eecp dan arah masa depan

PERAN DAN FUNGSI EXTERNAL ENHANCED COUNTER PULSATION
(EECP)
PADA PENYAKIT JANTUNG
Djanggan Sargowo
Abstrak
Terdapat 25.000 sampai 75.000 kasus baru angina refrakter yang tak tertangani dengan pengobatan
medis optimal dan prosedur standar revaskularisasi koroner yang terdiagnosa tiap tahunnya. Sebagai
tambahan, gagal jantung juga merupakan beban besar bagi sistem kesehatan di USA, dengan biaya
ekonomi yang bervariasi dari $20 miliar sampai lebih dari $ 50 miliar tiap tahunnya. Teknik
kounterpulsasi, yang telah diteliti sekitar satu setengah abad sampai sekarang, dianggap sebagai terapi
yang aman, sangat menguntungkan, murah, dan non invasif bagi pasien-pasien angina tersebut, dan saat
ini bisa digunakan pula pada pasien gagal jantung. Bukti terbaru menunjukkan bahwa terapi Enhanced
External Counterpulsasion (EECP) bisa memperbaiki gejala dan menurunkan morbiditas jangka
panjang melalui lebih dari 1 mekanisme, termasuk peningkatan fungsi endotel, peningkatan
kolateralisasi, peningkatan fungsi ventrikel, peningkatan konsumsi oksigen (Vo2), penurunan
aterosklerosis dan efek latihan perifer serupa dengan olah raga. Banyak uji klinis dalam 2 dekade
terakhir telah menunjukkan bahwa terapi EECP aman dan efektif bagi pasien dengan angina refrakter
dengan ratio respon klinis berkisar 70-80%, yang bertahan sampai 5 tahun. Tidak hanya aman pada
pasien yang juga menderita gagal jantung, terdapat juga kemajuan kualitas hidup dan kemampuan olah
raga dan fungsi ventrikel jangka panjang. Menariknya, terapi EECP telah dipelajari untuk
bermacam-macam kegunaan selain untuk penyakit jantung, seperti sindroma restless leg, tuli mendadak,
sindroma hepatorenal, disfungsi ereksi, dan sebagainya. Makalah ini meringkas bukti-bukti yang ada
saat ini untuk kegunaan EECP pada angina stabil dan gagal jantung dan arahnya di masa mendatang.
Abstract
Between 25.000 and 75.000 new cases of angina refractory to maximal medical therapy and standard
coronary revascularization procedures are diagnosed each year. In addition, heart failure also places an
enormous burden on the U.S. health care system, with an estimated economic impact ranging from $20
billion to more than $60 billion per year. The technique of counterpulsation, studied for almost one half
century now, is considered a safe, highly beneficial, low-cost, noninvasive treatment for these angina
patients, and now for heart failure patients as well. Recent evidence suggests that enhanced external
counterpulsation (EECP) therapy may Improve symptoms and decrease long-term morbidity via more
than 1 mechanism, including improvement in endothelial function, promotion of collateralization,
enhancement of ventricular function, improvement in oxygen consumption (Vo2), regression of
atherosclerosis, and peripheral training effects similar to exercise. Numerous clinical trials in the last 2
decades have shown EECP therapy to be safe and effective for patients with refractory angina with a
clinical response rate averaging 70% to 80%, which is sustained up to 6 years. It is not only safe in
patients with coexisting heart failure, but also is shown to improve quality of life and exercise capacity
and to improve left ventricular function long-term. Interestingly, EECP therapy has been studied for
various potential uses other than heart disease, such as restless leg syndrome, sudden deafness,
hepatorenal syndrome, erectile dysfunction, and so on. This review summarizes the current evidence for
Its use in stable angina and heart failure and its future directions.
1
I. Pendahuluan
Diperkirakan 6,4 juta pasien di
2005, total biaya langsung dan tidak
langsung
untuk
pengobatan
gagal
USA, menderita penyakit arteri koroner
jantung di Amerika Serikat sebesar $27,9
simptomatik (CAD) dan sekitar 400.000
miliar dan kurang lebih $ 2,9 miliar tiap
kasus baru muncul tiap tahunnya.
tahunnya dikeluarkan untuk obat-obatan
Meskipun telah diIakukan terapi medis
untuk merawat gagal jantung. Hanya
optimal dan prosedur invasif seperti
beberapa konsensus terapi yang ada
angioplasti dan pembedahan jantung
untuk menangani gagal jantung selain
bypass, diperkirakan terdapat 300.000 –
manajemen medis dan banyak pasien
900.000 pasien di USA yang menderita
tetap punya gejala, membatasi aktivitas
angina pectoris refrakter (RAP). Sekitar
mereka dan memiliki harapan hidup
25.000 - 75.000 kasus baru RAP
yang berkurang.
terdiagnosa tiap tahunnya.
Pilihan
non
farmakologis
Aktivitas sehari-hari seperti
sekarang yang tersedia bagi penderita
naik turun, berkeliling dengan anjing,
dengan RAP dengan atau tanpa gagal
atau memotong rumput menjadi tidak
jantung,
mungkin tanpa mengalami nyeri dada
neurostimulasi (rangsangan listrik syaraf
pada pasien-pasien yang saat diobati ini.
transkutaneus dan stimulasi medula
Sebagai tambahan, meskipun terdapat
spinalis), EECP (Enhanced External
kemajuan dalam terapi medis untuk
Counterpulsation),
pengobatan gagal jantung selama dekade
revaskularisasi laser, terapi gen, dan
terakhir ini, masih terdapat kebutuhan
prosedur
penting yang tidak dapat dipenuhi,
perkutaneus in situ koronari venous
khususnya pada pasien dengan gagal
arterialisasi atau perkutaneus in situ
jantung sedang sampai berat. Gagal
coronary artery bypass. Dari modalitas--
jantung adalah diagnosa nomor 1 pada
modalitas terapi tersebut, terapi EECP
pasien Medicare dan hampir 5 juta orang
mewakili teknik yang benar-benar tidak
Amerika
invasif dengan secara bersamaan terlibat
menderita gagal jantung.
