rancangan - JDIH Setjen Kemendagri

PERATURAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG
NOMOR 1 TAHUN 2011
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR LAMPUNG,
Menimbang : a.
b.
c.
d.
Mengingat
: 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat, Rumah Sakit
Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung sebagai institusi
pelayanan kesehatan bagi masyarakat harus mampu meningkatkan kualitas
pelayanan agar terwujud peningkatan pelayanan kesehatan yang setinggitingginya;
bahwa dalam rangka terwujudnya tujuan sebagaimana dimaksud pada huruf a di
atas, perlu memberikan fleksibilitas kepada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H.
Abdul Moeloek dalam menyelenggarakan pengelolaan rumah sakit yaitu dengan
pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
bahwa dengan ditetapkannya Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek
Provinsi Lampung dengan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah, maka Peraturan Daerah Provinsi Lampung Nomor 5 Tahun 2002 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul
Moeloek Provinsi Lampung, perlu ditinjau kembali;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf c di atas,
untuk melaksanakan ketentuan Pasal 50 ayat (2) Undang-Undang Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, dipandang perlu membentuk Peraturan Daerah
tentang Tarif Layanan Kesehatan Kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung;
Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1964 tentang Pembentukan Daerah Tingkat I
Lampung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1964 Nomor 95,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2688);
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286);
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4365);
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) Sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Badan
Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502);
2
8.
Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
11. Peraturan Daerah Provinsi Lampung Nomor 12 Tahun 2009 tentang Organisasi
dan Tatakerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah, dan
Lembaga Teknis Daerah Provinsi Lampung (Lembaran Daerah Provinsi
Lampung Tahun 2009 Nomor 12, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi
Lampung Noimor 319);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI LAMPUNG
dan
GUBERNUR LAMPUNG
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
: PERATURAN DAERAH TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN
KELAS III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL
MOELOEK PROVINSI LAMPUNG.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan:
1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Provinsi Lampung.
2. Gubernur adalah Gubernur Lampung.
3. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek
Provinsi Lampung yang diselenggarakan dengan Pola Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD).
4. Direktur Utama adalah Direktur Utama Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H.
Abdul Moeloek Provinsi Lampung.
5. Dewan Pengawas adalah organ yang bertugas melakukan pengawasan
terhadap pengelolaan Rumah Sakit.
6. Satuan Pengawas Internal adalah perangkat Rumah Sakit yang bertugas
melakukan pengawasan dan pengendalian internal dalam rangka membantu
pimpinan Rumah Sakit untuk meningkatkan kinerja pelayanan, keuangan dan
pengaruh lingkungan sosial sekitarnya (sosial responsibility) dalam
menyelenggarakan bisnis sehat.
7. Pejabat Pengelola BLUD Rumah Sakit adalah pimpinan yang
bertanggungjawab terhadap Oprasional BLUD yang terdiri atas Direktur
Utama, Direktur Keuangan, Direktur Pelayanan dan Direktur Diklat dan SDM.
8. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang
kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui
pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan
kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
9. Tenaga Medis adalah tenaga dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis dan
dokter sub spesialis yang bertugas dan atau tidak bertugas di Rumah Sakit.
10. Tenaga Keperawatan adalah tenaga perawat yang bertugas memberikan
pelayanan keperawatan di Rumah Sakit atau diluar Rumah Sakit.
3
11. Tenaga Non Keperawatan adalah tenaga kesehatan non perawat yang bertugas memberikan
pelayanan penunjang kesehatan di Rumah Sakit.
12. Tenaga Non Medis adalah tenaga non kesehatan yang bertugas di Rumah Sakit.
13. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kepada seseorang pada instalasi rawat jalan,
instalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, dan ruang observasi intensif, yang meliputi
pelayanan: medis, penunjang medis, rehabilitasi medis, konsultasi, medico-legal, penunjang non
medis, farmasi, asuhan keperawatan,
14. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan darurat medik yang harus diberikan secepatnya
untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.
15. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di rumah sakit.
16. Rawat Inap Kelas III adalah ruang rawat inap pada Rumah Sakit yang ditempati oleh 6-10
pasien per kamar.
17. Pelayanan observasi intensif adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan di Ruang Observasi
Intensif (ROI) dan ruang observasi Instalasi Gawat Darurat;
18. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan
pembiusan lokal dengan atau tanpa pembiusan.
19. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanpa pembedahan untuk
membantu penegakan diagnosis dan terapi.
20. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan
diagnosis dan therapi yang dilakukan di instalasi penunjang medis yang meliputi pemeriksaan:
Laboratorium Patologi Klinik, Laboratorium Patologi Anatomi, Radio Diagnostik dan
Diagnostik Elektromedik.
21. Pelayanan penunjang non medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dirumah sakit
yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain hostel, administrasi,
loundry dan lain-lain.
22. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan kepada
pasien dalam bentuk pelayanan fisiotherapi, therapi akupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik,
bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta Rehabilitasi lainnya.
23. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan
pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan
kesehatan gigi dan mulut pada pasien di rumah sakit.
24. Pelayanan Konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi: Gizi,
Physiotherapi, Psikologi, Farmasi, Konsultasi lainnya, dan Visite Dokter yang dilakukan di
rawat jalan dan rawat inap.
25. Pelayanan Medico-Legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan
umum.
26. Visum et Repertum adalah laporan tertulis yang dibuat atas sumpah jabatan tentang apa yang
dilihat dan yang ditemukan pada pasien atau korban oleh tenaga medis pada saat pemeriksaan,
berdasarkan ilmu pengetahuan dan kemampuan yang sebenar-benarnya atas permintaan
penyidik untuk kepentingan hukum.
27. Keterangan Medik adalah keterangan tertulis yang dibuat atas sumpah jabatan tentang apa yang
dilihat dan ditemukan pada pasien oleh tenaga medis pada saat pemeriksaan, berdasarkan ilmu
pengetahuan dan kemampuan yang sebenar-benarnya atas permintaan pasien atau keluarga serta
permintaan pejabat yang berwenang.
28. pemulasaraan/perawatan jenazah adalah kegiatan yang meliputi kegiatan perawatan jenazah,
konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan
kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan.
29. Mobil Jenazah adalah kendaraan khusus untuk membawa jenazah.
30. Mobil Ambulance adalah kendaraan khusus yang dilengkapi petugas dan peralatan kesehatan
untuk membawa orang sakit.
31. Asuhan keperawatan adalah kegiatan yang dilakukan oleh seorang perawat secara mandiri
selama 24 jam dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien/klien.
32. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggara kegiatan pelayanan di rumah sakit, yang
dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima.
4
33. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas dan
bahan.
34. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan
kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi
medik dan atau pelayanan lainnya.
35. Bahan adalah obat-obatan, bahan kimia, dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan secara
langsung dalam rangka pencegahan, observasi,diagnosis, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi
medik dan pelayanan lainnya.
36. Biaya Overhead adalah biaya yang timbul karena kegiatan yang dilaksanakan sehingga
menimbulkan biaya fixed dan biaya variabel
 Biaya fixed meliputi penyusutan gaji, pegawai honorer, PNS yang dibiayai APBD/APBN,
serta biaya lainnya yang bersifat tetap yang terkait pelayanan langsungkepada pasien.
 Biaya variabel meliputi jasa sarana yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana,
fasiltas rumah sakit yang digunakan langsung dalam rangka pencegahan, observasi,diagnosis,
pengobatan dan konsultasi, visite, rehabilitasi medikdan atau pelayanan lainnya.
37. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap dengan atau tanpa makan dirumah
sakit menimbulkan biaya fixed dan biaya variabel.
38. Tempat Tidur Rumah sakit adalah jumlah tempat tidur yang tercatat secara resmi sebagai
kapasitas tempat tidur di Rumah Sakit.
39. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari
seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan di Rumah Sakit.
40. Pelayanan reuse adalah kegiatan pengelolaan alat/bahan agar dapat dipakai ulang sesuai standar
kesehatan.
41. Pelayanan cyto adalah pelayanan yang harus dilakukan segera, apabila tidak segera dilakukan
terhadap pasien dapat mengancam jiwanya (life saving).
42. Whole Blood adalah penggunaan darah segar.
43. Packet Red Cell adalah penggunaan darah yang hanya berisi sel Darah Merah.
BAB II
OBJEK DAN SUBJEK PELAYANAN
Pasal 2
Objek pelayanan kesehatan adalah jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada
orang pribadi dalam rangka pelayanan kesehatan Rawat Inap di Kelas III pada Rumah Sakit.
Pasal 3
Subjek pelayanan kesehatan adalah setiap orang pribadi dan atau yang dijamin oleh Pemerintah
maupun Swasta yang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan Rawat Inap pada Kelas III di Rumah
Sakit.
BAB III
JENIS PELAYANAN
Pasal 4
(1) Rumah Sakit merupakan pusat rujukan dari seluruh sarana Kesehatan yang ada di Daerah.
(2) Pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit adalah pelayanan Rawat Inap kelas III.
5
(3) Jenis pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 terdiri dari:
a. Pelayanan Medik;
b. Pelayanan Penunjang Medik;
c. Pelayanan Penunjang Non Medik;
d. Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan;
e. Pelayanan Rehabilitasi Medik;
f. Pelayanan Konsultasi;
g. Pelayanan Farmasi;
h. Pelayanan Asuhan Keperawatan; dan
i. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah.
Pasal 5
(1)
Setiap orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan dan/atau pelayanan lainnya sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4, dikenakan dan wajib membayar jasa pelayanan kepada Rumah Sakit.
(2)
Besarnya tarif pelayanan dimaksud pada ayat (1) sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Peraturan Daerah ini.
(3)
Tarif untuk jenis pelayanan cyto dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) dan ayat (3), besarnya 125 %
dari tarif pelayanan terencana.
(4)
Tarif jasa konsultasi yang dilakukan oleh dokter spesialis konsultan, besarnya 125 % dari tarif
konsultasi oleh dokter spesialis.
(5)
Tarif untuk jenis pelayanan cyto sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yang dikenakan kenaikan
hanya jasa pelayanan.
BAB IV
PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 6
(1)
Pembiayaan pelayanan kesehatan dipikul bersama oleh Pemerintah dan masyarakat dengan
memperhatikan kemampuan keuangan daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.
(2)
Tarif pelayanan kesehatan ditetapkan untuk mengganti sebagian biaya penyelenggaraan Rumah
Sakit.
(3)
Prinsip dalam penetapan tarif pelayanan diperhitungkan atas dasar harga satuan (unit cost) per
unit layanan.
(4)
Penetapan tarif pelayanan yang tidak dapat dihitung atas dasar Unit Cost, dihitung berdasarkan
bahan dan alat yang dipakai.
(5)
Tarif pelayanan kesehatan diperhitungkan atas dasar satuan tarif dari setiap jenis pelayanan.
Pasal 7
(1)
Besarnya tarif pelayanan didasarkan pada tujuan untuk menutupi Jasa Sarana dan Jasa
Pelayanan, tidak termasuk biaya investasi dan gaji Pegawai Negeri Sipil.
(2)
Jasa Sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk mengganti biaya belanja barang
(obat/alat kesehatan/medik dan alat non medis), biaya pemeliharaan, dan biaya gaji/honor
karyawan non Pegawai Negeri Sipil.
(3)
Besarnya biaya bahan dan alat untuk setiap tindakan/pemeriksaan yang belum ditetapkan dalam
Peraturan Daerah ini ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama, setelah mendapat
persetujuan Gubernur.
6
Pasal 8
(1)
(2)
(3)
Jasa Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) diberikan kepada Tenaga Medis
(Dokter), Perawat, Bidan, Tenaga Analis Kesehatan, Tenaga Penata Rongent, Tenaga
Fisioterapis dan Tenaga Administrasi (Struktural dan Staf).
Pembagian jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Utama dan dilaporkan kepada Gubernur.
Pembagian Jasa pelayanan akan dibagikan berdasarkan sistem Remunerasi setelah adanya
Peraturan Gubernur tentang Remunerasi.
BAB V
PENYELENGGARAAN STANDAR FASILITAS DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN
Bagian Kesatu
Rawat Inap
Pasal 9
(1) Kegiatan rawat inap diselenggarakan pada instalasi rawat inap kelas III.
(2) Standar Minimal fasilitas ruang rawat inap kelas III meliputi:
a. Bed fungsional;
b. Lemari pasien;
c. Kipas angin;
d. Kursi penunggu;
e. Bantal tanpa guling;
f. Selimut;
g. WC/kamar mandi bersama-sama diluar ruangan; dan
h. Pembatas antar tempat tidur.
(3) Kapasitas atau jumlah tempat tidur pasien pada ruang rawat inap kelas III sebanyak 6 sampai 10
tempat tidur dalam satu ruang/bangsal dan pengaturan tersebut sudah dapat terpenuhi dalam
jangka waktu 3 (tiga) tahun.
(4) Tenaga perawat yang bertugas memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien diatur dengan
rasio 1 (satu) perawat memberikan pelayanan keperawatan untuk 2 (dua) sampai 4 (empat) pasien
dan pengaturan tersebut sudah dapat terpenuhi dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun.
.
Bagian Kedua
Pelayanan Medik
Pasal 10
(1)
Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) huruf a, dapat dibedakan
dalam:
a. Tindakan Medik Operatif;
b. Tindakan Medik Non Operatif.
(2)
Kegiatan Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diselenggarakan di instalasi
rawat inap dan atau di kamar bedah sesuai dengan Spesialis/Sub Spesialis.
