peran rs swasta sbg faskes di era jkn-dir bukr

PERAN RUMAH SAKIT SWASTA SEBAGAI
FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN DALAM
PELAYANAN KESEHATAN DI ERA
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Dr. Chairul Radjab Nasution,SpPD, KGEH, FINASIM, FACP, M.Kes
Direktur BUK Rujukan Kemkes RI
DISAMPAIKAN PADA PERTEMUAN SOSIALISASI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN BIDANG
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Bandung, 28 November 2014
dr. CHAIRUL R. NASUTION, SpPD-KGEH, FINASIM, FACP, M.Kes
Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan, Kementerian Kesehatan RI
PENDIDIKAN
1977-1982
1985 -1991
1998-2002
2001
2008
2009
2010
: Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
: Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam,
Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta.
: Master Manajemen Rumah Sakit, Fakultas Kesehatan Masyarakat,
Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta.
: Health Services Management, Royal Melbourne Institute of Technology,
Australia.
: Konsultan Gastroenterohepatologi, Fakultas Kedokteran,
Universitas Indonesia, Jakarta.
: Fellow of The Indonesian Society of Internal Medicine,
Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta.
: Fellow of The American College of Physician
PENGALAMAN ORGANISASI
• Sekretaris Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta.
• Wakil Ketua Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia Jakarta Raya.
• Ketua Indonesian Association for The Study of the Liver (InaASL), Cabang Jakarta.
• Ketua Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia, Cabang Jakarta.
• Ketua Perkumpulan Digestive-Endoscopy Indonesia, Cabang Jakarta.
• Wakil Ketua PB PDMMI (Persatuan Dokter Managemen Medis Indonesia).
• Sekretaris Jenderal PB PAPDI
JABATAN SEBELUMNYA
1992
:Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUP Fatmawati, Jakarta.
1996
:Kepala Bagian Sekretariat RSUP Fatmawati, Jakarta.
2003
:Kepala Bidang Pelayanan Medik RSUP Fatmawati, Jakarta.
2003
:Konsultan Pelayanan RSUP Fatmawati, Jakarta.
2005
:Direktur Medik dan Keperawatan RSUP Fatmawati, Jakarta.
2006
:Kepala Komite Etik dan Hukum RSUP Fatmawati, Jakarta.
2008
:Direktur Utama RS Djamil Padang.
2008
:Direktur Utama RSUP Fatmawati, Jakarta
SISTEMATIKA
1. Latar Belakang dan Kondisi Saat Ini
2. Upaya Yang Sebaiknya Dilakukan FKRTL
Swasta Dalam Era Jkn
3. Standar pelayanan kedokteran pada faskes
(FKTP DAN FKRTL)
4. Potensi Fraud Dalam Pelayanan Kesehatan
5. Strategi Kendali Mutu Dan Biaya (Akreditasi
Versi 2012)
6. Pengembangan Tarif INA –CBG kedepan
7. Kesimpulan
LATAR BELAKANG
 Program Jaminan Kesehatan Nasional telah berlangsung
selama 9 bulan terhitung sejak 1 Januari 2014.
 Secara bertahap akan mencapai univesal coverage pada
2019
 Data Peserta : 128.915.085 peserta
( per 3 Oktober
2014)*
 Jumlah RS yang bekerjasama :1592 RS (per 10 Oktober
2014) *
 Sustainabilitas Program Jaminan Kesehatan Nasional
sangat tergantung kepada Kendali Mutu – Kendali Biaya
 RS harus menjalankan program Kendali Mutu dan Biaya
agar dapat berkembang di era JKN
* Sumber :http://bpjs-kesehatan.go.id/
KONDISI SAAT INI
 RS berlomba-lomba ingin menaikan kelas RS agar
klaim bisa meningkat
 RS Swasta belum optimal menjadi peserta/kerjasama
BPJS  klaim belum sesuai
 Contoh : Pelayanan sudah tersier tetapi klasifikasi RS
