TB-HIV

6.6.9
Ind
p
PETUNJUK TEKNIS
TATA LAKSANA KLINIS
KO-INFEKSI TB-HIV
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
2012
6.6.9
Ind
p
PETUNJUK TEKNIS
TATA LAKSANA KLINIS
KO-INFEKSI TB-HIV
DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
2012
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
KATA PENGANTAR
Epidemi HIV menunjukkan pengaruhnya terhadap peningkatan epidemi TB di seluruh dunia yang
berdampak pada meningkatnya jumlah kasus TB di masyarakat. Pandemi ini merupakan tantangan
terbesar dalam pengendalian TB dan banyak bukti menunjukkan bahwa pengendalian TB tidak
akan berhasil dengan baik tanpa keberhasilan pengendalian HIV. Sebaliknya TB merupakan infeksi
oportunistik terbanyak dan penyebab utama kematian pada ODHA (orang dengan HIV-AIDS).
Kolaborasi kegiatan bagi kedua program merupakan keharusan agar mampu mengendalikan kedua
penyakit tersebut secara efektif dan efiisien.
Dalam melaksanakan kegiatan kolaborasi TB-HIV maka telah disusun pedoman kebijakan pelaksanaan
kolaborasi TB-HIV di Indonesia. Pedoman tersebut merupakan kebijakan tentang hal-hal yang harus
dilakukan dalam kegiatan kolaborasi TB-HIV. Oleh karena itu, masih diperlukan petunjuk lebih lanjut
dalam operasionalnya baik dalam aspek manajemen program maupun aspek tatalaksana klinis. Selain
itu strategi dan kegiatan yang akan dilaksanakan dijabarkan dalam Rencana Aksi Nasional (RAN)
Kolaborasi TB-HIV 2011-2014.
Penghargaan yang setinggi-tingginya kami sampaikan kepada semua pihak, baik perorangan maupun
lembaga yang terlibat dalam penyusunan dan penyempurnaan buku petunjuk teknis ini. Terutama
kepada tim penyusun dan para kontributor yang telah memberikan sumbang saran sehingga buku
ini dapat diterbitkan.
Semoga dapat dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya.
Direktur Jenderal PP & PL,
Prof. dr. Tjandra Yoga Aditama
NIP 195509031980121001
i
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .....................................................................................................................................................
i
DAFTAR ISI ....................................................................................................................................................................
ii
DAFTAR TABEL ............................................................................................................................................................
v
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................................................................................... vii
DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH .................................................................................................................... viii
DAFTAR KONTRIBUTOR ..........................................................................................................................................
x
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................................................... 1
A.LATAR BELAKANG ................................................................................................................................... 1
B.DASAR HUKUM ........................................................................................................................................ 2
C.TUJUAN ...................................................................................................................................................... 2
D.SASARAN.................................................................................................................................................... 2
E. RUANG LINGKUP ..................................................................................................................................... 3
BAB II PENGENDALIAN TB-HIV ......................................................................................................................... 4
A.TUBERKULOSIS ........................................................................................................................................ 4
B. HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS .............................................................................................. 7
C.KO-INFEKSI TB-HIV ................................................................................................................................. 14
BAB III DIAGNOSIS TB PADA ODHA DEWASA ............................................................................................. 20
ii
A.PENDEKATAN DIAGNOSIS ................................................................................................................... 20
B.MANIFESTASI KLINIS .............................................................................................................................. 20
C.PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAHAK ........................................................................................ 21
D.PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGI ....................................................................................... 21
E. ALUR DIAGNOSIS .................................................................................................................................... 23
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
F. DIAGNOSIS BANDING ........................................................................................................................... 38
BAB IV TATALAKSANA KLINIS PASIEN TB-HIV ANAK ............................................................................... 42
A. DIAGNOSIS TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV ................................................................................. 43
B.MANIFESTASI PENYAKIT TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV ......................................................... 46
C. PENGOBATAN TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV ............................................................................ 48
D.PENCEGAHAN TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV ........................................................................... 53
E. INFEKSI HIV PADA TB ANAK ................................................................................................................ 55
F. PEMBERIAN ART ....................................................................................................................................... 61
BAB V DIAGNOSIS INFEKSI HIV PADA PASIEN TB DEWASA ................................................................ 62
A.FAKTOR RISIKO HIV PADA PASIEN TB ............................................................................................... 62
B.PENGENALAN TANDA KLINIS DARI INFEKSI HIV PADA PASIEN TB ......................................... 63
C.KONSELING DAN TES HIV (KTS Dan KTIPK) ................................................................................... 64
BAB VI PENGOBATAN KO-INFEKSI TB-HIV .................................................................................................... 74
A.PRINSIP PENGOBATAN .......................................................................................................................... 74
B.PENGOBATAN PENCEGAHAN KOTRIMOKSASOL (PPK) ............................................................. 79
C.EFEK SAMPING DAN INTERAKSI OBAT (OAT DAN ARV) ............................................................ 82
D.MEMANTAU KEMAJUAN PENGOBATAN PADA ORANG DEWASA .......................................... 87
E. PENGOBATAN PASIEN KO-INFEKSI TB MDR DAN HIV ................................................................. 92
BAB VII PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKS DAN KEWASPADAAN STANDAR ......................108
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN A.PENULARAN HIV DI FASYANKES ........................................................................................................109
B. PENULARAN TB DI FASYANKES ..........................................................................................................109
C.PRINSIP KEWASPADAAN UNIVERSAL DAN PENGENDALIAN INFEKSI ..................................110
TB DI FASYANKES
D.UPAYA MENURUNKAN RISIKO PENULARAN HIV DAN TB DI FASYANKES ............................111
iii
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
E.
KECELAKAAN KERJA DAN TATALAKSANA PAJANAN DI TEMPAT KERJA ..............................115
BAB VIII PENCATATAN DAN PELAPORAN TB-HIV .......................................................................................119
iv
A. PENCATATAN DAN PELAPORAN KEGIATAN KOLABORASI TB-HIV .........................................119
B.MEKANISME PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN TB-HIV .................................................122
C.VARIABEL PELAPORAN KOLABORASI TB-HIV ................................................................................124
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Stadium klinis HIV dewasa .................................................................................................................. 10
Tabel 2. Stadium klinis HIV anak ....................................................................................................................... 12
Tabel 3. Gambaran foto toraks “tipikal” atau “tidak tipikal” ..................................................................... 22
Tabel 4. Kemungkinan diagnosis yang dinilai berdasarkan kelainan pada foto toraks ................ 23
yang sering di interprestasikan sebagai TB Paru Tabel 5. Diagnosis banding TB meningen ..................................................................................................... 31
Tabel 6. Tampilan klinis yang biasa muncul dan pemeriksaan untuk penegakan ........................ 32
diagnosis bentuk lain TB ekstraparu yang jarang ditemukan
Tabel 7. Ringkasan petunjuk untuk suspek TB ekstraparu dan tanda utama .................................. 34 TB ekstraparu untuk membantu diagnosis
Tabel 8. Diagnosis dan Tatalaksana segera kasus suspek TB Ekstraparu ............................................ 35
Tabel 9. Manifestasi klinis dan gambaran foto toraks PCP dan TB Paru .............................................. 40
Tabel 10. Gambaran klinis dugaan terdapatnya ko-infeksi HIV pada pasien TB ................................ 63
Tabel 11. Keuntungan dan kerugian dari tes antibodi HIV ........................................................................ 69
Tabel 12. Obyektifitas, strategi dan intrepretasi dari pemeriksaan HIV ................................................. 70
Tabel 13. Interpretasi dan tindak lanjut hasil tes A1 .................................................................................... 72
Tabel 14. Memulai pengobatan TB pada ODHA di Puskesmas ................................................................ 75
Tabel 15. Pilihan paduan pengobatan ARV pada ODHA dengan TB ...................................................... 76
Tabel 16. Pemberian Kotrimoksasol sebagai profilaksis primer ............................................................... 80
Tabel 17. Protokol desensitisasi kotrimoksasol .............................................................................................. 81
Tabel 18 Protokol desensitisasi cepat kotrimoksasol .................................................................................. 81
Tabel 19 Tatalaksana efek samping ringan untuk pasien TB yang tidak dalam ................................ 82
pengobatan ARV
Tabel 20. Tatalaksana efek samping berat untuk pasien TB yang tidak dalam pengobatan ARV... 83
v
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Tabel 21. Tatalaksana Efek Samping Obat pada pasien dengan pengobatan .................................... 84 ko-infeksi TB-HIV
Tabel 22. Penyakit infeksi dan non infeksi penyebab SPI pada ODHA ................................................... 89
Tabel 23. Gejala dan Penanganan IRIS .............................................................................................................. 90
Tabel 24. Pemantauan klinis dan laboratorium yang dianjurkan selama pemberian ..................... 91
paduan ARV Lini Pertama
Tabel 25. Potensi toksisitas OAT MDR dan ART .............................................................................................. 97
Tabel 26. Jadual Pemantauan Pengobatan ko-infeksi TB MDR/ HIV .......................................................103
Tabel 27. Penatalaksanaan efek samping pengobatan OAT MDR dan ART .........................................104
Tabel 28. Lima Langkah Penatalaksanaan Pasien Untuk Mencegah Penularan TB ...........................113
di Fasyankes
Tabel 29. Penilaian Pajanan untuk Profilaksis Pasca Pajanan HIV ............................................................117
Tabel 30. Definisi Operasional pasien TB yang terdaftar ............................................................................126
Tabel 31. Definisi operasional data konseling dan tes HIV pada pasien TB yang ............................. 127
belum periksa HIV
Tabel 32. Definisi operasional Data konseling dan tes HIV pada pasien TB yang ............................. 129
belum periksa HIV
Tabel 33. Definisi Operasional Pelaporan kolaborasi TB-HIV dari Unit HIV ..........................................131
vi
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Faktor Risiko Kejadian TB .................................................................................................................... 7
Gambar 2. Alur diagnosis TB paru pada ODHA dengan rawat jalan ......................................................... 24
Gambar 3. Alur diagnosis TB paru pada ODHA dengan sakit berat ......................................................... 26
Gambar 4. Tatalaksana umum anak terinfeksi HIV .......................................................................................... 60
Gambar 5. Bagan Alur Pemerikaan Laboratorium Infeksi HIV Dewasa .................................................... 71
Gambar 6. Algoritma diagnosis MDR TB pada ODHA .................................................................................... 93
vii
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH
Low-level HIV epidemis
Tingkatan epidemi HIV yang rendah dengan prevalens secara tetap tidak pernah lebih dari 5% yang terbatas pada kelompok tertentu yang berperilaku berisiko seperti penjaja seks komersial, penasun dan LSL.
Concentrated HIV epidemis
Tingkatan epidemi HIV terkonsentrasi dengan prevalens lebih dari 5% secara tetap namun terbatas pada kelompok tertentu yang berperilaku berisiko seperti penjaja seks komersial, penasun dan LSL namun prevalens masih kurang dari 1% pada ibu hamil
di daerah perkotaan.
Generalized HIV epidemis
Tingkatan epidemi HIV meluas di masyarakat umum sebagai proksi dinyatakan apabila ditemukan prevalens lebih dari 1% secara menetap pada kelompok ibu hamil.
HIV
Human Immunodeficiency virus
AIDS
Acquired Immunodeficiency Syndrome
PITC - PITC
Provider Initiated HIV Testing and Counseling – (lihat KTIPK)
KTIPK - PITC
Konseling dan tes HIV atas Inisiasi Petugas Kesehatan (Lihat PITC)
VCT - KTSHIV HIV Voluntary Counseling and Testing (lihat juga KTS)
KTS - VCT
Konseling dan Tes HIV secara Sukarela (lihat juga VCT)
PDP
Perawatan Dukungan dan pengobatan HIV
ODHA
Orang dengan HIV/ AIDS
WHO
World Health organization - Organisasi Kesehatan Sedunia
UNAIDS
Joint United Nations Programme on HIV AND AIDS
PMTCT
Prevention on Mother to Child Transmission
UNGASS
United Nation General Assembly Special Session
TB
Tuberkulosis
viii
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
three C
Azas dalam penyelenggaraan konseling dan tes HIV yang harus selalu diterapkan. Tes HIV hanya akan dilaksanakan setelah mendapatkan informed consent dari klien disertai dengan counselling terutama pada saat pemberian hasil tes HIV dan dengan menjaga confidentiality (hasil tes tidak akan diungkapkan kepada orang lain yang tidak terkait dengan perawatan klien tanpa seizin klien).
KIA
Kesehatan Ibu dan Anak (lihat ANC)
IMS
Infeksi menular secara Seksual
ANC
Antenatal Care (lihat KIA)
ART
Antiretroviral Therapy – terapi HIV dengan obat Antiretroviral
SDM
Sumber Daya Manusia
DEPKES
Departemen Kesehatan Republik Indonesia
ix
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
DAFTAR KONTRIBUTOR
TIM PENYUSUN
Pengarah : Prof. dr. Tjandra Y Aditama, Sp.P (K), MARS, DTM&H, DTCE
Dr. H. Muhammad Subuh, MPPM
Penanggung jawab : Drg. Dyah Erti Mustikawati, MPH
Dr. Siti Nadia Tarmizi, MEpid
Kontributor :
1. Dr. Toni Wandra, M.Kes, Phd
x
2. Dr. Nani Rizkiyati, M. Kes.
(Dit Jen P2M & PL) 3. Dr. Asik Surya, MPPM (Dit Jen P2M & PL)
4. Dr. Triya Dinihari (Dit Jen P2M & PL, Subdit TB) 5. Naning Nugrahini, SKM, MKM
(Dit Jen P2M & PL, Subdit AIDS & PMS)
6. Dr. Endang Budi Hastuti (Dit Jen P2M & PL, Subdit AIDS & PMS)
7. Dr. Vanda Siagian (Dit Jen P2M & PL, Subdit TB)
8. Dr. Endang Lukitosari (Dit Jen P2M & PL, Subdit TB)
9. Dr. Novayanti (Dit Jen P2M & PL, Subdit TB)
10. Dr. Ratih Pahlesia, Sp.P
(Dit Jen P2M & PL, Subdit TB)
11. Dr. Joan Tanumihardja (Dit Jen P2M & PL, Subdit TB)
12. Dr. Retno Kusuma Dewi (Dit Jen P2M & PL, Subdit TB)
13. Sulistyo, SKM, M. Epid
(Dit Jen P2M & PL, Subdit TB)
14. Munziarti, SKM, MM. (Dit Jen P2M & PL, Subdit TB)
15. Suwandi, SKM, M. Epid. (Dit Jen P2M & PL, Subdit TB)
16. Nurjanah, SKM, M.Kes (Dit Jen P2M & PL, Subdit AIDS & PMS)
17. Dr. Nurhalina Afriana (Dit Jen P2M & PL, Subdit AIDS & PMS)
18. Victoria Indrawati, SKM, MSc (Dit Jen P2M & PL, Subdit AIDS & PMS)
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
19. Dr. Indri Oktaria Sukmaputri (Dit Jen P2M & PL, Subdit AIDS & PMS)
20. DR. Dr. Erlina Burhan, MSc, Sp.P(K) (PDPI)
21. Dr. Fathiyah Isbaniyah, Sp.P
(PDPI)
22. Dr. Erwin Asta. T, Sp.PD (PAPDI)
23. Dr. H. Soedarsono, Sp.P(K) (PDPI)
24. Dr. Hedy Sampoerno, MPH. (TB Master Trainer)
25. Dr. Anna Uyaina, SpPD, K-P (Pokdisus AIDS - RSCM)
26. Dr. Sri Sudarwati , SpA(K) (UKK Respirologi, IDAI)
27. Dr. Nia Kurniati, Sp.A(K) (Satgas HIV, IDAI)
28. Dr. Darmawan Budi Setyanto, Sp.A(K) (UKK Respirologi, IDAI)
29. Dr. Nastiti Kaswandani, SpA(K) (UKK Respirologi, IDAI)
30. Dr. Carmelia Basri, M. Epid (Konsultan TB)
31. Dr. Sri Retna Irawati, Sp. A (KNCV)
32. Dr. Franky Loprang (WHO TB)
33. Dr. Janto Lingga, SpP (WHO)
34. Dr. Sri Pandam Pulungsih (WHO)
35. Dr. Atiek Anartati, MPH & TM (FHI 360)
36. Dr. Hendra Wijaya (FHI 360)
37. Dr. Niken (FHI 360)
38. Dr. Tiara Mahatmi Nisa, MS (FHI 360)
39. Rini Palupy, SKM (FHI 360)
xi
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang menjadi
tantangan global. Meskipun program pengendalian TB di Indonesia telah berhasil
mencapai target Millenium Development Goals (MDG), beban ganda akibat
peningkatan epidemi Human Immunodeficiency Virus (HIV) akan mempengaruhi
peningkatan kasus TB di masyarakat. Oleh karena itu diperlukan suatu kolaborasi
antara program pengendalian TB dan pengendalian HIV/AIDS.
Epidemi HIV menunjukkan pengaruhnya terhadap peningkatan epidemi TB di
seluruh dunia yang berakibat meningkatnya jumlah kasus TB di masyarakat.
Pandemi HIV merupakan tantangan terbesar dalam pengendalian TB. Di Indonesia
diperkirakan sekitar 3% pasien TB dengan status HIV positif. Sebaliknya TB
merupakan tantangan bagi pengendalian Acquired Immunodeficiency Syndrome
(AIDS) karena merupakan infeksi oportunistik terbanyak (49%) pada Orang dengan
dengan HIV/AIDS (ODHA).
Indonesia berada pada level epidemi HIV terkonsentrasi (concentrated epidemic)
kecuali Tanah Papua yang termasuk epidemi HIV yang meluas. Sebagian besar
infeksi baru diperkirakan terjadi pada beberapa sub-populasi berisiko tinggi
yaitu pengguna Napza suntik (penasun), hetero dan homoseksual (WPS, waria).
Di Indonesia menurut data Kementerian Kesehatan RI hingga akhir Desember
2010 secara kumulatif jumlah kasus AIDS yang dilaporkan berjumlah 24.131 kasus
dengan infeksi penyerta terbanyak adalah TB yaitu sebesar 11.835 kasus (49%).
Dalam melaksanakan kegiatan kolaborasi TB-HIV maka telah disusun pedoman
kebijakan pelaksanaan kolaborasi TB-HIV di Indonesia. Pedoman tersebut
merupakan kebijakan tentang hal-hal yang harus dilakukan dalam kegiatan
kolaborasi TB-HIV. Oleh karena itu, masih diperlukan petunjuk lebih lanjut dalam
operasionalnya baik dalam aspek manajemen program maupun aspek tatalaksana
klinis. Selain itu strategi dan kegiatan yang akan dilaksanakan dijabarkan dalam
Rencana Aksi Nasional (RAN) Kolaborasi TB-HIV 2011-2014.
1
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
B. DASAR HUKUM
Buku Petunjuk Teknis Tatalaksana Klinis ko infeksi TB-HIV di Indonesia berlandaskan pada:
1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3273);
2. Keputusan Presiden No. 36 Tahun 1994 tentang Komisi Penanggulangan AIDS;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Azasi Manusia;
4. Kepmenkes No. 1507/Menkes/SK/V/2005 tentang Pedoman Konseling dan Testing HIV dan AIDS
secara sukarela (VCT);
5. Kepmenkes No 832/Menkes/SK/X/2006 tentang Penetapan RS Rujukan ODHA dan standar
pelayanan rumah sakit rujukan ODHA dan satelitnya;
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Kepmenkes Republik Indonesia No. 364/Menkes/SK/V/2009 tentang Pedoman Penanggulangan
Tuberkulosis (TB);
8. Kepmenkes Republik Indonesia No 1278/Menkes/SK/XII/2009 tentang Pedoman Pelaksanaan
Kolaborasi Pengendalian Penyakit TB dan HIV;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 565/Menkes/Per/III/2011 tentang Strategi
Nasional Pengendalian Tuberkulosis Tahun 2011 – 2014;
10. Kepmenkes No 782/Menkes/SK/IV/2011 tentang Rumah Sakit Rujukan Bagi Orang Dengan HIV
AIDS (ODHA);
11. Kepmenkes No 1932/Menkes/SK/IX/2011 tentang Kelompok Kerja Pengendalian HIV/AIDS dan
IMS
12. Kepmenkes No 2571/Menkes/SK/XII/2011 tentang Rumah Sakit Rujukan Bagi Orang Dengan HIV
AIDS (ODHA)
C. TUJUAN
Buku Petunjuk teknis ini ditujukan sebagai panduan teknis klinis dalam tatalaksana kolaborasi TB-HIV
di Indonesia, sesuai dengan Kebijakan Nasional Kolaborasi TB-HIV.
D. SASARAN
Sasaran Petunjuk Teknis Tatalaksana Klinis Ko-infeksi ini ditujukan kepada petugas kesehatan yang
melaksanakan kegiatan kolaborasi TB-HIV.
2
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
E. RUANG LINGKUP
Buku Petunjuk Teknis Tatalaksana Klinis Ko-infeksi ini membahas aspek klinis kegiatan kolaborasi TB
HIV. Ruang lingkup pembahasan meliputi gambaran umum ko-infeksi TB-HIV, Tatalaksana TB dan HIV
baik untuk Dewasa dan Anak serta pencatatan dan pelaporan.
3
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
BAB II
PELAKSANAAN PENGENDALIAN
KO-INFEKSI TB-HIV
A. TUBERKULOSIS
1. Pengertian
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman
TB (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru tetapi
dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.
2. Epidemiologi TB
Pada tahun 1990-an, situasi TB di dunia semakin memburuk, jumlah kasus TB
meningkat dan banyak yang tidak berhasil disembuhkan terutama pada negara
yang dikelompokkan dalam 22 negara dengan masalah TB besar (high burden
countries). Menyikapi hal tersebut, pada tahun 1993, WHO mencanangkan TB
sebagai kedaruratan dunia (global emergency).
Penyebab utama meningkatnya beban masalah TB antara lain adalah:
••
Kemiskinan pada berbagai kelompok masyarakat seperti pada negara-negara
yang sedang berkembang.
••
Kegagalan program TB selama ini. Hal ini diakibatkan oleh:
99 Tidak memadainya komitmen politik dan pendanaan.
99 Tidak memadainya organisasi pelayanan TB (kurang terakses oleh
masyarakat, penemuan kasus /diagnosis yang tidak standar, obat tidak
terjamin penyediaannya, tidak dilakukan pemantauan, pencatatan dan
pelaporan yang standar dan sebagainya).
99 Tidak memadainya tatalaksana kasus (diagnosis dan paduan obat yang
tidak standar, gagal menyembuhkan kasus yang telah didiagnosis).
99 Salah persepsi terhadap manfaat dan efektifitas Bacillus Calmettee Guerin
(BCG) .
4
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
99 Infrastruktur kesehatan yang buruk pada negara-negara yang mengalami krisis ekonomi
atau pergolakan masyarakat.
••
Perubahan demografik karena meningkatnya penduduk dunia dan perubahan struktur umur
kependudukan.
••
Dampak pandemi HIV.
3. Riwayat Alamiah TB
Pasien TB dapat mengeluarkan kuman TB dalam bentuk droplet yang infeksius ke udara pada waktu
pasien TB tersebut batuk (sekitar 3.000 droplet) dan bersin (sekitar 1 juta droplet). Droplet tersebut
dengan cepat menjadi kering dan menjadi partikel yang sangat halus di udara. Ukuran diameter
droplet yang infeksius tersebut hanya sekitar 1 – 5 mikron.
Pada umumnya droplet yang infeksius ini dapat bertahan dalam beberapa jam sampai beberapa hari.
Pada keadaan gelap dan lembab kuman TB dalam droplet tersebut dapat hidup lebih lama sedangkan
jika kena sinar matahari langsung (sinar ultra-violet) maka kuman TB tersebut akan cepat mati.
Pasien TB yang tidak diobati maka setelah 5 tahun akan:
••
50% meninggal.
••
30% akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi.
••
20% menjadi kasus kronik yang tetap menular.
(Tuberculosis, A Manual for medical students by Nadia ait-Khaled and Donaldo. Enarson, WHO, 2003).
4. Patogenesis TB
Seseorang akan terinfeksi kuman TB kalau dia menghirup droplet yang mengandung kuman TB yang
masih hidup dan kuman tersebut mencapai alveoli paru (catatan: Seseorang yang terinfeksi biasanya
asymptomatic/tanpa gejala). Sekali kuman tersebut mencapai paru maka kuman ini akan ditangkap
oleh makrofag dan selanjutnya dapat tersebar ke seluruh tubuh.
Orang yang terinfeksi kuman TB dapat menjadi sakit TB bila kondisi daya tahan tubuhnya menurun.
Sebagian dari kuman TB akan tetap tinggal dormant dan tetap hidup sampai bertahun-tahun dalam
tubuh manusia. Hal ini dikenal sebagai infeksi TB laten. Seseorang dengan infeksi TB laten tidak
mempunyai gejala TB aktif dan tidak menular.
Faktor Yang Mempengaruhi Risiko Penularan TB
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi kemungkinan seorang yang terpajan dengan kuman TB
menjadi terinfeksi, yaitu:
••
Konsentrasi droplet-infeksius di udara. Ini dipengaruhi oleh jumlah droplet-infeksius yang
dikeluarkan oleh pasien TB maupun keadaan ventilasi di area pajanan dan
••
Lamanya pajanan tersebut terjadi.
5
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Jika seorang hidup atau tidur sekamar dengan pasien TB maka mereka mempunyai risiko besar untuk
menghirup droplet yang infeksius. Hanya droplet halus yang dapat mencapai alveoli paru.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan sehubungan dengan meningkatnya risiko penularan
pasien TB:
••
Lokasi penyakitnya (di paru, saluran napas atau laring).
••
Terdapatnya batuk atau tenaga yang mendorong kuman tersebut keluar.
••
Dahak BTA positif.
••
Terdapatnya kavitas paru.
••
Pasien tidak menutup mulut dan hidung pada waktu batuk atau bersin.
Biasanya setelah pengobatan TB dimulai maka dalam waktu singkat pasien TB menjadi tidak menular
(sekitar 2 minggu). Jadi, seorang petugas kesehatan dapat dikatakan turut berkontribusi pada
penularan TB, bila:
••
Terlambat memulai pengobatan pada pasien TB.
••
Tidak memberi pengobatan TB dengan paduan obat yang memadai.
••
Melakukan prosedur yang dapat merangsang batuk (misalnya bronkoskopi atau induksi sputum)
tanpa memperhatikan pengamanan perorangan.
Faktor-faktor lingkungan yang dapat meningkatkan penularan, adalah:
••
Pajanan terjadi di ruangan yang relatif kecil dan tertutup.
••
Kurangnya ventilasi untuk mengalirkan udara sehingga terjadi pengenceran dan pembuangan
droplet infeksius.
Jadi, makin dekat dan makin lama seorang kontak dengan pasien TB yang menular (Pasien TB paru
BTA positif yang belum diobati) maka makin besar risiko yang bersangkutan terinfeksi TB.
Risiko Berkembangnya Penyakit Setelah Infeksi
Tidak semua orang yang terinfeksi Mycobacterium tuberculosis akan jadi sakit TB. Hanya sekitar 10%
saja yang akan berkembang menjadi sakit TB aktif. Biasanya risiko menjadi sakit TB ini terjadi sebelum
1 tahun setelah terjadinya infeksi.
Ada beberapa faktor yang dapat menurunkan daya tahan tubuh sehingga yang bersangkutan mudah
berkembang menjadi sakit TB aktif, misalnya: malnutrisi, kondisi yang menurunkan sistem imunitas
(infeksi HIV, diabetes, penggunaan kortikosteroid atau obat-obat imunosupresif lain dalam jangkapanjang).
Sekitar 60% ODHA yang terinfeksi dengan kuman TB akan menjadi sakit TB selama hidupnya. Seperti
telah dijelaskan di atas maka pada orang dengan HIV negatif, risiko ini jauh lebih rendah yaitu hanya
sekitar 10%. Faktor risiko kejadian TB secara ringkas digambarkan pada gambar berikut ini.
6
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
transmisi
Jumlah kasus TB BTA+
Faktor lingkungan :
Ventilasi
Kepadatan
Dalam ruangan
Faktor Perilaku
Risiko menjadi TB bila
dengan HIV:
• 5-10% setiap tahun
• >30% lifetime
HIV(+)
SEMBUH
PAJANAN
INFEKSI
Konsentrasi Kuman
Lama kontak
10%
 Malnutrisi
 Penyakit DM,
immuno-supresan
TB
MATI
 Keterlambatan diagnosis
dan pengobatan
 Tatalaksana tak memadai
 Kondisi kesehatan
Gambar 1. Faktor Risiko Kejadian TB
B. HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
Sejak kasus AIDS pertama dilaporkan pada tahun 1981 maka para peneliti telah mengidentifikasi dua
tipe HIV sebagai penyebab AIDS. Human immunodeficiency virus-I adalah tipe yang paling banyak
ditemukan di seluruh dunia sedangkan HIV-2 biasanya ditemukan di Afrika Barat dan kadangkadang di Afrika Timur, Eropa, Asia dan Amerika Latin. Kedua tipe ini menyebabkan AIDS dan cara
penularannya sama. Meskipun demikian, penularan HIV-2 sedikit lebih sulit dibandingkan dengan
HIV-1 dan progresifitas infeksi HIV-2 untuk berkembang menjadi AIDS lebih lambat.
1. Pengertian
a. Human immunodeficiency virus
Human immunodeficiency virus adalah virus RNA yang termasuk family retroviridae dan genus lentivirus
yang menyebabkan penurunan imunitas tubuh pejamu. Untuk mengadakan replikasi (perbanyakan)
HIV perlu mengubah ribonucleic acid (RNA) menjadi deoxyribonucleid acid (DNA) di dalam sel pejamu.
Seperti retrovirus lain, HIV menginfeksi tubuh, memiliki masa inkubasi yang lama (masa laten klinis)
dan pada akhirnya menimbulkan tanda dan gejala AIDS.
Human immunodeficiency virus terdapat dalam cairan tubuh ODHA dan seseorang dapat terinfeksi
HIV bila kontak dengan cairan tersebut. Meskipun virus terdapat dalam saliva, air mata, cairan
serebrospinal dan urin tetapi cairan tersebut tidak terbukti berisiko menularkan infeksi karena kadar
virus HIV sangat rendah.
7
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
b. Acquired Immune Deficiency Syndrome
Acquired Immune Deficiency Syndrome adalah gejala berkurangnya kemampuan pertahan diri yang
disebabkan penurunan kekebalan tubuh karena virus HIV.
•• AIDS adalah singkatan dari Acquired Immune Deficiency Syndrome.
•• “Acquired” : Tidak diturunkan dan dapat menularkan kepada orang lain
•• “Immune” : Sistem kekebalan tubuh terhadap penyakit
•• “Deficiency” : Berkurangnya kurang atau tidak cukup
•• “Syndrome” : Kumpulan tanda dan gejala penyakit
Virus tersebut pertama-tama menyerang limfosit T-Helper dan makrofag yang mempunyai reseptor
CD4 dalam tubuh. Sel-sel tersebut memegang peran penting dalam sistem imunitas manusia.
Akibatnya, orang yang terinfeksi HIV menjadi rentan terhadap berbagai penyakit yang dikenal sebagai
infeksi oportunistik (IO) karena rusaknya sistem imunitas tubuh. Orang terinfeksi virus tersebut menjadi
infeksius sepanjang hidupnya dan dapat menularkan HIV melalui cairan tubuh mereka selama tidak
mendapatkan terapi Anti Retroviral (ARV).
2. Epidemiologi HIV/AIDS
Pada akhir tahun 2002, diperkirakan sejumlah 42 juta orang dewasa dan anak-anak hidup dengan
HIV atau AIDS. Dari jumlah ini sekitar 28,5 juta (68%) tinggal di daerah sub Sahara Afrika dan 6 Juta
(14%) hidup di Asia selatan dan Asia Tenggara. Pada tahun 2002, diperkirakan terdapat 5 juta orang
dewasa dan anak-anak terinfeksi HIV dan 3,1 juta orang dewasa dan anak-anak meninggal karena HIV/
AIDS. Sekitar 2,4 juta (77,4%) dari 3,1 juta kematian ini terjadi di sub Sahara Afrika. Sub Sahara Afrika
merupakan kawasan dengan angka seroprevalensi HIV tertinggi (9% pada akhir tahun 2002) pada
populasi orang dewasa (15-49 tahun).
Dari 25 negara dengan seroprevalensi pada orang dewasa di atas 5% pada tahun 2001, 24 negara
diantaranya terdapat di kawasan sub Sahara Afrika. Satu-satunya negara di luar sub Sahara Afrika
dengan angka seroprevalensi pada orang dewasa di atas 5% adalah Haiti. Di 9 negara (semuanya
di Selatan Afrika) seroprevalensi HIV pada orang dewasa adalah 15% atau lebih. Dengan demikian,
sub Sahara Afrika merupakan daerah dengan beban epidemi HIV/AIDS terbesar. Beberapa negara di
kawasan lain juga mengalami dampak HIV yang berat dengan seroprevalensi HIV pada orang dewasa
sektar 1 - 5% misalnya Kamboja, Myanmar dan Thailand (Asia Tenggara) dan Belize, Guatemala,
Guyana, Haiti, Honduras, Panama dan Suriname (Amerika). Seroprevalensi HIV tampaknya stabil
di kawasan Sub Sahara Afrika namun tetap meningkat di beberapa negara dengan populasi besar
seperti Federasi Rusia.
Data jumlah kasus HIV dan AIDS di Indonesia meningkat dari tahun 2005 yaitu sebanyak 859 kasus
HIV dan 2639 kasus AIDS menjadi 21031 kasus HIV dan 4162 kasus AIDS pada tahun 2011. Sedangkan
3 Provinsi dengan jumlah kumulatif kasus AIDS terbanyak dari tahun 1987-2011 adalah Provinsi DKI
Jakarta sebanyak 5117 kasus AIDS, Provinsi Jawa Timur sebanyak 4598 kasus AIDS dan Provinsi Papua
8
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
sebanyak 4449 kasus AIDS dengan proporsi terbanyak menurut jenis kelamin yaitu pada laki-laki
sebesar 80,8%, terbanyak pada kelompok umur 20-29 tahun (46,8%) dengan faktor risiko terbanyak
pada heteroseksual (71%).
3. Riwayat Alamiah infeksi HIV
a. Infeksi HIV akut
Infeksi HIV akut disebut juga “infeksi HIV primer” atau “sindrom serokonversi akut”. Sekitar 40% - 90%
infeksi HIV baru, memiliki gejala. Jangka waktu sejak terpajan sampai timbulnya gejala penyakit
biasanya sekitar 2-4 minggu. Beberapa orang mengalami gejala seperti mononukleosis infeksiosa
(glandular-fever): demam, ruam, pegal-pegal dan limpadenopati. Terkadang pasien mengalami
sindrom saraf akut yang sering kali sembuh sendiri . Sindrom ini mencakup meningitis aseptik,
neuropati perifer, ensefalitis dan mielitis. Sebagian besar pasien yang memiliki gejala akan berusaha
mencari pertolongan medis. Meskipin demikian, diagnosis jarang dapat ditegakkan karena petugas
kesehatan tidak menyangka gejala-gejala tersebut adalah sebagai gejala infeksi HIV; gejala klinis
nonspesifik sehingga dipikirkan disebabkan oleh penyebab lain misalnya malaria; tes serologi standar
pada tahap infeksi akut ini biasanya negatif. Tes serologis positif biasanya terjadi setelah 4 - 12 minggu
setelah terinfeksi dengan lebih dari 95% pasien “serokonversi” dalam waktu 6 bulan. Diagnosis infeksi
HIV akut paling baik ditegakkan dengan pemeriksaan HIV RNA pada plasma.
Infeksi HIV asimtomatis (tanpa gejala)
Pada orang dewasa terdapat periode laten yang berlangsung lama dan bervariasi dari terinfeksi HIV
hingga onset gejala HIV dan AIDS. Seseorang yang terinfeksi bisa tidak memiliki gejala sampai 10
tahun atau lebih. Sebagian besar anak terinfeksi HIV pada periode perinatal. Periode tanpa gejala
pada anak-anak tidak diketahui. Beberapa bayi akan sakit di minggu-minggu pertama setelah lahir.
Sebagian besar anak-anak mulai sakit sebelum mencapai usia 2 tahun. Hanya sedikit yang tetap sehat
selama beberapa tahun awal kehidupan.
Perjalanan sejak infeksi HIV sampai timbul penyakit terkait HIV dan AIDS
Hampir semua orang yang terinfeksi HIV jika tidak diobati akan mengalami penyakit terkait HIV
dan AIDS. Berapa orang mengalami ini lebih cepat dari yang lain. Laju perkembangan menjadi AIDS
tergantung pada karakteristik virus maupun orang yang terinfeksi. Karakteristik virus adalah tipe
dan subtipe HIV-1 dan beberapa subtipe HIV-1 bisa menyebabkan progresivitas yang lebih cepat.
Karakteristik orang yang bisa mempercepat progresi ini antara lain berumur kurang dari 5 tahun,
berumur lebih dari 40 tahun, terdapat ko-infeksi dan faktor genetik.
Immunosupresi yang terus berlanjut
Ketika infeksi HIV terus berkembang dan sistem kekebalan tubuh menurun maka pasien akan lebih
rentan terkena infeksi termasuk TB, pneumonia, infeksi jamur pada kulit, orofaring dan herpes zoster.
Infeksi ini bisa terjadi kapanpun dalam perjalanan infeksi HIV. Beberapa pasien dapat mengalami
gejala konstitusional (demam dan penurunan berat badan dengan penyebab yang tidak jelas) dulu
dikenal dengan nama AIDS-related complex (ARC). Beberapa pasien mengalami diare kronik dengan
diikuti penurunan berat badan sering dikenal sebagai slim disease.
9
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Beberapa penyakit terkait HIV terjadi terutama karena penurunan sistem kekebalan tubuh yang sangat
berat. Hal ini termasuk beberapa infeksi oportunistik (misalnya meningitis kriptokokus) dan beberapa
tumor (misalnya Sarkoma Kaposi). Pada stadium lanjut jika pasien tidak mendapat ART maka mereka
biasanya meninggal dalam waktu kurang dari 2 tahun. Stadium lanjut ini kadang dikenal sebagai fullblown AIDS.
b. Stadium Klinis
Sistem klasifikasi stadium klinis WHO untuk infeksi HIV dan penyakit terkait HIV
WHO telah mengembangkan sistem stadium klinis (awalnya untuk menentukan prognosis)
berdasarkan kriteria klinis. Kondisi klinis menunjukkan apakah pasien berada pada stadium 1, 2, 3
atau 4. Stadium klinis merupakan hal yang penting sebagai kriteria untuk memulai terapi ARV.
Dewasa
Stadium klinis WHO dapat membantu untuk memperkirakan tingkat defisiensi kekebalan tubuh
pasien. Pasien dengan gejala pada stadium klinis 1 atau 2 biasanya tidak mempunyai gejala defisiensi
kekebalan tubuh yang serius. Pasien yang mempunyai gejala dan tanda stadium klinis 3 atau 4
biasanya mempunyai penurunan kekebalan tubuh yang berat dan tidak mempunyai cukup banyak
sel CD4 sehingga memudahkan terjadinya infeksi oportunistik (IO).
Beberapa kondisi IO memerlukan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut sehingga mungkin
perlu dirujuk untuk penegakan diagnosis dan pengobatan yang sesuai. Kondisi tersebut diberi tanda
bintang* di dalam tabel berikut ini.
