DIABETES MELLITUS Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Surveillans Epidemiologi Disusun Oleh : Alvina Triana Arindah 113217062 Anita Rizkya Ulfa 113217038 Dwi Kurniasih 113217010 Ita Siti Ningrum 113217005 Laila Mardiyyah 113217025 Siti Nur’aeni 113217017 Wiwit Arina Mursyidati 113217024 Yoga 113217095 Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat (S-1) Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jendral Achmad Yani Cimahi Cimahi 2018 1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Diabetes Mellitus (DM) yang umum dikenal sebagai kencing manis adalah penyakit yang ditandai dengan hiperglikemia (peningkatan kadar gula darah) yang terus-menerus dan bervariasi, terutama setelah makan. Diabetes mellitus merupakan keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron (Bilous, 2002). Jumlah penduduk dunia yang sakit diabetes mellitus cenderung meningkat dari tahun ke tahun. Hal ini berkaitan dengan jumlah populasi meningkat, pola hidup, prevalensi obesitasmeningkat dan kegiatan fisik kurang (Smeltzer & Bare, 2002). Laporan dari WHO mengenai studi populasi DM di berbagai Negara, jumlah penderita diabetes mellitus pada tahun 2000 di Indonesia menempati urutan ke-4 terbesar dalam jumlah penderita diabetes mellitus dengan prevalensi 8,4 juta jiwa. Urutan diatasnya adalah India (31,7 juta jiwa), China (20,8 juta jiwa), dan Amerika Serikat (17,7 juta jiwa) (Darmono, 2007). Pada tahun 2010 jumlah penderita DM di Indonesia minimal menjadi 5 juta dan di dunia 239,9 juta penderita. Diperkirakan pada tahun 2030 prevalensi diabetes mellitus di Indonesia meningkat menjadi 21,3 juta. Angka kesakitan dan kematian akibat DM di Indonesia cenderung berfluktuasi setiap tahunnya sejalan dengan perubahan gaya hidup masyarakat yang mengarah pada makanan siap saji dan sarat karbohidrat (Depkes RI, 2006). Jumlah tersebut semakin membuktikan bahwa penyakit Diabetes Mellitus merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius. Data Departemen Kesehatan RI menyebutkan bahwa jumlah pasien rawat inap maupun rawat jalan di Rumah Sakit menempati urutan pertama dari seluruh penyakit endokrin adalah Diabetes mellitus. Organisasi yang peduli terhadap 2 permasalahan Diabetes, Diabetic Federation mengestimasi bahwa jumlah penderita Diabetes mellitus di Indonesia pada tahun 2008, terdapat 5,6 juta penderita Diabetes untuk usia diatas 20 tahun, akan meningkat menjadi 8,2 juta pada tahun 2020, bila tidak dilakukan upaya perubahan pola hidup sehat pada penderita (Tandra, 2008). Saat ini, banyak orang masih menanggap penyakit Diabetes Mellitus merupakan penyakit orang tua atau penyakit yang hanya timbul karena faktor keturunan. Namun, setiap orang dapat mengidap Diabetes Mellitus baik tua maupun muda. Tingginya kadar glukosa darah secara terus menerus atau berkepanjangan dapat menyebabkan komplikasi diabetes. Berdasarkan penelitian Murray (2000) tiap 19 menit ada satu orang di dunia yang terkena stroke, ada satu orang yang buta dan ada satu orang di dunia diamputasi akibat komplikasi Diabetes Mellitus (Maulana, 2009). Berbagai komplikasi dapat terjadi jika penatalaksanaan Diabetes Mellitus tidak optimal. Penatalaksanaan Diabetes Melitus dikenal 4 pilar utama pengelolaan yaitu: penyuluhan, perencanaan makan, latihan jasmani, dan obat hipoglikemik. Terapi gizi merupakan komponen utama keberhasilan penatalaksanaan diabetes. Kepatuhan pasien terhadap prinsip gizi dan perencanaan makan merupakan salah satu kendala pada pasien diabetes. Penderita diabetes banyak yang merasa tersiksa sehubungan dengan jenis dan jumlah makanan yang dianjurkan (Maulana, 2009). Penelitian Setyani (2007) menggambarkan tingkat ketaatan diet bagi pasien diabetes mellitus. Hasil penelitiannya menunjukkan hanya 43% pasien yang patuh menjalankan diet diabetes mellitus. Sebanyak 57% pasien tidak patuh menjalankan diet yang dianjurkan. Penderita diabetes mellitus seharusnya menerapkan pola makan seimbang untuk menyesuaikan kebutuhan glukosa sesuai dengan kebutuhan tubuh melalui pola makan sehat. Suyono (2002) menyebutkan bahwa dalam rangka pengendalian kadar glukosa darah 86,2%penderita DM mematuhi pola diet diabetes mellitus yang diajurkan, namun secara faktual jumlah penderita diabetes mellitus yang disiplin menerapkan program diet hanya berkisar 23,9%. Hal ini menjadi salah satu faktor risiko memperberat terjadinya 3 gangguan metabolisme tubuh sehingga berdampak terhadap keberlangsungan hidup penderita diabetes mellitus. Beberapa penelitian mengemukakan bahwa diabetes mellitus terjadi akibat tidak seimbangnya asupan energi, karbohidrat dan protein. B. Perumusan Masalah Diabetes Mellitus merupakan jenis penyakit degeneratif yang disebabkan oleh ketidakseimbangan pola makan yang mengakibatkan terjadi cacat seumur hidup, dan gangguan psikologis bagi penderitanya. Penyakit DM ini menjadi salah satu prioritas program kesehatan dengan arah kebijakan utama peningkatan gizi masyarakat, penanggulangan dan pencegahan terjadinya penderita diabetes mellitus. Masih banyak penderita diabetes mellitus yang belum memahami bagaimana pengaturan diet yang sesuai dan tidak