masih kelas C
 Perubahan regulasi dari Permenkes 340 tahun 2010
dan Permenkes 147 tahun 2010 menjadi Permenkes
Nomor 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit (per 1 September 2014)
 Efisiensi yang belum optimal  negative balance
 Kebijaksanaan remunerasi  Jasa Pelayanan
KONDISI YANG DIHARAPKAN
Sebelum SJSN
Pasca SJSN
Implementasi Kebijakan Sistem Rujukan
lambat
Akses Faskes
terbatas
Provinsi memiliki sistem rujukan sendirisendiri (tidak sinkron satu sama lain)
Koordinasi lemah
diantara implementator
(termasuk Dokter)
Rendahnya
pemahaman SDM
tenaga kesehatan
Jaminan Kesehatan
Nasional Berjalan
Faskes Primer Merata,
berkualitas dan kredibel
IT
Keterbatasan
Transportasi
Mindset masyarakat
Hospital centrised
Perlakuan thd Pasien :
tidak sesuai, lambat, dan tidak aman
Sistem Rujukan
terintegrasi, terstruktur
dan berjenjang
Rumah Sakit Yang Kuat
dan Fokus Patient
Safety Tercapai
Rakyat Sehat dan
Sejahtera
KEUNTUNGAN JKN/AS.KES.SOS
Kenaikan Biaya kesehatan dpt ditekan
Biaya dan Mutu Yankes dpt dikendalikan
Kepesertaannya bersifat wajib bagi seluruh
penduduk
Pembayaran dgn sistem prospektif
Adanya kepastian pembiayaan yankes berkelanjutan
Manfaat Yankes komprehensif (promotif, preventif,
kuratif & rehabilitatif)
Portabilitas
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
7
PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN
Penyelenggara
Yankes
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
• Semua Faskes yg
menjalin kerjasama dg
BPJS Kes baik Faskes
milik Pemerintah,
Pemda & Swasta
8
KLASIFIKASI FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN DALAM SISTEM RUJUKAN
Jenjang Rujukan
Tingkat I
Tingkat II
Tingkat III
Fasilitas pelayanan
kesehatan
Pengertian
Mampu
memberikan
pelayanan kesehatan
dasar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Puskesmas
Puskesmas perawatan
Balai pengobatan
Praktek perorangan
Dokter Keluarga
Klinik pratama
Rumah bersalin
Klinik umum
RS Pratama
Mampu
memberikan
pelayanan kesehatan
spesialistik
1. RS kelas C
2. RS kelas D
(baik milik pemerintah,
TNI/Polri, BUMN
maupun swasta)
Mampu
memberikan
pelayanan kesehatan
sub spesialistik
1. RS kelas A
2. RS kelas B
(baik milik pemerintah,
TNI/Polri, BUMN
maupun swasta)
9
Monitoring dan
evaluasi
Kadinkes
Kabupaten/
Kota dan organisasi
profesi cabang
kabupaten/kota
Kadinkes
Propinsi dan organisasi
profesi cabang
kabupaten/kota
Menteri Kesehatan,
organisasi profesi, dan
institusi pendidikan
KEMENKES
FASKES DALAM
PENYELENGGARAAN JKN
FASKES TK I
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
FASKES TK LANJUTAN
PKS DENGAN
BPJS
10
PERTUMBUHAN RUMAH SAKIT
RS
Pemerintah
RS Swasta
Skenario BPJS
Pertumbuhan RS
Swasta lebih pesat,
Pemerintah dan BPJS
harus mendorong
pertumbuhan Peran
Swasta dalam
pengembangan RS di
daerah di tahun 2013.
11
Jumlah Rumah Sakit (RS Online-Sept 2014)
Jumlah RS swasta : 1502 (63.56 %)  Mitra BPJS : 648 RS
(43,14 %)
Pertumbuhan RS swasta Mei 2013 – Sept
2014
Pertumbuhan RS swasta
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
RSU
RS Khusus
14-Sep
Mei 13
14-Sep
Mei 13
Sep-14
Mei 13
RSU
RS Khusus Total
Mei Sep- Mei Sep- Mei Sep13
14 13
14 13
14
Total
RS BUMN
RS Privat
RS Swasta non profit
RS Swasta
non profit
RS Privat
RS BUMN
516 531 212 202 728 733
300 456 169 247 469 703
68 59
7
7 75 66
Terjadi penambahan 230 RS
swasta dalam kurun waktu
16 bulan terakhir.
