FORMAT SPPD BOK 2019

PEMERINTAH KOTA TOMOHON
DINAS KESEHATAN DAERAH
PUSKESMAS KAKASKASEN
Jln. Puskesmas Kelurahan Kakaskasen Kec. Tomohon Utara,
Telepon 0431-3159187 / email : [email protected]
Kode Pos 95418
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 445/PKM-K/BOK/
/2019
1.
2.
3.
Pejabat yang berwenang memberikan
perintah
Pegawai yang diperintahkan
a. Nama
b. NIP
Kepala Puskesmas Kakaskasen
a. Pangkat / Golongan Ruang
a.
b. Jabatan
b.
a.
b.
4.
Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan
Dinas
Maksud Perjalanan Dinas
5.
Alat Angkut yang digunakan
Angkutan Darat
6.
a.
b.
a.
b.
c.
a.
b.
a.
b.
c.
7.
8.
Tempat Berangkat
Tempat Tujuan
Lamanya Perjalanan Dinas
Tanggal Berangkat
Tanggal harus Kembali
Pembebanan Anggaran :
a. Instansi / Proyek
b. Mata Anggaran
Puskesmas Kakaskasen
Hari
2019
2019
a.
b.
DIKELUARKAN DI : TOMOHON
PADA TANGGAL :
drg. Jeand’arc F. Karundeng
Pembina tk. I/ IVb
NIP. 19700205 199903 2 011
2019
I. Berangkat dari : Puskesmas Kakaskasen
Pada tanggal :
2019
Ke
:
KEPALA PUSKESMAS KAKASKASEN
drg. Jeand’arc F. Karundeng
NIP. 19700205 199903 2 011
II. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(………………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan sematamata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
III. Catatan lain-lain
I. Berangkat dari : Puskesmas Kakaskasen
Pada tanggal :
2019
Ke
:
KEPALA PUSKESMAS KAKASKASEN
drg. Jeand’arc F. Karundeng
NIP. 19700205 199903 2 011
II. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(………………………………………...)
III. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(………………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan sematamata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
IV. Catatan lain-lain
I. Berangkat dari : Puskesmas Kakaskasen
Pada tanggal :
2019
Ke
:
KEPALA PUSKESMAS KAKASKASEN
drg. Jeand’arc F. Karundeng
NIP. 19700205 199903 2 011
II. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(………………………………………...)
III. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(………………………………………...)
IV. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(………………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan sematamata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
V. Catatan lain-lain
I. Berangkat dari : Puskesmas Kakaskasen
Pada tanggal :
2019
Ke
:
KEPALA PUSKESMAS KAKASKASEN
drg. Jeand’arc F. Karundeng
NIP. 19700205 199903 2 011
II. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(………………………………………...)
III. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(………………………………………...)
IV. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(………………………………………...)
V. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(………………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan sematamata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
VI. Catatan lain-lain
I. Berangkat dari : Puskesmas Kakaskasen
Pada tanggal :
2019
Ke
:
KEPALA PUSKESMAS KAKASKASEN
drg. Jeand’arc F. Karundeng
NIP. 19700205 199903 2 011
II. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(………………………………………...)
III. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(………………………………………...)
IV. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(………………………………………...)
V. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(………………………………………...)
VI. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(….…………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan sematamata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
VII. Catatan lain-lain
I. Berangkat dari : Puskesmas Kakaskasen
Pada tanggal :
2019
Ke
:
KEPALA PUSKESMAS KAKASKASEN
drg. Jeand’arc F. Karundeng
NIP. 19700205 199903 2 011
II. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(………………………………………...)
III. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(………………………………………...)
III. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(………………………………………...)
V. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(………………………………………...)
VI. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(….…………………………………...)
VI. Tiba di
:
Pada Tanggal :
2019
(….…………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
: Puskesmas Kakaskasen
:
2019
(………………………………………...)
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
VII. Catatan lain-lain