patuh dalam menjalanka diitnya. Kepatuhan pasien terhadap prinsip gizi dan perencanaan makan merupakan salah satu kendala pada pasien diabetes. C. Tujuan 1. Untuk mengetahui definisi mengenai Diabetes Militus 2. Untuk mengetahui klasifikasi Diabetes Militus 3. Untuk mengetahui distribusi frekuensi penderita Diabetes Militus 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Pengertian Diabetes Melitus (DM) didefinisikan sebagai suatu penyakit atau gangguan metabolisme kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat, lipid, dan protein sebagai akibat insufisiensi fungsi insulin. Insufisiensi fungsi insulin dapat disebabkan oleh gangguan atau defisiensi produksi insulin oleh sel-sel beta Langerhans kelenjar pankreas, atau disebabkan oleh kurang responsifnya sel-sel tubuh terhadap insulin. (Direktorat P2PTM, 2018) DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakretistik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. (Adi Soelistijo dkk, 2015) Diabetes Melitus (DM) atau disingkat Diabetes adalah gangguan kesehatan yang berupa kumpulan gejala yang disebabkan oleh peningkatan kadar gula darah (glukosa) darah akibat kekurangan ataupun resistensi insulin. Penyakit ini sudah lama dikenal, terutama di kalangan keluarga, khususnya keluarga ‘berbadan besar’ (kegemukan/0 bersama dengan gaya hidup ‘tinggi’. Kenyataanya, kemudian, DM menjadi penakit masyarakat umum, menjadi beban kesehaaan masyarakat, meluar dan membawa banyak kematian. (Najib Bustan, 2015) 2.2. Klasifikasi Dikenal 2 jenis utama DM. Kedua jenis DM dibagi dengan melihat faktor etiologisnya. (Najib Bustan, 2015) 1. DM tipe 1 (Tipe I IDDM) disebabkan oleh gangguan sel Beta pancreas. DM ini berhubungan dengan antibody berupa Islet Cell Antibodies (ICA), Insulin Autoantibodies (IAA), dan Glutamic Acid Devarboxylase Antibodies (GADA). Anak-anak penderita IDDM 90% mempunyai jenis antibody. Ada juga jenis lainnya seperti Gestasional 5 Diabetes. Pada DM tipe 1 terjadi destruksi sel Beta, ditandai dengan defisiensi insulin absolut. 2. DM tipe 2 (DDM): yang terjadi dari bervariasi sebab, dari dominasi insulin resisten relatif sampai defek sekresi insulin sebagai gambaran perbandingan DM tipe 1 dan tipe 2 dapat dilihat dalam tabel berikut. Tabel 2.1 Perbandingan Keadaan DM Tipe 1 dan DM Tipe 2 DM Tipe 1 DM Tipe 2 - Sel pembuat insulin rusak - Lebih sering dari tipe 1 - Mendadak, berat dan fatal - Faktor turunan positif - Umumnya usia muda - Muncul saat dewasa - Insulin absolut dibutuhkan - seumur hidup - Bukan turunan tapi autoimun Biasanya diawali (trigger) dengan kegemukan - Komlikasi kalua tidak terkendali 3. DM gestasional: diabetes karena dampak kehamilan 1. Muncul pada saat hamil muda, tapi akan normal setelah persalinan 4. 2. Risiko pada ibu bias fatal. 3. Risiko pada janin: cacat bawaan sampai mati. 4. Memerlukan insulit (sementara waktu). 5. Punya risiko DM di kemudian hari. DM tipe lain: bisa berupa defek genetik fungsi insulin, defek genetik kerja insulin, infeksi, karena obat/kimiawi, sebab imunologis lain, sindrom genetik yang terkait DM. 1. Kekurangan kalori dan protein jangka Panjang. 2. Berkaitan dengan penyakit sistemik lain. 3. Umumnya kurus 4. Insulin dibutuhkan absolut. 5. Karena obat atau zat kimia lain 6. Faktor keturunan 6 7. infeksi 2.3. Riwayat Alamiah 2.3.1.Faktor Penentu Diabetes Melitus, yaitu (Dethan, 2013): 1. Penjamu / Host Faktor yang terkena atau terinfeksi penyakit. Diabetes melitus dapat menyerang manusia dan hewan. Pada manusia, tingkat kejadian akan lebih tinggi pada individu yang mempunyai riwayat keturunan, dan individu yang memiliki berat badan berlebih. Sedangkan pada hewan yang dapat menderita diabetes melitus contohnya kucing, anjing, kelinci, dan lainnya. Perjalanan sakitnya kurang lebih sama dengan yang dialami oleh manusia. 2. Agent Agent adalah faktor yang menyebabkan penyakit. Diabetes melitus bukan penyakit menular yang disebabkan oleh satu agent yang pasti. Yang dapat menyebabkan diabetes melitus antara lain: a. Pola atau kebiasaan buruk individu Kebiasaan buruk yang dimaksud misalnya kesalahan terhadap konsumsi makanan atau minuman, keadaan ini menimbulkan ketidakseimbangan gizi dan beresiko obesitas. Kebiasaan lainnya karena kurangnya aktivitas fisik atau tidak berolah raga, hal ini membuat kadar gula dalam darah tetap karena tidak diubah menjadi energi. b. Gangguan pankreas maupun resistiensi insulin Gangguan pankreas dimana pankreas tidak dapat menghasilkan insulin yang cukup untuk mengubah glukosa menjadi energi. Kerusakan pankreas bisa saja karena adanya virus yang mempengaruhi dan merusak sel – sel beta pada pankreas yang berfungsi untuk menghaslikan insulin. Virus yang diduga adalah Rubella, 7 Coxsackievirus B. Gangguan ini biasanya bersifat bawaan dan akan diturunkan dari orang tua kepada anaknya. Resistensi insulin dapat terjadi dimana konsentrasi insulin dalam tubuh yang sangat tinggi namun tubuh tidak memberikan respon yang semestinya terhadap kerja insulin, sehingga seakan – akan tubuh kekurangan insulin. Resistensi insulin terjadi karena kelainan insulin, dan biasanya keadaan ini bukan sifat bawaan dari orang tua melainkan lebih sering terjadi akibat obesitas dan bisa juga karena pengaruh dari obat – obatan yang memicu penurunan sistem kerja insulin. Obat yang diduga dapat memicu diabetes melitus Pentamidin dan Vacor atau obat racun tikus. 