MAKALAH CARPAL TUNNEL SYNDROME Dosen Pengampu : Safun Rahmanto, M.Fis Disusun Oleh: Cynthia Kartika Yolanda (201510490311002) Fahmi Yurizal (201510490311003) Muhammad Nanda Risydianto (20151049031100) Widyaningsih(20151049031100) Arsy Rahman (20151049031100) Rahayu Kurniawati (20151049031100) Hidayatul Ihsani (2015104901311030) PROGRAM STUDI S1 FISIOTERAPI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2016 KATA PENGANTAR Puji syukur atas nikmat iman, nikmat sehat dan nikmat sempat kepada Allah SWT sehingga kami bisa menyelasaikan makalah yang berjudul “Carpal Tunel Syndrom”. Makalah sederhana ini disusun secara kelompok. Kami merasa bahwa makalah ini masih banyak memiliki kekurangan. Namun, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kami sebagai penulis serta baga para pembaca atau yang lainnya. Kami sangat bersyukur sekali karena telah bisa merampungkan tugas makalah ini. Makalah ini jauh dari kata sempurna, oleh karena itu kritikan dan saran sangat kami butuhkan. Dengan ini kami mempersembahkan makalah ini dengan penuh rasa terima kasih dan semoga allah SWT memberkahi makalah ini sehingga dapat memberikan manfaat. Malang, 17 November 2016 Penulis BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Carpal tunnel syndrome (CTS) atau sindroma terowongan karpal (STK) adalah salah satu gangguan pada lengan tangan karena terjadi penyempitan pada terowongan karpal, baik akibat edema fasia pada terowongan tersebut maupun akibat kelainan pada tulang-tulang kecil tangan sehingga terjadi penekanan terhadap nervus medianus dipergelangan tangan. Carpal Tunnel Syndrome diartikan sebagai kelemahan pada tangan yang disertai nyeri pada daerah distribusi nervus medianus (Viera ,2003, Sidharta, 2006. Carpal tunnel syndrome (CTS) merupakan neuropati tekanan saraf medianus terowongan karpal di pergelangan tangan dengan kejadian yang paling sering, bersifat kronik, dan ditandai dengan nyeri tangan pada malam hari, parestesia jari-jari yang mendapat innervasi dari saraf medianus, kelemahan dan atrofi otot thenar (Kao,2003, Susanto, 2004, Aroori,2008). Dulu, sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia, median thenar neuritis atau partialthenar atrophy (De Jong, 1992) Terowongan karpal terdapat di bagian depan dari pergelangan tangan dimana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut (Krames, 1994,Viera ,2003, Barnardo,2004, Davis,2005). Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus. 2.2 Rumusan Masalah berdasarkan latar belakang yang telah dipaparkan di atas, berikut ini dipaparkan rumusan masalah dalam makalah. 1. Apa yang dimaksud dengan carpal tunnel syndrome? 2. Bagaimana anatomi serta biomekanikanya ? 3. Apa etiologi dari carpal tunnel syndrome ? 4. Apa patofisiologi dari carpal tunnel syndrome ? 5. Bagaimana manifestasi klinis bagi carpal tunnel syndrome ? 6. Bagaimana pemeriksaan diagnosis bagi carpal tunnel syndrome ? 7. Bagaimana penatalaksanaan pada carpal tunnel syndrome ? 2.3 Tujuan berdasarkan latar belakang yang telah dipaparkan di atas, berikut ini dipaparkan tujuan masalah dalam makalah. 1. Mengetahui definisi carpal tunnel syndrome 2. Mengetahui anatomi dan biomekanika 3. Mengetahui etiologi carpal tunnel sindrome 4. Mengetahui patofisiologi carpal tunnel sindrome 5. Mengetahui manifestasi klinis carpal tunnel sindrome 6. Mengetahui pemeriksaan diagnostik carpal tunnel sindrome 7. Mengetahui penatalaksanaan carpal tunnel sindrome . BAB II PEMBAHASAN 2.1 Definisi Carpal Tunnel Syndrome adalah neuropati kompresi simtomatik nervus medianus pada pergelangan tangan berupa peningkatan tekanan di dalam terowongan carpal dan penurunan fungsi saraf di tingkat tersebut. Hal ini ditandai dengan keluhan mati rasa, kesemutan, nyeri tangan dan lengan dan disfungsi otot. Dulu, sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia , median thenar neuritis atau partial thenar atrophy Carpal Tunnel Syndrome pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir James Paget pada kasus stadium lanjut fraktur radius bagian distal. Istilah Carpal Tunnel Syndrome diperkenalkan oleh Moersch pada tabun 1938. (CTS) merupakan gangguan umum yang berhubungan dengan pekerjaan yang disebabkan gerakan berulang-ulang dan posisi yang menetap pada jangka waktu yang lama yang dapat mempengaruhi saraf, suplay darah ke tangan dan pergelangan tangan. Carpal Tunnel Syndrome merupakan neuropati terhadap nervus medianus di dalam carpal tunnel pada pergelangan tepatnya di bawah fleksor retinakulum. Sindrom ini terjadi akibat kenaikan tekanan dalam terowongan yang sempit yang dibatasi oleh tulang-tulang carpal serta ligament carpi tranversum yang kaku sehingga menjebak nervus medianus (Rambe, 2004). 