diantaranya
teknik
intervensi
dengan 550.000 kasus baru tiap tahunnya
adanya
dilaporkan. Diperkirakan pada tahun
kemajuan
terbaru
pengurangan
ukuran
adalah
gejala
objektif
seperti
angina,
iskemik
2
miokard dan kemajuan fungsi ventrikel
studi terbuka dengan sistem terbaru
kiri (sistolik dan diastolik). Makalah ini
EECP antara tahun 1989-1998 dengan
akan meringkas bukti-bukti yang ada
menggunakan
saat ini untuk penggunaan terapi EECP
obyektif. Studi-studi ini menunjukkan,
pada angina stabil dan gagal jantung dan
meskipun
arahnya di masa mendatang.
menunjukkan kemajuan secara statistik
sudut
terbuka
obyektif
dan
tidak
dan
acak
toleransi exercise pada penderita yang
dibuktikan dengan uji stress thalium dan
II. Sejarah EECP
Hampir satu setengah abad yang
penyembuhan sebagian atau total dari
laIu, para peneliti di Universitas Havard
defek perfusi koroner yang dibuktikan
melalukan
dengan
dengan uji radionuclide. Pada tahun 1999,
menunjukkan
Arora dkk. melaporkan hasil dari uji
percobaan
kounterpuIsasi
yang
bahwa
ini
teknik
secara
berarti
pertama
double-blind
randomized
mengurangi beban kerja dan konsumsi
placebo-controlled
oksigen dari ventikel kiri. Pada tahun
(MUST-EECP [Multicenter Study of
1953,
Enhanced External Counterpulsation]).
Kantrowitz
menggambarkan
dan
Kantrowitz
perubahan
multicenter
diastolik
Sejak saat itu, terapi EECP muncul
sebagai alat untuk meningkatkan aliran
sebagai pilihan terapi yang efektif,
darah koroner. Birtwell dkk. mengawali
noninvasif dan terpercaya bagi penderita
kerja untuk pengembangan teknik ini dan
yang tidak hanya dengan angina tapi juga
pertama kali menerapkan konsep ini
disertai gagal jantung.
dengan
mengembangkan
kounterpulsator arteri awal di Amerika
III. Teknik EECP
Serikat. Zheng dkk. adalah yang pertama
yang
melaporkan
penggunaan
keuntungan
kounterpulsasi
eksternal
Teknik terapi EECP terdiri dari
kompresi berdasar elektro- kardiogram
bertahap dan cepat dari ektremitas bawah
pada tahun 1980an dengan menggunakan
yang
dilakukan
selama
diastol,
alat kounterpulsasi pneumatic. Lawson
dilanjukan dengan rangsang dekompresi
dkk. di State University of New York,
selama sistol. Tindakan-tindakan ini
Stony Brook, menganalisa beberapa
menghasilkan efek hemodinamik serupa
3
dengan pompa balon intra-aorta, namun
relatif kosong ketika manset kempis,
tidak seperti pompa balon intra-aorta,
secara signifikan mengurangi tahanan
terapi EECP juga meningkatkan aliran
pada darah yang dikeluarkan oleh
balik vena.
jantung,
Manset,
menyerupai
mengurangi
jumlah
kerja
manset
jantung yang harus dilakukan untuk
tekanan darah dengan ukuran besar
memompa darah yang teroksigenasi ke
diletakkan pada betis, paha bawah dan
tubuh. Aktivitas kembang-kempis ini
atas, termasuk pantat, mengembang
dimonitor
dengan cepat dan bertahan, sesuai
plethysmogram jari dan dikoordinasi
dengan signal elektrokardiogram dari
dengan
komputer,
menterjemahkan
dimulai
dari
betis
dan
dengan
bantuan
mikroprosesor
yang
signal
berlanjut ke atas sampai ke pantat
elektrokardiogram dari jantung penderita
(Gambar 1) selama fase istirahat dari tiap
dan mengatur signal inflasi dan deflasi.
detak jantung (diastole). Tindakan ini
Hasil akhir dari penekanan kedua kaki
memiliki efek menciptakan kounterpulse
ini adalah untuk menciptakan gelombang
retrograde kuat pada sistem arteri,
tekanan
memaksa darah yang baru teroksigenasi
meningkatkan tekanan diastolik puncak,
menuju ke jantung dan arteri koroner,
mengakibatkan sirkulasi ke otot jantung
sementara
bersamaan
dan organ lain, dan juga mengurangi
meningkatkan volume aliran balik vena
tekanan sistolik dan tahanan vaskuler
ke jantung di bawah tekanan yang Iebih
sistemik
besar.
menguntungkan
secara
Sesaat sebelum detak jantung
berikutnya,
sebelum
sistole,
ketiga
manset secara otomatis kempis, secara
signifikan
jantung.
mengurangi
Hal
ini
beban
tercapai
yang
yang
secara
secara
signifikan
keseluruhan
terhadap
sistem
vaskuler. Terapi terdiri dari 35 kali terapi
pasien rawat jalan
diberikan 1 jam
perhari selama 7 minggu.