Pasal 11
(1)
Tindakan Medik Operatif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf a, meliputi:
a. Tindakan Medik Operatif Sederhana;
b. Tindakan Medik Operatif Kecil;
c. Tindakan Medik Operatif Sedang;
d. Tindakan Medik Operatif Besar I;
e. Tindakan Medik Operatif Besar II;
f. Tindakan Medik Operatif Besar III;
g. Tindakan Medik Operatif Khusus I;
h. Tindakan Medik Operatif Khusus II;
7
(2)
(3)
i. Tindakan Medik Operatif Khusus III.
Tindakan Medik Operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dan huruf b yang
pelaksanaannya dilakukan oleh perawat dibawah tanggungjawab dokter akan diatur lebih lanjut
dengan keputusan Direktur Utama.
Tindakan Medik Operatif yang memerlukan pendamping tenaga ahli selain dokter anastesi
dikenakan jasa pelayanan sebesar 20% (dua puluh persen) dari jasa dokter operator.
Pasal 12
(1)
(2)
(3)
Tindakan Medik Non Operatif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf b, meliputi:
a. Tindakan Medik Non Operatif Sederhana;
b. Tindakan Medik Non Operatif Kecil I;
c. Tindakan Medik Non Operatif Kecil II;
d. Tindakan Medik Non Operatif Sedang I;
e. Tindakan Medik Non Operatif Sedang II;
f. Tindakan Medik Non Operatif Besar;
g. Tindakan Medik Non Operatif Canggih;
h. Tindakan Medik Non Operatif Khusus I;
i. Tindakan Medik Non Operatif Khusus II;
j. Tindakan Medik Non Operatif Super Khusus.
Tindakan Medik Non Operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang pelaksanaannya
dilakukan oleh perawat secara kolaborasi dan atau dibawah tanggung jawab dokter akan diatur
lebih lanjut dengan Keputusan Direktur Utama.
Tindakan Medik Non Operatif yang memerlukan pendamping tenaga ahli dikenakan tambahan
jasa pelayanan sebesar 50% (lima puluh persen) dari jasa medik (Dokter yang melakukan
tindakan).
Bagian Ketiga
Pelayanan Penunjang Medik
Pasal 13
Kegiatan pelayanan penunjang medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) huruf b,
diselenggarakan didalam:
a. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik;
b. Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi;
c. Pelayanan Radio Diagnostik;
d. Pelayanan Diagnostik Elektro Medik;
e. Pelayanan Bank Darah.
Pasal 14
Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf a, meliputi:
a. Sederhana;
b. Kecil;
c. Sedang;
d. Besar;
e. Canggih;
f. Khusus I;
g. Khusus II;
h. Super Khusus ;
Pasal 15
Pelayanan Laboratorium Patologi Anatomi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf b, meliputi:
a. Kecil;
b. Sedang;
c. Besar;
d. Canggih;
8
e.
Khusus.
Pasal 16
(1) Pelayanan Radio Diagnostik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf c, meliputi:
a. Sederhana;
b. Kecil;
c. Sedang;
d. Besar ;
e. Canggih ;
f. Khusus I ;
g. Khusus II;
h. Super Khusus.
(2) Pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), yang memerlukan tenaga ahli pendamping
dikenakan tarif jasa konsultasi medis.
Pasal 17
Pelayanan Diagnostik Elektro Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf d, meliputi:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Sederhana;
Kecil;
Sedang;
Besar;
Canggih;
Khusus I;
Khusus II.
Pasal 18
Pelayanan Bank darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf e, meliputi:
a.
b.
Pelayanan whole Blood;
Pelayanan Packed Red Cell.
Bagian Keempat
Pelayanan Penunjang Non Medik
Pasal 19
(1) Kegiatan pelayanan penunjang non medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) huruf c,
meliputi:
a. Pelayanan rekam medik;
b. Pelayanan sistem informasi manejemen;
c. Penggunaan mobil ambulance dan atau mobil jenazah.
(2) Penggunaan obat, alat kesehatan habis pakai maupun bahan bakar minyak (BBM) didalam
pemakaian mobil Ambulance/mobil jenazah dihitung tersendiri berdasarkan standard harga yang
berlaku.
(3) Besarnya jasa dokter/medis dan atau perawat yang mendampingi pasien atas dasar permintaan
pasien atau keluarga, ditetapkan sebesar 2 (dua) kali biaya perjalanan dinas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Bagian Kelima
Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
Pasal 20
Kegiatan pelayanan kebidanan dan Penyakit kandungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3)
huruf d meliputi:
a. Persalinan Normal;
b. Persalinan dengan tindakan per-vaginum;
9
c.
Tindakan USG Tanpa Film.
Bagian Keenam
Pelayanan Rehabilitasi Medik
Pasal 21
Kegiatan pelayanan rehabilitasi medik sebagaimana tercantum dalam Pasal 4 ayat (3) huruf e
diselenggarkan di instalasi rehabilitasi medik yang meliputi:
a.
b.
Pelayanan rehabilitasi medik sederhana, sedang, besar dan canggih;
Pelayanan ortotik/prostetik sederhana, sedang dan canggih.
Bagian Ketujuh
Pelayanan Konsultasi
Pasal 22
Kegiatan pelayanan konsultasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) huruf f, meliputi:
a.
Jasa Pengelolaan dr. Umum;
b.
Jasa Pengelolaan dr. Spesialis;
c.
Konsultasi antar dr. Spesialis;
d.
Konsultasi dr. Spesialis (K);
e.
Konsultasi Ahli.
Bagian kedelapan
Pelayanan Farmasi
Pasal 23
(1) Kegiatan pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) huruf g, dikelola oleh
instalasi farmasi yang dipimpin oleh seorang Apoteker.
(2) Pelayanan farmasi adalah pelayanan obat dan atau alat kesehatan untuk seluruh kebutuhan pasien
dirawat inap, instalasi gawat darurat, instalasi rawat jalan baik secara langsung maupun tidak
langsung yang meliputi:
a.
Perencanaan perbekalan farmasi;
b.
Pengadaan, baik melalui pembelian atau droping;
c.
Penerimaan perbekalan farmasi;
d.
Penyimpanan perbekalan farmasi;
e.
Produksi atau pengemasan kembali;
f.
Distribusi dan penyerahan untuk pasien rawat jalan dan rawat inap;
g.
Penyediaan informasi (Drug Information Service) dan edukasi bagi staf medis dan pasien;
h. Pelayanan farmasi klinik.
(3) Untuk pelayanan resep individual pasien, diselenggarakan oleh unit farmasi (system revolving
fund).
(4) Keuntungan yang diperoleh dari penyelenggaraan pelayanan farmasi maksimal sebesar 25 % dari
harga pembelian.
(5) Keuntungan dari penyelenggaraan pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
dipergunakan untuk:
a. Biaya Operasional unit Farmasi;
b. Jasa Rumah sakit;
c. Jasa pemberi pelayanan farmasi.
(6) Pembagian Jasa Pemberi pelayanan farmasi diatur dengan Keputusan Direktur Utama.
10
Bagian Kesembilan
Pelayanan Asuhan Keperawatan
Pasal 24
Kegiatan pelayanan asuhan keperawatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) huruf h,
dilaksanakan oleh perawat selama 24 jam diruang rawat terhadap pasien berupa pelayanan asuhan
keperawatan yaitu semua tindakan yang dilakukan oleh perawat secara mandiri termasuk konsultasi
perawat terdiri dari:
a. Asuhan keperawatan kategori I;
b. Asuhan keperawatan kategori II;
c. Asuhan keperawatan kategori III;
d. Asuhan keperawatan kategori IV;
e. Asuhan keperawatan kategori V.
Bagian Kesepuluh
Pelayanan Jenazah
Pasal 25
Kegiatan pemulasaraan/perawatan jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (3) huruf i
meliputi:
a. Konservasi jenazah;
b. Pemulasaraan jenazah;
c. Penyimpanan dengan alat pendingin;
d. Penyimpanan tanpa alat pendingin;
e. Pemeriksaan jenazah;
f. Autopsi;
g. Surat keterangan kematian.
BAB VI
TATA CARA PEMUNGUTAN DAN PEMBAYARAN
Pasal 26
(1)
(2)
Tarif pelayanan kesehatan dipungut dengan menggunakan Surat Ketetapan atau dokumen lain
yang dipersamakan berupa Blangko yang berisi perincian dan kuitansi bukti tanda pembayaran
model bend secara manual maupun secara computerized setelah Sistim Informasi Manajemen
Rumah Sakit diberlakukan.
Pembayaran tarif pelayanan kesehatan dilakukan sekaligus setelah pasien dilakukan
tindakan/pemeriksaan pada saat pasien diperkenankan pulang oleh dokter.
BAB VII
TATA CARA PENAGIHAN PIUTANG
Pasal 27
(1)
(2)
(3)
(4)
Apabila pada saat dokter menyatakan pasien diperkenankan untuk pulang, pasien atau
keluarganya belum dapat melunasi tarif pelayanan kesehatan pada saat itu, Rumah sakit
memberikan keringanan pelunasan biaya tersebut dalam waktu 7 (tujuh) hari.
Apabila dalam waktu 7 (tujuh) hari, pasien atau keluarganya belum dapat melunasi kewajiban
dimaksud pada ayat (1), Direktur Utama menerbitkan surat teguran atau peringatan dan atau
surat lain yang sejenis sebagai tindakan awal dalam pelaksanaan penagihan kepada yang
bersangkutan.
Dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari sejak diterimanya surat dimaksud pada ayat (1),
pasien/keluarga harus melunasi biaya pelayanan kesehatan yang terhutang.
Dalam hal pasien atau keluarganya setelah dilakukan tindakan sebagaimana dimaksud pada ayat
(3), masih belum dapat membayar/melunasi tagihan tersebut, maka Direktur Utama menerbitkan
surat teguran kedua dan maksimal sampai teguran ketiga.
11
(5)
Ketentuan dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tidak berlaku bagi pasien pemegang Jaminan
Kesehatan Daerah, Jaminan Kesehatan Masyarakat dan atau keterangan tidak mampu yang
diketahui lurah/kepala desa tempat domisili pasien yang bersangkutan.
BAB VIII
PEMBEBASAN TARIF JASA PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 28
(1)
(2)
Pasien yang menempati ruang kelas III diberikan pembebasan atas tarif pelayanan kesehatan.
Ketentuan mengenai tata cara pembebasan atas tarif pelayanan kesehatan diatur dan ditetapkan
oleh Direktur Utama berdasarkan persetujuan Gubernur.
BAB IX
PELAYANAN KESEHATAN YANG DITANGGUNG
OLEH PENJAMIN ATAU PIHAK KETIGA
Pasal 29
(1)
(2)
Rumah Sakit dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang biayanya
ditanggung oleh pihak penjamin dan pelaksanaannya diatur dalam perjanjian
kerjasama/kesepakatan bersama antara Rumah sakit dengan pihak ketiga.
Rumah Sakit dapat bekerjasama dengan pihak ketiga dalam upaya pelayanan kesehatan dan atau
pelayanan lainnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
BAB X
PENGELOLAAN DAN PENGGUNAAN
PENERIMAAN RUMAH SAKIT
Pasal 30
(1)
(2)
Penerimaan Rumah Sakit dari penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4, merupakan pendapatan Rumah Sakit yang tidak dapat dijadikan pendapatan
Pemerintah Daerah.
Penerimaan Rumah Sakit dimaksud pada ayat (1) digunakan seluruhnya secara langsung untuk
biaya operasional Rumah Sakit.
Pasal 31
(1)
(2)
(3)
Seluruh penerimaan pelayanan yang diperoleh dari jasa kesehatan merupakan pendapatan
Rumah Sakit yang harus disetorkan sepenuhnya ke kas Rumah Sakit.
Penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat digunakan langsung oleh Rumah Sakit
untuk biaya operasional, pemeliharaan dan peningkatan Sumber Daya Manusia.
Pembagian jasa pelayanan untuk setiap tindakan/pemeriksaan ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Utama.
Pasal 32
Pendapatan Rumah Sakit digolongkan dalam rekening kelompok Pendapatan Asli Daerah pada jenis
lain-lain Pendapatan Asli daerah yang sah dengan objek Pendapatan Badan Layanan Umum Daerah.
BAB XI
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 33
(1) Pembinaan teknis Rumah Sakit dilakukan oleh Gubernur melalui Sekretaris Daerah Provinsi.
(2) Pembinaan pelaksanaan manajemen keuangan Rumah sakit dilakukan oleh Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah.
12
(3) Pengawasan operasional Rumah sakit dilakukan oleh Dewan Pengawas dan Satuan Pengawas
Internal.
(4) Dewan Pengawas dibentuk oleh Gubernur dan Satuan Pengawas Internal dibentuk oleh Direktur
Utama.
(5) Pengaturan lebih lanjut mengenai tata cara pelaksanaan pembinaan dan pengawasan berpedoman
kepada ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 34
Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Provinsi Lampung Nomor 5 Tahun
2002 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek
Provinsi Lampung dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 35
Untuk menunjang kelancaran penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit dan pedoman bagi petugas
pelaksana dalam pelaksanaan tugas dan fungsinya, serta efektifitas pelaksanaan Peraturan Daerah ini,
ditetapkan Standar Operasional Prosedur (SOP) dan Standar Pelayanan Minimal (SPM) pelayanan
kesehatan kelas III pada Rumah Sakit dengan Keputusan Gubernur dengan berpedoman kepada
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 36
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya
ditetapkan dengan Peraturan Gubernur.
