CHOLERA Asih Rahayu Dosen Fakultas Kedokteran Universitas

CHOLERA
Asih Rahayu
Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
Abstrak :
Cholera adalah penyakit infeksi saluran usus yang bersifat akut dan disebabkan oleh bakteri Vibrio cholerae,
suatu bakteri Gram negatif berbentuk batang pendek yang pada awal isolasi terlihat sebagai bentuk koma
sehingga Robert Koch sempat memberi nama bakteri tersebut sebagai Komabacillus. Vibrio cholerae tidak
bersifat invasif , melainkan tetap tinggal pada permukaan sel epithel usus halus, berkembang biak dan
mengeluarkan exotoxin berupa enteroxin yang disebut choleragen. Penularan cholera umumnya melalui
makanan atau minuman yang tercemar. Feces penderita merupakan sumber infeksi utama. Cholera dapat
menyebar dengan cepat di tempat - tempat yang tidak mempunyai penanganan pembuangan kotoran/sewage
dan sumber air yang tidak memadai. Selain Serogrup O1 yang terdiri dari biotype el tor dan biotype cholerae
saat ini telah ditemukan serogrup O139 yang secara fisiologis maupun biokimiawi mirip dengan Serogrup O1
biotype el tor. Manifestasi klinis yang khas pada cholera adalah terjadinya diare yang mirip air cucian beras
(rice water stools).
Kata kunci : Cholera, Vibrio cholerae, choleragen, rice water stools
CHOLERA
Asih Rahayu
Lecturer Faculty of Medicine, University of Wijaya Kusuma Surabaya
Abstract:
Cholera is an acute disease in the intestinal tract caused by Vibrio cholerae bacteria, a short, gram negative
rods bacteria that initially appears in a coma shape and thus Robert Koch called it Komabacillus. Vibrio
Cholerae is not invasive, but it stay at the epithelial cell surface of the small intestine, multiplying and
producing exotoxin in a form of enteroxin, called choleragen. Cholera's infection is commonly through the
contaminated food and water. Feces of the patient is its main source of infection. Cholera can spread fastly in
places with unproper sewages and water sources. Besides the O 1 Serogroup that contain biotype el tor dan
biotype cholerae, the new serogrup O139 has found recently. The serogroup O139 is similar to the serogroup
O1 biotype el tor, in physiologically and biochemically. The specific clinical manifestasion of cholerae is the
diarrhea symptoms that looks like a rice water stools.
Keyword: Cholera, Vibrio cholerae, Choleragen, Rice water stools
PENDAHULUAN :
Cholera adalah penyakit infeksi
saluran usus yang bersifat akut dan
disebabkan oleh bakteri Vibrio cholerae.
Bakteri ini masuk kedalam tubuh host secara
per oral umumnya melalui makanan atau
minuman yang tercemar.
Cholera dapat
menular sebagai
penyakit yang bersifat epidemik. Meskipun
sudah banyak penelitian berskala besar
dilakukan, namun penyakit ini tetap menjadi
suatu tantangan bagi dunia kesehatan. Dalam
situasi adanya wabah / epidemi, feces
penderita merupakan
sumber infeksi.
Cholera dapat menyebar dengan cepat di
tempat - tempat yang tidak mempunyai
penanganan pembuangan kotoran/sewage dan
sumber air yang tidak memadai.
Pada tahun 2010 ini dunia dikejutkan
dengan adanya wabah cholera yang terjadi di
Haiti semenjak bulan oktober 2010. Sampai
30 nopember 2010 angka resmi korban jiwa
akibat Cholera di Haiti mencapai 1.721
orang. Ini merupakan musibah kedua bagi
Haiti setelah terjadinya musibah gempa bumi
12 Januari 2010. Wabah ini berpusat di
wilayah Lower Artibonite, di utara ibu kota
Port-au-Prince. Di kota ini, 750 orang tewas
akibat cholera, sedangkan di ibu kota Haiti,
Port-au-Prince,
sebanyak
162
orang
meninggal akibat kolera. Kasus itu juga
dilaporkan di daerah Dataran Tinggi Tengah
(Central Plateau). Rumah sakit setempat
penuh dengan penderita diare akut, dengan
para korban meninggal disebabkan dehidrasi
cepat, yang terkadang hanya dalam tempo
beberapa jam, namun WHO dan PBB belum
mengkonfirmasikan bahwa cholera sebagai
penyebab kematian-kematian itu, sementara
mereka menunggu hasil-hasil akhir uji
laboratorium atas sampel-sampel yang
diambil dari korban yang tewas dan sakit.