2.2 Anatomi Dan Biomekanika 2.2.1 Anantomi Pergelangan tangan dibentuk oleh beberapa tulang,otot,struktur persendian dan diinervasi oleh beberapa saraf. A. Tulang pembentuk sendi pergelangan tangan Tulang-tulang pada sendi pergelangan tangan yaitu ada dua deretan. Daratan pertama yaitu dari tulang Radius dan Ulna. Deretan yang kedua terdiri atas delapan tulang carpalia yang tersusun dalam dua deretan. Tulang carpal deretan proximal antara scapoideum,lunatum,triquetrum,pisiforme. Sedangkan bagian distal terdiri atas tulang trapesium,trapesoideum,capitatum, dan hamatum. 1. Tulang scapoideum Tulang ini berbentuk perahu dengan dataran yang proximal konveksi bersendi dengan tulang radius. Yulang ini memiliki dataran sendi yaitu ke arah ulnar bersendi dengan tulang hamatum, ke arah distal bersendi dengan tulang tulang trapesium, capitatum, dan trapesoideum dan pada permukaaan volar memiliki tonjolan yang disebut tuberositas scapoideum (Putz R dan R. Pabst,2005). 2. Tulang Lunatum Tulang ini memiliki hubungan dengan tulang lain yaitu kearah radial dengan tulang Scapoideum, ke arah ulnar dengan Triquetrum, ke arah distal dengan tulang capitatum. Tulang ini memiliki dataran proximal yang konvek yang bersendi dengan tulang radius, dan berbentuk kecil, seperti bulan sabit (Putz R dan R. Pabst, 2005). 3. Tulang Triquetrum Memiliki hubungan dengan tulang lain yaitu ke arah proximal dengan tulang radius, ke arah radial dengan tulang Lunatum, ke arah ulnar dan polar berhubungan dengan tulang pisiforme yang melekat pada permukaan polar tulang triquetrum dan arah distal dengan tulang hamatum (Putz R dan R. Pabst,2005). 4. Tulang Pisiforme Tulang yang berbentuk kecil,agak bulat seperti biji kacang ini melekat di dataran polar pada tulang triquetrum (Putz R dan R. Pabst,2005). 5. Tulang Trapesium Tulang ini memiliki hubungan dengan tulang lain yaitu ke arah polar dengan trapesoideum dan terdapat tonjolan tulang yang disebut tuberositas osis trapesium, ke arah proximal dengan tulang scapoideum, ke arah distal dengan tulang metacarpal satu dan dua (Putz R dan R. Pabst,2005). 6. Tulang Trapezoideum Tulang ini ke arah radial mempunyai hubungan dengan tulang trapesium ke arah ulnar dengan tulang capitatum, ke arah distal dengan tulang metacarpal dua, dan ke arah proximal berhubungan dengan tulang scapoideum (Putz R dan R. Pabst,2005). 7. Tulang Capitatum Memiliki bangunan bangunan bulat dan panjang sebagai caputnya. Mempunyai hubungan dengan tulang lain yaitu kearah radial berhubungan dengan tulang trapesoideum, ke arah proximal dengan tulang scapoideum dan lunatum. Ke arah ulnar dengan tulang hamatum dan ke arah distal dengan tulang metacarpal dua, tiga, dan empat (Putz R dan R. Pabst,2005). 8. Tulang Hamatum Memiliki hubungan dengan tulang lain yaitu ke arah proximal dengan tulang triquetrum ke arah radial dengan tulang capitatum ke arah distal dengan tulang metacarpal empat dan lima. Dan ke arah polar memliki bangunan seperti lidah yang disebut hamalus ossis hamati (Putz R dan R. Pabst,2005). Pada os scapoideum dan os trapesium yang masing-masing memiliki tonjolan tulang pada bagian colarnya membentuk eminentia carpi radialis. Di sebelah ulnanya terdapat eminentia carpi ulnaris yang dibentuk oleh os pisiforme dan hamalum ossis hamati. B. Ligamen Ligamen colateral capri ulnar yang membentang dari procesus styloideus ulna menuju ke tulang triquetrum ligamen colateral carpi radialis yang membentang dari prossesus stiloideus radii menuju tulang scapoideum dan ligamen intercarpal yang terdiri dari ligamen interlaveum collare dan dorsale, ligamen interseum dan ligamen carpiarquetrum. C. Otot Otot merupakan stabilitas aktif dan penggerak tulang pembentuk sentral. Otot pergelangan tangan secara umum dibagi menjadi dua kelompok besar yaitu otot fleksor dan ekstensor yang masing-masing terbagi dua bagian superfisialis dan profunda. Otot fleksor superficialis yaitu otot fleksor carpi ulnaris, fleksor carpi radialis, fleksor digitorum sublimes dan palmaris longus (Cailliet,1990).Otot fleksor carpi radialis dan fleksor carpi ulnaris berfungsi fleksi di pergelanagan tangan, dan otot ekstensi ekstensor carpi radialis longus brevis dan ekstensor carpi ulnaris berfungsi ekstensi pergelangan tangan. Pada gerakan ulnar deviasi dilakukan oleh m.ekstensor carpi ulnaris dan fleksor carpi ulnaris. Sedangkan gerakan radial deviasi dilakukan oleh m,ekstensor carpi radialis, fleksor carpi radialis, ekstensor pollicis