Pasal 37
Peraturan Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan
penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi Lampung.
Ditetapkan di Telukbetung
pada tanggal
GUBERNUR LAMPUNG,
SJACHROEDIN Z.P.
Diundangkan di Telukbetung
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI LAMPUNG,
Ir. BERLIAN TIHANG, MM.
Pembina Utama Madya
NIP 19601119 198803 1 003
LEMBARAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2011 NOMOR 1
13
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG
NOMOR
TAHUN 2011
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
I.
UMUM
Dalam upaya mewujudkan peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat yang
semakin baik, harus dilakukan secara terarah, terpadu dan berkesinambungan. Upaya
kesehatan yang semula menitikberatkan kepada upaya penyembuhan penderita,
secara berangsung-angsur berkembang kearah keterpaduan upaya kesehatan yang
menyeluruh. Oleh karena itu, kebijakan pembangunan kesehatan yang menyangkut
upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif harus dilaksanakan secara terpadu
dan berkesinambungan oleh pemerintah dan masyarakat.
Keberhasilan pembangunan diberbagai bidang dan kemajuan ilmu
pengetahuan dan teknologi telah berdampak terhadap taraf kesejahteraan masyarakat
dan kesadaran hidup sehat di Provinsi Lampung. Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H.
Abdul Moeloek, sebagai salah satu unit pelaksana teknis dibidang kesehatan secara
langsung mendapat tantangan dan tugas berat, baik dari pemerintah maupun
masyarakat, dimana rumah sakit dituntut untuk mampu memberikan pelayanan dan
perawatan secara paripurna. Untuk menjawab tantangan dimaksud, akan berpangaruh
pada peningkatan kebutuhan anggaran kesehatan, sumber daya manusia, sarana dan
prasarana yang sesuai standar.
Bahwa salah satu upaya yang dilakukan dalam rangka mewujudkan tujuan
sebagaimana tersebut di atas, adalah dengan menetapkan Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. H. Abdul Moeloek sebagai instansi pemerintah Daerah Provinsi Lampung yang
dikelola/diselenggarakan berdasarkan Pola Pengelolaan Keuangan Daerah Badan
Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) ditetapkan dalam Pasal 20 ayat (3) UndangUndang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Penetapan penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek
dengan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dimaksudkan
antara lain dalam rangka memberikan fleksibilitas berupa kebebasan untuk
menerapkan praktek-praktek bisnis yang sehat sesuai ketentuan yang berlaku untuk
meningkatkan pelayanan terutama bagi masyarakat dengan tetap mengedepankan
fungsi sosial rumah sakit, dan diharapkan rumah sakit dapat tumbuh dan berkembang
sesuai kemajuan dan permintaan masyarakat.
Berdasarkan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas, maka Peraturan
Daerah Provinsi Lampung Nomor 5 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
pada Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung perlu ditinjau
kembali, dan untuk melaksanakan ketentuan Pasal 50 ayat (2) Undang-Undang Nomor
44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, dipandang perlu membentuk Peraturan Daerah
Provinsi Lampung tentang Tarif Layanan Kesehatan Kelas III pada Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung.
14
II.
PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas
Pasal 2
Cukup jelas
Pasal 3
Cukup jelas
Pasal 4
Cukup jelas
Pasal 5
Cukup jelas
Pasal 6
Cukup jelas
Pasal 7
Cukup jelas
Pasal 8
Cukup jelas
Pasal 9
Ayat (1)
Cukup Jelas
Ayat (2)
Huruf a
Yang dimaksud dengan “bed fungsional” adalah tempat tidur yang
diperuntukan bagi pasien dan minimal dapat diatur posisinya secara
manual dalam posisi setengah duduk.
Huruf b
Cukup Jelas
Huruf c
Cukup Jelas
Huruf d
Cukup Jelas
Huruf e
Cukup Jelas
Huruf f
Cukup Jelas
Huruf g
Cukup Jelas
Huruf h
Cukup Jelas
Ayat (3)
Cukup jelas
Ayat (4)
Cukup jelas
Pasal 10
Cukup jelas
Pasal 11
Cukup jelas
15
Pasal 12
Cukup jelas
Pasal 13
Cukup jelas
Pasal 14
Cukup jelas
Pasal 15
Cukup jelas
Pasal 16
Cukup jelas
Pasal 17
Cukup jelas
Pasal 18
Cukup jelas
Pasal 19
Cukup jelas
Pasal 20
Cukup jelas
Pasal 21
Cukup jelas
Pasal 22
Cukup jelas
Pasal 23
Ayat (1)
Cukup jelas
Ayat (2)
Cukup jelas
Ayat (3)
Yang dimaksud dengan “system revolving fund” adalah pengelolaan dana
bergulir, yang digunakan untuk pembiayaan sendiri mulai dari modal,
pembelian, biaya operasional dan biaya-biaya lain secara efektif dan
efisien.
Ayat (4)
Cukup jelas
Ayat (5)
Cukup jelas
Ayat (6)
Cukup jelas
Pasal 24
Yang dimaksud dengan “Asuhan keperawatan” adalah kegiatan yang dilakukan
oleh seorang perawat secara mandiri selama 24 jam dalam rangka memenuhi
kebutuhan pasien/klien
Pasal 25
Cukup Jelas
Pasal 26
Cukup jelas
16
Pasal 27
Cukup jelas
Pasal 28
Cukup jelas
Pasal 29
Cukup jelas
Pasal 30
Cukup jelas
Pasal 31
Cukup jelas
Pasal 32
Cukup jelas
Pasal 33
Cukup jelas
Pasal 34
Cukup Jelas
Pasal 35
Cukup Jelas
Pasal 36
Cukup Jelas
Pasal 37
Cukup Jelas
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2011 NOMOR 348
17
LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH PROVINSI LAMPUNG
NOMOR
:
1
TAHUN
2011
TANGGAL :
22
MARET
2011
.
DAFTAR JENIS, FASILITAS DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN KESEHATAN KELAS III
PADA RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
RS
JASA
PELAYANAN
TARIF
1
4
3
4
5
III
RAWAT INAP :
Biaya Rawat Inap :
3.4.1
Jasa Sarana dan Akomodasi
45.000
-
45.000
3.4.2
Jasa Pengelolaan Tim Dr.Umum
-
10.000
10.000
3.4.3
Jasa Pengelolaan Tim Dr. Spesialis
-
20.000
20.000
3.4.4
Konsultasi antar dr.spesialis
-
20.000
20.000
3.4.5
Konsultasi dr. Spesialis ( K )
-
40.000
40.000
3.4.6
Konsultasi Ahli
-
30.000
30.000
3.4.7
Asuhan Keperawatan Kategori I
-
16.500
16.500
3.4.8
Asuhan Keperawatan Kategori II
-
22.000
22.000
3.4.9
Asuhan Keperawatan Kategori III
-
27.500
27.500
3.4.10
3.4.11
Asuhan Keperawatan Kategori IV
-
36.500
36.500
3.4.11.1
SEDERHANA
10.000
10.000
20.000
3.4.11.1.1
Swab biakan kuman/sperma ( Untuk Semua Ruangan)
3.4.11.1.2
Angkat Jahitan (berlaku untuk semua ruang rawat inap)
3.4.11.1.3
IVFD (berlaku untuk semua Ruang rawat Inap)
3.4.11.1.4
Kateterisasi Urine (berlaku untuk semua ruangan)
26.000
26.000
52.000
TIND.MEDIK NON OPERATIF TERENCANA:
kebidanan dan penyakit kandungan
3.4.11.1.5
Klisma
3.4.11.1.6
Blaader training dengan alat
3.4.11.1.7
Wound Toilet < 10 cm
penyakit mata
3.4.11.1.8
Pemeriksaan fluresensi / fistel tes
3.4.11.1.9
Pemeriksaan funduskopi direk
3.4.11.1.10
pemeriksaan Intraocular kontak/ non kontak
3.4.11.1.11
pemeriksaan Slit lamp
Penyakit paru
3.4.11.1.12
Pruff pungsi
3.4.11.1.13
Terapi inhalasi/Nebulizer
bedah :
3.4.11.1.14
Schorsten
3.4.11.2
KECIL I
3.4.11.2.1
Nasogastrik tube/NGT (untuk semua ruangan)
3.4.11.2.2
IVFD (berlaku untuk semua Ruang Rawat).
3.4.11.2.3
UP Draine (untuk Semua Ruangan)
3.4.11.2.4
Feeding tube ( berlaku untuk semua ruangan)
3.4.11.2.5
Vena Sectie (berlaku untuk semua Ruang rawat Inap)
3.4.11.2.6
Bronchial toilet (berlaku untuk semua Ruang rawat Inap)
Resusitasi jantung paru (berlaku untuk semua Ruang rawat
Inap)
3.4.11.2.7
3.4.11.2.8
kebidanan dan Penyakit kandungan
Aplikasi obat topical erosion uteri/ condyloma
18
3.4.11.2.9
Swab Aplikasi obat topikal erosio uteri/ condyloma
1
4
3.4.11.2.10
Punctie ovulonobothy servik.
3.4.11.2.11
Amniotomi
3.4.11.2.12
Hechting perineum 1 s.d 4 jahitan /pap smear
3.4.11.2.13
Observasi partograf
3
4
5
bedah :
3.4.11.2.14
Wound Toilet 10 – 15 cm
3.4.11.2.15
Perawatan Luka Combustio < 30%
3.4.11.2.16
Buick pungsi (pungsi perut)
3.4.11.2.17
Exterpasi kuku
3.4.11.2.18
Gastrik Lavage
bedah Urologi
3.4.11.2.19
Blass pungsi
3.4.11.2.20
Katerisasi (Dower)
3.4.11.2.21
Rectal/ uretra busi.
Penyakit Mata
3.4.11.2.22
Spooling / irigasi konjungtiva, Sclera, kornea
3.4.11.2.23
Epilasi Bulu mata
3.4.11.2.24
Exterpasi Lithiasis
3.4.11.2.25
Extirpasi Corvus Alienum konjungtiva /Sclera / Cornea
3.4.11.2.26
Pemeriksaan funduskopi indirek
3.4.11.2.27
Pemeriksaan refraktometri
3.4.11.2.28
Pemeriksaan Keratometri
penyakit THT
3.4.11.2.29
Eksterpasi benda asing Irigasi telinga
3.4.11.2.30
Tampon Anterior
penyakit Anak
3.4.11.2.31
Veneclase
penyakit Dalam
3.4.11.2.32
Aspirasi cairan duodenum
3.4.11.2.33
Aspirasi cairan lambung
3.4.11.2.34
Maag carling
penyakit Paru
3.4.11.2.35
Irigasi Cavum pleura
3.4.11.3
KECIL II
kebidanan dan penyakit kandungan
3.4.11.3.1
Compresi Bimanual Luar
3.4.11.3.2
Biopsi aspirasi cairan acites/ cysta
3.4.11.3.3
Episiotomi
3.4.11.3.4
Heacting Perinium >4 jahitan dg anastesi lokal
Bedah/ bedah ortopedi :
3.4.11.3.5
Wound Toilet luka > 15 cm
3.4.11.3.6
Perawatan Luka Bakar 30% - 60%
3.4.11.3.7
Reposisi fraktur tertrutup dan fiksasi tanpa narcose.
Penyakit THT
3.4.11.3.8
Biopsi kecil
3.4.11.3.9
Parasentese
Penyakit Anak :
3.4.11.3.10
Aspirasi Cephaal haematom
3.4.11.3.11
Infusion pump
3.4.11.3.12
Pemasangan CPAP
3.4.11.3.13
Syringe pump
52.000
52.000
104.000
19
3.4.11.3.14
Bronchial Toilet
1
4
3
4
5
Penyakit Syarap :
3.4.11.3.15
Lumbal pungsi (termasuk untuk Penyakit Anak).
penyakit Mata ;
3.4.11.3.16
Pemeriksaan kampimetri
3.4.11.3.17
Pemeriksaan biometri
3.4.11.4
SEDANG I
3.4.11.4.1
Biopsi Paru (berlaku untuk semua ruangan)
3.4.11.4.2
Intubasi (untuk semua ruangan)
65.000
75.000
140.000
75.000
85.000
160.000
Kebidanan dan Penyakit Kandungan
3.4.11.4.3
Compresi Bimanual Dalam
3.4.11.4.4
Resusitasi bayi
3.4.11.4.5
Bandul Cunam Muzeuk
3.4.11.4.6
CTG
3.4.11.4.7
Pasang IUD
3.4.11.4.8
Cabut IUD
3.4.11.4.9
Pasang Inflant
3.4.11.4.10
Cabut Inflant
Bedah:
3.4.11.4.11
Wound Toilet luka Stepen Johnson
3.4.11.4.12
perawatan luka Combustio > 60%
3.4.11.4.13
Wash Out
3.4.11.4.14
Perawatan Colostomie
Penyakit Paru
3.4.11.4.15
Irigasi Cavum pleura
3.4.11.4.16
Bedah Ortopedi
Reposisi fraktur tertutup dengan pemasangan gips tanpa
narcose
Penyakit Anak :
3.4.11.4.17
Biopsi hati
3.4.11.4.18
BMP
3.4.11.4.19
Laryngoskop
3.4.11.4.20
Resusitasi BBL
3.4.11.4.21
Inhalasi (Nebulizer)
3.4.11.4.22
Kumbah lambung
Penyakit Dalam :
3.4.11.4.23
BMT
3.4.11.4.24
SB tube
3.4.11.4.25
Pungsi abses hepar
Penyakit Paru:
3.4.11.4.26
Pleura desis
Penyakit Mata
3.4.11.4.27
Kalazion
3.4.11.4.28
Hordiolum
3.4.11.4.29
Granuloma
3.4.11.5
SEDANG II
3.4.11.5.1
Kemotherapi PTG dg MTX/ hari (berlaku untuk semua ruangan)
3.4.11.5.2
Pungsi Pleura (termasuk Penyakit Paru dan ICU).