kerja
karena
pembuluh darah di ekstremitas bawah
4
Gambar 1. Tiga pasang manset pneumatik dipasang pada betis, paha bawah dan paha atas. Manset
dikembangkan bertahan selama diastol, distal ke proksimal. Tekanan pada vaskuler
ekstremitas bawah meningkatkan tekanan diastolik dan aliran dan meningkatkan aliran balik
vena. Tekanan lalu dilepas pada onset sistol. Inflasi dan deflasi diatur tergantung dari
gelombang R pada monitor jantung pasien. Tekanan diberikan dan waktu inflasi-deflasi bisa
diubah dengan menggunakan gelombang tekanan dan elektrokardiogram pada monitor terapi
EECP (Machanda, A. J. Am Coll Cardiol 16, 2007).
pembuluh
IV. Mekanisme Kerja EECP
Kemajuan
terbaru
dalam
kadar
respon
iskemik
terapi
EECP
kolateral
dengan
peningkatan nitric oxide dan penurunan
memahami fisiologi arteri koroner dan
terhadap
darah
endothelin-1
pada
miokard
diperkirakan
sebagai
memunculkan beberapa pandangan akan
mekanisme kerja terapi EECP pada
kemungkinan
beberapa studi awal yang diIakukan.
mekanisme
efek
dan
penjelasan tentang keuntungan yang
Matsuda
muncul dengan terapi EECP (Gambar 2).
perkembangan fungsi pembuluh darah
Namun, kebanyakan dari percobaan
kolateral adalah satu dari mekanisme
dilakukan
dari terapi EECP dengan menggunakan
pada
hewan
kecil
atau
dkk.
melaporkan
manusia tanpa kontrol, dan mekanisme
tomografi
dari keuntungan antianginal dengan
Endothelial
EECP masih belum diketahui.
peningkatan perubahan diastolik setelah
Perkembangan dari fungsi baru
emisi ammonia
bahwa
shear
positron.
stress
dari
terapi EECP terlihat pada perubaban
5
produksi
faktor
relaksasi
endotel/produksi
nitric
oxide
menyebabkan
penurunan
produksi nitric okside pada sel endotel
dan
dan menurunkan produksi endothelin-1.
kadar
Namun peningkatan perfusi miokard
endothelin-1, sehingga memunculkan
pada uji stress nuklear tidak konsisten
lebih banyak pembuluh darah kolateral.
dengan kemajuan pada gejala (Tabel 1),
Akhtar dkk. baru-baru ini menunjukkan
hal ini membuat mekanisme tersebut
bahwa terapi EECP memiliki efek lanjut,
bukan
tergantung dosis dalam merangsang
mekanisme
merupakan
yang
satu-satunya
menguntungkan.
Gambar 2. Mekanisme yang mungkin Menyebabkan Keuntungan Klinis yang berbubungan dengan
Terapi EECP. Pengurangan afterload akut menurunkan kebutuhan miokard. Dengan
meningkatkan aliran darah koroner, terapi EECP dianggap merangsang kolateralisasi
miokard dengan membuka pembuluh darah kolateral yang telah terbentuk sebelumnya,
arteriogenesis dan angiogenesis/peningkatan aliran darah dan stress juga bisa meningkatkan
fungsi endotel jantung, membantu vasodilatasi dan perfusi miokard. Sebagai tambahan,
kemanjuan dalam fungsi endotel bisa lebih lanjut meningkatkan formasi kolateral dengan
arteriogenesis dan angiogenesis. Sebagai tambahan pada efek training perifer, efek placebo
kecil dianggap menyumbang keuntungan simptomatis dari terapi EECP. ET = Endothelin;
NO = Nitric Oxide (Machanda, A.J. Am Coll. Cardiol 16, 2007).
6
Dari
studi
terbaru
yang
plasma sebesar 52% dan platelet sebesar
dilakukan oleh Tao dkk, terapi EECP
19%.
menunjukkan stabilisasi dari endotel
menarik banyak perhatian sebagai salah
koroner, sebuah efek yang serupa yang
satu mekanisme kerja utama, namun
muncul dari latihan atletik. Studi terbaru
masih diperlukan uji klinis di masa
mengkonfirmasi hasil dari Bonetti dkk;
mendatang untuk memahaminya dengan
mereka melihat kemajuan pada fungsi
lebih
endotel perifer (RH-PAT) pada pasien
jelas lagi.
mereka setelah terapi 35 jam EECP.
Zhang
dkk,
stabilisasi
endotel
ini
Arora dkk. menunjukkan sebuah
menunjukkan
trend sejalan dengan peningkatan faktor
penurunan dari proses aterosklerosis dari
pertumbuhan vaskuler endotel (vascular
efek
endothelial growth factor) setelah terapi
metabolik
kounterpulsasi
juga
Teori
terapi
pada
eksternal
jalur
signal
EECP
pada
manusia,
hal
ini
NF-kappa. Baru-baru ini, Levenson dkk,
mengkonfirmasi temuan dari Chen dkk.
menyimpulkan
pada
peningkatan
bahwa
cyclic
terdapat
guanosine
model
kaninus.
Faktor
pertumbuhan vaskuler endotel beserta
monophosphate (cGMP) secara akut
faktor
setelah terapi EECP bisa menjadi bagian
faktor pertumbuhan fibroblast, adalah
yang
akan
terapi gen untuk RAP yang paling
peningkatan fungsi arteri perifer. Cyclic
banyak diteliti. Faktor ini dianggap
guanosine
penting
bertanggungjawab
monophosphate
mengatur
pertumbuhan
dalam
lainnya
seperti
meningkatkan
tonus otot polos pembuluh darah, yang
angiogenesis atau neovaskularisasi pada
bisa meningkatkan fungsi arteri perifer.
miokard yang iskemik. Bagaimanapun
55 orang diacak menjadi 2 kelompok
juga,
kegagalan
dalam
untuk menerima antara sham (kontrol)
menunjukkan kemajuan yang konsisten
atau terapi EECP aktif selama 1 jam.
dalam perfusi miokard seperti yang
Kadar plasma dan platelet cGMP diukur
didiskusikan di atas, membuat teori
segera sebelum dan setelah terapi EECP
neovaskularisasi masih membingungkan
dengan radioimunoassay. Satu jam terapi
sama juga terhadap teori kolateralisasi.