3. Lingkungan/Environment Kejadian diabetes melitus lebih tinggi dialami oleh individu yang berasal dari kondisi sosial ekonomi yang baik. Hal ini kemungkinan dikaitkan juga dengan obesitas yang terjadi karena ketidakseimbangan gizi. Prevalensi yang tinggi juga ditunjukkan oleh penderita wanita dari pada pria, dan komplikasi lebih sering terjadi pada penderita usia dewasa dari pada anak – anak. Faktor kebudayaan juga dapat memicu timbulnya diabetes seperti pada budaya timur yang cenderung banyak mengonsumsi makanan berkarbohidrat tinggi yang dapat menaikkan kadar gula darah seseorang. (Dethan, 2013) 2.3.2.Perjalanan Alamiah Diabetes Melitus, yaitu (Dethan, 2013): 1. Prepatogenesis Pada kondisi ini, terjadi rangsangan yang menimbulkan penyakit dan individu tersebut belum dinyatakan diabetes. Misalnya kejadian obesitas yang mendahului sebelum diabetes. 8 2. Patogenesis Dalam kondisi ini, individu mulai merasakan adanya keluhan – keluhan dan terlihat gejala diabetes. Pada patogenesis dapat dibagi lagi ke beberapa fase, yaitu: a. Fase Subklinis Pada fase ini, bisa dikatakan timbulnya gejala masih merupakan gejala yang umum yang belum dapat dikatakan sakit. Terjadi perubahan kondisi tubuh namun perubahan itu belum dirasakan oleh individu. Tetapi jika dilakukan pemeriksaan dengan alat – alat kesehatan, maka akan ditemukan kelainan tersebut. b. Fase Klinis Pada tahap ini, gejala yang muncul semakin besar dan berat. Dan biasanya individu baru menyadari penyakitnya dan baru melakukan pengobatan. c. Fase Penyembuhan Setelah menjalani perawatan dan pengobatan, individu bisa memasuki fase penyembuhan ataupun meninggal dunia. Untuk penyakit diabetes melitus, kita tahu bahwa penyakit ini belum dapat disembuhkan, penyakit ini hanya dapat dikontol dan diberi pengawasan khusus. Namun, biasanya individu dengan diabetes yang disertai komplikasi akan mengalami kecacatan, misalnya pada diabetes dengan komplikasi stroke. Sedangkan sisanya tetap akan menjadi carier atau pembawa sifat penyakit dan dapat menularkan kepada keturunannya. 2.4. Tanda dan Gejala 2.4.1.Gejala klinis 1. Gejala khas, yaitu: Poliuria (sering kencing), Poliphagia (cepat lapar), Polidipsia (sering haus), berat badan menurun, dan lemas. 2. Gejala lain, yaitu: gatal-gatal, mata kabur, gatal di kemaluan (wanita), impotensia, dan kesemutan. (Najib Bustan, 2015) 9 2.4.2.Gambaran laboratorium 1. Gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dl 2. Gula darah puasa > 126 mg/dl (puasa: tidak ada masukan makanan/kalori sejak 10 jam terakhir) 3. Glukosa plasma 2 jam > 200 mg/dk setelah beban glukosa 75 gram. Sebagai pedoman dalam diagnosis DM, WHO mengeluarkan panduan diagnosis DM, sesuai tabel berikut. (Najib Bustan, 2015) Tabel 2.2 Rekomendasi WHO Kriteria Diagnosis DM dan Hiperglikemia Intermedia Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Diabetes: - Glukosa puasa ≥ 7.0 mmol/l (126 mg/dl), atau - Glukosa 2 jam pp ≥ 11.1 mmol/l (200 mg/dl) Impaired Glucose Tolerance (IGT): < 7.0 mmol/l (126 mg/dl), dan - Glukosa puasa ≥ 7.8 mmo;/l dan - Glukosa 2 jam pp (140 mg/dl dan 2000 mg/dl) Impaired Fasting Glucose (IFG) - Glukosa puasa 6.1 – 6.9 mmol/l (110-125 - Glukosa 2 jam pp* mg/dl), dan < 7.8 mmol/l (140 mg/dl) Keterangan: + Glucose plasma vena 2 jam setelah makan 75 gram glucose * Jika 2 jam pp tidak diukur, status diabetes tidak jelas, dan IGT tidak bias dikeluarkan. 10 2.5. Kausa dan Faktor Resiko Berbagai bentuk faktor risiko DM, seperti modified dan unmudifiend risk factors, risiko sosial, ekonomi, lingkungan, genetik dan gizi. (Najib Bustan, 2015; Adi Soelistijo dkk, 2015) 2.5.1.Faktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi 1. Ras dan etnik 2. Riwayat kelurga dengan DM DM tipe 2 adalah hasil interaksi faktor genetik dan keterpaparan lingkungan. Faktor genetik akan menentukan individu yang suseptibel atau rentan kena DM. Faktor lingkungan disini berkaitan dengan dua faktor utama kegemukan (obesitas) dan kurang aktivitas fisik. Karena itu, kelak kedua faktor ini ternyata kalau dikendalikan akan memberikan hasil yang efektif dalam pengendalian diabetes. 3. Umur: risiko untuk menderiaa intolerasi glukosa meningkat seiring dengan meningkatnya usia. Usia >45 tahun harus dilakukan pemeriksaan DM. Prevalensi DM berhubungan dengan umur, dimana makin meningkat umur menunjukan peningkatan prevalensinya, hingga kelompok usia lanjut. DM tipe 1 kebanyakan ditemukan pada anak atau usia muda, minimal sebelum usia 35 tahun, karena merupakan gangguan autoimmune (autoimmune disorder) yang ditandai dengan kerusakan sel-sel Beta Langerhans pancreas. Sebaliknya, DM tipe 2 akan kebanyakan menyerang usia lanjut, karena berhubungan dengan degenerasi atau kerusakan organ dan faktor gaya hidup. 