3.4.11.5.3
Pungsi Asites (berlaku untuk semua ruangan)
Kebidanan dan Penyakit Kandungan
3.4.11.5.4
Biopsi Cerviks + 3 posisi
20
3.4.11.5.5
Tampon Uterus Vagina
3.4.11.5.6
Tokolitik/ Konservatif PEB
1
4
3.4.11.5.7
Pitocyn Drip/Induksi
3.4.11.5.8
Metilen Blue pada Vistula
3.4.11.5.9
Punctie Aspirasi
3.4.11.5.10
Eksplorasi Cavum Uteri
3.4.11.5.11
Bandul Revanol
3.4.11.5.12
CVP
3
4
5
Penyakit Paru
3.4.11.5.13
Biopsi Paru.(jarum halus)
Penyakit Jantung
3.4.11.5.14
Pungsi cairan pericard
Penyakit Mata :
3.4.11.5.15
Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
3.4.11.5.16
Pemeriksaan foto fundus
3.4.11.6
BESAR
150.000
150.000
300.000
210.000
200.000
410.000
220.000
220.000
440.000
950.000
550.000
1.500.000
Kebidanan dan Penyakit Kandungan
3.4.11.6.1
Aminoscopy
3.4.11.6.2
Cryo surgery
3.4.11.6.3
Hechting Portio
3.4.11.6.4
Douglas Punctie/ Colpotomi Douglas Punctie
3.4.11.6.5
Hidrotubasi
3.4.11.6.6
Bartholini Cyste
3.4.11.6.7
Eksterpasi Polyp Cerviks
3.4.11.6.8
Incisi Hymen Impervorata
3.4.11.6.9
Couter Condiloma
3.4.11.6.10
Kemoterapi CAP/PVB
Penyakit Dalam
3.4.11.6.11
Biopsi Lambung
3.4.11.6.12
Biopsi Collon
3.4.11.7
CANGGIH :
Kebidanan dan penyakit Kandungan
3.4.11.7.1
USG 3D/ 4D
3.4.11.7.2
Pemeriksaan Kesejahteraan Janin(Fetomaternal Evaluasia)
3.4.11.7.3
Amniossintesis
Penyakit Anak :
3.4.11.7.4
Parinatal dialisa,
Penyakit Dalam :
3.4.11.7.5
Sclero Terapi
3.4.11.7.6
Ligasi
3.4.11.8
KHUSUS I :
3.4.11.8.1
Kateterisasi Vena Sentral (berlaku untuk semua Ruangan)
3.4.11.8.2
WSD (berlaku untuk semua ruangan)
Penyakit Anak :
3.4.11.8.3
Exchange Tranfusion
Penyakit Paru :
3.4.11.8.4
Bronchoscopis tanpa biopsy
3.4.11.9
KHUSUS II :
Kebidanan dan penyakit Kandungan
21
3.4.11.9.1
Laparoscopy Sterisasi Tuba
3.4.11.9.2
Laparoscopy Ambil IUD
1
4
3
4
5
Bedah Urologi
3.4.11.9.3
ESWL Sesion Penembakan II & III
Penyakit Paru :
3.4.11.9.4
Bronchoscopis dengan biopsy
3.4.11.10
SUPER KHUSUS:
1.200.000
800.000
2.000.000
140.000
400.000
540.000
130.000
125.000
255.000
145.000
350.000
495.000
265.000
750.000
1.015.000
60.000
70.000
130.000
400.000
900.000
1.300.000
Bedah Urologi
3.4.11.10.1
ESWL Sesion Penembakan I
3.4.11.10.2
Penyakit Paru:
Exterpasi Corpus Alienum dg Bronkoscopy (dengan anastesi
Umum )
3.4.12
Hemodialisa
3.4.13
PELAYANAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
3.4.13.1
Partus Normal :
3.4.13.1.1
Partus Normal dengan Bidan
3.4.13.1.2
Manual Plasenta
3.4.13.1.3
Resusitasi VTP Kamar bersalin
3.4.13.1.4
Partus Normal dengan Dokter
3.4.13.2
Partus dengan tindakan :
3.4.13.4.1
Partus dengan tindakan per vaginum
3.4.13.4.2
Ekstraksi Forcep / Vacum
3.4.13.4.3
Manual Aid
3.4.13.4.4
Embriotomi
3.4.13.4.5
USG trans Vagina
3.4.13.4.6
Reheacting Episiotomi terbuka Grade I& II
3.4.13.3
Tindakan USG tanpa Film
3.4.14
3.4.14.1
TINDAKAN MEDIS OPERATIF TERENCANA:
3.4.14.1.1
Tracheostomi (berlaku untuk semua bagian)
SEDANG :
Kebidanan dan penyakit Kandungan
3.4.14.1.2
Hymen imporforata
3.4.14.1.3
Kolporaphy fornix Posterior
3.4.14.1.4
Kolpotomi abses cavum Douglas
3.4.14.1.5
Kuretase abortus triwulan I dan II
3.4.14.1.6
Manual plasenta +Narcose umum
3.4.14.1.7
Biopsi terarah + kolposcopy
3.4.14.1.8
Kiste Bartholin/ marsuvialisasi
3.4.14.1.9
Tubektomi sterilisas.
3.4.14.1.10
Reheacting episiotomi terbuka grade III
3.4.14.1.11
kuretase sisa placenta pasca persalinan
Bedah Digestif
3.4.14.1.12
Retroskopi/Anuskopi
3.4.14.1.13
Apendiktomi Terbuka
3.4.14.1.14
Herniotomi
Thorax Kardiovasculer
3.4.14.1.15
Pemasangan WSD drainase thoraks
3.4.14.1.16
Perawatan Trauma thoraks konservatif
Onkology
3.4.14.1.17
Biopsi insisional/biopsi Cubit
22
3.4.14.1.18
Eksisi tumor jinak mammae
3.4.14.1.19
Eksisi tumor jinak kulit/jaringan lunak lain
3.4.14.1.20
Operasi tumor jaringan lunak
1
4
Bedah Anak
3.4.14.1.21
selioplasti
3.4.14.1.22
eksisi Kista Dermoid/ Atheroma
3.4.14.1.23
Eksisi Extratragus/Preauricular remnant
3.4.14.1.24
eksisi / biopsitumor superfisial
3.4.14.1.25
Eksisi Tongue tie
3.4.14.1.26
Debrideman abses dinding perut
3.4.14.1.27
Eksisi granulomaumbilikalis
3.4.14.1.28
Insisi Sinechia Vulva
3.4.14.1.29
Eksisi Hemangioma
3.4.14.1.30
Eksisi soft tissue tumor pd Ekstermitas
3.4.14.1.31
Eksisi / biopsi Lymphadenopati
3.4.14.1.32
Eksisi Mukokel (Ranula)
3.4.14.1.33
Sphynterotomy anal/ Stretching anal
3.4.14.1.34
Polyp Recti (eksisi)
3.4.14.1.35
Debrideman Paranal abses
3.4.14.1.36
Hernia Inguinalis (Herniotomi)
3.4.14.1.37
Hydrocele (Ligasi Tinggi Proc. Vaginalis)
3.4.14.1.38
Undescensus Testiculorum ( Orchidopeksi)
3.4.14.1.39
Varicocele (ligasi varicocele)
3.4.14.1.40
Eksisi Baker'scyst
3.4.14.1.41
Kolostomi
3.4.14.1.42
Atresia Ani Low Type (Anoplasty)
Bedah Kepala Leher
3.4.14.1.43
Biopsi kelenjar getah bening
3.4.14.1.44
Ekskokleasi Kista Rahang
3.4.14.1.45
Insisi abces maksilofasial
3.4.14.1.46
Insisi flegman dasar mulut
Bedah Urologie
3.4.14.1.47
Kateterisasi/businasi
3.4.14.1.48
vasektomi
3.4.14.1.49
insisi infiltrate urine
3.4.14.1.50
Biopsi Prostat
3.4.14.1.51
Meatotomy
3.4.14.1.52
Sirkumsisi dengan Phymosis
Bedah orthopaedi
3.4.14.1.53
Eksisi jaringan lunak ukuran kecil (Marginal margin Excisi)
3.4.14.1.54
Closed Reduksi+ pemasangan Gips
3.4.14.1.55
Debridement Fractur Terbuka Pada Anak
3.4.14.1.56
Nekrotomi
3.4.14.1.57
Injeksi Botoks pada Kasus Cerebral Palsy
3.4.14.1.58
Skin Graft
3.4.14.1.59
Percutaneous tendon tenotomy
3.4.14.1.60
Open Achilles tendon lengthening
3.4.14.1.61
Nekrotik tissue
3.4.14.1.62
kompartemen otot
3.4.14.1.63
Debridemant
3.4.14.1.64
Limb apbalsi 1 jari (TOE)
3.4.14.1.65
Atroscopy diagnostic
3
4
5
23
3.4.14.1.66
Open Knee debridemant
3.4.14.1.67
Mayor desloughing, Wound debridemant of the spine
3.4.14.1.68
plaster aplication of extermity and spine
1
3.4.14.1.69
4
3.4.14.1.70
jaringan granulasi STSG, Releasede goervain, tigger hayer
Ray amputation,bonegraft only, bone open biopsi, marginal
marginexsisi, soft tissue.