JUMLAH RS SWASTA SESUAI KELAS
Jumlah RS swasta Sesuai
Kelas
Distribusi Kelas RS swasta
400
300
200
100
0
RSU
RS Khusus
Kelas A
Kelas B
Kelas C
Kelas D
Kelas A
Kelas B
Kelas C
Kelas D
Belum
penetapan
RSU
2
109
300
353
RS
Khusus
7
18
169
34
282
1046
228
456
Belum penetapan
RS ONLINE – Sept 2014
UPAYA YANG SEBAIKNYA DILAKUKAN
FKRTL SWASTA
PERAN RUMAH SAKIT SWASTA
Berperan secara aktif
dalam implementasi
program JKN
• Siap menjadi provider
BPJS Kesehatan
• Siap fasilitas (saranaprasana) dan sumber
daya
• Siap berkompetisi
Meningkatkan
Kualitas Pelayanan
Kesehatan
• Pelayanan sesuai kebutuhan
medis pasien
• Mempersiapkan Clinical
pathway & Komite untuk
pengawasan penerapannya
• Meningkatkan pemahaman
petugas RS terhadap sistem
pelayanan kesehatan pada era
JKN termasuk pola
pembiayaannya
PERAN RS SWASTA
Pemahaman
jajaran RS
terhadap
sistem INA
CBG’s baik
• Tidak terjadi
defensive
mechanism
• Tidak terjadi
pembatasan
pelayanan/iur
biaya/readmisi
Kepatuhan
terhadap
clinical
pathway
• Efektivitas
pelayanan
• Efisiensi
sumber daya
Kepatuhan
terhadap
pencatatan
rekam medis
(dokumentasi)
• Kasus dapat
dikodifikasi
dengan tepat
• Klaim yang
diajukan sesuai
Terdapat coder
yang kompeten
di RS
• Pengajuan klaim
sesuai
• Tidak terjadi
upcoding atau
downcoding
Pengajuan
klaim teratur
• Verifikasi lancar
• Cash flow RS
lancar
BENTUK
PERAN SERTA SWASTA
PEMANFAAT
HASIL
PENYEDIA
KAPITAL
PEMBERI
NILAI
TAMBAH/
PRODUKSI
• BERPERAN MENGOPTIMALKAN
PEMANFAATAN FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN BAGI
KEPENTINGAN PUBLIK /KARYAWAN
• MENYEDIAKAN DUKUNGAN SUMBER
PENDANAAN ALTERNATIF/INVESTASI
FASYANKES, TIDAK BERGANTUNG
PADA KEHADIRAN ANGGARAN PUBLIK
• BERPERAN DALAM MEMBERI NILAI
TAMBAH DAN MENGAPLIKASIKANNYA
DALAM PELAYANAN KESEHATAN
SEHINGGA FASYANKES INDONESIA
BERNILAI TAMBAH/BERNILAI PASAR
18
URGENSI PERAN SERTA SWASTA
 Target Indonesia saat ini adalah memenuhi
Universal Health Coverage 2015
 Salah satu pasar terbesar Health Tourism
Singapura, Malaysia dan Cina adalah Indonesia.
 Sanggupkah Indonesia merebut pasar
konsumennya sendiri? Tuan rumah di negeri
sendiri peningkatan kepercayaan publik pada
fasyankes  RSIKD, SJSN  mendorong
swasta
 Dibutuhkan transformasi pelayanan kesehatan
di Indonesia  RSIKD, SJSN, BPJS,
Revitalisasi Puskesmas, telemedicine, e-health,
RS bergerak dll
19
1. Berkomitmen untuk mensukseskan program JKN.
2. Secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif
dan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence
based.
3. Peningkatan kompetensi tenaga kesehatan.
4. Mengisi kebutuhan Fasilitas Kesehatan dan tenaga kesehatan
di seluruh wilayah Indonesia.
5. Mengisi kebutuhan Kecukupan Tempat Tidur bagi peserta JKN.
6. Ikut mensosialisasikan program JKN.
7. RS Swasta yang belum bekerja sama : memberikan pelayanan
peserta JKN yang memerlukan pelayanan gawat darurat.