Sebelumnya, Dirjen Departemen Kesehatan
Haiti, Dr. Gabriel Thimote dan Menteri
Kesehatan Alex Larsen mengatakan, uji
pendahuluan mengindikasikan cholera. Di
Hinche , bagian tengah Haiti, pengunjuk rasa
melemparkan batu ke arah tentara Nepal
yang telah jadi sasaran desas-desus yang
beredar luas bahwa mereka membawa bakteri
penyebab cholera ke Haiti. Misionaris PBB
di Haiti, yang membantu negara miskin
Karibia itu melakukan pembangunan kembali
setelah gempa yang memporakporandakan
negeri tersebut pada 12 Januari, telah
membantah desas-desus bahwa kakus yang
berada di dekat sungai di kamp pasukan
pemelihara perdamaian PBB dari Nepal
adalah penyebab wabah kolera. Pusat
Pencegahan dan Pemantauan Penyakit AS
(CDC) telah menyatakan pemeriksaan DNA
memperlihatkan rangkaian cholera di Haiti
berkaitan erat dengan rangkaian dari Asia
Selatan,tetapi CDC belum menunjuk kepada
sumber tersebut atau mengaitkannya secara
langsung dengan tentara Nepal, yang
dikatakan PBB telah diperiksa negatif
mengenai penyakit itu. 6,7,8,9
ETIOLOGI :
Cholera pada manusia disebabkan
oleh bakteri Vibrio cholerae. Bakteri ini
merupakan salah satu spesies dari genus
Vibrio yang merupakan famili Vibrionaceae.
Genus Vibrio terdiri lebih dari 30 spesies
yang biasanya ditemukan pada lingkungan
perairan. Vibrio yang pathogen terhadap
manusia adalah Vibrio cholerae, Vibrio
parahaemolyticus dan Vibrio vulnificus.
Hampir semua genus Vibrio menghasilkan
enzim Oxydase dan memberikan hasil uji
Indol yang positif. Genus Vibrio terdiri dari
non-halophilic yang tidak memerlukan garam
dalam pertumbuhannya, diantaranya adalah
Vibrio cholerae dan halophilic yang
memerlukan garam dalam pertumbuhannya ,
diantaranya adalah Vibrio parahaemolyticus
dan Vibrio vulnificus.3
Vibrio cholerae merupakan bakteri
Gram negatif berbentuk batang pendek
dengan ukuran sekitar 0,5 µm x 1,5-3 µm.
Bakteri ini tampak berbentuk seperti tanda
koma pada awal isolasi, oleh karena itu
Robert Koch sempat memberi nama bakteri
tersebut sebagai Komabacillus.5
Pada biakan tua, bakteri ini akan
tampak berbentuk batang lurus mirip dengan
bakteri enterik Gram negatif . Vibrio cholera
bersifat motil, aktif bergerak dengan
menggunakan flagella tunggal yang terletak
di salah satu ujungnya.1,5,11
Vibrio cholerae merupakan bakteri
fakultatif anaerob yang mempunyai suhu
optimum pertumbuhan sekitar 18°C - 37°C.
Sistim metabolismenya adalah respiratif
maupun fermentatif. Bakteri ini tumbuh baik
pada media sederhana yang mengandung
sumber karbohidrat , bahan- bahan anorganik
nitrogen, sulfur, phosphor dan berbagai
macam mineral. Tingkat keasaman /pH
optimum untuk pertumbuhannya adalah 7,0
tetapi bakteri ini toleran pada pH alkalis
sampai 9,0 . Olleh karena itu pH alkalis ini
dijadikan dasar untuk membuat media isolasi
Vibrio cholerae. Pada tingkat keasaman /pH
acid ≤6,0 bakteri ini akan mati. Sebagai
media seletif untuk bakteri ini adalah
TTGA/Tellurite Taurocholate Gelatin Agar
atau TCBS/Thiosulfate Citrate Bile Sucrose
Agar.