3.4.14.1.71
Athroscopy debridemant knee
3.4.14.1.72
Athroscopy diagnostic Shoulder
3.4.14.1.73
Biopsi vertebra (1 level)
Manipulation and reduction of simple fracture and dislokacion
with general anastesia
Fased Blok (1 level)
3.4.14.1.74
3.4.14.1.75
3.4.14.1.76
3.4.14.1.77
3.4.14.1.78
3.4.14.1.79
3.4.14.1.80
4
5
Foraminal blok (1 level)
Body cast
Nekrotik > 1 kompartemen, Debrideman, Implant removal Kwire, Reposisi Fraktur
Angkat K-Wire tanpa Anastesia/Regional
Tendon sheath dan jaringan subkutis, ganglion/small bursa,
excition
3.4.14.1.81
Sendi (extermitas atas) Rush rods/wires/screws/removal
3.4.14.1.82
Nail bed, laceration Repair(Singel)
Bedah Syaraf dan Perifer
3.4.14.1.83
Trepanasi Trauma (Fractur Cranium, EDH)
Bedah Traumatologi
3.4.14.1.84
K-Wire : tangna dan kaki (carpalia, tarsalia, phalank)
Penyakit Mata :
3.4.14.1.85
Eksterpasi Pterigium
3.4.14.1.86
Ruptur konjungtiva
3.4.14.1.87
Tumor Konjungtiva
3.4.14.1.88
Aspirasi irigasi sisa korteks
Bedah THT:
3.4.14.1.89
Extirpasi polip
3.4.14.1.94
Tonsilektomi
3.4.14.1.95
Bedah Mulut
3.4.14.1.96
Incisi + Drainase
3.4.14.1.97
Seguesterektomi
3.4.14.1.98
Exodontia
3.4.14.1.99
Incisi Biopsi
3.4.14.2
BESAR I:
Kebidanan dan penyakit Kandungan
3.4.14.2.1
Kuret molla dengan resiko tinggi
3.4.14.2.2
Salpingo overectomi Unilateral
3.4.14.2.3
Reheacting bursh abdomen
3.4.14.2.4
Reheacting ruptur vagina grade IV
Bedah Digestif
3.4.14.2.5
Hemoroidektomi
3.4.14.2.6
Appendicitis Acute Perforata (Non Peritonitis)
Bedah Thorak- Kardiovasculer
3.4.14.2.7
Perawatan varices nn bedah
3.4.14.2.8
Operasi aneurisma perifer
Bedah Onkologi
3.4.14.2.9
3
Salphingo oophorektomi bilateral pada kanker payudara
Bedah Anak
3.4.14.2.10
Ligasi tinggi hidrocel
3.4.14.2.11
Simple Appendictomy
3.4.14.2.12
Eksisi Kista/Fistula Branchial
600.000
1.100.000
1.700.000
24
3.4.14.2.13
Eksisi Kista Duct. Thyroglosus
3.4.14.2.14
koreksi Polydactily
3.4.14.2.15
Eksisi Lymphangioma
1
4
Bedah Kepala Leher
3.4.14.2.16
Repair fraktur nasal
3.4.14.2.17
Eksisi tumor jinak rongga mulut
3.4.14.2.18
Eksisi dan marsupialisasi ranula
3.4.14.2.19
Eksisi kista bronkiogenik
Bedah Urologi
3.4.14.2.20
Pungsi buli-buli/sistostomi
3.4.14.2.21
Hidrocelektomi
3.4.14.2.22
Sitostomy
3.4.14.2.23
Vesicolithotomi (Sectio Alta)
Bedah Orthopaedi
3.4.14.2.24
Total patellectomy, Corective osteotomy surgery, Wide excition,
3.4.14.2.25
tumor jinak, Curettage + bonegraft
3.4.14.2.26
Arthroscopy remove loose body
3.4.14.2.27
Arthroscopy debridement shoulder
3.4.14.2.28
Discograph (1 level)
3.4.14.2.29
Facet block (1 level)
3.4.14.2.30
Body cast
3.4.14.2.31
Fraktur + internal fiksasi
3.4.14.2.32
Farktur + eksternal fiksasi
3.4.14.2.33
Bony cast
3.4.14.2.34
Fraktur + ekstenal fiksasi
3.4.14.2.35
Bony bridge release pada kasus tarsal coalition
Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur
fremur
Fraktur tulang panjang- MIPO/ORIF dan implant removal (long
bone)
3.4.14.2.36
3.4.14.2.37
3.4.14.2.38
Reposisi dislokasi sendi alenium
3.4.14.2.39
Explorasi corpus alenium
3.4.14.2.40
3.4.14.2.41
Bone graff
Tendon Extensor (extremitas atas) injury, Repair (single),
Drainage
3.4.14.2.42
Jari, Injury, Debridement
3.4.14.2.43
Jari, Superficial infaction, Darinage
3.4.14.2.44
Jari, wart/corn/nevus, Excition
3.4.14.2.45
Jari, varios, amputasi (single)
3.4.14.2.46
Jari, deepinfaction, Drainage
3.4.14.2.47
Jari, extra digit, Amputasi
3.4.14.2.48
Marginal margine excici
3.4.14.2.49
3.4.14.2.50
Bone tumor, open biopsy tumor di spine
Athroscopy menicectomy, Athroscopy synevectomy knee,
Athroscopy remove loose body shoulder
3.4.14.2.51
Removal of implants (plate, nail, screw)
3.4.14.2.52
Discograft multilevel
3.4.14.2.53
Reposisi tertutup, Arthogram dan hemispica pada DDH
3.4.14.2.54
Fiksasi cannualted screw pada SCFE
3.4.14.2.55
Closed reduction dan pemasangan hemispica femur pada anak
Closed reduction dan pemasangan gips fraktur salter harris I &
II
Reposisi tertutup dan percutanious pinning pada fraktur seputar
siku pada anak (misal supra condyler, lateral condyler)
Joint stiffness Liberation, Amputasi lengan, Crushtedinjury
necrosis antebrathii
3.4.14.2.56
3.4.14.2.57
3.4.14.2.58
3
4
5
25
3.4.14.2.59
Jari, Scar, Revision osteotomy
3.4.14.2.60
Jari/digit, Stump, Revision
3.4.14.2.61
Nail bed, Laceration, Repair (multiple)
1
4
3.4.14.2.62
Jari foreign body (superficial), Removal with mbilization of
neorofasculer bundle
3.4.14.2.63
Jari, jaringan lunak tumor excition
Tendon (extremitas atas) Bowstringing /entrapment, Pulley
rekontruksi
Tendon sheat (extremitas atas), Tenocynovitis (multiple),
Drainage
3.4.14.2.64
3.4.14.2.65
3.4.14.2.66
Carpus, Fraktur/Dislokation, Reduksi terbuka dan fiksasi internal
3.4.14.2.67
Jari, Crush injuries (complex) wound debridement
Bedah Plastik dan Rekonstruksi
3.4.14.2.68
Eksisi keloid
Bedah Traumatologi
3.4.14.2.69
Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi
3.4.14.2.70
Tendon perifer
3.4.14.2.71
Fiksasi eksternal
MATA
3.4.14.2.72
Trabekulektomi
3.4.14.2.73
Iridektomi perifer
3.4.14.2.74
Sonde obstruksi punctum lakrimalis
3.4.14.2.75
Ruptur palpebra dengan komplikasi
3.4.14.2.76
Parasentesa
3.4.14.2.77
Ruptur kornea
3.4.14.2.78
Simblefarektomi
3.4.14.2.79
Tumor Bola Mata
THT
3.4.14.2.80
Antrostomi
3.4.14.2.81
Adeniodektomi
3.4.14.2.82
Esofagoskopi rigid
3.4.14.2.83
Bronkoskopi rigid
3.4.14.2.84
Eksplorasi abses paraping
3.4.14.2.85
Eksplorasi brankhialis
3.4.14.2.86
Ekplorasi kista duktustiroglosus
3.4.14.2.87
Ekplorasi kista tiroid
3.4.14.2.88
Etmoidektomi
3.4.14.2.89
Pemasangna pipa shepard
3.4.14.2.90
Pemasangna pipa T tube
3.4.14.2.91
Regional Flap
3.4.14.2.92
Septum reseksi
3.4.14.2.93
Tonsiloadenoidektomi
3.4.14.2.94
Trakheostomi
3.4.14.2.95
Operasi mikrotia
3.4.14.2.96
Operasi Meatoplasti
Bedah mulut
3.4.14.2.97
Up Wire
3.4.14.2.98
Up Plate
3.4.14.2.99
Debridemant
3.4.14.2.100
Odontektomi Kls I
3.4.14.2.101
Alviolektomi
3.4.14.2.102
Frenectomi
3.4.14.2.103
Vestibuloplasty
3.4.14.2.104
Reposisi tertutup
3
4
5
26
3.4.14.2.105
Marsupialisasi
1
3.4.14.3
4
BESAR II
Kebidanan dan penyakit Kandungan
3.4.14.3.1
Sectio Caesaria tanpa penyulit
3.4.14.3.2
KET lanjut
3.4.14.3.3
Laparatomi konservasi+ Wiedge excisi ovarium
3.4.14.3.4
Hysterectomi supravagina
3.4.14.3.5
Laparatomi kehamilan abdominal
3.4.14.3.6
Kolporapy vaginal anterior/ posterior
3.4.14.3.7
3.4.14.3.8
Bedah digestif
Fistulektomi, Fistulotomi (Fisura ani)
Pembuatan stoma (Gastrotom, Ileostomi, kolostomi,
Sigmoidostomi)
3.4.14.3.9
Bedah thorak Kardiovasculer
Rekonstruksi vaskular perifer (Trauma)
Bedah Onkology
3.4.14.3.10
3.4.14.3.11
3.4.14.3.12
Mastektomi simpleks
Bedah Anak
Koreksi Hernia Umbilicalis
Gynecomastia (Eksisi)
3.4.14.3.13
Laparatomi
3.4.14.3.14
Torticolis (Lengthening)
3.4.14.3.15
Gastrostomy
Kepala Leher
3.4.14.3.16
Eksisi kista duktus tireoglosus
3.4.14.3.17
Eksisi kista bronkiogenik
Bedah Urologi
3.4.14.3.18
Orchidektomi
3.4.14.3.19
Insisi perienal abses
3.4.14.3.20
Drainase pionefrosis
3.4.14.3.21
Nefrostomi
3.4.14.3.22
Ligasi tinggi varikokel
3.4.14.3.23
Repair kriptorkismus dan orkhidopeksi
3.4.14.3.24
Orchidectomi Subkapsuler
3.4.14.3.25
Spermatocele
3.4.14.3.26
Ureterolysis
3.4.14.3.27
Tosio Testis
3.4.14.3.28
Koreksi Priapismus
3.4.14.3.29
Eksisi Chodee
3.4.14.3.30
Vericocele/Palomo
3.4.14.3.31
Orchidektomy Ligasi Tinggi
3.4.14.3.32
Orchidopexi
3.4.14.3.33
Uretero Lithotomi
3.4.14.3.34
3.4.14.3.35
Bedah orthopedi
Marginal margine excici- bone tumor, open biopsy tumor di
spine
Athroskopy menicectomy, Athroscopy synevectomy knee,
Athroscopy remove loose body soulder
3.4.14.3.36
Removal of implants (plate, nail, screw)
3.4.14.3.37
Discograft multilevel
3.4.14.3.38
Reposisi tertutup, Arthogram dan hemispica pada DDH
3.4.14.3.39
Fiksasi cannualted screw pada SCFE
3.4.14.3.40
Closed reduction dan Pemasangan hemispica fracture femur
3
650.000
4
1.495.000
5
2.145.000
27
pada Anak
3.4.14.3.41
3.4.14.3.42
Closed reduction dan Pemasangan gips salter harris I & II
Reposisi tertutup dan petcutanatious pinning pd fraktur seputar
sendi siku pd Anak ( Mis : supra condyler, lateral condyler)
1
4
3.4.14.3.43
join stiffness Liberation, Amputasi lengan, Crushtedinjury
necrosis antebrathii
3.4.14.3.44
Jari, scar, Revision osteotomy
3.4.14.3.45
Jari/digit, stump, Revision
3.4.14.3.46
Nail Bed, Laceration, repair (multiple)
Jari foreign body (superficial), Removal with mbilization of
neorofasculer bundle
3.4.14.3.47
3.4.14.3.48
3.4.14.3.49
3.4.14.3.50
3.4.14.3.51
3
4
5
Jari, jaringan lunak tumor excition
Tendon (extermitas atas), Bowstringing/entrapment, Pulley
rekonstruksi
Tendon Sheat (extermitas atas),tenocynovitis (multiple),
Drainage
Carpus , Fractur/dislokation, Reduksi terbuka dan Fiksasi
internal
3.4.14.3.52
Jari, Crush injuries (complex) Wound debridement
3.4.14.3.53
Debridemant luka bakar
bedah Traumatologi
3.4.14.3.54
Tendon perifer
3.4.14.3.55
Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi
3.4.14.3.56
Reduksi terbuka dan fiksasi internal
3.4.14.3.57
Nailing : Femur, tibia
3.4.14.3.58
Plate & screw : femur, tibia, radius ulna, humerus, clavicula
3.4.14.3.59
Debridement luka bakar
MATA
3.4.14.3.60
Ekstraksi katarak (EKEK/EKIK/SICS)
3.4.14.3.61
Enukleasi
3.4.14.3.62
Eviscerasi
3.4.14.3.63
Ruptur kornea dengan komplikasi
3.4.14.3.64
Ruptur palpebra dengan komplikasi
3.4.14.3.65
Blepharoplasty
3.4.14.3.66
Tumor Orbita
3.4.14.3.67
Benda Asing rongga orbita
3.4.14.3.68
Repair Socket
3.4.14.3.69
Repair Strabismus
3.4.14.3.70
3.4.14.3.71
3.4.14.3.72
3.4.14.3.73
3.4.14.3.74
3.4.14.3.75
3.4.14.3.76
3.4.14.3.77
THT
Operasi angiofibroma nasofaring
Faringotomi
Dekompresi fasialis
Laringofisur/ eksplorasi laring
Mastoidektomi radikal
Miringoplasty
Etmoidektomi eksternal
Rinotomi lateralis
bedah mulut
3.4.14.3.78
Reduksi terbuka simple
3.4.14.3.79
Odontektomi Kls II dan III
3.4.14.3.80
Labioplasty unilateral
3.4.14.3.81
Enukleasi/Ekstirpasi
3.4.14.3.82
Sialolitektomi
3.4.14.4
BESAR III
3.4.14..4.1
Hysterectomi total SOB
3.4.14..4.2
Sectio Hysterectomi + Repeat secarion section
700.000
1.725.000
2.425.000
28
3.4.14..4.3
Miomectomi Perlengketan
3.4.14..4.4
Hysterectomy vaginal (prolap Uteri)
3.4.14..4.5
Tumor padat Ovarii Suspek ganas
Reparasi Fistula Vesico Vagina/ recto vagina
3.4.14..4.6
3.4.14..4.7
Sectio sesaria + komplikasi
1
4
Bedah digestif :
3.4.14..4.8
Drenase Pankreatitis (darurat)
3.4.14..4.9
Kolesistektomi terbuka
bedah thorax Kardiovaskuler
3.4.14..4.10
3.4.14..4.11
3.4.14..4.12
3.4.14..4.13
3.4.14..4.14
Reseksi Iga
Operasi A-V shunt (Bracia-cimino)
operasi jendela thorax
eksisi hemangioma
Embolektomi perifer darurat
bedah onkology
3.4.14..4.15
Eksisi tumor jinak parotis
3.4.14..4.16
Mastektomi subkutaneus
3.4.14..4.17
Strumektomi
3.4.14..4.18
Eksisi luas dan kontruksi sederhana
