PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT SAYANG RAKYAT MAKASSAR DENGAN PT ASURANSI UMUM BUMIPUTERA MUDA 1967 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PESERTA ASURANSI / TERTANGGUNG Nomor Nomor : : Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………. tahun …………. (…… -……..……….), kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. RUMAH SAKIT SAYANG RAKYAT, yang berkendudukan dan berkantor di Jalan ........................ dalam hal ini diwakili oleh ....................., sebagai Direktur Rumah Sakit SAYANG RAKYAT yang didirikan berdasarkan Akta Notaris No.………… tertanggal…………….yang dimuat oleh Notaris ……………. yang berkendudukan di kota …………dan mengenai perubahan…………. telah diterima dan dicatat di dalam Sistem Administrasi Badan Hukum Kementerian Hukum dan Aksasi Manusia Republik Indonesia dengan Surat Nomor : ……….-, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. II. PT. ASURANSI UMUM BUMIPUTERA MUDA 1967, yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Wolter Monginsidi No. 63 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan suatu perseroan yang didirikan berdasarkan akta nomor 7 tanggal 8 desember 1967 yang di buat oleh dan di harapan Notaris Raden Soerojo Wongsowidjojo, SH, Notaris di jakarta dan telah disalin oleh notaris Raharti Sudjarjati,SH Notaris di Jakarta beserta perubahan-perubahannya yang terakhir dengan Akta Nomor 4 Tanggal 08 April 2019, yang dibuat oleh dan dihadapan Maria Gunarti, SH, MKN, Notaris di Jakarta dan telah mendapat persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia AHU-AH.01.03-0206039 tanggal 15 April 2019, dalam hal ini diwakili oleh RIO RIZKI selaku Kepala Cabang Makassar yang sebagaimana demikian bertindak untuk dan atas nama PT. ASURANSI UMUM BUMIPUTERA MUDA 1967 berdasarkan surat kuasa Direksi Nomor …………… tanggal : …………2019 untuk selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA. 1 Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, secara bersama–sama disebut PARA PIHAK, menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut : A. PIHAK PERTAMA adalah penyedia jasa kesehatan yang telah mendapatkan ijin operasional dari Kementerian Kesehatan RI, untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan rawat darurat kepada masyarakat. B. PIHAK KEDUA adalah perusahaan yang menyelenggarakan program Asuransi Kesehatan, dalam menjalankan operasionalnya bermaksud mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA dalam bidang pelayanan kesehatan bagi seluruh nasabah / pemegang polis yang menjadi PESERTA program Asuransi Kesehatan PIHAK PERTAMA C. PIHAK KEDUA menunjuk kepada PIHAK PERTAMA sebagai Rumah Sakit pusat rujukan nasional yang memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh nasabah/pemegang polis yang menjadi peserta / tertanggung program asuransi kesehatan dengan persetujuan PIHAK KEDUA. D. Pelayanan yang dimaksud adalah semua pelayanan kesehatan yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA berupa Rawat Jalan dan Rawat Inap berikut pelayanan Gawat Darurat, Penunjang Medis, Operasi Bedah, Gigi, Imunisasi dasar balita, pelayanan KB, pelayanan ANC dan Farmasi. E. Bahwa Para Pihak sebelumnya telah membuat dan menandatangani perjanjian kerjasama tanggal ........... Nomor : ........... dan ............., dan telah berakhir pada tanggal ................ . F. Bahwa Para Pihak sepakat untuk memperpanjang Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan bagi seluruh nasabah/pemegang polis yang menjadi peserta/tertanggung program asuransi kesehatan PT. Asuransi Bumiputeramuda 1967 dengan ketentuan dan syarat sebagai berikut : PASAL 1 DASAR HUKUM 1. Undang – Undang Nomor : 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang – Undang Nasional; Nomor : 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial 3. Undang – Undang Nomor : 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; 4. Undang – Undang Nomor : 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; 