EECP meningkatkan konsentrasi cGMP
Ochoa
dkk,
baru-baru
ini
7
melaporkan efek akut dari terapi EECP
terhadap asupan oksigen: Vo2 saat
istirahat pada orang dewasa dengan CAD
simptomatis
dibandingkan
dengan
relawan sehat dari kelompok kontrol
diukur Vo2 secara terus menerus pada 20
orang dewasa selama sesi terapi tunggal
dengan EECP, termasuk 10 orang
dengan
revaskularisasi
koroner
sebelumnya yang dirujuk untuk terapi
EECP karena angina refrakter dan 10
relawan
sehat.
Kedua
kelompok
menunjukkan peningkatan Vo2 kecil dan
menetap selama terapi EECP. Karena
Vo2 merupakan prediktor independen
dari kapasitas latihan yang meningkat,
hal ini membuat mereka menyimpulkan
bahwa peningkatan
Vo2
bisa juga
menjadi bagian dari mekanisme yang
mana
terapi
EECP
meningkatkan
toleransi terhadap olah raga pada pasien
dengan
angina
stabil.
Sebagai
kesimpulan, studi Iebih lanjut diperlukan
untuk dapat mengetahui baik mekanisme
kerja dan efek keseluruhan dari terapi
EECP atau sebuah kombinasi dari
mekanisme-mekanisme di atas bisa
menjelaskan keuntungan yang diperoleh
dari terapi EECP pada uji klinis.
8
Tabel 1. Penelitian EECP pada Pasien dengan Angina Stabil (Machanda, A. J. Am Coll.
Cardiol 16, 2007).
Dur Angina Penggun Kapa Waktu
Studi
Relief
asn
sitas
Perfusi
Tah N
asi
Depresi Jantun
un
Tera (%≥1
Nitrogly Latih Segment g
pi
CCS
corine
an
ST pada (%
(Ja
Class
Versus
(%)
Uji
m)
↑)
Frekuen
Temuan Lain
Pasien)
Stress
si
Zheng 198 200 12
↓
et
(97%)
3
NA
NA
NA
NA
-
↓
↑ 67
NA
↑
-
al.(8)
Lawso 199 18
36
n et al. 2
↓
(100%)
(78%)
(10)
Lawso 199 27
35
NA
NA
↑ 81
NA
n et al. 6
↑
Terapi
(78%)
tampak
EECP
(11,12
menurunkan
)
respon PVR dan
HR
terhadap
latihan
(disebut
efek latihan)
Lawso 199 60
35
↓
NA
↑
NA
n et al. 8
↑
Keuntungan tetap
(75%)
selama follow up
(13)
2 tahun
Arora 199 139 35
↓
↓
↑
↑
NA
Double blind trial
et al. 9
menggunakan
(14)
sham control
Lawso 200 33
35
↓
↓
NA
NA
↑
Keuntungan tetap
9
n et al. 0
(100%)
(79%)
(27)
selama 5 tahun
follow up
Lawso 200 2.2 35
↓
n et al. 0
(74%)
89
NA
NA
NA
NA
EECP
Consortium,
(28)
Efektivitas
tak
tergantung setting
provider
atau
pengalaman
Masu
da
200 11
35
NA
NA
↑
↑
↑
et 1
Perfusi
koroner
meningkat
saat
al.
basal dan selama
(29)
provokasi
dipyridamole
Stys et 200 395 35
↓
al.
(88%)
1
NA
NA
NA
NA
EECP
sama
efektif pada pria
(30)
dan wanita muda
dan tua
Barsn 200 978 35
↓
ess et 1
(81%)
↓
NA
NA
NA
EECP
bisa
digunakan
pada
al.
yang
(31)
terapi non-invasif
Stys et 200 175 35
↓
al.
(85%)
2
NA
↑
NA
↑
memilih
-
(83%)
(32)
Fitzge 200 4.4 35
rald et 3
↓*
↓*
NA
NA
↑
54
*Keuntungan
berbeda
terlihat
al.
pada
kelompok
(33)
revaskularisasi
dan PUMPERS
Tarta
20
25
35
↓ (93)
NA
↑
↑
NA
-
10
gile
03
(80%)
et al.
(34)
Laws
20
on et 06
36
35
3
↓
↓ 52*
NA
NA
NA
(72%)
*Keuntungan
tetap
al.
selama
2
tahun
(35)
Laws
20
on et 06
74
35
6
↓
↓
NA
NA
NA
(72%)
Keuntungan sama
pada
gagal
al.
jantung sistol dan
(36)
diastol
Novo
20
25
35
et al. 06
↓
NA
NA
NA
(84%)
↑(36% Keuntungan
)
(37)
maksimal terlihat
dobuta pada
pasien
mine
dengan
gagal
stress
sistolik terberat
if
possib
le
echoca
rdioGraph
y
Laws
35
↓
↓
↑
20
1.
NA
NA
on et 06
45
menguntungkan
al.
8
pada gejala angina
(38)
Loh
sedang dan berat
20
et al. 06
(39)
EECP
58
35
↓
(88%)
↓
↑
NA
NA
Kemajuan
tetap
dalam 78% pada
follow up 1 tahun
11
menurut
V. EECP dan Angina
Canadian
Cardiovascular
Beberapa uji acak dan tidak acak
Society kelas I, II, dan Ill) dan iskemik
menunjukkan respon klinis yang positif
koroner, secara sama diacak menjadi
diantara pasien RAP yang dirawat
kelompok yang secara hemodinamik
dengan
1).
kounterpulsasi inaktif dengan EECP
Keuntungan yang berhubungan dengan
dengan yang konterpulsasi aktif. Pasien
terapi
pada kelompok kounterpulsasi EECP
terapi
EECP
angina
dan
EECP
(Tabel
meliputi
pengurangan
penggunaan
nitrat,
aktif menunjukkan peningkatan statistik
peningkatan toleransi olah raga, efek
yang signifikan terhadap waktu depresi
psikososial yang menguntungkan dan
segmen ST yang diinduksi dengan
peningkatan
latihan ketika dibandingkan dengan
kualitas
hidup.