bedah anak
3.4.14..4.19
Operasi invaginasi laparatomi
3.4.14..4.20
Operasi omfalokel
3.4.14..4.21
Anoplasti sederhana (cut back)
3.4.14..4.22
Distrosi torsi testis & orkidopeksi
3.4.14..4.23
Operasi kelainan umbilicus
3.4.14..4.24
Eksisi higroma
3.4.14..4.25
Eksisi limpangioma
3.4.14..4.26
Reseksi anastomosis intestinal
3.4.14..4.27
Prolaps recti (Thier Procedure)
3.4.14..4.28
Torsio testis (Detorsio)
3.4.14..4.29
Tumor testis (Orchidectomy)
3.4.14..4.30
Hypersplenisme (splenectomy)
3.4.14..4.31
Eksisi Hygroma colli
3.4.14..4.32
Koreksi Syndactily
3.4.14..4.33
Ileostomy
3.4.14..4.34
Esofagostomy
Appendictomy per laparatomi/ laparatomi dg penyulit
3.4.14..4.35
3.4.14..4.36
Omental/ mesenterial cyst (cystectomy)
kepala leher
3.4.14..4.37
Repair fraktur mandibula
3.4.14..4.38
Repair fraktur maksila
3.4.14..4.39
Repair fraktur zigoma
3.4.14..4.40
Strumektomi
3.4.14..4.41
Operasi tumor jaringan lunak (kista dermoid, higroma leher, dll)
bedah urologi
3.4.14..4.42
Repair rupture buli-buli
3.4.14..4.43
Prostatectomi terbuka
3.4.14..4.44
Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal
3.4.14..4.45
Ureterolitotomi eksternal
3.4.14..4.46
Open Renal Biopsi
3.4.14..4.47
Panektomi
3.4.14..4.48
Divertikulektomi
3.4.14..4.49
Nefropexie
3.4.14..4.50
Nefrostomi
3
4
5
29
3.4.14..4.51
Operasi Peyronie
3.4.14..4.52
Prostatectomi Retropublik
3.4.14..4.53
Ureteroneo Cysthosthomi
3.4.14..4.54
Uretroplasty
1
4
3.4.14..4.55
Bedah Orthopedi
Limb ablation : Above/below knee dan extremitas atas,
synovectomy
3.4.14..4.56
Athroscopy meniscus repair
3.4.14..4.57
Microfracture
3.4.14..4.58
IDET I (1 level)
3.4.14..4.59
Open disectomy (1 level)
Soft tissue release pada kelainan cerrebral palsy,
Arthogryposis, Spina brifia
Debridement, Nektrotomy dan soucerazation pada chronic
osteomyelits
3.4.14..4.60
3.4.14..4.61
3.4.14..4.62
3.4.14..4.63
3.4.14..4.64
3.4.14..4.65
3.4.14..4.66
3.4.14..4.67
3.4.14..4.68
3.4.14..4.69
3
4
5
Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi
Reposisi terbuka dan fiksasi internal pada kasus fraktur salter
harris III dan IV
Soft tissue release dan enhancement pada kasus fraktur
habitual dislokasi lutut pada anak
Operasi rekontruksi ibu jari kai pad hallux valgus
Reposisi terbuka dan fiksasi internal fraktur tulang panjang pada
anak
Multiple fraktur tulang panjang - MIPO/ORIF dan removal
implant >1
Insability, Joint infection, Arthrodesis, amputasi tungkai
Crashed/ NekrosisTedon (ekstremitas atas) contracture,
tenotomy
Kulit dan jaringan subkutis, Laceration (Superficial) of morethan
7cm, repair
3.4.14..4.70
Sendi (jari), veious lesions, arthrodesis
3.4.14..4.71
ORIF, DHS
bedah Syaraf pusar dan Perifer
3.4.14..4.72
Repair saraf perifer
Bedah Traumatologi
3.4.14..4.73
Tendon perifer
3.4.14..4.74
Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi
3.4.14..4.75
Debridement fraktur terbuka Gr I, II, III
3.4.14..4.76
Amputasi ekstremitas
MATA
3.4.14..4.77
Strabismus
3.4.14..4.78
Trabekulektomi
3.4.14..4.79
Tumor ganas mata
3.4.14..4.80
Kerato plasti
Bedah Gigi dan Mulut
3.4.14..4.81
Labioplasty Bilateral
3.4.14..4.82
Palatoplasti unilateral
3.4.14..4.83
Reduksi terbuka Multiple
3.4.14..4.84
Maxilectomy / Mandibulektomy segmental
3.4.14.5
KHUSUS I:
Kebidanan dan penyakit kandungan
3.4.14.5.1
Oprasi Radikal tipe I
3.4.14.5.2
Staging tumor ovarium
3.4.14.5.3
Vulvectomi/ ca. vulva
3.4.14.5.4
Sterilisasi Tuba
bedah digestif
900.000
1.875.000
2.775.000
30
3.4.14.5.5
Laparaskopik diagnostic (darurat)
3.4.14.5.6
Ekterorisasi
3.4.14.5.7
Appendiktomi Laparaskopik
3.4.14.5.8
Operasi hartman
3.4.14.5.9
Reseksi Anterior Sigmoid
1
4
Bedah Thorak-Kardiovasculer
3.4.14.5.10
Fiksasi internal iga
3.4.14.5.11
Perikardiosentesis terbuka (darurat)
3.4.14.5.12
Simpatektomi torakel
3.4.14.5.13
Simpatektomi lumbal/Simpatektomi periarteral
3.4.14.5.14
Stripping varices, eksisi varices, ligasikomunikan
bedah Onkology
3.4.14.5.15
Diseksi Axilla
3.4.14.5.16
Total Thyroidectomy
3.4.14.5.17
Superficial Parotidectomy
3.4.14.5.18
Mastektomy radikal
3.4.14.5.19
Flap kulit/ otot
Bedah anak
3.4.14.5.20
Thoraks-laparatomi
3.4.14.5.21
Operasi tumor riperitoneal
3.4.14.5.22
Operasi kriptokhismus
3.4.14.5.23
Operasi Willems tumor
3.4.14.5.24
Operasi piloromiotomi
3.4.14.5.25
Trauma Pancreas
3.4.14.5.26
Lobectomy thyroid
Trauma Spleen
3.4.14.5.27
3.4.14.5.28
Gastric pull-up
3.4.14.5.29
Cholecystitis (Kolesistektomi)
3.4.14.5.30
Hernia Diafragmatica Closure
3.4.14.5.31
Plikasi Diafragma
3.4.14.5.32
KoreksiOmphalomesentrical duct persistent
3.4.14.5.33
Koreksi Urachus remnant
3.4.14.5.34
Gastroschisis (Abdominal closure)
Bedah Kepala leher
3.4.14.5.35
Hemiglosektomi
Bedah urology
3.4.14.5.36
Nefrektomi
3.4.14.5.37
Repair uretra, ureter, ginjal (trauma)
3.4.14.5.38
Sitoskopik, Endoskopik, Diagnostic
3.4.14.5.39
Nefrolitotomi
3.4.14.5.40
Pielolitotomi
3.4.14.5.41
3.4.14.5.42
Sitoscopy
Fistula Eterovesika
3.4.14.5.43
Internal Urethrotmi
3.4.14.5.44
Pyelolithotomi
3.4.14.5.45
Pyeloplasty
3.4.14.5.46
Reparasi Fistula Veksiko Vaginal
3.4.14.5.47
Extended Pyelolithektomi (Gilverne)
3.4.14.5.48
Horseshoe Kidney Koreksi
3.4.14.5.49
Limpadenektomi Ileoinguinal
3.4.14.5.50
Limpadenektomi Retroperitoneal
3.4.14.5.51
Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet)
3
4
5
31
3.4.14.5.52
Nefrektomi Partial
3.4.14.5.53
Nefro Ureterektomi
3.4.14.5.54
Nefrostoli Percutan
3.4.14.5.55
Radikal Cystektomi
1
4
Bedah Orthopedi
3.4.14.5.56
Wide excision/radical excision tumor extremitas atas
3.4.14.5.57
Lateal collateral ligament reconstruction
3.4.14.5.58
Medial collateral ligament reconstruction
3.4.14.5.59
Shoulder hemiarthroplasty
3.4.14.5.60
Debridement and anterior fusion in TB Spine
3.4.14.5.61
Open reduction of spinal fracture
3.4.14.5.62
Posteroletral fusion/alar transverse fusion
3.4.14.5.63
Micro endoscopic dissection (1 level)
3.4.14.5.64
Laminectomy (1 level) pada simple spine stenosis
3.4.14.5.65
Open desectomy multilevel
3.4.14.5.66
IDET multilevel
3.4.14.5.67
CTEV (Soft Tissue Procedure)
3.4.14.5.68
Open reduction dislokasi panggul tanpa actetabuloplasty
Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus neuromuscular
anak
Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra artikular
pada anak
Neclegted fraktur supracondyler humerus
Fracture acetabulum 1 collumn - ORIF
Percutaneous pinning collumn humeri
Fracture pelvis simple - fiksasi eksterna pelvic & C-Clamp ORIF
fracture pelvis simple
Fracture Artikuler --> MIPO/ORIF Artikuler
Nerve varios lesions, biopsy kulit dan jaringan subkutis, Defect
(singel digit)
Jari, verious, Ray amputasi (single)
Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (others),
decompression (unilateral)
Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release
(Unilateral)
Tendon sheath (ekstremitas atas) De Quuervain's (unlateral)
release
Tendon sheath (ekstremitas atas), trigger jari (multiple), release
3.4.14.5.69
3.4.14.5.70
3.4.14.5.71
3.4.14.5.72
3.4.14.5.73
3.4.14.5.74
3.4.14.5.75
3.4.14.5.76
3.4.14.5.77
3.4.14.5.78
3.4.14.5.79
3.4.14.5.80
3.4.14.5.81
3.4.14.5.82
3.4.14.5.83
3.4.14.5.84
3.4.14.5.85
3.4.14.5.86
3.4.14.5.87
3.4.14.5.88
3.4.14.5.89
3.4.14.5.90
3.4.14.5.91
3.4.14.5.92
3.4.14.5.93
3.4.14.5.94
Jari, Defect/contract ure (single) rekontruksi
Jari, trauma, terminalisation (single)
Jari, Closed fracture/Discolation, redksi terbuka & fixation
(single)
Jaringan lunak (palmar space) abscess, drainage jari,
defect/contracture (multiple) rekonstruksi jari, ring contriction
(singel),koreksi jari, deformities,osteotomy
Tendon - flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft
Tendon - flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (multiple)
Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnek syndrome, release
(bilateral with endoneurolysis)
Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (others),
Decompression (Bilateral)
Nerve (ekstremitas atas), Entrapment syndrome (others),
Decompression with nerve transposition/endoneurolysis
Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release
(bilateral with endoneurolysis)
Endon sheath (ekstremitas atas) De Quarvain's (bilateral),
release
Thumb deformities koreksi
Jari, tumors, Excision with disecction of neurovascular bundle
3.4.14.5.95
Corpus, Delayed/Non union, Rekontruksi
3.4.14.5.96
Jari, Ring Cntriction (multiple), koreksi
3
4
5
32
3.4.14.5.97
3.4.14.5.98
3.4.14.5.99
3.4.14.5.100
3.4.14.5.101
Jari, Syndactyly (multiple)
Tendon - fexor (ekstremitas atas), Adhesion, Tenolysis
(multiple)
Tendon - flexor (ekstremitas atas), Defect grafing (single)
Hemiathoplasty
Arthoroscopy Hip
1
4
3
4
5
bedah Plastik dan rekonstruksi
3.4.14.5.102
Tandur ahli kulit
3.4.14.5.103
Release kontraktur
Syaraf Pusat dan Perifer
3.4.14.5.104
Boor hole
3.4.14.5.105
Trepanasi trauma (fracture cranium, EDH)
3.4.14.5.106
Reposisi Fraktur impresi
3.4.14.5.107
Eksisi meningokel & mielokel (sederhana)
3.4.14.5.108
Fractur reposisi imoresi
3.4.14.5.109
Exterpasi Tumor Scalp/Cranium
3.4.14.5.110
Pemasangan Traksi Cervicaldan/ Pemasangan Halovest
3.4.14.5.111
Ventrikulostomy /VE Drainage/ EVD
MATA
3.4.14.5.112
Ablasio retina
3.4.14.5.113
Orbitotomi lateral
3.4.14.5.114
Ekstraksi katarak dengan FAKO
3.4.14.5.115
Tripel Prosedur
3.4.14.5.116
Excenterasi partial / total
THT
3.4.14.5.117
Fungsional Endoscopy Sinus surgery (FESS)
3.4.14.5.118
Glosektomi total
3.4.14.5.119
Laringektomi
3.4.14.5.120
Temporal Bone resection
3.4.14.5.121
Tympanoplasti
Gigi dan Mulut
3.4.14.5.122
Palatoplasty dengan protrusive premaxilla/ Bilateral
3.4.14.5.123
Arthroplasty
3.4.14.5.124
Kondilectomy partial
3.4.14.5.125
Maxilektomy/ Mandibulektomy Partial
3.4.14.5.126
Rekonstruksi khusus pasca labioplasty
3.4.14.6
KHUSUS II :
Kebidanan dan Penyakit Kandungan
3.4.14.6.1
Operasi Radikal Tipe II
3.4.14.6.2
Debulking (joint operasi)
3.4.14.6.3
Laparascopy Tipe I
Bedah Digestif
3.4.14.6.4
Thorako-laparatomi (darurat)
3.4.14.6.5
Reseksi dan Anastomosis usus
3.4.14.6.6
Penanggulangan Trauma Hepar (darurat)
3.4.14.6.7
Splenektomi
3.4.14.6.8
Pankreasektomi (partial &darurat)
3.4.14.6.9
kolesistektomi Laparaskopi
3.4.14.6.10
Gastroenterostomi
3.4.14.6.11
Gastrektomi (partial)
3.4.14.6.12
Hemikolektomi
3.4.14.6.13
Operasi miles
950.000
2.250.000
3.200.000
33
3.4.14.6.14
Rouxen Y anatomosis
3.4.14.6.15
By pass enterotomi
Bedah Onkology
3.4.14.6.16
Radical Parotidectomy
3.4.14.6.17
Radical Neck Disectomy
1
4
3.4.14.6.18
Modified dan Radical Mastectomy
3.4.14.6.19
Radical Mandibulectomy
3.4.14.6.20
3.4.14.6.21
Diseksi Inguinal
Eksisi dan Radical untuk Tumor Soft Tissue Berat dan
Rekontruksi
3.4.14.6.22
Modifikasi mastektomi radikal
3.4.14.6.23
Tiroidektomi pada Ca
3.4.14.6.24
Radikal Neck Disection (RND)
3.4.14.6.25
Parotidecktomi
Bedah Anak
3.4.14.6.26