5. Peraturan Pemerintah Nomor : 74 Tahun 2012 Tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum; 2 Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA 6. Peraturan Pemerintah Nomor : 28 Tahun 2018 Tentang Kerjasama Daerah; 7. Peraturan Pemerintah Dalam Negeri Nomor : 22 Tahun 2009 Tentang Petunjuk Teknis Tatacara Kerjasama Daerah; 8. Peraturan Presiden Nomor : 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan; 9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1677/Menkes/Per/XII/2005 Tentang Organisasi dan Tata Kelola RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan; 11. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor : 137/PMK.05/2014 Tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar; 12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 4 Tahun 2017 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. PASAL 2 KETENTUAN UMUM 1. Layanan Kesehatan adalah seluruh jasa kesehatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada Peserta PIHAK KEDUA yang meliputi tindakan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif berupa rawat inap, rawat jalan, one day care, one day surgery, operasi pembedahan dan/ atau tindakan medis tertentu; 2. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan kepada Peserta/tertanggung agar memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA; 3. Surat Rujukan adalah surat yang berisi rujukan medis dan sekaligus sebagai jaminan yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA untuk menjamin pembayaran seluruh biaya penyelenggaraan layanan kesehatan oleh PIHAK PERTAMA kepada peserta/tertanggung PIHAK KEDUA atas pembiayaan pelayanan kesehatan kepada Peserta/tertanggung PIHAK KEDUA; 4. Peserta/tertanggung adalah seluruh nasabah/pemegang polis yang memenuhi persyaratan memperoleh bantuan fasilitas kesehatan dari PIHAK KEDUA yang namanya tercantum dalam daftar peserta yang diterbitkan / diserahkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA untuk mendapatkan pelayanan kesehatan; 5. Kartu Peserta adalah kartu/identitas yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA dan telah diaktivasi oleh PIHAK KEDUA sebagai bukti kepesertaan untuk memperoleh pelayanan kesehatan; 3 Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA 6. Rawat Inap adalah semua jenis pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA dalam upaya pemulihan kesehatan yang diperuntukkan bagi peserta/nasabah/tertanggung yang menginap. 7. Rawat Jalan adalah semua jenis pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA dalam upaya pemulihan kesehatan yang diperuntukkan bagi peserta/nasabah/tertanggung yang berobat di poliklinik tanpa harus menginap. 8. Gawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang diberikan untuk peserta/ nasabah/tertanggung yang berada pada kondisi memaksa segera untuk segera dilakukan tindakan, termasuk jika layanan tersebut harus dilakukan di luar jam kerja atau hari libur resmi. 9. Rawat Inap Khusus adalah pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dimana peserta/nasabah/tertanggung menginap pada ruang yang membutuhkan perawatan Khusus yang meliputi ruang Rawat Intensif, High Care, Rawat Intensif Cardio Care, Neonatal Intensif Care dan Postnatal Intensif Care. 10. Penunjang Medis adalah layanan kesehatan yang dimaksudkan sebagai pendukung dan antara lain terdiri dari laboratorium, radiologi, hemodialisa, fisioterapi, dan gizi. 11. Tarif adalah harga pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada PIHAK KEDUA sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diterima peserta/ nasabah/tertanggung dari PIHAK KEDUA yang berlaku sebagai tarif umum di RS PIHAK PERTAMA pada saat peserta/nasabah/tertanggung memperoleh Pelayanan Kesehatan. PASAL 3 LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN (1) PIHAK PERTAMA menyediakan Pelayanan Kesehatan untuk PIHAK KEDUA berupa pelayanan meliputi Gawat Darurat, Rawat Jalan, Rawat Inap, Rawat Inap Khusus, Penunjang Medis, Operasi