Vibrio
cholerae
umumnya
memfermentasi sucrosa dan manosa tetapi
tidak memfermentasi arabinosa. 1,5
Antigen penting untuk serologic
typing terhadap Vibrio cholerae adalah
antigen O atau Somatic antigen. Hingga saat
ini tercatat lebih dari 130 serogrup O.
Serogrup O1 terdiri dari biotype el tor dan
cholerae yang menyebabkan classic epidemic
cholerae. Biotype el tor berbeda dengan
biotype
cholera/classic
karena
kemampuannya menghasilkan hemolisin dan
kepekaannya terhadap polymixin B, el tor
menghasilkan hemolisin dan resisten
terhadap
polymixin
B
sedanghan
cholerae/classic
tidak
menghasilkan
hemolisin serta sensitif terhadap polymixin
B. Kedua biotype tersebut secara serologis
terdiri dari serotype Ogawa, Inaba dan
Hikojima. Serogrup non O1 menyebabkan
diare yang lebih ringan pada manusia. Semua
strain Vibrio cholerae mempunyai antigen
H/flagellar yang sama. 1,3,5
Antigen O dari Vibrio cholerae
merupakan
bagian
dari
LPS/lipopolysacharide , yaitu komponen dari
dinding selnya.
EPIDEMIOLOGI:
Biotype el tor maupun biotype
cholerae keduanya dapat menyebabkan
wabah pada manusia. Semenjak tahun 1817
telah tercatat 7 pandemi dan sampai pandemi
ke 7 dimana sudah ditemukan pengobatan
yang cukup efektif, masih saja menimbulkan
tingkat kematian yang tinggi. Pada tahun
1947 di Mesir terjadi epidemi yang
menewaskan 22.000 diantara 33.000
penderitanya. Di Amerika Serikat terjadi
kematian 150.000 orang akibat cholera pada
pandemi ke dua pada tahun 1832-1849,
selanjutnya pada pandemi tahun 1866 terjadi
kematian 50.000 orang. Pada pandemi ke
lima dan ke enam tercatat disebabkan oleh
biotype cholerae sedangkan pada pandemi ke
tujuh tercatat disebabkan oleh biotype el tor.
Sejak 1982 di Bangladesh terjadi peningkatan
hasil isolasi dari biotype cholerae. 5
Pada
tahun
1973
biotype
cholerae/classic tercatat di Bangladesh dan
menyebar ke Indonesia, Timur Jauh dan
Afrika . Pada tahun 1991 mencapai Amerika
Selatan
yaitu Peru yang merupakan
terjadinya
epidemi pertama pada abad
duapuluh . Sampai dengan Desember 1993
terjadi epidemi di seluruh wilayah Amerika
latin kecuali Uruguay dengan jumlah
kematian 7000 dari 820.000 kasus. Semenjak
1993 kasus penyakit ini di Barat menurun
dan saat ini kasus ini kebanyakan terjadi di
Afrika dan Asia.3
Infeksi cholera umumnya ditularkan
melalui kontaminasi bakteri Vibrio cholerae
pada air atau makanan misalnya makanan
yang tidak dimasak atau buah – buahan.
Sebagai sumber kontaminasi bakteri ini
adalah feces dari penderita atau feces dari
carrier, selain itu kontaminasi dapat terjadi
secara alamiah melalui sumber air mengingat
bahwa bakteri ini adalah bakteri yang
mempunyai habitat di perairan. Cholera
secara karakteristik merupakan penyakit pada
masyarakat yang bermasalah dengan standar
kesehatan lingkungan yang tidak memadai,
pemakaian sumber air bersama misalnya
tandon air, sungai atau dengan kata lain
fasilitas mandi, cuci dan kakus bersama.
Pada tahun 1992 terjadi kasus
cholera di
Madras , India dan pada
pertengahan Januari 1993 isolat yang serupa
ditemukan di Bangladesh dan secara cepat
meluas ke arah utara mengikuti arah aliran
sungai serta menimbulkan pandemi baru.