brevis dan abduktor pollicis longus. D. Nerves Medianus Berasal dari pleksus brakhialis dengan dua buah caput yaitu caput medial dari pasikulus medialis dan caput lateral. Dari pasikulus lateralis kedua caput tersebut ersatu pada tepi bawah otot pectoralis minor, jadi serabut dalam truncus berasal dari tiga atau empat segmen medula spinalis (C6-8, Th 1). Dalam lengan serabut saraf ini tidak bercabang. Truncus berjalan turun sepanjang arteri brachialis dan melewati sisi polar lengan bawah dna bercabang masuk ke tengah dan berakhir dengan cabang muscular kutaneus (Chusid, 1993). Otot-otot yang mensarafi nerves medianus antara lain : m. pronator teres, m. fleksor carpi radialis, m.palmaris longus, m.fleksor digitorum profundus, m,fleksor pollicis longus dan pronator quadratus (Chusid, 1993). Apabila ada lesi yang mengenai nerves medianus akan mengakibatkan terjadinya pengurangan sensoris pada bagian polar lengan bawah, daerah palmar tangan jari satu,dua,tiga,dan setengah jari empat. 2.2.2 Biomekanik Ditinjau dari morfologinya termasuk articulasio ellipsoidea, tetapi fungsinya sebagai artikulatio gluboidea. Gerakan yang terjadi pada persendian itu yaitu fleksi dengan LGS 800 ekstensi 700, ulnar deviasi 300, dan radial deviasi 200. Derajat fleksi dan ulnar deviasi lebih besar dibandingkan dengan gerakan ekstensi dan radial deviasi, hal ini disebabkan karena bentuk permukaan sendi radius dari ligamen bagian dorsal lebih kendor dari bagian palmar (Chuside, 1967). 2.3 Etiologi Etiologi CTS dapat terjadi pada keadaan yang menyebabkan penyempitan terowongan karpal misalnya trauma pada tangan bisa karena fraktur riwayat immobilisasi lama akibat operasi ataupun karena over use yang bersifat kronik pd pergelangan tangan, kelainan anatomis bawaan (herediter), gangguan pada otot dan tulang seperti akromegali osteofit yang dapat mempengaruhi struktur pergelangan tangan. Etiologi yang paling sering terjadi yaitu penebalan fleksor retinaculum karena proses radang. Namun secara sekunder CTS dapat timbul juga pada penderita dengan Osteoarthritis, Diabetes Melitus, Miksedema, Amiloidosis atau wanita yang hamil (Sidharta,1984). Penyakit sistemik lainnya misalnya kegemukan dan menopause karena gangguan keseimbangan hormon yang mengakibatkan penimbunan lemak atau cairan yang menimbulkan penyempitan dalam terowongan karpal (Katz, 2002). CTS merupakan neuropati jepitan yang paling banyak dijumpai, yaitu terjebaknya Nervus Medianus di dalam terowongan Karpal pada pergelangan tangan, di bawah fleksor retinakulum (DeJong, 1992). American Society for Surgery of the Hand mendefinisikan CTS sebagai kompresi neuropati dari Nervus Medianus di pergelangan tangan dimana saraf melewati bawah ligamentum karpal transversus (Burton, 1983). Beberapa penyebab dan factor-faktor yang berpengaruh terhadap kejadian carpal tunnel syndrome antara lain : 1. Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya HMSN (hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III. 2. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan .Sprain pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap pergelangan tangan. 3. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang berulang-ulang. Seorang sekretaris yang sering mengetik, pekerja kasar yang sering mengangkat beban berat dan pemain musik terutama pemain piano dan pemain gitar yang banyak menggunakan tangannya juga merupakan etiologi dari carpal turner syndrome. 4. Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis. 5. Metabolik: amiloidosis, gout, hipotiroid - Neuropati fokal tekan, khususnya sindrom carpal tunnel juga terjadi karena penebalanligamen, dan tendon dari simpanan zat yang disebut mukopolisakarida. 6. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroidi, kehamilan. 7. Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma. 8. Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus eritematosus sistemik. 9. Degeneratif: osteoartritis. 10. Latrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan. 11. Inflamasi : Inflamasi dari membrane mukosa yang mengelilingi tendon menyebabkan nervus medianus tertekan dan menyebabkan carpal tunnel syndrome. 