4. Pengalaman dengan diabetic intrauterine Pengalaman dengan diabetic intrauterine ditandai dengna riwayat kehamilan abnormal, berupa abortus berulang-ulang, lahir mati, malformasi, toxwmia gravidarum, berat badan bayi lebih 4 kg, glusuria renal waktu hamil dan diabetiks gestasional 11 5. Riwayat lahir dengan berat badan rendah, kurang dari 2,5 kg. bayi yang lahir dengan BB rendah mempunyai risiko yang lebih tinggi dibanding dengan bayi yang lahir dengan BB normal. 6. Riwayat minum susu formula (cow milk) pada waktu bayi Kalau susu sapi dicurigai sebagai risiko, DM, sebaliknya dengan ASI. ASI eksklusif, minimal 2 bulan, ternyata berhubungan dengan reduksi 50% DM nantinya di kehidupan dewasa. 2.5.2.Faktor risiko yang bisa dimodifikasi 1. Berat badan lebih (BBR > 110% atay IMT > 25 kg/m) 2. Kurangnya aktivitas fisik 3. Hipertensi (<140/90 mmHg): 2/3 penderita DM menderita hipertensi. DM tambah hipertensi mempertinggi risiko komplikasi (jantung, stroke, ginjal, dan mata). 4. Dislipidemia (HDL <35 mg/dL dan/atau trigliserida >250 mg/dL) Peningkatan kolesterol akan menyebabkan penyakit jantung dan pembuluh darah segera mendampingi DM. Kolesterol berbahaya jika tinggi >200mg% dan HDL ≤35mg%. 5. Diet tak sehat (unhealthy diet). Diet dengan tinggi glukosa dan rendah serat akan meningkatkan risiko menderita prediabetes/intoleransi glukosa dan DMT2) 2.5.3.Faktor lain yang terkait dengan risiko diabetes melitus 1. Penderita Polycystic Ovari Syndrome (PCOS) atau keadaan klinis lain yang terkait dengan resistensi insulin 2. Penderita sindrom metabolic yang memiliki riwayat toleransi glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT) sebelumnya. 3. Penderita yang memiliki riwayat penyakit kardiovaskular, seperti stroke, PJK, atau PAD (Peripheral Arterial Diseases) 12 2.6. Besar Masalah Jumlah penduduk Indonesia saat ini diperkirakan mencapai 240 juta. Menurut data RISKESDAS 2007, prevalensi nasional DM di Indonesia untuk usia di atas 15 tahun sebesar 5,7%. Berdasarkan data IDF 2014, saat ini diperkirakan 9,1 juta orang penduduk didiagnosis sebagai penyandang DM. dengan angka tersebut Indonesia menempati peringkat ke-5 di dunia, atau naik dua peringkat dibandingkan data IDF tahun 2013 yang menempati peringkat ke-7 di dunia dengan 7,6 juta orang penyandang DM. Masalah yang dihadapu Indonesia antara lain belum semua penyandang DM mendapatkan akses ke pusat pelayanan kesehatan secara memadai. Demikian juga ketersediaan obat hipoglikemik oral maupun injeksi pada layanan primer (Puskesmas) serta keterbatasan sarana/prasarana di beberapa pusat pelayanan kesehatan. Demikian juga kemampuan petugas kesehatan yang belum optimal dalam penanganan kasus-kasus DM, baik dalam aspek preventif, promotif, kuratif, dan rehabilitataif. (Adi Soelistijo dkk, 2015) 2.7. Strategi Pengendalian dan Pencegahan 2.7.1.Adapun program penanggulangan/pengendalian Diabetes bisa dilakukan dengan berbagai macam cara diantaranya (Direktorat P2PTM, 2018): 1. Pemeriksaan Kesehatan Secara Teratur Pedulilah akan kesehatan Anda. Banyak orang mengabaikan gejala tipe 2 karena merasa badan sehat-sehat saja. Diabetes yang tidak dideteksi secara dini dapat menyebar ke organ lain dan menimbulkan penyakit komplikasi. Kalau anda ingin yakin terbebas, maka jalan satu-satunya yang paling efektif yaitu melakukan pemeriksaan kesehatan. Tes atau screening bisa dilayani di setiap fasilitas penyedia kesehatan, seperti fasilitas kesehatan, tempat praktek dokter, klinik atau laboratorium. 13 2. Menjalani Pengobatan Secara Intensif Tujuan pengobatan jelas untuk membuat gula darah mendekati normal ataupun menjadi normal. Walaupun pengobatan dijalani secara intensif, pemilihan makanan dan aktifitas sangatlah menentukan akan normalnya gula darah. Jangan membeli obat bebas, karena obat diabetes hanya boleh ditebus dengan resep dokter. Obat anti diabetes ada yang dimasukkan secara oral berupa tablet ataupun obat dalam bentuk injeksi. Insulin yang diinjeksikan wajib untuk penderita Diabetes tipe 1 sedangkan untuk tipe 2 digunakan obat oral. 3. Aktif Secara Fisik Setelah obat, maka penderita Diabetes haruslah aktif secara fisik, artinya segala kegiatan fisik haruslah dilakukan agar membantu kadar gula dalam darah keluar dan darah kembali memproduksi insulin. Penelitian menunjukkan bahwa orang yang punya aktifitas fisik punya resiko lebih kecil sebanyak 30-50% dibandingkan dengan individu pasif. 4. Memperbaiki Kualitas Makanan Penderita Diabetes ataupun Anda yang ingin bebas haruslah mempunyai diet seiring dengan itu, kualitas makanan sangat mendapatkan peranan penting bagi penderita Diabetes. Perbanyak makanan sehat yang dianjurkan oleh para penderita Diabetes. Kurangi gula, minyak, dan semua makanan berlemak lainnya. Ingatlah untuk selalu mengikutkan buah ke dalam menu Anda. Gangguan kulit serta infeksinya mengharuskan penderita Diabetes untuk wajib perhatikan. 5. Dukungan Masyarakat Masyarakat bisa memberikan dukungan untuk para penderita Diabetes dengan aktivitas yang berhubungan dengan fisik, seperti berjalan kaki menelusuri taman. Selain itu, masyarakat perlu ditanamakan tentang kesadaran untuk mengobati Diabetes serta komplikasinya. Advokasi akan penyakit Diabetes pun harus 14 dilakukan juga sehingga aktifitas fisik menjadi semakin bertambah lagi peminatnya. Tempat-tempat publik pun harus turut mendukung Indonesia bebas Diabetes. Penyediaan gula non kalori harus lebih diperbanyak. Para penderita Diabetes pun layak mendapat perlakuan yang sama dengan manusia yang lainnya. 