Pada tahun 2002 diperkirakan terjadi 30.000
kasus di Dhaka, Bangladesh. Strain baru ini
ternyata tidak mengaglutinasi semua antisera
dalam serogrup O dan hanya dapat diuji
dengan serogrup baru yaitu O139 Bengal,
tetapi secara fisiologis maupun biokimiawi
lebih menyerupai Vibrio cholerae O1 el tor.
Strain Vibrio cholerae O139 ini dapat
ditemukan bersama-sama dengan amoeba,
copepoda dan zooplankton yang mungkin
bertindak sebagai reservoir bakteri ini.3
PATOGENESA
DAN MANIFESTASI
KLINIS :
Faktor penentu patogenitas dari
Vibrio cholerae adalah kemampuannya
memproduksi enterotoxin dan kemampuan
motilitasnya. Enterotoxin yang dihasilkan
merupakan exotoxin yang disebut sebagai
Cholera Toxin /CT atau Choleragen. 1,3,5,10,11
Menurut Greenwood, faktor penentu
patogenitas
Vibrio
cholerae
selain
kemampuan membentuk toksin adalah
adanya ekspresi dari “toxin-co-regulated
pili”.3
Choleragen adalah toxin protein
oligometrik. Toxin ini tersusun dari 1 Sub
Unit A dengan BM 27.200 D yang terdiri dari
2 fragmen A1 dan A2 yang terikat bersama
oleh ikatan disulfide serta 5 Sub Unit B
dengan BM masing – masing 11.200D. 3,10
Untuk dapat menimbulkan cholera,
sedikitnya harus ada minimal 108 – 1010
bakteri Vibrio cholerae yang menginfeksi,
hal ini berbeda dengan salmonellosis atau
shigellosis yang dosis infektifnya 102 -105.
1,10
Bakteri penyebab cholera ini bukan
bakteri yang infeksinya bersifat invasif.
Vibrio cholerae tidak mencapai peredaran
darah
sehingga
tidak
menimbulkan
bakteriemia melainkan tetap tinggal pada
permukaan sel epithel usus halus,
berkembang biak dan mengeluarkan toxin
choleragen, enzim mucinase serta endotoxin.
Bila sel epithel usus halus terpapar
choleragen maka Sub Unit B akan melekat
pada gangliosit GM1 pada membrane sel
epithel usus halus, perlekatan ini dibantu oleh
adanya hemaglutinin, lipopolisakharida serta
pili. Selanjutnya Sub Unit A akan melewati
membrane sel epithel usus halus dengan cara
menghidolisis ikatan disulfide sehingga Sub
Unit A1 terpisah dengan Sub Unit A2. Sub
Unit A1 mempunyai aktifitas transferase
ribose-ADP dan merangsang pemindahan
ribose-ADP dari NAD ke protein pengikat
GTP yang mengendalikan aktifitas adenilat
siklase. Ribosilasi ADP dari protein pengikat
GTP akan menghambat reaksi penghentian
GTP dan menyebabkan berhentinya kenaikan
dalam aktifitas adenilat siklase, akibatnya
terjadi kenaikan cAMP intraseluler ,
menimbulkan sekresi cairan isotonis dari sel
epithel usus ke dalam lumen usus halus.10
Choleragen tidak memblokade atau
mencegah reabsorbsi natrium dan air oleh
usus halus atau colon, tetapi pada kasus
cholera yang akut sekresi air dan ion dari sel
mukosa usus halus melebihi kemampuan
colon mengasorbsi yang hilang.
Masa inkubasi cholera variatif mulai
dari beberapa jam hingga 5 hari, umumnya 23
hari. Diperkirakan selama hasil
pemeriksaan feces masih positif, maka
penderita tersebut masih berpotensi sebagai
sumber penularan dan akan berlangsung
hingga beberapa hari setelah dinyatakan
sembuh, bahkan status sebagai carrier
berlangsung
hingga
beberapa
bulan
2
kemudian.