2.4 Patofisiologi Patofisiologis CTS masih belum jelas.Beberapa teori telah diajukan untuk menjelaskan gejala dan gangguan studi konduksi saraf.Yang paling populer adalah kompresi mekanik, insufisiensi mikrovaskular, dan teori getaran. Menurut teori kompresi mekanik, gejala CTS adalah karena kompresi nervus medianus di terowongan karpal.Kelemahan utama dari teori ini adalah bahwa teori ini menjelaskan konsekuensi dari kompresi saraf tetapi tidak menjelaskan etiologi yang mendasari kompresi mekanik.Kompresi diyakini dimediasi oleh beberapa faktor seperti ketegangan, tenaga berlebihan, hiperfungsi, ekstensi pergelangan tangan berkepanjangan atau berulang (Bahrudin, 2011). Teori insufisiensi mikrovaskular mennyatakan bahwa kurangnya pasokan darah menyebabkan penipisan nutrisi dan oksigen ke saraf yang menyebabkan saraf secara perlahan kehilangan kemampuan untuk mengirimkan impuls saraf. Menurut teori getaran, gejala CTS bisa disebabkan oleh efek dari penggunaan jangka panjang alat yang bergetar pada saraf median di karpal tunnel.Lundborg mencatat edema epineural pada saraf median dalam beberapa hariberikut paparan alat getar genggam.Selanjutnya, terjadi perubahan serupamengikuti mekanik, iskemik, dan trauma kimia (Bahrudin, 2011). Umumnya CTS terjadi secara kronis dimana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian tekanan intrafasikuler, akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocor protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutarna pada malam atau pagi hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut, mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah. Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama­ kelamaan saraf menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus·terganggu secara menyeluruh (Davis, 2005). 2.5 Manifestasi Klinis Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja. Gangguan sensorik yang timbul awalnya adalah parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa jari seperti terkena aliran listrik pada jari dan setengah sisi radial jari, walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari, keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari. Gejala lain adalah nyeri ditangan yang juga dirasakan lebih memberat di malam hari . Kadang-kadang nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan (Rambe, 2004). Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari tangan dan pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari 1-3 dan setengah sisi radial jari 4 sesuai dengan distribusi sensorik nervus medianus walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari (Salter, 2009). Komar dan Ford membahas dua bentuk CTS yaitu akut dan kronis. Bentuk akut mempunyai gejala dengan nyeri parah, bengkak pergelangan tangan atau tangan, tangan dingin dan gerak jari menurun. Kehilangan gerak jari disebabkan oleh kombinasi dari rasa sakit dan paresis. Bentuk kronis mempunyai gejala baik disfungsi sensorik yang mendominasi atau kehilangan motoric dengan perubahan trofik. Nyeri proksimal mungkin ada dalam CTS (Pecina, et al., 2001). Kebanyakan sindrom ini bersifat idiopatik. Penderita mengeluh kelemahan atau kekakuan tangan, terutama bila melakukan pekerjaan halus menggunakan jari. Selain gangguan motorik, terdapat akroparestesia, serangan nyeri, gelenyar, mati rasa dan tangan terasa bengkak. Pada tahap dini, biasanya terdapat hiperparestesia di daerah kulit yang dipersarafi oleh nervus medianus. Pada penderita yang sudah lama terkena radang terdapat hipotrofi tenar. Parestesia bertambah berat bila pergelangan tangan difleksikan semaksimal mungkin selama satu menit, uji ini disebut uji Phalen (Moore, 2002). Gejala awal, pasien sering terbangun di malam hari mengeluhkan tebal, nyeri dan kesemutan di ibu jari, telunjuk, jari tengah dan setengah sisi radial jari manis kecuali jari kelingking (Richard, 1983 dikutip oleh Bahrudin, 2005). Gejala lainnya adalah pergelangan tangan serasa diikat ketat (tightness) dan kaku gerak (Moeliono, 1993 dikutip oleh Rambe, 2004). Pada tahap yang lebih lanjut kekuatan tangan menurun. Selain itu, seringkali penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang trampil terutama fungsi menggenggam serta dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar dan otot-otot lainnya yang dipersarafi oleh Nervus Medianus (Sidharta, 1984). Carpal Tunnel Syndrom yang kasusnya idiopatik mempunyai gejala yang timbul dan hilang dalam beberapa bulan atau tahun tapi rasa tidak enak pada malam hari dapat lebih menonjol dan berlangsung sehingga mengganggu penderita progresitifitasnya lebih sering terjadi pada penyakit yang melatarbelakangi. Bila ada kelainan sensorik, kelainan ini bersifat reversible, tetapi bila dijumpai kelainan motorik maka kesembuhan akan lebih lama walaupun telah melakukan banyak terapi. 2.6 Diagnosa CTS ditegakkan selain berdasarkan gejala klinis seperti di atas dan diperkuat dengan pemeriksaan yaitu : A. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa CTS adalah: Phalen test : Penderita diminta melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosis. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosis CTS. Torniquet test : Pada pemeriksaan ini dilakukan pemasangan torniquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam kurun waktu 1 menit timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosis. Tinel test : Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus jika dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi. Flick's sign : Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosis CTS. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud. Thenar wasting : Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar. Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun dengan alat dynamometer. Wrist extension test : Penderita diminta melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejalagejala seperti CTS, maka tes ini menyokong diagnosis CTS. Pressure test : Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosis. Luthy's sign (bottle's sign) : Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung diagnosis. Pemeriksaan sensitibilitas : Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosis. Pemeriksaan fungsi otonom : Pada penderita diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. Bila ada Dari pemeriksaan provokasi diatas Phalen test dan Tinel tes adalah test yang patognomonis untuk CTS (Tana,et al.2004). B. Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan sinar-X terhadap pergelangan tangan untuk melihat kemungkinan adanya penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto polos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. USG, CT-scan, dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif (Latov, 2007). C. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik) Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31% kasus CTS. Pada 15-25% kasus, kecepatan hantar saraf (KHS) bisa normal. Pada yang lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang, menunjukkan adanya gangguan pada konduksi saraf di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik (Latov, 2007). D. Pemeriksaan Khusus Pemeriksaan khusus adalah pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui penyebab dan perubahan-perubahan yang terjadi akibat gangguan tersebut. Dalam kasus ini pemeriksaan khusus yang dilakukan antara lain: 1. Inspeksi Inspeksi adalah pemeriksaan secara visual tentang kondisi serta kemampuan gerak, pengecilan otot (atrofi), deformitas, warna serta kondisikulit sekitarnya, langkah (gait). Kemampuan beraktifitas serta alat bantu yangdigunakan untuk melakukan aktivitas, posisi pasien dan lainlain. 2. Quick tes Quick tes atau tes cepat adalah pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui secara cepat kasus yang dialami oleh pasien, sehingga dapat memilahkan pemeriksaan selanjutnya yang berhubungan dengan kasus yangkemungkinan diderita oleh pasien. 3. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar Dalam hal ini meliputi fungsi gerak aktif, gerak pasif, dan gerak isometric.Pada pemeriksaaan ini umumnya pada pasien ditemukan adanya rasa nyeri,keterbatasan gerak, kelemahan otot dan sebagainya. 4. Tes Khusus Test khusus yang digunakan untuk mendiagnosa adanya Carpal TunnelSndrome pada diri seseorang atau tidak meliputi : a. Phalen Tes Pergelangan tangan dipertahankan selama 1 menit, dalam posisi fleksi palmer yang penuh (90°). Apabila posisi ini cukup lama dipertahankan pada setiap orang, maka akan timbul rasa kesemutan. Tetapi dalam halCarpal Tunnel Syndrome kesemutan dapat timbul dalam waktu yangsangat singkat (dalam waktu 30 detik). Kadangkadang diikuti dengan parestesia baru akan timbul apabila pergelangan tangan digerakkankembali dari posisi fleksi palmer yang maksimal. b. Tinel Tes Ketokan local pada syaraf medial, memancing timbulnya “nyeri kejut“di dalam tangan serta parestesia didalam jari. 5. Palpasi Palpasi adalah pemeriksaan terhadap anggota gerak dengan menggunakantangan dan membedakan antara kedua anggota gerak yang kanan dan kiri.Palpasi 6. Pemeriksaan ROM Pemeriksaan ROM ini dilakukan pada pergelangan tangan, dengan tujuan untuk mengetahui apakah ada keterbatasan gerak pada pergelangan tangan, pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan goniometer. 7. Pemeriksaan Nyeri Pemeriksaan nyeri menggunakan VRS bertujuan untuk mengetahuikeadaan nyeri yang dirasakan pasien. Baik saat diam atu gerak. 