Tabel 1. Stadium klinis HIV dewasa
Gejala/
tanda
10
Stadium klinis 1:
Asimtomatik
Stadium klinis 2:
Sakit ringan
Tidak ada gejala
atau hanya:
•• Limfadenopati
generalisata
persisten:
Kelenjar
multipel
berukuran kecil
tanpa rasa nyeri
•• Berat badan
turun 5-10%
•• Luka pada
sudut mulut
(keilitis
angularis)
•• Dermatitis
Seboroik:
Lesi kulit
bersisik pada
batas antara
wajah dan
rambut serta
sisi hidung
Stadium klinis 3:
Sakit sedang
Stadium 4 :
Sakit berat (AIDS)
•• Berat badan
turun > 10%
•• Kandidiasis
mulut:
Bercak putih
yang menutupi
daerah di dalam
mulut
•• Oral hairy
leukoplakia:
Garis vertikal putih
di samping lidah,
tidak nyeri, tidak
hilang jika dikerok
•• HIV wasting syndrome:
Sangat kurus disertai
demam kronik dan/
atau diare kronik
•• Kandidiasis esofagus:
Nyeri hebat saat
menelan
•• Lebih dari 1 bulan:
Ulserasi Herpes
simpleks:
Luka lebar dan nyeri
kronik di genitalia dan/
atau anus
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Stadium klinis 1:
Asimtomatik
Stadium klinis 2:
Sakit ringan
Stadium klinis 3:
Sakit sedang
Stadium 4 :
Sakit berat (AIDS)
•• Prurigo:
Lesi kulit yang
gatal pada
lengan dan
tungkai
•• Herpes zoster:
Papul disertai
nyeri pada
satu sisi tubuh,
wajah atau
ekstremitas
•• ISPA berulang:
Infeksi
tenggorokan
berulang,
sinusitis atau
infeksi telinga
•• Ulkus pada
mulut
berulang
•• Lebih dari 1
bulan:
Diare:
kadang-kadang
intermiten
Demam tanpa
sebab yang jelas:
kadang-kadang
intermiten
•• Infeksi bakteri
yang berat:
Pneumonia,
piomiositis dan
lain-lain
•• TB paru
•• HB < 8 g, Lekosit
< 500, Trombosit
< 50.000
•• Gingivitis/
periodontitis
ulseratif
nekrotikan akut
•• Limfoma*:
•• Sarkoma Kaposi:
Lesi berwarna gelap
(ungu) dikulit dan/
atau mulut, mata, paru,
usus dan sering disertai
edema
•• Kanker serviks
invasif*:
•• Retinitis CMV
•• Pneumonia
pneumosistis*:
Pneumonia berat
disertai sesak napas
dan batuk kering
•• TB Ekstraparu*:
Contoh : pada tulang
atau meningitis
•• Meningitis
kriptokokus*:
Meningitis dengan atau
tanpa kaku kuduk
•• Abses otak
Toksoplasmosis*
•• Ensefalopati HIV *:
(Gangguan neurologis
yang tidak disebabkan
oleh faktor lain,
seringkali membaik
dengan pengobatan
ARV)
Catatan:
Keadaan yang ditandai dengan tanda bintang (*) membutuhkan diagnosis dokter – data didapat dari
rekam medis sebelumnya. Piomiositis, pneumosistis atau pneumonia berat lainnya, toksoplasmosis,
meningitis kriptokokus, dan TB ekstraparu adalah semua infeksi yang harus dirujuk untuk diagnosis dan
perawatan di RS.
11
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Tabel 2. Stadium klinis HIV pada anak
Stadium Klinis 1
•• Asimtomatik
•• Limfadenopati generalisata persisten
Stadium Klinis 2
•• Hepatosplenomegali persisten tanpa penyebab yang jelas
•• Papular pruritic eruptions
•• Infeksi virus kutil yang meluas
•• Moluskum kontagiosum yang meluas
•• Ulserasi di mulut yang berulang
•• Pembesaran parotis persisten tanpa penyebab yang jelas
•• Lineal gingival erythema
•• Hespeszoster
•• ISPA kronis atau berulang (otitis media, otorea, sinusitis, tonsilitis)
•• Infeksi jamur pada kuku
Stadium Klinis 3
•• Malnutrisi sedang tanpa penyebab jelas dan tidak respon dengan baik terhadap terapi standar
•• Diare persisten tanpa penyebab jelas (14 hari atau lebih)
•• Demam persisten tanpa penyebab jelas (di atas 37.5º C, interminten atau konstan, lebih lama
dari satu bulan
•• Kandidiasis oral persisten (setelah usia 6 minggu)
•• Oral hairy leukoplakia
•• Acute necrotizing ul cerative gingivitis/periodontitis
•• TB kelenjar
•• Pneumonia bakteri rekuren berat
•• Symptpmatic lymphoid interstitial pneumonitis
•• Penyakit paru kronis terkait HIV termasuk bronkiektasis
•• Anemia tanpa penyebab jelas (<8.0 g/dl), neutropenia (<0.5x109/L3) atau trombositopenia
kronik (<50x109/L3)
12
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Stadium Klinis 4
•• Wasting, stunting tanpa penyebab jelas dan berat atau malnutrisi berat dan tidak respon
terhadap terapi standar
•• Penumosistis pneumonia
•• Infeksi bakteri berat dan berulang (empyema pyomiositis, infeksi tulang atau sendi, meningitis
tidak termasuk pneumonia)
•• Infeksi herpes simpleks kronik (orolabial, atau kutaneus selama lebih dari satu bulan, atau
viseral)
•• TB Ekstraparu
•• Sarkoma kaposi
•• Kandidiasis esofagus (atau kandidiasis trakea, bronki atau paru)
•• Toksoplamosis sistem saraf pusat (setelah periode neonatus)
•• Ensefalopati HIV
•• Sitimegalovirus (CMV), retinitis atau infeksi CMV yang mengenai organ lain, pada umur kurang
dari satu bulan
•• Kriptokokosis ektraparu termasuk meningitis
•• Mikosis endemik meluas (histoplasmosis ekstraparu, koksidiodomikosis, penisiliosis)
•• Kriptospori diosis jronik (dengan diare)
•• Isosporidiosis kronik
•• Infeksi mikrobakterium non-TB meluas
•• Limfoma non-Hodgkin sel B atau serebral
•• Leukoensefalopati multifokal progresif
•• Nefropati atau kardiomiopati terkait-HIV
Beberapa keadaan spesifik tambahan dapat juga dimasukkan di dalam klarifikasi regional (misal,
penisiliosis di Asia, fistula rektovagina terkait-HIV di Afrika Selatan, reaktivasi tipanosomiasis di Amerika
Latin)
Ref: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/HIVstaging150307.pdf )
4. Imunopatogenesis Infeksi HIV
Bagaimana HIV menyerang sel
Human immunodeficiency virus menyerang sel yang mempunyai molekul antigen CD4 pada
permukaannya. Sel ini pada dasarnya adalah subset sel limfosit T helper, yang sangat penting dalam
respon imun yang dimediasi sel. Sel-sel ini disebut limfosit-T CD4+. Beberapa tahun belakangan
juga diketahui bahwa HIV memerlukan molekul lain yang dikenal sebagai kemokin yang terdapat
13
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
pada permukaan sel dan berguna untuk masuk ke dalam sel. Pasien yang tidak memiliki beberapa
kemokin spesifik ini (misalnya CCR5) lebih resisten terhadap infeksi HIV. Pada pasien lain yang memiliki
perubahan molekul pada reseptor kemokin ini akan lebih lambat mengalami progresivitas menuju
AIDS.
Bagaimana HIV menghancurkan sistem kekebalan tubuh
Akibat paling penting dari infeksi HIV adalah penurunan jumlah limfosit-T CD4+ yang progresif. Di
samping itu limposit-T CD4+ yang tersisa tidak mempunyai kinerja yang sama seperti ketika belum
terinfeksi. Dengan demikian infeksi HIV yang progresif akan mengakibatkan penurunan sistem
kekebalan tubuh yang progresif pula.
Transmisi HIV
Transmisi HIV yang paling lazim di seluruh dunia adalah melalui hubungan seksual. Infeksi menular
seksual lainnya (terutama yang menyebabkan ulkus genital) akan meningkatkan risiko penularan
HIV. Jalur penularan HIV sangat beragam. Penularan HIV di sub Sahara Afrika terutama adalah
melalui hubungan seksual, darah dan dari ibu ke bayi. Di sebagian besar negara dengan pendapatan
perkapita yang rendah, kira-kira jumlah laki-laki dan perempuan yang terinfeksi HIV seimbang. Virus
ini juga dapat ditularkan melalui transfusi darah, injeksi dengan alat suntik yang terkontaminasi dan
penggunaan peralatan tindik yang tidak steril, serta penggunaan napza suntik.
Sekitar sepertiga bayi yang dilahirkan dari ibu yang terinfeksi juga terinfeksi HIV dengan cara penularan
yang terjadi terutama pada saat proses kelahiran. Risiko penularan pada saat menyusui tetap ada
namun lebih kecil. Meskipun demikian, di banyak negara dengan pendapatan perkapita yang rendah
ASI dianggap lebih aman dibandingkan susu formula.
Tidak ada bukti bahwa HIV menular melalui kontak yang terjadi sehari-hari seperti berpelukan,
berciuman, makanan atau minuman, gigitan nyamuk atau serangga lain.
C. KO-INFEKSI TB-HIV
1. Pengertian
Pandemi HIV/AIDS di dunia menambah permasalahan TB. Ko-infeksi dengan HIV akan meningkatkan
risiko kejadian TB secara signifikan. Di samping itu TB merupakan penyebab utama kematian pada
ODHA (sekitar 40-50%). Kematian yang tinggi ini terutama pada TB paru BTA negatif dan TB ekstra
paru yang kemungkinan besar disebabkan keterlambatan diagnosis dan terapi TB.
Sebagian besar orang yang terinfeksi kuman TB (Mycobacterium tuberculosis) tidak menjadi sakit TB
karena mereka mempunyai sistem imunitas yang baik. Infeksi tanpa jadi sakit tersebut dikenal sebagai
infeksi TB laten. Namun, pada orang-orang yang sistem imunitasnya menurun misalnya ODHA maka
infeksi TB laten tersebut dengan mudah berkembang menjadi sakit TB aktif. Hanya sekitar 10% orang
yang tidak terinfeksi HIV bila terinfeksi kuman TB maka akan menjadi sakit TB sepanjang hidupnya;
14
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
sedangkan pada ODHA, sekitar 60% ODHA yang terinfeksi kuman TB akan menjadi sakit TB aktif.
Dengan demikian, mudah dimengerti bahwa epidemi HIV tentunya akan menyulut peningkatan
jumlah kasus TB dalam masyarakat.
Pasien TB dengan HIV positif dan ODHA dengan TB disebut sebagai pasien ko-infeksi TB-HIV.
Berdasarkan perkiraan WHO, jumlah pasien ko-infeksi TB-HIV di dunia diperkirakan ada sebanyak
14 juta orang. Sekitar 80% pasien ko-infeksi TB-HIV tersebut dijumpai di Sub-Sahara Afrika, namun
ada sekitar 3 juta pasien ko-infeksi TB-HIV tersebut terdapat di Asia Tenggara. Dari uraian tersebut di
atas, jelas bahwa epidemi HIV sangatlah berpengaruh pada meningkatnya kasus TB; sebagai contoh,
beberapa bagian dari Sub Sahara Afrika telah memperlihatkan 3-5 kali lipat angka perkembangan
kasus notifikasi TB pada dekade terakhir. Jadi, pengendalian TB tidak akan berhasil dengan baik tanpa
keberhasilan pengendalian HIV. Hal ini berarti bahwa upaya-upaya pencegahan HIV dan perawatan
HIV haruslah juga merupakan kegiatan prioritas bagi pengelola program TB.
a. Tuberkulosis pada perjalanan infeksi HIV
Tuberkulosis dapat terjadi kapanpun saat perjalanan infeksi HIV. Risiko berkembangnya TB meningkat
secara tajam seiring dengan semakin memburuknya sistem kekebalan tubuh.
b. Konsekuensi ko-infeksi HIV dan M.tuberculosis
Dibandingkan dengan orang yang tidak terinfeksi HIV maka orang yang terinfeksi HIV berisiko 10 kali
lebih besar untuk mendapatkan TB. Notifikasi TB telah meningkat pada populasi di mana infeksi HIV
dan M.tuberculosis merupakan hal yang biasa. Seroprevalensi HIV pada TB pasien ini di atas 70%.
c. Dampak pada pengendalian TB
Prinsip pengendalian TB tetap sama meskipun terdapat banyak pasien ko-infeksi TB-HIV. Meskipun
demikian, di populasi yang banyak terdapat pasien ko-infeksi TB-HIV maka layanan kesehatan
berjuang untuk menanggulangi meluasnya dan meningkatnya jumlah pasien TB. Konsekuensinya
sebagai berikut:
••
Overdiagnosis TB paru BTA negatif (karena kesulitan dalam diagnosis).
••
Underdiagnosis TB paru BTA positif (karena beban kerja petugas laboratorium).
••
Pengawasan terhadap OAT tidak adekuat.
••
Angka kesembuhan yang rendah.
••
Angka kesakitan tinggi selama perawatan.
••
Angka kematian tinggi selama perawatan.
••
Angka kegagalan tinggi karena efek samping.
••
Tingginya angka pasien TB yang kambuh.
••
Meningkatnya penularan strain M.tb yang resisten obat pada pasien yang terinfeksi HIV pada
lingkungan yang padat seperti lapas/rutan.
15
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
d. Pola ko-infeksi TB-HIV
Ketika infeksi HIV berkembang maka jumlah dan fungsi limfosit-T CD4+ menurun. Sel-sel ini mempunyai
peran yang penting untuk melawan kuman TB. Dengan demikian, sistem kekebalan tubuh menjadi
kurang mampu untuk mencegah perkembangan dan penyebaran lokal kuman ini. Tuberkulosis
ekstraparu dan diseminata (meluas) menjadi lebih lazim ditemukan.
e. Tuberkulosis Paru
Tuberkulosis paru masih merupakan penyakit yang paling sering ditemukan pada orang yang terinfeksi
HIV. Gambaran klinisnya tergantung tingkat kekebalan tubuh. Tabel di bawah ini menunjukkan
bagaimana gambaran klinis, hasil mikroskopis TB dan gambaran foto toraks seringkali berbeda antara
stadium awal dan lanjutan infeksi HIV.
f. Perbedaan TB Paru pada stadium awal dan lanjutan infeksi HIV
TB Paru
Tahap infeksi HIV
Awal
Lanjutan
Gambaran klinis
Sering menyerupai TB paru
post-primer
Sering menyerupai TB paru
primer
Hasil pemeriksaan dahak
Sering positif
Sering negatif
Gambaran radiologi
Sering tampak kavitas
Infiltrat tanpa kavitas
g. Tuberkulosis ekstraparu
Bentuk yang paling sering ditemukan pada TB ekstraparu adalah efusi pleura, limpadenopati, penyakit
perikardium, milier, meningitis, TB diseminata/meluas (dengan mikobakteriemia).
h. TB-HIV pada anak
Seperti pada orang dewasa, riwayat alamiah TB pada anak yang terinfeksi HIV tergantung pada stadium
infeksi HIV. Pada awal infeksi HIV, ketika sistem kekebalan masih bagus maka gejala TB mirip dengan
anak-anak yang tidak terinfeksi HIV. Ketika infeksi HIV berkembang dan kekebalan menurun maka
penyebaran TB menjadi hal yang biasa terjadi. Dapat terjadi meningitis TB, TB milier dan limfadenopati
TB yang meluas.
i. Dampak TB pada HIV
Pada individu yang terinfeksi HIV, terdapatnya infeksi lain termasuk TB dapat membuat virus HIV
berkembang biak dengan lebih cepat sehingga progresivitas penyakit menjadi lebih cepat.
16
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
2. Strategi Pelaksanaan Kegiatan Kolaborasi TB-HIV di Indonesia
Indonesia berada pada tingkat epidemi HIV terkonsentrasi (concentrated epidemic) kecuali Tanah
Papua yang termasuk epidemi HIV yang meluas. Sebagian besar infeksi baru diperkirakan terjadi
pada beberapa sub-populasi berisiko tinggi yaitu pengguna Napza suntik (penasun), hetero dan
homoseksual (WPS, waria). Di Indonesia menurut data Kementerian Kesehatan RI hingga akhir
Desember 2010, secara kumulatif jumlah kasus AIDS yang dilaporkan berjumlah 24.131 kasus dengan
infeksi penyerta terbanyak adalah TB yaitu sebesar 11.835 kasus (49%). Sedangkan infeksi HIV pada
pasien TB di Indonesia diperkirakan sekitar 3%; di Tanah Papua dan di populasi risiko tinggi termasuk
populasi di Lapas/Rutan angkanya diperkirakan lebih tinggi.
Strategi pelaksanaan Kolaborasi TB-HIV di Indonesia, meliputi kegiatan sebagai berikut:
a. Membentuk mekanisme kolaborasi
•• Membentuk kelompok kerja.
•• Melaksanakan surveilans HIV pada pasien TB.
•• Melaksanakan perencanaan bersama TB-HIV.
•• Melaksanakan monitoring dan evaluasi.
b. Menurunkan beban TB pada ODHA
•• Mengintensifkan penemuan kasus TB dan pengobatannya.
•• Menjamin pengendalian infeksi TB pada layanan kesehatan dan tempat orang terkumpul
(rutan/lapas, panti rehabilitasi napza).
c. Menurunkan beban HIV pada pasien TB
•• Menyediakan konseling dan tes HIV.
•• Pencegahan HIV dan IMS.
•• Pengobatan preventif dengan kotrimoksasol (PPK) dan IO lainnya.
•• Perawatan, dukungan dan pengobatan (PDP) ARV untuk HIV/AIDS.
2.1. Kegiatan membentuk mekanisme kolaborasi TB-HIV
Kolaborasi TB-HIV di Indonesia diinisiasi pada tahun 2004 oleh kelompok ahli TB dan HIV. Dengan
berkembangnya isu terkait TB-HIV, pada tahun 2007 dikeluarkanlah buku Kebijakan Nasional
Kolaborasi TB-HIV yang menjadi acuan pelaksanaan kegiatan kolaborasi TB-HIV di Indonesia.
Sejak tahun 2008 sampai saat ini telah dilakukan sosialisasi Kebijakan Kolaborasi TB-HIV ditandai
dengan terbentuknya kelompok kerja TB-HIV di tingkat Pusat, Provinsi bahkan sampai tingkat
Kabupaten/Kota.
Koordinasi di tingkat fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) dijalankan sesuai dengan model
kolaborasi yang telah disepakati bersama. Beberapa rumah sakit (RS) menerapkan model pelayanan
17
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
kolaborasi secara paralel dan beberapa menggunakan model pelayanan secara terintegrasi (pelayanan
satu atap).
Pelatihan kolaborasi TB-HIV untuk petugas diawali dengan disusunnya Modul Pelatihan Kolaborasi
TB-HIV untuk petugas KTS dan PDP. Menyusul kemudian dengan pelatihan untuk petugas TB dengan
menggunakan modul pelatihan kolaborasi TB-HIV yang telah disusun bersama.
Konselor, manajer kasus HIV dan kelompok penjangkau dari LSM yang bekerja pada komunitas risiko
tinggi (misalnya pengguna napza suntik, waria, penjaja seks) telah mendapatkan pelatihan untuk
mengenali dan mencari gejala dan tanda TB serta membantu mengawasi kepatuhan pengobatan
TB pada ODHA melalui pelatihan TB-HIV dengan menggunakan modul khusus yang telah
dikembangkan.
Perencanaan bersama antara program pengendalian TB dan program pengendalian AIDS juga
telah dilaksanakan yang menghasilkan luaran rencana kegiatan TB-HIV tahunan. Namun kegiatan
monitoring evaluasi kegiatan kolaborasi TB-HIV hingga saat ini belum dilaksanakan secara rutin di
setiap tingkatan.
Sebagai bahan edukasi kepada pasien TB dan ODHA maka telah dikembangkan dan didistribusikan
media KIE TB-HIV berupa lembar balik, poster dan brosur. Pelaksanaan pemberian KIE TB-HIV
dilaksanakan di masing-masing fasyankes.
2.2. Kegiatan menurunkan beban TB pada ODHA
Kegiatan intensifikasi penemuan kasus TB pada ODHA yang dimulai dengan penerapan skrining gejala
dan tanda TB pada ODHA telah dijalankan secara rutin di klinik Konseling dan tes HIV secara sukarela
(KTS) dan PDP di beberapa RS rujukan ARV dan Puskesmas dengan menggunakan formulir skrining
TB. Dari 18 provinsi yang telah melaporkan data TB-HIV pada tahun 2011, ditemukan bahwa sebanyak
63% ODHA telah diskrining untuk gejala dan tanda TB; 9,2% di antaranya didiagnosis TB. Untuk
menjamin penegakan diagnosis TB yang berkualitas pada ODHA dengan suspek TB telah dibangun
jejaring antara unit KTS/PDP dengan unit DOTS. Beberapa unit KTS/PDP sudah dapat memulai dan
atau meneruskan pengobatan TB termasuk mengisi dan melengkapi formulir TB.01.
Kebijakan nasional kolaborasi TB-HIV belum memasukkan pemberian Isoniazid preventive therapy (IPT)
pada ODHA sebagai standar layanan rutin sehingga belum ada praktek pemberian IPT pada ODHA
yang dilaporkan. Tetapi mulai bulan Mei 2012 telah dilaksanakan kegiatan pendahuluan pemberian
INH profilaksis untuk ODHA di 2 Provinsi (Provinsi DKI Jakarta dan Jawa Barat), 4 RS (RS Persahabatan,
RS Cipto Mangunkusumo, RS Hasan Sadikin dan RS Marzuki Mahdi). Penerapan pengendalian infeksi
TB di unit KTS/PDP dilakukan melalui penguatan tim pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) RS
melalui pelatihan petugas yang diselenggarakan dengan kerjasama antara Subdit TB dengan Subdit
RS Khusus Ditjen Bina Upaya Kesehatan Spesialistik dan Perdalin. Sedangkan Pengendalian Infeksi
di Puskesmas dan Lapas/Rutan dimulai dengan melakukan assessment dan sosialisasi di 7 provinsi
bekerja sama dengan Subdit Institusi Ditjen Bina Upaya Kesehatan Dasar dan Ditjen Pemasyarakatan.
Pemasangan poster cara menutup mulut dan hidung pada waktu batuk/bersin dan penyediaan
masker untuk klien dan ODHA yang mempunyai gejala batuk sudah diimplementasikan di beberapa
fasyankes.
18
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
2.3. Kegiatan menurunkan beban HIV-AIDS pada pasien TB
Walaupun berdasarkan kebijakan nasional pelaksanaan kolaborasi TB-HIV, konseling dan tes HIV
dilakukan pada semua pasien TB di daerah epidemi HIV meluas tetapi data dari Provinsi Papua
menunjukkan baru sekitar 22% pasien TB yang dikonseling dan tes HIV. Sedangkan di daerah dengan
epidemi terkonsentrasi, konseling dan tes HIV yang dilakukan pada pasien TB dengan faktor risiko HIV
bervariasi antar wilayah antara 0,1 - 6%. Provider Initiated Testing and Counselling (PITC) atau konseling
dan tes HIV atas inisiasi petugas kesehatan (KTIPK) baru diterapkan di beberapa RS, BBKPM/BKPM dan
puskesmas di Provinsi Papua, DKI Jakarta dan Jawa Timur, dimulai dengan pelatihan pada pertengahan
tahun 2010. Cakupan pemberian PPK pada pasien ko-infeksi TB-HIV baru sekitar 63% dan sebanyak
29% mendapatkan ARV. Pemberian KIE pencegahan HIV dan IMS kepada pasien TB dilaksanakan di
fasyankes dengan menggunakan media KIE yang telah disediakan. Penyediaan kondom di unit TB
masih belum dapat diterapkan.
19
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
BAB III
DIAGNOSIS TB PADA ODHA DEWASA
A. PENDEKATAN DIAGNOSIS
Penemuan pasien merupakan langkah pertama dalam kegiatan pengendalian TB.
Kegiatan penemuan pasien terdiri dari penjaringan suspek, diagnosis, penentuan
klasifikasi penyakit dan tipe pasien. Penemuan dan penyembuhan pasien TB
secara bermakna akan dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat
TB, penularan TB dan sekaligus merupakan kegiatan pencegahan penularan TB
yang paling efektif di masyarakat.
Penegakan diagnosis TB pada umumnya didasarkan pada pemeriksaan mikroskopis
dahak namun pada ODHA dengan TB seringkali diperoleh hasil sputum BTA
negatif. Di samping itu, pada ODHA sering dijumpai TB ekstraparu di mana
diagnosisnya sulit ditegakkan karena harus didasarkan pada hasil pemeriksaan
klinis, bakteriologi dan atau histologi spesimen yang didapat dari tempat lesi. Oleh
karena itu, untuk mendiagnosis TB pada ODHA perlu menggunakan alur diagnosis
TB pada ODHA.
B. MANIFESTASI KLINIS
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih.
Di samping itu, dapat juga diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur
darah, berkeringat pada malam hari tanpa aktifitas, nafsu makan menurun, berat
badan menurun, malaise dan badan terasa lemas. Gejala sesak napas dan nyeri
dada dapat ditemukan bila terdapat komplikasi (efusi pleura, pneumotoraks dan
pneumonia).
Gejala klinis TB paru pada ODHA sering kali tidak spesifik. Gejala klinis yang sering
ditemukan adalah demam dan penurunan berat badan yang signifikan (lebih dari
10%). Di samping itu, dapat ditemukan gejala lain terkait TB ekstraparu (TB pleura,
TB perikard, TB milier, TB susunan saraf pusat dan TB abdomen) seperti diare terus
menerus lebih dari satu bulan, pembesaran kelenjar limfe di leher, sesak napas
dan lain-lain.
20
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAHAK
1. Mikroskopis
Pada ODHA meskipun sulit menemukan kasus TB paru hanya dengan mengandalkan pemeriksaan
mikroskopis dahak karena dahak dari ODHA yang menderita TB paru biasanya BTA negatif, namun
pemeriksaan mikroskopis dahak tetap perlu dilakukan. Pemeriksaan mikroskopis dahak cukup
dilakukan dengan dua spesimen dahak (Sewaktu dan Pagi = SP) dan bila minimal salah satu spesimen
dahak hasilnya BTA positif maka diagnosis TB dapat ditegakkan.
2. Biakan
Pemeriksaan biakan dahak merupakan baku emas untuk mendiagnosis TB. Ada dua macam media
yang digunakan dalam pemeriksaan biakan yaitu media padat dan media cair. Waktu pemeriksaan
dengan media cair lebih singkat dibandingkan dengan media padat. Namun, kuman TB merupakan
kuman yang lambat dalam pertumbuhan sehingga biakan memerlukan waktu sekitar 6 – 8 minggu.
Pemeriksaan biakan memerlukan waktu cukup lama sehingga bila penegakan diagnosis TB pada
ODHA hanya mengandalkan pada pemeriksaan biakan maka dapat mengakibatkan angka kematian
TB pada ODHA meningkat.
Pada ODHA yang hasil pemeriksaan mikroskopis dahaknya BTA negatif sangat dianjurkan untuk
dilakukan pemeriksaan biakan dahak karena hal ini dapat membantu penegakan diagnosis TB bila hasilhasil pemeriksaan penunjang lainnya negatif. Pemeriksaan biakan dahak dilakukan pada laboratorium
yang telah memenuhi standar yang ditetapkan oleh Direktorat Bina Pelayanan Penunjang Medik dan
Sarana Kesehatan (BPPM dan SK).
Catatan:
Pada saat ini untuk mendiagnosis TB pada ODHA, WHO merekomendasikan pemeriksaan Uji
Cepat/Rapid Test, yang memerlukan waktu lebih singkat dan sekaligus dapat dimanfaatkan untuk
mengetahui lebih awal kemungkinan ODHA resisten terhadap Rifampisin. Namun ketersediaan alat
ini masih terbatas hanya pada beberapa Fasyankes dan belum menjadi kebijakan nasional.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG RADIOLOGIS
Pemeriksaan foto toraks pada ODHA memegang peranan penting dalam penegakan diagnosis TB
paru khususnya BTA negatif.
1. Indikasi pemeriksaan foto toraks pada ODHA:
a. BTA positif
Foto toraks diperlukan pada:
•• pasien sesak napas (pneumotoraks, efusi perikard atau efusi pleura).
21
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
•• pasien hemoptisis.
•• pasien yang dicurigai terdapat infeksi paru lainnya.
b. BTA negatif
Lakukan foto toraks pada pasien TB paru BTA negatif.
Kelainan gambaran radiologis yang ditemukan pada TB Paru
Tabel 3. Gambaran foto toraks “tipikal” atau “ tidak tipikal”
TIPIKAL
TIDAK TIPIKAL
Infiltrat di apeks paru
Infiltrat di interstitial (selain apeks paru)
Infiltrat bilateral
Kavitas
Limfadenopati intratoraks
Fibrosis dan pengerutan/atelektasis
Tidak terdapat kavitas
PETUNJUK PRAKTIS
Perubahan gambaran foto toraks pada pasien TB/HIV menggambarkan derajat tingkat
kekebalan. Pada penurunan tingkat kekebalan tubuh yang ringan gambaran foto toraks
masih menunjukkan gambaran tipikal (kavitas, infiltrat di apeks paru). Jika penurunan tingkat
kekebalan sudah lebih berat maka gambaran foto toraks menjadi tidak tipikal.
2. Diagnosis banding berdasarkan foto toraks
Gambaran foto toraks penyakit selain TB dapat juga memberikan gambaran foto toraks seperti TB.
22
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Tabel 4. Kemungkinan diagnosis yang dinilai berdasarkan kelainan pada foto toraks
yang sering dinterpretasikan sebagai TB Paru
Hasil temuan foto toraks
Kavitas
Kemungkinan Penyebab
Infeksi
Pneumonia bakterial
Nokardiosis
Melioidosis
Paragonimiasis
Abses paru
Beberapa infeksi jamur
Penyakit non-infeksi
Karsinoma bronkus
Penyakit jaringan kolagen
Penyakit paru akibat kerja
Infiltrat satu sisi
Pneumonia
Karsinoma bronkus
Infiltrat dua sisi
Pneumonia
Penyakit jaringan kolagen
Penyakit paru akibat kerja
Sarkoidosis
Limfadenopati mediastinal
Limfoma
Karsinoma bronkus
Sarkoidosis
E. ALUR DIAGNOSIS
1. Diagnosis TB Paru pada ODHA
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan pada alur diagnosis TB pada ODHA, antara lain:
••
Pemberian antibiotik sebagai alat bantu diagnosis tidak direkomendasi lagi
Penggunaan antibiotik dengan maksud sebagai alat bantu diagnosis seperti alur diagnosis TB
pada orang dewasa dapat menyebabkan diagnosis dan pengobatan TB terlambat sehingga dapat
meningkatkan risiko kematian ODHA. Oleh karena itu, pemberian antibiotik sebagai alat bantu
diagnosis tidak direkomendasi lagi.
Namun antibiotik perlu diberikan pada ODHA dengan IO yang mungkin disebabkan oleh
infeksi bakteri lain bersama atau tanpa M.tuberculosis. Jadi, maksud pemberian antibiotik
23
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
tersebut bukanlah sebagai alat bantu diagnosis TB tetapi sebagai pengobatan infeksi bakteri
lain. Hindarilah penggunaan antibiotik golongan fluorokuinolon karena memberikan respons
terhadap M.tuberculosis dan dapat menimbulkan resistensi terhadap obat tersebut.
••
Pemeriksaan foto toraks
Pemeriksaan foto toraks memegang peranan penting dalam mendiagnosis TB pada ODHA dengan
BTA negatif. Namun perlu diperhatikan bahwa gambaran foto toraks pada ODHA umumnya tidak
spesifik terutama pada stadium lanjut.
••
Pemeriksaan biakan dahak
Jika sarana pemeriksaan biakan dahak tersedia maka ODHA yang BTA negatif, sangat dianjurkan
untuk dilakukan pemeriksaan biakan dahak karena hal ini dapat membantu untuk konfirmasi
diagnosis TB.
Alur diagnosis TB Paru BTA negatif pada ODHA di bawah ini merupakan langkah kegiatan
yang harus dilakukan dalam penegakan diagnosis TB di daerah dengan prevalens HIV tinggi
dengan sarana terbatas. Alur diagnosis ini hanya untuk ODHA yang dicurigai menderita TB. Perlu
diperhatikan, alur diagnosis TB pada ODHA rawat jalan (tanpa tanda bahaya) berbeda dengan
pada ODHA rawat inap (dengan tanda bahaya). Alur diagnosis dimaksud dapat dilihat pada
gambar 3 dan gambar 4.
Gambar 2. Alur Diagnosis TB Paru pada ODHA dengan rawat jalan
24
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Keterangan:
a. Tanda-tanda kegawatan yaitu bila dijumpai salah satu dari tanda-tanda berikut: frekuensi
pernapasan > 30 kali/menit, demam > 390C, denyut nadi > 120 kali/menit, tidak dapat berjalan tanpa
bantuan.
b. BTA Positif = sekurang-kurangnya 1 sediaan hasilnya positif; BTA Negatif = bila 2 sediaan hasilnya
negatif.
c. Pengobatan Pencegahan Kotrimoksasol = PPK.
d. Termasuk penentuan stadium klinis (clinical staging), pemeriksaan jumlah CD4 (bila tersedia fasilitas)
dan rujukan untuk layanan HIV.
e. Pemeriksaan-pemeriksaan dalam kotak tersebut harus dikerjakan secara bersamaan (bila
memungkinkan) supaya jumlah kunjungan dapat dikurangi sehingga mempercepat penegakan
diagnosis.
f.
Pemberian antibiotik (jangan golongan fluorokuinolon) untuk mengatasi bakteri tipikal dan atipikal.
g. Pneumonia Pneumocystis jirovecii = PCP.
h. Anjurkan untuk kembali diperiksa bila gejala-gejala timbul lagi.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada alur diagnosis TB pada ODHA rawat jalan adalah sebagai
berikut:
••
Kunjungan pertama: Pemeriksaan mikroskopis dahak harus dikerjakan pada kunjungan pertama.
Jika hasil pemeriksaan dahak BTA positif maka pengobatan TB dapat diberikan kepada pasien
tersebut.
••
Kunjungan kedua: Jika hasil pemeriksaan dahak BTA negatif maka pada kunjungan kedua perlu
dilakukan pemeriksaan lain, misalnya foto toraks, ulangi pemeriksaan mikroskopis dahak, lakukan
pemeriksaan biakan dahak dan pemeriksaan klinis oleh dokter. Pemeriksaan pada kunjungan
kedua ini sebaiknya dilakukan pada hari kedua dari kunjungan pasien di Fasyankes tersebut. Hasil
pemeriksaan dari kunjungan kedua ini sangat penting untuk memutuskan apakah pasien tersebut
perlu mendapat pengobatan TB atau tidak. Penentuan stadium klinis HIV harus dikerjakan dan
pemberian PPK harus diberikan sesuai pedoman nasional.
••
Kunjungan ketiga: dilakukan secepat mungkin setelah ada hasil pemeriksaan pada kunjungan
kedua. Pasien yang hasil pemeriksaannya mendukung TB (misalnya gambaran foto toraks
mendukung TB) perlu diberi OAT. Pasien dengan hasil yang tidak mendukung TB perlu mendapat
antibiotik spektrum luas (jangan menggunakan golongan fluorokuinolon) untuk mengobati
infeksi bakteri lain atau pengobatan untuk PCP. Juga perlu dilakukan penentuan stadium klinis
HIV dan PPK harus diberikan sesuai pedoman nasional.
••
Kunjungan keempat: Pada kunjungan ke empat ini haruslah diperhatikan bagaimana
respons pasien pada pemberian pengobatan dari kunjungan ketiga. Untuk pasien yang
mempunyai respons yang baik (cepat) terhadap pengobatan PCP atau pengobatan
dengan antibiotik, lanjutkan pengobatannya untuk menyingkirkan terdapatnya juga TB
25
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
(superimposed tuberculosis). Bagi pasien yang mempunyai respons yang kurang baik atau
tidak baik pada pengobatan PCP atau pengobatan pneumonia karena bakteri lainnya,
perlu dilakukan pemeriksaan ulang untuk TB baik secara klinis maupun pemeriksaan dahak.
Pasien dengan sakit berat dan batuk lebih 2 minggu disertai tanda
a
kegawatan
Dirujuk ke fasilitas yang
lebih lengkap
Antibiotik suntikan untuk infeksi bakteri
b
Sputum BTA dan kultur
b
Foto toraks
Tidak mungkin untuk
segera dirujuk
b,d
Antibiotik suntikan untuk infeksi bakteri
Dipertimbangkan pengobatan untuk
e
b
PCP Sputum BTA dan kultur
Tes HIV
Bukan TB
Diobati TB
Mendukung TB
Periksa ulang untuk
penyakit-penyakit lain yg
berhubungan dgn HIV
g
BTA positif
b,c
g
BTA negatif
Tidak ada
perbaikan
Perbaikan
setelah 3-5 hari
setelah 3-5
hari
Periksa ulang
Tidak mendukung
TB
b,d
h
untuk TB
Mulai pengobatan TB
Selesaikan antibiotik
Rujuk ke unit layanan
Gambar 3. Alur Diagnosis TB Paru pada ODHA dengan Sakit Berat
HIV dan TB
Keterangan:
a. Tanda-tanda kegawatan yaitu bila dijumpai salah satu dari tanda-tanda berikut: frekuensi
pernapasan > 30 kali/menit, demam > 390C, denyut nadi > 120 kali/menit, tidak dapat berjalan bila
tdk dibantu.
b. Pemeriksaan-pemeriksaan dalam kotak tersebut harus dikerjakan secara bersamaan (bila
memungkinkan) untuk mengurangi jumlah kunjungan sehingga dapat mempercepat penegakan
diagnosis.
c. Untuk daerah dengan angka prevalens HIV pada orang dewasa > 1% atau prevalens HIV di antara
pasien TB > 5%, pasien suspek TB yang belum diketahui status HIV-nya maka perlu ditawarkan untuk
26
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
tes HIV. Untuk pasien suspek TB yang telah diketahui status HIV-nya maka tidak lagi dilakukan tes
HIV.
d. Pemberian antibiotik (jangan golongan fluorokuinolon) untuk mengatasi bakteri tipikal dan atipikal.
e. Pneumonia Pneumocystis jirovecii = PCP.
f.
Bila tidak tersedia test HIV atau status HIV tidak diketahui (misalnya pasien menolak untuk diperiksa)
penentuan tingkat klinis HIV tergantung kebijakan nasional.
g. BTA Positif = sekurang-kurangnya 1 sediaan hasilnya positif; BTA Negatif = bila 2 sediaan hasilnya
negatif.
h. Periksa kembali untuk TB termasuk pemeriksaan BTA dan penilaian klinis.
Jika di Puskesmas dijumpai ODHA yang menderita sakit berat (mempunyai salah satu dari tanda
bahaya) maka pasien tersebut harus segera dirujuk ke Fasyankes yang mempunyai sarana lebih
lengkap. Jika rujukan tidak dapat segera dilaksanakan, upaya berikut harus dilakukan:
••
Segera berikan antibiotik spektrum luas suntikan selama 3 – 5 hari untuk mengatasi infeksi bakteri
kemudian lakukan pemeriksaan mikroskopis dahak (BTA).
••
Bila diagnosis TB ditegakkan dengan pemeriksaan mikroskopis dahak (BTA positif ), mulailah
pengobatan TB dengan pemberian OAT. Pengobatan dengan antibiotik tetap terus dilanjutkan
sampai selesai.
••
Bila hasil pemeriksaan dahak BTA negatif maka harus diperhatikan bagaimana respons pemberian
antibiotik suntikan setelah pengobatan 3 – 5 hari. Jika tidak ada perbaikan maka pengobatan TB
dapat dimulai dengan pertimbangan dokter, misalnya kemungkinan terdapatnya TB ekstraparu.
Penentuan stadium klinis HIV harus dilakukan dan selanjutnya pasien perlu dirujuk ke Fasyankes
yang lebih lengkap untuk penegakan diagnosis TB maupun untuk layanan HIV. Bila tetap tidak
memungkinkan untuk dirujuk maka pengobatan TB diteruskan sampai selesai.