Pasien
dengan angina berat dan mereka tanpa
kelompok
riwayat merokok lebih cenderung untuk
meningkat secara signifikan pada kedua
meningkatkan
kolompok, namun peningkatan Iebih
kelas
angina
mereka
seteIah terapi EECP.
sham.
Lama
latihan
banyak terlihat pada kelompok EECP
Kebanyakan dari studi teIapi
aktif. Lebih jauh lagi, studi turunan dari
EECP tidak dapat double-blind dan
MUST-EECP menunjukkan kemajuan
kurang kelompok kontrol yang baik
signifikan parameter kualitas kehidupan
karena
pada penderita yang mengikuti terapi
seringkali
keterbatasan
teknik,
memuncuIkan
yang
pertanyaan
aktif, yang diamati selama 12 buIan.
adanya bias operator di masa laIu.
Hasil dari studi International
Namun, uji MUST-EECP yang terbaru,
Patient EECP Registry dan Clinical
sebuah uji acak, double-blind, dengan
Consorsium EECP menunjukkan bahwa
kontrol sham menunjukkan keuntungan
keuntungan simptomatis terlihat pada
klinis terapi EECP pada pasien dengan
studi dengan kontrol juga terlihat pada
angina kronik stabil dan uji stress
populasi pasien heterogen yang terIihat
exercise positif. Pada studi ini, 139
pada praktek klinis. Lebih jauh lagi, data
penderita (dengan rata-rata usia 63 tahun,
follow
berkiisar antara 35 tahun-81 tahun)
keuntungan klinis bisa diharap sampai 5
dengan angjna pectoris (keIas angina
tahun pada pasien dengan respon klinis
up
menunjukkan
bahwa
12
yang baik. Salah satu perdebatan dengan
dianggap sebagai kandidat yang baik
studi-studi
didiskusikan
untuk menjalani revaskularisasi dengan
1)
adalah
bypass arteri koroner atau intervensi
yang
koroner perkutaneus. Setelah terapi
dilaporkan setelah terapi EECP, bisa atau
selesai, terdapat pengurangan tingkat
paling tidak diikut-sertakan sebagai efek
keparahan dari angina yang signifikan :
training.
72% dari angina berat menjadi tanpa
yang
sebelumnya
telah
(Tabel
peningkatan toleransi latihan
angjna atau angina sedang. 52% dari
VI.
EECP
pada Angina dengan
Ketika terapi EECP diluncurkan
populasi
gagaI
tidak
membutuhkan
terapi
lanjutan nitrogliserin. Kuaiitas hidup
Disfungsi Ventrikel Kiri
pada
pasien
pasien meningkat signifikan. Selama
jantung,
diikuti 2 tahun, pengurangan angina ini
kekhawatiran utama yang muncul pada
tetap terjaga pada 55%, 83% bertahan
para peneliti adalah aliran balik vena
hidup dan angka survival 70%.
yang timbul dari terapi EECP bisa
tidak mengalami rawat inap akibat
menyebabkan timbulnya edema paru
jantung; 81% tidak mengalami kejadian
pada pasien angina dengan disfungsi
kongestif jantung.
43%
ventrikel kiri yang berat Soran dkk.
Lawson dkk. juga mengevaluasi
mengevaluasi keamanan dan efektivitas
pasien RAP dengan fungsi ventrikel kiri
terapi EECP pada pasien dengan angina
yang baik (EF> 35%) dan dengan
dan LVD berat (ejection fraction [EF] <
disfungsi ventrikel kiri yang berat (EF
35%). Hasil yang tampak pada terapi
≤35%) yang diterapi dengan EECF 35
EECP diikuti pada 363 pasien yang
jam. Hasil pengukuran bioimpedance
tergabung dalam the International EECP
fungsi kardiovaskuler dilakukan sebelum
Patient
studi
dan diulang setelah terapi EECP 35 jam.
multisenter internasional dari terapi
25 pasien mengikuti, 20 dengan fungsi
EECP pada pasien dengan angina kronik.
ventrikel yang baik dan 5 dengan
Terapi EECP terbukti sebagai terapi
disfungsi ventrikel kiri berat. Kelas
yang aman dan efektif pada pasien
angina meningkat serupa pada kedua
angina dengan LVD berat yang tidak
kelompok.
Registry,
sebuah
Pada
kelompok
dengan
13
disfungsi ventrikel kiri berat, kebalikan
etiologi iskemik atau non iskemik),
dari kelompok dengan fungsi ventrikel
pasien dengan EF ventrikel kiri < 35%
kiri yang masih baik, dari terapi
dirawat dengan 35 sesi 1-jam terapi
didapatkan
kekuatan
EECP selama periode 7 minggu dan
jantung, curah jantung, dan indeks
diikuti selama 6 bulan. Rata-rata EF pada
jantung dan penurunan tahanan vaskuler
kelompok iskemik dan non iskemik
sistemik. Studi ini menunjukkan bahwa
sebesar 25,6 + 7,1% dan 18,7 + 7.4%.