2.6 Penatalaksanaan Fisioterapi A. Terapi Latihan Terapi awal dapat dilakukan immobilisasi pada pergelangan tangan dengan menggunakan splint pada malam hari selama 6 sampai 8 minggu dan dapat digunakan secara selektif pada aktifitas yang memprovokasi CTS (mis:mengetik), posisi pemasangan splint, wrist pada posisi neutral (0-2 derajat flexi,0-3 derajat ulnar deviasi),tujuan pemakaian splint adalah untuk mengistirahatkan jaringan lunak yang mengalami peradangan dan untuk meminimalkan tekanan intra tunnel.Dapat juga dikombinasi dengan ice therapy. Bila pekerjaan dapat memperparah kondisi, maka perlu disesuaikan dengan posisi yang ergonomis.Selain medika mentosa , ultra sound dan terapi latihan pada penderita dapat mengurangi gejala.Bila semua tindakan konservatif tidak dapat membantu maka tindakan pembedahan (Carpal Tunnel Release) dapat dipertimbangkan. Therapy Latihan berupa : 1. Tendon Glide Exercise Tujuan dari tendon glide exercise adalah untuk meningkatkan sirkulasi darah ke tangan dan pergelangan tangan sehingga akan mengurangi pembengkakan dan meningkatkan perbaikan pada jaringan lunak (otot, ligamen dan tendon). Tujuan utama dari latihan ini adalah untuk mengurangi hambatan padaterowongan carpal sehingga tendon dapat bergerak bebas. tetapi tidak untuk meningkatkan kekuatan otot pada pergelangan tangan. Latihan2 ini tampak sederhana, tetapi jika dilakukan secara teratur bersamaan dengan latihan lain, seperti memakai splint saat tidur, dan memakai carpal tunnel braces saat beraktifitas, menggunakan salep/gel utk penghilang nyeri dan juga menggunakan therapydingin, maka akan dirasakan perbedaan setelah therapy. Terapi ini memeng efektif untuk carpal tunnel syndrome yang ditandai dengan kesemutan pada telapak tangan belum terlalu parah. Gerakan ini dapat dilakukan 3 atau 4 kali setiap hari. Step2= hook, step4= fist, step8= straight 2. Nerve Glide Exercise Tujuan dari Nerve Glide Exercise adalah untuk memelihara flexibilitas dari nerves dan ligament. Gerakan dapat diulang 5-10 kali gerakan.statik thenar splint untuk mencegah adduksi kontraktur. Saran untuk penderita : Selalu memelihara posisi pergelangan tangan pada posisi netral saat melakukan aktifitas sehari-hari. Hindari gerakan menjumput , mencengkeram dan menekuk pergelangan tangan dalam jangka waktu lama. (pada saat tidur hindari posisi menekuk pergelangan tangan). 3. Ressisted exercise Ressisted exercise yaitu merupakan bagian dari active exercise dengan dinamik atau statik kontraksi otot dengan tahanan dari luar. Tahanan dari luar bisa dengan manual atau dengan mekanik.Posisi pasien: duduk di kursi dengan tangan disangga bantal, terapis duduk berhadapan dengan pasien. Pelaksanaan: Gerakan dorsi fleksi dan palmar fleksi Posisi pasien duduk nyaman dan lengan bawah tersangga penuh. Latihan diberikan pada pergelangan tangan kanan dan kiri. Terapis menstabilisasi pada pergelangan tangan kemudian pasien diminta menggerakkan kearah dorsal dan palmar fleksi dan terapis memberi tahanan kearah palmar dan dorsal tangan dengan aba – aba “pertahankan disini…tahan…tahan…”. Selama 7 hitungan kemudian hitungan ke-8 pasien rileks. Tahanan disesuaikan dengan kemampuan pasien dengan pengulangan 8 – 10 kali (Bates, 1992). Gambar 7. Gerak palmar dan dorsi fleksi dengan tahanan Gerakan ulnar deviasi dan radial deviasi 1. Ulnar deviasi: Posisi pasien duduk nyaman dan lengan bawah tersangga penuh dan pronasi dalam posisi netral. Latihan diberikan pada pergelangan tangan kanan dan kiri Terapis memfiksasi pada distal lengan bawah dan pasien diminta menggerakkan tangan ke ulnar dan terapis memberi tahanan kearah dorsal tangan dengan aba – aba “pertahankan disini…tahan…tahan…”. Selama 7 hitungan kemudian hitungan ke-8 pasien rileks. Tahanan disesuaikan dengan kemampuan pasien, dengan pengulangan 8 – 10 kali (Bates, 1992). Gambar 8. Gerak ulnar deviasi dan radial deviasi yang ditahan 2. Radial deviasi: Posisi pasien duduk nyaman dan lengan bawah tersangga penuh dan pronasi dalam posisi netral. Latihan diberikan pada pergelangan tangan kanan dan kiri Terapis memfiksasi pada distal lengan bawah dan pasien diminta menggerakkan tangan ke radial deviasi dan terapis memberi tahanan kearah ulnar tangan dengan aba – aba “pertahankan disini…tahan…tahan…”. Selama 7 hitungan kemudian hitungan ke-8 pasien rileks. Tahanan disesuaikan dengan kemampuan pasien, dengan pengulangan 8 – 10 kali (Bates, 1992). Untuk (T2 – T6) pemberian terapi latihan pada pergelangan tangan kanan dan kiri sama seperti T1 tapi untuk tahanannya ditambah. B. Teknologi Fisioterapi 1. Ultrasound Efek terapeutik US masih sedang diperdebatkan. Sampai saat ini, masih sangat sedikit bukti untuk menjelaskan bagaimana US bisa