••
Bila rujukan ke Fasyankes yang lebih lengkap memungkinkan maka unit penerima rujukan harus
memberikan tatalaksana pasien tersebut sebagai pasien gawat darurat dan semua pemeriksaan
harus segera dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan untuk mendiagnosis TB.
2. Diagnosis TB Ekstraparu pada ODHA
Diagnosis pasti TB ekstraparu sulit ditegakkan karena harus didasarkan pada hasil pemeriksaan klinis,
bakteriologi dan atau histologi spesimen yang didapat dari lesi. Tuberkulosis ekstraparu yang sering
ditemukan diantaranya adalah TB Kelenjar limfe, TB Susunan saraf pusat, TB Abdomen, TB Pleura dan
TB Perikard. Pemeriksaan spesimen untuk penegakan diagnosis TB ekstraparu dilakukan dengan
pemeriksaan mikroskopis langsung, pemeriksaan biakan maupun histopatologi. Hasil biakan spesimen
yang diperoleh dari TB ekstraparu jarang memberikan hasil positif. Untuk kasus yang hasil biakannya
negatif atau kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diagnosis TB ekstraparu
hanya dilakukan secara presumtif berdasarkan bukti klinis yang kuat atau dengan menyingkirkan
kemungkinan penyebab lain.
27
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Untuk pasien yang dicurigai TB ekstraparu yang pengobatan TB-nya sudah dimulai tanpa konfirmasi
bakteriologi atau histopatologi (diagnosis secara presumtif ), respons klinis dari pengobatan tersebut
harus dinilai setelah 1 bulan. Jika tidak terjadi perbaikan maka harus dilakukan penilaian klinis ulang
dan harus dipikirkan alternatif diagnosis lainnya.
a. Tuberkulosis Kelenjar limfe
Tuberkulosis kelenjar limfe dicurigai pada pasien dengan pembesaran kelenjar limfe, tidak simetris,
kenyal, berdiameter > 2 cm, teraba fluktuasi atau terbentuk fistula dalam beberapa bulan. Pada
umumnya menyerang kelenjar limfe di leher dan sulit dibedakan secara klinis dengan penyebabpenyebab lain pembesaran kelenjar limfe, misalnya pembesaran kelenjar limfe terkait HIV, keganasan
dan infeksi kelenjar limfe lainnya.
Aspirasi dengan jarum halus (Fine Needle Aspiration = FNA) perlu dilakukan segera saat ditemukan
terdapatnya pembesaran kelenjar limfe. Spesimen yang didapat dari aspirasi ini dilakukan pemeriksaan
bakteriologi dan sitologi karena mempunyai nilai diagnostik yang tinggi dengan spesifisitas lebih dari
85%.
b. Tuberkulosis Perikard, Tuberkulosis Pleura, Tuberkulosis Abdomen
Infeksi TB dapat terjadi pada rongga tubuh yang mengandung cairan serosa seperti: rongga pleura,
perikardial atau peritoneal. Hal ini lebih sering terjadi pada orang dewasa dengan HIV positif
dibandingkan dengan HIV negatif.
Penegakan diagnosis
Tanda dan gejala klinis umumnya bersifat sistemik dan lokal. Pada pemeriksaan cairan aspirasi secara
mikroskopis jarang ditemukan BTA karena cairan berasal dari reaksi peradangan.
••
Tuberkulosis Perikard
Bentuk TB ini lebih sering dijumpai pada ODHA dibandingkan pada orang dewasa dengan HIV
negatif.
Umumnya ditemukan gejala-gejala seperti: nyeri dada, sesak napas, batuk dan fatigue.
Tanda-tanda kardiovaskular yang ditemukan diantaranya adalah: Takikardia, tekanan darah
rendah, pulsus paradoksus, meningkatnya tekanan vena jugular (JVP), bunyi jantung jauh dan
tanda tanda gagal jantung kanan (seperti, hepatomegali, asites, edema tungkai)
PETUNJUK PRAKTIS
Tanda-tanda tersebut sering sulit dinilai. Lakukan pemeriksaan seksama pada setiap pasien
dengan edema tungkai atau asites dengan kemungkinan efusi perikard.
28
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Perikardiosentesis
Perikardiosentesis diperlukan jika terdapat tamponade jantung (cardiac tamponade) dan harus
dilakukan oleh pakar/dokter spesialis terkait.
••
Tuberkulosis Pleura
Gambaran klinis dapat bersifat sistemik dan lokal (nyeri dada; sesak napas; pergeseran trakea,
pernapasan dangkal, penurunan pergerakan dada). Pada pemeriksaan fisis ditemukan terdapatnya
fremitus yang melemah pada palpasi, redup pada perkusi dan penurunan suara pernapasan pada
auskultasi).
Gambaran foto toraks menunjukkan radiopaque pada satu atau dua sisi. Tuberkulosis pleura
biasanya unilateral.
Jika tersedia pemeriksaan ultrasonography (USG) dan terdapat penebalan pleura serta efusi yang
terlokalisir dapat dilakukan pengambilan cairan dengan bantuan USG. Untuk membedakan
apakah bayangan opaque tersebut cairan atau penebalan pleura atau massa maka dapat
dilakukan foto dekubitus lateral.
Sifat cairan aspirat TB pleura dapat dilihat pada tabel 8. Diagnosis dan Tatalaksana segera kasus
suspek TB Ekstraparu
Diagnosis Banding
Diagnosis banding efusi pleura eksudat termasuk diantaranya adalah efusi pada
keganasan dan abses amuba pada hati.
••
pneumonia,
Tuberkulosis Abdomen
Tuberkulosis abdomen dapat bermanifestasi sebagai TB peritoneal atau TB intestinal. Gejala utama
TB peritoneal berupa asites disertai pembesaran kelenjar limfe para-aorta dan mesenterik. Gejala
TB abdomen umumnya bersifat kronik dan sebagian kecil menimbulkan keadaan akut abdomen.
Gejala lain yang dapat ditemukan berupa distensi abdomen, nyeri perut, mual, muntah, diare,
konstipasi, perdarahan gastrointestinal (haemato-schezia lebih sering dibandingkan dengan
hematemesis). Selain gejala TB peritoneal, ditemukan pula gejala sistemik TB.
Cara penyebaran TB Abdomen adalah sebagai berikut:
a) dari KGB yang terdapat di sepanjang mesenterium
b) melalui darah
c) secara perkontinuitatum (melalui organ terinfeksi yang terdekat)
d) dari TB intestinal (pasien TB Paru dapat berkembang menjadi TB Usus karena tertelannya
dahak yang infeksius)
Penegakan diagnosis
Pada aspirasi asites, cairan aspirasi biasanya berwarna keruh atau berdarah. Cairan ini merupakan
eksudat, biasanya mengandung 300 leukosit per mm3 dan didominasi limfosit. Pemeriksaan foto
29
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
toraks dapat dilakukan untuk mencari kemungkinan terdapatnya TB Paru. Pada pemeriksaan USG,
dapat ditemukan gambaran TB berupa pembesaran KGB mesenterik atau paraaorta dan ditemukannya
cairan asites yang terlokalisir.
Diagnosis
Diagnosis biasanya bersifat presumtif. Diagnosis definitif berdasarkan pada biopsi peritoneal yang
hanya tersedia pada beberapa RS. Biopsi peritoneal melalui kulit mempunyai nilai diagnostik yang
rendah sedangkan melalui laparoskopi mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Diagnosis TB kolitis
melalui biopsi kolon. Pemeriksaan tersebut sebaiknya dilakukan oleh dokter spesialis terkait.
Diagnosis Banding
Diagnosis banding TB abdomen tergantung pada jenis cairan asites:
••
Transudat: gagal jantung, gagal ginjal, sirosis, hepatosplenic schitisomiasis, hipoproteinaemia,
sindrom nefrotik;
••
Eksudat: infeksi lain yang menyebabkan peritonitis.
c. TB Susunan saraf pusat
TB Susunan saraf pusat (SSP) dapat bermanifestasi menjadi 3 bentuk yaitu meningitis (paling banyak),
tuberkuloma dan arakhnoiditis spinalis. Gejala klinis meningitis dibagi menjadi fase prodromal
(selama 2-3 minggu berupa malaise, sefalgia, demam tidak tinggi, muntah, defisit neurologis) dan
fase meningitis (gejala prodromal makin hebat) dan fase paralitik (penurunan kesadaran).
Pada pemeriksaan ditemukan kaku kuduk tanda Kernig’s positif dan kelumpuhan saraf kranial
yang disebabkan oleh karena terdapatnya eksudat di dasar otak. Tuberkuloma dan penyumbatan
pembuluh darah dapat menyebabkan gangguan neurologi. Dapat juga terjadi penyumbatan pada
aliran cairan serebrospinal yang menyebabkan terjadinya hidrosefalus. Lesi TB pada spinal meningeal
dapat menyebabkan paraplegia (spastic atau flaccid).
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasar gejala klinis dan pemeriksaan analisis cairan serebrospinal (CSS). Pada
pemeriksaan cairan serebrospinal memberikan gambaran khas berupa penurunan kadar glukosa
kurang dari 50% glukosa darah, peningkatan kadar protein > 100 mg/dL, hitung sel 10-1000 atau
ditemukan M. tuberculosis.
Diagnosis Banding
30
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Tabel 5. Diagnosis banding TB meningen
Kelainan pada CSS
Penyakit
Sel putih
Protein
Glukosa
Mikroskopis
TB meningen
Meningkat
L > PMN
Meningkat
Menurun
BTA
Meningitis
Kriptokokkus*
meningkat
L > PMN
Meningkat
Menurun
Indian ink spot positif
Perawatan
parsial
meningitis
bakterial*
Meningkat
Meningkat
Menurun
Ditemukan bakteri
pada pewarnaan Gram
(jarang)
Meningitis virus
Meningkat
L > PMN
Meningkat
Normal
(rendah pada
parotitis atau H.
simplex)
Siphilis akut
Meningkat
L > PMN
Meningkat
Tripanosomiasis
stadium akhir
Meningkat
L > PMN
Meningkat
Menurun
Motile trypanosomes
Tumor
(Karsinoma/
limfoma)
Meningkat
L > PMN
Meningkat
Menurun
Pemeriksaan sitologi
menunjukkan
terdapatnya sel ganas
Leptospirosis
Meningkat
L > PMN
Meningkat
Menurun
Leptospira
Meningitis
Amuba
Meningkat
L > PMN
Meningkat
Menurun
Amuba
PMN = polymorphonuclear leukocytes; L = lymphocytes
*perbedaan diagnosis umum
31
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
d. Tuberkulosis Tulang
Dapat bermanifestasi sebagai TB tulang belakang/spondilitis (paling sering), TB sendi panggul/koksitis
dan TB sendi lutut/ghonitis. Selain gejala sistemik TB, dapat ditemukan gejala spesifik berupa bengkak,
kaku, kemerahan dan nyeri pada pergerakan. Perjalanan penyakit bersifat kronik, sering ditemukan
setelah terjadi trauma. Tuberkulosis tulang belakang disebut gibbus, berupa tonjolan pada tulang
belakang berupa abses dingin. Tuberkulosis sendi panggul umumnya menunjukkan gejala berjalan
pincang atau kesulitan berdiri. Tuberkulosis sendi lutut ditandai dengan sulit berjalan dan berdiri serta
atrofi otot paha dan betis.
Diagnosis banding
Tuberkulosis tulang belakang adalah keganasan dan Infeksi bakteri lain.
e. TB ekstra paru yang jarang ditemukan
Tabel 6.Tampilan klinis yang biasa muncul dan pemeriksaan untuk penegakan diagnosis
bentuk lain TB ekstraparu yang jarang ditemukan
Area penyakit
32
Tampilan klinis
Diagnosis
Tulang belakang
Sakit punggung
Gibbus
Abses psoas
Sakit pada radikular
Kompresi saraf tulang belakang
Foto toraks
Magnetic Resonance Imaging
(MRI)
Biopsi jaringan
Tulang
Osteomielitis kronik
Biopsi jaringan
Peripheral joints
Biasanya monoartritis
khususnya pinggul atau lutut
Foto toraks
Biopsi sinovial
Gastrointestinal
Abdominal mass
Diare
Pemeriksaan barium
Liver
Nyeri kuadran kanan bagian
atas
USG
Biopsi
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Area penyakit
Tampilan klinis
Diagnosis
Sistem ginjal dan
urine
Urinary frequency
Disuria
Hematuria
Pinggang terasa sakit
Piuria steril
Biakan urine
Intravena
Pielogram
USG
Kelenjar adrenal
Gambaran hipoadrenal
(hipotensi, hiponatremia,
hiperkalemia/ normal, uremia,
hipoglikemia)
Foto polos (kalsifikasi)
USG
Sistem
pernapasan
bagian atas
Hoarseness dan stridor.
Sakit pada telinga, sakit ketika
menelan
Biasanya akibat komplikasi
penyakit paru
Sistem kelamin
wanita
Ketidak suburan
Penyakit peradangan pelvis
Kehamilan ektopik
Pemeriksaan pelvis
Foto rontgen pada saluran
genitalia wanita
Ultrasound pelvis
Biopsi jaringan
Sistem kelamin
laki-laki
Epididimitis
Seringkali terdapat bukti dari
TB ginjal/TB saluran kemih
33
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Tabel 7. Ringkasan petunjuk untuk suspek TB ekstraparu dan tanda utama
TB ekstraparu untuk membantu diagnosis
Suspek TB ekstraparu pada
pasien-pasien dengan
•• Pembesaran kelenjar limfe
leher / aksila yang terkadang
disertai batuk 2 minggu atau
lebih atau
•• Berat badan menurun dengan
• Berkeringat malam dan
• Suhu badan > 37,50C atau
merasa demam atau
•• Sesak napas (efusi pleura/
perikarditis)
•• Foto toraks:
• Bayangan milier atau difus
• Jantung besar (terutama
jika simetris dan bundar)
• Efusi pleura
• Pembesaran kelenjar limfe
dalam toraks atau
•• Sakit kepala kronik atau
gangguan mental
Curigailah TB desiminata pada
semua ODHA yang mengalami
penurunan berat badan yang
cepat dan nyata, demam dan
berkeringat malam.
34
Carilah:
•• Terdapatnya pembengkakan
kelenjar limfe pada leher atau
aksila.
Ini kemungkinan TB kelenjar
limfe
•• Tanda terdapatnya cairan di dada
• Hilangnya suara pernapasan
• Berkurangnya pergerakan dada
• Suara pekak pada perkusi
Ini kemungkinan TB Pleuritis
•• Tanda terdapatnya cairan di
sekitar jantung
• Bunyi jantung menjauh
• Edema kaki dan/atau perut
• Pelebaran pembuluh darah
vena pada leher dan lengan
Ini kemungkinan TB Perikarditis
•• Tanda dari meningitis
• Kaku kuduk
• Kesadaran menurun
• Gerakan mata yang abnormal
Ini kemungkinan TB Meningitis
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Pada tabel berikut diuraikan penatalaksanaan sederhana TB ekstraparu pada ODHA sehingga petugas
kesehatan diharapkan tidak terlambat mendiagnosis dan mengobati TB ekstraparu.
Tabel 8. Diagnosis dan Tatalaksana segera kasus suspek TB Ekstraparu
TB Kelenjar Limfe
Efusi Pleura
Pemeriksaan
penting
•• Test HIV (Rapid
Test)
•• Periksa dahak
jika batuk
•• Aspirasi Jarum
Halus (FNAB)
Pemeriksaan
penting
•• Test HIV (Rapid
Test)
•• Foto toraks
•• Periksa dahak jika
batuk
•• Lakukan aspirasi,
amati sifat cairan
aspirat (jernih,
keruh, membeku)
•• Hitung jenis sel
leukosit dan
kandungan
protein aspirat
tersebut
TB Diseminata
(TB Milier)
Pemeriksaan
penting
•• Test HIV (bila
tersedia Rapid
Test)
•• Foto toraks
•• Periksa darah
malaria
•• Periksa dahak
jika batuk
•• Biakan darah,
hitung sel darah
lengkap, dan
tes antigen
Cryptococcus
Efusi Perikardium
Pemeriksaan
penting
•• Test HIV (bila
tersedia Rapid
Test)
•• Foto toraks
•• Periksa dahak
jika batuk
•• USG jantung
(ideal)
•• EKG jika USG
tidak ada.
Meningitis TB
Pemeriksaan
penting
•• Test HIV (bila
tersedia Rapid
Test)
•• Pungsi lumbal
•• Pemeriksaan
mikroskopis
(pengecatatan
Gram dan BTA)/
pemeriksaan
protein dan
gula pada cairan
serebrospinal.
•• Antigen
Cryptococcus/
pengecatan
Cryptococcus
•• Periksa dahak
jika batuk
35
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
36
TB Kelenjar Limfe
Efusi Pleura
Sangat curiga
TB, jika
•• Pembesaran >
2cm
•• Asimetris
•• Tidak nyeri
•• Kenyal/
fluktuasi/fistula
•• Daerah leher
(servikal)
•• BB menurun,
keringat
malam, demam
Sangat curiga TB,
jika
•• Efusi unilateral
•• Cairan aspirat:
Jernih dan warna
kuning-coklat
seperti jerami
(straw coloured)
•• Membeku jika
dibiarkan dalam
tabung tanpa
anti-koagulan
•• BB menurun,
keringat malam,
demam
•• Terdapatnya TB di
organ lain
TB Diseminata
(TB Milier)
Sangat curiga TB,
jika
•• BB menurun,
demam dan
batuk
•• Foto toraks
abonormal
(termasuk
gambaran
milier)
•• Pembesaran
limpa/hati
•• Keringat malam
•• Anemia
Efusi Perikardium
Meningitis TB
Sangat curiga TB,
jika
•• Gambaran paru
bersih (tapi
mungkin ada
efusi pleura
bilateral)
•• BB menurun,
keringat malam,
demam
•• Terdapatnya TB
pada organ lain
Sangat curiga TB,
jika
•• BB menurun,
keringat malam,
demam
•• Cairan
serebrospinal
jernih dengan
protein tinggi,
glukosa rendah
dan limfosit
rendah
•• Antigen
Cryptococcus
negatif di cairan
serebrospinal
•• Terdapatnya TB
di organ lain
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
TB Kelenjar Limfe
Efusi Pleura
TB Diseminata
(TB Milier)
Curiga bukan TB,
jika
•• Sarkoma
Kaposi di kulit
atau mulut
•• Simetris
(mungkin
limfoma atau
limfadenitis
HIV=PGL)
•• Nyeri,
meradang,
bernanah
(mungkin
infeksi bakteri
atau jamur)
•• Lokasi selain
dari daerah
leher
Curiga bukan TB,
jika
•• Efusi bilateral
(gagal
jantung atau
pneumonia?)
•• Klinis sarkoma
kaposi atau
keganasan lain
•• Cairan aspirat
•• Keruh/pus
(empiema?)
•• Gagal
membeku (tidak
menyingkirkan
TB tetapi kirim
aspirat tersebut
utk pemeriksaan
protein dan
hitung jenis sel
leukosit dan
pikirkan gagal
jantung)
Kemungkinan
bukan TB
Pada HIV
positif, pikirkan
Salmonela,
Pneumokokus,
malaria,
Cryptococcus kalau
terdapat gejala/
tanda berikut:
•• Kekakuan
•• Sesak napas
(frekuensi > 30
kali per menit)
•• Diare berat
•• Feses berdarah
•• Antigen
Cryptococcus
positif, malaria
positif atau
kultur darah
positif untuk
kuman patogen
Efusi Perikardium
Meningitis TB
Curiga bukan TB,
jika
•• Bayangan
bercorak
(streaky) pada
paru dan/atau
bentuk jantung
tidak simetris
(kemungkinan
gagal jantung)
•• Tekanan darah
tinggi
•• EKG menunjukan
pembe-saran
jantung oleh
sebab lain
(misalnya
hipertensi,
penyakit katup,
kardiomiopati)
•• Bising jantung
(kemungkinan
penyakit katup)
•• Kekakuan
(kemungkinan
perikarditis
bakteri)
Sangat curiga
bukan TB, jika
•• Test HIV positif
(lebih mungkin
Penyakit
Cryptococcus
daripada TB)
•• Cairan
serebrospinal
keruh atau pada
pemeriksaan
mikroskopis
ada neutrofil
(kemungkinan
infeksi bakteri)
•• Tes Cryptococcus
positif
•• Mulainya cepat
•• Tekanan cairan
serebrospinal
sangat tinggi
(mungkin infeksi
Cryptococcus)
37
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
TB Kelenjar Limfe
Efusi Pleura
Tatalaksana
segera
•• Lakukan
aspirasi untuk
sitologi atau
pemeriksaan
BTA
•• Lakukan biopsi
bila aspirat
tidak bernilai
diagnostik,
kecuali:
HIV positif
dengan
kemungkinan
TB milier,
misalnya
kli-nis cepat
memburuk
Tatalaksana
segera
Kalau hanya
terdapat gambaran
TB --> mulai
pengobatan TB
Tuberkulosis
sangat
mungkin
secara klinis
dan biopsi
tidak mungkin
didapat dalam
2 minggu
Kalau bukan
gambaran TB -->
•• Kirim aspirat
tersebut utk
pemeriksaan
protein dan
hitung jenis sel
leukosit dan bila
tersedia lakukan
pemeriksaan
sitologi. Pikirkan
TB bila limfosit
>50% dan
protein >30 g/l
Beri pengobatan TB
jika aspirat
gagal membeku
atau diagnosis
lain tidak dapat
ditegakkan dalam
7 hari
TB Diseminata
(TB Milier)
Tatalaksana
segera
Kalau hanya
gambaran TB -->
mulai pengobatan
TB (tambahkan
antibiotik jika sakit
berat)
Kalau bukan
gambaran TB -->
•• Selidiki sebab
lain
•• Kalau sakit
berat mulai
pengobatan
ganda (OAT dan
antibiotik)
Efusi Perikardium
Meningitis TB
Tatalaksana
segera
Kalau hanya
gambaran TB -->
mulai pengobatan
TB
Rujuk untuk
aspirasi segera jika
sangat sesak napas.
Kalau bukan
gambaran TB-->
•• Selidiki sebab
lain (periksa urea
darah dan USG
jantung)
•• Mulai
pengobatan
TB jika USG
menunjukan
terdapatnya efusi
dan diagnosis
lain tidak dapat
ditegakkan
dalam 7 hari
Tatalaksana
segera
Kalau hanya
gambaran TB -->
mulai pengobatan
TB dan rawat inap
Kalau bukan
gambaran TB -->
•• Jika test
Cryptococcus
positif atau
test HIV positif
dan tidak ada
diagnosis lain -->
obati penyakit
Cryptococcus
Dikutip dari buku: “Improving the diagnosis and treatment of smear negative pulmonary and
extrapulmonary tuberculosis among adult and adolescents”, WHO, 2007
F. DIAGNOSIS BANDING
Penyakit TB Paru maupun TB ekstraparu pada ODHA mempunyai kemiripan dengan penyakit lain
yang mempunyai gejala seperti batuk, demam dan kadang nyeri dada serta kemiripan gambaran foto
toraks. Pneumonia dapat terjadi sebagai ko-infeksi TB. Pada setiap kasus harus dilakukan pemeriksaan
klinis yang cermat. Lakukan pemeriksaan mikroskopis BTA pada pasien yang batuk selama 2 minggu
atau lebih.
38
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Berikut ini adalah beberapa penyakit paru yang sering ditemukan pada ODHA:
1. Pneumonia Bakterial
Pneumonia ini bisa menyerang bayi, usia lanjut, ketergantungan alkohol, pasien dengan retardasi
mental, pasien pascaoperasi, pasien imunokompromais yang menderita penyakit pernapasan
lain atau infeksi virus sangat rentan terhadap pneumonia bakterial. Bakteri penyebab pneumonia
merupakan flora normal pada saluran napas atas. Pada saat daya tahan tubuh menurun maka bakteri
akan bermultiplikasi dan merusak parenkim paru.
Jika terjadi infeksi, sebagian besar parenkim paru terisi cairan dan infeksi dapat dengan cepat menyebar
ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Pneumokokus adalah penyebab tersering pneumonia
bakterial tersebut. Pneumonia bakterial didahului dengan infeksi saluran napas atas kemudian terjadi
aspirasi lendir ke saluran napas bagian bawah sehingga menyebabkan bakteri saluran napas atas
menginfeksi parenkim paru.
Gejala klinis pada pneumonia berupa batuk produktif, demam yang dapat disertai menggigil,
takikardia, takipneu sampai sianosis. Pada keadaan imunokompeten, tubuh mampu mengadakan
perlawanan tetapi tidak pada keadaan imunokompro-mais sehingga gejala klinis yang terjadi tidak
spesifik.
Pneumonia bakterial sering menjadi penyebab infeksi sekunder pada ko-infeksi TB-HIV. Infeksi
sekunder yang tidak ditangani dengan baik akan menyebabkan sepsis. Hal ini sering ditemukan
namun sulit didiagnosis.
PETUNJUK PRAKTIS
Jika pasien dengan asumsi awal pneumonia gagal terhadap pengobatan antibiotik, perlu
dipertimbangkan kemungkinan M. tuberculosis.
2. Sarkoma Kaposi
Sarkoma kaposi ditandai oleh lesi tipikal pada kulit dan membran mukosa berwarna biru kehitaman.
Sarkoma kaposi pada membran mukosa saluran napas menimbulkan gejala batuk, demam, hemoptisis
dan dispnea disertai lesi kulit di tempat lain. Foto toraks menunjukkan infiltrat nodular difus menyebar
dari hilus atau gambaran efusi pleura. Pemeriksaan sitologi cairan pleura dapat membantu penegakan
diagnosis sarkoma kaposi.
3. Pneumonia Pneumocystis jirovecii (PCP)
Pneumonia Pneumocystis jirovecii pada orang dewasa sering terjadi pada ODHA dengan stadium klinis
4 (AIDS). Gejala klinis berupa batuk tidak produktif, demam dan sesak napas progresif. Penyakit ini
dapat dibedakan dengan TB paru berdasarkan gejala klinis dan foto toraks seperti tertera pada tabel
9.
39
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Tabel 9. Manifestasi klinis dan gambaran foto toraks PCP dan TB Paru
Tampilan tipikal PCP
Tampilan Tipikal TB Paru
Gejala
batuk tidak produktif
demam
dispnea
batuk produktif
dahak purulen
nyeri dada pleuritik
Hemoptisis
Pemeriksaan fisis
Sering tidak ditemukan
kelainan
Pada keadaan lanjut bisa
terdengar Fine inspiratory
crackles
Sering tidak ditemukan
kelainan
Pada keadaan tertentu,
pemeriksaan fisis sesuai
dengan kelainan yang terjadi
Foto toraks
Pada stadium awal, tidak
dijumpai kelainan (gejala
klinis berat tidak diikuti
dengan gambaran kelainan
pada foto toraks)
Gambaran foto toraks berupa
kavitas, konsolidasi, infiltrat,
efusi pleura, pneumotoraks
Pada stadium berikutnya
akan ditemukan kelainan di
interstisial berupa noduler,
retikuler atau linier
Sering juga dijumpai
limfadenopati intratoraks
(seperti pada TB primer) pada
keadaan imunokompromais
Pada stadium lanjut akan
ditemukan gambaran foto
toraks seperti pneumonia/
TB Paru
Diagnosis pasti PCP ditegakkan atas dasar penemuan kista pada dahak yang didapat dari bilasan
bronkoalveolar atau biopsi paru dengan pewarnaan methenamin silver. Diagnosis pada Fasyankes
dengan sarana terbatas dilakukan atas dasar gejala klinis dan foto toraks.
Pemeriksaan laboratorium sebagai penunjang diagnosis PCP adalah analisis gas darah dan pemeriksaan
laktat dehidrogenase (LDH).
Penggunaan PPK menurunkan kasus PCP pada ODHA.
40
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
4. Mycobacterium Avium Complex (MAC)
Manifestasi klinis MAC umumnya berupa demam, keringat malam, penurunan berat badan, lemah/
fatique dan nyeri abdomen. Manifestasi yang terlokalisir berupa gejala-gejala limfadenitis servikal
atau mesenterikal, pneumonitis, perikarditis, osteomielitis dan infeksi SSP.
Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan hepatomegali, splenomegali atau limfadenopati (di
paratrakeal, retroperitoneal dan paraaorta).
Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan anemia, peningkatan alkali fosfatase.
5. Infeksi parasit
Infeksi parasit yang sering ditemukan pada ODHA Cryptococcus sp. dan Nocardia sp. Gejala klinis
Cryptococcosis sulit dibedakan dengan gejala klinis TB paru. Diagnosis Cryptococcosis paru ditegakkan
dengan ditemukannya spora fungi pada apusan dahak.
Gejala klinis Nocardiosis mirip TB paru seperti batuk produktif dapat disertai darah, demam, mual,
malaise, sesak napas, keringat malam tanpa aktifitas, penurunan nafsu makan dan berat badan, nyeri
sendi dan nyeri dada. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan ronki basah, suara napas melemah,
limfadenopati, skin rash dan hepatosplenomegali.
Kelainan pada foto toraks sering ditemukan pada lobus atas berupa kavitas. Organisme penyebab
dapat ditemukan secara positif lemah pada pewarnaan tahan asam. Kecurigaan klinis meningkat
dengan ditemukannya abses otak. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya batang pada sediaan
dengan pewarnaan gram positif.
41
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
BAB IV
TATALAKSANA KLINIS
PASIEN TB-HIV ANAK
A. DIAGNOSIS TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV
B. MANIFESTASI PENYAKIT TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV
1. TUBERKULOSIS PARU DAN TB INTRATORAKAL LAIN
2. LIMFADENITIS TB
3. TUBERKULOSIS SUSUNAN SARAF PUSAT
4. TUBERKULOSIS ABDOMEN
5. TUBERKULOSIS KULIT
6. TUBERKULOSIS TULANG
C. PENGOBATAN TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV
1. PADUAN OBAT DAN LAMA PENGOBATAN
2. DOSIS OAT
3. PEMBERIAN OAT BERSAMA ARV
4. PEMANTAUAN DAN EVALUASI PEMBERIAN OAT
5. EFEK SAMPING DAN PENANGANANNYA
6. IMMUNE RECONSTITUTION INFLAMMATORY SYNDROME (IRIS)
D. PENCEGAHAN TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV
1. PELACAKAN KONTAK (SENTRIPETAL DAN SENTRIFUGAL)
2. PENGENDALIAN INFEKSI
3. PEMBERIAN INH PROFILAKSIS
4. VAKSINASI BCG
E. INFEKSI HIV PADA TB ANAK
1. KECURIGAAN INFEKSI HIV PADA PASIEN TB
2. DIAGNOSIS INFEKSI HIV PADA ANAK
42
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
3. JENIS UJI HIV
4. STATUS HIV PADA ANAK
5. TATALAKSANA UMUM ANAK TERINFEKSI HIV
F. PEMBERIAN ART
Tuberkulosis merupakan IO yang juga paling sering ditemukan pada anak terinfeksi HIV dan
menyebabkan peningkatan angka kesakitan dan angka kematian pada kelompok tersebut. Besarnya
angka kejadian TB pada anak terinfeksi HIV sampai saat ini sulit diperoleh secara akurat. Meningkatnya
jumlah kasus TB pada anak terinfeksi HIV disebabkan tingginya transmisi Mycobacterium tuberculosis
dan kerentanan anak (CD4 kurang dari 15%, umur di bawah 5 tahun). Meningkatnya kasus HIV pada
orang dewasa telah berdampak terhadap peningkatan jumlah anak yang terinfeksi HIV pada umur
yang rentan sehingga anak-anak tersebut sangat mudah terkena TB terutama TB berat (milier dan
meningitis). Dengan demikian diperlukan suatu strategi dalam pencegahan dan pengobatan TB
terutama pada wilayah dengan jumlah kasus TB yang tinggi.
PETUNJUK PRAKTIS
Infeksi oportunistik yang paling sering ditemukan pada anak terinfeksi HIV adalah TB.
Sumber penularan TB pada anak adalah orang dewasa (terutama anggota keluarga) dengan sputum
BTA positif. Jumlah kasus TB anak diperkirakan 10-20% dari seluruh kasus TB. Jumlah kasus TB anak
dipengaruhi jumlah sumber penularan, kedekatan anak dengan sumber penularan dan umur anak
ketika tertular TB. Hasil pemeriksaan BTA pada anak jarang positif sehingga secara umum anak bukan
merupakan sumber penularan. Meningkatnya jumlah kasus TB anak merupakan gambaran kegagalan
program pengendalian TB dewasa. Prioritas utama pengendalian TB adalah memberikan pengobatan
yang adekuat pada kasus yang infeksius (dewasa) dan TB anak karena dapat mengurangi angka
reaktivasi dan reinfeksi di kemudian hari.
PETUNJUK PRAKTIS
Program Pengendalian TB yang baik merupakan cara paling efektif untuk mencegah TB anak
A. DIAGNOSIS TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV
Diagnosis TB anak sampai saat ini masih banyak menghadapi tantangan akibat sulitnya mendapatkan
spesimen pemeriksaan bakteriologi serta rendahnya konfirmasi bakteriologi yang didapat.
Pemeriksaan BTA aspirat lambung pada TB anak menunjukkan hasil positif pada 10-15% pasien saja.
Namun demikian pemeriksaan bakteriologi (BTA dan biakan M.tuberculosis) tetap harus dilakukan pada
setiap pasien. Konfirmasi bakteriologi dapat dilakukan dengan pengambilan spesimen dari beberapa
tempat yang memungkinkan sesuai dengan manifestasi klinis penyakit TB-nya, antara lain sputum,
43
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
aspirasi cairan lambung, cairan pleura, induksi sputum, biopsi jarum halus pada kelenjar getah bening
(KGB) yang membesar dan biopsi jaringan lainnya.
Tanpa konfirmasi bakteriologi, diagnosis TB anak terutama berdasarkan 4 hal yaitu: 1) kontak dengan
pasien TB dewasa terutama yang BTA positif; 2) uji tuberkulin positif (≥ 5 mm pada anak terinfeksi HIV);
3) gambaran sugestif TB secara klinis (misalnya gibbus) dan 4) gambaran sugestif TB pada foto toraks.
Diagnosis TB pada anak terinfeksi HIV lebih sulit dibandingkan yang tidak terinfeksi HIV karena:
••
uji tuberkulin sering negatif.
••
gagal tumbuh merupakan gejala utama anak terinfeksi HIV dan anak sakit TB.
••
kelainan foto toraks pada anak terinfeksi HIV sering disebabkan gejala respiratori selain karena
sakit TB.
PETUNJUK PRAKTIS
Diagnosis TB pada anak terinfeksi HIV bersifat presumtif berdasarkan riwayat kontak dengan TB
dewasa, uji tuberkulin ≥ 5 mm, klinis dan foto toraks sugestif TB.
Riwayat kontak. Sumber penularan (kontak) yang paling sering ditemukan adalah ibu atau anggota
keluarga lain yang turut mengasuh anak. Pertanyaan yang diajukan adalah “adakah anggota keluarga
yang sakit TB? Bagaimana gejala klinisnya?” Kontak ini mungkin terjadi dalam 6 bulan sampai 2
tahun sebelumnya. Diagnosis TB pada sumber penularan sering baru ditemukan pada waktu anak
didiagnosis.
Uji tuberkulin. Tuberkulin merupakan protein kuman TB yang disebut purified protein derivative
(PPD). Setelah terinfeksi kuman TB maka seseorang akan mengalami hipersensitivitas terhadap PPD
ini. Dengan kata lain, uji tuberkulin positif pada seseorang yang pernah atau sedang terinfeksi kuman
TB. Reaksi dibaca 48-72 jam setelah penyuntikan intrakutan berupa diameter transversal terlebar
indurasi.
PETUNJUK PRAKTIS
Uji tuberkulin positif menunjukkan bahwa seseorang pernah terinfeksi kuman TB, tidak
menentukan tidak sakit/sakit TB aktif atau beratnya penyakit.
Pada anak terinfeksi HIV, uji tuberkulin dikatakan positif bila diameter ≥ 5 mm. Bila hasilnya < 5 mm,
TB belum dapat langsung disingkirkan karena ada beberapa keadaan yang menyebabkan “negatif
palsu”.
PETUNJUK PRAKTIS
Kondisi yang menyebabkan “negatif palsu” adalah infeksi HIV, malnutrisi berat, infeksi bakteri
berat, infeksi virus, obat imunosupresif dan prosedur penyuntikan yang salah.
44
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Gejala klinis TB pada anak terinfeksi HIV sama dengan yang tidak terinfeksi HIV tetapi pada anak yang
terinfeksi HIV lebih sering mengalami TB diseminata. Tuberkulosis pada anak terinfeksi HIV sering
sulit dibedakan dengan kondisi lain akibat infeksi HIV seperti Lymphocytic interstitial pneumonitis
(LIP), pneumonia bakteri, PCP, bronkiektasis dan Sarkoma Kaposi. Gejala klinis umum TB pada anak
terinfeksi HIV antara lain batuk persisten lebih dari 3 minggu yang tidak membaik setelah pemberian
antibiotik spektrum luas, malnutrisi berat atau gagal tumbuh, demam lebih dari 2 minggu, keringat
malam yang menyebabkan anak sampai harus ganti pakaian, gejala umum non-spesifik lainnya dapat
berupa fatigue (kurang aktif, tidak bergairah). Indikator yang baik terdapatnya penyakit kronik dan TB
anak adalah gagal tumbuh meskipun keadaan ini dapat pula disebabkan kurang nutrisi, diare kronik
dan infeksi HIV.
Bila anak mengalami gejala respiratori tetapi tidak tampak tanda-tanda penyakit akut dan pasien telah
mendapat antibiotik spektrum luas maka dapat dicurigai TB. Beberapa kelainan jantung bawaan dan
kardiomiopati mempunyai gejala klinis menyerupai TB paru.
PETUNJUK PRAKTIS
Periksalah kartu catatan kesehatan anak atau kartu menuju sehat (KMS) dan perhatikan grafik
pertumbuhan berat badan anak bila anak dicurigai TB.
Gambaran radiologi sugestif TB pada anak terinfeksi HIV sama dengan yang tidak terinfeksi, antara
lain berupa pembesaran KGB hilus, efusi pleura, milier, gambaran pneumonia, atelektasis, kavitas
dan bronkiektasis. Pada anak terinfeksi HIV, gambaran radiologi LIP menyerupai TB milier. Di antara
berbagai gambaran radiologi tersebut, pembesaran KGB hilus merupakan gambaran yang paling
sering ditemukan
PETUNJUK PRAKTIS
Pengobatan TB pada anak terinfeksi HIV diberikan bila gejala klinis, pemeriksaan foto toraks dan
uji tuberkulin mendukung TB. Bila bukti klinis dan pemeriksaan penunjang tersebut lemah dan
anak tidak tampak sakit akut maka dilakukan observasi terlebih dulu. Namun bila anak sakit berat
maka dapat dicurigai TB meskipun bukti tidak kuat sehingga pengobatan TB dapat diberikan.
Dalam keadaan meragukan dan tidak emergensi, treatment trial tidak dibenarkan karena menimbulkan
beberapa masalah:
1. Rifampisin selain membunuh kuman TB juga membunuh bakteri lain sehingga respons terhadap
rifampisin bisa jadi merupakan respons terhadap bakteri lain.
2. Terjadi kecenderungan untuk cepat memberikan pengobatan tanpa didahului pendekatan
diagnosis yang teliti.
3. Menyebabkan dokter hanya fokus pada TB saja tanpa mempertimbangkan infeksi bakteri lain.
4. Bila pengobatan TB diberikan maka harus dilanjutkan sampai selesai sesuai paduan lama
pengobatan.
45
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Dampak HIV pada diagnosis TB anak:
1. Beberapa penyakit terkait HIV termasuk TB menunjukkan gejala klinis sama, misalnya pneumonia
bakteri, LIP, bronkiektasis, PCP, Sarkoma Kaposi dan pneumonia virus.