Secara klinis yang pertamakali
dirasakan oleh penderita adalah rasa penuh di
abdomen , hilangnya nafsu makan , telapak
tangan serta kaki terasa dingin. Berikutnya
secara tiba – tiba mual, muntah dan diare
hebat. Feces yang cair yang mula – mula
berwarna coklat kemudian berubah menjadi
pucat berisi sedikit lendir yang secara klasik
diistilahkan sebagai “rice water stools” / air
cucian beras. Diare ini dapat mencapai 24
liter per hari. 1,2,3,5,10,11
DIAGNOSA LABORATORIS :
Diagnosa
ditegakkan
dengan
mengisolasi Vibrio cholerae dari serogrup O1
atau O139 dari feces penderita. Bila fasilitas
laboratorium tidak tersedia, medium transport
misalnya Cary-Blair dapat digunakan untuk
membawa atau menyimpan specimen yang
berupa rectal swab/ apus dubur penderita.3
Diagnosa klinis presumptif secara
cepat dapat dilakukan dengan pemeriksaan
mikroskopis memakai dark-field microscope
untuk melihat gerakan dari bakteri yang khas
seperti bintang jatuh /”shooting stars” .Untuk
keperluan epidemiologis diagnosa presumptif
dibuat berdasarkan adanya kenaikan titer
antitoksin dan antibody spesifik yang
bermakna. Di daerah non-endemis, bakteri
yang diisolasi dari kasus yang dicurigai
sebaiknya
dikonfirmasikan
dengan
pemeriksaan biokimiawi dan pemeriksaan
serologis yang tepat serta dilakukan uji
kemampuannya
untuk
menghasilkan
choleragen. Pada saat terjadi wabah, sekali
telah dilakukan konfirmasi laboratorium dan
uji sensitivitas antibiotika, maka terhadap
semua kasus yang lain tidak perlu lagi
dilakukan uji laboratorium. 3
Mula – mula specimen yang berupa
feces penderita diinokulasi pada APW /
Alkaline Pepton Water, pada media ini
nantinya Vibrio cholerae akan tumbuh secara
cepat dan terakumulasi di bagian permukaan
media setelah diinkubasi selama 3-6 jam.
Selanjutnya inokulum diinokulasi pada media
TCBS, pada medium ini Vibrio cholerae
akan tumbuh sebagai koloni yang berwarna
kuning
dan
memfermentasi
sucrose.
Selanjutnya dilakukan uji oxydase dan
aglutinasi.1,3,5
PENGOBATAN :
Pada dasarnya ada 3 macam cara
pengobatan terhadap penderita Cholera yaitu
terapi rehidrasi yang agresif, pemberian
antibiotika yang tepat serta pengobatan untuk
komplikasi bila ada.
Rehidrasi dapat dilakukan per oral
maupun intra vena tergantung kebutuhan dan
hal ini ditujukan untuk memperbaiki
kekurangan cairan dan elektrolit pada
penderita. Untuk memperbaiki dehidrasi,
acidosis dan hipokalemia pada penderita
dengan dehidrasi ringan hingga sedang cukup
diberikan larutan rehidrasi secara per
oral/oralit yang mengandung glukosa 20g/l
atau sukrosa 40g/l atau air tajin 50g/l, NaCl
3½ g/l, KCl 1½ g/l, dan trisodium sitrat
dihidrat 2.9 g/l atau NaHCO3 2½g/l. Oralit
formula baru yang disahkan WHO Expert
Committee pada Juni 2002 mengandung
glukosa 75mmol/l, NaCl 75 mmol/l, KCL 20
mmol/l, trisodium sitrat dihidrat 10mmol/l
dengan total osmolaritas 245mOsm/l. Cairan
ini diberikan lebih dari 4-6 jam agar jumlah
cairan yang diberikan dapat mengganti cairan
yang diperkirakan hilang yaitu 5% dari Berat
Badan untuk dehidrasi ringan dan 7% Berat
Badan untuk dehidrasi sedang. Pada
penderita dengan kehilangan cairan yang
berlangsung terus dapat diberikan cairan
rehidrasi per oral selama lebih dari 4 jam
sebanyak 1½ kali dari volume cairan diare
yang hilang.2
Penderita yang mengalami shock
sebaiknya diberikan rehidrasi cepat secara
intravena dengan larutan multielektrolit
seimbang yang mengandung kira-kira
130mEq/l Na+, 25-48 mEq/l bikarbonat,
asetat atau ion laktat, dan 10-15mEq/l K+.