menyebabkan efek terapeutik dalam jaringan yang terluka. Namun demikian praktisi di seluruh dunia terus menggunakan modalitas terapi ini sesuai dengan pengalaman pribadi, bukan bukti ilmiah. Berikut adalah sejumlah teori oleh US yang berhubungan dengan efek terapeutik. Thermal effect Ketika gelombang ultrasonik lulus dari transuder ke dalam kulit yang menyebabkan getaran di sekitar jaringan, terutama yang mengandung kolagen. Getaran yang meningkat ini menyebabkan produksi panas dalam jaringan. Pada kebanyakan kasus, hal ini tidak dapat dirasakan oleh pasien sendiri. Peningkatan suhu ini dapat menyebabkan peningkatan Ekstensibilitas struktur seperti ligamen, tendon, jaringan parut dan kapsul fibrosa sendi. Selain itu, pemanasan juga dapat membantu untuk mengurangi rasa sakit dan kejang otot dan meningkatkan proses penyembuhan. Efek pada inflamasi dan proses perbaikan : Salah satu manfaat terbesar terapi US yang disampaikan adalah yaitu mengurangi waktu Penyembuhan cedera jaringan lunak tertentu. US bertindak untuk mempercepat waktu penyembuhan yang normal dari proses peradangan dengan menarik lebih banyak “mast sells” ke lokasi cedera. Ini dapat menyebabkan peningkatan aliran darah yang dapat bermanfaat pada fase sub-akut pada cedera jaringan. US tidak di anjurkan pada cidera dimana peningkatan aliran darah masih berlangsung. Ultrasonografi juga dapat merangsang produksi kolagen khususnya komponen protein dalam jaringan lunak seperti tendon dan ligamen. Oleh karena itu US dapat mempercepat fase proliferatif pada penyembuhan jaringan. US berpikir untuk meningkatkan ekstensibilitas kolagen dan dapat memiliki efek positif pada fibrosa jaringan parut yang dapat terbentuk setelah cedera. a. Persiapan alat Mesin ditest apakah mesin dalam keadaan baik dan dapat mengeluarkan gelombang ultra sonic dengan cara memberi air pada tranduser guna menampung air dan dipegang menghadap ke atas kemudian mesin dihidupkan, bila mesin dalam keadaan baik maka air akan bergerak seperti mendidih kemudian koupling medium, handuk, tissue, dan alkohol dipersiapkan. b. Persiapan pasien Pasien diposisikan senyaman mungkin, rileks, dan tanpa adanya rasa sakit yaitu posisi dengan duduk kemudian tangan supinasi diletakkan diatas bed, kemudian pada bagian tangan disuport oleh bantal. Dan tangan yang akan diterapi harus terbebas dari pakaian dan segala aksesoris. Sebelum pemberian terapi dilakukan tes sensibilitas dengan menggunakan tabung berisi air panas dan dingin didaerah tangan bagian palmar. Posisi terapis duduk di depan pasien. Pasien diberi penjelasan tentang tujuan pengobatan yang diberikan dan juga rasa panas yang dirasakan dan jika pasien merasakan seperti kesemutan yang berlebihan saat terapi berlangsung diharapkan pasien langsung memberitahukan kepada terapis. c. Pelaksanaan Alat diatur sedemikian rupa sehingga tangkai mesin dapat menjangkau tangan yang akan diterapi kemudian area yang akan diterapi yaitu pada dorsal pergelangan tangan kanan diberikan koupling medium kemudian tranduser ditempelkan lalu mesin dihidupkan lalu tranduser digerakan pelanpelan pada pergelangan tangan kanan pasien secara tranvers dan irama yang teratur di atas pergelangan tangan dengan arah tegak lurus dengan area terapi, tranduser harus selalu kontak dengan kulit, dengan intensitas 1,5 watt/cm2 secara continous, lama terapi 5 menit diperoleh dari luas area 25 cm2 dan ERA 5 cm2. Selama proses terapi berlangsung harus mengontrol panas yang dirasakan pasien. Jika selama pengobatan rasa nyeri dan ketegangan otot meninggi, dosis harus dikurangi dengan menurunkan intensitas. Hal ini berkaitan dengan overdosis. Setelah terapi pada pergelangan tangan kanan selesai intensitas dinolkan dan dilanjutkan untuk pergelangangan tangan yang kiri sama seperti yang dilakukan pada pergelangan tangan kanan, setelah selesai kemudian alat dirapikan seperti semula. Untuk (T2 – T6) pemberian terapi ultra sonic pada pergelangan tangan kanan dan kiri sama seperti T1. d. Edukasi Agar hasil maksimal maka perlu diberikan edukasi pada pasien tentang cara melakukan aktivitas sehari-hari yang benar dan pemberian modalitas fisioterapi. Edukasi yang diberikan untuk penderita carpal tunnel syndrome yaitu pasien diminta untuk mengompres dengan air hangat pada kedua pergelangan sampai telapak tangan kanan dan kiri sekitar 10 menit, menggerakkan kedua pergelangan tangan sebatas nyeri pasien secara aktif dengan tujuan pemperlancar peredaran darah dan mengistirahatkan kedua tangan saat timbul nyeri dan juga jangan mengangkat beban berat yang menimbulkan nyeri, serta melakukan latihan tangan seperti yang diajarkan terapis tapi menggunakan tahanan kantong pasir, jangan mengangkat beban berat yang menimbulkan nyeri, jangan memaksakan bekerja secara berlebihan saat tangan merasa nyeri. BAB III PENUTUP Pada Bab II telah dipaparkan secara rinci penjelasan tentang (1) Definisi Carpal Tunnel Syndrome (2) Anatomi Dan Biomekanika Carpal Tunnel Sindrome (3) Etiologi Carpal Tunnel Sindrome (4) Patofisiologi Carpal Tunnel Sindrome (5) Manifestasi Klinis Carpal Tunnel Sindrome (6) Pemeriksaan Diagnostik Carpal Tunnel Sindrome (7) Penatalaksanaan Carpal Tunnel Sindrome. Maka dari pembahasan tersebut dapat disimpulkan sebagai berikut. 