2. Interpretasi uji tuberkulin sering membuat ragu-ragu dalam mendiagnosis TB. Pada anak terinfeksi
HIV hasilnya sering negatif meskipun anak sakit TB (negatif palsu).
3. Anak dengan TB-HIV sering berasal dari orangtua yang sudah meninggal akibat HIV sehingga
kepatuhan pengobatan TB anak kurang baik.
PETUNJUK PRAKTIS
Penyakit terkait HIV yang mempunyai gambaran foto toraks menyerupai TB milier adalah LIP.
B. MANIFESTASI PENYAKIT TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV
1. Tuberkulosis Paru dan TB intratorakal lain
Tuberkulosis intratorakal dapat bermanifestasi sebagai TB paru, efusi pleura, efusi perikardial dan
TB milier. Tuberkulosis paru pada anak terinfeksi HIV menunjukkan gejala yang sama dengan anak
yang tidak terinfeksi HIV. Gejala klinisnya sering menyerupai gejala klinis penyakit komorbid pada
saluran napas misalnya LIP, PCP, pneumonia dan bronkiektasis. Gambaran radiologi TB milier
menyerupai gambaran radiologi LIP. Tuberkulosis paru anak sering memberikan gambaran radiologi
berupa atelektasis karena terdapat penekanan bronkus yang disebabkan oleh pembesaran KGB hilus
sehingga terjadi kolaps alveoli. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan wheezing/mengi sehingga
sering didiagnosis asma tetapi tidak membaik dengan pemberian bronkodilator. Tuberkulosis milier
merupakan hasil penyebaran hematogen dengan jumlah kuman yang besar, yang tersangkut di ujung
kapiler paru dan membentuk tuberkel dengan ukuran sama yang menyerupai butir-butir padi (millet
sheed). Efusi pleura dapat berbentuk serosa (paling sering) atau empiema TB (jarang) terjadi akibat
reaksi hipersensitivitas tipe lambat antigen kuman TB pada rongga pleura. Sebagian besar efusi pleura
TB bersifat unilateral. Efusi perikardial TB jarang ditemukan pada anak, terjadi akibat invasi kuman
secara langsung atau melalui drainase limfatik.
2. Limfadenitis TB
Biasanya merupakan komplikasi dini TB primer, terjadi setelah 6 bulan terinfeksi akibat penyebaran
hematogen atau limfogen. Manifestasi klinis tersering terjadi di KGB leher (limfadenitis colli), KGB di
aksila dan inguinal. Limfadenitis colli umumnya terjadi di daerah anterior. Pembesaran KGB bersifat
kenyal, tidak nyeri tekan, multipel atau membentuk massa akibat pembesaran beberapa kelenjar yang
berlekatan menjadi satu (confluent). Pembesaran KGB generalisata dapat disebabkan oleh infeksi HIV.
Pembesaran KGB aksila dapat disebabkan oleh immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)
pada anak terinfeksi HIV yang sedang mendapat ART dalam 3 - 6 bulan pertama. Biakan MTB dari
biopsi aspirasi jarum halus/fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dapat membantu diagnosis. Gambaran
46
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
histopatologi dapat ditegakkan bila ditemukan perkijuan (kaseosa), sel epiteloid, limfosit dan sel datia
Langhans.
3. Tuberkulosis susunan saraf pusat
Merupakan komplikasi TB paling serius dan berakibat fatal bila tidak diberikan pengobatan yang
tepat. Tuberkulosis SSP dapat bermanifestasi menjadi 3 bentuk yaitu meningitis (paling banyak),
tuberkuloma dan arakhnoiditis spinalis.
Gejala klinis meningitis TB pada anak dibagi menjadi fase prodromal (selama 2-3 minggu, berupa
malaise, sefalgia, demam tidak tinggi dan muntah) dan fase meningitik (gejala prodromal makin hebat,
defisit neurologis dan disfungsi nervus III, VI, VII) dan fase paralitik (penurunan kesadaran sampai
sopor atau koma, hipertensi, hidrosefalus dan deserebrasi). Pada pemeriksaan cairan serebrospinal
(CSS) memberikan gambaran khas berupa penurunan kadar glukosa kurang dari 50% glukosa darah,
peningkatan kadar protein >100 mg/dL, hitung sel 10-1000 atau ditemukan MTB. Salah satu faktor yang
memperburuk meningitis TB dan meningkatkan angka kematiannya adalah infeksi HIV. Meningitis TB
jarang ditemukan pada bayi umur < 3 bulan kecuali pada bayi yang terinfeksi HIV.
Tuberkuloma adalah massa seperti tumor yang terbentuk dari agregasi tuberkel perkijuan. Di wilayah
endemis TB, tuberkuloma ditemukan pada 40% anak yang didiagnosis tumor otak. Pada anak umumnya
infratentorial pada basis kranii di dekat serebelum sedangkan pada dewasa di supratentorial. Lesi dapat
tunggal atau multipel. Gejala klinisnya berupa sakit kepala, muntah, kejang, kelumpuhan ekstremitas
dan gejala umum TB. Uji tuberkulin umumnya positif dan foto toraks sering tidak ditemukan kelainan.
Tindakan operasi tidak diperlukan karena tuberkuloma membaik dengan pemberian OAT. Diagnosis
ditegakkan dengan pemeriksaan Computed Tomography (CT)-scan kepala atau Magnetic Resonance
Imaging (MRI).
4. Tuberkulosis Abdomen
Tuberkulosis abdomen dapat bermanifestasi sebagai peritonitis, TB intestinal (enteritis TB) atau bentuk
yang sangat jarang yaitu TB orofaring. Gejala utama peritonitis TB berupa asites disertai pembesaran
kelenjar para-aorta dan mesenterik. Kadang terjadi perlekatan antara peritoneum, omentum dan
KGB sehingga teraba sebagai massa ireguler, kasar dan tidak nyeri tekan. Selain gejala peritonitis TB,
ditemukan pula gejala sistemik TB. Uji tuberkulin umumnya positif.
Gejala TB abdomen umumnya bersifat kronik. Tuberkulosis enteritis dapat menimbulkan keadaan akut
abdomen. Tuberkulosis enteritis merupakan hasil penyebaran hematogen atau tertelannya tuberkel
kuman TB yang dibatukkan dari paru. Tempat yang paling sering terkena adalah jejunum dan ileum.
Gejala yang dapat ditemukan berupa distensi abdomen, nyeri perut, mual, muntah, diare, konstipasi
dan perdarahan gastrointestinal (hematosezia lebih sering dibandingkan dengan hematemesis). Bila
ditemukan gejala kronik saluran cerna disertai hasil uji tuberkulin positif maka sebaiknya dilakukan
pemeriksaan untuk konfirmasi TB (pemeriksaan kolonoskopi dan Ultrasonografi/USG Abdomen).
5. Tuberkulosis Kulit
Secara klinis, TB kulit yang paling sering ditemukan adalah skrofuloderma, terjadi akibat penjalaran
perkontinuitatum dari kelenjar getah bening di bawahnya yang terinfeksi MTB. Sekret yang keluar
47
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
dapat berupa cairan purulen atau kaseosa. Selanjutnya akan membentuk jaringan parut dan dapat
juga berupa massa yang fluktuatif. Gejala klinis sistemik dan pemeriksaan penunjang sama seperti TB
paru.
6. Tuberkulosis tulang
Dapat bermanifestasi sebagai TB tulang belakang atau spondilitis TB (paling sering), TB sendi panggul
atau koksitis TB dan TB sendi lutut atau ghonitis TB. Selain gejala sistemik TB, dapat juga ditemukan
gejala spesifik berupa bengkak, kaku, kemerahan, nyeri pada pergerakan. Perjalanan penyakit
bersifat kronik, sering ditemukan setelah terjadi trauma. Tuberkulosis tulang belakang disebut gibbus
yaitu berupa tonjolan pada tulang belakang yang merupakan abses dingin. Koksitis TB umumnya
menunjukkan gejala berjalan pincang atau kesulitan berdiri. Ghonitis TB ditandai dengan sulit
berjalan dan berdiri serta atrofi otot paha dan betis. Anak terinfeksi HIV lebih mudah terkena TB tulang
dibandingkan yang tidak terinfeksi HIV.
Pemeriksaan foto tulang belakang merupakan penunjang diagnosis yang utama. Gambaran foto
tulang belakang berupa destruksi di antara korpus vertebra yang berdekatan dengan jarak antara
dua korpus vertebra melebar, tepi korpus bagian anterior bergerigi, terbentuk gibbus dan kalsifikasi
jaringan lunak di sekitar korpus.
C. PENGOBATAN TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV
1. Paduan obat dan lama pengobatan
Tujuan pemberian OAT adalah mengobati pasien dengan efek samping minimal, mencegah transmisi
kuman dan mencegah resistensi obat. Saat ini, paduan obat TB pada anak yang terinfeksi HIV yang
telah disepakati WHO (2011) adalah INH (H), Rifampisin (R), PZA (Z) dan Etambutol (E) selama fase
intensif 2 bulan pertama dilanjutkan dengan INH dan Rifampisin selama fase lanjutan. Pada TB milier
dan meningitis TB diberikan INH, Rifampisin, PZA, Etambutol dan Streptomisin selama fase intensif
selanjutnya INH dan Rifampisin selama fase lanjutan.
PETUNJUK PRAKTIS
Tuberkulosis pada anak terinfeksi HIV (selain TB milier, meningitis TB dan TB tulang) harus diberikan
4 macam obat (RHZE) selama 2 bulan pertama dilanjutkan RH sampai minimal 9 bulan.
PETUNJUK PRAKTIS
Pada meningitis TB dan TB milier diberikan RHZES selama 2 bulan pertama dilanjutkan RH sampai
12 bulan.
48
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
PETUNJUK PRAKTIS
Pada TB tulang diberikan RHZE selama 2 bulan pertama, dilanjutkan RH sampai 12 bulan.
Pasien TB anak yang terinfeksi HIV mempunyai kecenderungan relaps yang lebih besar dibanding
anak yang tidak terinfeksi. Untuk mengatasi hal ini maka pengobatan TB anak terinfeksi HIV diberikan
lebih lama yaitu minimal 9 bulan sedangkan pada TB milier, meningitis TB dan TB tulang selama 12
bulan. Mortalitas TB pada anak terinfeksi HIV lebih besar dibanding anak yang tidak terinfeksi karena
tingginya ko-infeksi oleh patogen lain, absorpsi dan penetrasi OAT terhadap organ yang terkena pada
anak terinfeksi HIV jelek, misdiagnosis, kepatuhan kurang, malnutrisi berat dan imunosupresi berat.
2. Dosis
PETUNJUK PRAKTIS
Dosis OAT yaitu INH 10 mg/KgBB/hari (maksimal 300 mg), Rifampisin 15 mg/KgBB/hari (maksimal
600 mg), PZA 35 mg/KgBB/hari (maksimal 2000 mg), Etambutol 20 mg/KgBB/hari (maksimal 1250
mg) dan Streptomisin 20 mg/KgBB/hari (maksimal 1000 mg).
Pada meningitis TB, TB milier dengan distress pernapasan, efusi pleura dan efusi perikardial diberikan
tambahan kortikosteroid berupa prednison 1 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis selama 6 minggu,
selanjutnya di-tapering-off selama 6 minggu.
3. Pemberian OAT pada anak terinfeksi HIV
Tuberkulosis sering didiagnosis sebelum status HIV seorang anak diketahui. Pemberian OAT pada anak
terinfeksi HIV yang akan atau sedang mendapat ARV harus memperhatikan interaksi antar obat karena
pemberian bersama-sama kedua obat ini dapat menyebabkan pengobatan menjadi tidak optimal
serta meningkatkan risiko toksisitas. Apabila Rifampisin berinteraksi dengan beberapa Non-nucleoside
reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) maka kadar plasma NNRTI turun sebesar 20 – 60%; sedangkan
Protease inhibitor (PI) mmengakibatkan kadar plasma PI akan turun sebesar 80% atau lebih. Rifampisin
dapat diberikan bersama-sama dengan semua jenis nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI).
Rekomendasi pemberian OAT bersama ARV adalah 2 jenis NRTI dikombinasi dengan efavirenz (EFV).
Dosis OAT tidak memerlukan penyesuaian karena tidak dipengaruhi oleh ARV. Pemberian ARV dapat
dimulai bila anak telah mendapat OAT selama minimal 2-8 minggu selama syarat untuk pemberian
ARV telah terpenuhi.
PETUNJUK PRAKTIS
Pemberian Rifampisin bersama antiretroviral PI dan NNRTI menurunkan kadar kedua ARV tersebut
dalam darah dan menurunkan ambang toksik Rifampisin.
49
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
4. Pemantauan dan Evaluasi Pemberian OAT pada anak terinfeksi HIV
Masalah yang sering dihadapi pada pengobatan TB anak terinfeksi HIV adalah respons pengobatan
yang kurang baik dan angka relaps yang tinggi. Bila respons klinis dan radiologi kurang maka
pemberian OAT dapat dilanjutkan sampai 9-12 bulan selanjutnya penyebab kegagalan pengobatan
harus dievaluasi. Evaluasi respons klinis dan radiologi yang kurang setelah pemberian OAT 6 bulan
meliputi kepatuhan minum obat, absorpsi obat yang kurang, resistensi obat dan kemungkinan
diagnosis TB salah.
PETUNJUK PRAKTIS
Bila respons klinis dan radiologi kurang maka OAT boleh diberikan sampai 12 bulan selanjutnya
evaluasi kepatuhan, absorbsi obat, resistensi dan diagnosis TB.
Anti retroviral dan OAT sering menunjukkan gejala toksisitas yang sama sehingga sulit diidentifikasi
obat mana yang menjadi penyebab toksisitas tersebut. Efek samping OAT lebih sering ditemukan
pada pasien yang terinfeksi HIV. Efek samping OAT paling sering ditemukan pada 2 bulan pertama
pengobatan.
Meskipun pemberian INH pada anak jarang menimbulkan neuropati namun pemberian INH pada
anak terinfeksi HIV dan mendapat ARV disarankan untuk ditambahkan piridoksin (vitamin B6).
Rash merupakan efek samping pemberian OAT yang cukup sering ditemukan, umumnya ringan
sehingga tidak perlu menghentikan pengobatan. Beberapa obat yang dapat menimbulkan rash
antara lain kotrimoksazol, nevirapin, EFV dan abacavir. Bila rash hebat maka OAT harus dihentikan
dulu, selanjutnya bila rash sudah hilang OAT dapat dimulai dengan cara desensitisasi. Efek lain OAT
misalnya pada gastrointestinal (mual, muntah dan diare) umumnya tidak memerlukan penghentian
obat. Apabila terdapat efek hepatotoksik (gangguan fungsi hati) yaitu SGOT/SGPT meningkat lebih
dari 5X nilai normal tertinggi tanpa disertai ikterus; bilirubin total > 1,5 mg/dL tanpa disertai ikterus;
gejala ikterus dengan Uji fungsi hati normal maka INH, Rifampisin dan PZA dihentikan kemudian
diberikan Etambutol dan Streptomisin. Streptomisin dan Etambutol diberikan tidak lebih dari 2 bulan,
sambil dipantau fungsi hati; apabila fungsi hati sudah normal, maka regimen pengobatan kembali ke
INH, Rifampisin dan PZA. Apabila gejala gangguan fungsi hati tersebut berulang, perlu ditinjau ulang
apakah OAT dan ARV dapat diberikan bersama-sama atau tidak. Sedangkan apabila dalam 2 bulan
pemberian Etambutol dan Streptomisin ternyata fungsi hati masih tetap tinggi (> 5x batas normal
tertinggi), maka sebaiknya pasien dirujuk.
PETUNJUK PRAKTIS
Pemantauan efek hepatotoksik pemberian OAT dan ARV dilakukan melalui pemeriksaan rutin
SGOT dan SGPT setiap 1 bulan sekali. Obat Anti TB dihentikan bila SGOT/SGPT meningkat lebih
dari 5x nilai normal tertinggi atau kadar bilirubin >1,5 mg/dL tanpa gejala ikterus serta bila
terdapat gejala ikterus dengan tes fungsi hati normal.
Untuk menghindari terjadinya tumpang tindih efek samping OAT dan ARV maka bila memungkinkan
pemberian ARV ditunda sampai anak mendapat OAT 2 bulan tetapi apabila HIV sangat parah yaitu bila
50
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
TB disertai penyulit seperti batuk berdarah atau TB meningitis, maka ARV dapat dimulai setelah 2-8
minggu pemberian OAT walaupun kemungkinan terjadinya IRIS lebih besar.
5. Efek samping OAT dan penanganannya
Infeksi HIV menyebabkan peningkatan terjadinya efek samping pada anak yang sedang mendapat
OAT terutama efek samping pada kulit dan hepatotoksisitas karena OAT dan kotrimoksasol.
Kulit
Efek samping pada kulit dapat berupa nekrolisis epidermal toksik yang mengancam kehidupan
maupun rash yang tersebar pada wajah, dada dan seluruh tubuh. Bila pasien mengalami gejala rash,
gatal dan demam segera setelah makan OAT, menunjukkan terdapatnya reaksi hipersensitivitas.
Apabila timbul rash ringan dan tidak ada rasa gatal maka OAT dilanjutkan; apabila disertai sedikit rasa
gatal maka diberikan antihistamin. Penyebab gatal yang lain perlu dipertimbangkan misalnya skabies.
Bila timbul rash disertai rasa gatal dengan atau tanpa efek samping berat yaitu nekrolisis epidermal
toksik atau Steven Johnson syndrome maka semua jenis OAT harus dihentikan sampai klinis membaik.
Bila rash sudah hilang maka OAT dapat diberikan lagi mulai dosis paling rendah (INH 50 mg, Rifampisin
75 mg) dinaikkan secara bertahap sampai mencapai dosis yang sesuai dalam waktu 3 hari.
PETUNJUK PRAKTIS
Bila ada efek samping rash maka OAT diberhentikan sampai tidak ada gejala. Selanjutnya dimulai
lagi dari dosis rendah INH 50 mg dan rifampisin 75 mg ditingkatkan bertahap setiap hari selama
3 hari sampai dosis yang diinginkan.
Hepatotoksik
Pada anak sakit TB yang terinfeksi HIV maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan Uji fungsi hati sebelum
pengobatan dimulai. Selanjutnya pemeriksaan Uji fungsi hati sebaiknya diperiksa rutin setiap bulan.
Efek hepatotoksik OAT pada anak terinfeksi HIV lebih sering ditemukan dibanding anak yang tidak
terinfeksi HIV. Obat Anti TB lini pertama yang menimbulkan efek hepatotoksisitas adalah INH, Rifampisin
dan PZA. Karena ke-3 obat tersebut diberikan sebagai kombinasi maka agak sulit untuk menentukan
obat mana yang menjadi penyebab gangguan fungsi hati. Pemberian kembali OAT tersebut setelah
hepatotoksisitas hilang, umumnya tidak menimbulkan efek samping seperti sebelumnya. Streptomisin
dan Etambutol jarang sekali menimbulkan hepatotoksisitas. Gejala klinis hepatotoksisitas bervariasi
mulai dari gangguan fungsi hati ringan sampai kerusakan hati berat yang menyebabkan gagal hati.
Gejala konstitusional berupa lemah, mual, muntah, demam, mialgia, artralgia dan sakit perut. Druginduced hepatitis (DIH) karena OAT ini harus didiagnosis banding dengan hepatitis virus. Bila ditemukan
gejala klinis hepatotoksisitas maka OAT harus dihentikan kecuali bila tetap diperlukan pemberian OAT
maka dapat diberikan Streptomisin dan Etambutol. Obat Anti TB dapat diberikan kembali 2 minggu
setelah gejala klinis hepatotoksisitas hilang atau Uji fungsi hati normal kembali.
51
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Gastrointestinal
Efek gastrointestinal akibat OAT yang paling banyak ditemukan adalah mual, muntah, dehidrasi
dan imbalans elektrolit. Efek samping gastrointestinal umumnya tidak memerlukan penghentian
obat. Efek gastrointestinal sering merupakan gejala awal efek hepatotoksisitas sehingga diperlukan
pemantauan klinis yang baik. Bila gejalanya ringan sampai sedang maka dapat diatasi dengan cara
minum OAT bersamaan dengan makanan atau diminum segera sebelum tidur atau memberikan anti
emetik. Bila gejala gartritis menonjol maka dapat diberikan antasid atau proton pump inhibitor (PPI)
walaupun antasid akan mengurangi absorpsi rifampisin sebesar 20-40%. Antasid atau PPI sebaiknya
diberikan 2 jam sebelum atau sesudah makan OAT.
6. Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)
Pemberian ART fase awal menyebabkan penekanan replikasi virus HIV secara cepat (90% virus dalam
1-2 minggu) sehingga terjadi pemulihan sistem imun, peningkatan CD4 yang besar pada fase inisial
yang dilanjutkan dengan penurunan jumlah virus. Immune reconstitution inflammatory syndrome
merupakan kumpulan gejala atau manifestasi klinis akibat respons imun yang meningkat secara
cepat terhadap berbagai infeksi maupun antigen non infeksius setelah pemberian ARV fase inisial.
Organisme yang paling sering menyebabkan IRIS adalah Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium
avium, Cryptococcus neoformans dan Cytomegalovirus.
Manifestasi klinis IRIS yang utama adalah:
a. Munculnya lagi gejala penyakit infeksi yang pernah ada sebelumnya dan telah teratasi infeksinya.
Penyebab terbanyak IRIS adalah TB.
b. Munculnya infeksi yang sebelumnya asimtomatik, umumnya disebabkan oleh Mycobacterium
avium, jarang oleh Mycobacterium tuberculosis.
c. Penyakit autoimun dan inflamasi seperti Sarkoidosis.
Gejala klinis IRIS bersifat sementara, misalnya demam, limfadenopati yang bertambah, tuberkuloma
intraserebral menjadi muncul kembali, efusi pleura, sindrom distress pernapasan, infeksi subklinis
menjadi manifest atau gejala klinis memburuk pada pengobatan TB yang adekuat. Perburukan klinis TB
pada pemberian ARV selain disebabkan oleh IRIS, dapat pula disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas
terhadap antigen Mycobacterium tuberculosis yang mati. Hal ini bukan suatu kegagalan pengobatan
dan bersifat sementara. Immune reconstitution inflammatory syndrome dapat juga disebabkan oleh
mikobakteria atipik, Pneumocystis jiroveci, Varicella zoster dan virus Herpes simpleks.
Beberapa kriteria yang mendukung diagnosis IRIS pada TB-HIV (3 dari kriteria sebagai berikut):
a. Manifestasi klinis atipikal setelah ARV mulai diberikan.
b. Viral load menurun 1 log10 per mL.
c. CD4 meningkat.
d. Bukan TB relaps atau resisten OAT.
e. Bukan karena ketidakpatuhan minum obat.
52
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
f.
Bukan akibat efek samping obat.
g. Bukan karena infeksi lain atau keadaan lain karena HIV.
Immune reconstitution inflammatory syndrome umumnya terjadi pada pemberian OAT bersama-sama
ARV selama 2 bulan pertama.
D. PENCEGAHAN TB PADA ANAK TERINFEKSI HIV
1. Pelacakan Kontak
Upaya paling efektif untuk mencegah infeksi TB berulang pada anak adalah “menutup lubang kran
(tap)” dengan cara pengendalian secara epidemiologis, yaitu diagnosis dan pengobatan segera
terhadap kasus TB yang infeksius. Pada anak penggunaan sistem skoring dapat mengurangi
keterlambatan diagnosis. Meskipun gejala TB pada anak sangat tidak spesifik namun gejala-gejala
sugestif TB tersebut merupakan alat identifikasi yang cukup akurat pada “kelompok berisiko” misalnya
anak yang terinfeksi HIV. Pelacakan kontak TB pada anak terinfeksi HIV sangat bermanfaat untuk
mencegah terjadinya transmisi serta membuka kesempatan untuk pemberian INH profilaksis. Apabila
kita menemukan seorang anak dengan TB maka harus dicari sumber penularan yang menyebabkan
anak tertular TB. Sumber penularan adalah orang dewasa yang menderita TB aktif dan kontak erat
dengan anak tersebut. Pelacakan sumber infeksi dilakukan dengan cara pemeriksaan BTA sputum
dan foto toraks (pelacakan sentripetal). Bila telah ditemukan sumbernya maka perlu pula dilakukan
pelacakan sentrifugal yaitu mencari anak lain di sekitar sumber penularan tersebut yang kemungkinan
juga tertular, yaitu dengan pemeriksaan uji tuberkulin.
Demikian pula jika ditemukan pasien TB dewasa aktif maka anak disekitarnya atau yang kontak erat
harus dilakukan pemeriksaan ada tidaknya infeksi maupun penyakit TB.
2. Pengendalian Infeksi
Pengendalian infeksi TB terutama adalah diagnosis kasus TB dan pengobatan yang adekuat, serta
mengikuti perkembangan pasien dengan baik (tidak terjadi drop-out) di tingkat pelayanan kesehatan
manapun. Selain upaya di atas, diperlukan pula perbaikan lingkungan rumah seperti ventilasi (pintu
dan jendela) yang baik dan masuknya sinar matahari ke dalam rumah secara efektif. Pengendalian
transmisi TB di klinik HIV juga perlu diperhatikan karena anak terinfeksi HIV merupakan kelompok
yang sangat rentan terhadap infeksi apapun terutama TB dan apabila mereka sakit TB maka dapat
menjadi sumber penularan selanjutnya.
3. Pemberian INH Profilaksis
Pemberian INH profilaksis dapat mencegah terjadinya sakit TB pada anak terinfeksi HIV. Diagnosis
infeksi TB laten pada anak terinfeksi HIV sangat penting karena kelompok ini berisiko besar
mengalami reaktivasi. Meskipun faktor kepatuhan tetap menjadi perhatian besar namun pemberian
INH profilaksis pada anak terinfeksi HIV tetap memberikan keuntungan. Isoniazid tidak menimbulkan
drug-drug interactions bila diberikan bersama ART dan tidak pula memerlukan penyesuaian dosis pada
pemberian kedua obat tersebut. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian INH profilaksis
pada anak terinfeksi HIV dapat menurunkan angka kematian sampai setengahnya.
53
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Kebijakan pemberian INH profilaksis adalah sebagai berikut:
a. Anak dengan Infeksi laten TB
Umur
HIV
Kontak erat dengan
pasien TB paru dewasa
Tata laksana
Balita
(+)/(-)
Ya
Balita
(+)/(-)
Tidak
Observasi
> 5 th
(-)
Ya
observasi
> 5 th
(+)
Ya
INH profilaksis
> 5 th
(-)
Tidak
observasi
> 5 th
(+)
Tidak
Observasi
Umur
HIV
Kontak erat dengan
pasien TB paru dewasa
Balita
(+)/(-)
Ya
Balita
(+)/(-)
Tidak
> 5 th
(-)
Ya
Observasi
> 5 th
(+)
Ya
INH profilaksis
> 5 th
(-)
Tidak
Pikirkan diagnosis lain, bila perlu
dirujuk
> 5 th
(+)
Tidak
Pikirkan diagnosis lain, bila perlu
dirujuk
INH profilaksis
b. Anak bukan TB
Dosis INH profilaksis adalah 10 mg/kgBB/hari selama 6 bulan.
54
Tata laksana
INH profilaksis
Pikirkan diagnosis lain, bila perlu
dirujuk
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
4. Vaksinasi Bacillus Calmette et Guerin (BCG)
Vaksin BCG merupakan vaksin yang berisi M.bovis hidup yang dilemahkan. Efek proteksi sangat
bervariasi mulai dari 0-80% bahkan di wilayah endemis TB diragukan efek proteksinya. Namun
demikian, vaksin BCG memberikan proteksi yang cukup baik terhadap terjadinya TB berat (TB milier
dan meningitis TB). Sebaliknya pada anak terinfeksi HIV maka vaksin BCG tidak banyak memberikan
efek menguntungkan dan dikhawatirkan dapat menimbulkan BCG-itis diseminata, yaitu penyakit TB
aktif akibat pemberian BCG pada pasien imunokompromais. World Health Organization menetapkan
bahwa vaksinasi BCG merupakan kontraindikasi pada anak terinfeksi HIV yang bergejala. Hal ini sering
menjadi dilema bila bayi mendapat BCG segera setelah lahir pada saat status HIV-nya belum diketahui.
Bila status HIV ibu telah diketahui dan Preventing Mother to Child Transmission of HIV (PMTCT) telah
dilakukan maka vaksinasi BCG tidak segera diberikan pada bayinya. Bayi baru lahir dengan ibu HIV
positif dengan perlakuan pencegahan (PMTCT), maka BCG tidak diberikan pada saat jadwalnya.
Pemberian BCG menunggu status bayi ditetapkan melalui pemeriksaan PCR (6 bulan) atau serologis
pada umur sesudahnya. Sebaiknya didahului uji Tuberkulin.
E. INFEKSI HIV PADA TB ANAK
1. Kecurigaan Infeksi HIV pada pasien TB
Penyakit TB merupakan salah satu penyakit indikator untuk dilakukan Uji HIV. Infeksi HIV pada anak
dapat bermanifestasi dalam spektrum klinis yang bervariasi. Gejala klinis infeksi HIV juga seringkali
tidak spesifik. Sebagai contoh gejala penurunan berat badan, demam dan batuk sering dijumpai pada
TB anak dengan atau tanpa HIV.
PETUNJUK PRAKTIS
Kondisi orangtua memberikan petunjuk penting tentang kemungkinan infeksi HIV pada
anak mereka. Tanyakan kepada orangtua tentang status kesehatan mereka. Kadang orangtua
menyembunyikan status HIV mereka.
Di dalam panduan pelayanan untuk pelayanan anak di negara dengan sumber daya terbatas, tenaga
kesehatan dapat secara aktif meminta dilakukan uji HIV bila pada kasus yang dihadapi ditemui hal-hal
berikut:
a. Gejala-gejala yang menunjukkan HIV masih mungkin
•• I nfeksi berulang: tiga atau lebih episode infeksi bakteri yang sangat berat (seperti pneumonia,
meningitis, sepsis dan sellulitis) pada 12 bulan terakhir.
•• Bercak putih di mulut (thrush): Eritema dengan bercak berwarna putih (pseudomembran)
di langit-langit mulut, gusi dan mukosa pipi. Setelah masa neonatal ditemukannya bercak
putih di mulut – tanpa pengobatan antibiotik atau berlangsung lebih dari 30 hari walaupun
telah diobati atau kambuh atau meluas melebihi bagian lidah kemungkinan besar merupakan
imunodefisiensi. Juga khas apabila meluas sampai di kerongkongan yang menunjukkan
Kandidiasis esofagus.
55
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
•• Parotitis kronik: terdapatnya pembengkakan parotis unilateral atau bilateral (tepat di depan
telinga) selama ≥ 14 hari dengan atau tanpa diikuti rasa nyeri atau demam.
•• Limfadenopati generalisata: terdapat pembesaran KGB pada dua atau lebih daerah ekstra
inguinal tanpa penyebab jelas yang mendasarinya.
•• Hepatomegali tanpa penyebab yang jelas: tidak terdapat infeksi virus lain seperti
Sitomegalovirus (CMV).
•• D
emam yang menetap dan/atau berulang: demam (>38°C) berlangsung ≥ 7 hari atau terjadi
lebih dari sekali dalam waktu 7 hari.
•• Disfungsi Neurologis: kerusakan neurologis yang progresif, mikrosefali, keterlambatan dalam
perkembangan, hipertonia atau bingung (mental confusion).
•• H
erpes zoster (shingles): ruam kemerahan yang nyeri dengan bisul kecil terbatas pada satu
dermatom di satu sisi.
•• Dermatitis HIV: Ruam yang eritematosa dan papular. Ruam kulit yang khas meliputi infeksi
jamur yang ekstensif pada kulit, kuku dan kulit kepala serta Molluscum contagiosum (MC) yang
ekstensif.
•• Penyakit paru supuratif yang kronik (Chronic suppurative lung disease).
b. Gejala yang umum ditemukan pada anak dengan infeksi HIV, tetapi juga lazim ditemukan
pada anak sakit yang bukan infeksi HIV
•• Otitis media kronik: cairan keluar dari telinga selama ≥ 14 hari.
•• Diare
Persisten: diare yang berlangsung ≥ 14 hari.
•• G
izi kurang atau gizi buruk: berkurangnya berat badan atau memburuknya pertambahan
berat badan secara perlahan tetapi pasti dibandingkan dengan pertumbuhan yang seharusnya,
sebagaimana yang tercantum dalam Kartu Menuju Sehat (KMS).
c. Gejala atau kondisi yang sangat spesifik untuk anak dengan infeksi HIV
Bila didapatkan: PCP, Kandidiasis esofagus, LIP atau Sarkoma Kaposi.
Skema permintaan Uji ini dinamakan Provider Initiated Testing and Counseling /PITC atau
Konseling dan tes HIV atas inisiatif petugas kesehatan/KTIPK tanpa melihat faktor risiko perilaku.
2. Diagnosis infeksi HIV pada anak
Diagnosis infeksi HIV pada bayi yang terpajan pada masa perinatal dan pada anak kecil sangat sulit
karena antibodi maternal terhadap HIV yang didapat secara pasif mungkin masih ada di dalam darah
anak sampai anak berumur 18 bulan. Tantangan diagnostik meningkat bila anak sedang menyusu atau
pernah menyusu. Meskipun infeksi HIV tidak dapat disingkirkan sampai umur 18 bulan pada beberapa
anak, sebagian besar anak tidak lagi memiliki antibodi terhadap HIV pada umur 9 – 18 bulan.
56
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
PETUNJUK PRAKTIS
Pada anak umur kurang dari 18 bulan, diagnosis infeksi HIV bergantung pada gambaran klinis dan
hasil uji HIV yang positif pada ibu.
Semua uji diagnostik HIV harus:
••
rahasia.
••
diikuti dengan konseling.
••
dilakukan hanya dengan informed consent.
Pada anak, hal ini berarti persetujuan orang tua atau pengasuh anak. Pada anak yang lebih tua biasanya
tidak diperlukan persetujuan orang tua untuk uji/pengobatan akan tetapi untuk remaja lebih baik jika
mendapat dukungan orangtua dan mungkin persetujuan diperlukan secara hukum.
PETUNJUK PRAKTIS
Ibu pasien diminta untuk mengajak ayah pasien dalam proses konseling. Biasanya lebih mudah
memberitahukan tentang kemungkinan ibu HIV positif sebelum tes daripada memberitahukan
setelah tes bahwa ibu HIV positif.
57
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Bagan Penilaian dan Tata Laksana Awal Kecurigaan HIV Anak
Anak sakit berat atau TB, pajanan HIV belum diketahui dan
dicurigai terinfeksi HIV
Identifikasi faktor risiko HIV:
•• Status infeksi HIV pada ibu.
•• Transfusi darah.
•• Penularan seksual.
•• Pemakaian narkoba suntik.
•• Cara kelahiran spontan dan laktasi.
•• Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis serta evaluasi bila
anak mempunyai tanda dan gejala klinis infeksi HIV atau IO.
•• Lakukan pemeriksaan penunjang dan pengobatan yang sesuai.
•• Identifikasi faktor risiko, tanda/gejala klinis infeksi HIV atau IO
yang disebabkan HIV.
•• Pertimbangkan uji diagnostik HIV dan konseling.
•• Pilihan metode diagnostik tergantung umur anak.
•• Jika status HIV ibu tidak dapat ditentukan dan uji virologi tidak
dapat dikerjakan maka untuk diagnosis infeksi HIV pada anak
umur < 18 bulan uji antibodi HIV harus dikerjakan.
3. Jenis Uji HIV
Uji antibodi HIV (ELISA atau rapid Test/Uji cepat)
Uji cepat makin tersedia dan aman, efektif, sensitif dan dapat dipercaya untuk menegakkan diagnosis
infeksi HIV pada anak mulai umur 18 bulan. Untuk anak berumur < 18 bulan, Uji cepat antibodi HIV
58
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
dapat dipercaya untuk mendeteksi bayi yang terpajan HIV dan untuk menyingkirkan infeksi HIV
pada anak yang tidak mendapat ASI.
Uji cepat HIV dapat digunakan untuk menyingkirkan infeksi HIV pada anak malnutrisi atau keadaan
klinis berat lainnya di daerah dengan prevalens HIV yang tinggi. Untuk anak berumur < 18 bulan,
semua uji antibodi HIV yang positif harus dipastikan dengan uji virologi sesegera mungkin. Jika hal ini
tidak tersedia maka ulangi uji antibodi pada umur 18 bulan.
Uji virologi
Uji virologi untuk RNA atau DNA yang spesifik HIV merupakan metode yang paling dipercaya untuk
mendiagnosis infeksi HIV pada anak berumur < 18 bulan. Beberapa laboratorium khusus dapat
melakukan uji ini. Jika anak pernah mendapatkan pencegahan dengan zidovudine (ZDV) selama
atau sesudah persalinan, uji virologi tidak dianjurkan sampai 4–8 minggu setelah lahir karena ZDV
mempengaruhi hasil. Satu uji virologi yang positif pada umur 4–8 minggu sudah cukup untuk
membuat diagnosis infeksi pada bayi muda. Jika bayi tersebut masih mendapat ASI dan uji virologi
RNA negatif maka uji tersebut perlu diulang 6 minggu setelah anak disapih untuk memastikan bahwa
anak tidak terinfeksi HIV.
4. Status HIV pada Anak
Anak dengan infeksi HIV diklasifikasikan berdasarkan kriteria klinis dan kriteria imunologis.
A. Kriteria Klinis
Klasifikasi WHO berdasarkan penyakit yang secara klinis berhubungan dengan HIV
Klinis
Stadium Klinis WHO
Asimtomatik
1
Ringan
2
Sedang
3
Berat
4
Pedoman klinis secara lebih detail dapat dibaca pada Buku Pedoman Tata Laksana Infeksi HIV pada
Anak di Indonesia.
B. Kriteria Imunologis
Klasifikasi WHO mengenai imunodefisiensi HIV menggunakan hitung CD4+ sebagai dasar menentukan
klasifikasi
59
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Klasifikasi WHO tentang imunodefisiensi HIV menggunakan CD4+
Imunodefisiensi
Nilai CD4+ menurut umur
< 11 bulan (%)
12-35 bulan (%)
36-59 bulan (%)
> 5 tahun (sel/mm3)
> 35
> 30
> 25
> 500
Ringan
30 - 35
25 - 30
20- 25
350 - 499
Sedang
25 - 30
20 - 25
15 - 20
200 - 349
< 25
< 20
< 15
<200 atau < 15%
Tidak ada
Berat
5. Tatalaksana Umum Anak terinfeksi HIV
Langkah awal dalam tatalaksana anak yang terdiagnosis HIV adalah memastikan agar tumbuh dan
kembangnya terjaga. Selanjutnya mendiagnosis dan menatalaksana IO yang ada seperti TB. Pemberian
profilaksis untuk TB, PCP dan malaria merupakan bagian penting terutama pada anak dengan kadar
limfosit CD4 sangat rendah (< 15%) atau bayi. Selanjutnya dilakukan penilaian untuk pemberian ARV
yang meliputi memastikan orang dewasa yang akan menjadi pemberi minum obat, kondisi sosial
ekonomi secara keseluruhan dan kepatuhan terhadap obat-obatan lain yang digunakan sebelum
memulai terapi ARV.
Gambar 4. Tatalaksana umum anak terinfeksi HIV
60
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Pemberian ARV bukan merupakan langkah segera. Oleh karena itu, dalam konteks ko-infeksi TB-HIV
maka harus dipastikan OAT dimulai terlebih dahulu sebelum ARV dipertimbangkan.
F. Pemberian ART
Bayi yang dilahirkan oleh ibu HIV dan terbukti terinfeksi HIV langsung diberikan ART tanpa
mempertimbangkan kadar CD4. Pada anak yang terinfeksi HIV, pemberian ART dimulai setelah pasien
mendapat pengobatan TB selama 2-8 minggu (lebih disukai adalah 8 minggu) untuk mengurangi
terjadinya IRIS dan efek samping obat yang saling tumpang tindih. Hal yang paling penting
diperhatikan pada anak HIV dengan TB adalah potensi interaksi obat terutama golongan NNRTI
dengan Rifampisin.
