Perbub nomor 36 Tahun 2013 - BPK RI Perwakilan Propinsi Nusa
advertisement
BUPATI BIMA PERATURAN BUPATI BIMA NOMOR 36 TAHUN 2013 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BIMA, Menimbang : a. bahwa untuk menjamin keterjangkauan dan ketersediaan, kualitas pelayanan umum/dasar yang diberikan oleh rumah sakit umum daerah Bima kepada masyarakat secara merata, perlu ditetapkan standar pelayanan minimal; b. bahwa berdasarkan dimaksud pada Peraturan Bupati pertimbangan huruf a, tentang sebagaimana perlu menetapkan Standar Pelayanan Minimal pada Rumah Sakit Umum Daerah Bima; Mengingat : 1. Undang-Undang Pembentukan Nomor 69 Tahun Daerah-Daerah 1958 Tingkat tentang II Dalam Wilayah Daerah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Tambahan Indonesia Tahun Lembaran 1958 Negara Nomor Republik 122, Indonesia Nomor 1655); 2. Undang-Undang Keuangan Nomor Negara 17 Tahun (Lembaran 2003 Negara tentang Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3347) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4484); 5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tetang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3348); 6. Undang-Undang Kesehatan Nomor (Lembaran 32 Tahun Negara 2009 Republik tentang Indonesia Tahun 2009 Nomor, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor); 7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) ; 9. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008; 10. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; 11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman sebagaimana telah Pengelolaan diubah Keuangan kedua kali Daerah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011; 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Miliik Daerah; 14. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 08/PMK.02/2006 tentang Kewenangan Pengadaan Barang jasa pada Badan Layanan Umum; 15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 703/ MENKES/SK/IX/2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa pada Instansi Pemerintah Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum di Lingkungan Departemen Kesehatan; 16. Peraturan Daerah Kabupaten Bima Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah; 17. Peraturan Daerah Kabupaten Bima Nomor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten Bima (Lembaran Daerah Kabupaten Bima Tahun 2008 Nomor 2,Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bima Nomor 25); 18. Peraturan Daerah Kabupaten Bima Nomor 3 Tahun 2008 tentang Pembentukan Susunan, Kedudukan, Tugas Pokok dan Fungsi Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Bima (Lembaran Daerah Kabupaten Bima Tahun 2008 Nomor 3 Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Bima Nomor 26) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2010; 19. Peraturan Bupati Bima Nomor 27 Tahun 2013 tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan Barang Milik Daerah; MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN BUPATI PELAYANAN MINIMAL DAERAH BIMA. BIMA PADA TENTANG RUMAH STANDAR SAKIT UMUM BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Bima. 2. Bupati adalah Bupati Bima. 3. Sekretaris Daerah adalah sekretaris daerah Kabupaten Bima. 4. Rumah Sakit Umum Daerah adalah rumah sakit umum daerah Bima yang menerapkan PPK-BLUD di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Bima. 5. Badan Layanan Umum Daerah, yang selanjutnya disebut BLUD, adalah Rumah Sakit Umum Daerah sebagai satuan kerja perangkat daerah yang menerapkan PPK-BLUD. 6. Standar Pelayanan Minimal, yang selanjutnya disebut SPM adalah spesifikasi teknis tentang tolak ukur layanan minimal yang diberikan oleh rumah sakit umum daerah kepada masyarakat. 7. Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, yang selanjutnya disebut PPK-BLUD, adalah pola pengelolaan keuangan yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam rangka memajukan mencerdaskan kesejahteraan kehidupan umum bangsa, dan sebagai pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan negara pada umumnya. 8. Rencana Bisnis dan Anggaran BLUD, yang selanjutnya disebut RBA, adalah dokumen perencanaan bisnis dan penganggaran yang berisi program, kegiatan, target kinerja, dan anggaran suatu BLUD. 9. Pejabat pengelola BLUD adalah pimpinan BLUD yang bertanggung jawab terhadap kinerja operasional BLUD yang terdiri atas pemimpin, pejabat keuangan dan pejabat teknis yang sebutannya disesuaikan dengan nomenklatur yang berlaku pada BLUD yang bersangkutan. 10. Praktek bisnis yang sehat adalah penyelenggaraan fungsi organisasi manajemen yang berdasarkan baik dalam kaidah-kaidah rangka pemberian layanan yang bermutu dan berkesinambungan. BAB II MAKSUD DAN PRINSIP Pasal 3 (1) SPM disusun dengan maksud untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan dan kualitas pelayanan umum/dasar yang diberikan oleh RSUD kepada masyarakat secara merata. (2) SPM sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus mempertimbangkan kualitas layanan, pemerataan, dan kesetaraan layanan serta kemudahan untuk mendapatkan layanan. (3) SPM disesuaikan dengan perkembangan kebutuhan, prioritas dan kemampuan keuangan serta kemampuan kelembagaan dan personil rumah sakit umum daerah Bima. BAB III JENIS PELAYANAN Pasal 4 (1) SPM dilakukan untuk 19 (sembilan belas) jenis pelayanan. (2) Jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi : a. Pelayanan gawat darurat; b. Pelayanan rawat jalan; c. Pelayanan rawat inap; d. Pelayanan bedah; e. Pelayanan persalinan dan perinatologi; f. Pelayanan intensif; g. Pelayanan radiologi; h. Pelayanan laboratorium dan patologi klinik; i. Pelayanan rehabilitasi medik; j. Pelayanan farmasi; k. Pelayanan gizi; l. Pelayanan transfusi darah; m. Pelayanan pasien dari keluarga miskin; n. Pelayanan rekam medis; o. Pengelolaan limbah; p. Pelayanan administrasi manajemen; q. Pelayanan ambulans dan kereta jenazah; r. Pelayanan pemeliharaan sarana rumah sakit; s. Pencegahan Pengendalian Infeksi; dan t. Pelayanan lainnya. (3) Untuk jenis pelayanan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf t meliputi pelayanan keamanan, laundry, dan pelayanan pemulasaran jenazah. (4) SPM untuk jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diatur lebih lanjut dengan keputusan direktur. Pasal 5 SPM untuk jenis pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan peraturan Bupati ini. BAB IV PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 6 (1) Bupati melakukan pembinaan pada RSUD dalam penerapan SPM. (2) Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa fasilitasi, pemberian orientasi umum, petunjuk teknis, bimbingan teknis, pendidikan dan pelatihan atau bantuan teknis lainnya yang mencakup: a. perhitungan dibutuhkan sumber untuk daya mencapai dan dana SPM, yang termasuk kesenjangan pembiayaannya; b. penyusunan rencana pencapaian SPM penetapan target tahunan pencapaian SPM; dan c. penilaian prestasi kerja pencapaian SPM; dan d. pelaporan prestasi kerja pencapaian SPM; Pasal 7 (1) Pengawasan umum penerapan SPM dilakukan oleh Bupati. (2) Pengawasan teknis penerapan SPM dilakukan oleh Direktur RSUD. BAB V PENGKAJIAN ULANG, EVALUASI, DAN PELAPORAN Pasal 8 Bupati melaksanakan pengkajian ulang dan evaluasi atas penerapan SPM oleh RSUD dalam rangka menjamin akses dan mutu pelayanan dasar kepada masyarakat. Pasal 9 Direktur memberikan laporan atas penerapan SPM kepada Bupati melalui sekretaris Daerah minimal 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan. BAB VI PENGHARGAAN DAN SANKSI Pasal 10 (1) Bupati memberikan penghargaan pada RSUD yang berhasil mencapai SPM dengan baik dalam batas waktu yang ditetapkan berdasarkan hasil evaluasi yang dilakukan oleh Sekretaris daerah. (2) Bupati dapat memberikan sanksi pada RSUD yang tidak berhasil mencapai SPM dengan baik dalam batas waktu yang ditetapkan berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh Sekretaris Daerah. BAB VII KETENTUAN PENUTUP Pasal 9 Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, semua peraturan yang berkaitan dengan SPM dinyatakan masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan dalam Peraturan Bupati ini. Pasal 10 Peraturan Bupati diundangkan. memerintahkan ini Agar mulai berlaku setiap orang pengundangan pada tanggal mengetahuinya, Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Bima. Ditetapkan di : Bima pada tanggal : 30 Desember 2013 BUPATI BIMA, ttd H. FERRY ZULKARNAIN Diundangkan di Bima pada tanggal 30 Desember 2013 Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BIMA ttd Drs. H. ABDUL WAHAB NIP.195712221986111001 PEMBINA UTAMA MUDA (IVc) BERITA DAERAH KABUPATEN BIMA TAHUN 2013 NOMOR 228 LAMPIRAN NOMOR TANGGAL : PERATUARAN BUPATI BIMA : 2013 : 2013 STANDAR PELAYANAN MINIMAL RSUD BIMA Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Bima dalam pedoman ini meliputi jenis-jenis pelayanan, indikator dan standar pencapaian kinerja pelayanan rumah sakit. A. Jenis-jenis pelayanan rumah sakit Jenis-jenis pelayanan rumah sakit yang minimal wajib disediakan oleh rumah sakit meliputi: 1. Pelayanan gawat darurat 2. Pelayanan rawat jalan 3. Pelayanan rawat inap 4. Pelayanan bedah 5. Pelayanan persalinan dan perinatologi 6. Pelayanan intensif 7. Pelayanan radiologi 8. Pelayanan laboratorium patologi klinik 9. Pelayanan rehabilitasi medik 10. Pelayanan farmasi 11. Pelayanan gizi 12. Pelayanan transfusi darah 13. Pelayanan keluarga miskin 14. Pelayanan rekam medis 15. Pengelolaan limbah 16. Pelayanan administrasi manajemen 17. Pelayanan ambulans/kereta jenazah 18. Pelayanan pemeliharaan sarana rumahsakit 19. Pencegahan Pengendalian Infeksi SPM SETIAP JENIS PELAYANAN, INDIKATOR DAN STANDAR NO (1) 1. STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN (2) Gawat Darurat Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) Input Proses BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) 1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa 100 % 3 tahun Kepala IGD 2. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD 100% 3 tahun Kasi Diklat 3. Ketersediaan tim penanggulangan bencana 1 (satu) tim 3 Bulan Kepala IGD 4. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam 1 Bulan Kepala IGD 5. Kecepatan pelayanan Dokter di Instalasi Gawat Darurat (respons time) ≤5 menit terlayani setelah pasien datang 1 tahun Kepala IGD 6. Tidak adanya keharusan membayar uang muka 100% 1 Bulan Kepala IGD NO (1) 2. STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN (2) Rawat Jalan Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) Outcome 7. Kepuasan Pelanggan 80% 1 tahun Kepala IGD Output 8. Kematian pasien di IGD (≤ 8 jam) ≤ 2 perseribu 3 tahun Kepala IGD Input 1. Pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis dokter spesialis 100 % 3 tahun Kepala IRJ 2. Ketersediaan Pelayanan di Poliklinik Sesuai dengan jenis dan Klasifikasi RS 5 tahun Kepala IRJ 3. Buka pelayanan sesuai ketentuan 08.00 s/d 13.00 Wita Setiap hari kerja kecuali Jum’at : 08.00 – 11.00 Wita 100% 1 tahun Kepala IRJ 4. Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit 1 tahun Kepala IRJ 5. Penegakkan diagnosis TB di rawat jalan melalui pemeriksaan mikroskop TB 60 % 2 tahun Kepala IRJ 6. Ketersediaan Pelayanan VCT (HIV) Tersedia dengan tenaga terlatih 1 tahun Kepala IRJ Proses NO (1) STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN (2) Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) Output 3. Rawat Inap BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) 7. Peresepan obat sesuai formularium 100 % 2 tahun Kepala IRJ 8. Pencatatan dan Pelaporan TB di RS ≥ 60% 1 tahun Kepala IRJ Outcome 9. Kepuasan Pelanggan ≥90 % 2 tahun Kepala IRJ Input 1. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap 1. a. Anak 1 tahun Kepala IRI b. PenyDalam c. Kebidanan d. Bedah 2. Pemberi pelayanan di Rawat Inap (dokter spesialis dan tenaga perawat yang minimal berijazah D3) 100 % 1 tahun Kabid Pelayanan 3. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100 % 1 tahun Kepala IRI 4. Tempat tidur dengan pengaman 100 % 5 tahun Kepala IRI NO (1) STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN (2) Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) Proses BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) 5. Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan 100 % 5 tahun Kepala IRI 6. Jam Visite Dokter Spesialis sesuai ketentuan (Jam 08.00 -14.00 wita) 100% 1 tahun Kepala IRI 7. Kejadian Infeksi Nosokomial ≤1,5 % 5 tahun Kabid Keperawatan 8. Kejadian infeksi paska operasi ≤1,5 % 5 tahun Kabid pelayanan 9. Tidak adanya kejadian Pasien jatuh yang berakibat kecacatan /kematian 90 % 3 tahun Kabid keperawatan 10. Pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS 100 % 3 tahun Kepala instalasi rawat inap 11. Pencatatan dan pelaporan TB di RS ≥ 60% 3 tahun Kepala instalasi rawat inap NO (1) STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) (2) Bedah Sentral PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) 12. Kematian pasien > 48 jam ≤ 0,24 % 3 tahun Kabid pelayanan 13. Kejadian pulang paksa ≤5% 3 tahun Kepala instalasi rawat inap Outcome 14. Kepuasan pelanggan ≥ 90 % 1 tahun Kepala instalasi rawat inap Input 1. Ketersediaan tim operator Sesuai dengan klasifikasi rumah sakit 1 tahun Ka. Ruang Operasi 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang operasi Sesuai dengan klasifikasi rumah sakit 3 tahun Ka Bid Penunjang dan SDM Output 4. BATAS WAKTU PENCAPAIAN NO (1) STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN (2) Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) Proses BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) 3. Kemampuan melakukan tindakan operatif Sesuai dengan klasifikasi rumah sakit dan unggulan rumah sakit 1 tahun Ka. Ruang Operasi 4. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari 2 tahun Ka . Bid Pelayanan 5. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100 % 2 tahun Ka. Ruang Operasi 6. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100 % 2 tahun Ka. Ruang Operasi 7. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100 % 3 tahun Ka. Ruang Operasi 8. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi 100 % 2 tahun Ka. Ruang Operasi NO (1) STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) (2) 9. 5. Persalinan dan Perinatologi Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) ≤6% 2 tahun Koordinator Anestesi 2 tahun Ka. Ruang Operasi Output 10. Kejadian kematian di meja operasi ≤1% Outcome 11. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 1. Pemberi pelayanan persalinan normal (dokter spesialis.Obtestri Ginekolog, dokter umum terlatih asuhan persalinan normal dan bidan) 100 % 2 tahun Ka Instalasi Rawat Inap 2. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Tim PONEK 3 tahun Ka Obsgyn 3. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi : (dokter Sp.OG, dokter Sp.A, dokter Sp.An) 100 % 3 tahun Ka. Instalasi Rawat Inap Input Ka. Ruang Operasi SMF NO (1) STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN (2) Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) Proses BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) 4. Kemampuan menangani BBLR1500 2500 gr 100% 3 tahun Kepala Ruang anak 5. Pertolongan Persalinan normal Sesuai APN 3 tahun Kepala Kamar Bersalin 6. Pertolongan persalinan melalui seksio caesaria non rujukan ≤ 20 % 3 tahun Ka Obsgyn 7. (untuk pasien bukan rujukan), ≤ 35 % total Keluarga Berencana a. Persentase KB (vasektomi & tubektomi) dilakukan oleh dr.Sp.Og dan dr Umum terlatih b. Persentase peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap bidan terlatih SMF 3 tahun 100 % Kabid Pelayanan 100 % Ka. Instalasi Rawat Inap 2 t a h u n NO (1) STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) (2) Output Outcome 6. Perawatan Intensif Input 8. 9. Kejadian karena : kematian ibu persalinan a. Perdarahan b. Pre-eklampsi c. Sepsis Kepuasan Pasien ≤ 1% ≤ 30% ≤ 0,2% ≥ 80% BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) 2 tahun Kabid pelayanan 1 tahun Ka. Ruang Kamar Bersalin 1. Pemberi pelayanan Sesuai klasifikasi rumah sakit dan standar ICU 1 tahun Kabid Penunjang dan SDM 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang ICU Sesuai klasifikasi rumah sakit dan standar ICU 5 tahun Kabid Penunjang dan SDM 3. Ketersediaan tempat tidur dengan monitoring dan ventilator Sesuai klasifikasi rumah sakit dan standar ICU 5 tahun Kabid Penunjang dan SDM NO (1) 7. STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) (2) Radiologi BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) 4. Kepatuhan terhadap hand hygiene 100 % 5 tahun Kepala Bidang Keperawatan 5. Kejadian infeksi nosokomial Masukan dari IDSAI atau PPI RS ≤ 1,5% 5 tahun Kepala Bidang Keperawatan Output 6. Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam ≤3% 2 tahun Kepala Bidang Pelayanan Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 70 % 2 tahun Dokter Penanggungja wab ICU Pemberi pelayanan radiologi Dokter spesialis radiologi Radiografer (sesuai persyaratan kelas rumah sakit) 2 tahun Kabid Pelayanan Input 1. NO (1) STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN KETERANG AN (6) (7) (8) Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan radiologi Sesuai persyaratan kelas rumah sakit 2 tahun Kabid Penunjang dan SDM 3. Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax ≤ 3 jam 1 tahun Ka Instalasi Radiologi 4. Kerusakan foto ≤ 2% 3 tahun Ka Instalasi Radiologi 5. Tidak terjadinya kesalahan pemberian label 100 % 1 tahun Ka Instalasi Radiologi Output 6. Pelaksana Ekspertisi hasil pemeriksaan radiologi Dokter spesialis radiologi 3 tahun Kabid Pelayanan Outcome 7. Kepuasan pelanggan 2 tahun Ka.Radiologi Input 1. Pemberi pelayanan laboratorium patologi klinik Sesuai persyaratan kelas rumah sakit 3 tahun Kabid Pelayanan 2. Fasilitas dan peralatan laboratorium Sesuai persyaratan 3 tahun Kabid (2) Laboratorium Patologi Klinik PENANGGUN G JAWAB Kriteria Proses 8. BATAS WAKTU PENCAPAIAN ≥ 80 % NO (1) STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN (2) Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) Proses BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) patologi klinik kelas rumah sakit Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik ≤ 140 menit 3 tahun Kepala Laboratorium 4. Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan 100% 1 tahun Kepala Laboratorium Laboratorium 5. Kemampuan melakukan pentapisan (screening) HIV – AIDS 100% 3 tahun Kepala UTD untuk screaning donor darah 3. Penunjang dan SDM Korinator Tim VCT untuk pasien konseling 6. Kemampuan Mikroskopis TB Paru Tersedia tenaga, 2 tahun Kepala NO (1) STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) (2) BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) peralatan, dan reagen untuk pemeriksaan mikroskopis tuberculosis Output 9. Pelayanan rahabilitasi medik Laboratorium 7. Ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Dokter spesialis patologi klinik 4 tahun Kabid Pelayanan 8. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium 100 % 1 tahun Kepala Laboratorium 9. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal 100% 5 tahun Kepala Laboratorium Outcome 10. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 3 tahun Kepala Laboratorium Input 1. Pemberi pelayanan rehabilitasi medik Sesuai persyaratan kelas rumah sakit 3 tahun Kabid Pelayanan 2. Fasilitas dan peralatan rehabilitasi Sesuai persyaratan 5 tahun Kabid Penunjang NO (1) STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) (2) Pelayanan Farmasi PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) medik kelas rumah sakit 3. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik 100 % 3 tahun Ka Rehabilitasi Medik 4. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang direncanakan ≤ 50 % 4 tahun Ka. Rehabilitasi Medik Outcome 5. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 3 tahun Ka Rehabilitasi Medik Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai persyaratan kelas rumah sakit 1 tahun Ka Instalasi Farmasi 2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi Sesuai persyaratan kelas rumah sakit 3 tahun Ka Penunjang dan SDM 3. Ketersediaan formularium Tersedia dan 1 tahun Ka Instalasi Proses 10. BATAS WAKTU PENCAPAIAN dan SDM NO (1) STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) (2) BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) updated paling lama 3 thn 4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit 1 tahun Ka Instalasi Farmasi 5. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 60 menit 1 tahun Ka Instalasi Farmasi Output 6. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 100 % 1 tahun Ka Instalasi Farmasi Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 1 tahun Ka Instalasi Farmasi Input 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai dengan penghitungan pola ketenagaan 2 tahun Ka Instalasi Gizi 2. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia 2 tahun Ka Instalasi Gizi 3. Ketepatan waktu pemberian makanan ≥ 90 % 1 tahun Ka Instalasi Proses 11. Pelayanan Gizi Farmasi Proses NO (1) STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) (2) BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) pada pasien Output 12. Pelayanan Transfusi darah Gizi 4. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diit 100 % 2 tahun Ka Instalasi Gizi 5. Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien ≤ 20 % 3 tahun Ka Instalasi Gizi Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 3 tahun Ka Instalasi Gizi Input 1. Tenaga penyedia pelayanan bank darah rumah sakit Sesuai standar BDRS 1 tahun Kabid Pelayanan 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan bank darah rumah sakit Sesuai standar BDRS 1 tahun Kabid Penunjang dan SDM 3. Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 % 1 tahun Ka.Instalasi Rawat Inap Proses NO (1) 13. STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) (2) Pelayanan pasien keluarga miskin BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) Output 4. Pemenuhan kebutuhan darah untuk pelayanan transfuse di rumah sakit 100 % 2 tahun Kepala UTD Outcome 5. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 1 tahun Kepala UTD Input 1. Ketersediaan pelayanan untuk keluarga miskin Tersedia 1 tahun Kabid Pelayanan 2. Adanya kebijakan RS untuk pelayanan keluarga miskin Ada 1 tahun Kepala Tata Usaha Proses 3. Waktu tunggu verifikasi kepesertaan pasien keluarga miskin ≤ 15 menit 1 tahun Koordinator verifikator Output 4. Tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan pada keluarga miskin 100% 2 tahun Kabid Pelayanan 5. Semua pasien keluarga miskin yang dilayani 100% 1 tahun Kabid Pelayanan 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 2 tahun Kabid Pelayanan Outcome NO (1) 14. STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) (2) Pelayanan Rekam Medik Pengelolaan Limbah PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) Input 1. Pemberi pelayanan rekam medis Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit 3 tahun Ka Rekam Medik Proses 2. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan ≤ 10 menit 1 tahun Ka Rekam Medik 3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap ≤ 15 menit 3 tahun Ka Rekam Medik 4. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan 100 % 2 tahun Kabid Pelayanan 5. Kelengkapan Informed Concent setelah 100 % mendapatkan informasi yang jelas 1 tahun Kabid pelayanan Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 2 tahun Ka Rekam Medik Input 1. Adanya penanggung jawab pengelola limbah rumah sakit Adanya SK Direktur sesuai persyaratan klasifikasi RS 1 tahun Kabid Penunjang dan SDM Output 15. BATAS WAKTU PENCAPAIAN NO (1) STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) (2) Proses Output BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah rumah sakit:padat, cair Sesuai peraturan perundangan 3 tahun Kabid Penunjang dan SDM 3. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan perundangan 5 tahun Kepala Kesling 4. Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan perundangan 5 tahun Kepala Kesling 5. Baku mutu limbah cair a.BOD < 30 mg/l 5 tahun Kepala Kesling 2 tahun Ka Tata Usaha b.COD < 80 mg/l c.TSS < 30 mg/l d.PH 6-9 16. Administrasi dan Manajemen Input 1. Kelengkapan pengisian jabatan sesuai persyaratan jabatan dalam struktur organisasi ≥ 90 % NO (1) STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN (2) Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) Proses BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) 2. Adanya peraturan internal rumah sakit Ada 1 tahun Ka Tata Usaha 3. Adanya peraturan karyawan rumah sakit Ada 1 tahun Ka Tata Usaha 4. Adanya daftar urutan kepangkatan karyawan Ada 1 tahun Ka Tata Usaha 5. Adanya perencanaan strategi bisnis rumah sakit Ada 1 tahun Kasubag Program dan Perencanaan 6. Adanya perencanaan pengembangan SDM Ada 1 tahun Ka Sie Diklat 7. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 100 % 1 tahun Ka Tata Usaha 8. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100 % 1 tahun Kasubag Kepegawaian NO (1) STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN (2) Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) 9. Output BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100 % 1 tahun Kasubag Kepegawaian 10. Pelaksanaan rencana pengembangan SDM ≥ 90 % 3 tahun Kabid Penunjang dan SDM 11. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100 % 2 tahun Ka Sub Bag Keuangan 12. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap ≤ 2 jam 1 tahun Ka Sub Bag Keuangan 13. Cost recovery ≥ 60 % 1 tahun Ka Sub Bag Keuangan 14. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja 100 % 5 tahun Ka Sub Bag Keuangan 15. Karyawan mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun ≥ 60 % 4 tahun Kasi Diklat NO (1) 17. STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) (2) Pelayanan Ambulan dan Mobil Jenazah Input Proses BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) 16. Ketepatan waktu pemberian insentif sesuai kesepakatan waktu 100 % 1 tahun Ka Sub Bag Keuangan 1. Ketersediaan pelayanan ambulans dan mobil jenazah 24 jam 2 tahun Kabid Penunjang dan SDM 2. Penyedia pelayanan ambulans dan mobil jenazah Supir ambulan terlatih 1 tahun Kabid Penunjang dan SDM 3. Ketersediaan mobil ambulans dan mobil jenazah Mobil Ambulans dan mobil jenazah terpisah 2 tahun Kabid Penunjang dan SDM 4. Kecepatan memberikan pelayanan ambulans/mobil jenazah di rumah sakit ≤ 30 menit 2 tahun Koordinator supir ambulans 5. Waktu tanggap pelayanan ambulans kepada masyarakat yang membutuhkan ≤ 30 menit 5 tahun Kabid Penunjang dan SDM NO (1) 18. STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) (2) Pemeliharaan Sarana Rumahsakit BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) Output 6. Tidak terjadinya kecelakaan ambulans/mobil jenazah yang menyebabkan kecacatan atau kematian 100 % 2 tahun Koordinator supir ambulans Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 3 tahun Kabid Penunjang dan SDM Input 1. Adanya Penanggung Jawab IPSRS SK Direktur 1 tahun Kabag tata usaha 2. Ketersediaan bengkel kerja Tersedia 1 tahun Kabid Penunjang dan SDM Output 3. Waktu tanggap kerusakan alat ≤ 15 menit ≥ 80 % 1 tahun Kepala IPRS Proses 4. Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai jadwal pemeliharaan 100 % 3 tahun Kepala IPRS NO (1) 19 STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) (2) Pencegahan pengendalian infeksi BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) 5. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100 % 3 tahun Kabid Penunjang dan SDM Output 6. Alat ukur dan alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu 100 % 3 tahun Kabid Penunjang dan SDM Input 1. Adanya anggota tim PPI yang terlatih 75 % 3 tahun Kabid Keperawatan 2. Ketersediaan APD di setiap instalasi/departemen ≥60 % 3 tahun Kabid Keperawatan 3. Rencana program PPI Ada 2 tahun Kabid Keperawatan 4. Pelaksanaan program PPI sesuai rencana 100 % 2 tahun Kabid Keperawatan 5. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100% 2 tahun Kabid Keperawatan Proses NO (1) STANDAR PELAYANAN MINIMAL JENIS PELAYANAN (2) Kriteria Indikator Standar/Nilai (3) (4) (5) Output 6. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/health care associated infection (HAI) di rumah sakit. ≥ 75% BATAS WAKTU PENCAPAIAN PENANGGUN G JAWAB KETERANG AN (6) (7) (8) 1 tahun Kabid Keperawatan URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL I. PELAYANAN GAWAT DARURAT. 1. Kemampuan menangani lifesaving anak dan dewasa Kemampuan menangani life saving di Gawat darurat Judul Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan Pelayanan Gawat Darurat Definisi Operasional Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia melalui proses Airway, Breath, Circulation berdasarkan hasil triase dengan kategori merah dan kuning Frekuensi Setiap bulan Pengumpulan Data Periode Analisa Tiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat Darurat Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving di Unit Gawat Darurat Sumber Data Rekam Medik di Gawat Darurat Standar 100 % Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat Pengumpulan data 2. Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih berlaku ATLS/BTLS/ACLS/PPGD Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat Judul ATLS/BTLS/ACLS/PPGD Dimensi Mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang ke gawat daruratan Definisi Operasional Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGD Frekuensi Setiap 6 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 1 tahun Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan Sumber Data Kepegawaian, Diklat Standar 100 % Penanggung jawab Kasi Diklat Pengumpulan data 3. Ketersediaan tim penanggulangan bencana Ketersediaan tim penanggulanagan bencana Judul Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan bencana Definisi Operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumahsakit dengan tujuan untuk memberikan pertolongan klinis dalam penanggulangan akibat bencana alam dan Kejadian Luar Biasa bidang kesehatan. Frekuensi 1 tahun Pengumpulan Data Periode Analisa Setiap 1 tahun Numerator Kelengkapan Tim Penanggulangan Bencana Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data Tidak ada SK Tim Penanggulangan Bencana Satu tim Kepala Instalasi Gawat Darurat 4. Jam buka Pelayanan Gawat Darurat Jam buka pelayanan Gawat darurat Judul Dimensi Mutu Keterjangkauan Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap Rumah Sakit Definisi Operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24 jam penuh. Frekuensi 1 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa Setiap 3 bulan Numerator Tidak ada Denominator Tidak ada Sumber Data Laporan harian pasien, jadwal jaga Standar 24 Jam Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat Pengumpulan data 5. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat Judul Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (menit) Frekuensi 3 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa Setiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50) Sumber Data Hasil survey Respon Time Instalasi Gawat Darurat Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat Pengumpulan data 6. Tidak Adanya Keharusan Membayar Uang Muka Judul Tidak Adanya Keharusan Untuk Membayar Uang Muka Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat Definisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumahsakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan Frekuensi 3 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 6 bulan Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka Denominator Jumlah Seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat Sumber Data Laporan Keuangan Pasien IGD Standar 100 % Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat Pengumpulan data 7. Kepuasan Pelanggan Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat Judul Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang di berikan Frekuensi Setiap 6 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa Setiap 6 bulan sekali Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n = 50) Sumber Data Survey Standar ≥ 80 % Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat Pengumpulan data 8. Kematian pasien ≤ 8 Jam Kematian Pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat Judul Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Definisi Operasional Kematian ≤ 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 8 jam sejak pasien datang Frekuensi Setiap 1 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa Setiap 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien datang Denominator Jumlah Seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat Sumber Data Rekam Medik, Rekapitulasi Laporan Harian IGD Standar ≤2 perseribu Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat Pengumpulan data II. PELAYANAN RAWAT JALAN. 1. Pemberi pelayanan di poliklinik spesialis Pemberi pelayanan di klinik spesialis Judul Dimensi Mutu Kompetensi tehnis Tujuan Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten Definisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumahsakit yang dilayani oleh dokter spesialis sesuai jadwal pelayanan Frekuensi 1 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan Sumber Data Daftar Hadir Dokter Spesialis Standar 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan Pengumpulan data 2. Ketersediaan Pelayanan rawat jalan Ketersediaan pelayanan rawat jalan Judul Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit Definisi Operasional Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan klasifikasi rumah sakit. Frekuensi Setiap 6 Bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 1 Tahun Numerator Tidak ada Denominator Tidak ada Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis Standar 100% Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan Pengumpulan data 3. Jam buka pelayanan Buka pelayanan sesuai ketentuan Judul Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit Definisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh dokter umum, dokter gigi, dan dokter spesialis sesuai kebijakan yang berlaku Frekuensi 1 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah jam buka pelayanan yang tidak sesuai jadwal dalam 1 bulan Denominator Jumlah jam buka pelayanan yang sesuai jadwal dalam 1 bulan Sumber Data Daftar Hadir Dokter Standar 100 %` Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan Pengumpulan data 4. Waktu tunggu di rawat jalan Waktu tunggu di Rawat Jalan Judul Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis Frekuensi 1 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey (n=50) Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey Sumber Data Hasil Survei Standar ≤60 menit Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan Pengumpulan data 5. Penegakkan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB Penegakkan diagnosis TB melalui pemeriksaan Judul mikroskopis TB Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan Tujuan Kepastian penegakan diagnosis tubercuolsis Definisi Operasional Penegakan diagnosis tuberculosis secara mikroskopis adalah dengan ditemukannya mycobacterium tuberculosis melalui pemeriksaan mikroskopis Frekuensi 1 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien tuberculosis yang didiagnosis tuberculosis ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskopis Denominator Jumlah seluruh pasien tersangka tuberculosis yang diperiksa Sumber Data Register Pasien TB Standar ≥ 60% Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan Pengumpulan data 6. Ketersediaan pelayanan VCT Judul Ketersediaan Pelayanan VCT Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya Pelayanan VCT di rumah sakit untuk pemeriksaan sukarela HIV/AIDS Definisi Operasional Pelayanan Voluntary Concelling and Testing adalah pelayanan di rumah sakit kepada masyarakat yang secara sukarela untuk melakukan test dan konseling HIV/AIDS Frekuensi 1 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan Numerator Tidak Ada Denominator Tidak ada Sumber Data Sertifikat Pelatihan, SK, Register Pasien Konseling Standar Tersedia dengan tenaga terlatih Penanggung jawab Kepala instalasi rawat jalan Pengumpulan data 7. Peresepan Obat Sesuai Formularium Judul Peresepan Obat Sesuai Formularium Dimensi Mutu Efisiensi Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien Definisi Operasional Formularium adalah daftar obat-obatan yang digunakan di rumah sakit Frekuensi Setiap 6 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 6 bulan Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai dengan formularium dalam enam bulan Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam enam bulan (minmal 50 sampel) Sumber Data Resep dokter Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan Pengumpulan data 8. Pencatan dan Pelaporan TB di RS Terlaksananya Kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Judul RS Dimensi Mutu Efektivitas Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat jalan ke RS Frekuensi Setiap 1 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan Denominator Seluruh kasus TB rawat jalan di RS Sumber Data Register Pasien TB dan Rekam Medik Standar ≥ 60% Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan Pengumpulan data 9. Kepuasan Pelanggan Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan Judul Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan Frekuensi Setiap 6 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 6 bulan Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvey Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50) Sumber Data Survey Standar ≥ 90 % Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan Pengumpulan data III. PELAYANAN RAWAT INAP 1. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap Ketersediaan pelayanan rawat inap Judul Dimensi Mutu Akses Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga spesialis yang kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit Definisi Operasional Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistis yang disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan klasifikasi rumah sakit. Frekuensi 1 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan Numerator Tidak ada Denominator Tidak ada Sumber Data Register rawat Standar Anak, Penyakit Dalam,Kebidanan, Bedah Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap Pengumpulan data 2. Pemberi pelayanan di Rawat Inap Pemberi pelayanan rawat inap Judul Dimensi Mutu Kompetensi tehnis Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten Definisi Operasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter spesialis atau dokter dan tenaga perawat yang kompeten (minimal D3) sesuai dokumen medical staff bylaw Frekuensi 6 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 6 bulan Numerator Tidak Ada Denominator Tidak Ada Sumber Data Data Kepegawaian dan SK penempatan Standar 100 % Penanggung jawab Kabid Pelayanan Pengumpulan data 3. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap Dokter penanggung jawab pasien rawat inap Judul Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan pelayanan Definisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien Frekuensi 6 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 6 bulan Numerator Tidak Ada Denominator Tidak Ada Sumber Data SK Direktur Standar 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap Pengumpulan data 4. Tempat tidur dengan pengaman Judul Tempat tidur dengan pengaman Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur Definisi Operasional Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada tempat tidur pasien agar tidak jatuh dari tempat tidur Frekuensi 6 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 6 bulan Numerator Jumlah tempat tidur rawat inap yang mempunyai pengaman Denominator Jumlah seluruh tempat tidur rawat inap yang ada di rumah sakit Sumber Data Daftar inventaris Barang Standar 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap Pengumpulan data 5. Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan Judul Kamar Mandi Dengan Pengaman Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamar mandi Definisi Operasional Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di kamar mandi untuk membantu pasien agar tidak jatuh di dalam kamar mandi Frekuensi 6 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 1 Tahun Numerator Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang mempunyai pengaman Denominator Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat inap yang ada di rumah sakit Sumber Data Inventarisasi Barang Standar 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap Pengumpulan data 6. Jam Visite Dokter Spesialis Jam visite dokter spesialis Judul Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiaphari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 Frekuensi 1 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvey Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey Sumber Data Survey Standar 100 % Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap Pengumpulan data 7. Angka kejadian infeksi nosokomial Angka kejadian infeksi nosokomial Judul Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumahsakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, dan infeksi luka operasi Frekuensi 1 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Laporan Indikator mutu klinik pelayanan Standar ≤ 1,5 % Penanggung jawab Kabid Keperawatan Pengumpulan data 8. Kejadian infeksi pasca operasi Kejadian infeksi pasca operasi Judul Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam Frekuensi 1 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan Sumber Data Laporan Indikator mutu klinik pelayanan Standar ≤ 1,5 % Penanggung jawab Kabid Pelayanan Pengumpulan data 9. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat Judul kecacatan/kematian Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian Frekuensi 1 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut Sumber Data Laporan KTD Standar 100 % Penanggung jawab Kabid Keperawatan Pengumpulan data 10. Pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS Judul Pasien Rawat Inap Tuberkulosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS Dimensi Mutu Akses, efisiensi Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien tuberkulosis dengan strategi DOTS Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakaan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulangan tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang diobati dirujuk balik kepada puskesmas pengirim untuk dievaluasi dan pengobatan selanjutnya. Frekuensi 3 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi DOTS Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 Standar Penanggung jawab Pengumpulan data 100 % Kepala instalasi rawat inap 11. Pencatatan dan pelaporan TB di RS Judul Pencatatan Dan Pelaporan TB Di Rumah Sakit Dimensi Mutu Kesinambungan layanan, keselamatan Tujuan Ketertiban pencatatan dan pelaporan tuberkulosis dalam mendukung epidemiologi tuberkulosis Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang di rawat inap di Rumahsakit Frekuensi 1 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah Pencatatan dan pelaporan tuberculosis yang lengkap dan tepat waktu bulan Denominator Jumlah seluruh pencatatan dan pelaporan pasien TB di RS setiap bulan Sumber Data Register TB-03 Standar ≥ 60% Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap Pengumpulan data 12. Kematian Pasien > 48 Jam Kematian Pasien > 48 Jam Judul Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif Definisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit Frekuensi 1 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Rekam Medis, Register pasien rawat inap Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia) Penanggung jawab Kabid Pelayanan Pengumpulan data 13. Kejadian pulang paksa Kejadian pulang paksa Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data Efektifitas, kesinambungan pelayanan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan Rekam Medis ≤5% Kepala instalasi rawat inap 14. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Judul Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap Frekuensi 6 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 6 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber Data Hasil survei Standar ≥ 90 % Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap Pengumpulan data IV. PELAYANAN BEDAH SENTRAL 1. Ketersediaan Tim Operator Judul Ketersediaan Tim Operator Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan bedah sentral Definisi Operasional Tim operator adalah tim yang yang siap untuk melaksanakan pelayanan bedah sesuai kebutuhan dan sesuai kelas rumah sakit baik cito maupun elektif, yang terdiri dari dokter spesialis, perawat, dan petugas instrument sesuai ketentuan yang berlaku Frekuensi Tidak ada Pengumpulan Data Periode Analisa 1 tahun Numerator Tidak Ada Denominator Tidak ada Sumber Data SK Tim Operator Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan kebutuhan Penanggung jawab Kepala Ruang Operasi 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang operasi Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang operasi Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan pelayanan bedah sentral Definisi Operasional Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan bedah sentral baik cito maupun elektif sesuai dengan kelas rumah sakit Frekuensi 3 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 6 bulan Numerator Tidak ada Denominator Tidak ada Sumber Data Inventaris Ruang Bedah Sentral Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kepala Bidang Penunjang dan SDM 3. Kemampuan melakukan tindakan operatif Judul Kemampuan melakukan tindakan operatif Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Rumah sakit mampu menyediakan pelayanan operatif sesuai dengan kelas dan unggulan rumah sakit Definisi Operasional Tindakan operatif adalah tindakan pembedahan minor dan mayor yang dilaksanakan di ruang bedah sentral Frekuensi Tidak ada Pengumpulan Data Periode Analisa 1 tahun Numerator Tidak Ada Denominator Tidak ada Sumber Data Daftar jenis tindakan operatif di RS Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kepala Ruang Operasi 4. Waktu tunggu operasi elektif Waktu tunggu operasi elektif Judul Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan Frekuensi 1 bulan Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber Data Hasil survei Standar ≤ 2 hari Penanggung jawab Kepala Bidang Pelayanan 5. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Judul Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Definisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya Frekuensi 1 bulan dan sentinel event Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan dan sentinel event Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Laporan KTD ≤ 100 % Kepala Ruang Operasi 6. Tidak adanya kejadian operasi salah orang Tidak adanya kejadian operasi salah orang Judul Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah Frekuensi 1 bulan dan sentinel event Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Data Laporan KTD Standar ≤ 100 % Penanggung jawab Kepala Ruang Operasi 7. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Judul Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi dengan rencana yang telah ditetapkan Definisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan Frekuensi 1 bulan dan sentinel event Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang mengalami kejadian salah tidakan yang dioperasi dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber Data Laporan KTD Standar 100 % Penanggung jawab Kepala Ruang Operasi 8. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada Judul tubuh pasien setelah operasi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan Definisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan Frekuensi 1 bulan dan sentinel event Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber Data Laporan KTD Standar ≤ 100 % Penanggung jawab Kepala Ruang Operasi 9. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan Judul salah penempatan endotracheal tube Dimensi mutu keselamatan pasien Tujuan tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien selama proses pembedahan berlangsung Definisi operasional Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube. Frekuensi 1 bulan dan sentinel event pengumpulan data Periode analisis 3 bulan dan sentinel event Numerator jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulan Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber data Laporan KTD Standar ≤6 % Penanggung jawab Koordinator Anestesi 10. Kejadian kematian dimeja operasi Kejadian kematian dimeja operasi Judul Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien Definisi Operasional Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan dengan asa I-II Frekuensi 1 bulan dan sentinel event Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan Sumber Data Laporan KTD Standar ≤1% Penanggung jawab Kepala Ruang Operasi 11. Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan Pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan instalasi bedah sentral Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan instalasi bedah sentral Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber data Hasil survei Standar ≥ 80 % Penanggung jawab Kepala Ruang Operasi V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI 1. Pemberi pelayanan persalinan normal Pemberi pelayanan persalinan normal Judul Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp,OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Tidak Ada Denominator Tidak ada Sumber data Laporan Persalinan Standar Dokter Sp.OG, Dokter umum, dan bidan Penanggung jawab Ka Instalasi Rawat Inap 2. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Judul Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokter umum, bidan dan perawat yang terlatih) Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi partus lama, ketuban pecah dini, kelainan letak janin, berat badan janin diperkirakan kurang dari 2500 gr, kelainan panggul, perdarahan ante partum, eklampsia dan preeklampsia berat, talipusat menumbung 1 bulan 3 bulan Tersedianya tim dokter SpOG, dokter umum, bidan dan perawat terlatih Tidak ada Laporan AMP, Laporan Persalinan Tersedia Ka SMF Obsgyn 3. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Judul Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter Sp,OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi. Denominator Tidak ada Sumber data Kepegawaian, rekam medis, Laporan VK Standar Tim yang terdiri dari dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi. Penanggung jawab Kepala Bidang Pelayanan 4. Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 Gr Judul Kemampuan Menangani BBLR 1500 Gr – 2500 Gr Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500 gr Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani Sumber data Laporan BBLR Standar 100 % Penanggung jawab Kepala Ruang anak 5. Pertolongan persalinan normal Judul Pertolongan persalinan normal Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien Definisi operasional Persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara spontan, beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap demikianselama proses persalinan,bayi lahir secara spontan dalam presentasi belakang kepala pada usia kehamilan 37-42 minggu lengkap dan setelah persalinan ibumaupun bayi berada dalam kondisi sehat. Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab 1 bulan 3 bulan Proses pertolongan persalinan normal Tidak ada Rekam medis, observasi Sesuai dengan Asuhan Persalinan Normal (APN) Kepala Ruang Bersalin 6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien Definisi operasional Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi diluar permintaan pasien Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan Sumber data Laporan AMP, Rekam Medis Standar ≤ 20 % (untuk pasien bukan rujukan), ≤ 35 % total Penanggung jawab Ka SMF Obsgyn 7. a. Pelayanan kontrasepsi mantap yang dilakukan oleh tenaga kompeten Judul Pelayanan kontrasepsi mantap yang dilakukan oleh tenaga kompeten Dimensi mutu Kompetensi teknis, keselamatan Tujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi mantap Definisi operasional Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi. Tenaga yang kompeten adalah dokter spesialis obsgyn, dan dokter umum yang terlatih. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang ditangani oleh tenaga yang kompeten dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu bulan Sumber data Laporan Peserta KB Mantap Standar 100 % Penanggung jawab Kabid Pelayanan 7. b. Pelayanan Konseling Pada Akseptor Kontrasepsi Mantap Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab Pelayanan konseling pada akseptor kontrasepsi mantap Kompetensi tehnis, keselamatan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi mantap Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi. Konseling dilakukan minimal oleh tenaga bidan terlatih 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang mendapat konseling oleh tenaga bidan terlatih dalam satu bulan Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu bulan Laporan KB Mantap 100 % Kepala Instalasi Rawat Inap 8. Kejadian kematian ibu karena persalinan Kejadian kematian ibu karena persalinan Judul Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan. Definisi operasional 1. Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis. 2. Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas. 3. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu : o Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg o Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati o Oedem tungkai 4. Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. 5. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong. Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator 1 Bulan 3 bulan Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, preeklampsia/eklampsia, sepsis (masing-masing penyebab) Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, preeklampsia/eklampsia dan sepsis Laporan AMP Pendarahan ≤1 %, pre-eklampsia ≤30%, Sepsis ≤ 0,2 % Kabid Pelayanan 9. Kepuasan Pelanggan Kepuasan Pelanggan Judul Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan persalinan. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Survei Standar ≥ 80% Penanggung jawab Kepala Ruang Bersalin VI. PELAYANAN INTENSIF 1. Pemberi pelayanan unit intensif Pemberi pelayanan unit intensif Judul Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter spesialis, dokter umum dan perawat yang mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit Frekuensi 1 tahun pengumpulan data Periode analisis 1 Tahun Numerator Tidak ada Denominator Tidak ada Sumber data Data Kepegawaian Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM 2. Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Ruang ICU Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Ruang ICU Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan pelayanan ICU Definisi operasional Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan intensif baik sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit Frekuensi 3 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan intensif Denominator Tidak ada Sumber data Daftar Inventaris Alat ICU Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit Penanggung jawab KaBid Penunjang dan SDM 3. Ketersediaan tempat tidur dengan monitoring dan ventilator Judul Ketersediaan Tempat Tidur Dengan Monitoring Dan Ventilator Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan pelayanan bedah sentral Definisi operasional Tempat tidur ruang intensif adalah tempat tidur yang dapat diubah posisi yang dilengkapi dengan monitoring dan ventilator Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Jumlah tempat tidur yang dilengkapi dengan peralatan Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab monitoring dan ventilator Tidak ada Inventaris ICU Sesuai dengan kelas rumah sakit Ka Bid Penunjang dan SDM 4. Kepatuhan terhadap hand hygiene Judul Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Menjamin hygiene dalam melayani pasien di ruang intensif Definisi operasional Hand Hygiene adalah prosedur cuci tangan sesuai dengan ketentuan 7 langkah cuci tangan Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian ketaatan semua petugas terhadap 7 langkah hand hygiene Denominator Jumlah total petugas yang disurvei Sumber data Hasil Survei Standar 100 % Penanggung jawab Kabid Keperawatan 5. Kejadian infeksi nosokomial Judul Kejadian Infeksi Nosokomial Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial di ruang ICU Definisi operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumahsakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, dan infeksi luka operasi Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pasien rawat inap di ICU yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber data Laporan indikator mutu klinik Standar ≤ 1,5 % Penanggung jawab Kabid Keperawatan 6. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif Judul dengan kasus yang sama < 72 jam Dimensi mutu Efektifitas Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif Definisi operasional Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan. Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan. Sumber data Rekam medis Standar < 3% Penanggung jawab Kabid Pelayanan 7. Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan Pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan ICU Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan ICU Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Survei Standar ≥70 % Penanggung jawab Dokter penanggungjawab ICU VII. PELAYANAN RADIOLOGI 1. Pemberi pelayanan radiologi Judul Pemberi Pelayanan Radiologi Dimensi mutu Kompetensi tehnis Tujuan Tersedianya Pelayanan Radiologi oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi Pelayanan Radiologi adalah dokter spesialis radiologi dan radiographer sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit Frekuensi 1 tahun pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Jenis tenaga yang memberikan pelayanan radiologi Denominator Tidak ada Sumber data Kepegawaian, Instalasi Radiologi Standar Dokter spesialis radiologi dan radiografer sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kabid Pelayanan 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan radiografi Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Radiografi Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan pelayanan radiografi Definisi operasional Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan radiografi baik cito maupun elektif sesuai dengan kelas rumah sakit Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan pelayanan radiogrfi Denominator Tidak ada Sumber data Daftar Inventaris Alat Instalasi Radiologi Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM 3. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Judul Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Definisi operasional Waktu tunggu hasil foto thorax adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi pada saat jam kerja Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan. Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut. Sumber data Register pasien radiologi Standar ≤ 3 jam Penanggung jawab Kepala instalasi radiologI 4. Kerusakan foto Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab Kerusakan Foto Efektifitas dan efisiensi Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen Kerusakan foto adalah foto hasil pemeriksaan yang tidak dapat dibaca 1 bulan 3 bulan Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan Register radiology ≤2% Kepala instalasi radiologi 5. Tidak terjadinya kesalahan pemberian label Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Label Dimensi mutu keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pelabelan foto Definisi operasional Kejadian kesalahan pemberian label meliputi kesalahan identitas dan/atau kesalahan penandaan kanan/kiri. Frekuensi 1 bulan dan sentinel event pengumpulan data Periode analisis 3 bulan dan sentinel event Numerator jumlah pasien di instalasi radiologi yang difoto dengan pelabelan benar Denominator jumlah pasien yang difoto dalam satu bulan Sumber data Laporan KTD Standar 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi 6. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan Judul Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen Dimensi mutu Kompetensi tehnis Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis Definisi operasional Pelaksana ekspertisi roentgen adalah dokter spesialis radiology yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto roentgen/hasil pemeriksaan radiology. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiology pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah foto roentgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiology dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto roentgen dalam satu bulan Sumber data Register di instalasi radiology Standar 100 % Penanggung jawab Kabid Pelayanan 7. Kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan Judul Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan radiology Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Hasil Survei Standar ≥ 80 % Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi VIII. PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK 1. Pemberi pelayanan laboratorium patologi klinik Judul Pemberi Pelayanan Patologi Klinik Dimensi mutu Kompetensi tehnis Tujuan Tersedianya Pelayanan Patologi Klinik oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi Pelayanan Patologi Klinik adalah dokter spesialis patologi klinik dan analis sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jenis dan jumlah tenaga yang memberikan pelayanan patologi klinik Denominator Tidak ada Sumber data Kepegawaian, Instalasi laboratorium Standar Dokter spesialis patologi klinik dan analis sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kabid Pelayanan 2. Fasilitas dan peralatan laboratorium patologi klinik Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Laboratorium Patologi Klinik Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan pelayanan patologi klinik Definisi operasional Fasilitas dan peralatan ruang laboratorium patologi klinik adalah ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan laboratorium patologi klinik baik cito maupun elektif sesuai dengan kelas rumah sakit Frekuensi 1 tahun pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan pelayanan laboratorium patologi klinik Denominator Tidak ada Sumber data Daftar Inventaris Alat Instalasi Laboratorium Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM 3. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Judul Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan Denominator Tidak ada. Sumber data Survey Standar ≤ 140 menit Penanggung jawab Kepala Laboratorium 4. Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan Judul Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen Pemeriksaan Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pengelolaan specimen laboratorium Definisi operasional Kejadian tertukar specimen pemeriksaan laboratorium adalah tertukarnya specimen milik orang yang satu dengan orang lain Frekuensi 1 bulan dan sentinel event pengumpulan data Periode analisis 3 bulan dan sentinel event Numerator jumlah seluruh specimen laboratorium yang diperiksa dikurangi jumlah specimen yang tertukar Denominator jumlah seluruh spesimen laboratorium yang diperiksa Sumber data Laporan KTD Standar 100 % Penanggung jawab Kepala laboratorium 5. Kemampuan melakukan pentapisan (screening) HIV – AIDS Judul Kemampuan Memeriksa HIV-AIDS Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan Tujuan Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah sakit dalam memeriksa HIV-AIDS Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium HIV/AIDS adalah pemeriksaan pada sample donor darah dan pasien yang sudah dilakukan konseling oleh Tim VCT Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah pendonor dan pasien yang dilakukan screaning dikurangi dengan yang tidak dilakukan screaning Denominator Jumlah total pendonor darah dan pasien yang konseling VCT Sumber data Register donor darah dan register konseling VCT Standar 100% Penanggung jawab Kepala UTD untuk screaning donor darah Korinator Tim VCT untuk pasien konseling 6. Kemampuan Memeriksa Mikroskopis Tuberculosis Paru Judul Kemampuan Memeriksa Mikroskopis Tuberculosis Paru Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan Tujuan Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah sakit dalam memeriksa mikroskopis tuberkulosis paru Definisi operasional Pemeriksaan mikroskopis tuberculosis paru adalah pemeriksaan mikroskopis untuk mendeteksi adanya mycobacterium tuberculosis pada sediaan dahak pasien Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Ketersediaan tenaga, peralatan dan reagen untuk pemeriksaan tuberculosis Denominator Tidak ada Sumber data Daftar inventaris tenaga, peralatan dan reagen pemeriksaan TB Standar Tersedia Penanggung jawab Kepala Laboratorium 7. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Dimensi mutu Kompetensi tehnis Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis Definisi operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan Sumber data Register di instalasi laboratorium Standar 100 % Penanggung jawab Kabid Pelayanan 8. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan Judul laboratorium Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut Sumber data Laporan KTD Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium 9. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal Judul Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab Keselamatan, efektivitas, efisiensi Tergambarnya kualitas pemeriksaan laboratorium patologi klinik Baku mutu eksternal adalah pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium patologi klinik oleh pihak di luar rumah sakit yang kompeten 1 tahun 1 tahun Jumlah parameter diperiksa yang sesuai jumlah seluruh parameter yang diperiksan Hasil pemeriksaan baku mutu eksternal 100 % Kepala Laboratorium 10. Kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan Judul Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium. Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Survei Standar ≥80 % Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium IX. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK 1. Pemberi pelayanan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab rehabilitasi medik Pemberi Pelayanan Rehabilitasi Medik Keselamatan dan Efektifitas Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan rehabilitasi medik Pemberi pelayanan rehabilitasi medik adalah fisioterapis yang mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit 1 tahun 1 tahun Jumlah dan jenis tenaga pelayanan rehabilitasi medik Tidak ada Data kepegawaian Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit Kabid Pelayanan 2. Fasilitas dan peralatan rehabilitasi medik Judul Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Rehabilitasi Medik Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan pelayanan rehabilitasi medik Definisi operasional Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan rehabilitasi medik baik sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan rehabilitasi medik Denominator Tidak ada Sumber data Daftar Inventaris alat rehabilitasi medik Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM 3. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi Judul medik Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik Definisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan Sumber data Cheklist pemeriksaan Standar 100 % Penanggung jawab Kepala Rehabilitas Medik 4. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi Judul yang direncanakan. Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan. Frekuensi 3 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan Denominator jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3 bulan Sumber data Register pasien dan rekam medik Standar ≤50 % Penanggung jawab Kepala Rehabilitasi Medik 5. Kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan Judul Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitas medik. Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Hasil Survei Standar ≥80 % Penanggung jawab Kepala Rehabilitas Medik X. PELAYANAN FARMASI 1. Pemberi pelayanan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab farmasi Pemberi Pelayanan Farmasi Keselamatan dan Efektifitas Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan farmasi Pemberi pelayanan farmasi adalah Apoteker dan Asisten Apoteker yang mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit 1 tahun 1 tahun Jumlah dan jenis tenaga farmasi yang ada di instalasi farmasi Tidak ada Kepegawaian Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit Kepala Instalasi Farmasi 2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Farmasi Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan pelayanan farmasi Definisi operasional Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi adalah ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan farmasi sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi Denominator Tidak ada Sumber data Daftar Inventaris Fasilitas dan Alat Instalasi Farmasi Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi 3. Ketersediaan formularium Judul Ketersediaan formularium Dimensi mutu Efisiensi Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumahsakit Frekuensi 1 tahun pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Dokumen Formularium Denominator Tidak ada Sumber data Hasil Survei Standar Tersedia dan updated paling lama 3 tahun Penanggung jawab Kepala instalasi farmasi 4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi Waktu tunggu pelayanan obat jadi Judul Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut. Sumber data Hasil Survey Standar ≤30 menit Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi 5. Waktu tunggu pelayanan obat racikan Waktu tunggu pelayanan obat racikan Judul Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut. Sumber data Survey Standar Penanggung jawab ≤ 60 menit Kepala Instalasi Farmasi 6. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Judul Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi : 1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang 4. Salah jumlah Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi Sumber data Laporan KTD Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi 7. Kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan Judul Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi. Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber data Hasil Survey Standar ≥ 80 % Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi XI. PELAYANAN GIZI 1. Pemberi pelayanan gizi Judul Pemberi Pelayanan Gizi Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan gizi Definisi operasional Pemberi pelayanan gizi adalah tenaga ahli gizi yang mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit Frekuensi 1 tahun pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Jumlah dan jenis tenaga ahli gizi yang bekerja di instalasi gizi Denominator Tidak ada Sumber data Data kepegawaian Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi 2. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Judul Dimensi mutu Kompetensi teknis dan keselamatan Tujuan Tergambarnya program dalam pelayananan konsultasi gizi Definisi operasional Konsultasi gizi adalah pemberian konseling tentang gizi yang dilakukan oleh tenaga gizi terlatih Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif peserta konseling gizi yang mendapat konseling oleh tenaga gizi terlatih dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh peserta konsultasi gizi dalam satu bulan Sumber data Laporan konseling gizi Standar Tersedia Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi 3. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Judul Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan. Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei Sumber data Standar Penanggung jawab Survey 90% Kepala Instalasi Gizi 4. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Judul Dimensi mutu Keamanan, efisien Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Definisi operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet. Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan Sumber data Hasil Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi 5. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Judul Dimensi mutu Efektifitas dan efisien Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit) Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien dikurangi jumlah porsi awal yang diberikan ke pasien yang disurvei (n=2 kali dalam sebulan) Denominator Jumlah total porsi makanan awal yang diberian pasien yang disurvei Sumber data Hasil Survey Standar ≤ 20% Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi 6. Kepuasan pelanggan Judul Kepuasan Pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan gizi Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan gizi Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Sumber data Hasil Survei Standar ≥80 % Penanggung jawab Kepala instalasi gizi XII. PELAYANAN TRANFUSI DARAH 1. Tenaga penyedia pelayanan bank darah rumah sakit Judul Tenaga Penyedia Pelayanan Bank Darah Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan bank darah Definisi operasional Pemberi pelayanan bank darah adalah tenaga yang mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit untuk pelayanan bank darah rumah sakit Frekuensi 1 tahun pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di bank darah rumah sakit Denominator Tidak ada Sumber data Data Kepegawaian Standar Sesuai dengan ketentuan Pedoman Bank Darah Rumah Sakit Penanggung jawab Kabid Pelayanan 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan bank darah rumah sakit Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Bank Darah Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk memberikan pelayanan bank darah Definisi operasional Fasilitas dan peralatan bank darah adalah ruang, mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan bank darah sesuai dengan persyaratan dalam Pedoman Bank Darah Rumah Sakit Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan Bank Darah Denominator Tidak ada Sumber data Daftar Inventaris Bank Darah Standar Sesuai dengan Pedoman Bank Darah Rumah Sakit Penanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM 3. Kejadian reaksi transfusi Judul Kejadian Reaksi Transfusi Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan Sumber data Laporan KTD Standar ≤0,01 % Penanggung jawab Kepala Intalasi Rawat Inap 4. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi Judul Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi Dimensi mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan darah Definisi operasional Kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan darah baik yang diperoleh dari donor sukarela maupun donor pengganti Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan Sumber data Register permintaan darah Standar 100 % Penanggung jawab Kepala UTD 5. Kepuasan pelanggan Judul Kepuasan Pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan BDRS Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan BDRS Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Hasil Survei Standar ≥80 % Penanggung jawab Kepala UTD XIII. PELAYANAN GAKIN 1. Ketersediaan pelayanan untuk keluarga miskin Judul Ketersediaan Pelayanan untuk Keluarga Miskin Dimensi mutu Akses Tujuan Memberikan jaminan akses pasien dari keluarga miskin untuk memperoleh pelayanan rujukan di rumah sakit Definisi operasional Pasien Keluarga Miskin adalah pasien yang mempunyai surat keterangan tidak mampu atau jamkesmas/jampersal/jamkesda Frekuensi 3 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Pelayanan rawat jalan dan rawat inap untuk pasien keluarga miskin Denominator Tidak ada Sumber data Register pasien rawat inap dan rawat jalan Standar Tersedia Penanggung jawab Kabid Pelayanan 2. Adanya kebijakan RS untuk pelayanan keluarga miskin Judul Kebijakan RS untuk Pelayanan Keluarga Miskin Dimensi mutu Akses Tujuan Memberikan jaminan akses pasien dari keluarga miskin untuk memperoleh pelayanan rujukan di rumah sakit Definisi operasional Pasien Keluarga Miskin adalah pasien yang mempunyai surat keterangan tidak mampu atau jamkesmas/jampersal/jamkesda Frekuensi 3 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang Kebijakan Pelayanan Keluarga Miskin Denominator Tidak ada Sumber data SK Kebijakan Direktur RS Standar Ada Penanggung jawab Kepala Tata Usaha 3. Waktu tunggu verifikasi kepesertaan pasien keluarga miskin Judul Waktu Tunggu Verifikasi Kepesertaan Dimensi mutu Akses Tujuan Kecepatan pelayanan administrasi kepesertaan pasien dari keluarga miskin Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar dibagian verifikasi sampai diperoleh hasil verifikasi kepesertaan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab 1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil verifikasi kepesertaan pasien dari keluarga miskin yang disurvey Jumlah seluruh pasien dari keluarga miskin yang disurvey Survey Waktu Tunggu Verifikasi Kepesertaan ≤ 15 menit Koordinator verifikator 4. Tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan pada keluarga miskin Judul Tidak Adanya Biaya Tambahan Yang Ditagihkan pada Keluarga Miskin Dimensi mutu Akses dan efisiensi Tujuan Jaminan tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan kepada pasien dari keluarga miskin Definisi operasional Biaya tambahan adalah biaya yang ditagihkan kepada pasien keluarga miskin Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah pasien keluarga miskin yang tidak dikenakan biaya tambahan dikurangi jumlah pasien keluarga misikin yang dikenakan biaya tambahan Denominator Jumlah seluruh pasien dari keluarga miskin Sumber data Hasil survey Standar 100 % Penanggung jawab Kabid pelayanan 5. Semua pasien keluarga miskin yang dilayani Judul Pasien Keluarga Miskin Yang Dilayani Dimensi mutu Akses Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskin Definisi operasional Pasien Keluarga Miskin (GAKIN) yang dilayani di RS adalah pasien pemegang surat keterangan tidak mampu dan kartu jemkesmas/jamkesda/jampersal sesuai dengan persyaratan yang ditentukan Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah pasien keluarga miskin yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pasien keluarga miskin yang datang ke rumah sakit dalam satu bulan Sumber data Register pasien Standar 100 % Penanggung jawab Kabid pelayanan 6. Kepuasan pelanggan Judul Kepuasan Pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan keluarga miskin Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan keluarga miskin Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Survei Standar ≥80 % Penanggung jawab Kabid pelayanan XIV. PELAYANAN REKAM MEDIK 1. Pemberi pelayanan rekam medis Judul Pemberi Pelayanan Rekam Medis Dimensi mutu Keselamatan dan Kesinambungan Pelayanan Tujuan Tersedianya tenaga yang kompeten dalam pelayanan rekam medis Definisi operasional Pemberi pelayanan rekam medis adalah tenaga yang mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit untuk pelayanan rekam medis Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di instalasi rekam medis rumah sakit Denominator Tidak ada Sumber data Data kepegawaian Standar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis 2. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan Dimensi mutu efektivitas, kenyamanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas. Frekuensi 3 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N =50) Sumber data hasil survei pengamatan Standar ≤10 menit Penanggung jawab Kepala Instalasi rekam medis 3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik adalah waktu mulai petugas RM menerima permintaan sampai dengan dokumen diserahkan kepada petugas yang meminta Frekuensi 3 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati Sumber data hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan Standar ≤15 menit Penanggung jawab Kepala Instalasi rekam medis 4. Kelengkapan pengisian rekam medik 2 X 24 jam setelah selesai pelayanan Kelengkapan pengisian rekam medik 2 x 24 jam setelah Judul selesai pelayanan Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik. Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 48 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan. Sumber data Hasil Survey Standar 100% Penanggung jawab Kabid pelayanan 5. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan Judul informasi yang jelas Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan. Definisi operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Frekuensi 3 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan. Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kabid Pelayanan 6. Kepuasan pelanggan Judul Kepuasan Pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rekam medis Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rekam medis Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Survei Standar ≥80 % Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis XV. PELAYANAN PENGELOLAAN LIMBAH 1. Adanya penanggung jawab pengelola limbah rumah sakit Judul Penanggung Jawab Pengelolaan Limbah Rumah Sakit Dimensi mutu Keselamatan, Efisiensi, dan Efektifitas Tujuan Terkelolanya limbah rumah sakit sesuai peraturan perundangan Definisi operasional Penanggung jawab pengelolaan limbah rumah sakit adalah seorang yang kompeten dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit sebagai penanggung jawab pengelolaan limbah rumah sakit. Frekuensi 1 tahun pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Surat Keputusan Penetapan Penanggung jawab Pengelolaan Limbah Rumah Sakit Denominator Tidak ada Sumber data SK Penetapan Penanggung jawab Pengelolaan Limbah Rumah Sakit Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah rumah sakit:padat, cair Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pengelolaan Limbah Rumah Sakit Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumahsakit untuk Pengelolaan Limbah Rumah Sakit Definisi operasional Fasilitas dan peralatan Pengelolaan Limbah Rumah Sakit adalah ruang, mesin, perlengkapan, dan peralatan yang harus tersedia untuk pengelolaan limbah rumah sakit sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah rumah sakit Denominator Tidak ada Sumber data Datar Inventaris Instalasi/Unit Pengelolaan Limbah Rumah Sakit Standar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM 3. Pengelolaan limbah cair Judul Pengelolaan Limbah Cair Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari lingkungan Definisi operasional Limbah Cair adalah limbah cair yang dihasilkan dalam kegiatan pelayanan rumah sakit baik pelayanan klinis maupun penunjang dan yang berasal dari berbagai alat sanitair di rumah sakit Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Proses pengelolaan limbah cair Denominator Tidak ada Sumber data Hasil observasi/sampling Standar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan 4. Pengolahan limbah padat Judul Pengelolaan Limbah Padat Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari lingkungan Definisi operasional Limbah Padat yang dihasilkan dalam kegiatan pelayanan rumah sakit baik pelayanan klinis maupun penunjang maupun yang dihasilkan dari pengunjung rumah sakit Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Proses pengelolaan limbah padat Denominator Tidak ada Sumber data Hasil observasi/samplin Standar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit Penanggung jawab Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan 5. Baku mutu limbah cair Baku mutu limbah cair Judul Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit Definisi operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator : BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter PH : 6-9 Frekuensi 1 tahun pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu. Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair. Sumber data Hasil pemeriksaan Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan XVI. PELAYANAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 1. Kelengkapan pengisian jabatan sesuai persyaratan jabatan dalam struktur organisasi Judul Kelengkapan Pengisian Jabatan Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Kelancarana administrasi dan manajemen rumah sakit Definisi operasional Jabatan adalah jabatan structural dan fungsional sebagaimana tersurat dalam struktur organisasi rumah sakit Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jabatan struktural dan fungsional yang telah diisi Denominator Jumlah posisi jabatan structural dan fungsional yang ada dalam struktur Sumber data Kepegawaian Standar ≥ 90 % Penanggung jawab Kepala tata usaha 2. Adanya peraturan internal rumah sakit Judul Peraturan Internal Rumah Sakit Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Kelancaran administrasi dan manajemen rumah sakit, adanya kejelasan hubungan kerja pemilik, direksi, dan praktisi medis Definisi operasional Peraturan Internal Rumah Sakit adalah peraturan yang disusun oleh pemilik yang mengatur tata hubungan kerja pemilik, direksi, dan praktisi medis di rumah sakit Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Peraturan Internal Rumah Sakit Denominator Tidak ada Sumber data Sekretariat Standar Ada Penanggung jawab Kepala tata usaha 3. Adanya peraturan karyawan rumah sakit Judul Peraturan Karyawan Rumah Sakit Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Kelancaran administrasi dan manajemen SDM rumah sakit dan keseimbangan kesejahtaraan karyawan dan kinerja pelayanan Definisi operasional Peraturan Karyawan Rumah Sakit adalah seperangkat peraturan yang ditetapkan oleh rumah sakit, berlaku dan mengikat bagi setiap karyawan, dimaksudkan sebagai peraturan kerja agar ada kepastian tugas, kewajiban, dan hakhak karyawan rumah sakit, sehingga tercipta dan terpelihara keserasian hubungan kerja untuk menjamin keseimbangan antara kesejahteraan dan kinerja pelayanan. Frekuensi 1 tahun pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Peraturan Karyawan Rumah Sakit Denominator Tidak ada Sumber data Sekretariat Standar Ada Penanggung jawab Kepala tata usaha 4. Adanya daftar urutan kepangkatan karyawan Judul Daftar Urutan Kepangkatan Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Kelancaran administrasi kepegawaian di rumah sakit Definisi operasional Daftar Urutan Kepangkatan adalah salah satu bahan objektif untuk melaksanakan pembinaan karir karyawan berdasrkan system karir dan prestasi kerja. Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Daftar Urutan Kepangkatan Denominator Tidak ada Sumber data Sekretariat Standar Ada Penanggung jawab KaSub Bag Kepegawaian 5. Adanya perencanaan strategi bisnis rumah sakit Judul Perencanaan Strategis Rumah Sakit Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tercapainya tujuan strategis rumah sakit dalam mengemban visi dan misi Definisi operasional Perencanaan strategis adalah perencanaan jangka panjang rumah sakit untuk menentukan strategi serta mengambil keputusan untuk mengalokasikan sumber daya untuk mencapai tujuan strategi Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Perencanaan Strategi Denominator Tidak ada Sumber data Sekretariat Standar Ada Penanggung jawab Ka Sub Bag Perencanaan & Program 6. Adanya perencanaan pengembangan SDM Judul Perencanaan Pengembangan SDM Rumah Sakit Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tersedianya SDM yang kompeten dan pengembangan karir karyawan Definisi operasional Perencanaan Pengembangan SDM adalah perencanaan kebutuhan, dan perencanaan pengembangan kompetensi dan karir SDM Frekuensi 1 tahun pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Perencanaan Pengembangan SDM Denominator Tidak ada Sumber data Sekretariat Standar Ada Penanggung jawab Ka Sub Bag Perencanaan & Program 7. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi Judul Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumah sakit Definisi operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan Sumber data Notulen rapat Standar 100% Penanggung jawab Kepala Tata Usaha 8. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat Judul Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat Dimensi mutu efektivitas, efisiensi, kenyamanan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober Frekuensi 1 tahun pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun Sumber data KaSub Bag Kepegawaian Standar 100 % Penanggung jawab Kasubag kepegawaian 9. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala Judul Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai Definisi operasional Kenaikan gaji berkala hádala kenaikan gaiji secara periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku) Frekuensi 1 tahun pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun. Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun. Sumber data Sub bagian kepegawaian Standar 100% Penanggung jawab Kasubag Kepegawaian 10. Pelaksanaan rencana pengembangan SDM Judul Pelaksanaan Rencana Pengembangan SDM Dimensi mutu Kompetensi Tehnis Tujuan Meningkatnya kompetensi tehnis dan tercapainya pengembangan karir SDM Definisi operasional Perencanaan Pengembangan SDM adalah perencanaan kebutuhan, dan perencanaan pengembangan kompetensi dan karir SDM Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Pelaksanaan program pengembangan SDM dalam periode waktu tertentu Denominator Rencana program pengembangan SDM dalam periode waktu tertentu Sumber data Dokumen evaluasi perencanaan SDM Standar ≥ 90 % Penanggung jawab Kabid Penunjang & SDM 11. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumahsakit Definisi operasional Laporan keuangan meliputi laporan operasional, laporan arus kas, neraca, catatan atas laporan keuangan Frekuensi 3 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sesuai ketentuan yang berlaku Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan Sumber data Sub bagian keuangan 100% Standar Penanggung jawab Kasubag Keuangan 12. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat Inap Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan Judul pasien rawat inap Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap Definisi operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan Sumber data Hasil pengamatan Standar ≤ 2 jam Penanggung jawab Kasubag Keuangan 13. Cost recovery Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab Cost recovery Efisiensi, efektivitas Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu. 1 bulan 3 bulan Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan hasil pengamatan ≥ 60 % Kasubag Kuangan 14. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja Judul Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja Dimensi mutu efektivitas, efisiensi Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumahsakit dalam menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan Definisi operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumahsakit untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapain indikatorindikator yang ada pada SPM (standar pelayanan minimal), indikator-indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumahsakit, dan indikator-indikator kinerja yang lain yang dipesyaratkan oleh pemerintah daerah. Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3 bulan sekali Frekuensi 3 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahun Sumber data Laporan-laporan yang mendukung Standar 100 % Penanggung jawab Kasubag Program dan Perencanaan 15. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam Judul pertahun Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun. Frekuensi 1 tahun pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun Denominator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit Sumber data Sub bagian kepegawaian Standar ≥ 60 % Penanggung jawab Kasi Diklat 16. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai Judul kesepakatan waktu Dimensi mutu Efektivitas, Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan karyawan. Definisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan. Frekuensi 3 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Waktu pemberian insentif yang tepat waktu dalam periode tiga bulan Denominator Tidak ada Sumber data Laporan SPJ Standar 100 % Penanggung jawab Kasubag Keuangan XVII. PELAYANAN AMBULANCE/KERETA JENAZAH 1. Ketersediaan pelayanan ambulans dan mobil jenazah Judul Ketersediaan Pelayanan Ambulans Dan Mobil Jenazah Dimensi mutu Keterjangkauan Tujuan Tersedianya Pelayanan ambulans dan mobil jenazah 24 Jam di Rumah Sakit Definisi operasional Mobil ambulans adalah mobil pengangkut untuk orang sakit. Mobil jenazah adalah mobil pengangkut untuk jenazah Frekuensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisis Tiga bulan sekali Numerator Waktu ketersediaan ambulans dan mobil jenazah Denominator Tidak ada Sumber data Ceklist pemakaian ambulans Standar 24 Jam Penanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM 2. Penyedia pelayanan ambulans dan mobil jenazah Judul Penyedia Pelayanan Ambulans Dan Mobil Jenazah Dimensi mutu Kompetensi tehnis Tujuan Tersedianya Pelayanan ambulans dan mobil jenazah oleh tenaga yang kompeten Definisi operasional Pemberi Pelayanan ambulans dan mobil jenazah adalah supir ambulans/mobil jenazah yang terlatih Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Tidak Ada Denominator Tidak ada Sumber data Sertifikat pelatihan Standar Supir ambulans/mobil jenazah yang mendapat pelatihan supir ambulans Penanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM 3. Ketersediaan mobil ambulans dan mobil jenazah Judul Ketersediaan Mobil Ambulans Dan Mobil Jenazah Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya Pelayanan ambulans dan mobil jenazah untuk pasien yang membutuhkan Definisi operasional Mobil ambulans adalah mobil pengangkut untuk orang sakit. Mobil jenazah adalah mobil pengangkut untuk jenazah Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Ketersediaan mobil ambulans dan mobil jenazah Denominator Tidak ada Sumber data Daftar inventaris mobil ambulans dan obil jenazah Standar Mobil ambulans terpisah dari mobil jenazah Penanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM 4. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit Judul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumahsakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance/mobil jenazah Definisi operasional Kecepatan pemberian pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/mobil jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumahsakit sampai tersedianya ambulance/mobil jenazah, minimal tidak lebih dari 30 menit Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu kecepatan pemberian pelayanan ambulans/mobil jenazah dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/mobil jenazah dalam satu bulan Sumber data catatan penggunaan ambulance/mobil jenazah Standar ≤ 30 menit Penanggung jawab Koordinator sopir ambulance 5. Waktu tanggap pelayanan ambulans kepada masyarakat yang membutuhkan Judul Waktu Tanggap Pelayanan Ambulance/Mobil Jenazah Kepada Masyarakat Yang Membutuhkan Dimensi mutu kenyamanan, keselamatan Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumahsakit dalam menyediakan kebutuhan masyarakat akan ambulance/mbobil jenazah Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan ambulance/mobil jenazah kepada masyarakat adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/mobil jenazah diajukan oleh masyarakat sampai ambulans/mobil jenazah berangkat dari rumah sakit Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tanggap pelayanan ambulans/mobil jenazah dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu bulan Sumber data catatan penggunaan ambulance/mobil jenazah Standar ≤ 30 menit Penanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM 6. Tidak terjadinya kecelakaan ambulans/mobil jenazah yang menyebabkan kecacatan atau kematian Judul Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulans/Mobil Jenazah Yang Menyebabkan Kecacatan Atau Kematian Dimensi mutu keselamatan Tujuan Tergambarnya pelayanan ambulans/kereta jenazah yang aman Definisi operasional Kecelakaan ambulans/mobil jenazah adalah kecelakaan akibat penggunaan ambulans/mobil jenazah di jalan raya yang berakibat kecacatan dan/atau kematian bagi penumpang dan/atau masyarakat Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pelayanan ambulans dikurangi jumlah kejadian kecelakaan pelayanan ambulans yang berakibat kematian/kecacatan dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh pelayanan ambulans dalam satu bulan Sumber data Register pelayanan ambulans Standar 100 % Penanggung jawab Koordinator supir ambulans 7. Kepuasan pelanggan Judul Kepuasan Pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan ambulans/mobil jenazah Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan ambulans/mobil jenazah Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Survei Standar ≥80 % Penanggung jawab Kabid Penunjang dan SDM XVIII. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RS 1. Adanya Penanggung Jawab IPSRS Judul Penanggung Jawab Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit Dimensi mutu Keselamatan, Efisiensi, dan Efektifitas Tujuan Terpeliharanya sarana dan prasaran rumah sakit Definisi operasional Penanggung jawab Pemeliharaan Sarana adalah seorang yang kompeten dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit sebagai penanggung jawab pengelolaan dan pemeliharaan sarana dan prasarana rumah sakit Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Surat Keputusan Penetapan Penanggung jawab Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit Denominator Tidak ada Sumber data SK Dirktur Standar SK Direktur Penanggung jawab Kabag Tata Usaha 2. Ketersediaan bengkel kerja Judul Ketersediaan Bengkel Kerja Dimensi mutu Efektivitas, Efisiensi Tujuan Terpeliharanya sarana, prasarana, mesin dan peralatan di rumah sakit Definisi operasional Bengkel Kerja adalah Tempat untuk melakukan pemeliharaan dan perbaikan sarana, prasarana, mesin, dan peralatan yang ada di rumah sakit Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Adanya bengkel kerja Denominator Tidak ada Sumber data Daftar inventaris sarana dan prasarana Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit Standar Tersedia Penanggung jawab Kabid Penunjang & SDM 3. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Judul Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan. Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan Sumber data Catatan laporan kerusakan alat Standar ≥ 80 % Penanggung jawab Kepala IPRS 4. Ketepatan waktu pemeliharaan alat Ketepatan waktu pemeliharaan alat Judul Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat Definisi operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan Sumber data Register pemeliharaan alat Standar 100% Penanggung jawab Kepala IPRS 5. Ketepatan waktu kalibrasi alat Judul Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat Dimensi mutu Keselamatan dan efektifitas Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk pelayanan medis maupun pelayanan penunjang medis Definisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan loleh Lembaga Kalibrasi yang sah Frekuensi 1 tahun pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Waktu Pelaksanaan kalibrasi alat yang sesuai rencana dalam 1 tahun Denominator Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alat Sumber data Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi Standar 100 % Penanggung jawab Kepala IPRS 6. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang Judul terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi. Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium Definisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) Frekuensi 1 tahun pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam satu tahun Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun Sumber data Buku register Standar 100% Penanggung jawab Kabid Penunjang & SDM XIX. PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 1. Adanya anggota tim PPI yang terlatih Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih Judul Dimensi mutu Kompetensi teknis Tujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugas-tugas Tim PPI Definisi operasional Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI Frekuensi 6 bulan pengumpulan data Periode analisis 1 tahun Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah dilatih Denominator Jumlah anggota tim PPI Sumber data Data Kepegawaian Standar ≥ 75 % Penanggung jawab Kabid Keperawatan 2. Ketersediaan APD di setiap instalasi/departemen Judul Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri) Dimensi mutu Keselamatan pasien dan petugas Tujuan Terlindunginya pasien, pengunjung dan petugas dari infeksi Definisi operasional APD (Alat pelindung diri) adalah alat standar yang digunakan untuk melindungi tubuh dari tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di rumahsakit, seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots, dan gaun. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan memiliki APD yang menyediakan APD Denominator Jumlah seluruh unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan memiliki APD Sumber data Laporan penggunaan APD di tiap ruang Standar ≥60 % Penanggung jawab Kabid Keperawatan 3. Rencana program PPI Judul Rencana Program PPI Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab Keselamatan pasien dan petugas Adanya kegiatan PPI yang terprogram di rumah sakit Rencana program PPI adalah rencana tahunan kegiatan tim PPI berupa program dan kegiatan yang akan dilaksanakan di rumah sakit selama satu tahun 1 tahun 1 tahun Rencana program PPI Tidak ada Tim PPI Ada Kabid Keperawatan 4. Pelaksanaan program PPI sesuai rencana Judul Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab Keselamatan pasien dan petugas Adanya kegiatan PPI yang terprogram di rumah sakit Rencana program PPI adalah rencana tahunan kegiatan tim PPI berupa program dan kegiatan yang akan dilaksanakan di rumah sakit selama satu tahun 6 bulan 6 bulan Jumlah kegiatan PPI yang dilaksanakan selama enam bulan sesuai rencana Seluruh kegiatan PPI yang direncanakan selama kurun waktu enam bulan Tim PPI Ada Kabid Keperawatan 5. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas Judul Penggunaan APD saat melaksanakan tugas Dimensi mutu Keselamatan pasien dan petugas Tujuan Terlindungnya pasien dan petugas dari penularan penyakit infeksi maupun bahan berbahaya Definisi operasional Alat Pelindung Diri alat standar yang digunakan untuk melindungi tubuh dari tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di rumahsakit, seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots, dan gaun. Frekuensi Tiap 1 bulan pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah karyawan yang diamati yang tertib menggunakan APD sebagaimana dipersyaratkan Denominator Seluruh karyawan yang diamati Sumber data Survey observasi Standar 100 % Penanggung jawab Kabid Keperawatan 6. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi Judul nosokomial di rumah sakit Dimensi mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS Definisi operasional Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS, minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK) Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan Denominator Jumlah instalasi yang tersedia Sumber data Hasil Survey Standar ≥ 75% Penanggung jawab Kabid Keperawatan a.n. BUPATI BIMA, WAKIL BUPATI BIMA, ttd H. SYAFRUDIN H.M. NUR