Bedah, Imunisasi dasar balita, pelayanan KB, pelayanan ANC dan Farmasi secara optimal baik fasilitas maupun mutu layanan kesehatan, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis serta perawatan sesuai fasilitas dan kemampuan PIHAK PERTAMA. (2) Pelayanan Kesehatan yang diberikan PIHAK PERTAMA meliputi penyediaan semua fasilitas yang tersedia di RS PIHAK PERTAMA pada setiap hari kerja, sedangkan di luar jam kerja dan pada hari libur, Pelayanan Kesehatan diberikan melalui Unit Gawat Darurat. (3) PIHAK PERTAMA akan memberikan obat-obatan yang terkait dengan perawatan Tertanggung PIHAK KEDUA. (4) PIHAK PERTAMA membuka kesempatan kepada PIHAK KEDUA untuk menawarkan layanan kesehatan lainnya yang juga diselenggarakan oleh PIHAK 4 Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PERTAMA di luar pelayanan yang telah dicantumkan pada Pasal 3 ayat (1) dari Perjanjian ini, sebagai suatu perjanjian baru lainnya jika hal tersebut sudah menjadi kesepakatan PARA PIHAK. (5) Jenis obat-obatan adalah obat-obatan yang sesuai dengan standar Daftar Obat Essensial Nasional (DOEN), ISO atau IIMS sebagaimana Daftar Formularium resmi dari PIHAK PERTAMA. PASAL 4 PENEMPATAN KELAS PERAWATAN (1) Penempatan peserta yang memerlukan rawat inap di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA, disesuaikan dengan kelas perawatan yang menjadi haknya berdasarkan ketentuan yang berlaku pada PIHAK KEDUA, sebagaimana tercantum dalam surat rujukan dari PIHAK KEDUA. (2) Apabila dalam keadaan kelas perawatan yang menjadi hak penderita pada saat itu tidak tersedia/penuh, penderita sementara dapat menempati kelas perawatan yang bukan haknya satu tingkat lebih tinggi dari haknya, sampai dengan tersedianya kelas yang menjadi haknya, selisih biaya penempatan kelas kamar rawat inap tersebut menjadi tanggungan PIHAK KEDUA maksimal 2 x 24 Jam. (3) Apabila penderita meminta kelas perawatan lebih tinggi dari hak kelas perawatan yang menjadi haknya maka PIHAK PERTAMA wajib menjelaskan bahwa selisih tarif dari hak kelas perawatan yang diminta bukan menjadi beban PIHAK KEDUA tetapi menjadi beban peserta/tertanggung, dalam hal ini berdasarkan surat pernyataan persetujuan dari peserta/tertanggung. (4) Dalam hal selisih harga biaya akibat kenaikan hak kelas perawatannya (tindakan, honor, dokter, tarif operasi, dll) menjadi tanggungan atau beban peserta dan selisih harga/biaya ditagihkan langsung kepada pasien oleh PIHAK KEDUA. (5) Apabila ada tindakan pemeriksaan yang diperlukan dan tidak dapat dilaksanakan PIHAK PERTAMA, maka PIHAK PERTAMA diwajibkan memberitahukan kepada PIHAK KEDUA untuk mendapatkan persetujuan dilakukan rujukan dan biaya menjadi tanggungan PIHAK KEDUA. PASAL 5 5 Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA (1) PIHAK PERTAMA wajib memberikan fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia kepada peserta/tertanggung PIHAK KEDUA pada setiap waktu yang diperlukan sesuai dengan kesepakatan yang telah ditentukan. (2) PIHAK PERTAMA berkewajiban menerima dan melayani peserta/tertanggung yang membawa Kartu Pengenal dan Surat Jaminan maupun yang tidak membawa Surat Jaminan, dalam hal peserta/tertanggung dalam keadaan darurat. (3) PIHAK PERTAMA berkewajiban menyampaikan kepada PIHAK KEDUA seluruh tagihan biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta/tertanggung PIHAK KEDUA setiap saat dengan melampirkan kuitansi, perincian biaya perawatan, formulir klaim dan surat jaminan biaya perawatan yang ditagihkan pada bulan berikutnya paling lambat tanggal 20 setiap bulan. (4) PIHAK PERTAMA tidak mengenakan biaya apapun kepada peserta/tertanggung PIHAK KEDUA untuk setiap tindakan pelayanan kesehatan yang sesuai jaminan dengan biaya termasuk kartu berobat yang dapat ditagihkan ke PIHAK KEDUA. (5) PIHAK PERTAMA berhak menolak penggunaan Kartu Pengenal dan Surat Jaminan yang dibawa apabila: a. Tanda tangan pejabat pengirim Surat Jaminan tidak sesuai dengan tanda tangan pejabat yang berwenang dari PIHAK KEDUA yang contoh tanda