universitas indonesia analisis praktik klinik keperawatan kesehatan
advertisement
1 UNIVERSITAS INDONESIA ANALISIS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT PERKOTAAN PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DI RUANG RAWAT BEDAH GEDUNG A RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA KARYA ILMIAH AKHIR ENDANG MURWANINGSIH 1106129682 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS DEPOK JULI 2014 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 2 UNIVERSITAS INDONESIA ANALISIS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT PERKOTAAN PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DI RUANG RAWAT BEDAH GEDUNG A RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA KARYA ILMIAH AKHIR Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar ners keperawatan ENDANG MURWANINGSIH 1106129682 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS DEPOK JULI 2014 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 3 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS Karya ilmiah akhir ini adalah hasil karya saya sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar. Nama : Endang Murwaningsih NPM : 1106129682 Tanda Tangan : Tanggal : 16 Juli 2014 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 4 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 5 KATA PENGANTAR Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan Penulisan karya ilmiah akhir ners. Penulisan karya ilmiah ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Sarjana Profesi Ners pada Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. Saya menyadari penulisan karya ilmiah ini dapat selesai dengan bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak. Bimbingan ini saya rasakan selama menjalani praktik profesi sampai pada penyusunan tugas akhir, Oleh karena itu saya mengucapkan terima kasih kepada: 1. Ibu DR. Debbie Dahlia S.Kp., MHSM selaku dosen pembimbing yang telah menyediakan waktu, tenaga dan pikirannya untuk membimbing dalam penyusunan karya ilmiah akhir ini. 2. Ibu Ns.Yeane Anastania,S.Kep selaku pembimbing klinik di RSCM yang telah menyediakan waktu, tenaga dan pikirannya untuk membimbing kami selama menjalani praktek profesi Ners di Ruang Bedah Gedung A RS.Cipto Mangunkusumo. 3. Manajemen dan bidang keperawatan RS Kanker Dharmais yang telah memberikan kesempatan dan dukungannya kepada penulis untuk melanjutkan studi Profesi Ners. 4. Suamiku Anggiat Monang,ST dan kedua anakku Igor dan Rachel tercinta yang senantiasa membuatku semangat, selalu mendoakan dan memberi dukungan demi kelancaran selama menjalani praktek profesi ini dan terimakasih juga untuk pengertiannya. 5. Teman-teman seperjuangan selama menjalani profesi Ners di Fakultas Ilmu Keperawatan tahun 2014. 6. Teman-teman di ruang Instalasi Radioterapi RS Kanker Dharmais yang telah memberikan dukungan dan semangat yang luar bisa. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 6 Akhir kata, saya berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga Penulisan Karya Ilmiah Keperawatan ini bisa membawa manfaat bagi pengembangan ilmu khususnya dalam bidang keperawatan. Depok, 16 Juli 2014 Penulis Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 7 HALAMAN PERNYATAAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Endang Murwaningsih NPM : 1106129682 Program studi : Profesi Ners Fakultas : Ilmu Keperawatan Jenis Karya : Karya Ilmiah Akhir demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Noneksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul : Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan pada Pasien Kanker Payudara di Ruang Rawat Bedah gedung A RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non eksklusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan, mengalih media/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan memublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis / pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Dibuat di : Depok Pada tanggal : 16 Juli 2014 Yang menyatakan ( Endang Murwaningsih ) Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 8 ABSTRAK Nama : Endang Murwaningsih Program Studi : Profesi Ners Judul : Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan pada Pasien Kanker Payudara di Ruang Rawat Bedah gedung A RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta Kanker Payudara adalah tumor ganas yang terjadi karena terganggunya sistem pertumbuhan sel di dalam jaringan payudara. Kanker payudara juga merupakan salah satu masalah kesehatan yang terjadi di daerah perkotaan terkait dengan gaya hidup yang tidak sehat. Penatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkaian pengobatan salah satunya pembedahan dengan cara mastektomi. Pasien pasca pembedahan mastektomi biasanya mengalami keterbatasan gerak. Akibat dari keterbatasan gerak ini pasien merasa kaku dan nyeri. Tujuan penulisan ini adalah untuk melakukan analisis evidence based mengenai pengaruh latihan rentang gerak sendi/ROM terhadap pengurangan rasa kaku dan nyeri sehingga dapat mencegah limfedema. Kata kunci: Kanker payudara, keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan, Range of Motion (ROM). ABSTRACT Name Study Program Title : Endang Murwaningsih : Faculty of Nursing : Analysis clinical practice of urban health nursing in Breast Cancer at Surgical room A area RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta. Breast cancer is when cancer develops from breast tissue. Breast cancer is the most common health problems for public health in urban city that cause by unhealthy life. Total mastectomy in breast cancer is one of treatment of breast cancer management. Patient who had surgery on total mastectomy ussually developed side effects of surgery in their activity such as pain and Loss of range of motion. The aim of this paper that doing evidence base analisis of exercise for range of motion (ROM) related with side efect after surgery to prevent lymhedema. Key words: Breast Cancer, Urban health nursing, Range of Motion (ROM). Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 9 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ................................................................................... ii HALAMAN PERNYATAAN ORISINILITAS ....................................... iii HALAMAN PENGESAHAN ................................................................... iv KATA PENGANTAR ................................................................................ v HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ...............vii ABSTRAK ................................................................................................ viiii DAFTAR ISI ...................................................................................... ...... ix DAFTAR TABEL ............................................................................. ........ x DAFTAR GAMBAR ....................................................................... .......... x DAFTAR LAMPIRAN ................................................................... .......... xi BAB 1. PENDAHULUAN ............................................................. .......... 1 1.1 Latar Belakang .........................................................................1 1.2 Tujuan Penulisan ..................................................................... 5 1.4 Manfaat Penulisan ................................................................... 5 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA .............................................................. 7 2.1 Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan (KKMP) ...... 7 2.2 Kanker Payudara ..................................................................... 8 2.2.1 Definisi .......................................................................... 8 2.2.2 Patofisiologi................................................................... 9 2.2.3 Etiologi………... .................................................. .......11 2.2.4 Staging… .................................................................... 13 2.2.5 Manifestasi Klinis........................................................ 17 2.2.6 Pemeriksaan Penunjang............................................... 18 2.2.7 Penatalaksanaan………............................................... 21 2.2.8 Asuhan Keperawatan….............................................. 36 BAB 3. LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA .......................... 41 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 10 3.1 Pengkajian ............................................................................. 41 3.1.1 Identitas Pasien ........................................................... 41 3.1.2 Anamnesis ................................................................... 41 3.1.3 Pemeriksaan Laboratorium ......................................... 45 3.1.4 Pemeriksaan Diagnostik ............................................. 46 Hasil Patologi anatomi................................................. 47 3.1.5 Daftar Terapi Medikasi ............................................... 47 3.1.8 Laporan Pembedahan .................................................. 47 3.2 Analisis Data ......................................................................... 48 3.3 Rencana Asuhan Keperawatan dan Implementasi ......... 51 3.3.1 Rencana Asuhan Keperawatan Sebelum Operasi ........ 51 3.3.2 Rencana Asuhan Keperawatan Setelah Operasi ......... 52 3.4 Evaluasi Keperawatan ............................................................54 BAB 4. ANALISA SITUASI .................................................................. 57 4.1 Analisis Masalah Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan (KKMP) ............................................................... 57 4.2 Analisis Kasus ....................................................................... 58 4.3 Analisa Salah Satu Intervensi dengan Konsep dan Penelitian Terkait ............................................................ 63 4.4 Alternatif Pemecahan yang Dapat Dilakukan ....................... 65 BAB 5. PENUTUP ................................................................ ................. 66 5.1 Kesimpulan ........................................................................... 66 5.2 Saran ...................................................................................... 67 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................. 68 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 11 DAFTAR TABEL & BAGAN Tabel 2.1. Tahapan latihan gerak sendi............................................................. 29 Tabel 3.1. Pemeriksaan darah…………………………………………………45 Tabel 3.2. Daftar terapi medikasi……………………………………………...47 Tabel 3.3. Analisa Data………………………………………………………..48 Bagan 2.1. Patofisiologi kanker payudara……………………………………..10 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 12 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1. Anatomi Payudara.........................................................................9 Gambar 2.2. Stadium Kanker Payudara ...........................................................16 Gambar 2.3. Tanda-tanda Kanker Payudara.....................................................18 Gambar 2.4. Pemeriksaan Mamografi ............................................................ 20 Gambar 2.5. Tehnik Pengangkatan sentinel nodul............................................22 Gambar 2.6. Tehnik operasi kanker payudara.................................................. 23 Gambar 2.7. Skema latihan gerak sendi……………………………………….31 Gambar 2.8. Gerakan tangan memanjat dinding dari depan……………….....33 Gambar 2.9. Gerakan Tangan memanjat dinding dari samping……………….34 Gambar 2.10. Gerakan peregangan gaya kupu-kupu………………………...…36 Gambar 2.11. Tehnik palpasi kanker payudara………………………………...38 Gambar 2.12. Tehnik palpasi kalenjar payudara…………………………….....39 Gambar 3.1. Foto Rongten……………………………………………………46 Gambar 4.1. Sistem kalenjar getah bening pada tubuh……………………….64 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 13 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Rencana Asuhan Keperawatan Lampiran 2 Catatan Keperawatan Lampiran 3 Satuan Acara Penyuluhan Lampiran 4 Lembar Observasi Latihan ROM Lampiran 5 Daftar Riwayat Hidup Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 14 Bab I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang Kanker merupakan salah satu penyakit degeneratif yang menjadi masalah kesehatan masyarakat perkotaan. Penyakit kanker sampai saat ini masih menjadi hal yang menakutkan di masyarakat karena penyakit kanker tergolong penyakit berbahaya penyebab kematian. Kanker adalah istilah umum yang dipakai untuk menunjukkan neoplasma ganas, dan ada banyak tumor atau neoplasma lain yang tidak bersifat kanker (Price et al., 2006). Kanker adalah suatu penyakit yang ditimbulkan oleh sel tunggal yang tumbuh tidak normal dan tidak terkendali sehingga dapat menjadi tumor ganas yang dapat menghancurkan dan merusak sel atau jaringan sehat (Brunner & Suddarth, 2002). Penyakit kanker yang sering diderita oleh wanita salah satu nya adalah kanker payudara. Kanker payudara di banyak negara merupakan kanker yang paling sering terjadi dan penyebab kematian pada wanita. Di kebanyakan negara urutan pertama ditempati oleh kanker leher serviks, kanker payudara menempati urutan kedua (Otto, 2001). Kanker payudara adalah tumor ganas yang terjadi pada payudara, berasal dari sel dan jaringan yang pertumbuhan sel nya abnormal. Payudara wanita terdiri dari lobulus (kelenjar susu), duktus (saluran susu), lemak dan jaringan ikat, pembuluh darah dan limfe. Sebagian besar kanker payudara bermula pada sel-sel yang melapisi duktus (kanker duktal), beberapa bermula di lobulus (kanker lobular), serta sebagian kecil bermula di jaringan lain (Otto, 2001). Kanker pada payudara dapat cepat membesar dan menyusup ke jaringan sekitarnya dan menimbulkan kerusakan pada jaringan yang berdekatan dengan payudara, serta dapat menyebar ke tempat yang jauh, dan menimbulkan kerusakan organ lain. Kanker payudara merupakan gangguan payudara yang paling ditakuti perempuan. Salah satu penyebabnya karena penyakit ini tidak dapat disembuhkan jika ditemukan pada stadium lanjut. Sebanyak 60-70 % penderita Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 15 datang pada stadium lanjut ( Stadium III atau IV ) sehingga hampir setengah dari angka kejadian kanker payudara berakhir dengan kematian (Sutrisna, 2010) Dari tahun ke tahun angka kejadian kanker payudara terus meningkat di dunia. Pada tahun 2010 WHO (World Health Organization) memperkirakan angka kejadian yang terkena kanker payudara terdapat 11 juta dan tahun 2030 akan bertambah menjadi 27 juta kematian akibat kanker. Di Indonesia, angka kejadian tertinggi kanker pada wanita saat ini adalah kanker payudara, kemudian disusul kanker leher rahim. Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007, kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia (16,85%), disusul kanker leher rahim (11,78%). Dokter spesialis bedah kanker Rumah Sakit Kanker Dharmais yaitu Sutjipto menyatakan saat ini penderita kanker payudara di Indonesia mencapai 100 dari 100.000 penduduk. Sekitar 60-70% dari penderita tersebut datang pada stadium tiga, yang kondisinya terlihat semakin parah (Depkes, 2013). Data dari yayasan kanker Indonesia pada lima tahun terakhir menyebutkan kejadian kanker payudara menempati urutan pertama 32%, dari total jumlah kasus kanker. Total penderita kanker payudara 40% berobat pada stadium awal dan 30% dari total jumlah penderita kanker terdeteksi stadium lanjut lokal, dan 30% dengan metastasis (Harnowo, 2011). Penyebab pasti penyakit ini belum diketahui. Penyebab yang ada hanya merupakan dugaan-dugaan, biasa disebut sebagai faktor-faktor resiko terkena kanker payudara. Faktor risiko yang menyebabkan tingginya kejadian kanker di Indonesia yaitu prevalensi merokok 23,7%, obesitas umum penduduk berusia ≥ 15 tahun pada lakilaki 13,9% dan pada perempuan 23,8%. Prevalensi kurang konsumsi buah dan sayur 93,6%, konsumsi makanan diawetkan 6,3%, makanan berlemak 12,8%, dan makanan dengan penyedap 77,8%. Sedangkan prevalensi kurang aktivitas fisik sebesar 48,2% (data Riskesdas, 2007). Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 16 Angka prevalensi kejadian kanker di Indonesia, paling banyak adalah kanker payudara. Sebagian besar kasus kanker payudara menyerang wanita diusia 40 - 45 tahun, Namun ada juga wanita di luar usia tersebut yang terserang. Kasus terbanyak kanker payudara di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) Jakarta adalah pada kisaran umur 40 – 44 tahun dan persentase kejadian kanker payudara pada responden yang memiliki keluarga penderita kanker adalah sebesar 15,79% (Nurcahyo, 2010). Berdasarkan survei yang dilakukan lembaga Globocan dan RSCM di tahun 2008, kanker payudara merupakan kanker paling tinggi penyebab kematian baik di antara perempuan maupun laki-laki. Penatalaksanaan kanker payudara dilakukan dengan serangkaian pengobatan meliputi pembedahaan, kemoterapi, terapi radiasi, dan yang terbaru adalah terapi imunologi (antibodi). Pengobatan ini ditujukan untuk memusnahkan kanker atau membatasi perkembangan penyakit serta menghilangkan gejala-gejalanya. Keberagaman jenis terapi ini mengharuskan terapi dilakukan secara individual. Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik penyakit, salah satunya adalah dengan pembedahan. Tumor primer biasanya dihilangkan dengan pembedahan. Prosedur pembedahan yang dilakukan pada pasien kanker payudara tergantung pada tahapan penyakit, jenis tumor, umur dan kondisi kesehatan pasien secara umum. Pembedahan yang sering dilakukan adalah dengan cara mastetomi. Efek samping yang biasanya dialami oleh pasien setelah operasi adalah adanya perubahan bentuk payudara, termasuk dengan terbentuknya darah pada luka, luka karena infeksi dan terbentuknya cairan bening dalam luka, sehingga akan menghambat dalam proses penyembuhan luka. Bila proses penyembuhan luka terhambat akan mengakibatkan peningkatan hari rawat pasien. Operasi dan terapi radiasi melibatkan kalenjar getah bening pada aksila yang dapat menyebabkan limfedema yaitu pembengkakan serius pada lengan atas. Pembengkakan ini disebabkan oleh retensi cairan getah bening. Limfedema dapat terjadi segera setelah operasi atau beberapa bulan atau beberapa Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 17 tahun kemudian. Pengkajian awal dan pengelolaan dini limfedema penting untuk meminimalkan komplikasi yang berhubungan dengan kondisi yang tak tersembuhkan ini (American Cancer Society,2011). Setidaknya hingga 20% - 40% dari penderita kanker payudara berkembang menjadi limfedema. Limfedema ini dapat mengakibatkan kondisi pasien menjadi kronis yang mengakibatkan kesulitan dalam mobilitas fisik, rasa tidak nyaman atau sakit dan berdampak pada psikologis seperti emosional dan penderitaan sosial (Armer & Stewart, 2010; McLaughlin et al, 2013.) Salah satu masalah keperawatan dalam merawat pasien dengan kanker payudara yang sudah menjalani prosedur pembedahan adalah mencegah dan mengurangi limfedema dengan melakukan pergerakan sedini mungkin yaitu dengan melakukan latihan pada lengan. Penulis tertarik menerapkan latihan gerakan lengan berdasarkan evidence base. Latihan ini bertujuan mencegah dan mengurangi kejadian limfedema, pasien pasca operasi mastektomi harus memanfaatkan latihan lengan tangan pada sisi yang dioperasi. Dengan melakukan Intervensi latihan lengan lebih dini setelah diagnosis kanker payudara, ternyata terjadi dampak peningkatan yang signifikan dicapai dalam fungsi fisik, tanpa menurunkan kualitas hidup atau efek yang merugikan pada area lengan. Latihan lengan harus diobservasi dan disesuaikan dengan kekuatan dan stamina dari masing-masing individu. Dalam kurun waktu waktu 3 bulan setelah operasi kanker payudara, latihan lengan aman dilakukan dan dapat mempercepat perbaikan dalam fungsi fisik (Cismas, at all, 2011). Pasien/keluarga pasien seringkali mempunyai pandangan yang keliru tentang pergerakan pasien setalah operasi. Banyak pasien yang tidak berani menggerakkan tubuh karena takut jahitan operasi sobek atau takut luka operasinya lama sembuh. Pandangan seperti ini jelas keliru karena justru jika pasien selesai operasi dan segera bergerak maka pasien akan lebih cepat merangsang peristaltik usus. Keuntungan lain adalah menghindarkan penumpukan lendir pada saluran pernafasan dan terhindar dari kontraktur sendi. Tujuan lainnya adalah memperlancar sirkulasi untuk mencegah stasis vena dan menunjang fungsi pernafasan hingga optimal. Intervensi pasca Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 18 pembedahan ditujukan pada perubahan posisi tubuh dan Range of Motion (ROM). Latihan perpindahan posisi dan ROM ini pada awalnya dilakukan secara pasif namun kemudian seiring dengan bertambahnya kekuatan tonus otot maka pasien diminta melakukan secara mandiri. 1.2 Tujuan Penulisan Penulisan ini memiliki tujuan sebagai berikut : 1.2.1. Tujuan umum : Menggambarkan analisis praktik klinik keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan pada pasien Kanker Payudara di ruang rawat bedah gedung A RSUPN Cipto Mangunkusumo. 1.2.2. Tujuan khusus Tujuan khusus dari penulisan ini adalah sebagai berikut : Mengetahui: 1. Melakukan analisis masalah Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan (KKMP) 2. Melakukan analisis masalah keperawatan terkait dengan kasus Kanker Payudara pada pasien pascaoperasi mastektomi dan konsep Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan. 3. Melakukan asuhan keperawatan kepada pasien kelolaan dengan kasus kanker payudara 4. Melakukan analisis evidence based mengenai pengaruh mobilisasi dini dan latihan rentang gerak sendi pada lengan/ROM terhadap proses penyembuhan luka dan lama hari rawat pada dalam mengurangi dan mencegah limfedema . 1.3 Manfaat Penulisan Manfaat dari penulisan ini antara lain: 1. Pelayanan Keperawatan Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan inspirasi kepada para perawat untuk lebih memodifikasi lagi dalam menyusun asuhan keperawatan, Khususnya Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 19 dalam memberikan intervensi keperawatan kepada pasien dengan kanker payudara pasca mastektomi dan menerapkan evidence based mengenai pengaruh mobilisasi dini dengan latihan lengan terhadap proses penyembuhan luka, mempercepat perbaikan dalam fungsi fisik dan lama hari rawat 2. Pendidikan Hasil penulisan ini diharapkan mampu meningkatkan kualitas pembelajaran dan mengembangkan ilmu yang berkaitan dengan kanker khususnya mengenai kanker payudara dengan menerapkan evidence based mengenai pengaruh mobilisasi dini dengan latihan lengan terhadap proses penyembuhan luka, mempercepat perbaikan dalam fungsi fisik dan lama hari rawat 3. Penulis selanjutnya Hasil penulisan ini diharapkan dapat menjadi dasar untuk melakukan evidence based practice yang serupa dengan kasus yang lain sesuai dengan penelitian terbaru. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 20 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan (KKMP) Keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan ini termasuk dalam lingkup keperawatan komunitas. Karena masyarakat perkotaan merupakan komunitas yang tinggal di daerah perkotaan dengan semua keadaan dan kondisi yang ada di lingkungan kota. Masyarakat perkotaan adalah masyarakat yang memiliki kegiatan utama bukan pertanian. Masyarakat perkotaan sering disebut urban community yaitu masyarakat yang perpindahan dari desa ke kota. Gejala urbanisasi di sebuah kota dapat dilihat dari jumlah penduduk yang terus berubah seringnya selalu bertambah, ketika terjadi bertambahan penduduk maka masyarakat perkotaan akan mengalami perubahan pada tatanan masyarakat. Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan (KKMP) merupakan suatu proses koordinasi dan integrasi sumber daya keperawatan dengan menerapkan proses keperawatan komunitas. KKMP diajarkan di lingkungan pendidikan perguruan tinggi bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan dan pelayanan pada pasien komunitas khususnya pada masyarakat didaerah perkotaan. Mata ajar Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan (KKMP) berfokus pada pemahaman mahasiswa terhadap multidimensial perkotaan dengan menekankan pada permasalahan kesehatan perkotaan, dan faktor yang mempengaruhi masalah individu, kelompok dan masyarakat yang utama pada perkotaan, dan metode pemberdayaan masyarakat kota dengan pendekatan lintas program dan lintas sektoral. Mahasiswa diharapkan mampu merencanakan asuhan keperawatan melalui penerapan konsep, teori, dan modalitas lintas keilmuan di bidang keperawatan dan ilmu-ilmu lain yang relevan pada saat menyelesaikan masalah. Perawat kesehatan masyarakat memiliki peran dalam mengelola perawatan kesehatan dalam daerah tersebut serta menjadi pendidik kesehatan dalam masyarakat Ruang lingkup praktik keperawatan masyarakat meliputi: upaya-upaya peningkatan Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 21 kesehatan (promotif), pencegahan (preventif), pemeliharaan kesehatan dan pengobatan (kuratif), pemulihan kesehatan (rehabilitatif) dan mengembalikan serta memfungsikan kembali baik individu, keluarga, kelompok dan masyarakat ke lingkungan sosial dan masyarakatnya (resosialisasi). Berbeda dengan asuhan keperawatan individu ataupun keluarga, asuhan keperawatan untuk masyarakat perkotaan berfokus pada pencegahan penyakit pada sebuah populasi (preventif) dan kontrol lingkungan (promotif) (Nies, 2001). Sehingga dapat dikatakan dalam memberikan asuhan keperawatan masyarakat perkotaan (komunitas) kegiatan yang ditekankan adalah upaya preventif dan promotif tapi juga tidak mengabaikan upaya kuratif, rehabilitatif dan resosialitatif. Keperawatan masyarakat perkotaan ini memiliki 8 karakteristik dan merupakan hal yang penting dalam melakukan praktik (Stanhope & Lancaster, 2004) yaitu: a. Merupakan lahan keperawatan b. Merupakan kombinasi antara keperawatan publik dan keperawatan klinik c. Berfokus pada populasi. d. Menekankan terhadap pencegahan akan penyakit serta adanya promosi kesehatan dan kesejahteraan diri e. Mempromosikan tanggung jawab klien dan self care f. Menggunakan pengesahan / pengukuran dan analisa g. Menggunakan prinsip teori organisasi h. Melibatkan kolaborasi interprofesional 2.2 Kanker Payudara 2.2.1 Definisi Kanker payudara merupakan kanker invasif yang dimulai dari jaringan payudara dan paling sering terjadi pada wanita. Pertumbuhan jaringan payudara abnormal tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltrative dan destruktif, serta dapat bermetastase (Brunner, & suddarth. 2010). American Cancer Society (2013) dalam Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 22 situs resminya menjelaskan kanker payudara adalah tumor ganas atau yang biasa disebut maligna yang dimulai pada sel-sel payudara. Maligna adalah sekelompok sel kanker yang dapat tumbuh menyerang jaringan sekitarnya atau menyebar (metastasis) ke daerah-daerah yang jauh dari tubuh. Tumor adalah jaringan baru / neoplasma yang timbul dalam tubuh akibat pengaruh berbagai faktor penyebab tumor yang menyebabkan jaringan setempat pada tingkat gen kehilangan kendali normal atas pertumbuhannya (Desen.2011). Penyakit ini terjadi hampir seluruhnya pada wanita, tetapi pria bisa mendapatkannya juga. Gambar 2.1. Anatomi Payudara 2.2.2 Patofisiologi Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. 2.2.2.1 Tahap Inisiasi Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi atau sinar Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 23 matahari, tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahun pun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan. 2.2.2.2. Tahap Promosi Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi, oleh karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan yaitu sel-sel yang peka dan karsinogen. Bagan 2.1. Patofiosiologi Kanker Payudara Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 24 2.2.3 Etiologi Sebab pasti kanker payudara sampai saat ini belum diketahui tetapi dari beberapa teori menjelaskan tentang penyebab terjadinya kanker payudara adalah akibat multiple faktor. Faktor paling utama yaitu usia, meskipun tidak semuanya. Beberapa orang memiliki faktor risiko yang lebih tinggi dibanding yang lain. Kanker payudara 85% di diagnosa pada wanita dengan usia lebih dari 45 tahun (Ignatavicius & Workman. 2006), hal ini dikarenakan masa produktif ada perubahan-perubahan fungsi atau saat menopause. Wanita dengan riwayat keluarga kanker payudara juga meningkat 3 kali faktor risiko. Kanker payudara biasanya sporadis (tidak ada genetik spesifik yang menunjukan pola diturunkan). Berikut faktor risiko yang menyebabkan kanker payudara (Mc Pherson., C.M., et al (2000 dalam Ignatavicius &Workman. 2006): a. Jenis kelamin perempuan. Sembilan puluh persen kanker payudara terjadi pada wanita. Hal ini disebabkan karena pada wanita ada produksi hormon esterogen dan progesteron, hormon ini dapat memicu pertumbuhan sel kanker. (American Cancer Society, 2013) b. Riwayat pribadi tentang kanker payudara. Risiko mengalami kanker payudara pada payudara sebelahnya meningkat 5 kali. Hal ini diakibatkan kanker payudara kebanyakan berasal dari duktus yang menyebar ke jaringan limfatik. c. Riwayat menstruasi. Menstruasi yang terlalu cepat (<12 tahun) dan atau menepouse (>50 tahun) yang terlalu lama meningkatkan risiko. Hal ini disebabkan ada paparan atau keadaan dimana tubuh mengalami pajanan hormon esterogen dan progesteron lebih lama dalam hidup (American Cancer Society, 2013) d. Riwayat reproduksi. Nullipara (seorang wanita yang belum pernah melahirkan dengan usia kehamilan lebih dari 28 minggu / belum pernah melahirkan janin yang mampu hidup di luar rahim) dan anak pertama lahir pada usia 30 tahun. Wanita yang memiliki sedikit anak dan melahirkan pada usia 30 tahun akan Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 25 meningkatkan risiko. Penelitian telah menunjukkan bahwa risiko seorang wanita terkena kanker payudara berhubungan dengan paparan hormon yang diproduksi oleh ovarium (estrogen endogen dan progesteron). Faktor reproduksi yang meningkatkan durasi dan / atau tingkat paparan hormon ovarium, yang merangsang pertumbuhan sel, telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker payudara. Faktor-faktor ini termasuk onset awal menstruasi, terlambat menopause, kemudian usia kehamilan pertama, dan tidak memiliki anak. Kehamilan dan menyusui dapat menurunkan jumlah lingkaran menstruasi yang artinya dapat menurunkan paparan terhadap hormon endogen. Selain itu kehamilan dan menyusui akan membentuk proses normal pembelahan sel payudara. Peneliti memiliki hipotesa bahwa sel yang secara normal membelah akan tahan terhadap pemicu kanker dibanding sel yang belum pernah membelah. (National Cancer Institute, 2011) e. Riwayat keluarga. Anak perempuan dan atau saudara perempuan yang memiliki hubungan langsung risikonya meningkat dua kali jika ibunya terkena kanker sebelum berusia 60 tahun, risiko meningkat 4 sampai 6 kali jika kanker payudara terjadi pada dua saudara langsung. Seseorang yang mengalami kanker payudara akan terjadi mutasi gen diturunkan dari keluarga. Terjadi mutasi gen sporadis pada kanker payudara (Warren, S. B, 2003). Pada kanker payudara gen penekan disebut BRCA1 dan BRCA 2, gen ini mengidentifikasi kerusakan DNA yang kemudain dapat menahan perkembangan sel abnormal. Mutasi pada gen ini diturunkan pada mayoritas penderita kanker payudara. Mutasi BRCA1 berhubungan dengan 65% hingga 87% risiko kanker, dan mutasi BRCA2 berhubungan dengan 45% hingga 84% risiko kanker payudara (Tumbull & Rahman, 2008; Brunner & Suddarth. 2010) f. Diet. Diet tinggi lemak berkaitan dengan meningkatnya risiko kanker payudara. Hingga saat ini belum dapat disimpulkan diet dan hubungannya dengan kanker payudara dengan kuat. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memahami efek dari jenis lemak dimakan pada risiko kanker payudara. Tetapi jelas bahwa kalori sangat penting, dan lemak merupakan sumber utama kalori. Diet tinggi lemak Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 26 dapat menyebabkan kelebihan berat badan atau obesitas, yang merupakan faktor risiko kanker payudara. Diet tinggi lemak juga telah ditunjukkan mempengaruhi risiko memicu beberapa jenis kanker lainnya, dan asupan jenis lemak tertentu jelas berkaitan dengan risiko penyakit jantung (American Cancer Society , 2013) g. Obesitas. Obesitas setelah menopouse dilaporkan dapat meningkatkan risiko kanker payudara hal ini disebabkan setelah menepouse (ketika ovarium berhenti memproduksi esterogen), pada saat itu estrogen akan dihasilkan oleh jaringan lemak. Sehingga orang yang obese akan memproduksi estrogen lebih banyak. Peningkatan BMI, resisten insulin, hiperglikemi dilaporkan berhubungan dengan kanker payudara dan kanker lainya (ACS, 2013) h. Radiasi ion. Wanita yang terkena radiasi disekitar dada dan thorak pada usia pembentukan payudara akan meningkat risiko terjadi kanker payudara. Paparan radiasi akan memicu faktor kanker. i. Riwayat penyakit payudara jinak. Wanita yang mempunya tumor payudara disertai perubahan epitel proliferatif mempunyai risiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara j. Oral kontrasepsi dan hormon eksogen menunjukan hanya sedikit studi yang mengatakan berkaitan dengan peningkatan risiko kanker payudara (Ignatavicius & Workman, 2000). 2.2.4. Staging Kanker Payudara Staging Kanker Payudara adalah pengklasifikasikan kanker payudara berdasarkan keluasan penyakit. Beberapa pemeriksaan darah dan prosedur diagnostik dilakukan untuk menentukan staging kanker payudara, mencakup: rontgen dada, bone scanning, dan fungsi hepar. Staging yang digunakan untuk kanker payudara adalah sistem klasifikasi TNM yang mengevaluasi ukuran tumor, jumlah nodus limfe yang terkena, dan bukti adanya metastasis yang jauh. Adapun tahap tersebut: a. Tahap 1 terdiri atas tumor yang kurang dari 2 cm, tidak mengenai nodus limfe, dan tidak terdeteksi adanya metastasis. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 27 b. Tahap II terdiri atas tumor yang lebih besar dari 2 cm tetapi kurang dari 5 cm, dengan nodus limfe tidak terfiksasi negatif atau positif, dan tidak terdeteksi adanya metastasis. c. Tahap III terdiri atas tumor yang lebih besar dari 5 cm, atau tumor dengan sembarang ukuran yang menginvasi kulit atau dinding, dengan nodus life terfiksasi positif dalam area klavikular, dan tanpa bukti metastasis d. Tahap IV terdiri atas tumor dalam sembarang ukuran, dengan nodus limfe normal atau adanya metastasis jauh. Pentahapan kanker payudara berdasarkan standar American Joint Comittee on Cancer (2013) sebagai berikut : Tahap 0 Tis N0 M0 Tahap I T1 N0 M0 Tahap II A T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 T4 sembarang N M0 Tahap IIIA Tahap IIIB Tahap IV Sembarang T N3 M0 Sembarang T Sembarang N M1 Keterangan: Tumor Primer (T) TX tumor belum dapat dikaji T0 tidak ada bukti tumor primer Tis karsinoma in situ: karsinoma intraduktal, karsinoma lobular insitu, atau penyakit T1 paget’s puting susu dengan atau tanpa tumor Tumor < 2 cm dalam dimensi terbesarnya Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 28 T2 Tumor > 2 cm tetapi tidak > 5 cm dalam dimensi terbesarnya T3 Tumor >5cm dalam dimensi terbesarnya T4 Tumor sembarang ukuran dengan arah perluasan ke dinding dada atau kulit Nodus Limfe Regional (N) NX nodus limfe terdekat tidak dapat dikaji (misal, sebelumnya telah diangkat) N0 tidak ada metastasis nodus limfe regional N1 metastasis ke nodus limfe aksilaris ipsilateral (s) yang dapat digerakan N2 metastasis ke nodus limfe aksilaris ipsilateral (s) terfiksasi pada satu sama lain atau pada struktur lainnya N3 metastasis ke nodus limfe mamaria internal ipsilateral Metastasis Jauh (M) MX penyebaran jauh yang sulit dikaji M0 tidak ada metastasis yang jauh M1 metastasis jauh termasuk metastasis ke nodus limfe supraklavikular ipsilateral Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 29 Gambar 2.2. Stadium kanker Payudara (Sumber: http://www.google.co.id/) Selanjutnya tipe kanker payudara berdasarkan asal dari area kanker yang menginfiltrasi: a. Karsinoma duktal menginfiltrasi adalah tipe histologi paling umum dan sering terjadi sekitar 75% dari semua jenis kanker payudara. Kanker ini sangat jelas karena keras saat dipalpasi. Kanker ini akan bermetastasi ke nodus aksila. Prognosisnya lebih buruk dibanding kanker lainnya b. Karsinoma lobular menginfiltrasi terjadi 5-10%. Tumor ini biasanya terjadi pada area penebalan yag tidak baik pada payudara. Karsinoma lobular biasanya bermetastasis ke permukaan meningeal atau tempat-tempat tidak lazim. c. Karsinoma medular menempati sekitar 6% dari kanker payudara dan tumbuh dalam kapsul di dalam duktus. Tipe tumor ini dapat menjadi besar tetapi meluas dengan lambat, prognosisnya baik. d. Karsinoma musinus menempati 3%. Penghasil lendir juga tumbuh lambat; sehingga kanker ini prognosisnya baik dibanding yang lain. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 30 e. Kanker duktal-tubular jarang terjadi, menempati 2%. Karena metastasis aksilarasi secara histologi tidak lazim, maka pronosisnya sangat baik f. Karsinoma inflammatori adalah tipe kanker yang jarang terjadi 1% dan menimbulkan gejala-gejala yang berbeda dari kanker payudara lainnya. Tumor setempat ini nyeri tekan dan sangat nyeri, payudara secara abnormal keras dan membesar. Kulit diatas tumor ini merah dan agak hitam. Sering terjadi edema dan retraksi puting susu. Penyakit dapat menyebar dengan cepat pada bagian tubuh lainnya. g. Penyakit paget payudara adalah tipe kanker payudara yang jarang terjadi. Gejala yang sering timbul adalah rasa terbakar dan gatal pada payudara. Massa tumor sering tidak dapat diraba dibawah puting tempat dimana penyakit ini timbul. 2.2.5 Manifestasi Klinis a. Manifestasi yang paling sering terjadi 1) Terdapat massa (keras, ireguler, tidak nyeri tekan) atau penebalan pada payudara atau penebalan aksila. 2) Rabas puting payudara, persisten, spontan, yang mempunyai karakter serosanguinosa, mengandung darah atau encer. 3) Retraksi atau inversi puting susu 4) Perubahan ukuran, bentuk, atau tekstur payudara (asimetris) 5) Pengerutan atau pelekukan kulit di sekitarnya 6) Kulit yang bersisik di sekeliling puting susu b. Manifestasi penyebaran lokal atau regional 1) Kemerahan, ulserasi, atau pelebaran vena. Kemerahan atau eritema dapat menunjukkan inflamasi lokal jinak atau inflamasi limfatik supervisial oleh neoplasma. Pelebaran vena atau pola venosa yang menonjol menandakan peningkatan suplai darah yang dibutuhkan oleh sel tumor 2) Edema, perubahan peau d’ orange (seperti kulit jeruk). Edema dan pitting kulit dapat terjadi akibat neoplasma menyekat drainase limfatik sehingga kulit tampak seperti buah jeruk. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 31 3) Pembesaran kelenjar getah bening aksila c. Manifestasi metastasis 1) Pembesaran kelenjar getah bening supraklavikula dan servikal 2) Nyeri tulang berkaitan dengan penyebaran ke tulang (Otto, 2005) Gambar 2.3. Tanda-tanda kanker payudara 2.2.6. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Sitologi Ada beberapa cara melakukan pemeriksaan sitologi dan yang sering dilakukan adalah sebagai berikut: 1) Biopsi insisi, Merupakan prosedur yang dilakukan terhadap segala massa payudara yang dapat diraba dengan cara mengambil sebagian kecil atau seluruh jaringan tumor ganas dengan menggunakan pisau bedah. Prosedur ini digunakan ketika tumor relatif besar dan dekat dengan permukaan kulit 2) Biopsi aspirasi dengan jarum (Needle Aspiration Biopsy, needle core biopsy ), yaitu mengambil sebagian kecil jaringan tumor ganas dengan cara disedot menggunakan jarum silverman yang ditusukkan kedalam jaringan tumor. Pada umumnya fungsi dengan jarum halus (FNAB/Fine Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 32 Needle Aspiration Biopsy) sering dipakai. Bahan sitologik ini diusapkan di atas preparat kaca dan dikirim ke laboratorium untuk dianalisis. Pemeriksaan ini juga dapat menentukan perlu tidaknya segera pembedahan dengan sediaan beku atau dilanjutkan dengan pemeriksaan lain ataupun langsung dilakukan ekstirpasi. 3) Biopsi endoskopi, yaitu mengambil sebagian kecil jaringan tumor dengan menggunakan alat endoskop. Penentuan derajat diferensial histologis : a) G1 : derajat keganasan rendah b) G2 : derajat keganasan sedang c) G3 : derajat keganasan tinggi Jenis histologis : a) Duktal (timbul dari epitelium duktus) : non invasive/invasive b) Lobular (timbul dari epithelium lobular) : non invasive/invasive Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal, sebab hasil negatif palsu sering terjadi, sedangkan hasil pemeriksaan positif palsu selalu dapat terjadi. b. Pemeriksaan Radiologi 1) Mammografi Pemerisaan dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa pun, maka pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsi, sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram. Sebaliknya jika mammografi positif dan secara klinis tidak teraba tumor, maka pemeriksaan harus dilanjutkan pada fungsi atau biopsi pada tempat yang ditunjukkan pada foto tersebut. Mammogram pada masa pramenopause kurang bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang tampak. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 33 Gambar 2.4. Pemeriksaan Mamografi 2) Ultrasonografi payudara (USG) Ultrasonografi / USG payudara digunakan bersama dengan mammografi untuk membedakan kista yang berisi cairan dengan lesi lainnya. Kadang tampak kista 1-2 cm. Pada mammografi, gambaran karsinoma mammae adalah ireguler, berspikula, massa radioopak dengan mikrokalsifikasi 3) Rontgen dada diperlukan untuk mengatahui metastasis paru 4) CT scan tulang, liver, dan otak sangat penting untuk mengetahui metastasis. 5) PET CT Pencitraan dengan PET merupakan bentuk pencitraan metabolik atau fungsional yang dapat memberi gambaran serta memelajari berbagai fungsi metabolik dalam tubuh pada tingkat seluler. Alat ini berbeda dengan MRI atau CT Scan yang mengidentifikasi patologi dan penyakit melalui pendeteksian dari perubahan struktur ataupun anatomi di dalam tubuh. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 34 2.2.7. Penatalaksanaan a. Terapi Bedah Prosedur yang paling sering digunaan untuk penatalaksanaan kanker payudara adalah dengan operasi atau pembedahan. Ada berbagai macam tehnik pembedahan diantaranya adalah sebagai berikut : 1) Mastektomi Radikal Lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, muskulus pektoralis mayor, muskulus pektoralis minor dan jaringan limfatik dan lemak subkapular dan nodus limfe aksilaris. 2) Mastektomi Radikal Modifikasi Lingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal, tapi mempertahankan muskulus pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan muskulus pektoralis mayor, mereseksi muskulus pektoralis minor (model Patey). Pola operasi memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior. Mastektomi radikal modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar luas digunakan secara klinis. 3) Mastektomi Total Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia. 4) Mastektomi Segmental Plus Diseksi Kelenjar Limfe Aksilar Secara umum disebut dengan operasi konservasi mammae (BCT). Biasanya dibuat 2 insisi terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi segmental bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor, dibawah mikroskop tak ada invasi tumor di tempat irisan. Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar kelompok tengah. 5) Mastektomi Segmental Plus Biopsy kelenjar Limfe Sentinel Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 35 Metode reseksi segmental sama dengan diatas. Kelenjar limfe sentinel adalah terminal pertama metastasis limfogen dari karsinoma mammae, saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe sentinel, di biopsy, bila patologik negatif maka operasi dihentikan, bila positif maka dilakukan diseksi kalenjar limfe aksilar. Gambar 2.5. Tehnik Pengangkatan Sentinel nodul Untuk terapi kanker mammae terdapat banyak pilihan pola operasi yang mana yang terbaik masih controversial. Secara umum dikatakan harus berdasarkan stadium penyakit dengan syarat dapat mereseksi tuntas tumor, kemudian baru memikirkan sedapat mungkin konservasi fungsi dan kontur mammae. Secara umum,terhadap lesi < 3 cm dan kelenjar limfe aksilar tidak jelas membesar, harus lebih mempertimbangkan terapi kombinasi konservasi mammae, kalau tidak lebih mempertimbangkan operasi radikal. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 36 Gambar 2.6. Tehnik Operasi Kanker Payudara b. Komplikasi yang muncul pada paska operasi Mastektomi bisa timbul secara dini dan bisa timbul secara lambat. Komplikasi secara dini yang dapat timbul adalah pendarahan, sedangkan komplikasi yang timbul secara lambat diantaranya adalah Infeksi, nekrosis flap, wound dehiscence, seroma, edema lengan, kekakuan sendi bahu dan berakibat menjadi Kontraktur. Radioterapi Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan : 1) Radioterapi Murni Kuratif Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 37 Radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang ideal survival 5 tahun 10-37%. Terutama digunakan untuk pasien dengan kontra indikasi atau menolak operasi. 2) Radioterapi Adjuvant Menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi. Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi pra-operasi dan pasca operasi. Radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi dapat membuat sebagian kanker non-operabel menjadi kanker mammae operable. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe regional) pasca operasi konservasi mammae (operasi segmental plus diseksi kelenjar aksilar atau biopsy) dan radioterapi adjuvant pasca mastektomi. Indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer >5 cm, fasia perktoral terinvasi, jumlah kelenjar limfe aksilar matastasik lebih dari 4 buah dan tepi irisan positif. 3) Radioterapi Paliatif Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi, metastasis. Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik. Selain itu, kadang kala digunakan radiasi terhadap ovarium bilateral untuk menghambat fungsi ovarium sehingga dicapai efek kastrasi. c. Kemoterapi 1) Kemoterapi Pra-Operasi Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intraanterial, mungkin dapat membuat sebagian kanker mammae lanjut nonoperabel menjadi kanker mammae operable. 2) Kemoterapi Adjuvant Pasca Operasi Indikasi kemoterapi ini relatif luas terhadap semua pasien karsinoma invasive dengan diameter terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm kemoterapi adjuvant. Hanya terhadap pasien lanjut usia dengan ER, PR positif dapat dipertimbangkan hanya member terapi hormonal. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 38 3) Kemoterapi Terhadap Kanker Mammae Stadium Lanjut atau Rekuren dan Metastatik Kemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain bagian kecil masih memakai regimen CMF semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin.Terhadap pasien dengan kelenjar limfe positif, reseptor hormon negatif masih dapat dipertimbangkan memakai golongan taksan. d. Hormonal Terapi Tujuan dari terapi hormonal adalah untuk menginduksi pengurangan kadar estrogen pada tumor. Hal ini bisa dicapai dengan : 1) Blockade reseptor dengan menggunakan satu dari selektif estrogen receptor modulators sepertit amoxifen dan toremifene. 2) Supresi estrogen sintesis dengan aromatase inhibitor (anastrozole, letrozole, exemestane) pada wanita post menopause atau dengan LH-RH analog (goserelin) pada wanita pre menopause. 3) Ablasiovarium dengan ophorectomy pada wanita pre menopause. e. Mobilisasi dini dengan ROM 1) Pengertian mobilisasi dini a) Mobilisasi dini adalah pergerakan yang dilakukan sedini mungkin di tempat tidur dengan melatih bagian–bagian tubuh untuk melakukan peregangan atau belajar berjalan (Brunner & Suddarth, 2002). b) Mobilisasi dini adalah kebijaksanaan untuk selekas mungkin membimbing penderita keluar dari tempat tidurnya dan membimbingnya selekas mungkin berjalan. Menurut Carpenito (2000), mobilisasi dini merupakan suatu aspek yang terpenting pada fungsi fisiologis karena hal itu esensial untuk mempertahankan kemandirian. Dari Kedua definisi tersebut dapat disimpulkan bahwa mobilisasi dini adalah suatu upaya mempertahankan kemandirian sedini mungkin dengan cara membimbing penderita untuk mempertahankan fungsi fisiologis. Mobilisasi menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat napas dalam dan menstimulasi Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 39 kembali fungsi gastrointestinal normal, dorong untuk menggerakkan kaki dan tungkai bawah sesegera mungkin, biasanya dalam waktu 12 jam. 2) Pengertian ROM Range of Motion (ROM) adalah latihan gerakan sendi yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakan otot, dimana klien menggerakan masingmasing persendiannya sesuai gerakan normal baik secara aktif ataupun pasif (Brunner & Suddarth, 2002). ROM merupakan teknik dasar yang digunakan untuk menilai gerakan dan untuk gerakan awal ke dalam suatu program intervensi terapeutik. Gerakan dapat dilihat sebagai tulang yang digerakkan oleh otot atau pun gaya ekternal lain dalam ruang geraknya melalui persendian. Bila terjadi gerakan, maka seluruh struktur yang terdapat pada persendian tersebut akan terpengaruh, yaitu: otot, permukaan sendi, kapsul sendi, fasia, pembuluh darah dan saraf. Untuk mempertahankan ROM normal, setiap ruas harus digerakkan pada ruang gerak yang dimilikinya secara periodik. Faktor-faktor yang dapat menurunkan ROM, yaitu penyakit-penyakit sistemik, sendi, nerologis ataupun otot, akibat pengaruh cedera atau pembedahan, inaktivitas atau imobilitas (Potter & Perry, 2006). Dari sudut terapi, aktivitas ROM diberikan untuk mempertahankan mobilitas persendian dan jaringan lunak untuk meminimalkan kehilangan kelentukan jaringan dan pembentukan kontraktur. Latihan ROM dapat mempertahankan mobilitas sendi dan jaringan ikat, meminimalisir efek dari pembentukan kontraktur, mempertahankan elastisitas mekanis dari otot, membantu kelancaran sirkulasi, meningkatkan pergerakan sinovial untuk nutrisi tulang rawan serta difusi persendian, menurunkan atau mencegah rasa nyeri, membantu proses penyembuhan pasca cedera dan operasi, membantu mempertahankan kesadaran akan gerak dari pasien. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 40 Pasca-operatif Komplikasi yang berhubungan dengan masektomi radikal adalah edema, nyeri, imobilitas dan kosmetik yang buruk. Ada beberapa kerusakan fisik yang dapat terjadi pada pasien kanker payudara setelah pasca pembedahan mastektomi dengan diseksi bagian aksila Salah satu contoh kerusakan tersebut adalah limfedema dan komplikasi lengan lainnya (Andreia, at all, 2011). Limfedema terjadi biasanya sebagai hasil komplikasi dari operasi, radioterapi atau penyakit lanjut. Wanita yang mengalami limfedema memiliki lebih banyak kesulitan melakukan aktifitas dan pekerjaan mereka dibandingkan wanita yang tidak mengalami limfedema. pentingnya mengajarkan pasien tentang pengaturan posisi yang sesuai, jangkauan gerak, pengendalian rasa nyeri dan aktivitas. Penelitian yang dilakukan oleh Mahdy & Ali ( 2012) mengambarkan predischarge dalam memberikan pendidikan kesehatan mengenai pencegahan lengan dengan limfedema pasca mastektomi dapat meningkatkan pengetahuan dan praktik perawatan diri pada perempuan dan Pendidikan kesehatan yang diberikan dapat meminimalkan angka morbiditas. Penelitian yang dilakukan oleh Rezende,L.F & Franco,R.L (2006) juga menghasilkan bahwa gerakan bahu fleksi, abduction dan rotasi eksternal yang dilakukan pada fase rehabilitasi setelah dilakukan pembedahan payudara dan pengaruhnya terhadap komplikasi pasca operasi, menunjukkan pemulihan yang lebih baik dan signifikan statistik pada kelompok yang diarahkan dalam latihan dibandingkan dengan kelompok bebas. 