PERLU DUKUNGAN ASOSIASI FASILITAS KESEHATAN
STRATEGI RS SWASTA  MEMBANGUN
STANDAR
KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA
INPUT:
PROSES:
• Regulasi RS
• Pengadaan
barang – jasa
• SDM
• IT
•
•
•
•
EFISIENSI
OUTPUT DAN OUTCOME:
LOS
Farmasi
Penunjang
Jenis pelayanan
• Keadaan pasien pulang
• Komplain
• Selisih biaya
COST EFFECTIVENESS
INDIKATOR MUTU
PELAYANAN
PROSES KLAIM
JKN MEMBANGUN STANDAR
INPUT:
PROSES:
OUTPUT DAN OUTCOME:
• Standar
fasilitas medik
• Standar fas
non medik
• Standar SDM
• HTA
• PNPK
• PPK
• CP
• Keadaan pasien pulang
• Komplain
• Selisih biaya
EFISIENSI
COST EFFECTIVENESS
INDIKATOR MUTU
PELAYANAN
SIMULASI EVALUASI DATA DAN TARGET
KLAIM INA CBGs
SEVERITY LEVEL
INA CBGs
I
II
III
FKTP PRIMER
60-80%
10-20%
10-20%
FKRTL SEKUNDER
10-20%
20-80%
10-20%
FKRTL TERTIER
10-20%
10-20%
20-80%
FASILITAS KESEHATAN YANG
BEKERJASAMA DENGAN BPJS
Fasilitas Kesehatan tk
Primer/Pertama
(16.548):
• Puskesmas: 19.133
• Dokter Praktek
Perorangan: 3.715
• Dokter Gigi
Perorangan: 620
• Klinik Swasta: 1.724
• Klinik TNI: 779
• Klinik POLRI: 558
• RS Pratama/setara: 19
Fasilitas Kesehatan tk
Lanjutan/Rujukan
(1.750):
• RS Pemerintah: 641
• RS Swasta (publik &
privat): 919
• RS TNI: 108
• RS POLRI: 45
• Klinik Utama/Balai
Kesehatan: 37
24
TARIF FASKES LANJUTAN
KEMENKES
KELOMPOK KELAS RS TARIF INA-CBG’S
1.
2.
3.
4.
5.
6.
RS kelas A
RS kelas B
RS kelas C
RS kelas D
RSU Rujukan Nasional
RSK Rujukan Nasional
Tarif RS Swasta = Tarif RS Pemerintah
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
25
KONSEP PELAYANAN RS BERBASIS
CASEMIX/INA-CBG
RS hrs sdh memiliki Clinical Pathway utk setiap Diagnosa
a.Dapat memperlihatkan keterpaduan perencanaan yankes sesuai dengan
diagnosis yang ditegakkan
b.Dapat memperkirakan berapa LOS
c.Bila dijalankan dg efektif, dpt mempersingkat LOS  efisiensi
Harus ada DPJP untuk setiap pasien
• DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan)  seorang dokter yang
bertugas mengelola rangkaian asuhan medis pasien
• Bertanggung jawab atas terlaksananya clinical pathway yg efektif
Ada tenaga pendukung : Coder & IT
• Coder : untuk melakukan proses kodefifikasi thd Dx& Prosedur
• IT : untuk menjalankan sistem grouper sehingga menghasilkan tarif INACBG
Menerapkan sistem remunerasi
RS harus menerapkan sistem remunerasi dalam pembayaran jasa medis,
tidak lagi berdasarkan sistem fee for services
26
STANDAR PELAYANAN
KEDOKTERAN PADA FASKES (FKTP
DAN FKRTL)
27
Standar Pelayanan Kedokteran
Peraturan Menkes RI No. 1438/2010 Standar Pelayanan Kedokteran
SIFAT
CAKUPAN
NASIONAL
FASYANKES
Legalisasi
KEMENKES
PNPK
SPO
PEMBUAT
organisasi
profesi
pimpinan
fasilitas
YANKES
Sesuai
profesi
=
PANDUAN
PRAKTIK KLINIS
ALUR KLINIS
= clinical pathway
Sesuai standar profesi
ALGORITME
PROTOKOL
PROSEDUR
standar
STANDING ORDER
MENTERI KESEHATAN
MENTERI KESEHATAN
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN TINGKAT LANJUT :
CLINICAL PATHWAY DALAM KONSEP PNPK
PROFESI
FASKES
PNPK  SPO  PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DILENGKAPI ALUR KLINIS (CP)
ALGORITME
PROTOKOL
PROSEDUR
STANDING ORDER
Evidence
Based
Medicine
Health
Technology
Assessment
GUIDELINE
SPM
PROFESI
SPM
RUMAH
SAKIT
CLINICAL
PATHWAYS
PATIENT
SAFETY
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
(PNPK)
• PNPK adalah penyataan yang dibuat secara sistematis yang
didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence), untuk
membantu dokter dll. tentang tata laksana penyakit atau
kondisi klinis yang spesifik. Sinonim: clinical guidelines,
clinical practice guidelines, practice parameters.
• Dalam pustaka istilah Clinical Guidelines digunakan baik
pedoman yang bersifat nasional/global, maupun lokal
• Dalam dokumen ini:
– dokumen yang dibuat oleh kelompok pakar koordinasi Kemenkes
disebut sebagai Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
(PNPK),
– yang telah diadaptasi sesuai dengan fasilitas setempat disebut
sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK).