EECP menguntungkan pada pasien CAD
Penyakit katup jantung sedang sampai
dengan disfungsi ventrikel kiri yang
berat adalah etiologi paling banyak untuk
berat
dengan
kelompok dengan etiologi non iskemik.
meningkatkan kekuatan jantung dan
Studi ini menunjukkan bahwa terapi
secara
EECP aman dan ditoleransi dengan baik
peningkatan
secara
tidak
langsung
langsung
dengan
menurunkan tahanan vaskuler sistemik.
pada kelompok penderita ini. Sebagai
tambahan, terapi EECP dihubungkan
VII.
Terapi
EECP
pada
Gagal
dengan
kemajuan
signifikan
dalam
kapasitas latihan yang diukur dengan
Jantung
Banyak data tentang efektivitas
uptake oksigen puncak dan durasi latihan
dan keamanan terapi EECP pada gagal
dan dalam kualitas kehidupan pada 1
jantung berasal dari studi kecil. Pada
minggu dan 6 bulan setelah terapi EECP.
studi pilot pada pasien stabil yang
Meskipun
didiagnosa gagal jantung sedang sampai
utama dari studi ini, hasil efektivitas
berat (New York Heart Association kelas
menunjukkan bahwa terapj EECP dapat
II atau llI) dan EF ventrikel kiri < 35%,
meningkatkan uptake oksigen puncak,
Soran dkk. menemukan bahwa terapi
meningkatkan kapasitas latihan dan
EECP aman tanpa efek samping yang
status fungsional, baik dalam jangka
tak bermakna selama penerapan terapi
pendek maupun jangka panjang (6 bulan)
EECP. Soran dkk. juga melakukan studi
setelah terapi EECP selesai. Meskipun
multi senter dengan penderita gagal
subyek penelitian mendapat keuntungan
jantung
Heart
dari terapi EECP dengan derajat yang
Association kelas II atau III, dengan
serupa, tanpa memperdulikan etiologi
stabil
(New
York
keamanan
adalah
tujuan
14
gagal jantungnya iskemik atau non
atau terapi EECP (35 jam selama 1
iskemik,
penderita
minggu). Terapi EECP meningkatkan
kelompok non iskemik sangat sedikit,
toleransi ]atihan, kualitas hidup dan kelas
masih diperlukan studi lanjutan untuk
fungsional
mengevaluasi efektivitas terapi EECP
peningkatan pada Vo2 puncak. Peneliti
pada pasien dengan etiologi non iskemik.
juga melihat apakah terdapat perbedaan
Berdasarkan hasil tersebut, studi
respon terhadap terapi EECP pada pasien
dengan kontrol, dan sebagian besar
dengan gagal jantung sekunder baik
tentang terapi EECP pada pasien dengan
karena kardiomiopati iskemik maupun
gagal jantung stabil (NYHA kelas
non iskemik. Albeit dengan jumlah
fungsional II
LVD
sampel yang lebih sedikit, analisa
telah dilakukan, dan dinamakan
subgrup berdasarkan etiologi penyakit
PEECH
EECP
karena
jumlah
dan
Ill)
(Prospective
in
Heart
dan
Evaluation
Failure),
NYHA
tanpa
disertai
of
menunjukkan keuntungan pada pasien
hasilnya
dengan kardiomiopati iskemik, dimana
baru-baru ini telah dipublikasikan. Studi
perbedaan
ini merupakan studi dengan kontrol, acak,
sejumlah kecil pasien dengan penyakit
single-blind, kelompok paralel, dan
non iskemik. Karena pasien mengerti
multisenter pada 187 pasien dengan
terapi apa yang diberikan, keuntungan
gagal jantung simptomatik namun stabil
yang didapat karena terapi
(NYHA kelas fungsional II dan IlI
EECP ini bisa disebabkan karena efek
dengan
placebo.
etiologi
iskemik
dan
non
ini
tidak
tampak
Bagaimanapun
Vo2
pada
juga.
iskemik) dan EF ventrikel kiri ≤ 35%
kegunaan dari terapi EECP oleh dokter
dirancang untuk menilai efektivitas dari
harus
terapi EECP pada pasien dengan gagal
berdasarkan kemampuan mereka pada
jantung
medis
keseluruhan data EECP. Studi lebih
dioptimalkan pada semua penderita,
lanjut bisa membantu mengungkapkan
didasarkan pada rekomendasi dari the
baik mekanisme kerja terapi EECP dan
Heart Failure Society of America (terapi
efek keseluruhan terapi EECP.
stabil.
Terapi
dibedakan
tiap
individu
umum) dan kemudian diacak menjadi
dua kelompok terapi, perawatan umum
15
(khususnya
Keterbatasan Teknik
Penting untuk diingat bahwa
mereka
insufisiensi aorta), atau
yang
baru
saja
menjalani
terapi EECP tidak ditujukan bagi semua
kateterisasi jantung, ritme jantung yang
orang. Prosedur non invasif Rawat Jalan
ireguler,
ini bisa menjadi tidak nyaman pada
signifikan pada arteri kaki atau riwayat
pasien karena tekanan tinggi dari manset
trombosis vena dalam (TabeI 2). Untuk
yang diberikan bertahap. Terapi ini tidak
mereka yang lain, prosedur ini tampak
direkomendasikan untuk beberapa tipe
cukup aman.
tertentu
penyakit
katup
hipertensi
berat,
blokade
jantung
Tabel 2. Efek Samping dan Kontra Indikasi EECP (Machanda, A. J. Am. Coll. Cardiol 16,
2007).
Efek samping :
Nyeri kaki atau pinggang
Abrasi kulit atau ekimosis
Memar pada pasien yang menggunakan ketika dosis INR tidak disesuaikan
Paresteshia
Gagal jantung lebih berat pada pasien dengan aritmia
Kontra Indikasi :
Koagulopati dengan INR atau protombin time > 2,5
Aritmia yang bisa mengganggu sistem EECP (atrial fibrilasi yang tak terkontrol, flutter,
dan kontraksi ventrikel prematur yang sangat sering).
