... untuk mempelajari berkas perkara permohonan banding Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... dalam tenggang waktu 14 (empat belas) hari terhitung sejak menerima pemberitahuan ini. Pemberitahuan ini saya laksanakan di tempat yang bersangkutan dan disana bertemu serta berbicara/tidak bertemu* dengan .................................................. .............................................................................................................................. Selanjutnya saya telah menyerahkan relaas pemberitahuan ini kepada ................... /melalui ............................................................................................. Demikian relaas pemberitahuan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya serta .............................................................................................................................. Yang diberitahukan Yang memberitahukan Pembanding/Terbanding* Jurusita/Jurusita Pengganti* ……………………………… ………………………………… *Coret yang tidak perlu B.1.t Surat Keterangan Tidak Melakukan Inzage. SURAT KETERANGAN Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... Yang bertanda tangan di bawah ini Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ........................ menerangkan bahwa Pembanding/Terbanding* sampai saat ini tidak datang untuk memeriksa berkas perkara (inzage), Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... dalam perkara antara: …...................... sebagai Pembanding; Lawan ......................... sebagai Terbanding; meskipun yang bersangkutan telah diberitahukan untuk melakukan inzage berdasarkan relaas pemberitahuan Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... tanggal ………………… Demikian, surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. .................., ………........................ Panitera, ......................... *Coret yang tidak perlu. B.1.u. Berita acara Inzage. BERITA ACARA PEMERIKSAAN BERKAS (INZAGE) Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... Pada hari ini ……………. tanggal ……......… telah datang menghadap pada saya ………………….. Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……………, seorang bernama: ……………….. tempat/tanggal lahir................/umur pendidikan terakhir ..... .... tahun, agama pekerjaan........... ....... tempat tinggal/kediaman* di …………………… Kelurahan/Desa* ........... Kecamatan ............ Kota/Kab* ...... dahulu .............. /sekarang ....................; Bahwa ia sejak pukul ........... sampai pukul ........., telah memeriksa berkas perkara (Inzage) banding Syar‟iyah*.............. terhadap Putusan Pengadilan Agama/Mahkamah Nomor.........../Pdt.G/20…/PA./MS.*... tanggal......................., sebelum berkas perkara tersebut dikirim ke Pengadilan Tinggi Agama.............. /Mahkamah Syar‟iyah Aceh*; Demikian berita acara ini dibuat yang ditanda tangani oleh saya dan Pembanding/Terbanding/Kuasa Pembanding/Kuasa Terbanding*; ……………………….. Panitera, ……………………… …………………………. B.1.v Akta Pencabutan Permohonan Banding, sebelum berkas perkara dikirim ke PTA/MS* Aceh AKTA PENCABUTAN PERMOHONAN BANDING Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... Pada hari ini,…..…………… tanggal .................., telah datang menghadap saya ............................., Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* …………, ……………….. NIK ................................. tempat/tanggal lahir................ /umur .... tahun, agama ....... pendidikan ..... pekerjaan........... tempat tinggal/kediaman* di ……………………................... ........................................ Kelurahan/Desa* ........... Kecamatan ............ Kota/Kab* ...... menerangkan bahwa yang bersangkutan mencabut permohonan banding atas Putusan Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ………… Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... tanggal ..............................., dalam perkara antara: …...................... sebagai Pembanding; Lawan ......................... sebagai Terbanding; dengan menyerahkan surat pernyataan pencabutan permohonan bandingnya. Demikian, dibuat Akta Pencabutan Permohonan Banding ini yang ditandatangani oleh Panitera dan Pembanding. Pembanding, Panitera, ………………………… ………………………… *Coret yang tidak perlu B.1.w Akta Pencabutan Permohonan Banding, setelah berkas perkara dikirim ke PTA/MS* Aceh AKTA PENCABUTAN PERMOHONAN BANDING Nomor …/Pdt.G/20…/PA./MS.*... Pada hari ini,…..…………… tanggal .................. telah datang menghadap saya ............................. Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ………, Nama ………………..tempat/tanggal lahir................/umur .... tahun, agama ....... pendidikan ..... pekerjaan........... tempat tinggal/kediaman* di …………………… Kelurahan/Desa* ........... Kecamatan ............ Kota/Kab* ...... menerangkan bahwa yang bersangkutan mencabut permohonan banding atas Putusan Nomor ................................ tanggal ..............................., dalam perkara antara: .............................. sebagai Pembanding Lawan .............................. sebagai Terbanding, dengan menyerahkan surat pernyataan pencabutan permohonan bandingnya. Kemudian kepadanya saya jelaskan bahwa berkas perkara banding tersebut telah dikirim kepada pengadilan tingkat banding, oleh karena itu kewenangan pencabutan tersebut sepenuhnya merupakan kewenangan pengadilan tingkat banding. Selanjutnya permohonan pencabutan banding ini akan dikirim kepada pengadilan tingkat banding. Demikian, dibuat Akta Pencabutan Permohonan Banding ini yang ditandatangani oleh Panitera dan Pembanding. Pembanding ………………………… *Coret yang tidak perlu Panitera ………………………… B.1.y. Relaas Pemberitahuan Putusan Banding RELAAS PEMBERITAHUAN AMAR PUTUSAN Nomor …../Pdt.... /20../PA/MS*..... Pada hari ini …..…………… tanggal …................ Saya ................. Jurusita/Jurusita Pengganti* pada Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* ……… atas perintah Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* tersebut dalam perkara Nomor …../Pdt.... /20../PA/MS*..... tanggal .................... telah memberitahukan kepada ……………….. NIK ........................tempat/tanggal lahir................ /umur .... tahun, agama ....... tinggal/kediaman* pendidikan di ..... pekerjaan........... tempat ……………………............................... Kelurahan/Desa* ........... Kecamatan ............ Kota/Kab* ......sebagai Pembanding/Terbanding*; dalam perkara antara: ……………………. sebagai Pembanding*; Lawan …………………. sebagai Terbanding*; tentang amar Putusan Pengadilan Tinggi Agama..................../Mahkamah Syar‟iyah Aceh* Nomor ....................... tanggal .......................... yang selengkapnya sebagai berikut: ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................... Bahwa, atas putusan di atas ia dapat mengajukan Kasasi dalam tenggang waktu 14 (empat belas) hari terhitung sejak hari berikutnya setelah pemberitahuan ini. Pemberitahuan ini saya sampaikan kepada ............................. di sana saya bertemu/tidak bertemu................................................................................................. ............................................................................................................................... Pemberitahuan ini saya sampaikan melalui Bupati/Walikota …………………, sesuai ketentuan Pasal 390 ayat (3) HIR, karena Terbanding tidak diketahui tempat tinggalnya dengan jelas di wilayah Republik Indonesia, dan di sana saya bertemu dan berbicara dengan ............................................** ..........................……………………………………..……………………………………… …………………………………………………………….…………...………………...…… Selanjutnya saya telah meninggalkan dan menyerahkan kepadanya sehelai salinan relaas Pemberitahuan ini; Demikian relaas pemberitahuan ini dibuat yang ditandatangani oleh saya dan..................*** Kemudian pada hari itu juga relaas pemberitahuan ini ditempelkan pada papan pengumuman Pengadilan Agama/Mahkamah Syar‟iyah* .........................; Yang menerima, Jurusita/Jurusita Pengganti,* ………………….. ………………………………. *Coret yang tidak perlu ** Apabila Terbanding tidak diketahui alamatnya secara pasti di dalam atau di luar wilayah Republik Indonesia *** diisi pembanding/terbanding