tangannya sudah diberitahukan sebelumnya disertai cap asli PIHAK KEDUA. b. Surat Jaminan memakai blangko yang di photo copy kecuali faksimili atau scan dari email. c. Identitas pasien tidak sesuai dengan yang tertulis pada Surat Jaminan. d. Data yang tercantum dalam Surat Pengantar/Surat Jaminan dihapus atau dicoret. e. Nama pasien PIHAK KEDUA tidak tercantum dalam daftar yang dikirimkan. (6) PIHAK PERTAMA berhak melakukan perubahan tarif dengan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK KEDUA paling lambat 1 (satu) bulan sebelumnya. Pembiayaan atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA mengikuti tarif Umum yang berlaku di PIHAK PERTAMA. (7) PIHAK PERTAMA berhak memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta/pasien PIHAK KEDUA sesuai ketentuan dan tata cara pembayaran yang disepakati para pihak. PASAL 6 6 Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia pada PIHAK PERTAMA setiap waktu yang diperlukan sesuai dengan kesepakatan yang ada. (2) PIHAK KEDUA berhak melakukan pemantauan terhadap peserta/tertanggung selama peserta/tertanggung mendapat perawatan di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA baik melalui kunjungan langsung maupun sarana komunikasi elektronik. (3) PIHAK KEDUA berkewajiban mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA. (4) PIHAK KEDUA berkewajiban menjamin sepenuhnya semua biaya Pelayanan Kesehatan peserta/tertanggung sesuai dengan tagihan PIHAK PERTAMA. (5) PIHAK KEDUA berkewajiban membayar klaim kepada PIHAK PERTAMA, apabila klaim sudah diajukan dan diverifikasi serta kelengkapan administrasinya telah terpenuhi. (6) PIHAK KEDUA berkewajiban memberi nomor telepon contact person kepada PIHAK PERTAMA . (7) Apabila terjadi penggantian pejabat pada PIHAK KEDUA maka wajib menyampaikan sesegera mungkin pada PIHAK PERTAMA nama dan tanda tangan pejabat baru PIHAK KEDUA tersebut. (8) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan semua data peserta/tertanggung secara tertulis. (9) PIHAK KEDUA berkewajiban meng update informasi secara tertulis jika terjadi perubahan data sebagaimana dimaksud Pasal 6 ayat (8). (10) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan laporan tertulis kepada PIHAK PERTAMA apabila ada peserta/tertanggung yang sudah tidak berhak menggunakan fasilitas dari PIHAK KEDUA. PASAL 7 PROSEDUR PELAYANAN (1) PIHAK PERTAMA hanya menerima pasien PIHAK KEDUA yang dilengkapi dengan Kartu Pengenal dan Surat Jaminan, kecuali dalam keadaan darurat atau pada hari libur. Surat Jaminan tersebut akan dilengkapi dalam tenggang waktu paling lambat 1 x 24 jam berikutnya. 7 Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA (2) Apabila dalam tenggang waktu 1 x 24 jam jatuh pada hari libur, maka diberi waktu 1 x 24 jam pada hari berikutnya sebagai hari kerja yang tidak jatuh pada hari libur (3) Peserta/tertanggung PIHAK KEDUA yang dikirim, akan ditempatkan pada kelas perawatan sesuai dengan Surat Jaminan. (4) Apabila ruang kelas rawat inap sebagaimana yang disebut dalam Surat Jaminan tidak tersedia maka peserta/tertanggung PIHAK KEDUA untuk sementara waktu dapat dititip pada kelas satu tingkat lebih tinggi dari yang dijaminnya dengan toleransi selama 2 x 24 jam sampai kelas rawat inap yang menjadi haknya tersedia, begitu pula jika untuk sementara waktu ruang kelas rawat inap sebagaimana yang disebut dalam surat jaminan tidak tersedia maka peserta/tertanggung PIHAK KEDUA dapat ditempatkan pada kelas rawat inap satu tingkat lebih rendah dari haknya sampai kelas rawat inap yang menjadi haknya tersedia. (5) Apabila peserta/tertanggung PIHAK KEDUA memilih kelas rawat inap yang lebih tinggi, yang tidak sesuai dengan Surat Jaminan, maka selisih biaya yang berkaitan dengan fasilitas rawat inap tersebut dibebankan kepada peserta/tertanggung PIHAK KEDUA dengan membuat pernyataan kesediaannya untuk membayar selisih biaya pada saat yang bersangkutan keluar dari Rumah Sakit. (6) Peserta/tertanggung PIHAK KEDUA yang berobat