2.7.2.Empat Pilar Penatalaksanaan Pasien Diabete Melitus Tipe 2 1. Edukasi Edukasi dengan tujuan promosi hidup sehat, perlu selalu dilakukan sebagai bagian dari upaya pencegahan dan merupakan bagian yang sangat penting dari pengelolaan DM secara holistik. Materi edukai terdiri dari materi edukai tingkat awal dan materi edukasi tingkat lanjutan. (Adi Soelistijo dkk, 2015) a. Materi edukasi pada tingkat awal di Pelayanan Kesehatan Primer yang meliputi: 1) Materi tentang perjalanan penyakit DM. 2) Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM secara berkelanjutan 3) Penyulit DM dan risikonya 4) Intervensi non-farmakologis dan farmakologis serta target pengobatan 5) Interaksi antara asupan makanan, aktivitas fisik, dan obat antihiperglikemia oral atau insulin serta obatobatan lain. 6) Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau urin mandiri (hanya jika pemantauan glukosa darah mandiri tidak tersedia) 7) Mengenal gejala dan penanganan awal hipoglikemia 8) Pentingnya latihan jasmani yang teratur 9) Pentingnya perawatan kaki 10) Cara menggunakan fasilitas perawatan kesehatan 15 b. Materi edukasi pada tingkat lanjut dilaksanakan di Pelayanan Kesehatan Sekunder dan/atau Tersier, yang meliputi: 1) Mengenal dan mencegah penyulit akut DM 2) Pengetahuan mengenai penyulit menahun DM 3) Penatalaksanaan DM selama menderita penyakit lain. 4) Rencana untuk kegiatan khusus (contoh: olahraga prestasi). 5) Kondisi khusus yang dihadapi (contoh: hamil, puasa, hari-hari sakit). 6) 2. Pemeliharaan/perawatan kaki. Terapi Nutrisi Medis (TNM) TNM merupakan bagian penting dari penatalaksanaan DMT2 secara komprehensif. Kunci keberhasilannya adalah keterlibatan secara menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang lain serta pasien dan keluarganya). Guna mencapai sasaran terapi TNM sebaiknya diberikan sesuai dengan kebutuhan setiap penyandang DM. Prinsip pengaturan makan pada penyandang DM hamper sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum, yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Penyandang DM perlu diberikan penekanan mengenai pentingnya keteraturan jadwal makan, jenis dan jumlah kandungan kalori, terutama pada mereka yang menggunakan obat yang meningkatkan sekresi insulin atau terapi insulin itu sendiri. (Adi Soelistijo dkk, 2015) 3. Jasmani Latihan jasmani merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan DMT2 apabila tidak disertai adanya nefropati. Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani dilakukan secara teratur sebanyak 3-5 kali perminggu selama sekitar 30-45 menit, dengan total 150 menit perminggu. Jeda antar latihan tidak 16 lebih dari 2 hari berturut-turut. Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan glukosa darah sebelum latihan jasmani. Apabila kadar glukosa darah <100 mg/dL pasien harus mengkonsumsi karbohidrat terlebih dahulu dan bila >250 mg/dL dianjurkan utnuk menunda latihan jasmani. Kegiatan sehari-hari atau aktivitas sehari-hari bukan termasuk dalam latihan jasmani meskipun dianjurkan untuk selalu aktif setiap hari. latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki kedali glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersigat aerobic dengan intensita sedang (50-70% denyut jantung maksimal) seperti: jalan cepat, bersepeda santai, jogging, dan berenang. Denyut jantung maksimal dihitung dengan cara mengurangi angka 220 dengan usia pasien. Pada penderita DM tanpa kontraindikasi (contoh: osteoarthritis, hipertensi yang tidak terkontrol, retinopati, nefropati) dianjurkan juga melakukan resistance training (latihan beban) 2-3 kali/perminggu sesuai dengan petunjuk dokter. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani. Intensitas latihan jasmani pada penyandang DM yang relatif sehat bisa ditingkatkan, sedangkan pada penyandang DM yang disertai komplikasi intensitas latihan perlu dikurangi dan disesuaikan dengan masing-masing individu. (Adi Soelistijo dkk, 2015) 4. Terapi Farmakologis Terapi farmakologis diberikan Bersama dengan pengaturan makan dan latihan jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan bentuk suntikan. (Adi Soelistijo dkk, 2015) 17 2.7.3.Pencegahan Diabete Melitus Tipe 2 1. Pencehan Primer Pencegahan primer dilakukan dengan tindakan penyuluhan dan pengelolaan yang ditunjukan untuk kelompok masyarakat yang mempunyai risiko intggi dan intoleransi glukosa. Materi penyuluhan meliputi antara lain (Adi Soelistijo dkk, 2015): a. Program penurunan berat badan 1) Diet sehat 2) Jumlah asupan kalori ditujukan untuk mencapai berat badan ideal 3) Karbohidrat kompleks merupakan pilihan dan diberikan secara terbagi dan seimbang sehingga tidak menimbulkan puncak (peak) glukosa darah yang tinggi setelah makan 4) Komposisi diet sehat mengndung sedikit lemat jenuh dan tinggi serat larut b. Latihan jasmani Latihan jasmani yang dianjurkan: a) Latihan dikerjakan menit/minggu sedikitknya dengan latihan selama aerobik 150 sedang (mencapai 50-70% denyut jantung maksimal), atau 90 menit/minggu dengan latihan aerobik berat (mencapai >70% masimal) b) Latihan jasmani dibagi menjadi 3-4 kali aktivitas/minggu c. Menghentikan kebiasaan merokok d. Pada kelompok dengan risiko tinggi diperlukan intervensi farmakologis 2. Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder adalah upaya mencegah atau menghambat timbulnya penyulit pada pasien yang telah terdiagnosis DM. Tindakan pencegahan sekunder dilakukan 18 dengan pemberian pengobatan yang optimal. Melakukan deteksi dini adanya penyulit merupakan bagian dari pencegahan sekunder. Tindakan ini dilakukan sejak awal pengelolaan penyakit DM. Program penyuluhan memegang peran penting untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani program pengobatan sehingga mencapai target terapi yang diharapkan. Peyuluhan dilakukan sejak pertemuan pertama dan perlu selalu diulang pada pertemuan berikutnya. (Adi Soelistijo dkk, 2015) 3. Pencegahan Tersier Pencegahan tersier ditujukan pada kelompok penyandang diabetes yang telah mengalami penyulit dalam upaya mencegah terjadinya kecacatan lebih lanjut serta meningkatkan kualitas hidup. Upaya rehabilitasi pada pasien dilakukan sedini mungkin, sebelum kecacatan menetap. Pada upaya pencegahan tersier tetap dilakukan penyuluhan pada pasien dan keluarga. Materi penyuluhan termasuk upaya rehabilitasi yang dapat dilakukan untuk mencapai kualitas hidup yang optimal. Pencegahan tersier memerlukan pelayanan kesehatan komprehensif dan terintegrai antar disiplin yang terkait, terutama di rumah sakit rujukan. Kerjasama yang baik antara para ahli diberbagai disiplin (jantung, ginjal, mata, saraf, bedah ortopedi, bedah vascular, radiologi, rehabilitasi medis, gizi, podiatris, dan lain-lain) sangat diperlukan dalam menunjang keberhasilan pencegahan tersier. (Adi Soelistijo dkk, 2015) 19 BAB III ANALISIS Berdasarkan data yang di hasilkan dari hasil pemeriksaan langsung pada pasien diabetes militus di puskesmas soreang pada tahun 2017 sebanyak 46 orang diantaranya . 20 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Definisi dan Klasifikasi Diabetes Melitus Diabetes mellitus adalah penyakit yang disebabkan oleh tingginya kadar gula dalam darah akibat gangguan sekresi insulin. Diabetes mellitus di sebut juga penyakit kencing manis. Dalam kamus besar bahasa Indonesia, definisi kencing manis adalah penyakit yang menyebabkan air kencing yang di produksi bercampur zat gula. Adanya kadar gula yang tinggi dalam air kencing dapat menjadi tanda-tanda gejala awal penyakit Diabetes melitus. Secara umum, tipe penyakit diabetes melitus dibedakan menurut penyebab, berbagai macam jenis masalahnya, dan juga metode penanganannya. Ada 3 macam tipe penyakit diabetes melitus yang sebaiknya diwaspadai. Ketiga jenis penyakit DM tersebut adalah DM tipe 1, DM tipe 2, dan juga DM gestasional. 21 4.2 Hasil Surveilans 4.2.1. Distribusi Berdasarkan Bulan Distribusi Frekuensi Penderita Diabetes Melitus Prolanis berdasarkan Bulan di Wilayah kerja Puskesmas Soreang Tahun 2017 10 9 9 Jumlah Penderita 8 7 7 6 6 6 6 5 4 4 3 3 2 2 2 0 0 июл.17 1 июн.17 1 0 дек.17 ноя.17 окт.17 сен.17 Bulan авг.17 май.17 апр.17 мар.17 фев.17 янв.17 дек.16 0 Berdasarkan Distribusi Frekuensi perbulan penderita Diabetes Melitus Prolanis di Wilayah Kerja Puskesmas Soreang, terbanyak berada pada bulan Januari 2017 berjumlah 9 orang , di Bulan Februari 2017 sebanyak 7 orang, Bulan Desember 2016, Maret 2017, dan april 2017 sebanyak 6 orang, Bulan Agustus 2017 sebanyak 4 orang, Bulan September 2017 sebanyak 3 orang, pada Bulan Mei 2017 dan Desember 2017 sebanyak 2 orang dan pada bulan November 2017 sebanyak 1 orang. 22 4.2.2. Distribusi Berdasarkan Jenis Kelamin Distribusi frekuensi jumlah penderita DM Prolanis Berdasarkan Jenis Kelamin Di Wilayah Kerja Puskesmas Soreang Tahun 2017 laki-laki 33% perempuan 67% Berdasarkan Distribusi jenis kelamin, penderita Diabetes Melitus Prolanis di wilayah kerja Puskesmas Soreang, 67% penderita berjenis kelamin perempuan dan 33% penderita berjenis kelamin laki-laki. 4.2.3. Distribusi Berdasarkan Usia Distribusi frekuensi jumlah penderita DM Prolanis Berdasarkan Usia Di Wilayah Kerja Puskesmas Soreang Tahun 2017 13% 9% 37% 36-45 tahun 46-55 tahun 56-65 tahun >65 tahun 41% Berdasarkan distribusi Usia penderita Diabetes Melitus Prolaris di wilayah Kerja Puskesmas Soreang. Bahwa penderita berusia 56-65 tahun sebanyak 19 penderita ( 41%), 46-55 tahun sebanyak 17 penderita (37%), >65 tahun sebanyak 6 penderita ( 13%), dan 36-45 tahun sebanyak 4 penderita (9%). 