 Teoritis siapa saja: Kemenkes, org. profesi, FK, RS, LSM,
kelompok pakar, dst.
 ”Model Amerika” – pakar, tanpa pengesahan pemerintah
 ”Model Inggris” – pakar, dengan pengesahan pemerintah
 Indonesia seyogianya menggunakan model Inggris
Bilakah perlu dibuat PNPK?

PNPK diperlukan bila:



jumlah kasusnya banyak (high volume)
mempunyai risiko tinggi (high risk)
cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak sumber daya
(high cost)
terutama bila terdapat variasi yang luas di antara
para praktisi untuk penanganan kasus yang sama.
Tujuan PPK
Panduan Praktik Klinis (PPK)
 PNPK harus diterjemahkan sesuai
dengan kondisi dan fasilitas setempat
menjadi PPK

 PPK dapat sama/berbeda di RS yang
beda:

 PPK untuk DBD tanpa syok,
mungkin bersifat sama, di rumah
sakit tipe, A, B, C, D.

 Di RS tipe A, PPK untuk PJB dari
Dx sampai bedah, di RS tipe A
yang lain hanya Dx lalu rujuk

 Di RS tipe B clinical pathway untuk
stroke melibatkan bedah saraf, di
RS B yang lain tidak

 Dengan demikian maka PPK bersifat
hospital specific
.
Meningkatkan kualitas
pelayanan pada keadaan klinis
dan lingkungan tertentu
Mengurangi intervensi yang
tidak perlu/berbahaya
Memberikan opsi pengobatan
terbaik dengan keuntungan
maksimal
Memberikan opsi pengobatan
dengan risiko terkecil
Tata laksana dengan biaya
yang memadai
PPK untuk
penyakit yang umum
 Untuk penyakit yang tidak memenuhi
syarat PNPK, atau yang PNPK-nya
belum ada, staf medis membuat PPK
dengan:
 mengacu pustaka mutakhir/PNPK
negara lain
 panduan profesi / direktorat Kemenkes
 buku ajar, kesepakatan para staf medis
 Di RSU: PPK penyakit-penyakit
terbanyak untuk setiap departemen,
sedangkan untuk RS rujukan: PPM
untuk penyakit-penyakit tiap
subdisiplin
 Pembuatan PPK dikoordinasi oleh
Komite Medis setempat dan berlaku
setelah disahkan oleh Direksi.
Perangkat untuk
pelaksanaan PPK

Dalam PPK mungkin perlu rincian
langkah demi langkah:
 Stroke iskemik: tata laksana
multidisiplin dan dengan
pemeriksaan serta intervensi
dengan urutan tertentu.
Karakteristik penyakit ini sesuai
untuk dibuat alur klinis (clinical
pathway)
 Gagal ginjal kronik perlu
hemodialisis. Uraian rinci tentang
hemodialisis dimuat dalam
protokol hemodialisis pada
dokumen terpisah.
 Kejang demam kompleks perlu
dilakukan pungsi lumbal 
prosedur pungsi lumbal
 Kejang demam perlu pemberian
diazepam rektal segera oleh
perawat bila dokter tidak ada; ini
diatur dalam “standing order”.
Clinical Pathway (CP)
 CP = critical pathway, care pathway, care map, integrated
care pathways, multidisciplinary pathways of care, pathways
of care, collaborative care pathways.
 CP merinci apa yang harus dilakukan pada kondisi klinis
tertentu. CP = rencana tata laksana hari demi hari dengan
standar pelayanan yang sesuai.
 CP bersifat multidisiplin sehingga semua dapat
menggunakan format yang sama.
 Perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari, baik
intervensi maupun outcome-nya.
 CP paling layak untuk penyakit multidisiplin, dan perjalanan
klinisnya dapat diprediksi (pada >70% kasus).
 Perjalanan menyimpang ∞ varian
Apakah semua
penyakit perlu CP?
 Tidak.
 Di RSU hanya 30%
dirawat dengan CP,
selebihnya dirawat
dengan usual care.
 CP hanya efektif dan
efisien apabila
dilaksanakan untuk
penyakit atau kondisi
kesehatan yang
perjalanannya
predictable,
khususnya bila
memerlukan
perawatan
multidisiplin.
Apakah CP dibuat untuk
memperoleh rincian biaya?