Dua minggu setelah kateterisasi jantung atau pungsi arteri (resiko perdarahan pada tempat
pungsi femoralis)
Gagal jantung dekompensasi
Insufisiensi aorta sedang atau berat (regurgitasi mencegah augmentasi diastolik)
Penyakit arteri perifer berat (volume vaskuler berkurang dan massa otot bisa mencegah
kounterpulsasi efektif, meningkatnya resiko tromboemboli)
Hipertensi berat >180/110 mmHg (tekanan diastolik yang diubah bisa melebihi batas
aman)
16
Aneurisma aorta (≥5 mm) atau diseksi aorta (tekanan diastolik yang diubah bisa hilang)
Hamil atau wanita usia subur (efek EECP pada janin belum diteliti) Penyakit vena
(phlebitis, varices vena, ulkus statis, deep vein trombosis, emboli paru)
Penyakit Paru Obstruktif Kronis berat
Tabel 3. Arah di Masa Mendatang dan Kegunaan Potensial EECP (Machanda, A. J. Am.
Coll. Cardiol 16, 2007)
Study
Tahun/Negara
Jumlah
Durasi
Kegunaan
Pasien
Terapi
Potensial
(jam)
selain pada RAP
Catatan
EECP
Tambahan
dan Gagal Jantung
Wemer et al. 2005/Jerman
19
2
(48)
Sindroma
Peran
Hepatorenal
potensial
Keamanan
Terapi
: terapi
EECP
EECP pada diuresis
ditoleransi pasien dan
sehat dan sirosis
Efektivitas
peningkatan
: alran
Meningkatkan
MAP
urine
pada end stage
dan liver
produksi urin pada
pasien end stage
sirosis
dan
sindrom
hepatorenal
Rajaram
al. (49)
et 2005/A.S.
6
35
Restless
Sindrome
Leg Serial
kasus
kecil,
tanpa
Gejala hilang dan kontrol
17
perubahan
skor
IRLS dari 28,8 ke
6,0 setelah EECP
Keuntungan tetap
selama 6 bulan
Skor
IRLS
3,3
pada bulan ke 6
Hilz
et
al. 2004/Jerman
38
1
(50)
Vasodilatasi
EECP
perifer dan efek meningkatkan
kulit sama seperti aliran
latihan
vaskuler pada
penyakit
vaskuler
perifer
nonulceratif
Nike Sports 2004/A.S.
19
Research Lab
sehat
35
(51)
Peningkatan
EECP
tidak
instabilitas
punya
efek
postural
dan terhadap
Ataksia
pada parameter
kelompok
fisiologis
perlakuan
ketahanan atlit
(Vo2
kadar
laktat)
Froschemaier 1998/Jerman
13
35
et al. (52)
Peningkatan aliran Seri
arteri penis 200%
kasus
pada disfungsi
11 dari 13 kasus ereksi
fungsi
ereksi
membaik
Offergeld et 1998/Jerman
al. (53)
30
5-10
Terapi
tuli Ambang
mendadak
dan dengar
18
tinnitus
meningkat
Tinnitus
28% 19dB
berkurang
pada
47% Kemajuan
penderita tetap 1 tahun
rata-rata 16dB
19
VIII. Arah di Masa yang akan Datang
merupakan kandidat terhadap intervensi
dan Penutup
revaskularisasi
Di seluruh dunia, terapi EECP
American
atau
pembedahan.
Heart
Association
telah dipelajari untuk bermacam- macam
merekomendasikannya
sebagai
potensinya selain pada penyakit jantung
intervensi kelas IIb (Level of Evidence:
(Tabel 3). Perannya dalam meningkatkan
B) dalam terapi RAP. European Society
fungsi endoteI bisa menguntungkan pada
of Cardiologi memandang terapi EECP
pasien dengan Sindroma Cardiac X, yang
sebagai modalitas yang tersedia untuk
ditandai dengan nyeri dada berat yang
terapi RAP yang masih membutuhkan uji
disebabkan oleh disfungsi miokard,
klinis
seringkali tanpa aterosklerosis yang
menentukan
terdeteksi. Peneliti Mayo Clinic telah
mengobati
melaporkan terapi Sindroma Cardiac X
prosedur rawat jalan berharga yang
dengan disfungsi endotel koroner berat
memberikan secara akut dan jangka lama
dan simptomatis tanpa adanya obstruktif
hilangnya gejala angina dan peningkatan
CAD dengan terapi standar 35 jam EECP.
kualitas kehidupan diantara kelompok
Namun penting untuk disadari bahwa
pasien dengan penyakit jantung iskemik
terapi EECP adalah sebuah pilihan bagi
dengan ataupun tanpa gagai jantung
penderita dengan angina yang refrakter
kongestif.
yang
lebih
banyak
peranannya
RAP.
EECP
untuk
dalam
merupakan
terhadap terapi obat-obatan yang bukan
20
DAFTAR PUSTAKA
Akhtar M, Wu GF, Du ZM, Zheng ZS,
Michaels AD. Effect of
external counter- pulsation on
plasma nitric oxide and
endothelin-1 level. Am J
Cardiol 2006;98:28-30.
Arora R, Chen HJ, Rabbani L. Effects of
enhanced counterpulsation on
vascular cell release of
coagulation factors. Heart
Lung 2005;34:252-6.
Arora RR, Chou TM, Jain D, et aI. The
Multicenter
Study
of
Enhanced
External
Counterpulsation
(MUST-EECP): efect of
EECP on exercise-induced
myocardial ischemia and
anginal episodes. .J Am Coll
Cardiol 1999;33:1833-40.
Arora RR, Chou TM, Jain D. et al.