23 4.2 Kejadian Diabetes Melitus Prolaris di wilayah Kerja Puskesmas Soreang Surveilans Epidemiologi Kejadian Diabetes Melitus Prolanis di wilayah kerja Puskesmas Soreang pada Bulan Desember 2016 sampai Desember 2017 berdasarkan bulan. Pada awal Desember 2016 terdapat 6 penderita Diabetes Melitus, dan terdapat 9 penderita pada bulan Januari 2017, lalu 7 penderita pada bulan februari 2017, 6 penderita pada bulan Maret dan April 2017, 2 penderita pada bulan Mei dan Desember 2017, 4 penderita pada bulan Agustus 2017, kemudian 3 penderita pada bulan September 2017 dan 1 penderita pada Bulan November 2017. Sehingga jumlah keseluruhan adalah 46 kasus Diabetes Melitus Prolanis. Berdasarkan distribusi Jenis kelamin penderita Diabetes Melitus Prolanis di wilayah Puskesmas Soreang menunjukkan 67 % penderita Diabetes Melitus Prolanis adalah Perempuan. Berdasarkan distribusi Usia penderita Diabetes Melitus Prolanis di wilayah Puskesmas Soreang yang berusia 36-45 sebanyak 4 penderita, berusia 46-55 sebanyak 17 penderita, berusia 56-65 sebanyak 19 penderita dan berusia diatas 65 tahun sebanyak 6 penderita. 4.3 Pembahasan a. Usia Berdasarkan hasil data ini menunjukkan presentase usia mayoritas berada pada rentang usia 56-65 tahun. Soegondo ( 2011) menjelaskan bahwa usia merupakan salah satu faktor yang dapat mempengaruhi kesehatan seseorang. Di negara berkembang kebanyakan penderita Diabetes Melitus berusia antara 45 sampai 64 tahun, yang merupakan golongan usia yang masih sangat produktif. Mubarok (2007) dan Notoatmodjo (2003) mengemukakan bahwa usia merupakan salah satu faktor yang dapat mempengaruhi pengetahuan, yaitu dengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan pada aspek fisik dan psikologis ( mental) seseorang yang 24 nantinya dapat mempengaruhi pengetauan seseorang. Pengetahuan yang cukup, selanjutnya akan dapat mengubah sikap maupun perilakunya. Apabila dihubungkan usia dengan pengetahuan penderita Diabetes Melitus tentang diet atau pengaturan makan, maka semakin bertambah usia, akan semakin banyak pengalaman yang dimiliki oleh penderita diabetes melitus, semakin banyak informasi yang diperoleh dan semakin memahami perlunya pengaturan makan untuk pencegahan komplikasi lebih lanjut. b. Jenis Kelamin Kartono ( dalam Astuti, 2009) mengemukkan bahwa bahwa jenis kelamin merupakan kualitas yang menentukan individu itu laki-laki atau perempuan yang menyatakan bahwa perbedaan secara anatomis dan fisiologis pada manusia menyebabkan perbedaan struktur tingkah laku dan struktur aktivitas antara pria dan wanita. c. Upaya Penanggulangan Permasalahan yang ditemukan di wilayah kerja Puskesmas Soreang tersebut meliputi: 1. Masih kurangnya pengetahuan masyarakat mengenai faktor resiko diabetes melitus 2. Masih kurangnya penyuluhan terhadap masyarakat tentang Diabetes Melitus dan perawatan di rumah pasien Diabetes Melitus 3. Masih kurangnya pengetahuan masyarakat tentang kepatuhan minum obat 4. Kurangnya minat masyarakat untuk memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan Berdasarkan permasahan tersebut, dilakukan upaya penanggulangan sebagai berikut : 1. Dilakukan penyuluhan secara rutin setiap bulan mengenai Diabetes Melitus dan Hipertensi 25 2. Dilakukan senam Diabetes Melitus dan Hipertensi secara rutin setiap bulan 3. Dilakukan penyuluhan tentang kepatuhan Minum Obat 4. Dilakukan penyuluhan tentang cara perawatan di rumah pasien Diabetes Melitus 5. Melakukan surveilans ketat 26 BAB V PENUTUPAN 5.1 Kesimpulan 5.1.2 Definisi diabetes Melitus Berdasarkan uraian di atas, dapat disimpulkan bahwa, DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakretistik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. (Adi Soelistijo dkk, 2015). 5.1.3 Klasifikasi Diabetes Melitus Klasifikasi dikenal 2 jenis utama DM. Kedua jenis DM dibagi dengan melihat faktor etiologisnya. (Najib Bustan, 2015) : 1. DM tipe 1 (Tipe I IDDM) disebabkan oleh gangguan sel Beta pancreas. DM ini berhubungan dengan antibody berupa Islet Cell Antibodies (ICA), Insulin Autoantibodies (IAA), dan Glutamic Acid Devarboxylase Antibodies (GADA). Anak-anak penderita IDDM 90% mempunyai jenis antibody. 2. DM tipe 2 (DDM): yang terjadi dari bervariasi sebab, dari dominasi insulin resisten relatif sampai defek sekresi insulin. Strategi program penanggulangan/pengendalian Diabetes bisa dilakukan dengan berbagai macam cara diantaranya (Direktorat P2PTM, 2018): 1. Pemeriksaan Kesehatan Secara Teratur 2. Menjalani Pengobatan Secara Intensif 3. Aktif Secara Fisik 4. Memperbaiki Kualitas Makanan 5. Dukungan Masyarakat Diabetes mellitus merupakan salah satu penyakit degeneratif yang dapat bertambah parah apabila tidak diimbangi dengan 27 pengaturan diet yang baik. Pengelolaan Diabetes Mellitus (Tipe 2) salah satunya dengan diet seimbang. Dalam melaksanakan diet, penderita DM tipe 2 harus mengikuti anjuran 3J, yaitu jumlah makanan, jenis makanan dan jadwal makanan. Jenis dan jumlah makanan yang banyak mengandung gula serta jadwal makan yang tidak teratur dapat meningkatkan kadar gula darah. Jumlah kalori basal yang besarnya 25-30 kalori/kg BB ideal, bergantung pada jenis kelamin, umur, aktivitas, dan status gizi. Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria. Kebutuhan kalori wanita sebesar 25kal/kg BB dan untuk pria sebesar 30kal/kg BB. Penurunan kebutuhan energi untuk usia > 40 tahun menurut PERKENI tahun 2011 dengan ketentuan usia 40-59 tahun, kebutuhan energinya dikurangi 5% dan usia 60-69 tahun kebutuhan energinya dikurangi 10%, usia >70 kebutuhan energinya dikurangi 20% dari kebutuhan energy 5.1.3 Distribusi Frekuensi Penderita DM Surveilans Epidemiologi Kejadian Diabetes Melitus Prolanis di wilayah kerja Puskesmas Soreang pada Bulan Desember 2016 sampai Desember 2017 berdasarkan bulan. Pada awal Desember 2016 terdapat 6 penderita Diabetes Melitus, dan terdapat 9 penderita pada bulan Januari 2017, lalu 7 penderita pada bulan februari 2017, 6 penderita pada bulan Maret dan April 2017, 2 penderita pada bulan Mei dan Desember 2017, 4 penderita pada bulan Agustus 2017, kemudian 3 penderita pada bulan September 2017 dan 1 penderita pada Bulan November 2017. Sehingga jumlah keseluruhan adalah 46 kasus Diabetes Melitus Prolanis. Berdasarkan distribusi Jenis kelamin penderita Diabetes Melitus Prolanis di wilayah Puskesmas Soreang menunjukkan 67 % 28 penderita Diabetes Melitus Prolanis adalah Perempuan. Berdasarkan distribusi Usia penderita Diabetes Melitus Prolanis di wilayah Puskesmas Soreang yang berusia 36-45 sebanyak 4 penderita, berusia 46-55 sebanyak 17 penderita, berusia 56-65 sebanyak 19 penderita dan berusia diatas 65 tahun sebanyak 6 penderita. 5.2 Saran Berdasarkan hasil kesimpulan didapatkan saran : 1. Perlu adanya penyuluhan tentang pentingnya kontrol gula darah pada setiap individu yang beresiko. 2. Dengan adanya perkembangan jaman yaitu dengan pola hidup dan perilaku yang salah maka akan memicu timbulnya DM, maka dari itu perlu pencegahan sedini mungkin dalam menghindari penyakit DM dengan cara melakukan pola makan dan pola hidup yang sehat. 3. Perlu adanya pembatasan makanan dengan indeks glikemik tinggi karena indeks glikemik yang tinggi pada makanan dapat mempengaruhi kadar glukosa darah 2 jam setelah makan. Contoh makanan yang memiliki indeks glikemik tinggi yaitu roti putih, minuman bersoda, dan nasi putih. 29 DAFTAR PUSTAKA Adi Soelistijo, Soebagijo. dkk. 2015. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 Di Indonesia 2015. Pengurus Bessar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB. PERKENI), Diakses di http://pbperkeni.or.id/doc/konsensus.pdf pada tanggal 20 Mei 2018 pukul 8:36 WIB Dethan, Christin. 2013. Peranan Faktor Host, Agent, dan Lingkungan Pada Terjadinya Penyakit Diabetes Melitus, Perjalanan Alamiah dan Tahap–Tahap Pencegahan, Diakses di https://christinedethan.wordpress.com/ 2013/04/13/peranan-faktorhost-agent-dan-lingkungan-pada-terjadinya-penyakit-diabetesmelitus-perjalanan-alamiah-dan-tahap-tahap-pencegahan/ Pada Tanggal 20 Mei 2018 Direktorat Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular. 2018. Penyakit Diabetes Melitus dan Gangguan Metabolik, diakses di http://www.p2ptm.kemkes.go.id/informasi-p2ptm/penyakitdiabetes-melitus-dan-gangguan-metabolik pada tanggal 20-05-2018 pukul 20:25 WIB Najib Bustan, M. 2015. Manajemen Pengendalian Penyakit Tidak Menular. Jakarta: Rineka Cipta. 30 LAMPIRAN 3.1 Rekap Data Pasien Dm Club Prolanis Puskesmas Soreang Tahun 2017 Jan-17 UMU R L/ P BULAN MULAI TERDAFT AR DIAGNO SA SATI 53 P Des-16 I10; DM 2 AYAT RUKAYAT 67 L Des-16 I10+DM 3 YAYAH K 59 P Des-16 E11 4 KUSMIATI 56 P Des-16 I10+DM 5 IIN INDRIYANI 45 P Des-16 DM 6 DEDE RUHYAT 61 L Des-16 DM 7 KOSWARA 42 L Jan-17 DM 8 TIA 56 L Jan-17 DM 9 YATI MARYATI 54 P Jan-17 DM 10 POPON W 68 P Jan-17 I10 + DM 11 JUJU JUARIAH 49 P Jan-17 I10+DM 12 DUHARMAN 59 L Jan-17 I10+DM 13 EUIS BADRIAH 62 P Jan-17 DM 14 ENDANG SANUSI 67 L Jan-17 DM 15 AI ARIYANAH 45 P Jan-17 DM N O NAMA PESERTA 1 GD P GD S Feb-17 GD P GD S Mar-17 GD P GD S Apr-17 GD P GD S May-17 GD P GD S Jun-17 GD P GD S Jul-17 GD P GD S Aug-17 GD P GD S Sep-17 GD P GD S Oct-17 GD P GD S Nov-17 GD P GD S Dec-17 GD P GD S 14 6 10 2 12 9 16 6 10 7 13 4 15 4 23 2 12 9 14 3 25 2 15 6 17 2 12 7 11 4 14 3 93 15 1 15 2 11 7 12 7 95 17 2 13 7 23 5 12 6 20 5 14 3 29 1 28 2 27 5 15 1 83 10 2 13 4 18 1 92 10 7 22 6 16 2 11 4 15 7 20 0 16 5 21 0 15 5 10 2 13 2 31 16 TISNA 78 L Feb-17 DM 17 DADAH 53 P Feb-17 DM 18 NORA 59 P Feb-17 DM 19 ENA SUMPENA 58 L Feb-17 DM 20 YAYAT 56 L Feb-17 DM 21 ROKAYAH 57 P Feb-17 DM 22 SUNDARI SINTA 50 P Feb-17 I10 + DM 23 IDA ROSIDA 47 P Mar-17 DM 24 EUIS KARTINI 42 P Mar-17 DM 25 EUTIK SUMIATI 57 P Mar-17 DM 26 WAHYUDIN 66 L Mar-17 I10;DM 27 BEBEN SYA'BAN 72 L Mar-17 DM 28 ASEP KOMAR 57 L Mar-17 DM 29 YATI 62 P Apr-17 I10;DM 30 CUCU HERLINA 62 P Apr-17 DM 64 P Apr-17 DM 52 L Apr-17 DM;I10 46 P Apr-17 DM 31 32 33 NANING KURNIASIH DADANG KOSASIH IMAS NURJANAH 34 Hj. HALIMAH 65 P Apr-17 DM 35 IRAH SAMIRAH 48 P Mei-17 I10+DM 36 YEYE INDRIYANI 49 P Mei-17 DM 37 JAYADI 55 L Agusrus-17 DM 38 RADEN DUDI 54 L Agusrus-17 I10+DM 39 YANI CARYANI 48 P Agusrus-17 I10+DM 14 3 23 5 30 7 20 5 10 5 16 8 16 5 15 2 17 8 23 1 23 1 18 3 23 9 19 3 18 5 13 6 12 6 19 0 15 6 13 5 13 5 22 9 23 2 17 9 10 5 15 7 10 7 19 3 17 9 17 9 17 8 19 3 15 2 16 2 12 7 13 3 13 0 15 2 10 5 21 2 17 3 11 0 15 1 17 2 20 7 21 0 14 1 11 6 17 6 11 9 17 9 17 9 11 5 40 0 14 1 12 7 18 5 30 3 15 9 12 0 12 0 19 7 39 0 24 3 13 5 17 5 13 4 16 5 17 3 17 2 32 40 ENTIN S 47 p Agusrus-17 DM 41 IMAS TETI 55 P Sep-17 DM 42 MIMIN 50 P Sep-17 DM 43 IMAS SAROH 48 P Sep-17 I10+DM 44 ADE SUKAESIH 48 P Nov-17 I10+DM 45 WAI KAMILAH 58 P Des-17 DM 46 IKAH DAIKAH 52 P Des-17 I10+DM 17 2 12 1 14 9 21 5 30 0 12 1 10 1 17 6 14 7 10 1 18 9 20 0 17 1 17 0 12 7 15 2 21 0 13 7 18 5 15 2 33