Larutan yang bermanfaat antara lain Ringer’s
lactate. Larutan pengobatan diare dari WHO
yang terdiri dari 4g NaCl, 1g KCl, 6½g
Natrium Asetat dan 8g glukosa/l, atau larutan
Dacca yang terdiri dari 5g NaCl, 4g NaHCO3
, dan 1g KCl/l dapat dibuat di tempat pada
keadaan darurat.2
Antibiotika yang tepat dapat
memperpendek lamanya diare, mengurangi
volume larutan rehidrasi dan memperpendek
ekskresi bakteri melalui feces. Antibiotika
Tetrasiklin 500 mg 4 x per hari pada usia
dewasa atau 12,5 mg /kg Berat Badan 4x per
hari selama 3 hari . Dengan adanya strain
yang resisten maka perlu informasi tentang
sensitivitas dari strain local terhadap
beberapa antibitiotika terlebih dahulu.
Sebagai obat alternatif dapat diberikan
Trimethoprim
320mg
dan
1600
sulfamethoxazol 2 x per hari untuk dewasa
atau Trimethoprim 8mg/kg Berat Badan dan
40mg/kg Berat Badan sehari dibagi dalam 2
dosis untuk anak anak selama 3 hari. Selain
itu dapat dipakai Furazolidon, erytromisin
atau siprofloksasin.2
PENCEGAHAN:
Secara primer pencegahan terhadap
cholera adalah dengan cara perbaikan
hygiene pribadi dan masyarakat yang
ditunjang
dengan
penyediaan
sistim
pembuangan kotoran / feces yang memenuhi
syarat serta penyediaan air bersih yang
memadai. Penderita harus secepatnya
mendapatkan pengobatan dan benda – benda
yang tercemar muntahan atau tinja penderita
harus didisinfeksi.
Pemberian imunisasi aktif dengan
vaksin mati whole cell per enteral kurang
bermanfaat untuk penanggulangan wabah
ataupun kontak, karena vaksin ini hanya
memberikan perlindungan parsial sekitar
50% dalam jangka waktu yang pendek
sekitar 3-6 bulan di daerah endemis tinggi
dan tidak memberikan perlindungan terhadap
infeksi asimptomatik, oleh karena itu
pemberian
imunisasi
ini
tidak
direkomendasikan. Dua macam vaksin oral
yaitu CVD103-HgR atau SSV1 sedang
dipertimbangkan untuk digunakan dalam
upaya pemberantasan cholera sebagai upaya
tambahan terutama dalam situasi darurat
seperti pada bencana alam di kalangan
pengungsi. Uji lapangan berskala besar telah
dilakukan di Mozambique pada tahun 20032004. 2,3
DAFTAR PUSTAKA
1. Brooks GF dkk. 1996. Mikrobiologi
Kedokteran. Edisi 20. EGC. hal 256258
2. Chin J.2006. Manual Pemberantasan
Penyakit
Menular.
Edisi
17.
Infomedika. hal 118-129.
3. Greenwood D et al. 2007. Medical
Microbiology. 17thEd. Churchill
Livingstone. hal 309-312.
4. Harian Analisa. 2010. Angka Resmi
Korban Jiwa Kolera di Haiti Naik,
Capai 1.721 Orang. 2 /12/ 2010.
5. Joklik WK et al. 1996. Zinsser
Microbiology. 20th Ed. Appleton &
Lange. hal 566-570.
6. KOMPAS.com. 2010. Tentara PBB
Penyebar Kolera di Haiti ?.
16/11/2010.
7. Liputan6.com. 2010. Protes Wabah
Kolera Menyebar ke Port-au-Prince.
20/11/2010.
8. Liputan6.com.2010. Wabah Kolera
Serang Anak – anak.28/11/2010.
9. MEDIA INDONESIA.Com. 2010.
Korban Tewas Akibat Kolera di Haiti
1.721 orang. 30/11/2010.
10. Shulman ST dkk. 1994. Dasar
Biologis & Klinis Penyakit Infeksi.
Edisi 4. Gadjah Mada University
Press. hal 17,27,299, 307-311.
11. Tortora
GJ et al. 20o9.
Microbiology.10thEd.
Pearson
International Edition. 716-717.