3) Prosedur Latihan Mobilisasi dengan ROM Prinsip-prinsip penerapan teknik ROM dengan pemeriksaan, penilaian dan rencana perlakuan yaitu dengan cara memeriksa dan menilai kelemahan pasien, menentukan prognosis, pencegahan serta rencana intervensi dengan tehnik sebagai berikut : Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 41 a) Tentukan kemampuan pasien untuk mengikuti program b) Tentukan seberapa banyak gerakan yang dapat diberikan c) Tentukan pola gerak ROM d) Pantau kondisi umum pasen e) Catat serta komunikasikan temuan-temuan serta intervensi f) Lakukan penilaian ulang serta modifikasi intervensi bila diperlukan Rentang Gerak dalam mobilisasi. Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu : a) Rentang gerak pasif Rentang gerak pasif ini untuk menjaga kelenturan otot-otot dan persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien. b) Rentang gerak aktif Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara menggunakan otot-ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien menggerakkan kakinya. c) Rentang gerak fungsional Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan aktifitas yang diperlukan (Carpenito, 2000). 4) Tahapan dalam rentang gerak sendi/ROM/ Stretching Hari 1-2 1. latihan lingkup gerak sendi Hari 3-5 1. Latihan lingkup gerak untuk siku pergelangan tangan sendi untuk bahu sisi dan jari lengan daerah yang operasi (bertahap) dioperasi. 2. Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan Hari 6 dan seterusnya 1. Bebas gerakan 2. Edukasi untuk mempertahankan 2. Latihan relaksasi lingkup gerak sendi 3. Aktif dalam sehari-hari dan usaha untuk mencegah/menghilang dimana sisi operasi Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 42 secara penuh tidak dibebani dan pada 3. Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometric timbulnya limfedema. 3. Aktivitas berdiri tegak ekstremitas superior yang tidak terkena. dan kehidupan sehari- 4. Latihan relaksasi otot leher dan hari (ADLs) dan aktivitas penguatan thoraks 5. Aktif mobilisasi selama program pasien di rumah 4. Kompresi dengan perban elastic Tabel 2.1. Tahapan latihan gerak sendi Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 43 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 44 Gambar 2.9. Skema latihan gerak sendi Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 45 Berikut ini adalah pedoman sederhana untuk latihan peregangan. Latihan ini dapat dimulai setelah operasi, secepat dua minggu setelah operasi. Pada minggu pertama dapat dimulai dengan dua latihan sederhana yaitu dengan melatih tangan untuk memanjat dinding dan gaya peregangan Kupu-kupu. Sebelum mulai berolahraga dan peregangan, pastikan bahwa latihan ini tidak bertentangan dengan program dari dokter bedah a. Minggu ke-1 sampai ke- 2 Tangan memanjat dinding dengan posisi dari depan. Tujuan : Peregangan ini membantu dalam mendapatkan kembali rentang gerak dari bahu untuk dapat mencapai di atas kepala . Kelompok otot utama yang membentang dalam latihan ini adalah otot dada (pectoralis), daerah ketiak (coracobrachialis), dan otot punggung (latissimus dorsi). Cara nya: 1) Berdiri menghadap dinding, sekitar satu kaki jauhnya. Tempatkan satu tangan di dinding setinggi bahu. 2) Dengan siku tetap lurus, jari jemari berjalan perlahan menaiki tembok sampai setinggi titik maksimal. Jika bisa naik lagi ke arah dinding untuk meningkatkan peregangan. Tahan selama lima detik. kemudian kembali ke posisi awal. ulangi kembali kemudian tahan selama lima hitungan, lalu berjalan selama tiga hitungan. Ulangi tiga sampai lima kali. 3) Hal yang perlu diingat Berhentilah pada titik sesak, kemudian coba lagi sedikit lebih jauh bila tidak ada rasa sakit setiap latihan dilakukan, lakukan sesuai kebutuhan. 4) Ulangi setiap peregangan tiga sampai lima kali dalam setiap latihan. Ulangi latihan ini dua kali sehari jika memungkinkan. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 46 Gambar 2.10. Gerakan tangan memanjat dinding dari depan. Tangan memanjat dinding dengan posisi dari samping. Tujuan : Peregangan ini membantu dalam mendapatkan kembali rentang gerak bahu, untuk dapat mencapai di atas kepala. Kelompok otot utama yang terlibat dalam latihan ini adalah otot dada (pectoralis), daerah ketiak (choracobrachialis), sisi belakang dari ketiak ke pinggang (latissimus dorsi), dan bagian depan bahu Anda / lengan atas (deltoid anterior). Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 47 Cara nya: 1) Dengan sisi payudara yang di operasi, berdiri sekitar dua meter dari dinding dan sisi Anda. Tempatkan telapak tangan di dinding. 2) Menjaga siku tetap lurus, jari jemari menaiki tembok setinggi yang bisa dilakukan. Jika bisa, langkah lebih dekat ke dinding. Tahan peregangan, tahan selama lima hitungan, Ulangi tiga sampai lima kali. 3) Hal yang perlu diingat Berhentilah pada titik sesak, kemudian coba lagi sedikit lebih jauh bila tidak ada rasa sakit setiap latihan dilakukan, lakukan sesuai kebutuhan. 4) Ulangi setiap peregangan tiga sampai lima kali dalam setiap latihan. Ulangi latihan ini dua kali sehari jika memungkinkan. Gambar 2.11. Gerakan Tangan memanjat dinding dari samping Selama periode tiga minggu, latihan ini akan menemukan bahwa secara bertahap dapat memperluas jangkauan lengan dari beberapa inci ke atas dan ke luar, hanya dengan latihn yang sederhana dan peregangan yang lembut. Jika tidak dapat Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 48 mencapai jangkauan penuh di akhir tiga minggu, tetap akan bisa mendapatkan manfaat dari terapi fisik. a. Minggu ke-2 Gaya peregangan kupu-kupu Tujuan : Ketika dilakukan berbaring, peregangan ini secara eksternal memutar bahu kembali dan bawah dan membentang daerah dada dan ketiak Anda. Otot-otot utama membentang dalam latihan ini adalah otot dada kecil (pectoralis). Caranya : 1) Berbaring telentang dengan lutut ditekuk dan kaki di lantai. Tempatkan tangan Anda di belakang kepala dengan siku Anda menunjuk ke arah langit-langit. 2) Turunkan siku ke samping ke arah lantai. Tahan peregangan lima sampai 30 detik. Kembali perlahan-lahan ke posisi awal. Setelah 20 detik, mungkin terasa pada otot yang diregangkan. 3) Hal yang perlu diingat Mengontrol perlahan-lahan menurunkan siku ke lantai. Berhenti pada titik sesak. Menjaga irama pernapasan dari dalam hidung dan keluar melalui mulut. 4) Jika mengalami kesulitan ketika menurunkan siku, Tempatkan bantal ke sisi masing-masing siku. Ini adalah cara yang baik untuk memulai ini peregangan karena aman membatasi rentang gerak sendi. 5) Ulangi setiap peregangan tiga sampai lima kali setidaknya sekali sehari. Ulangi dua kali sehari jika memungkinkan. Gambar 2.12. Gerakan peregangan gaya kupu-kupu Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 49 2.3. Asuhan Keperawatan 2.3.1 Pengkajian Keperawatan a. Riwayat Kesehatan Ketika pasien mengeluhkan ada masalah pada payudaranya, maka perawat melakukan pengkajian kesehatan umum, meliputi riwayat gangguan medis dan riwayat pembedahan sebelumnya; riwayat penyakit keluarga, seperti kanker; riwayat ginekologi dan obstetri; pengobatan yang saat ini dikonsumsi (meliputi obat-obatan, vitamin, dan herbal); riwayat dan saat ini penggunaan kontrasepsi hormon, terapi hormon, atau pengobatan fertilitas; dan gaya hidup (misalnya merokok, alkohol). Informasi psikososial seperti status pernikahan, pekerjaan, sumber dan dukungan dari orang lain. Tes diagnostik yang baru saja dijalani. Perawat juga menanyakan kapan saat klien menemukan merasakan gejala hingga waktu puncaknya. Klien juga akan diminta untuk telentang dan perawat akan menginspeksi dan palpasi untuk melihat adanya nyeri, kemerahan, bengkak, puting susu retraksi, atau perubahan kulit. Pada pengkajian riwayat perawat fokus akan tiga hal: 1) Faktor risiko Dokumentasikan usia, jenis kelamin, status pernikahan, berat badan, dan tinggi badan. Tanyakan pada klien orang yang mendukungnya, riwayat keluarga dengan kanker payudara. Tanyakan mengenai riwayat reproduksi: a) Usia saat menstruasi b) Usia saat menepouse c) Gejala menopouse d) Usia saat memiliki anak pertama e) Jumlah anak 2) Massa payudara Tanyakan pada klien bagaimana, kapan, dan oleh siapa massa ditemukan, serta jarak waktu antara ditemukan massa dengan perilaku mencari pertolongan. Jika klien terlambat, tanyakan juga apa alasannya terlambat mencari pertolongan (untuk mengetahui waktu adanya tumor). Selain itu tanyakan juga apakah ada perubahan kondisi tubuh dalam setahun Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 50 kebelakang. Tanyakan apakah ada nyeri kaki untuk mengetahui metastasis. 3) Perilaku mempertahankan kesehatan Tanyakan pada klien pengetahuan dan perilaku mengenai pemeriksaan payudara sendiri atau breast self examination (BSE). Selain itu riwayat mamografi. Setelah itu tanyakan pada klien mengenai pola makan, menu harian, alkhohol, dan makanan tinggi lemak. Tanyakan juga pada klien mengenai obat-obatan yang digunakan, suplemen estrogen baik secara oral, transdermal, dan intravagina. Dokumentasikan tipe dan bentuk hormon serta lamanya b. Pengkajian Fisik 1) Inspeksi Pengkajian dimulai dengan inspeksi, klien diminta untuk duduk dan menaruh lengannya. Inspeksi dilakukan dengan melihat ukuran serta simetrisitas payudara. Kulit dilihat warna, kepatenan vena, edema, kemerahan. Eritema mengindikasikan adanya inflamasi pada benigna lokal atau invasi superfisial limfatik. Adanya vena yang terlihat jelas menunjukan adanya peningkatan suplai darah yang dibutuhkan oleh tumor. Edema dan pitting pada kulit menunjukan adanya neoplasma yang menghambat drainase limfatik, sehingga membentuk orange-peel , tanda awal adanya kanker payudara. Inversi puting pada salah satu atau kedua payudara. Ulkus, ruam, dan cairan yang keluar dari payudara perlu di evaluasi. Skin dimpling dan retraksi seringkali tak terlihat jelas, maka perawat dapat meminta klien mengangkat kedua tangannya, manuver ini dapat mengangkat payudara. Klien lalu diinstruksikan untuk memegang pinggangnya dan mendorong tangannya kedepan. Pergerakan dapat membuat kontraksi otot pektoralis. Dimpling atau retraksi selama proses ini menunjukan adanya massa. Regio klavikula dan aksilaris yang terlihat bengkak, warnanya berbeda, lesi, dan perbesaran nodus limfa (Brunner & Suddarth. 2010). 2) Palpasi Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 51 Klien di palpasi pada posisi duduk ataupun posisi supinasi. Pada posisi supine, pertama, lengan kilen ditinggikan dengan bantal kecil untuk menyeimbangkan payudara pada dinding dada. Perawat dapat mempalpasi dengan menggunakan 3 jari tengah secara sistematis. Palpasi dapat dilakukan searah dengan jarum jam dari bagian terluar hingga ke bagian terdalam yaitu puting susu. Metode lainnya dengan dari bagian terluar menuju kedalam atau vertikal. Gambar 2.7. Tehnik Palpasi Payudara Palpasi pada area aksilari dan kalvikula area lebih mudah dilakukan pada klien yang sedang duduk. Nodus limfa aksilari, klien diminta untuk abduksi lengannya, dengan tangan kiri perawat menyangga, lalu tangan kanan mempalpasi aksila. Normalnya nodus limfa ini tidak terpalpasi, jika terpalpasi maka dokumentasikan. Jika besar, maka catat lokasi, ukuran, pergerakan, dan konsistensi. Gambar 2.8. Tehnik Palpasi Kalenjar di Payudara Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 52 Selama palpasi, perawat mendokumentasikan adanya massa yang lembek. Jika ditemukan massa, deskripsikan lokasi (misal: payudara kiri, 2 cm setelah puting arah jam 2). Ukuran, bentuk, konsistensi, dan batasan, serta pergerakan juga dijelaskan dalam pendokumentasian. Pendokumentasian pemeriksaan fisik dengan tehnik palpasi payudara sebagai berikut : a) Dokumentasikan massa payudara: ukuran, bntuk, konsistensi, dan mudah bergerak atau terfiksasi di jaringan sekitar. b) Perubahan kulit: peau d’ orange (dimpling, orange peel) , peningkatan vaskularisasi, rektraksi puting susu, ulkus c) Palpasi dengan dalam adanya perbesaran nodus di aksila atau supraklavikular d) Kaji tingkat nyeri klien c. Pengkajian Psikososial 1) Ketakutan akan kanker 2) Ancama terhadap gambaran citra tubuh, seksualitas, hubungan intim, dan pertahanan 3) Konflik diri dalam mengambil keputusan terapi 2.3.2. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan pada data pengkajian, diagnosa keperawatan yang mencakup sebagai berikut: a. Preoperatif 1) Kurang pengetahuan tentang kanker payudara dan pilihan pengobatan 2) Ansietas berhubungan dengan diagnosis kanker 3) Ketakutan berhubungan dengan pengobatan spesifik dan perubahan citra tubuh 4) Risiko ketidakefektifan koping individu atau keluarga berhubungan dengan diagnosis kanker payudara dan berhubungan dengan pilihan pengobatan 5) Konflik dalam pengambilan keputusan berhubungan dengan pilihan pengobatan. (Nanda, 2012) Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 53 b. Pascaoperatif 1) Nyeri akut dan ketidaknyamanan berhubungan dengan prosedur pembedahan 2) Gangguan sensori persepsi berhubungan dengan iritasi saraf pada lengan, payudara, atau dinding dada. 3) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan atau gangguan pada payudara. 4) Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilitas parsial pada ekstremitas atas pada sisi operasi 5) Risiko disfungsi seksual berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh, perubahan pada gambaran diri, dan ketakutan akan respon pasangan. 6) Kurang pengetahuan: manajemen drain setelah pembedahan 7) Kurang pengetahuan: latihan lengan untuk mengembalikan mobilitas pada area yang terkena (Nanda, 2012) Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 54 BAB III LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA 3.1 Pengkajian 3.1.1 Identitas Pasien Pasien dengan nama Ny.M (45 tahun) datang ke RSCM untuk dilakukan operasi MRM (Modified radikal Mastektomi) pada tanggal 3 Juni 2014. Agama pasien Kristen. Pekerjaan sehari-hari adalah sebagai Ibu rumah tangga. Pasien tinggal di Kp. Baru, Rawamangun, Jakarta Timur.. Pasien datang dengan diantar oleh keluarga melalui poli bedah tumor. 3.1.2 Anamnesis a. Keluhan utama pada saat dirawat Pasien dikirim dari poli bedah onkologi karena akan direncanakan operasi pengangkatan payudara. Sebelumnya pasien mengeluh benjolan di payudara kanan terasa nyeri sejak satu bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul dan sekarang di rasakan semakin memberat. Nyeri terasa seperti tertusuktusuk dan tidak menjalar. Benjolan di payudara kanan sebesar telur ayam, dirasakan makin membesar. Punting susu masuk kedalam dan tampak kemerahan. Pasien mengaku tidak mengeluhkan adanya demam, pusing, nyeri dada serta sesak napas. b. Riwayat kesehatan yang lalu Menurut pasien 18 tahun yang lalu pernah menjalani operasi payudara kiri di rumah sakit UKI ( Universitas Kristen Indonesia) dengan hasil tumor jinak. Tidak ada riwayat DM, asma, penyakit asam urat dan hipertensi. c. Riwayat kesehatan keluarga Menurut pasien ibunya yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien yaitu kanker payudara. Tidak ada riwayat DM, Hipertensi, asma, sakit ginjal dari keluarga. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 55 d. Aktivitas / istirahat Pasien merupakan ibu rumah tangga, aktivitas sehari-hari pasien hanya di rumah saja dengan kegiatan sebagai ibu rumah tangga. Pasien juga sering tidur dan istirahat yang cukup. Tidur ± 7 jam sehari baik siang maupun malam. Namun saat ditanya Saat dilakukan pengkajian awal tekanan darah 130/90 mmHg, frekuensi nadi = 88 x/menit, frekuensi napas = 20 x/menit, suhu = 36,7 o C. Pasien sangat kooperatif. e. Sirkulasi Pasien mengatakan tidak ada tanda-tanda dada berdebar, atau pusing. Pasien juga mengatakan tidak ada riwayat hipertensi, masalah jantung, edema kaki, flebitis. TTV menunjukkan bahwa tekanan darah 130/90 mmHg pada hari pertama masuk. Nadi 88 x/menit, teraba kuat. Pada ekstremitas suhu 36,7 o C, capilary refill time (CRT) ≤ 2 detik. Tidak ada varises, persebaran rambut merata. Mukosa lembab, bibir sedikit kering, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, tidak ada diaphoresis. f. Integritas Ego Pasien mengatakan takut dan belum mengetahui mengenai prosedur pembedahan dan perawatan setelah operasi. Saat ditanya pasien mengatakan belum mengetahui bagaimana caranya, Walaupun dulu pernah menjalani operasi payudara tetapi prosedur operasi saat ini lebih dirasakan menegangkan. Pasien hanya diberitahu dokter bahwa akan dilakukan operasi pengangkatan seluruh payudara sebelah kanan. Hal ini yang membuat pasien merasa takut dan bingung. Pasien tidak ada masalah finansial karena sudah memakai jaminan askes sosial. Selama perawatan pasien di dukung oleh semua keluarga besarnya. Sehari – hari pasien ditunggu oleh suami dan bergantian dengan adik perempuannya. Hal ini yang membuat pasien senang dan merasa kuat. Pasien sekarang mengaku pasrah dan meminta dalam doa untuk kesembuhan. Saat dilakukan pengkajian wajahnya tampak cemas dan takut menjalani operasi. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 56 g. Eliminasi Pasien mengatakan BAB minimal 1 kali sehari, karakter feses lunak, BAB terakhir pagi sebelum berangkat ke RS. Tidak ada riwayat perdarahan, hemoroid, konstipasi dan diare. Pola BAK ± 8-10 x sehari, pasien merasa tidak ada masalah BAK. Tidak ada riwayat nyeri pada saat BAK dan tidak ada riwayat penyakit ginjal. Saat dilakukan pengkajian tidak ada nyeri tekan pada bagian pinggang. Tidak ada massa, bising usus normal 4-5 x/menit. h. Makanan / cairan Pasien makan makanan nasi biasa dan lauk serta sayur. Makanan terakhir masuk tanggal 2/6/2014 pagi sebelum ke RS. Tidak ada mual dan muntah. Tidak ada nyeri ulu hati. Tidak ada alergi makanan. Kemampuan untuk mengunyak dan menelan masih baik. BB saat masuk 77 kg. Tidak ada perubahan berat badan. TB 153 cm. Bentuk tubuh tegak. Turgor kulit elastis, kelembaban agak sedikit kering. Tidak ada edema dan distensi vena jugularis. Kondisi gigi tidak ada yang berlubang, penampilan lidah lembab dan membran mukosa lembab. Pada saat di RS mendapat terapi diet biasa dengan jumlah kalori 2000 kkal dan protein 60 gram. i. Kebersihan / Hygiene Aktivitas sehari-hari masih mandiri, mobilitas berjalan sendiri, makan, mandi, berpakaian sendiri. Penampilan umum pasien, pasien menjaga kebersihan kerapian. Cara berpakaian rapi dengan jenis baju yang sesuai dengan usianya. Saat awal dikaji tidak ada bau badan. j. Neurosensori Tidak ada kesemutan pada ekstremitas. Tidak ada riwayat stroke dan kejang. Penglihatan dan pendengaran normal. Status mental terorientasi, kesadaran compos mentis, kooperatif. Memori saat ini baik, masih ingat juga memori masa lalu. Tidak ada tanda fasial drop. Refleks menelan baik. k. Nyeri/ketidaknyamanan Pasien mengeluh ada benjolan dan nyeri di payudara kanan, seperti ditusuktusuk, nyeri hilang timbul, Durasinya 1-2 menit, Tidak ada penjalaran. Rasa nyeri dirasakan sejak satu bulan yang lalu. Punting susu masuk kedalam. Benjolan di rasakan makin membesar dan sekarang benjolan sudah sebesar Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 57 telur ayam. Saat dilakukan pengkajian tidak ada rasa nyeri, pasien tampak tenang. l. Pernapasan Pasien mengatakan tidak mengeluh batuk atau sesak. Tidak ada riwayat bronchitis, TB, asma, empisema, pneumonia. Pasien juga bukan perokok. Tidak menggunakan oksigen. Frekuensi pernapasan 20 x/menit. Simetris, tidak menggunakan otot bantu napas. Bunyi napas vesikuler. Tidak ada sianosis, tidak ada sputum. Fungsi mental, tenang, compos mentis. m. Keamanan Pasien tidak ada riwayat alergi, tidak ada riwayat kecelakaan atau jatuh. Tidak ada jaringan parut, laserasi, ulserasi, kemerahan pada bagian kulit. Cara berjalan dengan normal. Rom aktif. Tonus otot 5555 5555 5555 5555 n. Seksualitas Pada saat pengkajian adanya benjolan dipayudara sebelah Upper linear kanan dengan ukuran 5x4x3 cm, batas tegas, permukaan licin, konsistensi padat, nyeri tekan tidak ada dan terfiksasi. tampak tidak simetris antara payudara kanan dan kiri, punting masuk kedalam, tidak ada cairan yang keluar dari punting. Pasien menstruasi awal pada usia 10 tahun. Pasien belum punya anak, pernah hamil pada tahun 2012 tetapi keguguran. Menurut pasien tidak ada masalah seksual dalam kehidupan rumah tangga nya. o. Interaksi sosial Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien sudah menikah selama 10 tahun tetapi belum mempunyai anak. Pasien pernah hamil sekali pada tahun 2012 tetapi keguguran. Komunikasi dan hubungan dengan suami baik. Interaksi dengan keluarga yang lain baik, dengan lingkungan di sekitar tempat tinggal pasien juga baik. Bicara masih jelas, dapat dimengerti dengan yang menerima informasi. Terkadang pasien menggunakan bahasa batak. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 58 3.1.3 Pemeriksaan Laboratorium Tabel 3.1. Pemeriksaan darah Tanggal Jenis pemeriksaan Nilai Satuan Nilai normal 13 / 05 / 20141. Pemeriksaan darah Lengkap – Hemoglobin 12,9 g/dL 12,0 - 15,0 – Hematokrit 39,2 % 36,0 - 46,0 – Leukosit 6540 μL 5 - 10 rb – Trombosit 292 μL 150 - 400 rb 2. Ureum 13 mg/dL <80 3. Kreatinin 0,6 mg/dL 0,60-1,20 4. Gula darah sewaktu 100 mg/dL <140 5. Elektrolit 2/06/2014 3/06/2014 – Natrium 139 mEq/L 132-147 – Kalium 3,17 mEq/L 3,30-5,40 – Klorida 98,9 mEq/L 94,0-111,0 6. SGOT 13 g/L <27 7. SGPT 10 g/L <34 8. 11,4 detik 11,5-15,5 9. APTT 17,4 detik 27-35 10. Fosfatase alkali 56 U/L 42-98 U/L PT Elektrolit – Natrium 135 mEq/L 132-147 – Kalium 3,82 mEq/L 3,30-5,40 – Klorida 100.4 mEq/L 94,0-111,0 11. Pemeriksaan darah Pasca operasi Lengkap – Hemoglobin 12,2 g/dL 12,0 - 15,0 – Hematokrit 38,2 % 36,0 - 46,0 – Leukosit 10.020 μL μL 5 - 10 rb Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 59 – Trombosit 230 μL 150 - 400 rb Tdk diperiksa Albumin 3.1.4 Pemeriksaan Diagnostik a. Rongten Thorak (13/05/2014) Gambar 3.1. Foto Rongten Hasil : CTR < 0,5 Cor pulmo dalam batas normal. b. Mamografi (13/05/2014) Kulit dan subkutis tidak menebal, tampak retraksi papilla mamae, tampak lesi densitas tinggi bulat batas ireguler di mamae kanan kuadran inferior. Tampak makrokalsifikasi mamae kanan. Kalenjar limfa aksila tidak membesar. Kesimpulan : Lesi di kuadran inferior mamae kanan dan sangat mungkin sebuah malignancy c. USG Mamae bilateral (13/05/2014) Kesimpulan : Massa padat ireguler di jam 6, 1 cm. Mamae kanan ukuran 2,3 cm x 2,7 cm DD/ kemungkinan malignancy d. USG Abdomen (13/05/2014) Tidak tampak kelainan pada abdomen e. Patologi Anantomi (28/04/2014) Makroskopis : Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 60 FNAB tumor mamae dektra diameter 2 cm kenyal dank eras, batas tidak jelas, aspirat sedikit darah. Kesimpulan : Tumor mamae dektra, FNAB inflammatory adeno carcinoma mammae. 3.1.5 Daftar Terapi Medikasi Tabel 3.1. Daftar terapi medikasi Nama obat Cefazolin Dosis 1 gram Waktu 2x1 Rute IV Indikasi Antibiotik Ketorolac 30 mg 3x1 IV analgetik Ranitidin 1 amp 2x1 IV Menurunkan peningkatan asam lambung 3.1.6 Laporan Pembedahan Operasi dilakukan pada tanggal 3 Juni 2014 , lama pembedahan 2 jam, tidak ada komplikasi selama pembedahan dengan laporan pembedahan sebagai berikut: a. Pasien diberikan posisi supine, kemudian dilakukan anastesi umum dan dibuat desain insisi pada mamae sebelah kanan (Mastektomi Radikal Modifikasi) b. A dan antiseptik daerah operasi c. Insisi dilakukan sesuai dengan desain, dilakukan reseksi mencakup kulit 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, muskulus pektoralis mayor, muskulus pektoralis minor d. Dilakukan eksisi dan VC lateral sayatan pada daerah jaringan limfatik upper linear kanan dan lemak subkapular dan nodus limfe aksilaris. e. Luka operasi di cuci dengan NaCl 0,9% steril f. Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan satu buah drain vakum pada sisi lateral mamae kanan g. operasi selesai Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 61 3.2 Analisis Data Tabel 3.2. Analisa data No Data Masalah keperawatan Pra pembedahan 1 DS: Cemas berhubungan dengan - Menyatakan takut dan cemas karena ketidaktahuan tentang prosedur operasi, prosedur operasi dan perawatan setelah operasi. perawatan setelah operasi dan tidak tahu apa yang akan dilakukan dokter terhadap dirinya - Merasa takut akan kondisi kesehatannya DO: - Pasien tampak tegang - Tanda vital TD: 130/80 mmHg, frekuensi nadi = 88 x/menit, frekuensi napas = 20 x/menit, suhu = 36,5 o C - Pasien tampak bertanya tentang prosedur operasi dan perawatan setelah operasi. - Pada awal pengkajian pasien tampak gelisah - Pandangan ke segala arah dan terkadang menunduk - Tidak bisa tidur pada hari pertama perawatan - Pasien cerita mengenai perasaannya Pasca Pembedahan 1 DS: – Nyeri Akut pasca pembedahan pasien mengatakan nyeri di daerah pasca operasi – skala nyeri menurut pasien 5 (skala-sedang) Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 62 DO: - Operasi dilakukan tangal 3/6/2014 - Tampak luka operasi di payudara kanan dengan dibalut elastis verban - Pasien tampak meringis menahan sakit - Pasien tampak melindungi area sakit - Pasien tampak tegang - Pengkajian nyeri o P (Provocate) Nyeri terasa tiba-tiba dan hilang timbul o Q (Quality) Kualitas nyerinya seperti ditusuktusuk o R (Region) Pada area luka post operasi o S (Skala) 5 (skala-sedang) o T (Time) Nyeri terasa 3-4 menit - Drain di payudara kanan 2 DS: Kerusakan integritas kulit DO: - Pasca operasi mastektomi hari pertama - Tanda vital TD: 130/80 mmHg, frekuensi nadi = 88 x/menit, frekuensi napas = 20 x/menit, suhu = 36,5 o C - Tampak luka operasi di payudara kanan dengan dibalut elastis verban - Drain pasca operasi di payudara kanan, produksi 10 cc Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 63 - Pasien tampak membatasi gerak tangan sebelah kanan dan kaku. 3 DS: - Pasien mengatakan belum bisa Gangguan mobilisasi fisik (pascaoperasi) menggerakkan tangan sebelah kanan karena masih lemas dan sakit - Pusing jika duduk dan masih merasa dingin DO: - Pasca operasi mastektomi hari pertama dengan anastesi umum - Tanda vital TD: 130/80 mmHg, frekuensi nadi = 88 x/menit, frekuensi napas = 20 x/menit, suhu = 36,5 o C - Pasien tampak membatasi rentang gerak lengan kanan - Keadaan umum masih tampak lemah. 3.3 Rencana Asuhan Keperawatan dan Implementasi Rencana asuhan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan yang dilakukan oleh mahasiswa dibagi menjadi dua yaitu rencana asuhan keperawatan sebelum operasi dan sesudah operasi. Adapun penjelasannyadadalah sebagai berikut: 3.3.1. Rencana Asuhan Keperawatan Sebelum Operasi a. Cemas berhubungan dengan prosedur operasi dan perawatan setelah operasi. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam rasa cemas dapat diatasi/berkurang Dengan kriteria: - Pasien dapat menyatakan kecemasan yang dirasakan - Pasien dapat beristirahat dengan tenang Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 64 - Nadi dalam batas normal - Ekspresi wajah ceria/rileks. Intervensi yang dilakukan adalah: Mandiri - Berikan privasi dan lingkungan yang nyaman. - Observasi bahasa non verbal dan bahasa verbal dari gejala-gejala kecemasan. - Temani pasien bila gejala-gejala kecemasan timbul. - Berikan kesempatan bagi pasien untuk mengekspresikan perasaannya . - Hindari konfrontasi dengan pasien. - Lakukan intervensi keperawatan dengan hati-hati dan lakukan komunikasi terapeutik. - Berikan informasi tentang program pengobatan 1) Penjelasan prosedur operasi (pre-intra-post) 2) Mengajarkan batuk efektif pasca operasi 3) Mengajarkan tehnik relaksasi 4) mengajarkan rentang gerak sendi pasca operasi - Anjurkan pasien istirahat sesuai dengan yang diprogramkan. - Berikan dorongan pada pasien bila sudah dapat merawat diri sendiri untuk meningkatkan harga dirinya sesuai dengan kondisi penyakit. - Hargai setiap pendapat dan keputusan pasien. 3.3.2. Rencana Asuhan Keperawatan Setelah Operasi a. Nyeri Akut pasca pembedahan Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien menyatakan nyerinya hilang/ terkontrol Dengan kriteria: - Pasien akan tampak rileks - Istirahat cukup dan pasien dapat tidur nyenyak - pasien mengatakan nyeri sudah berkurang / hilang dengan skala 0 Intervensi yang dilakukan adalah: - Kaji nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0 –10) Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 65 - Pertahankan patensi sistem drainase. Pertahankan selang bebas dari lekukan dan bekuan - Berikan tindakan kenyamanan (sentuhan terapeutik, pengubahan posisi, pijatan punggung) dan aktifitas terapeutik. - Dorong penggunaan teknik relaksasi, termasuk latihan nafas dalam visualisasi, pedoman imajinasi. - Bantu dan anjurkan pasien untuk ambulasi dini - Ajarkan dan anjurkan teknik relaksasi dan napas dalam - Kolaborasi: beri analgetik sesuai program (ketorolac) Rencana asuhan keperawatan yang lengkap bisa dilihat di lampiran 2 dan implementasi keperawatan bisa dilihat di lampiran 3. b. Kerusakan intergritas kulit Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 3 x 24 jam integritas kulit membaik. Dengan Kriteria: - Mencapai penyembuhan luka - Berpartisipasi dalam rencana pengobatan yang dianjurkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. - Tidak terjadi komplikasi Intervensi yang dilakukan adalah: Mandiri – Penatalaksanaan luka akut dengan menggunakan prinsip-prinsip penyembuhan luka : 1) Kaji status luka Akut (warna, bau, jumlah drainase dari luka dan sekeliling kulit) 2) Bersihkan luka dengan cairan salin steril. 3) Lindungi jahitan luka dari trauma 4) Periksa luka secara teratur, catat jumlah dan karateristik cairan luka bila ada dan integritas kulit 5) Tutup luka operasi dengan balutan steril sehingga dapat mempertahankan lingkungan di atas tetap lembab (mis; balutan kassa dengan film, hidrokoloid). 6) Pantau tanda-tanda klinis dari infeksi luka Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 66 Kolaborasi Memberikan antibiotik sesuai indikasi. c. Gangguan mobilisasi ( pascaoperasi ) Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, aktivitas kembali normal Dengan kriteria: - TTV dalam batas normal - Menunjukan keinginan untuk berpartisipasi dalam terapi - Menunjukan tehnik yang memampukan melakukan aktifitas, seperti ADL sudah dilakukan sendiri, makan dan minum, Sudah bisa duduk . - Menunjukan peningkatan kekuatan pada bagian tubuh yang sakit. Intervensi yang dilakukan adalah: Mandiri - Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas - Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dipsnea, berkeringat, pucat. – Mulai melakukan rentang gerak pasif sesegera mungkin (fleksi, ekstensi siku, pronasi/supinasi pergelangan, menekuk/ekstensi jari). – Dorong pasien menggunakan lengan untuk melakukan ADL (kebersihan diri, makan, menyisir rambut, mencuci muka, dll) - Evaluasi peningkatan mobilisasi - Tingkatkan latihan rentang gerak aktif - Diskusikan tipe latihan yang dilakukan dirumah untuk meningkatkan kekuatan dan sirkulasi pada lengan yang sakit. - Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. - Beri lingkungan yang aman Kolaborasi – Berikan obat sesuai dengan indikasi (analgetik, diuretik) – Bila perlu rujuk ke ahli terapi fisik/okupasi Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 67 3.4 Evaluasi Keperawatan Hasil dari evaluasi tindakan keperawatan yang sudah dilakukan sesuai dengan masalah keperawatan ialah sebagai berikut: a. Cemas berhubungan dengan prosedur operasi Pada saat pertama datang di ruang bedah lantai 4 zona A RSCM pasien tampak tegang dan bingung dengan kondisi yang ada. Namun setelah mahasiswa datang dan menjelaskan prosedur yang akan dijalani dan mendengarkan keluhan pasien maka pada hari kedua pasien menjalankan operasi dengan siap dan bisa tidur walaupun belum pulas. b. Nyeri Akut pasca pembedahan Pada tanggal 3-06-2014 pasien selesai operasi dan di jemput dari ruangan OK. operasi yang dilakukan adalah mastektomi dengan tehnik MRM (Modified Radikal Mastectomy), hari pertama pasien pasca operasi pasien mengatakan nyeri dengan skala 3-4 di bagian payudara kanan. Kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan durasi 3-4 menit. Luka operasi tampak dibalut dengan verban elastic. Kondisi ini bertambah jika pasien bergerak sehingga pasien membatasi gerak daerah pasca operasi, Namun setelah diajari teknik napas dalam dan mendapat terapi analgetik ketorolac injeksi dengan dosis 30 mg, pasien mengatakan lebih lega dan nyeri berkurang, skala nyeri menjadi 2, dalam waktu 3 hari. Pada akhir intervensi pasien mengatakan nyeri sudah sangat berkurang. Ekspresi wajah pasien tampak tenang tidak tegang, tidur nyaman dan sudah bisa berinteraksi dengan keluarga dengan nyaman. d. Kerusakan intergritas kulit Tujuan dari perawatan kerusakan integritas kulit adalah mencapai penyembuhan luka secara optimal, pasien juga dapat berpartisipasi dalam rencana pengobatan yang dianjurkan dan di programkan untuk meningkatkan proses penyembuhan luka dengan terhindar dari komplikasi yang mungkin terjadi. Tindakan perawatan luka akut dilakukan dengan merawat luka secara a dan antiseptik kemudian luka operasi dibalut dengan kassa kering dengan Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 68 plester berperekat. Jahitan belum diangkat selama 4 hari perawatan hingga pasien pulang dan di rencanakan diangkat pada saat kontrol di poli bedah. d. Gangguan mobilisasi ( pascaoperasi ) Kondisi ini terjadi setelah pasien menjalani operasi. Mahasiswa dan perawat menganjurkan untuk istirahat sampai pasien mampu latihan duduk dan berdiri. sebelum duduk pasien diminta untuk latihan miring kanan dan kiri. Perawat mulai melakukan latihan rentang gerak pasif. Pada hari kedua setelah operasi pasien bisa duduk sendiri tanpa bantuan, kemudian perawat mendorong pasien untuk melakukan kegiatan ADL (makan, mengosok gigi, minum, menyisir, dll) secara perlahan semampu pasien. Dan pada hari ke-3 pasien sudah bisa latihan rentang gerak aktif dengan mengingat kembali pembelajaran sebelum dilakukan operasi dan hari ke-4 pasien bisa pulang. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 69 BAB IV ANALISA SITUASI 4.1 Analisis Masalah Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan (KKMP) Keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan ini termasuk dalam lingkup keperawatan komunitas. Karena masyarakat perkotaan merupakan komunitas yang tinggal di daerah perkotaan dengan semua keadaan dan kondisi yang ada di lingkungan kota. Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perkotaan (KKMP) merupakan suatu metode yang digunakan oleh perawat untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan dan pelayanan pada pasien komunitas. Asuhan keperawatan yang diberikan dalam menerapkan konsep keperawatan komunitas di lahan klinik dengan memberikan asuhan sesuai dengan prosedur yang ada dan penyakit yang ada di masyarakat. Proses keperawatan yang diberikan pada keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan bertujuan untuk mencegah masalah keperawatan yang muncul dalam masyarakat di daerah perkotaan. Masalah yang sering terjadi di daerah perkotaan terkait dengan penyakit kanker adalah kanker payudara. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia dan tidak terkecuali di Indonesia. Tingginya tingkat kematian akibat kanker terutama di Indonesia antara lain disebabkan karena terbatasnya pengetahuan masyarakat tentang bahaya kanker, tanda-tanda dini dari kanker, faktor-faktor resiko terkena kanker, cara penanggulangannya secara benar serta membiasakan diri dengan pola hidup sehat. Tidak sedikit dari mereka yang terkena kanker, datang berobat ketempat yang salah dan baru memeriksakan diri ke sarana pelayanan kesehatan ketika stadiumnya sudah lanjut sehingga biaya pengobatan lebih mahal. Data dari yayasan kanker Indonesia pada lima tahun terakhir menyebutkan kejadian kanker payudara menempati urutan pertama 32%, dari total jumlah kasus kanker. Total penderita kanker payudara 40% berobat pada stadium awal Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 70 dan 30% dari total jumlah penderita kanker terdeteksi stadium lanjut lokal, dan 30% dengan metastasis (Haryono 2007). Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Di Indonesia, hasil survei Riset Kesehatan Dasar menunjukkan angka prevalensi penyakit tumor/kanker sebesar 4,3 per 1000 penduduk (Kementerian Kesehatan, 2007). Kanker sebagai penyebab kematian menempati urutan ke tujuh (5,7% dari seluruh penyebab kematian) setelah kematian akibat stroke, tuberkulosis, hipertensi, cedera, perinatal, dan diabetes melitus. 4.2 Analisis Kasus Pasien dengan kanker payudara sering dialami oleh masyarakat perkotaan. Sebab pasti kanker payudara sampai saat ini belum diketahui tetapi dari beberapa teori menjelaskan tentang penyebab terjadinya kanker payudara adalah akibat multiple faktor, multifaktor baik dari segi host, agent maupun lingkungannya. Faktor paling utama yaitu usia dan jenis kelamin perempuan, meskipun tidak semuanya. Dari hasil analisa didapatkan kanker payudara 85% di diagnosa pada wanita dengan usia lebih dari 45 tahun (Ignatavicius & Workman. 2006), hal ini dikarenakan masa produktif ada perubahan-perubahan fungsi atau saat menepouse. Usia pasien dan berjenis kelamin perempuan yang tergolong usia produktif membuat salah satu pemicu munculnya kanker payudara. Usia Produktif rentan terhadap kanker payudara. Sembilan puluh persen kanker payudara terjadi pada wanita. Hal ini disebabkan karena pada wanita ada produksi hormon esterogen dan progesteron, hormon ini dapat memicu pertumbuhan sel kanker. (American Cancer Society, 2013) Wanita dengan riwayat keluarga kanker payudara juga meningkat 3 kali faktor risiko dan wanita yang mempunyai riwayat pribadi tentang kanker payudara beresiko mengalami kanker payudara pada payudara sebelahnya akan meningkat 5 kali. Hal ini diakibatkan kanker payudara kebanyakan berasal dari duktus yang menyebar ke jaringan limfatik (Pherson., C.M., at al .2000. dalam Ignatavicius &Workman. 2006). Ny. M mempunyai riwayat keluarga dengan kanker dari Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 71 ibunya. Ny M pernah dilakukan operasi payudara 18 tahun yang lalu pada payudara sebelah kiri dan dinyatakan hasil nya berupa tumor jinak. Pada Riwayat penyakit payudara jinak diketahui bahwa wanita yang mempunyai riwayat tumor payudara disertai perubahan epitel proliferatif mempunyai risiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara. Seseorang yang mengalami kanker payudara akan terjadi mutasi gen diturunkan dari keluarga. Terjadi mutasi gen sporadis pada kanker payudara (Warren, S. B. 2003). Pada kanker payudara gen penekan disebut BRCA1 dan BRCA 2, gen ini mengidentifikasi kerusakan DNA yang kemudain dapat menahan perkembangan sel abnormal. Mutasi pada gen ini diturunkan pada mayoritas penderita kanker payudara. Mutasi BRCA1 berhubungan dengan 65% hingga 87% risiko kanker, dan mutasi BRCA2 berhubungan dengan 45% hingga 84% risiko kanker payudara (Tumbull & Rahman, 2008; Brunner & Suddarth. 2010) Ny. M mengalami mestruasi pertama kali pada usia 10 tahun. Riwayat menstruasi. Menstruasi yang terlalu cepat (<12 tahun) dan atau menopause (>50 tahun) yang terlalu lama meningkatkan risiko. Hal ini disebabkan ada paparan atau keadaan dimana tubuh mengalami pajanan hormon esterogen dan progesteron lebih lama dalam hidup (American Cancer Society, 2013). Penelitian telah menunjukkan bahwa risiko seorang wanita terkena kanker payudara berhubungan dengan paparan hormon yang diproduksi oleh ovarium (estrogen endogen dan progesteron). Faktor reproduksi yang meningkatkan durasi dan / atau tingkat paparan hormon ovarium, yang merangsang pertumbuhan sel, telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker payudara. Pada pengkajian riwayat reproduksi, Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan atau belum pernah melahirkan janin yang mampu hidup di luar rahim dan anak pertama lahir pada usia 30 tahun. Wanita yang memiliki sedikit anak dan melahirkan pada usia 30 tahun akan meningkatkan risiko. Ny. M berusia 45 tahun sudah menikah selama 10 tahun dan belum mempunyai anak. Ny. M pernah hamil pada tahun 2012 tetapi mengalami keguguran. Berdasarkan Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 72 hasil penelitian telah menunjukkan bahwa risiko seorang wanita terkena kanker payudara berhubungan dengan paparan hormon yang diproduksi oleh ovarium (estrogen endogen dan progesteron). Faktor reproduksi yang meningkatkan durasi dan / atau tingkat paparan hormon ovarium, yang merangsang pertumbuhan sel, telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker payudara. Faktor-faktor ini termasuk onset awal menstruasi, terlambat menopause, kemudian usia kehamilan pertama, dan tidak memiliki anak. Kehamilan dan menyusui dapat menurunkan jumlah lingkaran menstruasi yang artinya dapat menurunkan paparan terhadap hormon endogen. Selain itu kehamilan dan menyusui akan membentuk proses normal pembelahan sel payudara. Peneliti memiliki hipotesa bahwa sel yang secara normal membelah akan tahan terhadap pemicu kanker dibanding sel yang belum pernah membelah (National Cancer Institute, 2011). Menurut hasil pengkajian Ny.M mempunyai berat badan 77 kg dengan tinggi 153 cm yang berarti Ny. M mempunyai berat badan berlebih dari berat ideal nya yang seharusnya 53 kg. Diet tinggi lemak berkaitan dengan meningkatnya risiko kanker payudara. Hingga saat ini belum dapat disimpulkan diet dan hubungannya dengan kanker payudara dengan kuat. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memahami efek dari jenis lemak dimakan pada risiko kanker payudara. Tetapi jelas bahwa kalori sangat penting, dan lemak merupakan sumber utama kalori. Diet tinggi lemak dapat menyebabkan kelebihan berat badan atau obesitas, yang merupakan faktor risiko kanker payudara. Diet tinggi lemak juga telah ditunjukkan mempengaruhi risiko memicu beberapa jenis kanker lainnya, dan asupan jenis lemak tertentu jelas berkaitan dengan risiko penyakit jantung (American Cancer Society, 2013). Obesitas setelah menepouse dilaporkan dapat meningkatkan risiko kanker payudara hal ini disebabkan setelah menepouse (ketika ovarium berhenti memproduksi esterogen), pada saat itu estrogen akan dihasilkan oleh jaringan lemak. Sehingga orang yang obese akan memproduksi estrogen lebih banyak. Peningkatan BMI, resisten insulin, hiperglikemi dilaporkan berhubungan dengan kanker payudara dan kanker lainya (American Cancer Society, 2013). Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 73 Berbagai faktor penyebab kanker payudara diatas mengakibatkan adanya beberapa masalah keperawatan. Penegakan masalah keperawatan pada pasien ini berdasarkan hasil pengkajian, pemeriksaan fisik dan data penunjang. Dari hasil pengkajian didapatkan data pasien wanita berumur 45 tahun, datang dengan keluhan benjolan yang makin membesar di payudara sebelah kanan dan terasa nyeri, keluhan dirasakan makin memberat sejak 1 bulan yang lalu SMRS. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan kadang juga terus menerus seperti ditusuktusuk, tidak menjalar. Pasien pernah punya riwayat benjolan di payudara sebelah kiri dan di operasi 18 tahun yang lalu, hasilnya dinyatakan tumor jinak. Pasien dikirim dari poli bedah onkologi untuk rencana operasi pengangkatan payudara kanan. Pasien mengatakan takut dan belum mengetahui mengenai prosedur pembedahan dan perawatan setelah operasi. Saat ditanya pasien mengatakan belum mengetahui bagaimana caranya. Saat dilakukan pengkajian wajahnya tampak cemas dan takut menjalani operasi. Berdasarkan data tersebut dapat dipikirkan bahwa pasien mengalami cemas berhubungan dengan prosedur operasi dan perawatan setelah operasi. Kecemasan dalam menghadapi operasi pengangkatan payudara di karenakan pasien tidak mengetahui dengan jelas dan kurangnya informasi apa yang akan dilakukan terhadap dirinya. Rasa takut menjalani operasi dirasakan pasien hingga mengalami kesulitan dalam tidur. Saat dilakukan pengkajian awal pasien terlihat gelisah dan menjawab pertanyaan dengan ragu. Saat ditanya mengenai penyakitnya pasien hanya menjelaskan secara singkat dan tidak tahu yang lain. Saat ditanya mengenai persiapan operasi pasien mengatakan sebenarnya takut menjalani operasi. Suami pasien sangat mendukung semua prosedur yang akan dihadapi pasien, ini terlihat suami pasien selalu berada di samping pasien untuk memberikan dukungan, begitu juga dukungan dari keluarga besar pasien, mereka selalu memberikan motivasi. Pada saat jam kunjungan keluarga besar selalu mengadakan doa bersama untuk kesembuhan pasien. Dorongan dari suami dan keluarga ini yang membuat pasien siap menjalani operasi. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 74 Masalah keperawatan yang muncul setelah operasi adalah nyeri akut, Hal ini dikarenakan terdapat luka operasi dan drain di daerah payudara sebelah kanan. Nyeri akut sangat wajar dialami oleh setiap pasien yang mengalami pembedahan. Nyeri akut harus segera diatasi karena kenyamanan pasien terganggu yang berdampak secara fisik dan psikologis. Pasca pembedahan pasien dianjurkan untuk menerapkan tehnik relaksasi yang sudah diajarkan sebelum operasi. Pasien juga diberikan terapi analgetik injeksi oleh Dokter. Kerusakan integritas kulit terjadi pasca pembedahan karena adanya luka operasi dan drain. Perawat harus memperhatikan tindakan a dan antiseptik selama melakukan perawatan luka operasi dan drain. Upaya ini bertujuan untuk mempercepat proses penyembuhan dan tidak membuat luka operasi jatuh kedalam resiko infeksi sehingga akan menambah beban pasien dengan meningkatnya lama rawat. Gangguan mobilisasi fisik juga dialami pasien setelah menjalani operasi. Mobilisasi dapat dilakukan secara bertahap. Pasien mengalami bedrest pasca operasi sampai pasien benar-benar merasa pulih dan keadaan umum makin membaik. Selama bedrest Pasien boleh miring kanan dan miring kiri, setelah pasien mampu dan benar-benar merasa pulih boleh latihan duduk. Pengangkatan jaringan payudara juga mengakibatkan rasa nyeri pasca pembedahan, sehingga pasien membatasi gerak pada area operasi yaitu daerah lengan kanan. Keterbatasan mobilisasi fisik dapat mengganggu pasien dalam melakukan aktifitas sehari-hari. Perawat memberikan motivasi dalam melakukan rentang gerak sendi sedini mungkin agar sirkulasi menjadi lancar dan meminimalkan resiko limfedema. 4.3 Analisa Salah Satu Intervensi dengan Konsep dan Penelitian Terkait Salah satu masalah keperawatan dari pasca pembedahan kanker payudara dengan mastektomi adalah terjadinya limfedema. Limfedema merupakan komplikasi yang serius pasca mastektomi. Walau hanya terjadi pada sebagian kecil pasien, pencegahan sebaiknya dilakukan untuk mengurangi kemungkinan terjadinya limfedema. Pentingnya pencegahan limfedema bermanfaat untuk kelangsungan Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 75 hidup jangka panjang pada penderita kanker payudara. Jadi, edukasi diperlukan untuk meningkatkan kesadaran pasien dari limfedema. Upaya pencegahan ini harus dilakukan selamanya karena setelah 10 tahun pasca operasi masih ada kemungkinan terjadi pembengkakan lengan akibat limfedema karena pembengkakan akan berlangsung sedikit demi sedikit. Smeltzer & Bare (2002) menyatakan potensial komplikasi penyakit kanker payudara dapat mencakup limfedema yang terjadi jika saluran limfe yang menjamin aliran balik limfe bersirkulasi umum tidak berfungsi dengan kuat, jika nodus aksilaris dan sistem limfe diangkat maka sistem kolater dan auksilaris harus mengambil alih mereka. Limfedema biasanya dapat dicegah dengan meninggikan setiap sendi lebih tinggi dari sendi yang lebih proksimal. Kalenjar limfe atau Sistem limfatik pada dasarnya adalah saluran yang membawa cairan yang disebut getah bening. Pengangkatan kalenjar getah bening selama operasi kanker payudara dapat berefek menghambat satu atau lebih saluran getah bening ( limfe ). Hal ini membuat lebih sulit bagi cairan getah bening di dada, payudara, dan lengan mengalir keluar dari daerah-daerah tersebut. Jika pembuluh getah bening yang tersisa tidak bisa mengalirkan cairan yang cukup dari daerahdaerah tersebut maka kelebihan cairan dapat menumpuk dan menyebabkan pembengkakan atau limfedema. Dalam penelitian Hayes,at 2008, 6 sampai 18 bulan paca operasi mastektomi, 33% (n = 62) dari sampel mengalami lymphedema dan 40% memiliki limfedema jangka panjang. Tidak mengherankan, Limfedema merupakan masalah kesehatan masyarakat yang membutuhkan perhatian lebih besar. Pengawasan yang lebih sistematis untuk deteksi dini dan potensi manfaat aktivitas fisik untuk mencegah dan mengurangi gejala limfedema untuk menjamin kualitas hidup pasien meningkat. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 76 Gambar 4.1. Sistem kalenjar getah bening pada tubuh bagian atas Berdasarkan uraian masalah keperawatan di atas masalah keperawatan yang perlu mendapat intervensi lebih adalah mengurangi efek dari limfedema. Pasien pasca pembedahan mastektomi yang berpotensi mengalami limfedema harus mendapat pengalaman bagaimana mengurangi resiko limfedema dengan edukasi latihan rentang pergerak sendi /ROM sedini mungkin. latihan ini bertujuan meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot, Mempertahankan fungsi jantung dan pernapasan dan mencegah kontraktur dan kekakuan pada sendi karena Setelah operasi payudara, wanita sering mengalami kekakuan tubuh, kulit atau otot sesak, ketidakseimbangan otot, dan penurunan rentang gerak sendi mereka, terutama pada sisi bahu yang dioperasi. Edukasi latihan rentang pergerak sendi /ROM sedini mungkin dapat dilakukan secara bertahap, dilakukan dari hari pertama pasca operasi sampai pasien pulang dan dilanjutan dengan latihan di rumah. Gerakan yang dilakukan adalah gerakan sederhana yang merangsang otot-otot dan sendi area posca operasi menjadi tidak kaku dan sakit, selain itu dapat juga mempercepat proses penyembuhan. .4.4 Alternatif Pemecahan yang Dapat Dilakukan Dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien mahasiswa memiliki beberapa kendala. Mahasiswa berupaya mencari alternatif pemecahan solusi yang tepat untuk menyelesaikan masalah keperawatan yang dilakukan. Solusi didapat Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 77 dari perawat dengan peran utamanya sebagai pemberi asuhan keperawatan, fasilitas layanan kesehatan, peran kolaborasi dengan professional kesehatan lain, ataupun keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses pemberian asuhan keperawatan. Dengan mencari alternatif penyelesaian masalah, diharapkan intervensi keperawatan yang diberikan dapat menyelesaikan masalah keperawatan pasien dengan optimal. Masalah keperawatan yang masih harus memerlukan perawatan sesuai dengan analisis diatas adalah mengenai latihan ROM yang berkesinambungan. Upaya pencegahan ini harus dilakukan selamanya karena setelah 10 tahun pasca operasi masih ada kemungkinan terjadi pembengkakan lengan akibat limfedema karena pembengkakan akan berlangsung sedikit demi sedikit. Kekurangan penulis dalam melakukan latihan/ROM ini yaitu penulis merasa referensi terkait evidence based practice yang sesuai dengan kasus sangat terbatas. Selain itu penulis juga merasakan belum ada yang menjamin kontinuitas latihan ini tetap dilakukan pasien di rumah sehingga pasien perlu diberikan rencana tindak lanjut yaitu dibekali jadual latihan yang akan dilakukan sebelum pulang. Solusi bisa ditawarkan kepada perawat ruangan untuk memperkaya cara perawatan pasien khususnya dibedah onkologi dengan kanker payudara pasca operasi mastektomi yaitu dengan membimbing pasien untuk latihan rentang gerak sendi/ROM/ Stretching. Diharapkan setelah adanya contoh sederhana ini perawat ruangan bersedia untuk melanjutkan latihan ini sampai ada penemuan baru yang lebih baik daripada latihan ROM untuk pasien pasca mastektomi dalam mencegah dan mengurangi limfedema. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 78 BAB V PENUTUP 5.1 Kesimpulan Berdasarkan hasil analisa praktik klinik keperawatan kesehatan masyarakat perkotaan pada pasien kanker payudara di ruang bedah gedung A lantai 4 zona A RSCM adalah sebagai berikut: a. Penyakit bedah onkologi yang sering terdapat di perkotaan adalah kanker payudara, kanker tiroid dan kanker ginjal. Kanker payudara merupakan salah satu penyakit yang sering dialami oleh masyarakat perkotaan yang sering diderita oleh wanita. b. Penyebab kanker payudara belum diketahui dengan pasti, tetapi beberapa teori menjelaskan kanker payudara adalah akibat multiple faktor. Faktor paling utama yaitu usia, meskipun tidak semuanya. Wanita dengan riwayat keluarga kanker payudara juga meningkatkan 3 kali faktor risiko. c. Kondisi pasien setelah tindakan pembedahan mastektomi biasanya mengalami keterbatasan aktifitas area operasi. Apabila ini tidak segera ditangani akan menjadi komplikasi pembedahan lanjut yaitu limfedema. Tahap awal untuk mengatasi kondisi ini diperlukan edukasi tentang latihan rentang gerak sendi/ROM dan latihan ini dapat diberikan lebih awal yaitu pada saat persiapan pre operatif. Langkah selanjutnya setelah pasca pembedahan dan ditindaklanjuti latihan rutin sampai pasien pulang kerumah. d. Perawat dapat melakukan edukasi untuk mengatasi limfedema yaitu dengan latihan rentang gerak sendi/ROM. Tujuan dari latihan ini adalah untuk meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot, Mempertahankan fungsi jantung dan pernapasan dan Mencegah kontraktur dan kekakuan pada sendi karena Setelah operasi payudara, wanita sering mengalami kekakuan tubuh, kulit atau otot sesak, ketidakseimbangan otot, dan penurunan rentang gerak sendi mereka, terutama pada sisi bahu yang dioperasi. 5.2 Saran Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 79 Berdasarkan keterbatasan dan pembahasan hasil penulisan, maka penulis memberikan beberapa rekomendasi kepada pemberi pelayanan khususnya keperawatan dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien pascaoperasi kanker payudara dengan mastektomi: a. Perawat dapat melakukan tindakan ROM lebih dini untuk mengatasi limfedema setelah operasi pengangkatan payudara, tindakan ROM ini bisa dilatih sebelum pasien menjalani operasi sehingga menghasilkan asuhan keperawatan yang optimal. Selain itu perawat juga dapat mencari jurnal yang lebih banyak dengan metode yang lebih baru lagi sehingga tindakan ROM dengan evidence base terbaru ini dapat memberi informasi yang lebih luas kepada pembaca. Penulis juga sebaiknya melakukan asuhan keperawatan tidak hanya kepada pasien kelolaan namun juga kepada pasien yang lain sehingga penulis mengetahui kelebihan dan kekurangan metode yang dilakukakan. Pada saat mengevaluasi latihan rentang gerak sendi/ROM. sebaiknya penulis mendampingi pasien dan memeriksanya sehingga pasien mengetahui otot dan sendi serta apakah gerakan yang dilakukan sudah benar. b. Dalam bidang keperawatan, khususnya perawat bedah sebaiknya dapat dibuatkan SOP untuk merawat pasien setelah operasi pengangkatan payudara dengan latihan rentang gerak sendi/ROM. Perawat bedah juga seharusnya dapat memberikan inspirasi lebih banyak lagi dalam menyusun asuhan keperawatan. Khususnya dalam memberikan intervensi keperawatan kepada penderita kanker payudara sesuai dengan penelitian terbaru. c. Institusi pendidikan seharusnya memberikan tambahan informasi kepada mahasiswa mengenai asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah onkologi khususnya mengenai penyakit kanker payudara dengan pasien yang mengalami limfedema. Cara yang tepat bisa memasukkan terapi ini dalam sub bab sistem onkologi dengan kasus penyakit kanker payudara. Hal ini diharapkan dapat menurunkan angka komplikasi terjadinya limfedema. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 80 Daftar Pustaka American Cancer Institute. (2013). Breast cancer publication. http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/detailedguide/breast-cancer-riskfactors . Diunduh pada 1 Juli 2014 pukul 23.00. American Cancer Society. (2011). Breast Cancer Facts & Figures. American Cancer Society Inc: Atlanta. Armer, J. M., & Stewart, B. (2010). Post-breast cancer lymphedema: Incidence increases from 12 to 30 to 60 months. Lymphology, 43, 118-127. Andreia, C.1,. Mesina,L,. Lionte,A,.at al. (2011). Physical therapy after total mastectomy surgery in breast cancer. Timisoara Physical Education and Rehabilitation Journal,Volume 4 Issue 7. Albar, Z.A., Tjindarbumi, D., Ramli, M., Lukito, P., Reksoprawiro, S., Handojo, D.,Suardi, R.D, Achmad, D.(2004). Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara dalam Protokol PERABOI 2003. Bandung: PERABOI hal 1-14. Brunner, & Suddarth’s.(2010). Textbook of Medical Surgical Nursing, Tweltfh edition. Philadelphia: Lippincott William Wilkins. Brunner & Suddarth. (2002). Buku ajar keperawatan medikal-bedah (edisi 8). Jakarta: EGC. Berman, Audrey dkk. ( 2009). Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis edisi V . Jakarta : EGC. Carpenito,J.B.(2000). Nursing diagnosis: Aplication to clinical practice. Philadelphiia: JB Lippincott company. Cismas,A., Mesina,L., Lionte,A., Hoble,L.(2011). Physical therapy after total mastectomy surgery in breast cancer. Timisoara Physical Education and Rehabilitation Journal 2011: Volume 4: (7). Dep Kes RI.( 2007). Data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS). Dep Kes RI: Indonesia Dep Kes RI.( 2007). Data Riskesdas tahun 2007. Dep Kes RI: Indonesia. Desen, W. (2011). Buku Ajar Onkologi Klinis, edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI DepKes RI.(2013). Angka kejadian kanker payudara. Available at: Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 81 http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/170-angka-kejadiankanker-payudara.html. diakses 7 juli 2014 P.10, 34-6. Desanti,O.I., Sunarsih, & Supriyati. ( 2010 ). Persepsi wanita berisiko kanker payudara tentang pemeriksaan payudara sendiri di kota semarang, jawa tengah. berita Kedokteran Masyarakat. Vol. 26, No. 3, September 2010 halaman 152 – 161. Garrison, S.J. 2001. Rehabilitasi Kanker dalam Dasar-dasar Terapi dan RehabilitasiFisik. Jakarta: Hipokrates. hal 98-103 Harianto, Mutiara, R., Surachmat,H.( 2005 ). Risiko penggunaan pil kontrasepsi kombinasi terhadap kejadian kanker payudara pada reseptor KB di perjan RS dr. cipto mangunkusumo. Majalah Ilmu Kefarmasian, Vol. II, No.1, April 2005, 84 – 99. ISSN : 1693-9883. Harnowo, P.A. (2011). “Ductal Carsinoma In Situ Gejala Awal Kanker Payudara”. http://health.detik.com/read/2011/10/20/083502/1748249/770/ductalcarsinoma-in-situ-gejala-awal-kanker-payudara (Diakses pada 1 Juli 2014 pukul 07.25 WIB) Hayes,S.C., Janda,M., Cornish,B., at al. (2008). Lymphedema After Breast Cancer: Incidence, Risk Factors, and Effect on Upper Body Function. journal American Society of Clinical Oncology. Ignatavicius, D. D., & Workman., L., M.(2006). Medical Surgical Nursing: Critical Thingking For Collaborative care. US: Elsevier Kemenkes RI.(2014). Kanker Payudara. Jakarta: Kemenkes RI. diunduh tanggal 7 Juli 2014. www.depkes.go.id Mahdy N.E., & Ali, R.A.E. (2012). Effect of Pre-discharge Guidelines on Women's Knowledge and Self- Care Practices Regarding Arm Lymphedema Prevention Post mastectomy. Journal of American Science 2012;8(12). National cancer institute.(2011). Reproductive history and risk factor breast cancer. http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/reproductive- history. Diunduh pada 7 Juli 2014 pukul 23.30 Nies,M.A., and Ewen,M.M, (2001). Community health nursing promotion the health of population. Washington: WB Saunder Company. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 82 Nurcahyo, J (2010). Awas bahaya kanker rahim dan kanker payudara. Yogyakarta : Wahana Totalita Publisher. Otto, S.E. (2005). Buku saku keperawatan onkologi. (Jane Freyana Budi, Penerjemah). Jakarta: EGC Otto, S.E. (2001). Oncology Nursing, Fourth Edition. United State of America: Mosby Oemiati, R., Rahajeng,E., Kristianto, A.Y. (2011). Prevalensi tumor dan beberapa faktor yang mempengaruhinya di Indonesia. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Price, S. A. (2006). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. edisi V. Jakarta: EGC. Potter, P. A. & Perry, A. G. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Edisi 4. Jakarta: EGC Rezende,L.F., Franco,R.L., Rezende,M.F.,et al.(2006). Two exercise schemes in postoperative breast cancer: comparison of effects on shoulder movement and lymphatic disturbance. Tumori, 92: 55-61, Brazil. Raharjo, E. (2014).Waspadai Kanker Payudara. artikel diunduh tanggal 7 Juli 2014. http://www.suarasurabaya.net/referensikesehatan/read/29-Waspadai-KankerPayudara suarasurabaya.net- RSDarmo. Sjamsuhidajat R., Jong W. (2003). Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Stania, N. (2013). Artikel kanker ganas ini merengut nyawa. diunduh tanggal 7 Juli 2014. http://www.tempo.co/read/news/2013/05/16/060480866/Kanker-GanasIni-Merengut-Nyawa . KAMIS, 16 MEI 2013 | 14:40 WIB. Stanhope, M & Lancaster, J.(2004). Community & public health nursing. St Louis: The Mosby Year Book. Sutrisna. (2010). Faktor-faktor yang mempengaruhi keterlambatan pengobatan pada wanita penderita kanker payudara RSUPH. Adam Malik Medan. FKM USU Medan. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 83 Siahaan, F. (2014). Kanker Payudara. diunduh tanggal 7 Juli 2014. http://id.scribd.com/doc/217259114/Bab-1-Bab-3-Kanker-Payudara. Smeltzer, S.C., dan Bare, B.G. (2002). Buku ajar keperawatan medikal bedah brunner & suddarth. (Ed. 8). (Agung Waluyo, Penerjemah). Jakarta: EGC. Therrese, B.(2008). Primary Prevention and Sreening of Breast Cancer, Second Edition. M.D.Anderson Cancer Care Springer: Houston USA. Warren,S.B. (2003). Inheritence and risk factor breast cancer. http://envirocancer.cornell.edu/factsheet/general/fs48.inheritance.cfm . diunduh pada 7 Juli 2014 pukul 00.15 WHO.(2010). Data Statistik Kannker Menurut WHO . Terapi Kanker 14 Apr 2009. terapikanker.com/berita-mengejutkan-tentang-kanker/ Pada tahun 2010 WHO (World Health Organization) Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 84 Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 1. Rencana Asuhan Keperawatan 3.5. Rencana Asuhan Keperawatan ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF Diagnosa Keperawatan/ Data Penunjang Tujuan/Kriteria Rencana Tindakan Rasional Cemas berhubungan Setelah dilakukan dengan prosedur tindakan keperawatan operasi dan perawatan selama 1x24 jam rasa setelah operasi. cemas dapat bahasa verbal dari gejala-gejala DS: o Menyatakan takut dan cemas karena ketidaktahuan tentang prosedur operasi, perawatan setelah operasi dan tidak tahu apa yang akan dilakukan dokter terhadap dirinya o Merasa takut akan kondisi kesehatannya diatasi/berkurang kecemasan. Dengan kriteria: o Pasien dapat menyatakan kecemasan yang Mandiri o Berikan privasi dan lingkungan yang nyaman. o Observasi bahasa non verbal dan masalah o Temani pasien bila gejala-gejala o Untuk mengurangi rasa cemas kecemasan timbul. o Berikan kesempatan bagi pasien untuk mengekspresikan perasaannya o Hindari konfrontasi dengan pasien. dirasakan o Pasien dapat o Lakukan intervensi keperawatan beristirahat dengan dengan hati-hati dan lakukan tenang komunikasi terapeutik. o Nadi dalam batas o Memberikan privasi dapat meningkatkan kenyamanan pasien. o Untuk mendeteksi dini terhadap o Kemampuan pemecahan masalah pasien meningkat bila lingkungan nyaman dan dukungan diberikan. o Untuk mengurangi ketegangan pasien o Untuk menghindari kemungkinan yang tidak diinginkan o Berikan informasi tentang program Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 1. Rencana Asuhan Keperawatan DO: o Pasien tampak tegang o Tanda vital TD: 130/80 mmHg, frekuensi nadi = 88 x/menit, frekuensi napas = 20 x/menit, suhu = 36,5 o C o Pasien tampak bertanya tentang prosedur operasi dan perawatan setelah operasi. o Pada awal pengkajian pasien tampak gelisah o Pandangan ke segala arah dan terkadang menunduk o Tidak bisa tidur pada hari pertama perawatan o Pasien cerita mengenai perasaannya normal o Informasi yang jelas dapat pengobatan o Ekspresi wajah ceria/rileks. o Penjelasan prosedur operasi (preintra-post) mengurangi tingkat kecemasan pasien o Mengajarkan batuk efektif pasca o Mengurangi kecemasan dengan operasi o Mengajarkan tehnik relaksasi perawatan lebih dini pasca o mengajarkan rentang gerak sendi operasi o Dapat mencegah limfedema yang pasca operasi o Anjurkan pasien istirahat sesuai dapat meningkatkan kecemasan o Untuk mengurangi ketegangan dengan yang diprogramkan. o Berikan dorongan pada pasien bila sudah dapat merawat diri sendiri untuk meningkatkan harga dirinya dan kecemasan pasien o Untuk mengurangi ketergantungan pasien sesuai dengan kondisi penyakit. o Hargai setiap pendapat dan keputusan o Untuk meningkatkan harga diri pasien. pasien. Asuhan Keperawatan Pasca Operatif Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 1. Rencana Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan/ Data Penunjang Tujuan/Kriteria Rencana Tindakan Rasional Nyeri Akut Setelah dilakukan Mandiri DS: intervensi selama 2x24 o pasien mengatakan nyeri di daerah pasca operasi o skala nyeri menurut pasien 5 (skala-sedang) DO: – Operasi dilakukan tangal 3/6/2014 - Tampak luka operasi di payudara kanan dengan dibalut elastis verban - Pasien tampak meringis menahan sakit - Pasien tampak melindungi area sakit jam, nyeri berkurang atau lokasi, intesitas (skala), faktor ketidaknyamanan dan hilang dengan kriteria: pemberat/penghilang. Perhatikan keefektifan analgetik atau dapat Klien menyatakan petunjuk nonverbal, mis melindungi menyatakan terjadinya nyeri berkurang/ area nyeri, napas dangkal, respon komplikasi hilang emosi Klien dapat Observasi keluhan nyeri, perhatikan Anjurkan klien untuk melaporkan Membantu mengevaluasi derajat Menurunkan ansietas/takut beristirahat dengan nyeri segera saat mulai atau dapat meningkatkan relaksasi/ tenang bertambah kenyamanan Kien tampak rileks Pantau tanda-tanda vital Klien sudah tidak Peningkatan tanda vital menunjukkan adanya nyeri yang bertambah memegang area nyeri Kaji insisi bedah, perhatikan edema, perubahan kontur luka Inflamasi dan infeksi pada luka dapat memburuk keadaan nyeri (pembentukan hematoma), atau Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 1. Rencana Asuhan Keperawatan - Pasien tampak tegang - Pengkajian nyeri o P (Provocate) Nyeri terasa tiba-tiba dan hilang timbul o Q (Quality) Kualitas nyerinya seperti ditusuk-tusuk o R (Region) Pada area luka post operasi o S (Skala) 5 (skala-sedang) o T (Time) Nyeri terasa 34 menit - Drain di payudara kanan inflamasi Berikan tindakan kenyamanan, Menurunkan tegangan otot, mis., gosokan punggung, meningkatkan relaksasi, dan pembebatan insisi selama dapat meningkatkan perubahan posisi dan latihan batuk. kemampuan koping Anjurkan penggunaan bimbingan Membantu pasien untuk imajinasi, teknik relaksasi. Berikan istirahat lebih efektif sehingga aktivitas hiburan menurunkan nyeri Latih dan anjurkan klien untuk memobilisasi tubuhnya di tempat Melatih mobilisasi untuk mendistraksi nyeri tidur, mis., miring kanan kiri, latihan duduk Kolaborasi Berikan analgetik sesuai indikasi Kerusakan Intergritas Setelah dilakukan Mandiri Kulit tindakan 3 x 24 jam o Penatalaksanaan luka akut dengan Menurunkan nyeri langsung pada saraf pengendali nyeri o Mengetahui prinsip proses Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 1. Rencana Asuhan Keperawatan DS: DO: integritas kulit membaik menggunakan prinsip-prinsip penyembuhan luka akut Dengan Kriteria: penyembuhan luka : meningkatkan proses o Mencapai - Pasca operasi mastektomi hari pertama o - Tanda vital TD: 130/80 mmHg, frekuensi nadi = 88 x/menit, frekuensi napas = 20 x/menit, suhu = 36,5 o C o - Tampak luka operasi di payudara kanan dengan dibalut elastis verban - Drain pasca operasi di payudara kanan, produksi 10 cc - Pasien tampak membatasi gerak tangan sebelah kanan dan kaku. penyembuhan luka Berpartisipasi dalam rencana pengobatan yang dianjurkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. Tidak terjadi komplikasi o Kaji status luka Akut (warna, bau, jumlah drainase dari luka dan sekeliling kulit) o Bersihkan luka dengan cairan salin steril. o Lindungi jahitan luka dari trauma o Periksa luka secara teratur, catat jumlah dan karateristik cairan luka bila ada dan integritas kulit o Tutup luka operasi dengan balutan steril sehingga dapat mempertahankan lingkungan di atas tetap lembab (mis; balutan kassa penyembuhan luka o Sebagai data awal dalm pengkajian o Cairan salin dapat mengurangi trauma pada luka o Mengurangi komplikasi pada luka o Sebagai tambahan data dalam pengkajian dini pada luka o Memberikan suasana lembab pada luka dapat mempercepat proses penyembuhan dengan film, hidrokoloid). o Pantau tanda-tanda klinis dari infeksi luka o Menghindari dan mengurangi komplikasi lanjut dari tanda Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 1. Rencana Asuhan Keperawatan infeksi Kolaborasi o Memberikan antibiotik sesuai o Mencegah infeksi lebih dini indikasi. Setelah dilakukan tindakan Mandiri keperawatan selama - Periksa tanda vital sebelum dan ( pascaoperasi ) 1x24 jam, aktivitas segera setelah aktivitas DS: kembali normal - Catat respon kardiopulmonal - Pasien mengatakan Dengan kriteria: terhadap aktivitas, catat takikardi, belum bisa o TTV dalam batas disritmia, dipsnea, berkeringat, menggerakkan tangan normal o Menunjukan keinginan pucat. sebelah kanan karena untuk berpartisipasi – Mulai melakukan rentang