Operasi hernia diafragmatika, traumatic
3.4.14.6.27
Operasi PSA RP terbatas
3.4.14.6.28
3.4.14.6.29
Operasi hypospadea
Repair hernia diafragmatika congenital/kel. Diafragma
kongenital
3.4.14.6.30
Anastosmosis traik trobos
3.4.14.6.31
Omphalocele (abdominal closure)
3.4.14.6.32
Prune Belly Syndrome (Abdominoplasty)
3.4.14.6.33
Gastroesofageal reflux (Fundoplikasi)
3.4.14.6.34
Malrotasi Gaster (Gastropexy)
3.4.14.6.35
Necrotizing Enterocolitis (Lavage/ Reseksi anasto)
3.4.14.6.36
Diverticulum meckel (wedge Resection)
3.4.14.6.37
Atresia jejunolleal (Bishop-kop/Santulli/Mickulicz)
3.4.14.6.38
hypertrofic Pyloric Stenosis (Pyloromyotomy)
3.4.14.6.39
Pseudocyst of Pancreas (Cystojejunostomy R&Y)
3.4.14.6.40
Pancreatectomy
3.4.14.6.41
Hypospadia (Repair hypospadia, urethroplasty)
Bedah Kepala Leher
3.4.14.6.42
Reseksi Mandibula
Bedah Urology
3.4.14.6.43
Uretorestomi eksternal (darurat)
3.4.14.6.44
Uretero - Ileo shunt
3.4.14.6.45
Litroripsi
3.4.14.6.46
Sistoplasty Reduksi
3.4.14.6.47
Uretero Ureterostomi
3.4.14.6.48
Uretero Cutaneostomi
3.4.14.6.49
Bladder Neck Incicion
3.4.14.6.50
Epididimovasostomi
3.4.14.6.51
Explorasi Testis Mikro Sukrgery
3.4.14.6.52
Ileal Condoit (Bricker)
3.4.14.6.53
Percutaneous Neprholithostripsy (PCNL)
3.4.14.6.54
Radikal Nefrektomi
3.4.14.6.55
Radikal Prostatektomi
TUR Prostat
3.4.14.6.56
3.4.14.6.57
3.4.14.6.58
TUR Tumor Buli-buli
URS
Bedah orthopedi
3.4.14.6.59
Hip disarticulation, shoulder disarculation, Hemiarthroplasty
3
4
5
34
3.4.14.6.60
Anterior cruciate ligament reconstruction
3.4.14.6.61
Posterior cruciate ligament reconstruction
3.4.14.6.62
Recurrent shoulder dislokasion repair TUBS & AMBRI
3.4.14.6.63
Total Knee replacement
3.4.14.6.64
Total shoulder replacement
1
4
3.4.14.6.65
Autogenus condrocythe imlatation
3.4.14.6.66
Debridement and anterior fusion in TB Spine + stabilization
3.4.14.6.67
Open reduction of spinal fracture + stabilization
3.4.14.6.68
Posteroletral fusion/alar transverse fusion + stabilitation
3.4.14.6.69
Anterior disectomy for correction of scoliosis
3.4.14.6.70
Open door laminoplasty
3.4.14.6.71
Decompression laminectomy for HNP, Tumor & spinal stenosis
3.4.14.6.72
Posterior Lumbal Interbody fusion (PLIF)
3.4.14.6.73
total disc replacement (1 level)
3.4.14.6.74
CDH
3.4.14.6.75
Osteostomy (bowing,Pseudo Arthrosis)
3.4.14.6.76
3.4.14.6.77
CP Correction
Acetbuloplasty (salter innomunate, pemberton,dega) pada
kasus - kasus panggul
3.4.14.6.78
Rekontruksi panggul,pada bladder ekstrophy
3.4.14.6.79
Posteromedial soft tissue release CTEV
3.4.14.6.80
Fracture accetabulum & pelvis, ORIF acetabulum & pelvis
3.4.14.6.81
Terapi slem celle
3.4.14.6.82
Percutaneous pinning acetabular
3.4.14.6.83
Join compleks destruction /OA post trauma
3.4.14.6.84
Total joint arthroplasty
3.4.14.6.85
Reduction neglected dislocation
3.4.14.6.86
Bristow procedur
3.4.14.6.87
Open Reduction
3.4.14.6.88
Open bankard repair
3.4.14.6.89
open rotator cuff repair
3.4.14.6.90
Nerve digital, Injury, Microsurgical (single)
3.4.14.6.91
Nerve uinar,entrapment, transposition
3.4.14.6.92
Elbow, tennis elbow, release
3.4.14.6.93
Elbow (medial epicondyle), fracture excision bony fragment
3.4.14.6.94
jari, various lesions, amputasi (multiple)
3.4.14.6.95
Artery, large injuty, repair with grafting
3.4.14.6.96
Sendi (wrist), Variouse lesions, Arthrodesis
3.4.14.6.97
Nerve digital, Injury, Microsurgical repair(multiple)
Never (ekstermitas atas), major injury, microsurgical, repair
(single)
3.4.14.6.98
3.4.14.6.99
3.4.14.6.100
3.4.14.6.101
Thumb, paralysis, opponens plasty
Jari, Deformities, instringsic muscle release/transper/extensor
elocation
3.4.14.6.102
Jari, deformities major recontructive prosedure
jari fracture/dislokasion, reduksi terbuka dan fiksasi interna
(multiple)
3.4.14.6.103
Head face trauma craniofacial approach reduction & fixation
3.4.14.6.104
Sendi (jari), various lesions, replacement arthroplasty
3.4.14.6.105
Total HIP replacement (THR)
Bedah Traumatologi
3.4.14.6.106
Pankreasektomi (partial & darurat)
3.4.14.6.107
Disartikulas sendi besar : panggul, bahu, lutut
Bedah Syaraf
3
4
5
35
3.4.14.6.108
Decompression Saraf Tepi
3.4.14.6.109
Koreksi Impresif Fractur Sederhana
3.4.14.6.110
Kraniotomy/ Fracture Depress
3.4.14.6.111
Pemaangan pintasan VA/VP Shunt
3.4.14.6.112
ME Anterior (Meningokelektomy)
1
4
3.4.14.6.113
Bedah Gigi Mulut
Maxillectomy & Mandibulectomy /Condilectomy total (tanpa born
graft)
3.4.14.6.114
Reseksi Mandibula dg Born graft/ Plate rahang
3.4.14.7
KHUSUS III :
Kebidanan dan penyakit Kandungan
3.4.14.7.1
Operasi Laparascopy Khusus/ Level II
3.4.14.7.2
Bedah Orthopedi
Limb salvage procedure, hemipelvectomy,Fore quarter
amputation
3.4.14.7.3
Rotator Cuff repair by arthroscopy
3.4.14.7.4
Revisi TKR
3.4.14.7.5
Total suolder replesement
Anterior & posterior surgery in spinal disease/deformity with
stabilization/in strumentation
3.4.14.7.6
3.4.14.7.7
3.4.14.7.8
3.4.14.7.9
Scoliosis correction surgery
Decompression laminectomy for HNP, Tumor & spinal stenosis,
spondilisthesis + stabilization
3.4.14.7.10
Spinal osteotomy for ankylossing spondylitis
Posterior Lumbal Interbody fusion (PLIF) +posterior/anterior
stabilization
3.4.14.7.11
total disc replacement (Multilevel)
3.4.14.7.12
Open reduction dislokasi panggul dengan actetabuloplasty
3.4.14.7.13
Bony reconstruction pada ektermitasbawah anak
3.4.14.7.14
CP Correction
3.4.14.7.15
Limb leginequality-bone lengthening transport
3.4.14.7.16
3.4.14.7.17
Nelected case Bone reconstruction
Kulit & jaringan subkutis, Defect (Deep), staged distant flap
(Division)
3.4.14.7.18
Nerve defect, peripheral graft
3.4.14.7.19
Never various lesions, primary/secondary suture
3.4.14.7.20
Jari swanneck/boutonniere deformity (singel),koreksi
3.4.14.7.21
Jari deformities, koreksi
3.4.14.7.22
Jari, sindactyl (singel)koreksi
3.4.14.7.23
Jari polydactyly, amputasi with rekonstruksi
3.4.14.7.24
Sendi (jari), contracture,capsulectomy/capsulotomy
3.4.14.7.25
Nerve digital, injury, primary repair
3.4.14.7.26
Jari macrodactyly, debulking
3.4.14.7.27
Revisi THR
Limb lengtheding atau operasi rekonstruksi pada anak yang
menggunakan alat khusus
3.4.14.7.28
Bedah orthoguantie
3.4.14.7.29
3.4.14.7.30
Maxillectomy & Mandibulectomy dengan bone graft
Bedah Syaraf
Complikcated Functional Neuro : Stereotaxy sederhana &
kompleks, Percuteneus Kordotomy, P.Paraverteb /Visceral
Block
3.4.14.7.31
Kraniotomy + Endoscopy
3.4.14.7.32
Kranioplasty/ Koreksi Fractur
3.4.14.7.33
Kraniotomy Debridement
3
1.000.000
4
2.600.000
5
3.600.000
36
3.4.14.7.34
Kraniotomy Evacuasi, EDH, SDH, ICH, Prolaps Cerebri
3.4.14.7.35
Tumor Cranium
3.4.14.7.36
Laminectomy (Operasi Tulang punggung)
3.4.14.7.37
Fusi Corpus Vertebra
3.4.14.7.38
Tumor Spinal (kraniospinal, Cervical, Torakolumbal)
3.4.14.7.39
Fraktur Cervical
1
4
3.4.14.7.40
Rekonstruksi Meningokel
3.4.14.7.41
ME Transcranial ( Meningokelectomy)
3.4.14.7.42
Spina Bifida
3.4.14.7.43
Simple Functional Neuro Surgery
3.4.14.7.44
Kraniotomy Bedah Mikro
3.4.14.7.45
Tumor Intra Cerebral
3.4.14.7.46
SOL ( tumor otak)
3.4.14.7.47
Tumor Meningioma
3
4
5
Bedah Anak
3.4.14.7.48
Atresia Duodenum (duodenostomy)
3.4.14.7.49
Cloacal Persistent (PSARVUP)
3.4.14.7.50
Choledocal cyst (Hepaticojejunostomy R&Y)
3.4.14.7.51
Artesia Billiaris (kasai Procedure)
3.4.14.7.52
Atresia Ani High type (PSARP)
3.4.14.7.53
Malrotasi intestinal (Ladd's Procedure)
3.4.14.7.54
Esophagomyotomy
3.4.14.7.55
Abnormal liver (Reseksi Liver)
3.4.14.7.56
Short Bowel Syndrome (Lengthening intestinal)
3.4.14.7.57
Hirschprung's diseases (pull-throught procedure)
3.4.14.7.58
Multiple Polyposis Colon (Total Colectomy)
3.4.14.7.59
Tumor Ovarium (Eksisi, salphyngoovarectomy)
3.4.14.7.60
Neuroblastoma (eksisi)
3.4.14.7.61
Teratomaretroperitoneal (eksisi)
3.4.14.7.62
Teratoma sacrococcygeal (eksisi)
3.4.14.7.63
Rhabdomyosarcoma Retroperitoneal (eksisi)
3.4.14.7.64
Cloacal extrophy
3.4.14.7.65
Blader extropy
3.4.14.7.66
Wilms' tumor (Nefrectomy)
3.4.14.7.67
Kista Ginjal ( Nefrectomy)
3.4.14.7.68
Pelvic Uretero Junction Obstruction (Pyeloplasty)
3.4.14.7.69
Ureterocele (Eksisi, Reimplantasi)
3.4.14.7.70
Ambigous genitalia (Genitoplasty)
3.4.14.7.71
Sinus Urogenital (Vagino plasty, urethroplasty)
3.4.14.7.72
Trauma urogenital
3.4.14.7.73
Esophageal replacement
3.4.14.7.74
Thoracotomy
3.4.14.7.75
Atresia esophagus (Reseksianastomosis esofagus)
PEMERIKSAAN PENUNJANG DIGNOSTIK:
3.4.15
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
3.4.15.1
SEDERHANA :
3.4.15.1.1
Albumin
3.4.15.1.2
Creatinine
3.4.15.1.3
Glukosa
3.4.15.1.4
Asam Urat
3.4.15.1.5
Tes Kehamilan
3.4.15.1.6
CT/BT
11.000
5.000
16.000
37
3.4.15.1.7
3.4.15.1.8
3.4.15.1.9
3.4.15.1.10
3.4.15.1.11
3.4.15.1.12
3.4.15.1.13
Urine Lengkap
Esbach
Faeces Lengkap
LED
GDN (Gula Darah Nuchter)
GDPP (gula Darah Post Prondial)
Reduksi Urine I & II
1
4
3.4.15.2
KECIL:
3.4.15.2.1
Bilirubin Total
3.4.15.2.2
Bilirubin Direk
3.4.15.2.3
SGOT
3.4.15.2.4
SGPT
3.4.15.2.5
Alkali phospatase
3.4.15.2.6
Gama GT
3.4.15.2.7
Protein Total
3.4.15.2.8
Urea
3.4.15.2.9
Cholesterol Total
3.4.15.2.10
HDL
3.4.15.2.11
Trigliserida
3.4.15.2.12
CK-Nac
3.4.15.2.13
Gram
3.4.15.2.14
Haemoglobin (Hb)
3.4.15.2.15
Lekosit
3.4.15.2.16
Trombosit
3.4.15.2.17
Hematokrit
3.4.15.3
SEDANG :
3.4.15.3.1
CK- MB
3.4.15.3.2
Creatinine Clearence
3.4.15.3.3
Natrium
3.4.15.3.4
Calium
3.4.15.3.5
Calsium
3.4.15.3.6
Clorida
3.4.15.3.7
Rhematoid Factor
3.4.15.3.8
ASTO
3.4.15.3.9
VDRL
3.4.15.3.10
TPHA
3.4.15.3.11
Widal
3.4.15.3.12
Darah lengkap
3.4.15.3.13
Malaria
3.4.15.3.14
Seru Iron
3.4.15.3.15
TI BC
3.4.15.3.16
UIBC
3.4.15.3.17
Gol Darh/ Rhesus
LE Sel
Cairan Pleura I (hitung sel)
KOH/Nacl/Jamur
BTA
Sekret Vagina
Visum
Analisa Sperma
Hb, Leukosit, Trombosit
3.4.15.3.18
3.4.15.3.19
3.4.15.3.20
3.4.15.3.21
3.4.15.3.22
3.4.15.3.23
3.4.15.3.24
3.4.15.3.25
3.4.15.4
3.4.15.4.1
3.4.15.4.2
BESAR:
LDL
HBsAG
3
4
5
12.000
8.000
20.000
23.000
10.000
33.000
38.000
12.500
50.500
38
3.4.15.4.3
3.4.15.4.4
3.4.15.4.5
3.4.15.4.6
3.4.15.4.7
3.4.15.4.8
3.4.15.4.9
3.4.15.4.10
Anti HBs
Anti HCV
Narkoba/ Parameter
Gambaran Darah Tepi
Retikulosit
HbH
Evaluasi Sutul
Filaria
1
4
3.4.15.5
CANGGIH :
3.4.15.5.1
LDH
3.4.15.5.2
CRP
3.4.15.6
KHUSUS I:
3.4.15.6.1
T3
3.4.15.6.2
T4
3.4.15.6.3
TSH
3.4.15.6.4
Anti HIV
3.4.15.6.5
Anti Toxoplasma IgM
3.4.15.6.6
Anti Toxoplasma IgG
3.4.15.6.7
Cairan Pleura II (hitung sel + kimia)
3.4.15.7
KHUSUS II :
3.4.15.7.1
Anti Rubella IgM
3.4.15.7.2
Anti Rubella IgG
3.4.15.7.3
Dengue Fever IgM& IgG
3.4.15.7.4
PTT/INR
3.4.15.7.5
APTT
3.4.15.8
SUPER KHUSUS :
3.4.15.8.1
kultur
3.4.15.8.2
PPT/ APTT/ INR
3.4.15.8.3
Analisa Gas Darah
3.4.15.8.4
Aspirasi Sutul
3.4.16
PATOLOGI ANATOMI
3.4.16.1
KECIL : Satu parameter
3.4.16.1.1
Pap Smear, Sitologi sewaktu.