Effects of enhanced external
counterpulsation
on
health-related quality of life
continue 12 months after
treatment: a substudy of the
multicenter study of enhanced
external counterpulsation. J
Investig Med. 2002;50:25-32.
Bonetti PO, Baraness GW, Keelan PC, et
aI.
Enhanced
external
counterpulsation
improves
endothelial
function
In
patients with symptomatic
coronary artery disease. J Am
Coll Cardiol 2003;41:1761-8.
Chen XL, He XH, Zhang Y, et al. (Effect
of chronic enhanced external
counterpulsation on arterial
endothelial cells of porcine
with hypercholesteromia). Di
Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao
2005;25:1491-3.
Cohen, Grossman W, Michaels AD.
Portable enhanced external
counterpulsation for acute
coronary
syndrome
and
cardiogenic shock: a pilot
study.
Clin
Cardiol
2007;30:223-8.
Fitzgerald CP, J Lawson WE, Hui JC,
Kennard
ED,
IEPR
investigator.
Enhanced
external counterpulsation as
initial
revascularization
treatment for angina refractory
to
medical
therapy.
Cardiology 2003;100:129-35.
Garlichs CD, Zhang H, Werner D, John
A, Trigner P, Daniel WO.
Reduction
of
serum
endothelin-1
levels
by
pneumatic
external
counterpulsation (abatr). Can J
Cardiol1998;14 Suppl:87F.
Kim
MC, Kini A, Sharma SK.
Refractory angina pectoris:
mechanism and therapeutic
options. J Am Coll Cardiol
2002;39:923-34.
Lawson WE, Hui JC, Zheng ZS, et al.
Improved exercise tolerance
following enhanced external
counterpuIsation: cardiac or
21
peripheral efect? Cardiology.
1996;87:271-5.
external counterpulsation. J
Card Fail 2005;11:61-6.
Lawson WE, Hui JCK, Cohn PF.
Long-term prognolisis of
patients with angina treated
with
enhanced
external
counterpulsation:
five-year
follow-up study. Clin Cardiol
2000;23:254-8.
Lawson WF., Hui JCK, Lang G.
Treatment benefit in the
enhanced
external
counterpulsation consortium.
Cardiology 2000;94:31-5.
Lawson WE, Hui JCK, Guo T, Burger L,
Cohn PF. Prior revascularization
increases
the
effectiveness of enhanced
external counterpulsation. Clin
CardioI 1998:21:841-4.
Lawson WE, Hui JCK, Soroff HS, et al.
Efficacy of enhanced external
counterpusation?
Am
J
Cardiol 1992;70:859-62.
Lawson WE, Hui JCK, Zheng ZR, et al.
Improved exercise tolerance
following enhanced external
counterpulsation: cardiac or
peripheral effect? Cardiology
1996:87:271-5.
Lawson WE, Hui JCK, Zheng ZS, et al.
Can angiographic findings
predict
which
coronary
patients will benefit from
enhanced
external
counterpulsation?
Am
J
Cardiol 1996;77:1107-9.
Lawson WE, Silver MA, Hui JC,
Kennard ED, Kelsey SF.
Angina patients with diastolic
versus systolic heart failure
demonstrate
comparable
immediate
and
one-year
benefit
from
enhanced
Levenson J, Pernollet MG, Illiou MC,
Devynck MA, Simon A.
Cyclic GMP release by acute
enhanced
external
counterpulsation.
Am
J
Hypertens 2006;19:867-72.
Machanda A, Soran D. Exhanced
external counterpulsation and
future direction. J Am Coll
Cardiol 2007;16;1523-1531.
Masuda D, Nohara R, Hirai T, et al.
Enhanced
external
counterpulsation
improved
myocardial perfusion and
coronnry flow reserve in
patients with chronic stable
angina.
Eur
Heart
J
2001;22:1451-8.
Masuda D, Nohara R, lnada H, et al.
Improvement of regional
myocardial and coronary
blood flow reserve in a patient
treated with enhanced external
counterpulsation: evaluation
by nitrogen-13 ammonia PET.
Jpn Circ J 1999;63:407-11.
Ochon AB, Dejong A, Grayson D,
Franklin B, McCullough P.
Effect
of
enhanced
external counterpulsation on
22
resting oxygen uptake in
patients having previous
coronary revascularization and
in healthy volunteers. Am J
Cardiol 2006;98:613-5.
Stys TP, Lawson WE. J Hui JCK. et al.
Effects of enhanced external
counterpulsation on stress
radionuclide
coronnry
perfusion
and
exercise
capacity in chronic stable
angina pectoris. Am J Cardiol
2002:89:822-82.
Tao J, Tu C, Yang Z, Zhang Y, Chung
XL.
Enhanced
external
counterpulsation
improve
endothdium-dependent
vasorelaxation in the carotid
arteries
of
hypercholesterolemic pigs. Int
J Cardiol 2006;112:269..74.
Zhang Y, Chen XL, He XH, et al. Effcets
of
enhanced
external
counterpulriation
In
atherosclerosls
and
NF-kappaB expression: II pig
model
with
hypercholesterolemia.
Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi
2006:35:159-64.
Zheng ZS, Li TM, Kambic H, et al.
Sequential
external
counterpulsation (SECP) in
China. Trans Am Soc Artif
Intern
Organs.
1983;
29:599-603.
Tseng H, Peterson TE, Berk BC. Fluid
shear
stress
stimulates
mitogen-activated
protein
kinase in endothelial cells.
Circ Res 1995;77:869-78.
Urano H, Ikeda H. Enhanced external
counter pulsation improves
exercise tolerance, reduces
exercise-induced myocardial
ischemia and improves left
ventricular diastolic filling in
patients with coronary artery
disease. J Am Coll Cardiol
2001;37:93-9.
23