gerak masih lemas dan sakit dalam terapi pasif sesegera mungkin (fleksi, - Pusing jika duduk dan o Menunjukan tehnik yang memampukan ekstensi siku, pronasi/supinasi masih merasa dingin melakukan aktifitas, pergelangan, menekuk/ekstensi seperti ADL,Sudah jari). bisa duduk . – Dorong pasien menggunakan DO: o Menunjukan lengan untuk melakukan ADL - Pasca operasi peningkatan kekuatan (kebersihan diri, makan, menyisir Gangguan mobilisasi – Sebagai data awal dalam menditeksi adanya gangguan mobilisasi. – Dapat memperkuat data adanya gangguan mobilisasi – Latihan bertahap dari gerakan pasif dapat mencegah gangguan mobilisasi lebih lanjut – Memberi motivasi pasien dalam melakukan gerakan dapat Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 1. Rencana Asuhan Keperawatan mastektomi hari pertama dengan anastesi umum pada bagian tubuh yang sakit. rambut, mencuci muka, dll) mengurangi gangguan mobilisasi - Evaluasi peningkatan mobilisasi - Tingkatkan latihan rentang gerak - Tanda vital – aktif TD: 130/80 mmHg, - sebagai data dalam memberikan latihan gerakan lebih lanjut. Diskusikan tipe latihan yang – frekuensi nadi = 88 dilakukan dirumah untuk x/menit, meningkatkan kekuatan dan kemampuan pasien dalam sirkulasi pada lengan yang sakit. mobilisasi frekuensi napas = 20 x/menit, suhu = 36,5 o C - - Pasien tampak Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. membatasi rentang - gerak lengan kanan Kolaborasi - Keadaan umum masih – tampak lemah. – Beri lingkungan yang aman Meringankan beban pasien dalam melakukan mobilisasi pasca operasi Berikan obat sesuai dengan indikasi – (analgetik) – Meningkatkan motivasi Bila perlu rujuk ke ahli terapi Mengurangi rasa nyeri sebelum pasien melakukan mobilisasi. fisik/okupasi Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 2. Catatan Keperawatan 3.6. Catatan keperawatan pre operasi Tanggal 2/6/2014 Jam 09.00 WIB Diagnosa Ansietas Implementasi Evaluasi S: Menerima pasien di Rungan Bedah Pasien mengatakan sudah tidak terlalu cemas dengan Orientasi ruangan prosedur operasinya Mengkaji tingkat kecemasan pasien Pasien mengatakan sudah mengerti tentang prosedur Mengkaji tanda-tanda vital operasinya pasien, terutama tekanan darah dan frekuensi nadi Pasien mengerti penjelasan perawatan setelah operasi Menemani pasien untuk Pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur akibat dari mengungkapkan perasaan Memberi privasi dan lingkungan kecemasan. yang nyaman O: Melakukan intervensi keperawatan dengan hati-hati Ekspresi wajah pasien tampak rileks dan Melakukan komunikasi Pasien dapat menjelaskan kembali tentang prosedur terapeutik Memberi informasi mengenai operasinya pengobatan dan perawatan yang Tanda-tanda vital dalam batas normal: Tekanan darah: akan dilakukan Menjelaskan prosedur operasi 128/84 mmHg, Frekuensi nadi 92 kali/menit (pre-intra-post) Mengajarkan batuk efektif pasca A: operasi Ansietas berkurang Mengajarkan tehnik relaksasi Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 2. Catatan Keperawatan Mengajarkan rentang gerak sendi pasca operasi Memberi dukungan kepada pasien untuk meningkatkan harga dirinya P: Pantau tingkat kecemasan pasien Pantau timbulnya gejala fisik akibat kecemasan Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan informed consent prosedur operasi. 3.7. Catatan keperawatan post operasi Tanggal Diagnosa 3/6/2014 Nyeri akut Jam 16.00 paska operasi WIB Implementasi Menjemput pasien dari ruangan Evaluasi S: Pasien mengatakan: nyeri bertambah jika berubah posisi OK Mengkaji tanda-tanda vital dan berkurang, setelah diberikan injeksi obat nyeri, dan Mengkaji keluhan nyeri, lokasi menarik nafas dalam. nyeri, durasi, frekuensi, kualitas dan skala area luka operasi, skala nyeri 8, nyeri dirasakan sering Menjelaskan tentang penyebab timbul nyeri kepada pasien karakteristik nyeri tajam seperti tersayat, nyeri terasa di Menganjurkan pasien untuk Pasien mengatakan sudah mengerti tentang penyebab nyeri Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 2. Catatan Keperawatan melaporkan nyeri segera saat O: mulai atau bertambah Pasien dapat menyebutkan penyebab nyeri. Mendampingi pasien Pasien mampu mempraktikkan teknik relaksasi dengan menggunakan teknik relaksasi menarik nafas dalam dengan menarik nafas dalam Vital Sign TD: 130/80mmHg, N: 88X/menit, RR: 20X/menit, S: 36,50C. Menganjurkan pasien untuk memeluk bantal saat menarik A: nafas dalam dan saat batuk Nyeri Mengatur posisi pasien P: Memantau skala, durasi, frekuensi, kualitas nyeri senyaman mungkin Memberikan pasien posisi senyaman mungkin Motivasi pasien untuk menggunakan teknik relaksasi nafas dalam Lanjutkan terapi injeksi ketorolac 3 x 30 mg IV Jam 17.00 Gangguan WIB mobilisasi pascaoperasi - - Memeriksa tanda vital sebelum S: dan segera setelah aktivitas – Pasien menyatakan masih sakit daerah lengan kanan Melakukan rentang gerak pasif – Klien mengatakan badan masih terasa lemah (fleksi, ekstensi siku, – Klien mengatakan tidak ada keluhan sesak, berdebar atau Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 2. Catatan Keperawatan pronasi/supinasi pergelangan, menekuk/ekstensi jari). - keringat dingin setelah mobilisasi O: Vital Sign TD: 130/80mmHg, N: 88X/menit, Memberikan bantuan dalam RR: 20X/menit, S: 36,50C. aktivitas perawatan diri – Tampak pasien menunjukan keinginan untuk berpartisipasi dalam terapi – Tampak pasien mampu melakukan aktifitas ADL ( makan dan minum sendiri) Memberikani lingkungan yang aman: pasang penghalang tempat tidur dan kunci roda tempat tidur A: Melibatkan keluarga untuk memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri – Gangguan mobilisasi pasca operasi Libatkan keluarga dalam latihan mobilisasi dan aktivitas P: harian – Pasang penghalang tempat tidur dan kunci roda tempat tidur setiap meninggalkan pasien. – Mendiskusikan tipe latihan yang dilakukan dirumah untuk meningkatkan kekuatan dan sirkulasi pada lengan yang sakit – Evaluasi peningkatan mobilisasi Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 2. Catatan Keperawatan 4/6/2014 Nyeri akut Jam 16.00 paska operasi Mengkaji keluhan nyeri, S: – Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah diberi obat, Memantau skala, durasi, WIB skala nyeri 3 frekuensi, kualitas nyeri – Klien mengatakan dapat beristirahat dan tidur nyenyak Menganjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat O: Kien belum mampu mempraktikkan teknik relaksasi mulai atau bertambah Mengkaji tanda-tanda vital Mengajurkan kepada pasien Klien tampak rileks untuk menggunakan teknik Klien tampak tidak memegang area yang nyeri relaksasi dan distrakasi Tanda-tanda vital dalam batas normal: tekanan darah: Jam 18.00 WIB dengan menarik nafas dalam Mengatur posisi pasien 116/72 mmHg, frekuensi nadi: 82 kali/menit, frekuensi senyaman mungkin pernafasan: 22 kali/ menit, suhu: 36,8 oC Memberikan terapi injeksi A: ketorolac 3 x 30 mg IV Nyeri Teratasi P: Mengajarkan klien teknik disatraksi Melanjutkan terapi injeksi ketorolac 3 x 30 mg IV – Kolaborasi untuk mengganti obat nyeri injeksi dengan oral Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 2. Catatan Keperawatan 5/6/2014 Nyeri akut Jam 14.00 paska operasi WIB Memantau skala, durasi, frekuensi, S: Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala: 2 – 3 kualitas nyeri Mengkaji tanda-tanda vital Pasien mengatakan sudah mengerti aturan minum obat Memberikan edukasi tentang obat analgesik di rumah Ultracet oral 2 x 500 mg untuk di O: Pasien mampu menjelaskan aturan minum obat analgesik minum di rumah di rumah Tanda-tanda vital dalam batas normal: tekanan darah: 121/76 mmHg, frekuensi nadi: 86 kali/menit, frekuensi pernafasan: 20 kali/ menit, suhu: 36,0oC Ekspresi wajah tampak rileks A: Nyeri teratasi P: – Memotivasi Pasien untuk minum obat analgesik teratur dan melatih teknik relaksasi dan distraksi selama di rumah Jam 15.30 Pasien PULANG WIB Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 3. Satuan Acara Penyuluhan SATUAN ACARA PENYULUHAN RANGE OF MOTION Topik : LATIHAN AKTIF DAN PASIF ROM Tujuan : Memberikan Tindakan Keperawatan Dalam Pemenuhan Gangguan mobilitas fisik paska operasi mastektomi Tempat : Ruang Perawatan bedah lantai 4 zona A kamar 419 RSCM Waktu : 15.00-15.30 WIB Sasaran : Ny. M dan keluarga Metode : 1. Ceramah dan Tanya Jawab 2. Demonstrasi Media : Gambar ROM TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM Setelah diberikan penyuluhan, Ny. M mampu melakukan latihan aktif dan pasif / ROM dengan maksimal. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS Setelah dilakukan penyuluhan selama 30 menit, Ny. M dapat : 1. Menyebutkan kembali pengertian dari latihan aktif dan pasif / ROM 2. Menyebutkan kembali tiga tujuan dari latihan aktif dan pasif / ROM 3. Mendemonstrasikan gerakan latihan aktif dan pasif / ROM dengan benar. MATERI 1. Pengertian latihan aktif dan pasif / ROM 2. Tujuan latihan aktif dan pasif / ROM 3. Langkah-langkah latihan aktif dan pasif / ROM Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 3. Satuan Acara Penyuluhan Rencana Pelaksanaan : No 1 Kegiatan Waktu 5 menit Fase Orientasi 1. Mengucapkan salam Metode/Media Penjelasan oleh Mahasiswa 2. Menjelaskan tujuan Respon Peserta Didik 1. Merespon salam 2. Mendengarkan 3. Menyepakati kontrak waktu kegiatan 3. Menjelaskan kontrak waktu 2 20 menit Fase Kerja Diskusi dan tanya jawab 1. Menjelaskan pengertian 1. Klien menyimak penjelasan tentang pengertian latihan aktif dan pasif / ROM. 2. Klien mengemukakakan pendapatnya tentang tujuan latihan aktif dan pasif / ROM. 3. Klien menyimak penjelasan penyuluh tentang langkah-langkah latihan aktif dan pasif / ROM. 4. Mengikuti demonstrasi langkah-langkah latihan aktif dan pasif / ROM 5. Klien mengemukakakan tentang hal-hal yang belum dipahami. 6. Klien menyimak ulasan dan jawaban perawat. latihan aktif dan pasif / ROM. 2. Menjelaskan tentang tujuan latihan aktif dan pasif / ROM 3. Menjelaskan langkah-langkah latihan aktif dan pasif / ROM 4. Mendemonstrasikan langkahlangkah latihan aktif dan pasif / ROM 5. Memberi kesempatan pada sasaran untuk mengajukan pertanyaaan. 6. Menjawab pertanyaan yang diajukan. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 3. Satuan Acara Penyuluhan 3 5 menit Fase Terminasi Pemaparan oleh Mahasiswa 1. Kesimpulan Bersama-sama dengan peserta menyimpulkan : – Pengerian latihan aktif dan pasif / ROM. – Tujuan latihan aktif dan pasif / ROM – Langkah-langkah latihan aktif dan pasif / ROM 2. Evaluasi Mendengarkan Menjawab pertanyaan EVALUASI Kriteria Evaluasi 1. Evaluasi Struktur: Satuan penyuluhan telah disiapkan Mahasiswa telah kontrak dengan pasien terkait waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan Alat dan media yang diperlukan telah disiapkan Tempat kegiatan telah tersedia dan terkondisi Mahasiswa telah mempelajari materi yang akan disampaikan 2. Evaluasi Proses Kegiatan dimulai sesuai jadwal yang telah ditetapkan Materi disampaikan sesuai rencana Pasien aktif berperan serta selama kegiatan, mampu menanyakan hal yang belum dimengerti dan mampu menjawab pertanyaan yang diberikan 3. Evaluasi Hasil – Pasien mampu menyebutkan kembali pengertian latihan aktif dan pasif / ROM. – Pasien mampu menyebutkan tujuan latihan aktif dan pasif / ROM – Pasien mampu menyebutkan langkah-langkah latihan aktif dan pasif / ROM – Pasien mampu mendemonstrasikan kembali langkah-langkah latihan aktif dan pasif / ROM Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 3. Satuan Acara Penyuluhan SUMBER PUSTAKA American Cancer Society. (2011). Breast Cancer Facts & Figures. American Cancer Society Inc: Atlanta. Brunner, & Suddarth’s.(2010). Textbook of Medical Surgical Nursing, Tweltfh edition. Philadelphia: Lippincott William Wilkins. Potter, P. A. & Perry, A. G. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Edisi 4. Jakarta: EGC Rezende,L.F., Franco,R.L., Rezende,M.F.,et al.(2006). Two exercise schemes in postoperative breast cancer: comparison of effects on shoulder movement and lymphatic disturbance. Tumori, 92: 55-61, Brazil. Lampiran Materi LATIHAN AKTIF DAN PASIF / RANGE OF MOTION (ROM) 1. Pengertian Latihan aktif dan pasif / ROM adalah merupakan suatu kebutuhan manusia untuk melakukan pergerakan dimana pergerakan tersebut dilakukan secara bebas. latihan aktif dan pasif / ROM dapat dilakukan kapan saja dimana keadaan fisik tidak aktif dan disesuaikan dengan keadaan pasien. 2. Tujuan a. Untuk memelihara fungsi dan mencegah kemunduran. b. Untuk memelihara dan meningkatkan pergerakan dari persendian. c. Untuk merangsang sirkulasi darah. d. Untuk mencegah kelainan bentuk. e. Untuk memelihara dan meningkatkan kekuatan otot. 3. Langkah-langkah Latihan Aktif dan Pasif / ROM a. Latihan pasif anggota gerak atas 1) Gerakkan menekuk dan meluruskan sendi bahu : a) Tangan satu penolong memegang siku, tangan lainnya memegang lengan. b) Luruskan siku, naikkan dan turunkan lengan dengan siku tetap lurus. 2) Gerakkan menekuk dan meluruskan siku : Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 3. Satuan Acara Penyuluhan Pegangan lengan atas dengan lengan satu, tangan lainnya menekuk dan meluruskan siku. 3) Gerakkan memutar pergelangan tangan : a) Pegangan lengan bawah dengan lengan satu, tangan lainnya menggenggam telapak tangan pasien. b) Putar pergelangan tangan pasien ke arah luar (terlentang) dan ke arah dalam (telungkup). 4) Gerakkan menekuk dan meluruskan pergelangan tangan : a) Pegang lengan bawah dengan lengan satu, tangan lainnya memegang pergelangan tangan pasien. b) Tekuk pergelangan tangan keatas dan kebawah. 5) Gerakkan memutar ibu jari : Pegang telapak tangan dan keempat jari dengan tangan satu, tangan lainnya memutar ibu jari tangan. 6) Gerakkan menekuk dan meluruskan jari-jari tangan : Pegang pergelangan tangan dengan tangan satu, tangan lainnya menekuk dan meluruskan jari-jari tangan. b. Latihan pasif anggota gerak bawah. 1) Gerakkan menekuk dan meluruskan pangkal paha : a) Pegang lutut dengan tangan satu, tangan lainnya memegang tungkai. b) Naikkan dan turunkan kaki dengan lutut tetap lurus. 2) Gerakkan menekuk dan meluruskan lutut : a) Pegang lutut dengan tangan satu, tangan lainnya memegang tungkai. b) Tekuk dan luruskan lutut. 3) Gerakkan untuk pangkal paha : Gerakkan kaki pasien menjauh dan mendekati badan (kaki satunya) 4) Gerakkan memutar pergelangan kaki : Pegang tungkai dengan tangan satu, tangan lainnya memutar pergelangan kaki. c. Latihan aktif anggota gerak atas dan bawah 1) Latihan 1 a) Angkat lengan tangan yang dioperasi menggunakan tangan yang sehat keatas. b) Letakkan kedua tangan diatas kedua kepala c) Kembalikan tangan ke posisi semula. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 3. Satuan Acara Penyuluhan 2) Latihan 2 a) Angkat tangan yang lumpuh melewati dada kearah tangan yang sehat b) Kembali ke posisi semula 3) Latihan 3 a) Angkat tangan yang lemah menggunakan tangan yang sehat keatas b) Kembali seperti semula 4) Latihan 4 a) Tekuk siku yang lumpuh menggunakan tangan yang sehat b) Luruskan siku, kemudian angkat keatas c) Letakkan kembali tangan yang lumpuh ditempat tidur. 5) Latihan 5 a) Pegang pergelangan tangan yang lumpuh menggunakan tangan yang sehat, angkat keatas dada b) Putar pergelangan tangan kearah dalam dan kearah luar 6) Latihan 6 a) Tekuk jari-jari yang lumpuh dengan tangan yang sehat, kemudian luruskan. b) Putar ibu jari yang lemah menggunakan tangan yang sehat. 7) Latihan 7 a) Letakkan kaki yang sehat dibawah lutut Turunkan kaki yang sehat, sehingga punggung kaki yang sehat berada dibawah pergelangan kaki Angkat kedua kaki keatas dengan bantuan kaki yang sehat, kemudian turunkan pelan-pelan. 8) Latihan 8 a) Angkat kaki menggunakan kaki yang sehat keatas sekitar 3 cm b) Ayunkan kedua kaki sejauh mungkin kearah satu sisi, kemudian kesisi sebelahnya (sisi satunya) c) Kembali ke posisi semula dan ulangi lagi. 9) Latihan 9 a) Anjurkan pasien untuk menekuk lututnya, bantu pegang pada lutut yang lumpuh pada tangan yang satu b) Dengan tangan lainnya penolong memegang pinggang pasien c) Anjurkan pasien untuk mengangkat bokongnya d) Kembali ke posisi semula dan ulangi lagi. Universitas Indonesia Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Lampiran 4. Lembar Observasi Latihan ROM Dilakukan NO Tanggal /waktu Mandiri Dibantu Tidak dilakukan Jumlah Latihan Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Hasil Keterangan Universitas Indonesia Lampiran 5. Daftar Riwayat Hidup DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Biodata Nama : Endang Murwaningsih Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 10 April 1973 Status : Menikah Nama suami : Anggiat Monang Simatupang Nama anak : 1. Igor Anggoro Halomoan 2. Rachel Natania DA Agama : Kristen Alamat : Perum Bumi Kencana Asri Blok A No: 9, Kencana, Tanah Sareal, Bogor, Jawa Barat 16167 Nomor telepon : 0815 8933 709 Alamat email : [email protected] [email protected] II. Riwayat Pendidikan 1. SPK Dep Kes RI RS Harapan Kita, lulus tahun 1992 2. D3 Keperawatan Dep Kes RI,PolteKes Jakarata III, lulus tahun 2002 3. Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia Program Ekstensi, angkatan tahun 2011-2013 4. Profesi Ners Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia, tahun 2013-2014 III. Riwayat Pekerjaan 1. Menjadi Perawat di RS Kanker Dharmais dari tahun 1993- sekarang. Analisis praktik ..., Endang Murwaningsih, FIK UI, 2014 Universitas Indonesia