Tidak
CP mungkin dapat
menjadikan biaya
perawatan menjadi
lebih murah
Data CP juga dapat
menjadi masukan
untuk program lain
yang menyangkut
pembiayaan, misalnya
”diagnostic related
group” (DRG)
CP tidak dibuat untuk
memperoleh rincian
biaya perawatan,
dengan konsekuensi
dibuatnya secara
dipaksakan CP untuk
semua jenis penyakit
Dapatkah CP dibuat untuk
kelainan atau penyakit lain?




CP - standardisasi
pemeriksaan dan
perawatan pasien yang
memililiki pola tertentu.
Bila perjalanan klinis
sangat bervariasi, sulit
untuk membuat ‘standar’
pemeriksaan hari demi
hari.
Dapat dibuat CP bagi
penyakit apa pun, asalkan:
 kriteria inklusi dan
eksklusi jelas,
 bila pasien dirawat
dengan CP mengalami
komplikasi atau terdapat
ko-morbiditas tertentu,
maka pasien tersebut
harus dikeluarkan dari
CP
Keputusan untuk membuat
CP harus pertimbangkan
efektivitas, sumber daya,
dan waktu yang
diperlukan.
Contoh: CP diare akut pada bayi dan anak
• Kriteria inklusi (harus memenuhi semua)
– Usia lebih 1-5 tahun
– Diare akut tanpa komplikasi / ko-morbid
– Dehidrasi <10%
– Tidak ada indikasi bedah
• Kriteria eksklusi (satu atau lebih keadaan ini):
– Pasien dengan imunokompromais
– Muntah, atau nyeri perut tanpa diare
– Diare >5 hari
• Pasien harus dikeluarkan dari CP bila ada salah satu/>:
– Tidak terdapat perbaikan klinis dalam waktu 48 jam
– Terdapat muntah empedu dengan nyeri perut
– Diagnosis awal diragukan
SOSIALISASI DAN PEMAHAMAN 5 BUKU PEDOMAN PANDUAN PRAKTEK
KLINIK TK LANJUTAN DAN CLINICAL PATHWAY YANG DIPAKAI DI SELURUH
PKM & RS SEBAGAI DASAR AUDIT SISTEM RUJUKAN
PEDOMAN STANDAR PENGELOLAAN PENYAKIT
BERDASARKAN KEWENANGAN TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN
PANDUAN STANDAR MINIMAL ALAT KESEHATAN
PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN
PANDUAN STANDAR PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
BERDASARKAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN
PEDOMAN STANDAR OBAT-OBATAN
BERDASARKAN KEWENANGAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN
DI PROVINSI
POTENSI FRAUD DALAM
PELAYANAN KESEHATAN
MENGAPA ADA POTENSI FRAUD DI INDONESIA
FRAUD
 Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan
merupakan bentuk kriminal “kerah putih” yang
canggih dan berefek terhadap sistem pembayaran
kesehatan publik & swasta
 Fraud pelayanan kesehatan merupakan salahsatu
faktor dominan yang menyebabkan melambungnya
biaya pelayanan kesehatan di AS
41
 Adanya perubahan sistem pembiayaan di Indonesia
 Adanya perubahan pada mekanisme pembayaran
bagi RS menjadi claim INA-CBG
 Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih
 Dalam sistem yang menggunakan mekanisme klaim,
selalu ada potensi fraud.
ESTIMASI KERUGIAN AKIBAT FRAUD
DI INDONESIA
• Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T
• Dana Klaim RS: Sekitar 25 T
42
Potensi kerugian fraud dengan angka di AS
Hitungan 5% = 1.25 T
Hitungan 10% = 2.5 T
FAKTA-FAKTA YANG ADA:


Sudah terjadi Potensi Fraud
Diskusi mendalam dengan 7 RS besar: ada berbagai hal yang
diduga sudah terjadi  15 jenis fraud dan ada 3 jenis fraud yg
spesifik terjadi Indonesia
Dari hasil penelitian, terdapat juga bentuk-bentuk fraud lain yang tidak ada dalam
daftar NHCAA namun terjadi di Indonesia:
Tindakan
Definisi Operasional
Waktu Penggunaan Ventilator -14%
Menagihkan penggunakan ventilator >96
padahal waktu penggunaannya lebih singkat.
Phantom Visit 14%
Tagihan visit dokter yang tidak diberikan
Phantom Procedurs 14%
Tagihan pekerjaan dokter yang tidak diberikan
jam,
Sistem Pencegahan dan Penindakan dengan pembagian tugas yang jelas
•
Regulator;
Kemenkes/Dinas
Kesehatan
Propinsi dan
Kabupaten
•
Penegak Hukum.
