SUSUNAN ACARA SURVEY AKREDITASI 3 HARI HARI PERTAMA Surveyor Medis - MD Waktu Surveyor Manajemen - MJ 08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan Perkenalan Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveyor) 08.30 – 9.30 Pertemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveyor 09.30 - 9.45 REHAT KOPI Surveyor meminta 1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup 2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien 09.45 -12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, MKI* APK, AP, PP, PAB, MKI, KPS* SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs, KPS*, MKI*. Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan) Perencanaan Telusur Pasien ISHOMA Telusur Sistem Manajemen Data Telusur Individu Telusur MDGs Telusur MPO APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI 12.00 -12.30 12.30 -13.30 13.30 -15.30 15.30 -16.00 Surveyor Keperawatan - PW Pertemuan Tim Surveyor HARI KEDUA 08.00-08.45 08.45- 09.00 Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveyor dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) REHAT KOPI 09.00- 12.00 12.00- 13.00 Telusur MFK Telusur Individu APK, AP, PP, PAB ISHOMA Telusur HPK, PPK, SKP, PPI 13.00- 14.30 Telusur MFK Telusur APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI 14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang : FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll Dihadiri oleh seluruh Surveyor 15.30 15.30 -16.00 Surveyor meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS Pertemuan Tim Surveyor 08.00- 09.00 09.00- 10.00 HARI KETIGA Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveyor dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) Wawancara Pimpinan (TKP) 10.00–11.15 Telusur Lanjutan MKI 11.15- 11.30 11.30–13.00 REHAT KOPI Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan ISHOMA Penyusunan Laporan 13.00–14.00 14.00–15.00 15.00–16.00 Exit Conference Penutupan Dari presentasi dr. Luwiharsih – KARS- Tatalaksana survey-mydoc\rfai\akred TELAAH DOKUMEN: Dokumen yang harus tersedia bagi surveyor antara lain sebagai berikut : 1. Program PMKP 2. Rencana organisasi 3. Kebijakan, prosedur, dokumen tertulis, bylaws 4. Notulen rapat dari komite-komite penting dalam kurun waktu 1 (satu) tahun tentang Peningkatan Kinerja, PPI, PMKP, rapat pimpinan, sistem pelayanan 5. Daftar pasien yang menerima layanan pada waktu survei dilakukan 6. Daftar operasi dan atau tindakan invasif yang direncanakan hari itu, termasuk operasi di kamar operasi, day surgery, kateterisasi jantung, endoskopi/kolonoskopi, dan in vitro fertiliasasi 7. Peta rumah sakit yang masih berlaku 8. Contoh (sample) dari formulir rekam medik 9. Sebagai tambahan rumah sakit juga harus menyediakan untuk tim surveyor daftar peraturan perundangan di bidang kesehatan yg berlaku local&nasional. TELAAH DOKUMEN (MEDIS) 1. Kebijakan dan prosedur yg berlaku seragam di semua lokasi dan situasi (SKP, MDGs) 2. RS menentukan peraturan untuk memberi tanda di tempat tertentu di tubuh pasien operasi dan melibatkan pasien untuk memberi tanda ini (SKP) 3. Standar pemeriksaan sebelum dirawat ditentukan untuk jenis pemeriksaan diagnostik dan skrining yg harus dilakukan (APK.1., EP.5) 4. RS menentukan kriteria masuknya pasien dan/atau transfer pasien di unit , termasuk untuk keperluan operasi dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien (APK.1.4, EP.1) 5. Menetapkan kriteria dan kebijakan ttg kelayakan transfer di dalam RS (APK.2, EP. 2) 6. Menetapkan kebijakan dan prosedur tentang waktu melengkapi formulir resume di rekam medik (APK.3.2,EP.6) 7. Catatan dari pasien yang di transfer memuat adanya perubahan dari kondisi pasien atau status pasien selama waktu ditransfer (APK.4.4, EP.5) 8. Proses jelas dari pemberian informed consent ditetapkan di dalam kebijakan dan prosedur (HPK.6,EP.1) 9. RS mementapkan daftar dari prosedur dan tinakan yang membutuhakn informed consent terpisah (HPK.6.4.1,EP.1) 10. RS menetapkan kebijakan dan prosedur tentang informasi yang diperoleh dari pasien rawat inap ((AP.1, EP.1) 11. RS menetapkan kebijkan dan prosedur tentang informasi yang diperoleh dari pasien rawat jalan (AP.1, EP.2) 12. RS mempunyai dokumentasi tentang informasi untuk keperluan evaluasi (AP.1, EP.3) 13. Muatan minimum evaluasi tentang informasi dari pasien