Pilihan obat ARV lini pertama yang digunakan pada anak TB-HIV
Anak umur > 3 tahun
Anak umur < 3 tahun
:
:
Anak semua umur
:
2 NRTI (Zidovudin dan Stavudin)
Efavirenz
2 NRTI (Zidovudin dan Stavudin)
Nevirapin
3 NRTI (Zidovudin+Stavudin+Abacavir)
Pemberian ART dapat bersinergi dengan INH profilaksis. Dengan demikian pemberian ART dapat
dimulai bersama dengan pemberian INH profilaksis.
PETUNJUK PRAKTIS
Pilihan ARV untuk pasien TB-HIV anak usia ≥3 tahun adalah 2 NRTI (Zidovudin dan Stavudin)
ditambah Efavirenz, anak usia >3 tahun adalah 2 NRTI (Zidovudin dan Stavudin) ditambah
Nevirapin. Pada semua usia dapat pula diberikan 3 NRTI.
61
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
BAB V
DIAGNOSIS INFEKSI HIV
PADA PASIEN TB DEWASA
A. FAKTOR RISIKO HIV PADA PASIEN TB
Sebagian besar orang yang terinfeksi Mycobacterium tuberculosis tidak menjadi
sakit TB karena mereka mempunyai sistem imunitas yang baik. Infeksi tersebut
dikenal sebagai infeksi TB laten.Hanya sekitar 10% orang yang non HIV akan
berkembang menjadi TB aktif selama hidupnya. Namun pada orang-orang dengan
sistem imunitasnya menurun, misalnya pada ODHA maka infeksi TB laten tersebut
dengan mudah berkembang menjadi TB aktif (sekitar 60%). Dengan demikian
epidemi HIV akan meningkatkan jumlah kasus TB di masyarakat. Pasien TB dengan
HIV atau ODHA dengan TB disebut sebagai pasien ko-infeksi TB-HIV.
Tuberkulosis merupakan infeksi oportunistik yang paling sering dijumpai pada
ODHA (sekitar 50%) dibandingkan dengan penyakit oportunistik lain, misalnya
kandidiasis, PCP, Toksoplasmosis, Kriptosporidiosis. Seseorang dengan kedua
penyakit ini memiliki masalah kesehatan yang serius dan dapat menyebabkan
kematian. Oleh karena itu, penatalaksanaan yang tepat dan cepat sangat
diperlukan.
Dari data-data yang telah dijelaskan sebelumnya menunjukkan bahwa epidemi
HIV sangat berpengaruh pada peningkatan kasus TB sehingga pengendalian TB
tidak akan berhasil dengan baik tanpa keberhasilan pengendalian HIV. Petugas TB
perlu mengetahui faktor risiko HIV agar dapat menunjang upaya pencegahan dan
perawatan HIV. Faktor risiko HIV adalah:
•• Berganti-ganti atau memiliki lebih dari satu pasangan seksual.
•• Pengguna Napza suntik.
•• Memiliki tindih berlebihan dan tato permanen.
•• Memiliki riwayat Infeksi Menular Seksual (IMS).
•• Memiliki jenis pekerjaan berisiko tinggi, misalnya orang yang karena
pekerjaannya berpindah-pindah tempat (supir, pelaut), migran, tuna wisma,
62
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
pekerja bar/ salon, pekerja seks.
•• Memiliki riwayat transfusi darah dan produk darah, transplantasi organ tubuh.
B. PENGENALAN TANDA KLINIS INFEKSI HIV PADA PASIEN TB
Tabel berikut menunjukkan gambaran klinis kemungkinan terdapatnya infeksi HIV pada pasien TB.
Tabel 10. Gambaran klinis dugaan terdapatnya ko-infeksi HIV pada pasien TB
Riwayat kesehatan
Infeksi menular seksual
Herpes zoster (penyakit ruam saraf ) yang seringkali
meninggalkan bekas luka
Saat ini menderita pneumonia atau pneumonia kambuh kembali
Infeksi akibat bakteri (sinusitis, bakteremia, piomiositis)
Saat ini menjalani perawatan TB
Gejala
Penurunan berat badan (>10 kg atau > 20% dari BB sebelumnya)
Diare (> 1 bulan)
Sakit tenggorokan ketika menelan (diduga Kandidiasis esofagus)
Sensasi terbakar pada kaki (sensori neuropati perifer)
Tanda
Bekas luka herpes zoster
Pruritus (gatal)/ ruam popular pada kulit
Sarkoma Kaposi
Generalisasi limpadenopati simetris
Oral kandidiasis
Angular cheilitis
Oral hairy leukoplakia
Necrotizing gingivitis
Giant aphthous ulceration
Bisul/borok pada alat kelamin yang sakit terus menerus
PETUNJUK PRAKTIS
Pada pasien yang dicurigai lihat kelainan pada mulut. Luka yang banyak di mulut meningkatkan
dugaan terdapatnya infeksi HIV.
63
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Pemeriksaan darah lengkap yang menunjukkan terdapatnya infeksi HIV adalah anemia, leucopenia
atau thrombocytopenia yang tidak terjelaskan penyebabnya
Diagnosis pasti infeksi HIV didapatkan dari hasil tes HIV 3 metode yang positif.
C. KONSELING DAN TES HIV (KTS dan KTIPK)
1. Konseling dan Tes HIV
Dalam proses Konseling dan Tes HIV dapat dilakukan melalui dua pendekatan,yaitu:
a. Pendekatan tes HIV dan konseling atas inisiasi petugas kesehatan (KTIPK/Provider Initiated Testing
and Counseling = PITC).
b. Pendekatan konseling dan tes HIV atas inisiasi klien atau yang disebut konseling dan tes HIV
sukarela (KTS-Voluntary Counselling and Testing/Client Initiated Counseling and Testing = CICT).
Tes HIV dan konseling atas inisiatif petugas kesehatan (KTIPK – PITC = Provider-Initiated Testing
and Counseling).
Konseling dan tes HIV atas inisiasi petugas kesehatan merupakan kebijakan Pemerintah untuk
dilaksanakan di layanan kesehatan yang berarti semua petugas kesehatan menginisiasi tes HIV
setidaknya pada ibu hamil, pasien TB, pasien yang menunjukkan gejala dan tanda klinis diduga
terinfeksi HIV (lihat tabel 10), pasien kelompok berisiko (penasun, PS-pekerja seks dan LSL – lelaki
seks dengan lelaki), pasien IMS dan seluruh pasangan seksualnya. Kegiatan memberikan anjuran dan
pemeriksaan tes HIV perlu disesuaikan dengan prinsip bahwa pasien sudah mendapatkan informasi
yang cukup dan menyetujui untuk tes HIV dan semua pihak menjaga konfidensial (prinsip 3C –
counseling, consent, confidentiallity).
Konseling dan tes HIV pada dasarnya merupakan tes sukarela. Pada pasien TB konseling dan tes HIV
dapat dilakukan dengan pendekatan KTIPK maupun KTS.
Konseling dan tes HIV atas inisiasi petugas kesehatan merupakan layanan yang terintegrasi di Fasyankes.
Konseling dan tes HIV atas inisiasi petugas kesehatan dilakukan oleh tenaga kesehatan ketika pasien datang
berobat ke Fasyankes dan terindikasi terkait infeksi HIV. Apabila dijumpai pasien TB yang menunjukkan
terdapatnya gejala yang mengarah ke AIDS (seperti di atas) maka petugas kesehatan di unitTB menginisiasi
tes dan dilanjutkan dengan konseling HIV kepada pasien tersebut sebagai bagian dari tatalaksana klinis.
Inisiasi tes HIV oleh petugas kesehatan harus selalu didasarkan atas kepentingan kesehatan dan
pengobatan pasien. Untuk itu perlu memberikan informasi yang cukup sehingga pasien mengerti dan
mampu mengambil keputusan menjalani tes HIV secara sukarela. Selain itu juga perlu diinformasikan
bahwa konfidensialitas terjaga, terhubung dengan rujukan ke Pelayanan Dukungan dan Perawatan
yang memadai. Tujuan utama KTIPK adalah agar petugas kesehatan dapat membuat keputusan
64
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
klinis dan/atau menentukan pelayanan medis secara khusus yang tidak mungkin dilaksanakan tanpa
mengetahui status HIV seseorang.
Konseling dan tes HIV atas inisiasi petugas kesehatan dilaksanakan tidak dengan cara mandatori atau
wajib. Prinsip 3C (informed consent, confidentiality, counseling) dan 2 R (reporting and recording)
tetap harus diterapkan dalam pelaksanaannya.
Langkah KTIPK di unit DOTS meliputi:
1. Pemberian KIE mengenai kaitan TB dengan HIV.
2. Memeriksa tanda-tanda infeksi oportunistik lain pada kasus TB.
3. Identifikasi faktor risiko yang tampak, misalnya jejas suntikan, tindik berlebihan dan tato
permanen.
4. Pemberian informasi dan motivasi pasien TB yang berisiko HIV untuk menjalani tes.
5. Rujukan pasien TB ke layanan tes HIV dengan menggunakan formulir rujukan.
6. Pemberian informasi tentang hasil tes HIV kepada pasien TB dan tindak lanjutnya.
7. Pengisian format pencatatan (rekam medis, register, dll) pada setiap akhir layanan.
8. Kompilasi data pelaksanaan kegiatan kolaborasi TB-HIV.
Pendekatan konseling dan tes HIV atas inisiasi klien atau yang disebut konseling dan tes HIV sukarela
(Konseling dan Tes HIV-Voluntary Counselling and Testing/ Client Initiated Counseling and Testing =
CICT).
Konseling dan Tes HIV atas inisiasi klien (KTS) merupakan salah satu strategi kesehatan masyarakat dan
sebagai pintu masuk ke seluruh layanan kesehatan HIV AIDS berkelanjutan. Konseling dan testing HIV
sukarela adalah suatu prosedur diskusi pembelajaran antara konselor dan klien untuk memahami HIV
AIDS beserta risiko dan konsekuensi terhadap diri, pasangan dan keluarga serta orang di sekitarnya.
Tujuan utamanya adalah perubahan perilaku ke arah perilaku lebih sehat dan lebih aman.
Strategi Konseling dan tes HIV pada pasien TB:
a. Di wilayah dengan epidemi HIV yang meluas
•• Seluruh pasien TB di unit DOTS dilakukan konseling dan tes HIV secara rutin.
•• Di seluruh Fasyankes di daerah dengan prevalensi HIV pada pasien TB >5%, Konseling dan Tes
HIV harus ditawarkan secara rutin pada semua pasien TB.
•• Konseling dan tes HIV dapat dilaksanakan setiap saat selama pengobatan TB sehingga jika
ada pasien yang pada awalnya menolak tes HIV maka dapat ditawarkan kembali setelah
penyuluhan/penjelasan.
b. Di wilayah dengan epidemi HIV yang rendah dan terkonsentrasi
•• Dilakukan penilaian faktor risiko menggunakan formulir skrining (kuesioner) pada setiap
pasien TB.
65
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
•• Pasien TB dengan faktor risiko ditawarkan untuk konseling dan tes HIV (oleh petugas TB atau
dirujuk ke unit Konseling dan Tes HIV).
Beberapa Prinsip Layanan Konseling dan Tes HIV:
1. Sukarela dalam melaksanakan tes HIV. Pemeriksaan HIV hanya dilaksanakan atas dasar kerelaan
klien, tanpa paksaan dan tanpa tekanan.
2. Saling membangun kepercayaan dan menjaga konfidensialitas.
3. Layanan harus bersifat profesional, menghargai hak dan martabat semua klien/pasien. Semua
informasi yang disampaikan klien harus dijaga kerahasiaannya oleh konselor dan petugas
kesehatan, tidak diperkenankan didiskusikan di luar konteks kunjungan klien. Semua informasi
tertulis harus disimpan dalam tempat yang tidak dapat dijangkau oleh mereka yang tidak berhak.
Konfidensialitas dapat dibagi sesuai kebutuhan klien/pasien.
4. Mempertahankan hubungan relasi yang efektif.
5. Konselor/Petugas Medis mendorong klien/pasien untuk kembali mengambil hasil tes dan
mengikuti konseling pasca tes untuk mengurangi perilaku berisiko. Di dalam Konseling dan Tes
HIV dibicarakan juga respon dan perasaan klien ketika menerima hasil tes pada sesi tahapan
penerimaan hasil tes positif.
Tahapan Pelayanan Konseling dan Tes HIV dalam KTS
1. Konseling Pra Tes
Konseling pra tes bertujuan membantu klien menyiapkan diri untuk pemeriksaan laboratorium,
memberikan pengetahuan akan implikasi terinfeksi atau tidak terinfeksi HIV dan memfasilitasi diskusi
tentang cara menyesuaikan diri dengan status HIV. Di dalam Konseling pra tes seorang konselor
harus dapat membuat keseimbangan antara pemberian informasi, penilaian risiko dan merespons
kebutuhan emosi klien. Kebutuhan emosi yang menonjol adalah rasa takut melakukan tes HIV karena
berbagai alasan termasuk perlakuan diskriminasi dan stigmatisasi masyarakat dan keluarga. Bersama
antara konselor dengan orang yang sedang mempertimbangkan untuk melakukan tes, cari tahu
apakah orang: a) kemungkinan memiliki infeksi HIV, b) pengetahuan mengenai HIV, c) kemampuan
untuk menghadapi dengan positif dari hasil tes.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam konseling pra tes :
1) Periksa ulang nomor kode klien dalam formulir
2) Perkenalan dan arahan.
3) Membangun kepercayaan klien pada konselor yang merupakan dasar utama bagi terjaganya
konfidensialitas sehingga terjalin hubungan baik dan terbina sikap saling memahami.
4) Alasan kunjungan dan klarifikasi tentang fakta dan mitos tentang HIV.
5) Penilaian risiko untuk membantu klien mengetahui faktor risiko dan menyiapkan diri untuk
pemeriksaan darah.
6) Memberikan pengetahuan akan implikasi terinfeksi atau tidak terinfeksi HIV dan memfasilitasi
66
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
diskusi tentang cara menyesuaikan diri dengan status HIV.
7) Di dalam konseling pra tes HIV seorang konselor harus dapat membuat keseimbangan antara
pemberian informasi, penilaian risiko dan merespons kebutuhan emosi klien.
8) Melakukan penilaian sistem dukungan.
9) Klien memberikan persetujuan tertulisnya (Informed Concent) sebelum dilakukan tes HIV. Jelaskan
juga mengenai konfidensialitas berbagi untuk kepentingan kesehatan klien.
2. Penilaian risiko
Penilaian risiko klinis bertujuan untuk melakukan umpan balik risiko klinis, melakukan diskusi terkait
dengan topik yang sensitif serta menilai risiko dalam masa jendela (window periode). Dalam penilaian
risiko konselor mengajukan pertanyaan yang eksplisit tentang berbagai kegiatan klien yang memiliki
risiko akan terjadinya penularan HIV.
Beberapa alasan mengapa perlu penilaian risiko klinis: 1) Mendorong peningkatan kewaspadaan akan infeksi menular seksual dan HIV.
2) Memberi kesempatan untuk konseling dan edukasi.
3) Pemeriksaan kesehatan lain yang diperlukan.
4) Umpan balik diberikan kepada klien agar klien memahami bahwa aktivitasnya berisiko.
5) Implikasi terapi.
a) assessment dari risiko memiliki infeksi HIV
•• berganti-ganti pasangan dalam melakukan hubungan seks.
•• berhubungan seks dengan pekerja seks komersial.
•• untuk laki-laki, berhubungan seks dengan sesama laki-laki.
•• menindik dengan jarum yang tidak steril, tato.
•• transfusi darah yang pernah dilakukan sebelumnya.
•• penggunaan obat dengan cara suntik.
•• pasangan seksual/suami atau istri merupakan orang dengan risiko.
b) assessment pengetahuan tentang HIV
•• apa saja yang malibatkan tes dan arti dari tes tersebut?
•• bagaimana transmisi HIV terjadi?
•• apa yang dimaksud dengan perilaku berisiko tinggi?
c) assessment untuk menghadapi dengan positif hasil tes
reaksi yang diharapkan dari seseorang yang melakukan tes siapakah yang akan menyediakan
dukungan emosional? dampak dari hasil tes yang positif pada:
67
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
•• hubungan social.
•• isu sosial, seperti pekerjaan.
•• kesehatan di masa yang akan datang.
3. Konfidensialitas
Persetujuan untuk mengungkapkan status HIV seorang individu kepada pihak ketiga seperti institusi
rujukan, petugas kesehatan yang secara tidak langsung melakukan perawatan kepada klien yang
terinfeksi dan pasangannya harus senantiasa diperhatikan. Persetujuan dituliskan dan dicantumkan
dalam catatan medik. Konselor dan petugas kesehatan yang menginisiasi tes mengkomunikasikan
secara jelas perluasan konfidensialitas yang ditawarkan kepada klien. Penjelasan rinci seperti ini
dilakukan dalam konseling pra tes atau sebelum saat penandatanganan persetujuan pemeriksaan
tes HIV. Berbagi konfidensialitas, artinya rahasia diperluas kepada petugas kesehatan yang akan
membantu pemulihan kesehatan klien. Konfidensialitas juga dapat dibuka jika diharuskan oleh
hukum (statutory) yang jelas. Contohnya ketika kepolisian membutuhkan pengungkapan status
untuk perlindungan kepada korban perkosaan. Korban perkosaan dapat segera dirujuk ke layanan
pengobatan untuk mendapatkan ART agar terlindung dari infeksi HIV.
4. Tes Dan Diagnosis HIV
Hubungan antara HIV dan TB perlu disosialisasikan kepada anggota masyarakat sehingga pasien TB
dapat waspada terhadap kemungkinan ko-infeksi HIV. Penting untuk menawarkan konseling dan tes
HIV terhadap pasien TB.
Keuntungan dari konseling dan tes HIV yang dicapai adalah:
a. pasien bisa mendapatkan kesempatan mengetahui status HIV mereka.
b. diagnosis yang lebih baik dan manajemen dari penyakit terkait HIV.
c. penghindaran pemakaian obat yang diasosiasikan dengan risiko tinggi dari efek samping obat
tersebut.
d. meningkatkan pemakaian kondom dan menurunkan transmisi HIV.
e. kemungkinan penggunaan kemoprofilaksis dengan kotrimoksasol untuk mencegah infeksi
oportunistik dan mengurangi angka mortalitas.
f.
kemungkinan penggunaan ART untuk pengobatan HIV.
g. kesempatan untuk berkonsultasi dengan pasien dan anggota keluarga mengenai infeksi HIV dan
mengenai perkiraan kondisi.
h. kesempatan untuk memberi saran kepada pasien dan anggota keluarganya mengenai cara yang
tepat untuk mencegah transmisi HIV lebih jauh.
Dianjurkan untuk melaksanakan konseling dan tes HIV pada hari yang sama menggunakan tes cepat.
Hal ini juga penting untuk menjaga kerahasiaan klien.
68
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Kebijakan untuk mewajibkan pasien TB melakukan tes HIV (bahkan walaupun hal ini adalah legal) bisa
menjadi kontraproduktif. Tipe kebijakan seperti ini akan menimbulkan hasil sebagai berikut:
a. pasien akan dihalangi dalam mencari pengobatan.
b. akan terjadi penurunan penemuan kasus baru pada kelompok berisiko.
c. turunnya kredibilitas dari pelayanan kesehatan.
Infeksi HIV biasanya didiagnosis melalui deteksi dari antibodi terhadap virus. Produksi dari antibodi
biasanya dimulai 6 - 12 minggu setelah infeksi. Periode setelah infeksi tetapi antibodi masih belum
terdeteksi dikenal dengan istilah window period. Diagnosis dari infeksi HIV juga dimungkinkan dengan
mendeteksi virus (p24 antigen, berbasis tes nucleic-acid atau pembiakan) namun alat ini belum
tersedia luas dan cukup mahal. Strategi pemeriksaan antibody ataupun virus HIV secara lengkap
terdapat dalam buku Pedoman Tes HIV.
a. Tes antibodi HIV
Cara luas yang tersedia dalam mendeteksi individu terinfeksi HIV adalah dengan deteksi antibodi HIV
dengan serum atau contoh plasma. Tabel di bawah menunjukkan dua metode utama dari tes antibodi
HIV. Tes serogikal tersedia untuk kedua HIV-1 dan HIV-2. Tes diagnosis HIV sangat bisa diandalkan,
sangat sensitif dan spesifik. Kinerja dengan kualitas yang tinggi dari tes oleh staf laboratorium adalah
hal yang penting.
Tabel 11. Keuntungan dan kerugian dari tes antibodi HIV
Metode tes HIV
Keuntungan
Kerugian
EIA (secara resmi
lebih dikenal
dengan ELISA)
•• Lebih murah dari pada immunoblot
•• Jumlah sera yang lebih banyak dapat di
tes setiap hari
•• Sensitif dan spesifik
•• Dibutuhkan peralatan
laboratorium khusus
•• Staf teknis yang
mempunyai kemampuan
khusus (skill)
•• Power pasokan yang harus
selalu tersedia
•• Keseluruhan kotak (90-100
contoh) harus digunakan
Sederhana/
rapid
(misalnya rapid
immunobinding
assay)
•• Sederhana/ cepat
•• Lebih murah dibandingkan
immunoblot
•• Tidak dibutuhkan peralatan khusus
•• Dipasok sebagai penggunaan sendiri
sehingga spesimen individu bisa di tes
69
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
b. Tes untuk mendeteksi virus HIV
Tes pertama yang bisa mendeteksi sirkulasi bebas dari partikel HIV adalah antigen HIV p24 EIAs. Ukuran
kuantitatif dari plasma HIV RNA (viral load) sekarang telah menggantikan tes EIAs ini. Pengukuran
viral load saat ini merupakan hal yang standar pada negara maju untuk pentahapan dan monitoring
merespons terapi antiretroviral. Bagaimanapun, beberapa faktor membatasi kegunaan dari metode
ini pada negara-negara berkembang berupa mahalnya peralatan yang dibutuhkan dan diperlukan
kondisi laboratorium, pengawasan kualitas dan staf yang sangat terlatih.
c. Strategi untuk tes antibodi HIV pada pasien
WHO merekomendasikan beberapa strategi tes HIV tergantung pada tujuan tes. Tujuan dari
rekomendasi adalah akurasi dan minimalisasi biaya. Tabel di bawah menunjukkan strategi yang
diperlukan untuk setiap obyektifitas dari tes.
Tabel 12. Obyektifitas, strategi dan intrepretasi dari pemeriksaan HIV
Obyektifitas
Manajemen pasien
individu
Strategi tes
Tes sampel dengan
menggunakan EIA atau
dengan tes sederhana/cepat
Intrepretasi hasil
Tes pertama negatif = pasien HIV
negatif atau tes harus diulang
Tes pertama positif + tes kedua
positif = pasien HIV positif
Tes pertama positif dan tes kedua
negatif – ulangi kedua tes
Hasil tetap terjadi perbedaan –
ulangi pengambilan sampel dan
ulangi tes
Surveilans (pada
populasi dengan
prevalensi HIV > 10%)
Tes sampel dengan
menggunakan EIA atau
dengan tes sederhana/cepat
Tes negatif = pasien HIV negatif
Tes positif = pasien HIV positif
d. Pemeriksaan Laboratoris Untuk Tes HIV
Prosedur pemeriksaan laboratorium untuk HIV sesuai dengan panduan nasional yang berlaku pada
saat ini, yaitu dengan menggunakan strategi 3 dan selalu didahului dengan konseling pra tes atau
informasi singkat. Ketiga tes tersebut dapat menggunakan reagen tes cepat atau dengan ELISA. Untuk
pemeriksaan pertama (A1) harus digunakan tes dengan sensitifitas yang tinggi (>99%) sedangkan
untuk pemeriksaan selanjutnya (A2 dan A3) menggunakan tes dengan spesifisitas tinggi (>99%).
70
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Antibodi biasanya baru dapat terdeteksi dalam waktu 2 minggu - 3 bulan setelah terinfeksi HIV yang
disebut masa jendela. Bila tes HIV yang dilakukan dalam masa jendela menunjukkan hasil ”negatif”
maka perlu dilakukan tes ulang terutama bila masih terdapat perilaku yang berisiko.
Gambar 5. Bagan Alur Pemerikaan Laboratorium Infeksi HIV Dewasa
Orang yang bersedia
Menjalani tes HIV
Tes Antibodi HIV
A1
Antibodi HIV
Positif?
Ya Tes Antibodi HIV
A2
Ya
Antibodi HIV
Positif?
Adakah
manifestasi
klinis?
Tidak
Ulangi Tes A1
dan A2
Tidak
Antibodi HIV
Positif pada
salah satu?
Antibodi HIV
Positif pada
kedua nya
Ya
Tidak
Tes Antibodi HIV
A3
A1 +, A2+,
A3+?
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
A1 +, dan
sala satu A2/
A3 +?
Tidak
Tidak
Tidak
A1 +, A2+,
A3+?
A1 +, A2+,
A3+?
Ya
Anggap tidak
ditemukan
antibodi HIV
Ya
Anggap
indeterminate
Diagnosis Pasti
infeksi HIV
71
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Tabel 13. Interpretasi dan tindak lanjut hasil tes A1
Hasil
A1 (-)
atau
A1 (-) A2 (-) A3 (-)
Interpretasi
Non-reaktif
Tindak Lanjut
•• Bila yakin tidak ada faktor risiko dan atau
perilaku berisiko dilakukan LEBIH DARI
tiga bulan sebelumnya maka pasien
diberi konseling cara menjaga tetap
negatif.
•• Bila belum yakin ada tidaknya faktor
risiko dan atau perilaku berisiko
dilakukan DALAM tiga bulan terakhir
maka dianjurkan untuk TES ULANG
dalam 1 bulan.
A1 (+) A2 (-) A3 (-)
Atau
A1 (+) A2 (-) A3 (-)
Indeterminate
Ulang tes dalam 1 bulan.
Konseling cara menjaga agar tetap negatif
ke depannya.
A1 (+) A2 (+) A3 (-)
Atau
A1 (+) A2 (-) A3 (-)
Indeterminate
Ulang tes dalam 1 bulan.
A1 (+) A2 (+) A3 (+)
Reaktif atau
Positif
Lakukan konseling hasil tes positif dan
rujuk untuk mendapatkan paket layanan
PDP.
5. Konseling Pasca Tes
Konseling pasca tes membantu klien memahami dan menyesuaikan diri dengan hasil tes. Isi dari
konseling paska tes tergantung dari hasil pemeriksaan HIV. Tujuannya adalah untuk mendiskusikan
hasil, berbagi informasi, menyediakan dukungan dan mendorong untuk perilaku seks yang aman di
masa yang akan datang. Selalu pastikan kerahasiaan. Beritahu hasil secara terbuka dan dengan cara
yang simpatik. Ketika seseorang mendapat hasil tes HIV reaktif, reaksi yang umum pada beberapa
waktu yang berbeda bisa termasuk syok, marah, merasa bersalah dan depresi. Seseorang akan
membutuhkan dukungan secara terus menerus.
Konselor melakukan :
a. Penjelasan hasil tes.
b. Pembacaan hasil tes.
c. Pemberian informasi selanjutnya.
72
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
d. Rujukan klien ke fasilitas layanan lain jika diperlukan.
e. Diskusi strategi untuk menurunkan penularan HIV.
Kunci utama dalam menyampaikan hasil tes:
a. Periksa ulang seluruh hasil tes klien dalam data klien/catatan medik. Lakukan hal ini sebelum
bertemu klien untuk memastikan kebenarannya.
b. Sampaikan hasil hanya kepada klien secara tatap muka di ruang konseling.
c. Seorang konselor tidak diperkenankan memberikan hasil pada siapapun di luar layanan kesehatan
yang dibutuhkan klien tanpa seijin klien.
d. Hasil tes tertulis tidak diberikan kepada klien/pasien. Jika klien memerlukan dapat diberikan
salinannya dan dikeluarkan dengan tandatangan dokter.
Bentuk dari konseling pasca tes tergantung dari hasil tes:
a. Jika hasil tes antibodi HIV reaktif, konselor harus berusaha untuk menyampaikan hasil sedemikian
rupa sehingga klien memahami arti hasil tes. Selanjutnya memberikan dukungan emosional dan
membimbing klien untuk mengembangkan strategi-strategi mengatasi masalah.
b. Jika hasil tes non reaktif, konseling tetap diperlukan untuk menekankan dan menjelaskan
beberapa isu penting. Konselor dapat membimbing klien untuk membangun strategi berikutnya
agar tes HIV dipertahankan tetap negatif.
c. Jika klien kemungkinan berada dalam periode jendela, klien perlu diberi tahu tentang kebutuhan
untuk mengikuti tes ulang pada tanggal dan bulan tertentu.
Dasar keberhasilan konseling pasca tes dibangun pada saat konseling pra tes. Bila konseling pra
tes berjalan baik maka dapat terbina hubungan baik antara konselor-klien. Dasar hubungan ini
akan mempermudah untuk terjadinya perubahan perilaku di masa datang dan memungkinkan
pendalaman akan masalah klien. Sangatlah diharapkan, konselor yang memberikan konseling pra tes
dan konseling pasca tes adalah orang yang sama.
73
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
BAB VI
PENGOBATAN KO-INFEKSI TB-HIV
A. PRINSIP PENGOBATAN
Kategori pengobatan TB tidak dipengaruhi oleh status HIV pada pasien TB tetapi
mengikuti Buku Pedoman Nasional Program Pengendalian TB (BPN PPTB). Pada
prinsipnya pengobatan TB pada pasien ko-infeksi TB HIV harus diberikan segera
sedangkan pengobatan ARV dimulai setelah pengobatan TB dapat ditoleransi
dengan baik, dianjurkan diberikan paling cepat 2 minggu dan paling lambat 8
minggu.
1. Pengobatan TB pada ODHA yang belum dalam pengobatan ARV
Bila pasien belum dalam pengobatan ARV, pengobatan TB dapat segera
dimulai. Jika pasien dalam pengobatan TB maka teruskan pengobatan TB-nya
sampai dapat ditoleransi dan setelah itu diberi pengobatan ARV. Keputusan
untuk memulai pengobatan ARV pada pasien dengan pengobatan TB
sebaiknya dilakukan oleh dokter yang telah mendapat pelatihan tatalaksana
pasien TB-HIV.
2. Pengobatan TB pada ODHA sedang dalam pengobatan ARV
Bila pasien sedang dalam pengobatan ARV, sebaiknya pengobatan TB
dimulai minimal di RS yang petugasnya telah dilatih TB-HIV, untuk diatur
rencana pengobatan TB bersama dengan pengobatan ARV (pengobatan
ko-infeksi TB-HIV). Hal ini penting karena ada banyak kemungkinan masalah
yang harus dipertimbangkan, antara lain: interaksi obat (Rifampisin dengan
beberapa jenis obat ARV), gagal pengobatan ARV, IRIS atau perlu substitusi
obat ARV.
74
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Tabel 14. Memulai pengobatan TB pada ODHA di Puskesmas
Kondisi
Tindakan
Pasien TB-HIV yang dalam
pengobatan ARV
•• Rujuk ke RS yang dapat memberikan
layanan ARV untuk pengobatan ko-infeksi
TB-HIV
Pasien TB-HIV yang belum dalam
pengobatan ARV
•• Berikan pengobatan TB
•• Rujuk ke RS yang dapat memberikan
layanan ARV
3. Memulai pengobatan ARV pada pasien sedang dalam pengobatan TB
Terapi ARV diberikan untuk semua ODHA yang menderita TB tanpa memandang jumlah CD4. Namun
pengobatan TB tetap merupakan prioritas utama untuk pasien dan tidak boleh terganggu oleh terapi
ARV.
Seperti telah dijelaskan di atas, pengobatan ARV perlu dimulai meskipun pasien sedang dalam
pengobatan TB. Perlu diingat, pengobatan TB di Indonesia selalu mengandung Rifampisin sehingga
pasien dalam pengobatan TB dan mendapat pengobatan ARV bisa mengalami masalah interaksi obat
dan efek samping obat yang serupa sehingga memperberat efek samping obat.
Paduan pengobatan ARV yang mengandung Efavirenz (EFV) diberikan bila pengobatan ARV perlu
dimulai pada pasien sedang dalam pengobatan TB. Di samping itu, ODHA dengan TB juga diberikan
PPK. Jadi, jumlah obat yang digunakan bertambah banyak sehingga mungkin perlu beberapa
perubahan dalam paduan ARV. Setiap perubahan tersebut harus dijelaskan secara seksama kepada
pasien dan Pengawas Menelan Obat (PMO).
Pada ODHA yang sedang dalam pengobatan ARV yang kemudian sakit TB maka pilihan paduan
pengobatan ARV adalah seperti pada tabel di bawah ini:
75
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Tabel 15. Pilihan paduan pengobatan ARV pada ODHA dengan TB
Paduan ARV
Lini pertama
Lini kedua
Paduan ARV pada
Saat TB Muncul
Pilihan Terapi ARV
2 NRTI + EFV*
Teruskan dengan 2 NRTI + EFV
2 NRTI + NVP**
Ganti dengan EFV atau
Teruskan dengan 2 NRTI + NVP. Triple NRTI
dapat dipertimbangkan digunakan selama
3 bulan jika NVP dan EFV tidak dapat
digunakan.
2 NRTI + PI/r
Mengingat Rifampisin tidak dapat
digunakan bersamaan dengan LPV/r,
dianjurkan menggunakan paduan OAT
tanpa Rifampisin. Jika Rifampisin perlu
diberikan maka pilihan lain adalah
menggunakan LPV/r dengan dosis 800
mg/200 mg dua kali sehari). Perlu evaluasi
fungsi hati ketat jika menggunakan
Rifampisin dan dosis ganda LPV/r
Keterangan:
*) EFV tidak dapat digunakan pada trimester I kehamilan (risiko kelainan janin) sehingga penggunaan
pada Wanita Usia Subur (WUS) harus mendapat perhatian khusus. Jika seorang ibu hamil trimester
ke 2 atau ke 3 sakit TB, paduan ART yang mengandung EFV dapat dipikirkan untuk diberikan.
**) Paduan yang mengandung NVP dapat digunakan bersama dengan paduan OAT yang mengandung
Rifampisin, bila tidak ada alternatif lain.
Pemberian NVP pada ODHA perempuan dengan jumlah CD4 > 250/mm3 harus hati-hati karena
dapat menimbulkan gangguan fungsi hati yang lebih berat atau meningkatnya hipersensitifitas.
Setelah pengobatan dengan Rifampisin selesai, NVP dapat diberikan kembali. Waktu mengganti
kembali (substitusi) dari EFV ke NVP tidak diperlukan lead-in dose (langsung dosis penuh).
Mengingat hal tersebut di atas, rencana pengobatan ko-infeksi TB-HIV seharusnya dilakukan minimal
oleh dokter di RS yang telah dilatih TB-HIV. Pasien yang akan mendapat pengobatan ko-infeksi TB-HIV
perlu diberi pengetahuan tentang efek samping pengobatan baik ringan maupun berat dan tindakan
yang harus dilakukan selanjutnya.
Petugas kesehatan di Puskesmas dapat melanjutkan pengobatan ko-infeksi TB-HIV setelah paduan
pengobatan yang diberikan oleh dokter di RS dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien.
76
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Seperti halnya pada semua pasien HIV, sebelum memulai pengobatan ARV perlu diberikan konseling
kesiapan pasien untuk menerima pengobatan ARV dan implikasinya (pengobatan seumur hidup,
kepatuhan pada pengobatan dan kemungkinan efek samping).
Pada waktu memutuskan untuk memulai pengobatan ARV, penting juga difasilitasi untuk mendapatkan
akses dukungan nutrisi, psikososial, keluarga dan Kelompok Dukungan Sebaya (KDS) untuk menjamin
kesinambungan perawatan dan pengobatan. Di bawah ini diberikan contoh pengobatan ko-infeksi
TB-HIV:
Contoh:
Mulai pengobatan ARV segera setelah pengobatan TB ditoleransi.
TB
Tahap Awal
Tahap Lanjutan
HIV
ART
Kotrimosakzol
Tahap Awal
Pengobatan
TB - sampai
ditoleransi
(HRZE):
Pagi*
CTX:
Sampai akhir
Tahap Awal
Selama Tahap
Lanjutan
Setelah
pengobatan
TB selesai
(HRZE):
(HR) 3 kali
seminggu
AZT+3TC (FDC)
AZT+3TC (FDC)
AZT+3TC (FDC)
Atau diganti
dengan
AZT+3TC (FDC)
+ NVP
CTX:
CTX:
CTX:
77
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Tahap Awal
Pengobatan
TB - sampai
ditoleransi
Sampai akhir
Tahap Awal
Selama Tahap
Lanjutan
Setelah
pengobatan
TB selesai
AZT+3TC (FDC)
+EFV
AZT+3TC (FDC)
+EFV
AZT+3TC (FDC)
Malam*
Atau diganti
dengan
AZT+3TC (FDC)
+ NVP
Catatan:
* interval waktu pagi dan malam adalah 12 jam.
Selama pengobatan ko-infeksi TB-HIV diperlukan dukungan terhadap kepatuhan pengobatan sebab
banyaknya jumlah tablet yang harus ditelan, kemungkinan efek samping lebih banyak dan tumpang
tindih serta dapat terjadi IRIS atau dikenal juga sebagai Sindroma Pulih Imun/SPI. Pada IRIS/SPI,
gejala klinis TB bertambah buruk yang membuat pasien dan keluarga merasa tidak nyaman. Hal ini
tidak berarti bahwa terjadi penurunan efektifitas obat TB sehingga pengobatan TB tetap dapat
dilanjutkan. Penjelasan ini harus diberikan kepada pasien dan selanjutnya pasien dirujuk ke klinik
PDP untuk penanganan lebih lanjut.
Pilihan NRTI: Sama untuk semua ODHA. Tidak ada interaksi obat antara NRTI dan Rifampisin.
Pilihan NNRTI:
78
••
EFV adalah pilihan pertama dari NNRTI. Kadar EFV dalam darah akan menurun bila diberikan
bersama dengan Rifampisin. Dosis standar EFV adalah 600 mg per hari.
••
Kadar NVP juga menurun bila diberikan bersama Rifampisin. Namun dianjurkan pemberian
NVP tetap dengan dosis standar. Tetapi karena kemungkinan terdapatnya efek hepatotoksik,
paduan berisi NVP hanya digunakan bila tidak ada alternatif lain terutama pada perempuan yang
mendapat paduan OAT yang mengandung Rifampisin dengan jumlah CD4 > 250/mm3.
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
B. PENGOBATAN PENCEGAHAN KOTRIMOKSASOL (PPK)
Beberapa IO pada ODHA dapat dicegah dengan pemberian pengobatan profilaksis. Terdapat dua
macam pengobatan pencegahan yaitu profilaksis primer dan profilaksis sekunder.
••
Profilaksis primer adalah pemberian pengobatan pencegahan untuk mencegah suatu infeksi
yang belum pernah diderita.
••
Profilaksis sekunder adalah pemberian pengobatan pencegahan yang ditujukan untuk
mencegah berulangnya suatu infeksi yang pernah diderita sebelumnya
Berbagai penelitian telah membuktikan efektifitas PPK dalam menurunkan angka kematian dan
kesakitan pada orang yang terinfeksi HIV. Hal tersebut dikaitkan dengan penurunan insidens infeksi
oportunistik.
Penyakit oportunistik yang risikonya dapat dicegah dengan PPK:
••
Pneumonia Pneumocystis (PCP) dulu disebut Pneumocystis carinii pneumonia sekarang disebut
Pneumonia Pneumocystis Jirovecii. Gejala yang timbul: sesak napas bila beraktivitas, batuk kering,
demam dan hipoksemia (kadar oksigen dalam darah menurun). Prognosis sering kali buruk.