Kejaksaan, Polisi,
KPK
BPJS: Unit
Pencegahan
Fraud
Pelayanan
Kesehatan. RS,
pelayanan
primer, industri
farmasi
•
•
Kementerian Kesehatan sebagai:
Regulator  Kemenkes, DinKes
Prov. dan atau Kab. sebagai lembaga
Penindakan Adminstratif
Unit Pencegahan dan Anti Fraud di
RS sebagai: Pencegahan dan Deteksi
Internal
Unit Pencegahan dan Anti Fraud di
BPJS dan di Asuransi Kesehatan
Swasta sebagai: Pencegahan dan
Deteksi Eksternal
KPK, Kejaksaan dan Bareskrim
sebagai: Penegak Hukum
(Penindakan Perdata dan Pindana)
Upaya Pencegahan Fraud di RS
1. Menetapkan Pengorganisasian Unit
Pencegahan dan Deteksi Fraud
 Alternatif 1a: Unit berdiri sendiri dan bekerja
mandiri.
 Aternatif 1b: Unit berdiri sendiri namun
bekerja sama dengan SPI dan juga dengan
Komite Medik serta Komite Keperawatan.
 Alternatif 2: Unit terintegrasi kedalam Satuan
Pengawas Intern (SPI).
2. Melakukan Pencegahan
 Menyusun kebijakan direksi mengenai definisi dan jenis
tindakan yang termasuk fraud dalam pelayanan kesehatan di
RS
 Menyusun komitmen bersama untuk memerangi fraud dalam
pelayanan kesehatan
 Menyusun program kepatuhan dalam proses klaim INA CBG’s
 Melakukan program edukasi pencegahan, deteksi dan
penindakan fraud
 Menerbitkan berbagai media sosialisasi pencegahan fraud bagi
para staf RS
 Melakukan pendekatan-pendekatan rohani untuk untuk lebih
meningkatkan moral klinisi
 Mengawasi dan memperketat hubungan antara klinisi dan
detailer
MEMBANGUN SISTEM PENGAWASAN SISTEM RUJUKAN EKSTERNAL DAN
INTERNAL MELALUI BPRS – DEWAS RS – KOMITE MEDIS
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN RUMAH SAKIT ( UU RS )
BADAN PENGAWAS RS DAN KOMITE MEDIK UUD 1945 PS 28 H AYAT 1 DAN PASAL 34 AY 3
PENGAWASAN non TEKNIS
M
A
S
Y
A
R
A
K
A
T
BPRS Pusat
Stake
Holder
BPRS
Prov
Pem/pemda
Pemilik
PENGAWASAN TEKNIS
Kemen Kes
Dinkes Prov
Dinkes kab/kota
RS
PERSI / AS.RS
PERHIMPUNAN
PROFESI
MASYARAKAT
DEWAN
PENGAWAS
(PENENTUAN ARAH
KEBIJAKAN RS )
DIREKSI
TIM KPRS
UU NO 8 / 1999 TENTANG PERLINDUNGAN
KONSUMEN
UU NO 29 TH 2004 TTG PRAKTEK KEDOKTERAN
UU NO 40 TH 2004 TTG SJSN
UU NO 11 TH 2005 TTG PENGESAHAAN
INTERNATIONAL COVENANT ON
ECONOMIC,SOCIAL AND CULTURAL RIGHTS
UU NO 11 TH 2008 TTG KETERBUKAAN INFORMASI
DAN TRANSAKSI ELEKTRONIK
UU NO14 TH 2008 TENTANG KETERBUKAAN
INFORMASI PUBLIK
UU TENAGA KERJA, UU IMIGRASI
UU NO 25 TH 2009 TTG PELAYANAN PUBLIK
UU NO 36 TH 2009 TENTANG KESEHATAN
UU NO 43 TH 2009 TENTANG KEARSIPAN
UU NO 24 TH 2011 TENTAMG BPJS
UU NO 44 TH 2009 TENTANG RUMAH SAKIT
SPI
KOMITE MEDIS
AKREDITASIKARS
JCI-ISO
KNKP-RS
ETIKA / UU
KESELAMATAN
PASIEN RS
TATA KELOLA KLINIS
MUTU MEDIS
MUTU MANAJEMEN
ASES PASIEN – BIAYA
RS(KEUANGAN)
DOKTER
Masyarakat
PASIEN - KELUARGA ( BPJS )
STRATEGI KENDALI MUTU DAN
BIAYA (AKREDITASI VERSI 2012)
HASIL AKREDITASI RS 2014
•
•
•
•
•
•
VERSI 2007: 1277 RS 
Renstra 2010-2014 : 92,67%
* 932 RS : 5 Yan
* 139 RS : 12 Yan
* 206 RS : 16 Yan
Th. 2014, jml RS 2.379 53,67
(????)