rawat inap ditetapkan di Kebijakan (AP.1.1,EP.3) 14. Muatan minimum evaluasi tentang informasi dari pasien rawat jalan ditetapkan di kebijakan (AP.1.1, EP.4) 15. Kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan untuk menangani dan menyimpan bahan berbahaya dan bahan infeksius (AP. 5.1, EP.3 ) 16. Pimpinan RS menentukan layanan dan pasien dengan risiko tinggi (PP.3 , EP.1) 17. Pimpinan menetapkan kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan (PP.3, EP.2) 18. RS menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan layanan resusitasi seragam (PP.3.2, EP.1) 19. Kebijakan dan prosedur ditetapkan untuk mengatur penggunaan, penata laksanaan, dan administrasi darah dan produk darah (PP.3.3, EP.1) 20. Kebijakan dan prosedur ditetapkan untuk melaksanakan elemen (a) sampai (f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan , sebagai pedoman memberikan asuhan bagi pasien dalam keadaan sedasi dalam dan moderate ( PAB.3, EP 1) 21. Dilakukan asesmen pre sedasi sesuai dengan kebijakan rumah sakit ntuk melakukan evaluasi terhdap risiko dan kepatutan memberikan layaan sdasi kepada pasien (PAB.3, EP.3) 22. Ditetapkan kriteria untuk pemulihan pasien sedasi (PAB.3, EP.6 ) TELUSUR PASIEN : • • • • • • • • Daftar pasien diminta setiap hari High volume, Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi , Multi service , Unggulan VI. Klarifikasi & masukan Merupakan sesi utk memberikan feedback Dilaksanakan setiap pagi kecuali hari pertama Disiapkan oleh pimpinan senior yg berhubungan dng kegiatan observasi hari sebelumnya. Memperbolehkan RS utk klarifikasi isue atau menyiapkan tambahan dokumen yg diperlukan utk sebagai bahan pertimbangan VII Kegiatan survei terfokus Definisi : telusur terfokus tetapi bukan telusur pasien. – Melakukan telaah : • Administrasi darah • Proses edukasi pasien • Proses admisi – Kunjungan spesifik di suatu tempat atau departemen/instalasi • Klinik luka • Transportasi Medis • VIII. PEMERIKSAAN KELILING Tempat yg berhubungan dng : – – – – – – – – • • • • • • • • • Fasilitas fisik Keamanan Peralatan medis & peralatan lainnya. Limbah B3 Keselamatan kebakaran Sistem utilisasi Keselamatan pasien & pengunjung Infection control TELUSUR LINGKUNGAN Telaah rencana perbaikan fasilitas dan rencana-rencana keselamatan (yang dijelaskan di MFK.2) Surveyor mengunjungi berbagai fasilitas Surveyor menelaah laporan pem. fasilitas yang dibuat oleh RS Surveyor mengunjungi fasilitas yan pasien dan non pasien WAWANCARA DENGAN STAF TERKAIT : ttg pengelolaan fasilitas utk : – Mengurangi dan mengawasi risiko dan bahaya. – Mencegah kecelakaan dan bahaya. – Mempertahankan kondisi aman. – Melaksanakan rencana darurat. – Manajemen komunikasi dan informasi (MKI). IX. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF Telaah proses utk : – Rekruitmen; – Orientasi; – Edukasi; – Evaluasi staf Telaah file Kepegawaian dan kredensial staf klinis – Surveyor akan meminta daftar pegawai sehari sebelumnya, meminta masing masing 5 file kepegawaian dan file kredensial dari: staf medis, staf keperawatan dan staf profesional kesehatan lainnya, dan file kepegawaian staf non klinis – Pakai cek lis TELUSUR – survey akreditasi Kegiatan : Observasi (termasuk dlm perjalanan ke lokasi sasaran), Wawancara, Review RM Terbuka ditempat pasien dirawat, Review Rekam Medis Tertutup Sasaran : staf pelaksana PASIEN : Materi : SKP, APK, HPK, AP, di lapangan • Daftar diminta setiap hari PP, PAB, MPO, PPK, PMKP, • DPJP, Dokter Ruangan, • High volume, Pasien & Pelayanan Risiko PPI, MFK, KPS, MKI, MDGs Dokter Jaga Tinggi, Multi service, Unggulan • Perawat yg menangani pasien • Perawat Kepala Ruangan • Farmasi • Dietisen OBSERVASI LAPANGAN: SAMBIL BERJALAN Kegiatan : Observasi dalam perjalanan menuju ruang pasien Sasaran : I. Lingkungan : APAR, APD, Kamar Mandi, Railing, Pintu Darurat, Kebersihan, Lantai, Tempat cuci, Fasilitas cuci tangan, Kantin, Fire Safety. II. Proses : Cara cuci tangan, pemberian obat, penggunaan APD, cara kerja petugas kebersihan Materi MFK, PPI, SPK Wawancara Sasaran : • • • • • • • • • • DPJP Perawat yg langsung menangani pasien Perawat Kepala Ruangan Dokter Ruangan Farmasi Dietisen Petugas Admisi Petugas Kebersihan Petugas Keamanan. Dll Pasien - KELUARGA Minta peragaan (demo) : cara hand wash/han d rub, cara pengguna an APAR, BLS Materi: SELURUH