3.1 Simpulan (1) Carpal Tunnel Syndrome adalah neuropati kompresi simtomatik nervus medianus pada pergelangan tangan berupa peningkatan tekanan di dalam terowongan carpal dan penurunan fungsi saraf. (2) Pergelangan tangan dibentuk oleh beberapa tulang,otot,struktur persendian dan diinervas oleh beberapa saraf. Daratan pertama yaitu dari tulang Radius dan Ulna. Deretan yang kedua terdiri atas delapan tulang carpalia yang tersusun dalam dua deretan. Tulang carpal deretan proximal antara scapoideum, lunatum, triquetrum, pisiforme. Sedangkan bagian distal terdiri atas tulang trapesium,trapesoideum,capitatum, dan hamatum. Disusun juga oleh ligamen colateral capri ulnar, otot fleksor dan ekstensor yang masing-masing terbagi dua bagian superfisialis dan profundus. (3) Etiologi CTS dapat terjadi pada keadaan yang menyebabkan penyempitan terowongan karpal misalnya trauma pada tangan bisa karena fraktur riwayat immobilisasi lama akibat operasi ataupun karena over use yang bersifat kronik pd pergelangan tangan, kelainan anatomis bawaan (herediter), gangguan pada otot dan tulang seperti akromegali osteofit yang dapat mempengaruhi struktur pergelangan tangan. Etiologi yang paling sering terjadi yaitu penebalan fleksor retinaculum karena proses radang. (4) Umumnya CTS terjadi secara kronis dimana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian tekanan intrafasikuler, akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. ini Kongesti yang terjadi akan mengganggu nutrisi intrafasikuler diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocor protein sehingga terjadi edema epineural. Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama­ kelamaan saraf menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus·terganggu secara menyeluruh . (5) Gejala awal, pasien sering terbangun di malam hari mengeluhkan tebal, nyeri dan kesemutan di ibu jari, telunjuk, jari tengah dan setengah sisi radial jari manis kecuali jari kelingking. Gejala lainnya adalah pergelangan tangan serasa diikat ketat (tightness) dan kaku gerak. Pada tahap yang lebih lanjut kekuatan tangan menurun. Seringkali penderita mengeluh jarijarinya menjadi kurang trampil terutama fungsi menggenggam serta dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar dan otot-otot lainnya yang dipersarafi oleh Nervus Medianus. (6) Carpal Tunnel Syndrom yang kasusnya idiopatik mempunyai gejala yang timbul dan hilang dalam beberapa bulan atau tahun tapi rasa tidak enak pada malam hari dapat lebih menonjol dan berlangsung sehingga mengganggu penderita (7) Diagnosa CTS ditegakkan selain berdasarkan gejala klinis seperti di atas dan diperkuat dengan pemeriksaan yaitu ; Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan radiologis, Pemeriksaan neurofisiologi¸ (8) Pemeriksaa Umum dan Penunjang pasien meliputi ; Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan kognitif. Pemerksaan interpersonal, Pemeriksaan intrapersonal. (9) Dalam kasus ini pemeriksaan khusus yang dilakukan antara lain ; Inspeksi, Quick tes, Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar, Tes Khusus, Palpasi, Pemeriksaan ROM, Pemeriksaan Nyeri (10) Pelatalaksanaan Fisioterapi meliputi ; Terapi Latihan, Teknologi Fisioterapi, Edukasi. 3.2 Saran Berdasarkan simpulan yang telah dikemukakan di atas, dengan ini kami menyarankan agar pembaca dapat mengetahui apakah itu kasus CTS dan keterkaitannya terhadap fisioterapi sehingga kita semua dapat mengetahui dan memberikan penanganan yang tepat kepada penderitanya. Semoga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang membacanya. Sebelumnya penulis memohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan penulis memohon kritik dan saran yang membangun demi perbaikan di masa depan. DAFTAR PUSTAKA Diakes pada 16 november 2016 https://www.scribd.com/doc/307178359/makalah-Carpal-Tunnel Diakes pada 16 november 2016 http://eprints.ums.ac.id/25491/13/02_NASKAH_PUBLIKASI.pdf