di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA, wajib menyelesaikan seluruh administrasi pengobatannya sebelum yang bersangkutan meninggalkan Rumah Sakit PIHAK PERTAMA. (7) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2) dilewati tanpa Tertanggung menunjukkan Surat Jaminan, maka yang bersangkutan akan diperlakukan sebagai pasien umum. PASAL 7 TATA CARA PEMBAYARAN (1) PIHAK PERTAMA mengajukan penagihan secara tertulis atas Pelayanan Kesehatan yang diterima pasien/tertanggung kepada PIHAK KEDUA, paling lambat 1 (satu) bulan setelah pasien/tertanggung selesai menjalani perawatan. (2) PIHAK PERTAMA mengajukan penagihan dengan melengkapi dokumen berupa : a. Fotocopy Surat Jaminan. b. Kuitansi asli dengan materai sesuai nominal. c. Perincian asli biaya Pelayanan Kesehatan, termasuk biaya dokter, pembedahan dan tindakan medis lainnya. d. Resume medis Tertanggung. 8 Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA (3) PIHAK PERTAMA menerbitkan kuitansi dan rincian tagihan asli hanya satu kali kepada PIHAK KEDUA atau peserta/tertanggung PIHAK KEDUA khusus untuk biaya yang ditanggung sendiri oleh peserta/tertanggung PIHAK KEDUA. (4) PIHAK KEDUA akan melakukan pembayaran kepada PIHAK PERTAMA melalui transfer ke Rekening PIHAK PERTAMA sbb. : Bank : .............................. No. Rekening : ............................ Atas Nama : ............................ Bukti transfer tersebut dikirim atau diinformasikan kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah tanggal transfer. (5) Perhitungan biaya Pelayanan Kesehatan yang dibebankan kepada PIHAK KEDUA adalah berdasarkan tarif PIHAK PERTAMA yang berlaku pada saat Tertanggung mendapat Pelayanan Kesehatan. (6) PIHAK KEDUA akan membayar tagihan PIHAK PERTAMA setelah invoice lengkap diterima dan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan kalender sejak penerbitan tagihan PIHAK PERTAMA. PASAL 8 PENGECUALIAN PIHAK KEDUA tidak memberikan jaminan untuk pelayanan-pelayanan berikut, dan menjadi beban dari peserta/tertanggung : 1. Pelayanan yang tidak biasa dan tidak lazim diberikan dalam kesehatan resmi, seperti : Pelayanan Dukun, Paranormal, Shinshe, danpengobatan alternatif lainnya, termasuk akomodasi dan perawatan kesehatan di Spa, Whirpool, Sauna, Klinik Tradisional. 2. Pelayanan kesehatan eksperimental yaitu pelayanan yang belum diakui secara resmii oleh Depkes RI. Termasuk praktek pada klinik kesehatan dengan disiplin ilmu yang belum diakui oleh Fakultas Kedokteran Indonesia, kecuali pengobatan akupunktur (bukan kecantikan) yang dilaksanakan oleh dokter. 3. Pemeriksaan dan pengobatan yang berhubungan dengan penyakit kelamin (sexually transmitted disesases) dan segala akibatnya. 4. Pemeriksaan yang mendapatkan vitamin, suplemen, obat herbal dan obat penenang. 5. Pemeriksaan laboratorium yang tidak ada hubungannya dengan diagnosa penyakit yang tidak berdasarkan indikasi medis. 9 Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA 6. Pemeriksaan rutin dengan tujuan preventif, seperti pap’s smear (pemeriksaan laboratorium pada hapus Vagina untuk mengetahui ada tidaknya sel-sel kanker). 7. Pelayanan kesehatan yang dicakup oleh program asuransi lain. Misalnya : Jamsostek, Jasa Raharja Putra, BPJS, Asuransi Kerugian dll. Kecelakaan atau penyakit yang berhubungan dengan tugas pekerjaan (occupational disesases/accidents) yang sudah termasuk dalam program Jamsostek. 8. Perawatan di rumah (home nursing). Biaya perjalanan dari dan ke tempat berobat, ambulans. 9. Biaya telepon, faximile, salon, lain-lain yang tidak ada hubungannya dengan pengobatan di rumah sakit. 10. Perawatan yang disebabkan penggunaan alkohol, narkotik, psikotropika, dan sejenisnya. AIDS, SRC (AIDS Related Complex) serta HIV positiv. 11. Cidera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri, misalnya percobaan bunuh diri, melanggar hukum. 12. Pengguguran kandungan tanpa indikasi medis. 13. Gangguan akibat sinar radio aktif, nuklir, bencana alam (gempa bumi, banjir, letusan gunung berapi, badai , tsunami) dan sejenisnya. 