DAFTAR TILIK “MENILAI KEPUASAN PELANGGAN” Unit : Nama Petugas : Tanggal Pelaksanaan : No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kegiatan Apakah Petugas menetapkan jumlah sampel yang harus diambil dengan ketentuan minimal 5% dari jumlah pasien rata-rata perbulan Apakah sampel diambil dua kali dalam satu tahun Apakah Petugas membagikan blangko kuesioner kepada masing-masing unit pelayanan untuk selanjutnya dibagikan kepada responden Apakah pengisian kuesioner sebagaimana dimaksud, terdiri atas pertanyaan tentang pelayanan di tiap unit layanan, dan ada 5 jawaban SP = sangat puas, P = puas, CP = cukup puas, TP = tidak puas, dan STP = sangat tidak puas Apakah pengisian kuesioner dapat dilakukan dengan cara: a. Kuesioner diisi sendiri oleh responden dan hasilnya dikumpulkan di tempat yang telah disediakan; atau b. Kuesioner diisikan oleh pencacah atau pengumpul data melalui wawancara langsung dengan responden Apakah pengolahan data pengukuran kepuasan pelanggan dilaksanakan dengan menghitung isian responden pada kuesioner terhadap masingmasing unsur pelayanan Apakah hasil pengolahan data disajikan dalam bentuk Laporan Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Apakah dilakukan pembahasan Laporan Hasil Pengukuran dalam rapat Puskesmas Apakah Tim Mutu memberikan rekomendasi untuk hal-hal yang membutuhkan tindakan perbaikan dan pencegahan Jumlah Compliance rate (CR) Ya Tidak Tidak Berlaku Demak,………………… Pelaksana/Auditor