3.4.16.2
SEDANG :
3.4.16.2.1
Sitologi serial.
3.4.16.3
BESAR :
3.4.16.3.1
Histopatologi
3.4.16.4
CANGGIH :
3.4.16.4.1
Biopsi Aspirasi dengan tindakan.
3.4.16.5
KHUSUS :
3.4.16.5.1
Fres cope, Potong beku.
3.4.17
PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK:
3.4.17.1
SEDERHANA:
3.4.17.1.1
Fotodental biasa
3.4.17.2
KECIL :
PEMERIKSAAN TANPA KONTRAS :
3.4.17.2.1
Abdomen, Pelvis/Panggul/BNO
Extremitas (atas, bawah)/ PA Kepala
3.4.17.2.2
3
4
5
50.000
20.000
70.000
68.000
25.000
93.000
135.000
40.000
175.000
154.000
70.000
224.000
40.000
40.000
80.000
80.000
60.000
140.000
90.000
80.000
170.000
105.000
130.000
235.000
170.000
140.000
310.000
24.000
20.000
44.000
45.000
35.000
80.000
39
3.4.17.2.3
3.4.17.2.4
3.4.17.2.5
3.4.17.2.6
3.4.17.2.7
3.4.17.2.8
3.4.17.2.9
3.4.17.2.10
3.4.17.2.11
Kepala, Matoid, Sinus.
Cephalometri Lateral.
Thorax
Veterbrae cervical
Veterbrae lumbal
Veterbra Thoracal
Amxillary Sinus/ Water View
PA projection Kepala
Cephalometri PA.
1
3.4.17.3
4
SEDANG :
3
4
150.000
120.000
5
270.000
400.000
200.000
600.000
440.000
210.000
650.000
Pemeriksaan Tanpa Kontras :
3.4.17.3.1
Foto Panaramic Gigi
3.4.17.3.2
Mamografi
3.4.17.3.3
Ultra Sonografi (USG)
3.4.17.3.4
TMJ Imaging Open and Colsed
3.4.17.4
BESAR :
3.4.17.4.1
3.4.17.4.2
3.4.17.4.3
Pemeriksaan Tanpa Kontras:
Bone Survey A ( kepala, cervical, Thoracal, lumbal, pelvis &
thorax)
Bone Survey B ( Extermitas atas dan bawah, ekstermitas kanan
& kiri, Thorak )
CT Scan Tanpa Kontras ( kepala, Sinus, Nasopharing, Orbita,
Mastoid, Sella Tursica, Thorak, Extermitas)
3.4.17.4.4
Oesophagus
3.4.17.4.5
Lambung
3.4.17.5
CANGGIH :
Pemeriksaan Dengan Kontras :
3.4.17.5.1
Cholesistografi Intravena
3.4.17.5.2
HSG
3.4.17.5.3
Sialografi
3.4.17.5.4
Cystografi
3.4.17.5.5
Urethrografi, Fistulografi
3.4.17.5.6
Wangesten Post Op
3.4.17.6
KHUSUS 1 :
565.000
220.000
785.000
725.000
275.000
1.000.000
1.570.000
380.000
1.950.000
25000
20000
45.000
Kontras Non Iodin :
3.4.17.6.1
Arteriografi, Myelografi
3.4.17.6.2
Intra Venus Pyelografi (IVP)
3.4.17.6.3
Colon In Loop/ Usus Besar
3.4.17.7
KHUSUS II :
3.4.17.7.1
CT Scan dengan Kontras :
Kepala, Sinus, Nasopharynx, Orbita, Mastoid, Sella tursica,
Vetebrae, Extermitas
3.4.17.8
SUPER KHUSUS :
CT Scan dengan Kontras :
3.4.17.8.1
Thorax
3.4.17.8.2
Abdomen atas dan bawah
3.4.17.8.3
Vertebra, Cervical, thoracal, lumbal, sacrum-cocygius
3.4.17.8.4
Angio
3.4.18
PEMERIK.DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK:
3.4.18.1
SEDERHANA:
3.4.18.1.1
Step’s master test
3.4.18.1.2
Peak flowmeter
3.4.18.1.3
Pemeriksaan Visus (AUTOREFRAKTOMETRI)
40
3.4.18.1.4
Test Basal Metabolisme (BMR)
3.4.18.1.5
Tiap Jenis Tes Gizi (Antroimetri dll).
3.4.18.1.6
Pemeriksaan Visus Manual
3.4.18.2
KECIL :
3.4.18.2.1
Siprometri
3.4.18.4.2
Test Kulit untuk Susestibilitas
1
35.000
4
3.4.18.4.3
Test Kulit untuk Hipersensitif
3.4.18.4.4
Pemeriksaan Fundus Mata
3.4.18.4.5
Tonometri mata.
3.4.18.4.6
Elektro Kardiografi (EKG)
3.4.18.4.7
Audiometri
3.4.18.3
SEDANG :
3.4.18.3.1
DCG Holter
3.4.18.3.2
Echocardiografi
3.4.18.3.3
Phonocardiografi
3.4.18.3.4
Vectorcardiografi.
3.4.18.3.5
Audiogram dan Speech Audiometri
Fungsi pendengaran
Impendance audiometric
Proetz Displacement
3.4.18.3.6
3.4.18.3.7
3.4.18.3.8
3.4.18.3.9
3
30.000
4
65.000
5
90.000
60.000
150.000
100.000
120.000
220.000
200.000
170.000
370.000
320.000
300.000
620.000
375000
350000
725.000
Sound Spectograph.
3.4.18.4
BESAR:
3.4.18.4.1
Brochodelator Test
3.4.18.4.2
Test Fungsi Paru
3.4.18.4.3
Test Provokasi.
3.4.18.4.4
Elektro myeolgrafi
3.4.18.4.5
Elektro Ensepalografi (EEG)
3.4.18.5
CANGGIH :
3.4.18.5.1
Bronkoskopi
3.4.18.5.2
Esofagus dan Laringoskopi
3.4.18.6
KHUSUS I :
3.4.18.6.1
Penyakit Dalam :
3.4.18.6.2
Dilatasi Striktur Esofagus (Savary)
3.4.18.6.3
Esophagogastroduodenoskopi
3.4.18.6.4
Biopsi Insisi SCBA
3.4.18.6.5
Biopsi Insisi SCBB
3.4.18.6.6
Fungsi Abses Hepar dg Guide USG
3.4.18.6.7
BMP
3.4.18.6.8
Skleroterapi Hemoroid
3.4.18.6.9
Endoscopy anak
3.4.18.7
KHUSUS II :
3.4.18.7.1
Penyakit Dalam :
3.4.18.7.2
Sfingterotomi+Ekstraksi batu dengan ligator
3.4.18.7.3
Sfingterotomi+Ekstraksi batu tanpa ligator
3.4.18.7.4
Sfingterotomi dengan Pemasangan Stent
3.4.18.7.5
ERCP
3.4.18.7.6
Polipektomi SCBA
3.4.18.7.7
Polipektomi SCBB
3.4.18.7.8
Sfingterotomi
41
3.4.18.7.9
Laparoskopi
3.4.18.7.10
Ligasi Varises Esofagus
3.4.18.7.11
Skleroterapi Varises Esofagus (STE)
3.4.18.7.12
Kolonoscopi (diagnostik)
Gastrotomi Endoscopi
TCD
3.4.18.7.13
3.4.18.7.14
3.4.18.7.15
Treadmill
1
4
3.4.19
PELAYANAN REHABILITASI MEDIK:
3.4.19.1
3.4.19.1.1
KECIL
Infra Red Radiation
3.4.19.1.2
Ultra Violet Radiation
3.4.19.1.3
3.4.19.1.4
Beam Balance Exercise
Standing Table Exercise
3.4.19.1.5
Shoulder Wheel Exercise
3.4.19.1.6
Wall Bar Exercise
3.4.19.1.7
Sepeda Statik Exercise
3.4.19.1.8
Latihan Fisik
3.4.19.1.9
Massage
3.4.19.1.10
Tilting Table Exercise
3.4.19.1.11
Peak Flow Meter
3.4.19.1.12
Paralel Bar Exercise
3.4.19.1.13
Peak Flow Meter
3.4.19.1.14
Lat.Cerebral Palsy < 1 Th
3.4.19.1.15
Pengukuran Tongkat
3.4.19.4
3.4.19.4.1
SEDANG :
Micro Wave Diathermy
3.4.19.4.2
Short Wave Diathermy
3.4.19.4.3
Ultra Sonic Therapy
3.4.19.4.4
Electrical Stimulation
3.4.19.4.5
Parafin Bath
3.4.19.4.6
Interferential Current
3.4.19.4.7
Inhalasi / Nabulizer
3.4.19.4.8
Kombinasi US - ES
3.4.19.4.9
Traksi Lumbal
3.4.19.4.10
Traksi Cervical
3.4.19.4.11
CPM
3.4.19.4.12
Ergocycle Vo4max
3.4.19.4.13
Manipulation Therapy
3.4.19.4.14
Hidroterapi
3.4.19.4.15
Lat.Cerebral Palsy > 1th
3.4.19.4.16
Lat,Delayed Motorik > 1 Th
3.4.19.4.17
Test Classical
3.4.19.4.18
Test Baum, DAM, DAP,HTP
3.4.19.4.19
Test Bakat Dan Minat
3.4.19.4.20
Psikoterapi
3.4.19.4.21
Pengukuran Prothese BL
3.4.19.4.22
Pengukuran Prothese BS
3.4.19.4.23
Pengukuran Boston Brace
3.4.19.4.24
Pengukuran TLSO Brace
3.4.19.4.25
Terapi Wicara
3.4.19.4.26
Pelayanan Sosial Medik
3
4
5
5000
15000
20.000
7500
22500
30.000
42
3.4.19.3
BESAR:
3.4.19.3.1
Audiometri
3.4.19.3.2
Biofeetback EMG
3.4.19.3.3
Sprirometri Computer
3.4.19.3.4
Test IQ Individual
3.4.19.3.5
Test Rorschach
3.4.19.3.6
Test CAT/TAT
3.4.19.3.7
Test Neuro Psikologi
1
35000
4
3.4.19.3.8
Test Bender Gestalt
3.4.19.3.9
Test Inventori
3.4.19.3.10
Frostig Test
3.4.19.3.11
Latihan Sensori Integrasi
3.4.19.3.12
Latihan Motorik Halus
3.4.19.3.13
Latihan Konsentrasi
3.4.19.3.14
Pengukuran Prothese AL
3.4.19.3.15
Pengukuran Prothese AS
3.4.19.3.16
Pengukuran Long Leg Brace
3.4.19.4
CANGGIH:
3.4.19.4.1
Treadmill & Strees Test (untuk latihan)
3.4.20
Pelayanan Bank Darah
3
60000
4
95.000
5
60000
60000
120.000
217625
17500
235.125
GUBERNUR LAMPUNG,
SJACHROEDIN Z.P.