14. Akibat perang atau bertugas aktif dalam militer atau angkatan bersenjata dari suatu negara atau Badan Internasional, terlibat demonstrasi, huru-hara (langsung dan tidak langsung), pemberontakan, atau keributan sipil. 15. Olahraga tertentu yang membahayakan (panjat gunung/tebing, hang gliding, balap mobil/motor, diving, parasut, tinju, akrobatik, scuba, diving dll). 16. Bahan pembersih gigi/tapal gigi, pengobatan gigi dengan laser/logam mulia. 17. Obat-obatan gosok seperti minyak kayu putih dan vicks, rhemason dan sejenisnya. Semua perawatan obat-obatan, kosmetik untuk kecantikan, sabun, susu, dan obatobatan tradisional dan bukan atas indikasi medis, serta pengobatan obesitas dan konsultasi gizi. 18. Operasi Plastik/Cosmetic Surgery, alat-alat kesehatan seperti : Thermometer, Icecup, Warm, Water Zak dan sejenisnya 19. Circumsisi/Sunat (kecuali atas indikasi) 20. Pengobatan dengan teraphy Ozon, tindakan dengan laser eximer. 21. Pengobatan Hyperbaric. 22. Immunisasi untuk anak yang berusia diatas 5 tahun dan immunisasi dewasa. 23. Immunisasi balita di luar Immunisasi dasar pemerintah (BCG, DPT, Polio, Hepatitis A, Campak). 24. Penyakit menular yang diharuskan oleh hukum diisolasi atau dikarantinakan dan wabah penyakit. 25. Perawatan/pengobatan untuk pengurangan atau penambahan berat badan. 10 Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA 26. Gangguan menstruasi-hormonal. 27. Pembelian alat-alat bantu untuk pemeriksaan atau pengobatan seperti clinistest, alat pacu jantung, alat bantu pendengaran dll. 28. Perawatan atau tindakan pembedahan dan koreksi yang berkaitan dengan cacat/kelainan bawaan (penyakit atau ketidak mampuan secara fisik yang dibawa sejak lahir) kecuali hernia inguinalis, maksimal 2 orang, Hipospadia maksimal 3 orang, atresia ani maksimal 2 orang. PASAL 9 JANGKA WAKTU PERJANJIAN (1) Perjanjian ini berlaku selama ... (......) tahun terhitung sejak tanggal ………, bulan …….. tahun ……….. (…….-………-……….), dan berakhir pada tanggal ………… bulan ………… tahun ……………… (………..-……..-………..). (2) Apabila PIHAK KEDUA hendak memperpanjang Perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA akan memberitahukan secara tertulis minimal 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum berakhirnya Perjanjian ini. PASAL 10 SANKSI – SANKSI (1) Apabila PIHAK KEDUA lalai membayar sesuai yang ditentukan selama 30 (tiga puluh) hari, maka akan dilakukan denda sebesar 1 ‰ (satu permil/hari) dari total tagihan. (2) Bilamana dalam waktu 2 (Dua) bulan PIHAK KEDUA belum dapat membayar tagihan dari PIHAK PERTAMA, maka kerjasama pelayanan kesehatan untuk sementara dihentikan sampai adanya realisasi dari PIHAK KEDUA. (3) Apabila PIHAK KEDUA lalai membayar biaya perawatan dan pengobatan selama 3 (Tiga) Bulan berturut-turut, maka dapat terjadi pemutusan hubungan kerjasama sebelum perjanjian kerjasama berakhir, dan semua kewajiban yang belum dibayarkan tetap menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA dan segera dibayarkan oleh PIHAK KEDUA. PASAL 11 11 Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA AMANDEMEN DAN SIDE LETTER (1) Apabila menurut pertimbangan salah satu pihak terdapat hal-hal yang memerlukan perubahan/penambahan klausul yang bersifat prinsip/material, maka salah satu pihak tersebut wajib memberitahukan secara tertulis untuk mendapatkan kesepakatan pihak lainnya untuk kemudian dituangkan dalam bentuk amandemen / addendum. (2) Dalam hal perubahan/penambahan klausul yang bersifat tidak prinsip/meterial maka perubahan tersebut cukup dituangkan dalam bentuk Side Letter. PASAL 11 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) Dalam hal terjadi keterlambatan atau kegagalan dalam memenuhi kewajiban sebagaimana diatur dalam Perjanjian oleh salah satu PIHAK yang diakibatkan oleh terjadinya suatu peristiwa yang berada di luar kemampuan PARA PIHAK, seperti : pemogokan, embargo, huru-hara, pertempuran, peperangan, kebakaran, peledakan, sabotase, badai, banjir