••
Abses otak toksoplasmosis: penyakit ini menyebabkan hemiparesis (kelemahan atau kelumpuhan
satu sisi tubuh) disertai sakit kepala dan demam.
••
Pneumonia yang disebabkan oleh S. pneumoniae.
••
Isospora belli: tipe mikroorganisme yang menyebabkan diare kronik yang disertai dengan
penurunan berat badan.
••
Salmonella sp.: gejala gastrointestinal dan demam.
••
Malaria.
79
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Tabel 16. Pemberian Kotrimoksasol sebagai profilaksis primer
Indikasi
Saat penghentian
Bila tidak tersedia
pemeriksaan jumlah
sel CD4, semua
pasien diberikan
Kotrimoksasol segera
setelah dinyatakan
HIV positif
2 tahun setelah
penggunaan
kotrimoksasol jika
mendapatkan ARV
Bila tersedia
pemeriksaan
jumlah sel CD4
dan terjangkau,
kotrimoksasol
diberikan pada
pasien dengan
jumlah CD4 < 200
sel/mm3
Bila sel CD4 naik >
200 sel/mm3 pada
pemeriksaan dua
kali interval 6 bulan
berturut-turut jika
mendapatkan ARV
Semua bayi lahir dari
ibu hamil HIV positif
berusia 6 minggu
Dihentikan pada usia 18
bulan dengan hasil test
HIV negatif
Jika test HIV positif
dihentikan pada usia 18
bulan jika mendapatkan
terapi ARV
Dosis
960 mg/ hari
dosis tunggal
Pemantauan
Efek samping
berupa tanda
hipersensitivitas
seperti demam,
rash, sindrom Steven
Johnson,
tanda penekanan
sumsum tulang
seperti anemia,
trombositopenia,
leukopenia,
pansitopenia
Interaksi obat
dengan ARV dan
obat lain yang
digunakan dalam
pengobatan
penyakit terkait HIV
Trimetropim 8
– 10 mg/kg BB
dosis tunggal
ODHA yang akan memulai terapi ARV dengan CD4 di bawah 200 sel/mm3; dianjurkan untuk
memberikan kotrimoksasol 2 minggu sebelum ARV. Hal tersebut berguna untuk 1) tes kepatuhan
pasien dalam minum obat dan 2) menyingkirkan efek samping yang tumpang tindih antara
kotrimoksasol dengan obat ARV, mengingat bahwa banyak obat ARV mempunyai efek samping
yang sama dengan efek samping kotrimoksasol.
80
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Desensitisasi Kotrimoksasol
Dalam keadaan terjadi reaksi hipersensitivitas terhadap Kotrimoksasol dan kemudian akan memulai
lagi maka perlu dilakukan desensitisasi obat. Angka keberhasilan desensitisasi kotrimoksasol cukup
tinggi yaitu 70% ODHA yang pernah mengalami reaksi alergi yang ringan hingga sedang.
Desensitisasi jangan dicobakan pada ODHA dengan riwayat mengalami reaksi alergi yang berat
(derajat hipersensitivitas 3 atau 4), berarti ODHA tidak memperoleh terapi profilaksis. Untuk itu
perlu pengawasan ketat sebelum timbul infeksi oportunistik terkait dan mulai pemberian ARV untuk
mencegah pasien masuk dalam fase lanjut.
Tabel 17. Protokol desensitisasi kotrimoksasol
Langkah
Dosis
Hari 1
80 mg SMX + 16 mg TMP (2 ml sirup)
Hari 2
160 mg SMX + 32 mg TMP (4 ml sirup)
Hari 3
240 mg SMX + 48 mg TMP (6 ml sirup)
Hari 4
320 mg SMX + 64 mg TMP (8 ml sirup)
Hari 5
1 tablet dewasa SMX - TMP (400 mg SMX + 80 mg TMP)
Hari 6
2 tablet dewasa SMX - TMP atau 1 tablet forte (800 mg SMX + 160 mg TMP
Keterangan: Setiap 5 ml sirup Kotrimoksasol mengandung 200 mg SMX + 40 mg TMP
Selain protokol desensitisasi tersebut, terdapat desensitisasi cepat kotrimoksasol yang dapat dilakukan
dalam waktu 5 jam (dilakukan pada pasien rawat jalan) dengan protokol sebagai berikut:
Tabel 18. Protokol desensitisasi cepat kotrimoksasol.
Waktu (jam)
Dosis (TMP/SMX)
Dilusi (Pengenceran)
0
0,004/0,02mg
1:10.000 (5mL)
1
0,04/0,2mg
1:1.000 (5 mL)
2
0,4/2mg
1:100 (5mL)
3
4/20mg
1:10 (5 mL)
4
40/200mg
Tidak diencerkan (5mL)
5
160/800mg
1 tablet forte
81
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
C. EFEK SAMPING DAN INTERAKSI OBAT (OAT DAN ARV)
1. Mengenal dan Menangani Efek Samping OAT
Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan TB tanpa efek samping. Namun sebagian
kecil dapat mengalami efek samping. Oleh karena itu, pemantuan kemungkinan terjadinya efeksamping sangat penting dilakukan selama pengobatan.
Petugas kesehatan dapat mengenal efek samping obat melalui:
••
Penjelasan kepada pasien gejala efek samping sehingga pasien dapat segera melapor bila terjadi
efek samping OAT.
••
Melihat dan menanyakan terdapatnya tanda dan gejala efek samping pada waktu pasien
mengambil OAT.
2. Efek samping OAT
••
Efek samping ringan yaitu efek samping yang menyebabkan perasaan tidak nyaman. Gejala
ini sering dapat ditanggulangi dengan obat simptomatik atau obat sederhana tetapi kadang
menetap untuk beberapa waktu selama pengobatan. Dalam hal ini, pemberian OAT diteruskan.
••
Efek samping berat yaitu efek samping yang dapat mengancam jiwa pasien sampai fatal. Pada
pasien dengan efek samping berat, pemberian OAT harus dihentikan.
Tabel di bawah ini menjelaskan tatalaksana efek samping dengan pendekatan gejala untuk pasien TB
yang tidak dalam pengobatan ARV.
Tabel 19. Tatalaksana efek samping ringan untuk pasien TB
yang tidak dalam pengobatan ARV
Efek Samping
82
Penyebab
Penanganan
Tidak ada nafsu makan, mual,
sakit perut
INH, Rifampisin
Obat diminum malam
sebelum tidur, atau sesudah
makan
Nyeri sendi
Pirasinamid
Beri aspirin atau parasetamol
Kesemutan sampai rasa
terbakar di kaki
INH
Beri vitamin B6 (piridoksin)
100mg per hari
Warna kemerahan pada air
seni (urine)
Rifampisin
Jelaskan ke pasien bahwa itu
tidak berbahaya hanya warna
dari obat.
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Tabel 20. Tatalaksana efek samping berat untuk pasien TB
yang tidak dalam pengobatan ARV
Efek Samping
Penyebab
Penanganan
Gatal dan kemerahan kulit*)
Semua jenis OAT
Ikuti petunjuk penatalaksanaan di
bawah *)
Tuli/gangguan pendengaran,
Gangguan keseimbangan
Streptomisin
Hentikan streptomisin
Ikterus tanpa penyebab lain
Hampir semua OAT
Hentikan semua OAT sampai
ikterus menghilang
Muntah**) berulang (permulaan
ikterus karena obat)
Hampir semua obat
Hentikan semua OAT, segera
lakukan tes fungsi hati
Gangguan penglihatan
Etambutol
Hentikan Etambutol
Purpura dan renjatan (syok)
Rifampisin
Hentikan Rifampisin
Catatan:
*) Penatalaksanaan pasien dengan efek samping “gatal dan kemerahan kulit”: Jika seorang pasien
dalam pengobatan OAT mulai mengeluh gatal singkirkan dulu kemungkinan penyebab lain.
Berikan antihistamin sambil meneruskan OAT dengan pengawasan ketat. Gatal tersebut pada
sebagian pasien hilang namun pada sebagian pasien terjadi kemerahan kulit. Bila terjadi keadaan
seperti ini maka hentikan semua OAT dan tunggu sampai kemerahan kulit hilang. Jika gejala efek
samping ini bertambah berat maka pasien perlu dirujuk
**) Muntah berulang harus segara dirujuk ke RS spesialistik. Muntah dengan gangguan kesadaran
merupakan masalah serius karena itu adalah tanda dari gagal hati (liver failure).
Di Fasyankes rujukan (RS spesialistik) penanganan pasien efek samping obat dapat dilakukan dengan
cara sebagai berikut:
••
Bila jenis obat penyebab efek samping itu belum diketahui maka pemberian kembali OAT harus
dengan cara drug challenging yaitu dengan menggunakan obat lepas. Hal ini dimaksudkan untuk
menentukan obat yang merupakan penyebab efek samping tersebut.
••
Bila jenis obat penyebab efek samping diketahui, misalnya pirasinamid atau etambutol atau
streptomisin maka pengobatan TB dapat dilanjutkan tanpa obat tersebut. Lamanya pengobatan
perlu diperpanjang untuk menurunkan risiko terjadinya kambuh.
Kadang-kadang, pada pasien terjadi reaksi hipersensitivitas (kepekaan) terhadap INH atau Rifampisin.
Kedua obat ini merupakan jenis OAT utama dalam pengobatan TB jangka pendek. Bila pasien dengan
reaksi hipersensitivitas terhadap INH atau Rifampisin tersebut HIV negatif, dapat dilakukan desensitisasi.
83
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Namun, jangan lakukan desensitisasi pada pasien TB dengan HIV positif sebab mempunyai risiko besar
terjadi keracunan yang berat. Desensitisasi tidak dianjurkan dilakukan di Puskesmas.
Efek samping utama Streptomisin adalah:
••
Kerusakan nervus kranialis VIII yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Kerusakan
alat keseimbangan biasanya terjadi pada 2 bulan pertama dengan gejala telinga berdenging
(tinitus), pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera
dihentikan. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan
menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli). Risiko ini lebih meningkat pada pasien dengan
gangguan fungsi ekskresi ginjal. Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak
boleh diberikan pada wanita hamil sebab dapat merusak saraf pendengaran janin.
••
Reaksi hipersensitivitas kadang terjadi, berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai dengan
sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Hentikan pengobatan dan segera rujuk pasien ke
RS spesialistik.
Pada pasien yang menerima pengobatan ko-infeksi TB-HIV, penanganan efek samping obat dijelaskan
pada tabel di bawah ini:
Tabel 21. Tatalaksana Efek Samping Obat pada pasien
dengan pengobatan ko-infeksi TB-HIV
Tanda / Gejala
84
Tatalaksana
Anoreksia, mual dan
nyeri perut
Telan obat setelah makan. Jika paduan obat ARV mengandung ZDV,
jelaskan kepada pasien bahwa gejala ini akan hilang sendiri. Atasi
keluhan secara simptomatis.
Tablet INH dapat diberikan malam sebelum tidur.
Makanan yang dianjurkan adalah makanan lunak, porsi kecil dan
frekuensinya sering.
Nyeri sendi
Beri analgetik, misalnya aspirin atau parasetamol.
Rasa kesemutan pada
kaki
Efek ini jeIas dijumpai bila INH diberi bersama ddI atau d4T, substitusi
ddl atau d4T sesuai pedoman. Berikan tambahan tablet vitamin B6
(piridoksin) 100 mg per hari. Jika tidak berhasil, gunakan amitriptilin
atau rujuk ke RS spesialistik.
Kencing warna
kemerahan / oranye
Jelaskan pada pasien bahwa itu adalah warna obat, jadi tidak
berbahaya.
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Tanda / Gejala
Tatalaksana
Sakit kepala
Beri analgetik (misalnya aspirin atau parasetamol). Periksa tanda-tanda
meningitis.
Bila dalam pengobatan dengan ZDV atau EFV, jelaskan bahwa ini biasa
terjadi dan biasanya hilang sendiri. Berikan EFV pada malam hari. Jika
sakit kepala menetap lebih dari 2 minggu atau memburuk, pasien
dirujuk.
Diare
Beri oralit atau cairan pengganti dan ikuti petunjuk penanganan diare.
Yakinkan pada pasien bahwa kalau disebabkan oleh obat ARV itu akan
membaik setelah beberapa minggu. Pantau dalam 2 minggu, kalau
belum membaik, pasien dirujuk
Kelelahan
Pikirkan anemi terutama bila paduan obat mengandung ZDV. Periksa
hemoglobin. Kelelahan biasanya berlangsung selama 4 – 6 minggu
setelah ZDV dimulai. Jika berat atau berlanjut (lebih dari 4-6 minggu),
pasien dirujuk.
Tegang, mimpi-buruk
Ini mungkin disebabkan oleh EFV. Lakukan konseling dan dukungan
(biasanya efek samping berakhir kurang dari 3 minggu). Rujuk pasien
jika depresi berat, usaha bunuh diri atau psikosis. Masa sulit pertama
biasanya dapat diatasi dengan amitriptilin pada malam hari.
Kuku kebiruan/
kehitaman
Yakinkan pasien bahwa hal ini biasa terjadi pada pengobatan dengan
AZT.
Perubahan dalam
distribusi lemak
Diskusikan dengan pasien, apakah dia dapat menerima kenyataan
ini, karena hal ini tidak bisa disembuhkan. Ini merupakan salah satu
efek samping dari d4T. Oleh sebab itu, jika tidak terjadi efek samping
setelah 2 tahun pengobatan d4T, lakukan substitusi d4T dengan TDF
Gatal atau ruam kulit
Jika menyeluruh atau mengelupas, stop obat TB dan obat ARV dan
pasien dirujuk. Jika dalam pengobatan dengan NVP, periksa dengan
teliti: apakah lesi nya kering (kemungkinan alergi) atau basah
(kemungkinan Steven Johnson Syndrom). Mintalah pendapat ahli
Gangguan
pendengaran/
keseimbangan
Hentikan streptomisin, kalau perlu rujuk ke unit DOTS (TB).
Ikterus
Lakukan pemeriksaan fungsi hati, hentikan OAT dan obat ARV.
Mintalah pendapat ahli atau pasien dirujuk
85
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Tanda / Gejala
Tatalaksana
Ikterus dan nyeri
perut
Hentikan OAT dan obat ARV dan periksa fungsi hati (bila tersedia
sarana). Mintalah pendapat ahli atau pasien dirujuk. Nyeri perut
mungkin karena pankreatitis disebabkan oleh ddI atau d4T.
Muntah berulang
Periksa penyebab muntah, lakukan pemeriksaan fungsi hati. Kalau
terjadi hepatotoksik, hentikan OAT dan obat ARV, mintalah pendapat
ahli atau pasien dirujuk.
Penglihatan
berkurang
Hentikan etambutol, mintalah pendapat ahli atau pasien dirujuk
Demam
Periksa penyebab demam, mungkin karena efek samping obat, IO atau
infeksi baru atau IRIS/SPI*. Beri parasetamol dan mintalah pendapat
ahli atau pasien dirujuk.
Pucat, anemi
Ukur kadar hemoglobin dan singkirkan IO. Bila pucat sekali atau kadar
Hb sangat rendah (< 8 gr/dL; < 7gr/dL pada ibu hamil), pasien dirujuk
(dan stop ZDV/diganti d4T).
Batuk atau kesulitan
bernapas
Mungkin SPI* atau suatu IO. Mintalah pendapat ahli.
Limfadenopati
Mungkin SPI* atau suatu IO. Mintalah pendapat ahli.
Catatan:
*) SPI adalah singkatan dari Sindroma Pulih Imun (Immune Reconstitution Inflamatory Syndrom = IRIS)
99 Contoh tersering dari manifestasi SPI adalah herpes zoster atau TB, yang segera terjadi setelah
dimulai obat ARV
99 Mintalah pendapat ahli atau rujuk pasien untuk penanganannya.
3. Desensitisasi pengobatan TB-HIV
Jarang sekali pasien bereaksi hipersensitif terhadap dua OAT yang terkuat, yaitu INH dan Rifampisin.
Kedua obat ini merupakan obat dasar pengobatan jangka pendek. Jika pasien HIV negatif menunjukkan
reaksi (tetapi bukan reaksi berat) terhadap isoniazid atau rifampisin maka dapat dilakukan desensitisasi
pasien terhadap obat tersebut. Namun, perlu pertimbangan khusus untuk desensitisasi pada pasien
TB-HIV karena berisiko tinggi untuk terjadi efek samping serius. Oleh karena itu, desensitisasi harus
dilakukan di fasyankes (rawat inap di RS) yang mempunyai fasilitas penanganan gawat darurat.
86
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Cara desensitisasi berikut mungkin dapat digunakan. Mulai desensitisasi dengan memberi obat
sebesar sepersepuluh dosis normal. Kemudian tingkatkan sepersepuluh dosis setiap hari, sampai
mencapai dosis penuh pada hari ke sepuluh. Setelah selesai desensitisasi, berikan obat tersebut
sebagai bagian dari paduan pengobatan biasa. Bila mungkin, selama desensitisasi berikan pasien
tersebut dua macam OAT yang belum pernah didapatnya. Hal ini untuk mengurangi risiko terjadi
resistensi obat selama desensitisasi.
D. MEMANTAU KEMAJUAN PENGOBATAN TB-HIV PADA ORANG DEWASA
1. Monitoring Pasien dalam Terapi Antiretroviral
a. Monitoring klinis
Frekuensi monitoring klinis tergantung dari respons ART. Sebagai batasan minimal, monitoring
klinis perlu dilakukan pada minggu 2, 4, 8, 12 dan 24 minggu sejak memulai ART dan kemudian
setiap 6 bulan bila pasien telah mencapai keadaan stabil.
Setiap kunjungan dilakukan penilaian klinis termasuk tanda dan gejala efek samping obat atau
gagal terapi dan frekuensi infeksi (infeksi bakterial, kandidiasis dan atau IO lainnya) ditambah
konseling untuk membantu pasien memahami ART dan dukungan kepatuhan.
b. Monitoring laboratorium
•• Direkomendasikan untuk melakukan monitoring CD4 secara rutin setiap 6 bulan atau lebih
sering bila ada indikasi klinis. Angka limfosit total (TLC = total lymphocyte count) tidak
direkomendasikan untuk digunakan memonitor terapi karena perubahan nilai TLC tidak dapat
digunakan untuk memprediksi keberhasilan terapi.
•• Untuk pasien yang akan memulai terapi dengan AZT maka perlu dilakukan pengukuran kadar
Hemoglobin (Hb) sebelum memulai terapi dan pada minggu ke 4, 8 dan 12 sejak mulai terapi
atau ada indikasi tanda dan gejala anemia.
•• Pengukuran ALT (SGPT) dan kimia darah lainnya perlu dilakukan bila ada tanda dan gejala dan
bukan berdasarkan sesuatu yang rutin. Akan tetapi bila menggunakan NVP untuk perempuan
dengan CD4 antara 250 – 350 sel/mm3 maka perlu dilakukan monitoring enzim transaminase
pada minggu 2, 4, 8 dan 12 sejak memulai ART (bila memungkinkan) maka dilanjutkan dengan
monitoring berdasarkan gejala klinis.
•• Evaluasi fungsi ginjal perlu dilakukan untuk pasien yang mendapatkan TDF.
•• Keadaan hiperlaktatemia dan asidosis laktat dapat terjadi pada beberapa pasien yang
mendapatkan NRTI terutama d4T atau ddI. Tidak direkomendasi untuk pemeriksaan kadar
asam laktat secara rutin, hanya bila pasien menunjukkan tanda dan gejala yang mengarah
pada asidosis laktat. Diharapkan terdapatnya sarana pemeriksaan kadar asam laktat di RS
rujukan.
87
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
•• Penggunaan Protease Inhibitor (PI) dapat mempengaruhi metabolisme glukosa dan lipid.
Beberapa ahli menganjurkan monitoring kimia serum secara reguler tetapi lebih diutamakan
untuk dilakukan atas dasar tanda dan gejala.
•• P
engukuran Viral Load (VL = HIV RNA) sampai sekarang tidak dianjurkan untuk memonitor
pasien dalam ART dalam keadaan terbatas fasilitas dan kemampuan pasien. Pemeriksaan HIV
DNA perlu dipertimbangkan untuk diagnosis infeksi HIV pada bayi yang terpajan HIV di usia
di bawah 18 bulan. Untuk dewasa, pemeriksaan VL digunakan untuk membantu diagnosis
gagal terapi. Hasil VL dapat memprediksi gagal terapi lebih awal dibandingkan dengan hanya
menggunakan monitoring klinis dan pemeriksaan jumlah CD4.
c. Monitoring lain
Enam bulan sejak memulai ART merupakan masa yang kritis dan penting. Diharapkan dalam
masa tersebut akan terjadi perbaikan klinis dan imunologis, kadang terjadi toksisitas obat. Selain
itu bisa juga terjadi suatu SPI. Pada keadaan tersebut, pasien seolah-olah mengalami perburukan
klinis yang sebetulnya merupakan suatu keadaan pemulihan respons imunitas (yang kadang
sampai menimbulkan gejala peradangan/inflamasi berlebihan).
Sindrom Pulih Imun adalah perburukan kondisi klinis sebagai akibat respons inflamasi berlebihan
pada saat pemulihan respons imun setelah pemberian terapi antiretroviral. Sindrom pulih imun
mempunyai manifestasi dalam bentuk penyakit infeksi maupun non infeksi. Sindrom pulih imun
infeksi ini didefinisikan sebagai timbulnya manifestasi klinis atau perburukan infeksi akibat
perbaikan respons imun spesifik patogen pada ODHA yang berespons baik terhadap ARV.
Manifestasi klinis yang muncul sangat bervariasi dan tergantung dari organisme penyebab.
Organisme yang paling sering menyebabkan IRIS adalah M.tuberculosis, M.avium, Cryptococcus
neoformans dan Cytomegalovirus.
Manifestasi klinis IRIS yang utama adalah:
a. Munculnya lagi gejala penyakit infeksi yang pernah ada sebelumnya dan telah teratasi
infeksinya, penyebab terbanyak adalah TB.
b. Munculnya infeksi yang sebelumnya asimtomatik, umumnya disebabkan oleh M.avium,
jarang oleh M.tuberculosis.
c. Penyakit autoimun dan inflamasi seperti sarkoidosis.
Gejala klinis IRIS bersifat sementara misalnya demam, limfadenopati yang bertambah, tuberkuloma
intraserebral menjadi muncul kembali, efusi pleura, sindrom distress pernapasan, infeksi subklinis
menjadi manifest atau gejala klinis memburuk pada pengobatan TB yang adekuat. Perburukan
klinis TB pada pemberian ARV selain disebabkan oleh IRIS, dapat pula disebabkan oleh reaksi
hipersensitivitas terhadap antigen M.tuberculosis yang mati. Hal ini bukan suatu kegagalan
pengobatan dan bersifat sementara. IRIS dapat juga disebabkan oleh mikobakteria atipik, PCP,
Varicella zoster, virus herpes simplex.
Beberapa kriteria yang mendukung diagnosis IRIS pada TB-HIV (3 dari kriteria sebagai berikut):
a. Manifestasi klinis atipikal setelah ARV mulai diberikan.
88
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
b. Viral load 1 log10 per mL.
c. CD4 meningkat.
d. Bukan TB relaps atau resisten OAT.
e. Bukan karena ketidakpatuhan minum obat.
f.
Bukan akibat efek samping obat.
g. Bukan karena infeksi lain atau keadaan lain karena HIV.
Tabel 22. Penyakit infeksi dan non infeksi penyebab SPI pada ODHA
Penyakit Infeksi
Mycobacteria
•• Mycobacterium
tuberculosis
•• Mycobacterium avium
complex
•• Mycobacteria lainnya
Cytomegalovirus
Herpes viruses GuillainBarre’ syndrome
Herpes zoster
Herpes simpleks
Sarkoma Kaposi’s
Cryptococcus neoformans
Pneumonia Pneumocystis
jirovecii (PCP)
Histoplasmosis capsulatum
Toksoplasmosis
Hepatitis B
Hepatitis C
Leukoensefalitis multifokal
progresif
Parvovirus B19 [110]
Strongyloides stercoralis
infection
Infeksi parasit lainnya
Molluscum contagiosum &
kutil genital
Sinusitis
Folikulitis
Penyakit non Infeksi
Penyakit rematologi/
otoimun
Artritis rematoid
Systemic lupus
erythematosus (SLE)
Graves disease
Penyakit tiroid otoimun
Sarkoidosis & reaksi
granulomatus
Tinta tato
Limfoma terkait AIDS
Guillain-Barre’ syndrome
Pneumonitis limfoid
intersisial
Sumber : Murdoch D. Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS): review of common infectious
manifestations and treatment options. AIDS Research and Therapy 2007, 4:9 doi:10.1186/1742-64054-9
Gejala yang muncul dan terkait dengan TB antara lain demam, pembesaran limfonodi, infiltrat meluas,
distres pernapasan, nyeri kepala berat dan paralisis. Bila terjadi IRIS maka pemberian obat-obatan
OAINS (Obat Anti Inflamasi Non Steroid) seperti Ibuprofen akan sangat membantu bila kasusnya
ringan. Pemberian kortikosteroid seperti Prednison dapat diberikan bila kasusnya berat. Dosis
Prednison adalah 0,5mg/kgBB yang diberikan selama 21 hari. Tidak disarankan untuk menghentikan
ART tanpa berkonsultasi kepada dokter spesialis di unit layanan HIV yang ada di RS.
89
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Tabel 23. Gejala dan Penanganan IRIS
Gejala
Penanganan
Demam
Pemberian Ibuprofen
Batuk yang memburuk dan sesak napas
Pemberian Prednison
Nyeri kepala hebat, Paralisis
Curiga terjadi meningitis, lakukan pungsi lumbal
Pembesaran kelenjar limfe
Teruskan pemberian OAT dan ART
Distensi Abdominal
Pemberian Prednison, bila sangat parah maka
dipertimbangkan penghentian ART
2. Pemantauan Pemulihan jumlah sel CD4
Dengan dimulainya ART, sebagian besar pasien akan menunjukkan peningkatan jumlah sel CD4 dan
akan berlanjut bertahun-tahun dengan terapi yang efektif. Kadang keadaan tersebut tidak terjadi
terutama pada pasien dengan jumlah sel CD4 yang sangat rendah pada saat mulai terapi. Meskipun
demikian, pasien dengan jumlah sel CD4 yang sangat rendah tetap dapat mencapai pemulihan imun
yang bagus tetapi kadang memerlukan waktu yang lebih lama.
Pada pasien yang tidak pernah mencapai jumlah sel CD4 > 100 sel/mm3 dan atau pasien yang pernah
mencapai jumlah sel CD4 yang tinggi tetapi kemudian turun secara progresif (turun lebih dari ½ nilai
tertinggi atau kembali ke jumlah awal sel CD4) tanpa ada penyakit/kondisi medis lain maka perlu
dicurigai terdapatnya keadaan gagal imunologis.
Data jumlah CD4 saat mulai ART dan perkembangan CD4 yang dievaluasi tiap 6 bulan sangat diperlukan
untuk menentukan terdapatnya kegagalan imunologis. Pada sebagian kecil pasien dengan stadium
lanjut dan jumlah CD4 yang rendah pada saat mulai ART, jumlah CD4 tidak meningkat atau sedikit
turun meski terjadi perbaikan klinis.
90
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Minggu ke 2
Minggu ke 4
Minggu ke 8
Minggu ke 12
Minggu ke 24
Setiap 6 bulan
Tabel 24. Pemantauan klinis dan laboratorium yang dianjurkan
selama pemberian paduan ARV Lini Pertama
Evaluasi klinis
√
√
√
√
√
√
Berat badan
√
√
√
√
√
√
Penggunaan obat lain
√
√
√
√
√
√
Cek kepatuhan (adherence)
√
√
√
√
√
√
Evaluasi
Jika
diperlukan
(tergantung
gejala)
Klinis
Laboratorium
Tes antibodi HIV [a]
√
CD4
Hb [b]
√
√
√
√
√
Tes kehamilan [c][d]
VDRL/RPR
√
Kimia darah
√
Asam laktat serum
√
Viral load (RNA)[e]
√
Keterangan:
[a] Hasil tes HIV (+) yang tercatat (meskipun sudah lama) sudah cukup untuk dasar memulai terapi ARV.
Bila tidak ada dokumen tertulis, dianjurkan untuk dilakukan tes HIV sebelum memulai terapi ARV.
[b] Bagi pasien yang mendapat AZT: perlu di periksa kadar hemoglobin sebelum terapi AZT dan pada
minggu ke 4, 8 dan 12, dan bila diperlukan (misal ada tanda dan gejala anemia atau terdapatnya
obat lain yang bisa menyebabkan anemia).
[c] Lakukan tes kehamilan sebelum memberikan EFV pada ODHA perempuan usia subur. Bila hasil tes
positif dan kehamilan pada trimester pertama maka jangan diberi EFV.
[d] Bila hasil tes kehamilan positif pada perempuan yang sudah terlanjur mendapatkan EFV maka segera
ganti dengan paduan yang tidak mengandung EFV.
[e] Pengukuran viral load (HIV RNA) tidak dianjurkan sebagai dasar pengambilan keputusan untuk
memulai terapi ARV atau sebagai alat pemantau respons pengobatan pada saat tersebut. Dapat
dipertimbangkan sebagai diagnosis dini terdapatnya kegagalan terapi atau menilai terdapatnya
ketidaksesuaian antara hasil CD4 dan keadaan klinis dari pasien yang diduga mengalami kegagalan
terapi ARV.
91
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
E. PENGOBATAN PASIEN KO-INFEKSI TB MDR DAN HIV
Kegiatan kolaborasi TB-HIV yang dilaksanakan di Indonesia diterapkan juga pada kegiatan Programmatic
Management Drug-resistance Tuberculosis (PMDT) untuk memberikan layanan pengobatan pada
pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV. Adaptasi kegiatan kolaborasi TB-HIV dalam kerangka kerja PMDT di
Indonesia dapat diwujudkan ke dalam kerangka kerja sebagai berikut :
a) Upaya memperkuat kolaborasi TB-HIV harus dilakukan terlebih dahulu sebelum memulai
penanganan ko-infeksi TB MDR dan HIV.
b) Melaksanakan kegiatan Provider initiative testing and counseling (PITC) pada semua suspek TB MDR
yang status HIV-nya belum diketahui.
c) Penggunaan standar alur dari WHO untuk menetapkan diagnosis TB pada pasien HIV.
d) Pemeriksaan dahak dengan rapid test untuk TB bila tersedia.
e) Melakukan uji kepekaan (Drug Susceptibility Testing/DST) M.tuberculosis terhadap pasien koinfeksi TB HIV yang hasil pemeriksaan rapid test menunjukkan hasil positif TB.
f ) Melakukan kegiatan surveilens resistensi terhadap OAT yang melibatkan pula populasi pasien
dengan HIV positif.
g) Pemberian ART sesegera mungkin setelah OAT TB MDR bisa ditoleransi (sekitar 2- 8 minggu).
h) Mempertimbangkan pemberian pengobatan standar TB MDR bagi pasien HIV yang hasil uji
kepekaan M.tuberculosis dengan metode rapid test menunjukkan resistensi tanpa menunggu
konfirmasi metode konvensional.
i) Pemberian PPK.
j) Pengobatan Profilaksis Kotrimoksasol sangat direkomendasikan untuk diberikan kepada pasien
HIV dengan TB aktif sebagai bagian dari manajemen komprehensif pasien HIV. Belum ada
laporan mengenai interaksi antara kotrimoksasol dengan OAT yang dipakai dalam pengobatan
TB MDR. Tetapi dapat dipastikan akan muncul overlapping toksisitas antara ART, PPK dan OAT TB
MDR sehingga monitoring efek yang tidak diinginkan (adverse drug reaction) harus mendapat
perhatian khusus.
k) Untuk menangani pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV maka Tim Ahli Klinis (TAK) sejak awal harus
melibatkan ahli yang memahami manajemen pasien HIV terutama pada manajemen efek samping,
monitoring kondisi pasien dan penilaian respons pengobatan.
l) Pemberian dukungan kepada pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV mengikuti skema serta mekanisme
yang sudah berjalan di program HIV.
m) Upaya PPI TB yang terpadu dan efektif harus dilaksanakan baik di sarana pelayanan TB MDR
maupun di sarana pelayanan HIV.
n) Keterlibatan semua pemangku kepentingan (stakeholder) dalam jejaring pengendalian TB MDR
dan HIV.
•• Internal Fasyankes : Unit PMDT tidak dapat bekerja sendiri untuk penanganan pasien TB
MDR/HIV ataupun pasien TB MDR yang dicurigai HIV. Harus ada kerja sama yang baik antara
unit PMDT dan Unit HIV.
92
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
•• E
ksternal Fasyankes : Badan koordinasi yang selama ini terlibat dalam kolaborasi TB-HIV
juga harus diikutsertakan dalam penanganan kasus TB MDR/HIV. Keterlibatan dan kemitraan
dengan unsur masyarakat dan LSM peduli TB dan HIV juga perlu dikembangkan.
1. Diagnosis ko-infeksi TB MDR dan HIV
a. Tes HIV bagi pasien TB MDR
Semua pasien TB MDR terkonfirmasi yang status HIV-nya belum diketahui akan ditawari untuk
menjalani pemeriksaan HIV sesuai konsep KTIPK. Hal ini dilakukan dengan pertimbangan besarnya
kemungkinan kegagalan pengobatan TB MDR bila ternyata juga mengalami ko-infeksi HIV yang
tidak diketahui.
b. Uji kepekaan M.tuberculosis bagi ODHA
Semua ODHA dengan ko-infeksi TB adalah suspek TB MDR, oleh karena itu perlu dilakukan
pemeriksaan uji kepekaan.
Gambar 6. Algoritma diagnosis MDR TB pada ODHA
\
Catatan :
Bila fasilitas tersedia maka ODHA yang dicurigai menderita TB juga akan menjalani pemeriksaan
rapid diagnostic TB misalnya menggunakan GeneXpert. Pemeriksaan tersebut selain mendeteksi
terdapatnya M.tuberculosis juga mengetahui resistensi terhadap Rifampisin, bila hasilnya positif
M.tuberculosis dan resisten rifampisin maka pasien akan ditatalaksana dengan pengobatan standar
TB MDR.
93
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
2. Persiapan Pengobatan Ko-infeksi TB MDR dan HIV
Evaluasi tambahan yang harus dilakukan sebagai persiapan pengobatan untuk ODHA yang
terkonfirmasi TB MDR adalah :
a) Detail mengenai riwayat penyakit TB termasuk terapi yang pernah didapatkan, lama pengobatan
dan hasil pengobatan TB.
b) Detail mengenai riwayat penyakit HIV, termasuk IO yang pernah dialami dan penyakit lain terkait
HIV yang pernah dialami.
c) Data pemeriksaan CD4 terkini dan viral load (bila ada).
d) Riwayat penggunaan ART.
e) Riwayat rawat inap, tinggal di congregate setting (penjara, asrama, barak militer) atau kontak
dekat dengan pasien TB MDR yang terkonfirmasi.
f ) Pemeriksaan fisis yang menjadi bagian dari evaluasi awal harus difokuskan pada upaya mencari
tanda terdapatnya imunosupresi, melakukan penilaian mengenai status nutrisi dan neurologis
pasien serta mencari tanda terdapatnya penyakit TB ekstra paru.
Sebelum memulai pengobatan TB MDR pada pasien dengan status HIV positif maka dilakukan
pemeriksaan baseline standar dengan ditambahkan pemeriksaan khusus yaitu :
••
Pemeriksaan CD4.
••
Pemeriksaan Viral load (bila ada fasilitas dan kemampuan ekonomi).
••
Pemeriksaan penapisan siphilis.
••
Pemeriksaan serologi Hepatitis B dan C.
3. Pengobatan Ko-infeksi TB MDR dan HIV
Pada dasarnya prinsip pengobatan pasien ko-infeksi TB MDR dan HIV tidak berbeda dengan
pengobatan TB MDR pada pasien bukan HIV. Tetapi ada beberapa prinsip dasar yang harus diingat
dan diaplikasikan dalam pengobatan kasus TB MDR/HIV yaitu :
a) Semua ODHA dengan gejala TB harus mendapatkan PPK dengan tujuan untuk mencegah infeksi
bakteri, PCP, Toksoplasmosis, Pnemonia dan Malaria.
b) ART bukan alasan untuk menunda pengobatan TB MDR. Pemberian ART sangat penting pada
pasien TB MDR dengan HIV positif. Bila ART tak diberikan angka kematian sangat tinggi sekitar
91 – 100 %.
c) Bila ART belum diberikan maka ART harus segera diberikan secepatnya setelah pengobatan TB
MDR dapat ditoleransi (sekitar 2-8 minggu).
d) Paduan ART yang direkomendasikan untuk pasien TB MDR adalah ART lini pertama : AZT-3TC-EFV,
atau ART lini kedua : TDF-3TC-LPV/r.
94
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
e) OAT TB MDR yang diberikan adalah paduan standar yaitu Km-Lfx-Eto-Cs-Z-(E). Paduan OAT dapat
disesuaikan dengan hasil DST.
f ) Untuk mengurangi kemungkinan efek samping maka direkomendasikan pemberian obat dengan
dosis terbagi (obat yang memungkinkan : etionamid, sikloserin dan PAS).
g) Pengawasan menelan obat baik untuk ART dan OAT harus dilakukan secara terpadu dengan
memperhatikan aturan minum obat maupun faktor interaksi obat.
•• Untuk ART diminum sesuai mekanisme yang sudah ada.
•• Untuk OAT MDR yang diminum pagi hari diberikan di depan petugas Fasyankes.