79
6,1 %
32
2,5 %
Tantangan Besar
utk Akreditasi RS
RSUD & vertikal
Swasta
BUMN
TNI
Polri
660
51,89 %
Kategori
RS PUBLIK
61
RS
43
3,39 %
463
36,3%
VERSI 2012
61 RS YANG TERDIRI:
46 RS : PARIPURNA
5 RS : UTAMA
6 RS : MADYA
4 RS : DASAR
JCI  19 RS
* 6 RS PEMERINTAH DAN 13 RS SWASTA
2379
RS
-
2318
RS PRIVAT
RS
Umum
RS
Khusu
s
Total
Pemerintah
769
94
863
- Kemkes
14
20
34
- Pemda Propinsi
53
44
97
- Pemda
Kabupaten
454
9
453
- Pemda Kota
80
12
92
- Kementerian Lain
5
3
8
- TNI
121
6
127
- POLRI
43
0
43
Swasta Non Profit
538
197
735
SWASTA
466
249
715
BUMN
59
7
66
1,832
547
2,379
Kepemilikan
TOTAL :
Data RS Online 17 Oktober 2014
Seluruh Rs Wajib Terakreditasi
1.
2.
3.
4.
RSUPN CM*
RSUP Sanglah*
RSUP Fatmawati*
RSPAD Gatot
Soebroto*
5. RSUP dr Sardjito
6. RSUP Dr. Wahidin S
7. RS Siloam Karawaci
8. RS Santosa Bandung
9. RS Eka Hospital BSD
10.RS Eka Hospital
Pekan Baru
11.RS Premier Bintaro
12.RS Premier Jatinegara
13.RS Premier Surabaya
14.RS Pdk. Indah – Puri
Indah
15.RS Awal Bros Bekasi
16.RS Awal Bros Tangerang
17.RS Awal Bros Pekanbaru
18.RS Awal Bros Batam
19.RS JEC Kedoya, Jakarta
60% RS SWASTA
TERAKREDITASI
INTERNASIONAL JCI
Pengembangan Tarif INA –CBG
kedepan
50
Perbaikan Tarif INA-CBG Kedepan
• Sudah disesuaikan dengan kebijakan BUK
terkini : PNPK, PPK dan Format Clinical
Pathway terbaru
Strategi “Bijak/Untung”RS Dalam
Menggunakan INA DRG’s
KESIMPULAN (1)
• Penerapan tarif INA CBG’s di Indonesia sesuai dengan
Perpres No. 111 tahun 2013 dan Permenkes No. 59
tahun 2014
• Pembayaran tarif INA-CBGs dibayarkan sesuai kelas
rumah sakit yang tercantum dalam Permenkes Nomor
56 tahun 2014
• Kendali Mutu dan Biaya menjadi kunci agar RS
SWASTA dapat berkembang di era JKN sehingga RS
dapat lebih efisien terhadap biaya perawatan yang
diberikan kepada pasien, tanpa mengurangi mutu
pelayanan
• Penerapan strategi “Bijak/Untung” perlu diterapkan oleh
RS dalam era JKN
KESIMPULAN (2)
 Dengan Permenkes 56 tahun 2014 tentang
Perizinan dan Klasifikasi, yang berlaku pada
tgl1 sept 2014, perlu penguatan Pemda, yang saat
ini belum siap dan melaksanakan fungsinya untuk
sosialisasi implementasi penetapan dan perizinan
serta klasifikasi
 Akreditasi versi 2012 sebagai syarat kredensialing
PKS BPJS
 Redistribusi Pasien ke RS Swasta merupakan
potensi jejaring pelayanan kesehatan di era JKN,
karena overkapasitas dari RSU Pemerintah
KESIMPULAN (3)
• Metode
pembayaran
INA-CBG,
merubah cara pandang dan perilaku
dalam mengelola RS dan memberikan
pelayanan kepada pasien
• RS dengan seluruh komponennya perlu
melakukan upaya upaya efisiensi dan
peningkatan mutu pelayanan
• Perlu kerjasama tim RS yang baik
dalam mengelola perubahan era JKN
TERIMA
KASIH
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
Untuk Indonesia yang lebih sehat
57