atau gempa bumi, maka keterlambatan atau kegagalan karenanya tidak boleh dianggap sebagai kesalahan PIHAK yang mengalami keterlambatan atau kegagalan. PASAL 12 PENYELESAIAN PERSELISIHAN (1) Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian, maka PARA PIHAK akan menyelesaikannya dengan cara musyawarah. (2) Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka PARA PIHAK akan menyelesaikan perselisihan melalui Pengadilan Negeri Klas I A Makassar. PASAL 13 PEMBERITAHUAN (1) Setiap surat dan/atau pemberitahuan kepada PARA PIHAK dianggap telah diserahkan secara resmi dan patut apabila telah diserahkan kepada pegawai di Ruangan atau Kantor PARA PIHAK dengan menerima bukti penerimaan atau dengan surat tercatat yang ditujukan ke alamat terakhir PARA PIHAK yang diketahui / diberitahukan PARA PIHAK. 12 Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA (2) Untuk kelancaran pelaksanaan Perjanjian ini, semua surat menyurat atau pengiriman berita melalui telepon / facsimile kepada masing-masing pihak dipergunakan alamat sebagai berikut: a. Untuk PIHAK PERTAMA ditujukan kepada : Kepala Rumah Sakit Cq. Bagian Hukum dan Humas RS. Sayang Rakyat Nama Jabatan Alamat No. HP Facsimile Email : : : : : : .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... ........................................... Bagian Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana (klaim): Nama Jabatan No. HP Email : .......................................... : .......................................... : .......................................... : .......................................... Instalasi Pengelola Pasien Jaminan Nama Jabatan No. HP Email No. Telp : : : : : ......................................... ......................................... ......................................... ........................................ ......................................... (3). Perubahan alamat oleh PARA PIHAK harus diberitahukan secara tertulis 30 (tiga puluh) hari kalender sebelumnya kepada pihak lainnya dan apabila tidak ada pemberitahuan maka alamat sebagaimana tersebut diatas secara hukum adalah alamat yang sah dan berlaku. b. Untuk PIHAK KEDUA ditujukan kepada : PT. ASURANSI UMUM BUMIPUTERAMUDA 1967 CABANG MAKASSAR Jl. Gunung Bulusaraung No. 3 Makassar Komp. Ruko Bulusaraung Square Nama Jabatan Telepon Faxmile Email : Reza Anggriyanto : Kasie Umum : 081238869660 : (0411)- 3651562 : [email protected] 13 Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PASAL 15 PENUTUP (1) Perjanjian ini memiliki beberapa yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian yang berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK maka dapat diperbarui dengan dibubuhi tandatangan PARA PIHAK dan lampiran yang baru memiliki kekuatan hukum yang sama dengan lampiran yang digantikan (2) Hal-hal lain yang belum atau belum cukup diatur dalam Perjanjian maupun perubahannya, akan dibicarakan dan disepakati oleh PARA PIHAK dan dituangkan dalam perjanjian tambahan (addendum). (3) Jika terdapat kewajiban yang belum diselesaikan pada saat berakhirnya Perjanjian, maka PARA PIHAK akan menyelesaikan masing-masing kewajibannya dan bertanggungjawab sampai kewajiban tersebut terpenuhi. (4) Perjanjian dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing sama bunyinya, diatas kertas bermaterai cukup, serta diparaf pada setiap sudut kanan bawah setiap lembarnya serta mempunyai ketentuan hukum yang sama dan mengikat kedua belah pihak, serta salinan/foto copy dari asli diperbanyak sesuai kebutuhan. Segala ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan berlaku dan mengikat bagi para pihak untuk melaksanakannya. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA PT. Asuransi Umum Bumiputeramuda 1967, Rio Rizki Kepala Cabang RS. Sayang Rakyat Makassar, .................................................................................. Direktur Rumah Sakit 14 Paraf PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