•• Konseling kepatuhan sebelum dan selama minum obat harus diperkuat.
h) Efek samping akan bertambah dengan pemberian ART secara bersamaan dengan OAT MDR. Perlu
monitoring lebih ketat baik untuk efek samping maupun respons pengobatan.
i) Kemungkinan terjadinya SPI bisa menambah kompleksitas terapi.
a. Pengobatan ko-infeksi TB MDR dan HIV yang belum mendapatkan ART
Pemberian ART pada ODHA dengan TB terbukti meningkatkan kemungkinan bertahan hidup
baik untuk pasien TB biasa maupun TB yang sudah kebal terhadap OAT. Namun kemungkinan
terjadi efek samping yang berat akan meningkat bila pemberian ART dan OAT dimulai pada saat
yang bersamaan. Penundaan pemberian ART bisa meningkatkan risiko kematian pada ODHA
terutama pada stadium lanjut. Rekomendasi pemberian ART pada pasien TB MDR setelah OAT
MDR ditoleransi sekitar 2-8 minggu.
b. Pengobatan ko-infeksi TB MDR dan HIV yang sudah mendapatkan ART
Bila pengobatan TB MDR akan dimulai sementara pasien tersebut sudah mendapatkan ART
yaitu:
a) Perlu dipertimbangkan modifikasi paduan ART yang diberikan, mengingat interaksi antar
obat dan kemungkinan terjadinya overlapping toksisitas obat.
b) Perlu dipastikan apakah munculnya TB MDR menunjukkan kegagalan pengobatan ART
sebelumnya. Bila hasil analisa menunjukkan terjadi kegagalan pengobatan ART maka
tidak direkomendasikan untuk memulai pengobatan baru menggunakan ART lini kedua
pada waktu yang bersamaan dengan dimulainya pengobatan TB MDR. Untuk situasi ini
direkomendasikan untuk meneruskan paduan ART yang telah didapat dan melakukan
perubahan paduan menggunakan ART lini kedua sekitar 2-8 minggu setelah pengobatan TB
MDR dimulai.
c. Contoh pemberian OAT TB MDR dan ART
Kasus Mr. X:
Mr. X adalah pasien TB MDR/HIV yang akan menjalani pengobatan dengan OAT TB MDR dan akan
mendapatkan ART begitu pengobatan TB MDR bisa ditoleransi. Pasien juga akan mendapatkan
95
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
PPK. Berat badan Mr.X adalah 60 kg. Paduan OAT TB MDR yang didapatkan adalah:
OAT MDR :
•• Kapreomisin 1000mg (1 vial @ 1gr)
•• Levofloksasin 1000mg (4 tab @ 250mg)
•• Etionamid 750mg (3 tab @ 250mg)
•• Sikloserin 750mg (3 tab @ 250mg)
•• Pirazinamid 1750mg (3,5 tab @ 500mg)
•• PAS 8gr (2 sac @ 4gr)
•• Piridoksin 150 mg (3 tab @ 50mg)
ART :
•• AZT-3TC : 2 tab @ 300mg ZDV+150mg 3TC
•• -EFZ : 1 tab 600mg
PPK :
1 tab kotrimoksasol double strength ( 960mg)
Maka pengaturan pengobatan Mr.X adalah sebagai berikut :
TB MDR
HIV
OAT Tahap Awal
Kotrimoksasol
OAT MDR
sampai
ditoleransi
Sampai akhir
tahap awal
Tahap lanjutan
sampai selesai
CM : 1 vial
Lfx : 4 tab
Eto : 1 tab
Cs : 1 tab
Z : 3,5 tab
PAS : 1 sac
CM : 1 vial
Lfx : 4 tab
Eto : 1 tab
Cs : 1 tab
Z : 3,5 tab
PAS : 1 sac
CXT : 1 tab
AZT-3TC : 1 tab
Lfx : 4 tab
Eto : 1 tab
Cs : 1 tab
Z : 3,5 tab
PAS : 1 sac
CXT : 1 tab
AZT-3TC : 1 tab
Eto : 2 tab
Cs : 2 tab
PAS : 1 sac
B6 : 3 tab
Eto : 2 tab
Cs : 2 tab
PAS : 1 sac
B6 : 3 tab
AZT-3TC : 1 tab
EFV : 1 tab
Eto : 2 tab
Cs : 2 tab
PAS : 1 sac
B6 : 3 tab
AZT-3TC : 1 tab
EFV : 1 tab
Selisih 12 Jam
Malam
96
ART
2-8 mgg
PPK
Pagi
OAT Tahap Lanjutan
Setelah OAT
MDR selesai
CXT : 1 tab
AZT-3TC : 1 tab
AZT-3TC : 1 tab
EFZ : 1 tab
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
4. Potensi interaksi obat antara OAT MDR dan ART yang dipakai di Indonesia
a. Etionamid dengan ART
Etionamid dimetabolisme oleh sitokrom P450, sebagaimana juga pada beberapa jenis ART
sehingga diduga terjadi interaksi obat. Mengingat masih terbatasnya informasi mengenai hal
tersebut terutama mengenai enzim mana yang berperan maka belum dapat dipastikan apakah
etionamid ataukah ART yang harus mengalami penyesuaian dosis.
b. Klaritromisin dengan Ritonavir dan Nevirapine/Efavirenz
Klaritromisin merupakan golongan OAT grup lima yang kemungkinan akan dipakai dalam
pengobatan TB XDR. Obat ini merupakan substrat dan inhibitor enzim CYP3A serta memiliki
interaksi ganda dengan Protease Inhibitor (ritonavir) dan NNRTI (nevirapine, efavirenz). Pemberian
klaritromisin dengan ritonavir akan meningkatkan kadar klaritromisin dalam darah meskipun
hanya pada pasien dengan klirens kreatinin < 60ml/menit yang memerlukan penyesuaian dosis.
Nevirapine/ efavirenz akan menginduksi metabolisme klaritromisin sehingga kadar dalam plasma
akan berkurang yang akan menyebabkan efektifitasnya akan jauh berkurang. Oleh karena itu,
pemakaian klaritromisin untuk pengobatan pasien ko-infeksi TB MDR – HIV sedapat mungkin
dihindari karena efektifitas yang lemah dan banyak interaksi dengan obat lain.
5. Potensi toksisitas obat dalam pengobatan pasien TB MDR/ HIV
Secara umum angka kejadian reaksi obat yang tidak diinginkan akibat pengobatan TB pada pasien HIV
positif lebih tinggi dibanding pasien dengan status HIV negatif. Angka tersebut semakin meningkat
bila sistem imun semakin menurun. Identifikasi obat mana yang menjadi penyebab terjadinya efek
samping merupakan hal yang sulit karena baik OAT maupun ARV memiliki efek samping yang sama
dan overlapping. Penanganan kasus bila terjadi efek samping obat menjadi semakin kompleks. Pada
pengobatan dengan ART tidak memungkinkan dilakukan trial satu per satu untuk mengetahui obat
mana yang menimbulkan efek samping karena potensi resistensi yang besar. Tabel di bawah ini dapat
dipakai untuk memperkirakan penyebab efek samping.
Tabel 25. Potensi toksisitas OAT MDR dan ART
Toksisitas
Neuropati perifer
ART
d4T, ddI
OAT
Cs,H, Km, Eto, E
Keterangan
•• Hindari pemakaian d4T dan
ddI bersamaan dengan Cs
karena secara teoritis bisa
menimbulkan neuropati
perifer. Bila terpaksa
digunakan bersamaan dan
timbul neuropati, ganti
ART dengan yang kurang
neurotoksis.
97
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Toksisitas
98
ART
OAT
Keterangan
Toksisitas pada
saraf pusat
EFV
Cs, H, Eto,
fluoroquinolon
•• Efavirenz (EFV) mempunyai
toksisitas besar terhadap
saraf pusat (gejala : bingung,
penurunan konsentrasi,
depersonalisasi, mimpi
abnormal, sukar tidur dan
pusing) pada 2-3 minggu
pertama pengobatan yang
akan sembuh dengan
sendirinya. Bila tidak hilang,
perlu dipikirkan penggantian
EFV. Psikosis jarang dijumpai
pada penggunaan EFV
sendiri.
•• Cs mempunyai efek samping
yang serupa dengan EFV,
pada beberapa pasien
pemakaian Cs akan dampak
cukup berat berupa psikosis.
•• Saat ini sangat sedikit
informasi mengenai
pemakaian EFV dan Cs secara
bersamaan.
Depresi
EFV
Cs,
fluoroquinolon,
H, Eto
•• 2,4 % dengan EFV
menunjukkan depresi
berat. EFV perlu diganti bila
ditemukan depresi berat.
•• Pemberian Cs bisa memicu
terjadinya depresi yang berat
sampai kecenderungan
bunuh diri.
•• Tetapi keadaan sosial
ekonomi buruk dengan
penyakit menahun dan
ketidaksiapan psikis
menjalani pengobatan dapat
juga memberikan kontribusi
terjadinya depresi.
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Toksisitas
ART
OAT
Keterangan
Sakit kepala
AZT, EFV
Cs
•• Kesampingkan penyebab
lain dari sakit kepala sebelum
menetapkan sakit kepala
sebagai akibat ART dan
OAT. Sakit kepala karena
AZT, EFV dan Cs biasa
tidak berkepanjangan. Beri
analgesik seperti ibuprofen
atau parasetamol.
Mual dan
Muntah
RTV, d4T, NVP
Eto,PAS, H, E, Z
•• Mual dan muntah adalah
efek samping yang sering
terjadi dan dapat diatasi
dengan baik.
•• Bila muntah berkepanjangan
disertai nyeri perut,
kemungkinan besar karena
asidosis laktat dan/ atau
hepatitis sekunder karena
pengobatan.
Nyeri perut
Semua
pengobatan
dengan ART
menyebabkan
nyeri perut.
Eto, PAS
•• Nyeri perut merupakan
efek samping yang banyak
dijumpai, biasanya tidak
membahayakan.
•• Tetapi perlu diwaspadai
sebab nyeri perut dapat
sebagai gejala permulaan
dari efek samping lain seperti
pankreatitis, hepatitis dan
asidosis laktat.
Diare
Semua PI, ddl
(dengan bufer
Eto, PAS,
fluroquinolon
•• Diare merupakan efek
samping umum baik ART
maupun OAT.
•• Pada pasien HIV,
Pertimbangkan terdapatnya
IO sebagai penyebabnya atau
karena infeksi Clostridium
difficile (penyebab kolitis
pseudomembran).
99
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Toksisitas
100
ART
OAT
Keterangan
Hepatotoksisitas
NVP,EFV,
semua PI,
semua NRTI
(RTV> dari PI
yang lain).
E, Z, PAS, Eto,
Fluoroquinolon
•• Laksanakan pengobatan
untuk hepatotoksistas.
•• Pikirkan penyebab lain
seperti kotrimoksasol.
•• Singkirkan juga penyebab
infeksi virus seperti hepatitis
A, B, C dan CMV.
Skin rash
ABC, NVP,
EFV, d4T dan
lainnya
Z, PAS,
Fluroquinolon
•• Tidak boleh dilakukan rechallenge dengan ABC karena
dapat menyebabkan syok
anafilaktik yang dapat fatal.
•• Tidak boleh dilakukan rechallenge obat yang terbukti
menimbulkan StevenJohnson Syndrome.
•• Kotrimoksasol bisa menjadi
penyebab skin rash bila
pasien juga mendapatkan
obat ini.
•• Tiasetason tidak boleh
diberikan kepada pasien HIV.
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Toksisitas
ART
OAT
Keterangan
Nefrotoksisitas
TDF
Km, Cm
•• -TDF dapat menyebabkan
kelainan ginjal berupa
sindrom Fanconi,
hipofosfatemia,
hipourisemia, proteinuria,
normoglikemik glikosuria,
dan gagal ginjal akut.
•• Belum ada data tentang efek
penggunaan TDF bersamaan
dengan Km/Cm, perlu
pengawasan khusus bila
pasien mendapat keduanya.
•• Meskipun tanpa TDF, pasien
HIV mempunyai risiko
nefrotoksisitas lebih tinggi
bila mendapatkan Km dan
Cm.
•• Perlu pemantauan serum
kreatinin dan elektrolit lebih
rutin pada pasien HIV yaitu
setiap 1-3 minggu sekali
selama tahap intensif.
•• Dosis ARV dan OAT yang
nefrotoksik harus disesuaikan
bila sudah terjadi insufisiensi
ginjal.
Gangguan
elektrolit
TDF
Cm, Km
•• Diare dan / atau muntah
dapat menyebabkan
gangguan elektrolit.
•• Meski tanpa TDF, pasien HIV
mempunyai risiko terjadinya
gangguan ginjal serta
gangguan elektrolit sekunder
yang disebabkan pemakaian
Cm dan Km.
Neuritis optikal
Ddl
E, Eto (jarang)
•• Hentikan dan ganti obat
penyebab neuritis optikal.
101
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Toksisitas
ART
OAT
Keterangan
Gangguan
regulasi kadar
gula darah
PI
Eto
•• PI cenderung menyebabkan
resistensi insulin dan
hiperglikemia.
•• Eto cenderung menyebabkan
kadar insulin pada pasien
DM sulit diatur dan dapat
menyebabkan hiporglikemia
dan kadar gula darah sulit
diatur.
Hipotiroidisme
d4T
Eto, PAS
•• Ada kemungkinan terjadi
reaksi saling menguatkan
bila diberikan bersamaan
tetapi data yang ada belum
jelas.
•• Beberapa penelitian
menyebutkan terdapatnya
hipotiroidisme subklinis yang
berkaitan dengan pemberian
Stavudine.
•• Kombinasi PAS dan Eto
dapat menyebabkan
hipotiroidisme.
6. Monitoring pengobatan koinfeksi TB MDR dan HIV
Pengobatan HIV dan TB MDR diberikan secara teratur setiap hari tanpa kecuali untuk mencegah
terjadinya resistensi terhadap ART maupun XDR TB. Pada ODHA yang sudah mendapatkan ART,
pengobatan TB MDR akan menimbulkan permasalahan tambahan karena kompleksitas yang
ditimbulkan akibat perbedaan tata cara minum obat.
Secara klinis pengobatan TB MDR dan ART akan menimbulkan tantangan karena masing-masing obat
memiliki toksisitas dan interaksi antar obat (drug to drug interaction). Oleh karena itu, diperlukan
pengawasan keteraturan minum obat, efek samping serta pemeriksaan klinis untuk memantau
kemajuan pengobatan. Pada petunjuk teknis penatalaksanaan pasien TB MDR telah diatur jadual
konsultasi klinis dan pemeriksaan laboratorium untuk memantau kemajuan pengobatan dan indikasi
kegagalan pengobatan TB MDR. Hal ini berlaku pada ko-infeksi TB MDR dan HIV (lihat Tabel).
Selain itu pemberian dua pengobatan secara bersamaan seringkali menimbulkan permasalahan
psikis bagi pasien. Stigma mengenai kedua penyakit menjadi hambatan karena pasien memperoleh
102
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
perlakuan berbeda. Penyebab hambatan psikis lainnya adalah angka mortalitas yang tinggi dari dua
penyakit tersebut. Oleh karena itu, pasien TB MDR/ HIV memerlukan dukungan sosioekonomis, nutrisi
dan psikologis yang lebih besar untuk menyelesaikan pengobatannya.
Tabel 26. Jadual Pemantauan Pengobatan ko-infeksi TB MDR/ HIV
Pemantauan
Evaluasi Utama
Pemeriksaan dahak
dan biakan dahak
Evaluasi Penunjang
Evaluasi klinis
: Pengobatan
konkomitan,
BB, gejala klinis,
kepatuhan berobat
Uji kepekaan obat
Foto toraks
Ureum, Kreatinin
Bulan pengobatan
0 1 2
3
4
√
5
6
8
10
12
14
16
18
20
22
Setiap bulan pada tahap awal, setiap 2 bulan pada fase lanjutan
Setiap kali kunjungan
√
√
√
Berdasarkan indikasi
√
1-3 minggu sekali selama
suntikan
√ √
√ √ √ √
Elektrolit (Na,
√
Kalium, Cl)
EKG
v Setiap 3 bulan sekali
Thyroid stimulating √
√
hormon (TSH)
Enzim hepar (SGOT, √ Evaluasi secara periodik
SGPT)
Tes kehamilan
√ Berdasarkan indikasi
Darah Lengkap
√ Berdasarkan indikasi
Audiometri
√ Berdasarkan indikasi
Kadar gula darah
√ Berdasarkan indikasi
Asam Urat
√ Berdasarkan indikasi
Test HIV
v Bila ada faktor risiko
Evaluasi tambahan untuk pasien HIV positif
Sifilis (VDRL)
√ Berdasarkan indikasi
Pap Smear
v Berdasarkan indikasi
Hepatitis B dan C
v Berdasarkan indikasi
CD4
√
√
Viral load
Berdasarkan indikasi
√
√
√
√
√
√
103
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
a. Manajemen Efek Samping Pengobatan OAT MDR dan ART
Penanganan efek samping yang adekuat merupakan salah satu upaya untuk memastikan kepatuhan
pasien TB MDR/HIV terhadap pengobatan yang diberikan. Tabel di bawah ini menjelaskan
mengenai beberapa efek samping yang mungkin terjadi dan cara penatalaksanaannya.
Tabel 27. Penatalaksanaan efek samping pengobatan OAT MDR dan ART
Gejala dan Tanda
104
Penatalaksanaan
Nyeri Perut
•• Bisa disebabkan oleh beberapa obat ART dan OAT.
•• Obat diberikan sesudah makan (kecuali untuk ddI).
•• Pemberian terapi simptomatis biasanya membantu.
Mual dan Muntah
•• Bisa disebabkan OAT (Eto, PAS) dan ART (AZT).
•• Bila disebabkan OAT biasanya kronik, bila penyebabnya ART biasanya
terjadi pada awal pengobatan dan biasanya membaik dalam
beberapa minggu.
•• Disarankan untuk memberikan OAT dalam dosis terbagi.
•• Bila gejala ringan minta pasien menelan obat dengan makanan lunak
dan berikan pengobatan simptomatis.
•• Bila gejala berat berikan pengobatan simptomatis dan rehidrasi (oral
atau IV).
•• Bila pasien mendapat d4T mengalami mual, muntah dan sesak napas
pertimbangkan kemungkinan terjadi asidosis laktat. Periksa kadar
laktat pasien.
Diare
•• Bisa disebabkan oleh ART dan OAT (terutama PAS).
•• Bila disebabkan PAS biasanya bersifat persisten.
•• Pertimbangkan pula penyebab diare persisten akibat infeksi kronik
yang sering dijumpai pada pasien HIV, bila terbukti karena infeksi
kronik maka beri terapi empiris.
•• Tingkatkan asupan cairan dan berikan rehidrasi (oral atau IV) bila
dijumpai tanda dehidrasi.
•• Berikan obat yang menyebabkan konstipasi kecuali dijumpai ada
lendir/darah, demam dan pasien lansia.
•• Lakukan perawatan paliatif untuk daerah rektal pasien.
•• Berikan terapi diet suportif untuk pasien dengan diare persisten.
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Gejala dan Tanda
Penatalaksanaan
Letih/ Lesu
•• Pertimbangkan kemungkinan terjadi hipokalemia atau gagal ginjal,
periksa kreatinin dan kadar kalium.
•• Pertimbangkan terjadinya anemia, periksa kadar Hb.
•• Pertimbangkan terjadinya hipotirodisme bila pasien mendapatkan
Eto dan PAS, periksa kadar TSH.
Depresi, kecemasan,
mimpi buruk,
psikosis
•• Banyak penyebab gangguan kejiwaan yang dialami pasien, salah
satunya adalah efek samping obat.
•• Obat yang bisa menyebabkan adalah EFV dan Sikloserin.
•• Bila disebabkan EFV biasanya gejala tidak terlalu berat dan akan
berkurang setelah tiga minggu, bisa dipertimbangkan penggantian
dengan NVP.
•• Bila penyebabnya adalah sikloserin gejala biasanya berupa serangan
panik, waham, paranoia, depresi berat, koma dan kecenderungan
bunuh diri.
•• Pengurangan dosis bisa dilakukan bila gejala ringan sampai
menengah tetapi harus dipertimbangkan karena akan
mempengaruhi efektivitas pengobatan.
•• Hentikan segera bila muncul gejala psikotik dan percobaan bunuh
diri, ganti dengan obat lain seperti PAS.
Gatal dan skin rash
•• Bila gejala ringan berikan antihistamin dan lakukan monitoring ketat.
Waspada mungkin pertanda terjadinya SJS.
•• Bila pasien baru memulai pengobatan dengan NVP dan tidak
memberikan respons terhadap antihistamin maka pertimbangkan
penggantian NVP ke EFV.
•• Bila timbul gejala berat seperti gatal di seluruh tubuh, kemerahan
yang merata, kulit terkelupas dan keterlibatan mukosa maka
hentikan semua obat baik ART, OAT maupun PPK.
•• Bila gejala diatas telah terkendali maka proses reintroduksi obat
dilakukan dengan sangat hati-hati.
105
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Gejala dan Tanda
106
Penatalaksanaan
Ikterus
•• Hentikan sementara semua pengobatan dan lakukan pemeriksaan
fungsi hati (SGOT, SGPT, Bilirubin).
•• Ikterus bisa disebabkan oleh EFV, NVP, Pirasinamid dan etionamid.
Obat lain juga bisa menimbulkan gangguan pada hati tetapi
kemungkinannya tidak sebesar 4 obat di atas. Singkirkan terlebih
dahulu penyebab yang lain.
•• Ikuti panduan mengenai bagaimana memulai kembali pengobatan
setelah masalah terkendali.
Anemia
•• Anemia mungkin disebabkan oleh IO yang tidak terdiagnosis,
kurangnya asupan nutrisi maupun efek dari pengobatan.
•• Lakukan pemeriksaan Hb sesuai dengan jadual pemeriksaan atau
pada saat pasien tampak pucat dan anemia.
•• AZT bisa menimbulkan anemia, biasanya terjadi pada enam minggu
pertama pengobatan. Bila Hb < 8g/dl maka ganti AZT dengan d4T/
TDF.
Neuropati perifer
•• Bisa disebabkan oleh ART (ddI, d4T) dan OAT (sikloserin dan obat
injeksi).
•• ART yang paling sering menimbulkan neuropati perifer adalah d4T,
ganti dengan AZT.
•• Pemberian amitriptilin 25 mg pada malam hari akan sangat
membantu bagi pasien yang keluhannya tidak berkurang setelah
penggantian ART.
•• Bila penyebabnya adalah OAT maka tingkatkan dosis vitamin B6 yang
diberikan menjadi 200 mg/hari sampai gejala hilang.
Kejang otot
•• Kemungkinan disebabkan oleh electrolyte wasting terutama kalium.
Cek kadar kalium segera.
•• Penggantian kalium dengan pemberian makanan kaya kalium
seperti pisang ambon atau pemberian suplemen kalium.
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Gejala dan Tanda
Penatalaksanaan
Nyeri kepala
•• Berikan parasetamol.
•• Lakukan assessment mengenai kemungkinan meningitis.
•• Bila pasien mendapatkan AZT/ EFV yakinkan kembali bahwa hal
tersebut adalah efek samping yang biasa dan biasanya akan sembuh
dengan sendirinya.
•• Bila disebabkan oleh sikloserin biasanya kronik.
Gangguan ginjal
(gagal ginjal,
edema, retensi urin,
hipertensi)
•• Lakukan pemeriksaan ureum, kreatinin.
•• Lakukan penatalaksanaan bersama dengan ahli nefrologi.
•• Bila berat pengobatan yang bersifat nefrotoksik seperti obat-obat
injeksi, kuinolon dan TDF dihentikan sementara.
•• Pengobatan dimulai sesuai dengan kondisi ginjal pasien, dilakukan
dengan pengaturan dosis dan frekuensi pemberian.
Demam
•• Bisa disebabkan penyakit lain yang umum, IO, IRIS dan efek samping
obat.
•• Bila terjadi setelah pasien menjalani terapi ART kemungkinan terjadi
IRIS.
•• Berikan parasetamol, hindari dosis yang berlebihan.
•• Berikan cairan untuk menghindari dehidrasi.
107
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
BAB VII
PENCEGAHAN PENGENDALIAN
INFEKSI DAN KEWASPADAAN
STANDAR DI FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN
Kewaspadaan standar merupakan salah satu upaya dalam mengendalikan
infeksi di Fasyankes terutama terkait penyakit TB, HIV dan infeksi nosokomial.
Pencegahan Pengendalian infeksi TB perlu diperhatikan karena TB merupakan
IO terbanyak pada ODHA. Selain itu usaha pengendalian IO juga penting karena
dapat memberikan perlindungan kepada pasien lain dan petugas kesehatan di
Fasyankes. Infeksi Nosokomial dapat menyebar dari pasien kepada petugas, pasien
lain, pengunjung atau sebaliknya, melalui kontak langsung atau tidak langsung
baik melalui udara maupun dari bahan yang sudah terkontaminasi dengan darah
atau cairan tubuh lainnya.
Strategi pencegahan infeksi HIV menitikberatkan pada upaya pencegahan
infeksi melalui darah dan cairan tubuh (Blood and Body Fluid Precautions) tanpa
memandang status infeksi pasien. Strategi tersebut juga menekankan pada
pengelolaan limbah yang tepat termasuk limbah tajam. Sementara strategi
pengendalian infeksi TB ditekankan pada pencegahan infeksi melalui udara. Kedua
strategi ini merupakan bagian dari strategi pengendalian infeksi secara umum.
Keberhasilan pencegahan pengendalian infeksi di Fasyankes sangat dipengaruhi
oleh pengetahuan dan perilaku petugas kesehatan sehingga dalam upaya
pencegahan penularan perlu ditekankan untuk merubah perilaku petugas dalam
memberikan pelayanan. Untuk informasi yang lebih lengkap, dapat merujuk ke
pedoman pengendalian infeksi TB dan kewaspadaan standar yang sudah ada.
108
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
A. PENULARAN HIV DI FASYANKES
Petugas kesehatan dalam melayani pasien TB dengan HIV dapat terpajan HIV. Beberapa hal yang dapat
menyebabkan petugas TB tertular HIV di Fasyankes yaitu melalui perlukaan di kulit, tusukan jarum dan
alat tajam lainnya yang telah tercemar dengan darah atau cairan tubuh terinfeksi HIV, percikan darah
atau cairan tubuh terinfeksi HIV yang mengenai selaput mukosa, mulut, hidung atau mata.
Pasien TB juga berisiko tertular HIV di Fasyankes melalui alat kesehatan yang tercemar yang dipakai
ulang tanpa didisinfeksi atau disterilisasi, melalui tranfusi darah, cangkok kulit, cangkok organ dan
kontak dengan darah/cairan tubuh lainnya yang terinfeksi HIV.
B. PENULARAN TB DI FASYANKES
Penularan TB di Fasyankes dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu:
••
Konsentrasi droplet infeksius di udara yang dikeluarkan oleh pasien TB Paru dan ventilasi udara
di area pajanan yang tidak sesuai standar PPI.
••
Lamanya pajanan dengan droplet infeksius.
Seorang pasien TB paru lebih mungkin menularkan TB tergantung pada keadaan di bawah ini:
••
Lokasi penyakitnya (di paru, saluran napas atau laring).
••
Dahak mengandung kuman TB.
••
Ada kavitas pada paru.
••
Tidak menutup mulut dan hidung pada waktu batuk atau bersin.
Petugas kesehatan dapat juga berperan pada penularan TB apabila:
••
Terlambat mendiagnosis dan memulai pengobatan pada pasien TB.
••
Tidak memberikan paduan OAT yang standar.
••
Tidak memperhatikan standar prosedur pengamanan perorangan ketika melakukan pemeriksaan
pasien TB (misalnya bronkoskopi atau induksi sputum).
Faktor sarana dan lingkungan yang dapat meningkatkan penularan, adalah:
••
Paparan terjadi di ruangan yang relatif kecil dan tertutup.
••
Kurangnya ventilasi untuk mengalirkan udara.
••
Laboratorium yang tidak memenuhi syarat misalnya tidak tersedia air mengalir, kurangnya cahaya
matahari yang masuk, dll.
109
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
C. PRINSIP KEWASPADAAN STANDAR DAN PENGENDALIAN INFEKSI TB
DI FASYANKES
1. Prinsip utama Prosedur Kewaspadaan Standar di Fasyankes
Prinsip utama Prosedur Kewaspadaan standar pelayanan kesehatan adalah menjaga kebersihan
individu, kebersihan ruangan dan sterilisasi peralatan. Ketiga prinsip tersebut dijabarkan menjadi 5
(lima) kegiatan pokok yaitu:
a. Cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir.
b. Pemakaian alat pelindung (misal: pemakaian sarung tangan).
c. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai.
d. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan.
e. Pengelolaan limbah dan kebersihan ruangan.
Fasyankes yang memiliki sumber daya terbatas harus lebih menitikberatkan pada upaya perbaikan
sarana cuci tangan dengan deterjen cair dan lap kertas.
2. Prinsip PPI TB di Fasyankes
Prinsip pengendalian infeksi TB terdiri dari 4 pilar, yaitu:
••
Dukungan Manajerial
Komitmen, kepemimpinan dan dukungan manajemen yang efektif dalam kegiatan PPI TB
Fasyankes berupa pembuatan rencana kerja, SOP, pelaksanaan sosialisasi, surveilans dan
monitoring evaluasi.
••
Pengendalian Administratif
Perilaku kerja yang baik dan penerapan kebijakan yang efektif dengan tujuan mengurangi droplet
nuclei di udara berupa pemisahan kasus potensi infeksius, etika batuk dan mempersingkat waktu
pasien di Fasyankes.
••
Pengendalian Lingkungan
Upaya pengendalian lingkungan dengan mengutamakan pengaturan ventilasi dan pengkondisian
udara yang menyalurkan droplet nuclei kearah udara terbuka yang bebas dari lalu lintas orang.
••
Penggunaan Perlindungan Diri
Perlindungan diri bertujuan untuk melindungi petugas kesehatan yang harus bekerja di
lingkungan dengan kontaminasi droplet nuclei di udara yang tidak dapat dihilangkan seluruhnya
dengan pengendalian administrasi dan lingkungan.
Dari keempat pilar PPI TB di atas, upaya pengendalian administratif yang di dalamnya termasuk
110
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
perilaku kerja merupakan prioritas pertama dalam implementasi PPI TB karena mempunyai dampak
yang paling besar dalam pencegahan penularan TB di Fasyankes dan tidak tergantung dengan
sarana yang ada. Upaya ini dapat mencegah terjadinya penyebaran droplet infeksius sehingga dapat
menurunkan pajanan kuman TB pada pasien dan petugas.
Namun demikian, jika dengan upaya pengendalian administratif tidak mungkin untuk menghilangkan
semua pajanan maka upaya pengendalian lingkungan harus dilakukan untuk menurunkan konsentrasi
droplet infeksius dalam ruang pelayanan.
Upaya pengendalian lingkungan adalah memaksimalkan ventilasi alami dan mengatur/mengendalikan
arah angin. Meskipun beberapa upaya pengendalian lingkungan ini memerlukan sumber daya tetapi
sebagian upaya dapat dilaksanakan di Fasyankes dengan sarana terbatas, misalnya membuka jendela
untuk meningkatkan ventilasi alami dan penggunaan kipas angin untuk mengendalikan arah angin.
D. UPAYA MENURUNKAN RISIKO PENULARAN HIV DAN TB DI FASYANKES
Untuk menurunkan risiko penularan di Fasyankes, semua petugas kesehatan harus selalu waspada
serta menerapkan perilaku dan upaya yang dapat menurunkan risiko tersebut. Hal ini dapat dilakukan
dengan:
1. Perilaku dan upaya menurunkan risiko penularan HIV
Risiko terbesar petugas TB tertular HIV adalah saat mengambil darah untuk tes HIV. Untuk
menguranginya dilakukan upaya kewaspadaan universal berupa:
a. Cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir sebelum dan sesudah mengambil darah.
b. Menggunakan sarung tangan bersih yang sekali pakai (disposable). Bekas sarung tangan dibuang
ke tempat sampah infeksius.
c. Saat penggunaan jarum untuk pengambilan darah, petugas jangan sampai melukai dirinya. Jarum
dan alat tajam yang telah dipakai dibuang ke dalam wadah tahan tusukan tanpa menutupnya
kembali atau jika harus ditutup kembali gunakan metode satu tangan.
d. Jika terjadi tumpahan/percikan darah di meja atau lantai bersihkan dengan tisu kemudian tuang
atau semprotkan bekas tumpahan tersebut dengan hipoklorit 0,5%, diamkan selama 10 menit
kemudian bilas dengan lap basah.
e. Limbah infeksius (jarum dan sarung tangan bekas pakai) dimusnahkan dengan cara dimasukkan
ke dalam insinerator. Jika tidak ada fasilitas insinerator, limbah dikumpulkan pada wadah tahan
tusukan dan dikirim ke tempat yang memiliki fasilitas insinerator.
2. Perilaku dan upaya menurunkan risiko penularan TB
Seperti dijelaskan di atas bahwa upaya penurunan risiko penularan TB ada 4 pilar yaitu dukungan
111
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
manajerial, pengendalian administratif, pengendalian lingkungan dan penggunaan perlindungan
diri.
a. Dukungan Manajerial
Dukungan manajerial dimulai dengan membangun komitmen seluruh petugas Fasyankes dalam
menjalankan PPI TB. Membangun komitmen dapat dilakukan melalui sosialisasi PPI TB pada
petugas Fasyankes sehingga petugas dapat meningkatkan pelaksanaan PPI TB.
Untuk melaksanakan dukungan manajerial, kepala Fasyankes perlu membentuk tim pelaksana
PPI di mana salah satu tugasnya melaksanakan PPI TB.
Tim ini terdiri dari ketua dan anggota sekurang-kurangnya 1 orang dari tiap unit. Tim ini mempunyai
tugas pokok dan fungsi:
1. Membuat rencana kerja terpadu PPI termasuk PPI TB di Fasyankes.
2. Membuat SOP PPI termasuk PPI TB di Fasyankes (mengacu pada standar).
3. Mensosialisasikan kegiatan PPI termasuk PPI TB di Fasyankes.
4. Melaksanakan kegiatan surveilans.
5. Melakukan monitoring dan evaluasi.
b. Pengendalian administratif
Upaya pengendalian administratif merupakan prioritas pertama dalam implementasi PPI TB karena
mempunyai dampak yang paling besar dalam pencegahan penularan TB di Fasyankes dan tidak
tergantung dengan sarana yang ada. Upaya ini dapat mencegah terjadinya penyebaran droplet
infeksius, dengan demikian akan menurunkan pajanan kuman TB pada pasien dan petugas.
Upaya ini mencakup:
•• Melaksanakan triase dan pemisahan kasus berpotensi infeksius.
•• Menerapkan etika batuk untuk mencegah penyebaran kuman patogen.
•• Mempersingkat waktu pasien berada di Fasyankes dengan mensegerakan pelayanan terhadap
pasien yang batuk.
112
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Pengendalian administratif tertuang dalam lima langkah penatalaksanaan pasien seperti tabel
di bawah ini:
Tabel 28. Lima Langkah Penatalaksanaan Pasien
Untuk Mencegah Penularan TB di Fasyankes
Langkah
Tindakan
Uraian
I
Triase
Pemisahan pasien yang batuk atau sudah didiagnosis TB dari
pasien lainnya yang tidak batuk. Ini dapat dilaksanakan dengan
anamnesis singkat saat pendaftaran. Pasien dengan batuk > 2
minggu harus didahulukan penanganannya.
II
Penyuluhan
Mengajarkan etika batuk kepada pasien untuk menutup mulut
dan hidung pada waktu batuk atau bersin dengan lengan baju.
Bila tersedia, berikan tisu atau masker.
III
Pemisahan
Suspek dan pasien TB dianjurkan untuk menunggu di ruang
tunggu poli DOTS yang mempunyai ventilasi yang baik (sesuai
standar PPI).
IV
Pemberian
Layanan
Segera
Mendahulukan pasien kunjungan ulang TB agar mengurangi
waktu pajanan terhadap pasien lain.
V
Pemeriksaan
untuk TB
atau Rujukan
Pemeriksaan untuk diagnosis TB sebaiknya dilakukan di
Fasyankes setempat. Apabila tidak tersedia pemeriksaan
laboratorium TB maka pasien dapat dirujuk ke Fasyankes
terdekat yang memiliki Fasilitas tersebut (PRM).
c. Pengendalian Lingkungan
Upaya pengendalian lingkungan di area yang berisiko tinggi diperlukan jika risiko pajanan droplet
infectious tidak mungkin dihilangkan sama sekali. Jadi pengendalian lingkungan merupakan
pertahanan lini kedua untuk mencegah penyebaran TB. Perlu diketahui bahwa jika pengendalian
administrasi (lini pertama) tidak dilaksanakan secara adekuat maka kontrol lingkungan ini tidak
akan dapat menghilangkan risiko tersebut.
113
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Upaya-upaya pengendalian lingkungan, termasuk:
•• Mengatur ventilasi (secara alami atau secara mekanis).
•• Filtrasi.
•• Ultra Violet.
Upaya pengendalian lingkungan tidak selalu memerlukan sumber daya berteknologi tinggi dan
mahal tetapi pada Fasyankes dengan fasilitas terbatas dapat dilakukan dengan membuka pintu
dan jendela untuk memungkinkan udara dari luar masuk ke dalam ruangan (meningkatkan
ventilasi alami) dan penggunaan kipas angin untuk mengendalikan arah angin dan mengarahkan
pergerakan udara sehingga terjadi pengenceran dan pemindahan udara.
Dari penelitian menunjukan bahwa kuman TB akan mati bila terpajan sinar ultra-violet yang cukup
misalnya dari sinar matahari langsung atau UVGI (Ultra Violet Germicidal Irradition). Efek samping
dari penggunaan UVGI yang tidak sesuai standar adalah efek samping berupa gangguan kulit
akut maupun kronik dan gangguan mata yang disebabkan oleh pajanan berlebihan dengan sinar
ultra violet.
d. Penggunaan Perlindungan Diri
Perlu diketahui perlindungan diri untuk petugas kesehatan dengan menggunakan respirator,
bukanlah merupakan intervensi prioritas untuk pencegahan penularan TB. Penggunaan respirator
hanya terbatas di area Fasyankes yang berisiko tinggi, misalnya ruang pelayanan spirometri atau
bronkoskopi atau ruangan khusus untuk pelayanan pasien TB MDR. Bila perlu penggunaan
respirator maka yang dianjurkan adalah N95 atau FFP2.
Respirator berbeda dengan masker yang terbuat dari kain atau kertas. Penggunaan masker kain/
kertas tidak melindungi petugas atau pasien atau pengunjung terhadap TB karena masker kain/
kertas tersebut tidak dapat menyaring droplet yang infeksius tersebut. Oleh sebab itu, tidak
dianjurkan petugas dan pengunjung klinik HIV untuk menggunakan masker kain/kertas.
Masker kain/kertas berguna bila digunakan oleh pasien TB karena masker tersebut dapat
menangkap/menahan droplet infeksius di dekat mulut/ hidung pasien karena droplet yang
terpencar dari batuk/bersin merupakan droplet basah yang berukuran besar tetapi begitu
berkontak dengan udara maka droplet tersebut cepat menjadi kering dan menjadi halus (diameter
sekitar 1 – 5 mikron). Oleh sebab itu, masker kain/kertas ini tidak cukup melindungi terhirupnya
droplet infeksius yang berukuran halus.
114
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Respirator – mempunyai pori halus
yang dapat menyaring droplet
infeksius dan mempunyai seal
udara yang ketat sekali sepanjang
pinggirnya.
Masker kain/kertas – mempunyai
pori yang besar dan tidak mempunyai
seal udara yang ketat di sepanjang
pinggirnya.
E. KECELAKAAN KERJA DAN TATALAKSANA PAJANAN DI TEMPAT KERJA
1. Kecelakaan kerja
Keselamatan petugas adalah hal yang sangat penting dan kecelakaan kerja harus dicegah. Apabila
terjadi kecelakaan harus dilaporkan kepada atasan dan didokumentasikan sehingga dapat dilakukan
tindakan selanjutnya.
Kecelakaan kerja dapat terjadi ketika ada pajanan dari darah atau cairan tubuh pasien kepada petugas
melalui:
a. Parenteral berupa tusukan, luka dll.
b. Percikan pada mukosa mata, hidung atau mulut.
c. Percikan pada kulit yang tidak utuh (pecah-pecah, lecet).
2. Tatalaksana pajanan di tempat kerja
Jika terjadi pajanan maka perlu dilakukan langkah berikut:
a. Segera setelah terjadi pajanan
•• Jika terjadi luka tusukan jarum suntik atau luka iris, segera cuci dengan sabun dan air
mengalir.
115
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
•• J ika jari tertusuk, segera cuci dengan sabun dan air mengalir, tidak boleh dihisap dengan mulut
seperti kebanyakan tindakan refleks untuk menghisap darah atau ditekan-tekan.
•• Jika terjadi percikan pada mukosa hidung, segera hembuskan udara sekuat tenaga.
•• Jika terkena mulut, ludahkan segera dan kumur dengan air bersih.
•• Jika terkena kulit, segera bilas dengan guyuran air yang mengalir.
•• J ika terkena mata, segera lakukan irigasi dengan air bersih, larutan garam fisiologis atau air
steril.
b. Laporan pajanan
Setiap pajanan harus diperlakukan sebagai keadaan darurat oleh karena petugas yang terpajan
segera melaporkan kepada atasan langsung dan bagian pengendalian infeksi Nosokomial atau
bagian keselamatan dan kesehatan kerja (K3).
Laporan sangat diperlukan agar pemberian profilaksis pasca pajanan dapat dimulai secepat
mungkin dalam waktu kurang dari 4 jam dan tidak lebih dari 72 jam. Semakin cepat pemberian
profilaksis pasca pajanan, semakin bermanfaat dan sebaliknya.
c. Konseling dan tes HIV
Bila terjadi kecelakaan kerja, pada petugas yang terpajan dilakukan penilaian apakah mempunyai
potensi tertular atau tidak. Jika di tempat layanan tidak ada dokter/petugas yang dapat melakukan
penilaian tersebut maka petugas yang terpajan tadi dirujuk. Apabila pada hasil penilaian terdapat
potensi tertular maka dilakukan konseling dan tes HIV baik pada petugas maupun pasien yang
menjadi sumber pajanan (jika belum diketahui status HIV-nya).
d. Profilaksis Pasca Pajanan (PPP)
Petugas yang terpajan harus dinilai apakah perlu mendapat profilaksis pasca pajanan dengan
ARV atau tidak sehingga setiap Fasyankes harus tahu di mana tempat rujukan ARV agar bila terjadi
kecelakaan kerja dapat segera dirujuk. Keputusan untuk memberikan profilaksis pasca pajanan
didasarkan atas derajat pajanan, status HIV dari sumber pajanan dan ketersediaan ARV.
116
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Tabel 29 : Penilaian Pajanan untuk Profilaksis Pasca Pajanan HIV
Status infeksi sumber pajanan
Jenis Pajanan
HIV positif
Tingkat 1
HIV positif
Tingkat 2
Tidak diketahui
status
HIV-nya
Tidak diketahui
sumbernya
HIV
negatif
Perlukaan kulit
Kurang berat
(y.i. jarum
buntu, luka di
permukaan)
Dianjurkan
Pengobatan
dasar
2 – obat PPP
Anjuran
pengobatan
dengan 3 –
obat PPP
Umumnya
Tidak perlu PPP,
pertimbangkan
2-obat PPP bila
sumber berisiko
Umumnya
Tidak perlu PPP.
pertimbangkan
(e) 2-obat PPP
bila terjadi di
daerah dengan
risiko tinggi HIV
Tidak
perlu
PPP
Lebih berat
(y.i. jarum
besar
berlubang,
luka tusuk
dalam, tampak
darah pada
alat atau jarum
bekas dipakai
pada arteri
atau vena)
Pengobatan
dengan
3 –obat PPP
Anjuran
pengobatan
dengan
3 –obat PPP
Umumnya
Tidak perlu PPP
pertimbangkan
2-obat PPP bila
sumber berisiko
Umumnya
Tidak perlu PPP.
Pertimbangkan
2-obat PPP bila
terjadi di daerah
dengan risiko
tinggi HIV
Tidak
perlu
PPP
Pajanan pada lapisan mukosa atau pajanan pada luka di kulit
Volume
sedikit
(beberapa
tetes)
Pertimbang
kan
Pengobatan
dasar
2 – obat PPP
Anjuran
pengobatan
dengan
3 –obat PPP
Umumnya
Tidak perlu PPP
pertimbangkan
2-obat PPP bila
sumber berisiko
Umumnya
Tidak perlu PPP
Pertimbangkan
2-obat PPP bila
terjadi di daerah
dengan risiko
tinggi HIV
Tidak
perlu
PPP
Volume
banyak
(tumpahan
banyak darah)
Dianjurkan
Pengobatan
dasar
2 – obat PPP
Anjuran
pengobatan
dengan
3 –obat PPP
Umumnya
Tidak perlu PPP
pertimbangkan
2-obat PPP bila
sumber berisiko
Umumnya
Tidak perlu PPP
Pertimbangkan
2-obat PPP bila
terjadi di daerah
dengan risiko
tinggi HIV
Tidak
perlu
PPP
117
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Catatan:
i.
HIV Asimptomatis atau diketahui viral load rendah (y.i. <1500 RNA/mL).
ii. HIV Simptomatis, AIDS, serokonversi akut atau diketahui viral load tinggi, bila dikhawatirkan
terdapatnya resistensi obat, konsultasikan kepada ahlinya. Pemberian PPP tidak boleh
ditunda dan perlu tersedia sarana untuk melakukan perawatan lanjutan secepatnya.
iii. Contoh pasien meninggal dan tidak dapat dilakukan pemeriksaan darah.
iv. Contoh jarum dari tempat sampah.
v. Pernyataan “Pertimbangkan PPP” menunjukkan bahwa PPP merupakan pilihan tidak mutlak
dan harus diputuskan secara individual tergantung dari orang yang terpajan dan keahlian
dokternya. Namun, pertimbangkanlah pengobatan dasar dengan 2-obat PPP bila ditemukan
faktor risiko pada sumber pajanan atau bila terjadi di daerah dengan risiko tinggi HIV.
vi. Bila diberikan PPP dan diterima serta sumber pajanan kemudian diketahui HIV negatif maka
PPP harus dihentikan.
vii. Pada pajanan kulit, tindak lanjut hanya diperlukan bila ada tanda-tanda kulit yang tidak utuh
(seperti, dermatitis, abrasi atau luka).
e. Pemberian PPP dengan ARV
Pemberian PPP dimulai sesegera mungkin setelah pajanan. Pengobatan kombinasi dianjurkan
karena lebih efektif dibandingkan pengobatan tunggal.
Kombinasi dan dosis yang direkomendasi adalah:
•• 2 Obat : AZT + 3TC --> Duviral
•• 3 Obat : AZT + 3TC + EFV ( Efavirens ) atau AZT + 3TC + LPV/r
•• Anjuran pengobatan selama 4 minggu dengan dosis:
99 ZDV 300 mg 2x per hari (setiap 12 jam)
99 3TC (Lamivudin) 150 mg 2x per hari (setiap 12 jam)
99 EFV ( Efavirens ) 600 mg setiap 24 jam
99 LPV/r: 400 mg/100 mg 2 x per hari (setiap 12 jam)
Penting sekali tersedia jumlah ARV yang cukup untuk pemberian satu bulan penuh sejak awal
pemberian PPP. Pengobatan dianjurkan diberikan dalam jangka minimal 2 minggu dan paling
lama sampai 4 minggu.
•• NVP tidak dianjurkan untuk PPP.
•• EFV tidak diberikan pada wanita hamil trimester 1 atau bila diberikan ke WUS selama pemberian
ARV harus dipastikan tidak akan hamil (KB)
118
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
BAB VIII
PENCATATAN DAN PELAPORAN
TB-HIV
A. PENCATATAN DAN PELAPORAN KEGIATAN KOLABORASI TB-HIV
Salah satu komponen penting dari monitoring dan evaluasi yaitu pencatatan
dan pelaporan. Pencatatan dan pelaporan berguna untuk mendapatkan data
kegiatan. Kemudian data tersebut diolah, dianalisis, diinterpretasi, disajikan dan
disebarluaskan untuk dimanfaatkan. Data yang dikumpulkan harus valid (akurat,
lengkap dan tepat waktu) sehingga memudahkan dalam pengolahan dan
analisis.
Data kolaborasi TB-HIV dapat diperoleh dari pencatatan di semua unit pelayanan
kesehatan dengan menggunakan satu sistem yang baku. Laporan kolaborasi TBHIV terdiri atas variabel TB dan variabel HIV. Laporan tersebut harus dilaporkan
oleh petugas TB dan petugas HIV tiap 3 bulan mulai dari Fasyankes, Kabupaten/
Kota, Provinsi sampai ke tingkat Pusat.
Formulir Pencatatan dan pelaporan TB dan HIV dijelaskan berikut ini:
1. Formulir Pencatatan dan Pelaporan di Fasyankes
Fasyankes (Puskesmas, Rumah Sakit, Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat
(BBKPM)/Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM)/BP4, klinik dan dokter praktek
swasta dll) dalam melaksanakan pencatatan menggunakan formulir:
a. HIV
••
Formulir KT HIV Sukarela (KTS)
Adalah formulir yang digunakan untuk mencatat proses KT HIV oleh Konselor
di layanan KTS.
••
Formulir Konseling dan Tes HIV atas Inisiatif Petugas Kesehatan (KTIPK)
Adalah formulir yang digunakan untuk mencatat proses KT HIV oleh Petugas
kesehatan di layanan kesehatan.
119
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
••
Formulir Ikhtisar perawatan HIV dan Terapi Antiretroviral (ART)
Adalah formulir yang berisi informasi pasien yang dicatat untuk semua pasien HIV yang terdaftar
di layanan PDP. Formulir ini terdiri dari dua halaman yaitu:
1) Halaman pertama berisi informasi ringkasan identifikasi penting, sosiodemografi, klinis dan
pengobatan.
2) Halaman dua berbentuk tabel yang berisi data kunjungan follow up pasien.
••
Buku Register Pra ART
Adalah buku yang digunakan untuk mencatat informasi penting dari formulir ikhtisar perawatan
HIV dan Terapi ART dari semua pasien HIV yang masuk dalam perawatan dan belum memulai ART
di layanan PDP.
••
Buku Register ART
Adalah buku yang digunakan untuk mencatat informasi penting dari formulir ikhtisar perawatan
HIV dan Terapi ART dari semua pasien HIV yang masuk dalam perawatan dan sudah memulai ART
di layanan PDP.
••
Formulir Laporan Bulanan Perawatan HIV dan ART
Adalah formulir pendokumentasian indikator utama mengenai akses perawatan HIV, akses ke
ART dan kesinambungan ART di layanan PDP yang dilakukan oleh Petugas HIV.
b. TB
••
Buku Daftar Suspek yang Diperiksa Dahak SPS (TB.06)
Adalah buku yang berisi tentang suspek TB yang diperiksa dahak SPS yang dilaksanakan di
Fasyankes. Di dalam buku tersebut juga berisi nomor sediaan dahak untuk diisi pada formulir
TB.05.
••
Formulir permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak (TB.05)
Adalah formulir permohonan pemeriksaan dahak yang terdiri dari dua bagian:
1) Bagian atas berisi identitas suspek atau pasien TB dan nomor sediaan dahak untuk dikirmkan
ke bagian laboratorium.
2) Bagian bawah berisi hasil pemeriksaan dahak yang diisi oleh petugas laboratorium untuk
dikembalikan ke bagian yang merujuk.
••
Buku Register Laboratorium TB (TB.04)
Adalah buku yang berisi hasil pemeriksaan dahak suspek dan dahak ulang pasien TB (follow up) di
laboratorium TB yang melakukan pewarnaan dan pembacaan sediaan dahak.
••
Kartu pengobatan pasien TB (TB.01)
Adalah kartu pengobatan pasien yang mendapat pengobatan TB, terdiri dari dua bagian:
1) Bagian depan, berisi data pasien, riwayat pengobatan, hasil pemantauan pemeriksaan dahak
120
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
dan pemantauan pengobatan tahap awal.
2) Bagian belakang, berisi pemantauan pengobatan tahap lanjutan, data HIV dan status akhir
pengobatan pasien.
••
Kartu identitas pasien TB (TB.02)
Adalah kartu berisikan perjanjian pengambilan obat dan pemeriksaan dahak ulang untuk
pegangan pasien.
••
Buku Register TB UPK (TB.03 UPK)
Adalah buku rekapitulasi dari seluruh data pengobatan pasien (TB.01), terdiri dari empat
rangkap:
1) Lembar 1 berwarna putih digunakan sebagai pertinggal di Fasyankes.
2) Lembar 2 berwarna merah muda digunakan sebagai laporan penemuan pasien ke Kabupaten/
Kota.
3) Lembar 3 berwarna kuning digunakan sebagai laporan konversi dahak ulang pasien ke
Kabupaten/Kota.
4) Lembar 4 berwarna hijau digunakan sebagai laporan hasil akhir pengobatan pasien ke
Kabupaten/Kota.
••
Formulir rujukan/pindah pasien (TB.09)
Adalah formulir yang digunakan untuk merujuk/pindah pasien yang masih dalam pengobatan
ke Fasyankes yang dirujuk baik dalam satu Kabupaten maupun antar Kabupaten/Kota atau antar
Provinsi. Formulir ini terdiri dari dua bagian:
1) Bagian atas diisi oleh Fasyankes yang merujuk untuk dikirimkan ke Fasyankes yang dirujuk.
2) Bagian bawah diisi oleh Fasyankes yang menerima rujukan untuk kemudian dikirim kembali
ke Fasyankes yang merujuk sebagai informasi pasien sudah diterima.
••
Formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan (TB.10)
Adalah formulir yang berisi hasil akhir pengobatan pasien yang dirujuk/dipindah ke Fasyankes
yang merujuk/memindahkan.
c. TB-HIV
••
Formulir rujukan kolaborasi TB-HIV
Adalah formulir yang digunakan untuk merujuk pasien TB dari unit DOTS ke Unit KTS/PDP atau
klien dari Unit KTS/PDP ke Unit DOTS. Formulir ini terdiri dari dua rangkap, yaitu :
1) Lembar 1 (berwarna putih) diisi oleh unit yang merujuk kemudian dikirimkan ke unit yang
dirujuk (unit DOTS atau KTS/PDP). Lembaran ini terdiri dari dua bagian, yaitu bagian atas
yang berisi identitas dan alasan rujukan dan bagian bawah yang berisi jawaban rujukan yang
berisi hasil untuk dikirimkan kembali ke bagian yang merujuk.
2) Lembar 2 (berwarna hijau) merupakan salinan dari lembar 1 dan lembar pertinggal unit yang
merujuk.
121
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
••
Formulir skrining gejala dan tanda TB
Adalah formulir yang digunakan untuk menilai gejala dan tanda TB pada ODHA di layanan PDP.
••
Formulir Penilaian faktor risiko HIV
Adalah formulir yang digunakan untuk menilai faktor risiko HIV pada pasien TB di layanan DOTS.
••
Buku bantu kolaborasi TB-HIV
Adalah buku yang digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan dan pengobatan TB pada ODHA
di layanan PDP. Buku bantu ini berisi data yang digunakan untuk membantu pengisian laporan
dalam rangka kegiatan kolaborasi TB-HIV di bagian HIV. Untuk memudahkan proses pembuatan
laporan pencapaian kegiatan kolaborasi TB-HIV di bagian HIV sudah disediakan dalam bentuk
elektronik beserta petunjuk penggunaannya.
••
Laporan triwulan pencapaian kegiatan kolaborasi TB-HIV
Adalah laporan berisikan variabel yang berkaitan dengan capaian kegiatan kolaborasi TB-HIV
dalam rangka menurunkan beban TB pada ODHA dan beban HIV pada TB.
B. MEKANISME PENCATATAN DAN PELAPORAN PASIEN TB-HIV
1. Mekanisme Pencatatan dan Pelaporan TB-HIV di Fasyankes
a. Model layanan Terintegrasi
Pada model ini, layanan TB dan HIV terpadu dalam satu unit di satu Fasyankes.
1) Pasien ODHA
99 Semua ODHA dinilai apakah menunjukkan gejala dan tanda TB dengan menggunakan formulir
skrining gejala dan tanda TB. Hasilnya dicatat di kolom status TB pada Iktisar Perawatan HIV
dan ART (follow-up).
99 Mereka yang menunjukkan gejala dan tanda TB dicatat di buku daftar suspek TB (TB.06) untuk
kemudian dilakukan penegakan diagnosis TB (pemeriksaan mikroskopis dahak, dll).
99 Jika hasil pemeriksaan positif TB, pengobatan diberikan di unit layanan terintegrasi ini dengan
menggunakan OAT sesuai dengan program TB dan dicatat di kartu pengobatan pasien TB
(TB.01), TB03 UPK serta di Iktisar Perawatan HIV dan ART.
99 Bila bukan TB, petugas tetap melakukan skrining gejala dan tanda TB secara berkala pada
setiap kunjungan.
99 Pengobatan ART dan follow up pasien juga diberikan di unit ini dan dicatat di Iktisar Perawatan
HIV dan ART (follow-up).
2) Pasien TB
99 Semua pasien TB dinilai apakah memiliki faktor risiko HIV (tinggal di daerah dengan epidemi
HIV meluas, mempunyai perilaku berisiko, mempunyai gejala klinis terkait HIV) dengan
122
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
menggunakan formulir penilaian faktor risiko HIV. Pasien TB yang memiliki faktor risiko
ditawarkan KT HIV oleh petugas. Jika pasien tidak menolak, petugas memberikan informasi
mengenai HIV atau melakukan pra-test HIV kemudian mengisiformulir KTS/KTIPK dan TB.01
di bagian layanan KT HIV sukarela pada kolom tanggal dianjurkan dan tanggal pra-tes
konseling.
99 Sebelum merujuk ke laboratorium untuk pemeriksaan HIV, petugas mengisi formulir rujukan
ke laboratorium.
99 Setelah mendapatkan hasil tes HIV pasien TB, petugas mengisi hasil tes HIV di formulir KTIPK/
KTS dan TB.01 di kolom tempat tes, tanggal tes, hasil tes serta tanggal pasca tes konseling.
99 Jika hasil tes HIV positif, petugas mulai mengisi di iktisar perawatan HIV dan ART kemudian
diisikan ke register pra-ART. Petugas melakukan tatalaksana TB dan HIV sesuai dengan
pedoman.
99 Pasien dengan hasil tes HIV negatif dipantau terus faktor risiko HIV. Dengan mengingat
terdapatnya window period, pertimbangkan untuk konseling dan tes HIV ulang. Petugas
melakukan tatalaksana TB sesuai dengan pedoman.
b. Model Layanan Paralel
Pada model ini,layanan TB dan layanan HIV berdiri sendiri-sendiri di Fasyankes yang sama
atau berbeda. Masing-masing layanan melaksanakan kolaborasi melalui sistem rujukan yang
disepakati.
1) Pasien TB di Unit DOTS
99 Semua pasien TB di Unit DOTS dinilai apakah menunjukkan faktor risiko HIV (tinggal di daerah
dengan epidemi HIV meluas, mempunyai perilaku berisiko, mempunyai gejala klinis terkait
HIV) dengan menggunakan formulir penilaian faktor risiko HIV. Pasien TB yang menunjukkan
faktor risiko ditawarkan KT HIV oleh petugas TB atau dirujuk ke layanan KT HIV mengunakan
formulir rujukan kolaborasi TB-HIV. Jika pasien TB dirujuk ke KT HIV maka KT HIV harus
memberikan umpan balik hasil tes HIV ke unit DOTS.
99 Setelah mendapatkan hasil tes HIV pasien TB, petugas di layanan DOTS mencatat hasilnya di
Formulir TB.01 dan Register TB.03 UPK.
99 Pasien dengan hasil tes HIV positif dirujuk ke layanan PDP di RS rujukan ARV.
99 Pasien dengan hasil tes HIV negatif dipantau terus faktor risiko HIV. Dengan mengingat
terdapatnya window period, pertimbangkan untuk KT HIV ulang.
99 Pengobatan pasien TB tetap dilanjutkan oleh tim DOTS dan petugas TB di unit DOTS mencatat
di kartu pengobatan pasien TB (TB.01) dan register TB.03 UPK.
2) Klien di Layanan KT HIV
99 Semua klien di layanan KT HIV dinilai apakah menunjukkan gejala dan tanda TB dengan
menggunakan formulir skrining gejala dan tanda TB. Mereka yang menunjukkan gejala dan
123
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
tanda TB dirujuk dengan menggunakan formulir rujukan kolaborasi TB-HIV untuk dilakukan
penegakan diagnosis TB (pemeriksaan dahak, dll). Hasil pemeriksaan oleh unit DOTS harus
diberitahukan ke layanan KT HIV.
99 Bila didiagnosis TB, pengobatan TB dilakukan di Unit DOTS dan dicatat oleh petugas TB di
formulir TB.01 serta di register TB.03 UPK.
99 Petugas di layanan KTS tetap memantau keadaan pasien TB dengan risiko HIV. Dengan
terdapatnya window period, pertimbangkan KT HIV ulang.
99 Jika dilakukan KT HIV ulang dan hasilnya positif HIV maka pengobatan TB dilakukan di unit
DOTS dan penatalaksanaan selanjutnya dilakukan di layanan PDP.
3) ODHA di Layanan PDP
99 Semua ODHA di layanan PDP dinilai apakah menunjukkan gejala dan tanda TB dengan
menggunakan formulir skrining gejala dan tanda TB. Hasilnya dicatat di kolom status TB
pada Iktisar Perawatan HIV dan ART (follow-up). Orang dengan HIV AIDS yang menunjukkan
gejala dan tanda TB dirujuk dengan menggunakan formulir rujukan kolaborasi TB-HIV untuk
dilakukan penegakan diagnosis TB (pemeriksaan mikroskopis dahak, dll). Hasil pemeriksaan
oleh unit DOTS harus diberitahukan ke layanan PDP.
99 Bila didiagnosis TB, pengobatan TB dilakukan di Unit DOTS dan dicatat oleh petugas TB di
formulir TB.01 serta di register TB.03 UPK. Petugas di layanan PDP mencatat pengobatan
TB pasien di Iktisar Perawatan HIV dan ART. Petugas di layanan PDP dapat ikut memantau
dan berkoordinasi dengan unit DOTS mengenai pengobatan TB pasien, juga melakukan
tatalaksana selanjutnya untuk ODHA. Hasil follow-up selama pasien di dalam perawatan HIV/
ART dicatat di Iktisar Perawatan HIV dan ART (follow-up).
99 Bila bukan TB, petugas tetap melakukan skrining gejala dan tanda TB secara berkala pada
setiap kunjungan.
Fasyankes TB dan HIV membuat laporan triwulan Pencapaian Kegiatan Kolaborasi TB-HIV. Fasyankes
TB akan membuat laporan Triwulan Pencapaian Kegiatan Kolaborasi TB-HIV – penurunan beban
HIV pada TB. Fasyankes HIV akan membuat laporan Triwulan Pencapaian Kegiatan Kolaborasi
TB-HIV – penurunan beban TB pada ODHA. Fasyankes TB dan HIV akan mengumpulkan Laporan
tersebut paling lambat tanggal 5 setiap awal triwulan berikutnya.
C. VARIABEL PELAPORAN KOLABORASI TB-HIV
Pelaporan kolaborasi TB-HIV terdiri dari dua bagian, yaitu bagian pelaporan kolaborasi TB-HIV dari unit
TB dan bagian pelaporan kolaborasi TB-HIV dari Unit HIV.
1) Pelaporan kolaborasi TB-HIV dari Unit TB
Bagian Pelaporan kolaborasi TB-HIV dari TB terdiri dari 10 variabel, format pelaporan dapat dilihat
124
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
pada lampiran 1, dibawah ini:
Lampiran 1.
125
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Definisi operasional masing-masing variabel dan petunjuk pengisian dijelaskan dalam tabel 30, tabel
31 dan Tabel 32.
a. Data pasien TB yang terdaftar
Tabel 30. Definisi Operasional pasien TB yang terdaftar
No
126
Variabel
Definisi
Operasional
Sumber Data
Cara Mendapatkan
Data
1
Jumlah
pasien TB
yang tercatat
Jumlah seluruh
pasien TB yang
ditemukan dan
tercatat pada
triwulan yang
dilaporkan
1. TB.01
2. TB.03 UPK
Menghitung seluruh
pasien yang tercatat
di register TB.03
UPK (informasinya
bersumber dari
rekapitulasi kartu
pasien TB.01) tanpa
melihat apakah
pasien TB tersebut
adalah ODHA atau
bukan ODHA
1.1
Jumlah
pasien
TB yang
tercatat dan
HIV positif
sebelum
pengobatan
TB
Jumlah seluruh
pasien TB yang
ditemukan dan
tercatat pada
triwulan yang
dilaporkan, di
mana pasien
TB tersebut
sudah HIV
positif terlebih
dahulu sebelum
dilakukan
pengobatan TB
1. TB.01
2. TB.03 UPK
Menghitung
seluruh pasien
TB pada kolom
riwayat tes HIV
(kolom 36) dengan
hasil tes reaktif
(informasinya
bersumber dari
rekapitulasi kartu
pasien TB.01)
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
b. Data konseling dan tes HIV pada pasien TB yang belum periksa HIV
Variabel no. 2 sampai dengan no.6 untuk menghasilkan angka-angka kegiatan tes HIV pada pasien
TB yang bukan ODHA, di mana kumpulan pasien TB ini merupakan bagian dari pengurangan
variabel no.1 dan no 1.1 seperti pada tabel di bawah ini
Tabel 31. Definisi operasional data konseling dan tes HIV
pada pasien TB yang belum periksa HIV
No
Variabel
Definisi
Operasional
Sumber Data
Cara Mendapatkan data
1.
Jumlah pasien
TB yang tercatat
dalam triwulan
tersebut dan
ditawarkan/
dianjurkan
tes HIV (KTIPK/
KTS) selama
pengobatan TB
Jumlah seluruh
pasien TB yang
tercatat pada
triwulan yang
dilaporkan yang
ditawarkan untuk
tes HIV baik melalui
KTIPK maupun
KTS dalam masa
pengobatan TB.
1. TB.01
2. TB.03 UPK
Menghitung seluruh
pasien TB yang
tercatat pada triwulan
yang dilaporkan dan
ditawarkan untuk tes HIV,
dapat dihitung dari Kartu
Pasien TB.01 atau buku
register TB.03 UPK.
Pada buku register
TB.03 UPK, data tersebut
didapat dengan
menghitung tulisan
tanggal di kolom pasien
dianjurkan test HIV
(kolom 37).
2.
Jumlah pasien
TB yang tercatat
dalam triwulan
tersebut dan
dilakukan
konseling HIV
selama masa
pengobatan TB
Jumlah seluruh
pasien TB yang
tercatat pada
triwulan yang
dilaporkan yang
mendapatkan
konseling pre tes
HIV (KTS) atau
mendapatkan
pemberian
informasi awal HIV
(KTIPK) selama
dalam masa
pengobatan TB.
1. TB.01
2. TB.03 UPK
3. Form VCT
4. Form KTIPK
Pada buku register
TB.03 UPK, data tersebut
didapat dengan
menghitung tulisan
tanggal di kolom tanggal
pre tes konseling (kolom
38)
Catatan: Untuk KTIPK,
tanggal pre tes konseling
sama dengan tanggal
pemberian informasi
127
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
No
Variabel
Definisi
Operasional
Sumber Data
Cara Mendapatkan data
3.
Jumlah pasien
TB yang tercatat
dalam triwulan
tersebut dan
dilakukan
tes HIV
selama masa
pengobatan TB
Jumlah seluruh
pasien TB yang
tercatat pada
triwulan yang
dilaporkan yang
dilakukan tes
HIV selama masa
pengobatan TB.
1. TB.01
2. TB.03 UPK
3. Form VCT
4. Form KTIPK
Pada buku register
TB.03 UPK, data tersebut
didapat dengan
menghitung tulisan
tanggal di kolom tanggal
tes HIV (kolom 40)
4.
Jumlah pasien
TB yang tercatat
dalam triwulan
tersebut yang
hasil tes HIV
tercatat selama
pengobatan TB
Jumlah seluruh
pasien TB yang
tercatat pada
triwulan yang
dilaporkan yang
melakukan tes HIV
selama pengobatan
TB dan hasil tesnya
diketahui dan
dicatat di Kartu
Pengobatan Pasien
TB
1. TB.01
2. TB.03 UPK
3. Form KTIPK
4. Form
Jawaban
rujukan dari
klinik DOTS
atau Klinik
KTS/PDP)
Pada buku register
TB.03 UPK, data tersebut
didapat dengan
menghitung tulisan yang
ada di kolom hasil tes
(kolom 41)
5.
Jumlah pasien
TB yang tercatat
dalam triwulan
tersebut
dengan
hasil tes HIV
positif selama
pengobatan TB
Jumlah seluruh
pasien TB yang
tercatat pada
triwulan yang
dilaporkan yang
melakukan tes HIV
selama pengobatan
TB dan hasil tesnya
adalah reaktif
1. TB 01
2. TB 03 UPK
3. Form KTIPK
4. Form
jawaban
rujukan dari
klinik DOTS
atau Klinik
KTS/PDP)
Pada buku register
TB.03 UPK, data tersebut
didapat dengan
menghitung tulisan R
(berarti reaktif ) yang ada
di kolom hasil tes (kolom
41)
c. Data ko-infeksi TB-HIV pada pasien TB
Variabel no 7 sampai dengan no 9 untuk menghasilkan data pengobatan yang didapatkan
oleh pasien TB yang juga HIV, baik status HIV-nya diketahui sebelum masa pengobatan TB atau
diketahui selama masa pengobatan TB.
128
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Tabel 32. Definisi operasional data konseling dan tes HIV
pada pasien TB yang belum periksa HIV
No
7.
Variabel
Definisi
Operasional
Jumlah Pasien
Ko-infeksi TBHIV
Jumlah pasien
ko-infeksi TB-HIV
yang tercatat
pada triwulan
yang dilaporkan,
yang mendapat
pengobatan TB,
baik ODHA yang
didiag-nosis TB
atau Pasien TB
yang hasil tes HIVnya reaktif.
Sumber Data
Cara Mendapatkan data
1. TB.01
2.TB.03 UPK
Pada buku register TB.03
UPK, data tersebut didapat
dengan menghitung
tulisan R (berarti reaktif )
yang ada di kolom hasil tes
pada bagian riwayat tes
HIV (kolom 36) dan hasil
tes di bagian layanan KT
HIV Sukarela (kolom 41)
Angka variabel
ini merupakan
penjumlahan
variabel no 1.1
dan no 6
8.
Jumlah Pasien
Ko-infeksi
TB- HIV yang
mendapatkan
ART
Jumlah pasien
ko-infeksi TB-HIV
yang tercatat
pada triwulan
yang dilaporkan,
yang mendapat
pengobatan TB
dan ART
1. TB.01
2.TB.03 UPK
Pada buku register TB.03
UPK, data tersebut didapat
dengan menghitung
tulisan tanggal di kolom
tanggal mulai ART (kolom
45)
9.
Jumlah pasien
ko-infeksi
TB- HIV yang
mendapatkan
PPK
Jumlah pasien
ko-infeksi TB-HIV
yang tercatat
pada triwulan
yang dilaporkan,
yang mendapat
pengobatan TB
dan PPK
1.TB.01
2.TB.03 UPK
Pada buku register TB.03
UPK, data tersebut didapat
dengan menghitung
tulisan tanggal di kolom
tanggal mulai PPK (kolom
44)
129
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
2) Pelaporan kolaborasi TB-HIV dari Unit HIV
Bagian Pelaporan kolaborasi TB-HIV dari unit HIV terdiri dari 10 variabel sebagaimana lampiran 2. di
bawah ini Sedangkan definisi operasional masing-masing variabel dan petunjuk pengisian dijelaskan
dalam tabel 33.
Lampiran 2:
Fasyankes HIV
Laporan Triwulan Pencapaian Kegiatan Kolaborasi TB-HIV
Penurunan beban TB pada ODHA
Provinsi :
Fasyankes :
Kabupaten/Kota :
Triwulan :
Tanggal pelaporan :
No
Variabel
1
Jumlah ODHA yang berkunjungke PDP
2
Jumlah ODHA yang dikaji status TB-nya
3
Jumlah ODHA dengan suspek TB
4
Jumlah ODHA yang diperiksa dahak mikroskopis
5
Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Paru BTA positif
6
Jumlah ODHA yang didiagnosis TB Paru BTA negatif
7
Jumlah ODHA yang didiagnosis TB ekstraparu
8
Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB
9
Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB dan
ART
10
Jumlah ODHA yang mendapat pengobatan TB dan
PPK
Data
Triwulan
Tahun
Data Setahun*
* Kolom “Data setahun” diisi pada pelaporan triwulan ke-4
130
Mengetahui
Pembuat Laporan
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
Tabel 33. Definisi Operasional Pelaporan kolaborasi TB-HIV dari Unit HIV
No
Variabel
Definisi Operasional
Sumber
Data
Cara Mendapatkan data
1.
Jumlah
ODHA yang
berkunjung
ke PDP
Jumlah ODHA
yang mengunjungi
layanan PDP pada
satu triwulan
Buku
bantu
ko-infeksi
TB-HIV
Menjumlah seluruh ODHA yang
datang selama satu triwulan
pada kolom “No Urut” pada tahun
tersebut.
Catatan: ODHA yang berkunjung
dalam triwulan hanya dihitung 1
orang walaupun ODHA tersebut
datang berkali-kali
2.
Jumlah ODHA
yang dikaji
status TB nya
Jumlah ODHA
yang pada saat
kunjungan terakhir
di triwulan tersebut
dikaji status TB nya.
Hasil dari Kajian
Status TB:
•• Tulis angka 1 “
Tidak ada tanda
gejala” apabila
hasilnya tidak
memiliki tanda dan
gejala TB
•• Tulis angka
2 “Suspek”
apabila hasilnya
menunjukan ada
tanda dan gejala
TB (kemungkinan
terinfeksi TB)
•• Tulis angka 3
“Dalam terapi”
apabila ODHA
yang datang
sedang menjalani
terapi TB
1. Buku
bantu
ko-infeksi
TB-HIV
Melihat pengkajian status TB di
Ikhtisar Perawatan (ringkasan 9
kolom status TB). Seorang ODHA
dikatakan dikaji status TB-nya
apabila kolom status TB di Ikhtisar
Keperawatan terisi angka 1 s/d 3
2. Ikhtisar
perawatan
Pindahkan informasi tersebut
pada Buku Bantu ko-infeksi TBHIV kolom “Kaji status TB”. Bila di
ikhtisar Keperawatan tidak terisi
angka, maka pindah informasi
tersebut pada Buku Bantu Koinfeksi TB-HIV dengan menuliskan
angka 4
Lalu hitung ODHA yang di kolom
“Kaji status TB” yang mempunyai
angka 1,2, dan 3 saat kunjungan
terakhir di triwulan yang
dilaporkan
Contoh:
ODHA datang dan dilakukan
kajian status TB di bulan Januari
dan Februari tetapi ketika datang
di bulan Maret tidak dilakukan
kajian status TB. Maka ODHA
tersebut tidak dihitung sebagai
ODHA yang dikaji status HIV-nya
dalam triwulan tersebut.
131
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
No
3.
4.
Variabel
Jumlah ODHA
dengan
suspek TB
Jumlah
ODHA yang
diperiksa
dahak
mikroskopis
Definisi Operasional
Sumber
Data
Jumlah ODHA yang
pernah berkunjung
ke PDP pada satu
triwulan yang sama
yang hasil kajian
status TB nya adalah
Suspek (2).
1. Buku
bantu
ko-infeksi
TB-HIV
Jumlah ODHA yang
pernah berkunjung
ke PDP pada satu
triwulan yang sama
yang diperiksa dahak
mikroskopis.
1. Buku
bantu
ko-infeksi
TB-HIV
2. Ikhtisar
perawatan
2. Ikhtisar
perawatan
Cara Mendapatkan data
Jumlah ODHA Suspek TB didapat
dengan menghitung ODHA yang
statusnya 2 “Suspek TB” yang
terdapat di Buku Bantu ko-infeksi
TB-HIV kolom “kaji status TB”.
Melihat hasil pemeriksaan Lab
di Ikhtisar Perawatan (ringkasan
9 kolom hasil Lab). Status ODHA
diperiksa dahak mikroskopis
apabila kolom hasil Lab diisi
dengan keterangan BTA positif
atau negatif.
Pindahkan informasi tersebut
pada Buku bantu ko-infeksi TBHIV kolom “Pemeriksaan Sputum”
5.
Jumlah
ODHA yang
didiagnosis
TB Paru BTA
positif
Jumlah ODHA yang
baru didiagnosis TB
paru BTA positif dan
ODHA yang sedang
dalam pengobatan
karena TB paru BTA
positif pada satu
triwulan yang sama
1. Buku
bantu
ko-infeksi
TB-HIV
2. Ikhtisar
perawatan
Melihat status TB ODHA pada
Ikhtisar Perawatan di ringkasan
9 (variabel hasil lab) dan hasil lab
adalah BTA positif atau ringkasan
7 (variabel klasifikasi TB) dan
klasifikasi TB yang dipilih adalah
TB paru dengan catatan TB paru
BTA positif.
Di pencatatan Ikhtisar Perawatan
ringkasan 7, pada klasifikasi
TB paru sebaiknya selalu
ditambahkan catatan tipe TB paru:
BTA positif atau BTA negatif.
Pindahkan informasi tersebut
pada Buku Bantu ko-infeksi TB-HIV
kolom “TB Paru BTA positif”, lalu
hitung di kolom tersebut yang
menjawab ya.
132
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
No
6.
7.
8.
Variabel
Definisi Operasional
Sumber
Data
Jumlah
ODHA yang
didiagnosis
TB Paru BTA
negatif
Jumlah ODHA yang
baru didiagnosis
TB paru BTA negatif
foto toraks paru
mendukung TB dan
ODHA yang sedang
dalam pengobatan
karena TB paru BTA
negatif pada satu
triwulan yang sama
1. Buku
bantu
ko-infeksi
TB-HIV
Jumlah
ODHA yang
didiagnosis
TB Ekstraparu
Jumlah ODHA yang
baru didiagnosis
TB ekstraparu dan
ODHA yang sedang
dalam pengobatan
karena TB ekstraparu
pada satu triwulan
yang sama
1. Buku
bantu
ko-infeksi
TB-HIV
Jumlah ODHA
yang mendapatkan
pengobatan TB ada
satu triwulan yang
sama
1. Buku
bantu
ko-infeksi
TB-HIV
Jumlah
ODHA yang
mendapat
pengobatan
TB
2. Ikhtisar
perawatan
2. Ikhtisar
perawatan
2. Ikhtisar
perawatan
Cara Mendapatkan data
Melihat status TB ODHA pada
Ikhtisar Perawatan di ringkasan
9 (variabel hasil lab) dan hasil lab
adalah BTA negatif atau ringkasan
7 (variabel klasifikasi TB) dan
klasifikasi TB yang dipilih adalah
TB paru dengan catatan TB paru
BTA negatif.
Di pencatatan Ikhtisar Perawatan
ringkasan 7, pada klasifikasi
TB paru sebaiknya selalu
ditambahkan catatan tipe TB paru:
BTA positif atau BTA negatif.
Pindahkan informasi tersebut
pada Buku Bantu ko-infeksi TB-HIV
kolom “TB Paru BTA negatif”, lalu
hitung di kolom tersebut yang
menjawab ya.
Melihat di Ikhtisar Keperawatan
ringkasan 7 (variabel klasifikasi
TB) dan klasifikasi TB yang dipilih
adalah TB ekstraparu
Pindahkan informasi tersebut
pada Buku bantu ko-infeksi TB-HIV
kolom “TB ekstraparu”, lalu hitung
di kolom tersebut yang menjawab
ya.
Melihat status TB ODHA pada
Ikhtisar Perawatan di ringkasan
9 variabel status TB (Status TB
3 – dalam terapi) dan ringkasan 7
variabel tanggal mulai terapi TB.
Status ODHA yang mendapat
pengobatan TB apabila masa
pengobatan TB masih dalam satu
triwulan pelaporan
Pindahkan informasi tersebut
pada Buku bantu ko-infeksi TB-HIV
kolom “OAT”. Hitung ODHA yang
kolom OAT nya terdapat tulisan
“ya”
133
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
No
9.
10.
134
Variabel
Definisi Operasional
Sumber
Data
Jumlah
ODHA yang
mendapat
pengobatan
TB dan ART
Jumlah ODHA
yang mendapatkan
pengobatan TB
dan ART pada satu
triwulan yang sama
1. Buku
bantu
ko-infeksi
TB-HIV
Jumlah
ODHA yang
mendapat
pengobatan
TB dan PPK
Jumlah ODHA
yang mendapatkan
pengobatan TB
dan PPK pada satu
triwulan yang sama
1. Buku
bantu
ko-infeksi
TB-HIV
2. Ikhtisar
perawatan
2. Ikhtisar
perawatan
Cara Mendapatkan data
Melihat status TB ODHA pada
Ikhtisar Perawatan di ringkasan
9 variabel status TB (Status TB 3
– dalam terapi) dan variabel obat
ARV dan dosis yang diberikan.
Pindahkan informasi tersebut
kedalam Buku bantu ko-infeksi
TB-HIV ke kolom OAT dan ART.
Kemudian hitung ODHA yang
mendapatkan OAT dan ART di satu
triwulan pelaporan.
Melihat status TB ODHA pada
Ikhtisar Perawatan di ringkasan
9 variabel status TB (Status TB
3 – dalam terapi) dan variabel
profilaksis kotrimoksasol.
Pindahkan informasi tersebut
kedalam Buku bantu ko-infeksi TBHIV ke kolom OAT dan PPK. Lalu
hitung ODHA yang mendapatkan
OAT dan PPK di 1 triwulan
pelaporan.
Petunjuk Teknis Tata Laksana Klinis Ko-Infeksi TB-HIV
135