Formulir PSB PPMAC 2017-2018 - Pondok Pesantren Miftahul Huda
advertisement
YAYASAN PONDOK PESANTREN PUTRA PUTRI MIFTAHUL HUDA AL AZHAR CITANGKOLO ( YAPPMAC ) KOTA BANJAR BADAN HUKUM : PN.6/11/IV/1987 No :11/10/1987 Nomor:11.Tgl:9 April 1987.Pengadilan Negri Ciamis Nomor: 6/1987 Nomor : 20 Tgl: 17 September 2012 MENKUMHAM: Nomor: AHU: 6399 AH.01.04 Tahun 2012 Tgl. 9 Oktober2012 Alamat : Jln.Pesantren No 02 Kujangsari Langensari Kota Banjar Jawa Barat Tlp.( 0265) 743197 FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU TAHUN 2017/2018 A. DATA SANTRI Nama Lengkap : ……………………………………………………………………. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan) *coret yang tidak perlu Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………. NIS Lokal : ……………………………………………………………………. NIS Nasional : ……………………………………………………………………. Pendidikan Formal : (MI/SD/MTs/SMP/MA/SMA/SMK/STAIMA) *coret yang tidak perlu Kelas : ……………………………………………………………………. Pendidikan Non Formal : (DTW/MDU) *coret yang tidak perlu Kelas : ……………………………………………………………………. No. Kartu Keluarga : ……………………………………………………………………. No. KPS/KKS : (Jika ada) …………………………………………………………… NIK(No. Induk Keluarga) : ……………………………………………………………………. B. INFORMASI PRIBADI AYAH/WALI Nama Orang Tua/ Wali : …………………………………………………………… No. KTP/NIK Ayah/ Wali : …………………………………………………………… Pendidikan Formal Ayah/Wali : …………………………………………………………… Pekerjaan Ayah/Wali : …………………………………………………………… Pendidikan Ayah/Wali : …………………………………………………………… C. INFORMASI PRIBADI IBU/WALI Nama Orang Tua/ Wali : …………………………………………………………… No. KTP/NIK Ibu/ Wali : …………………………………………………………… Pendidikan Formal Ibu/Wali : …………………………………………………………… Pekerjaan Ibu/Wali : …………………………………………………………… Pendidikan Ibu/Wali : …………………………………………………………… D. ALAMAT DAN RATA-RATA PENGHASILAN ORANG TUA/WALI PER BULAN Penghasilan per Bulan : a. Kurang dari Rp. 500.000 d. Rp. 2 juta – 3 juta *Pilih salah satu b. Rp. 500.000 – 1 Juta e. Rp. 3 juta – 5 juta c. Rp. 1 Juta – 2 Juta f. Lebih dari 5 Juta Alamat : Jalan/ Dusun : ……………………………… RT …… RW …… Desa/ Kel : …………………………………………………… Kecamatan : …………………………………………………… Kab./ Kota : …………………………………………………… Kode Pos : …………………………………………………… No. Telp/ HP Orang Tua Wali : …………………………………………………… E. MASUK PESANTREN Tanggal Masuk : ……………………………………………………………………. Status Santri : a. Takhasus b. Umum/ Sekolah c. Ndalem Pernah Belajar di Pesantren Lain : a. Ya b. Tidak (Jika Ya, sebutkan) Nama Pesantren : ……………………………………………………………………. Alamat Pesantren : ……………………………………………………………………. Lama Pesantren : ……….. Tahun. Yaitu dari tahun ………….s/d ………………… Banjar, …………………2017 Calon Santri Baru Orang Tua/ Wali Petugas Administrasi ……………………………… …………………………… ……………………………… Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap YAYASAN PONDOK PESANTREN PUTRA PUTRI MIFTAHUL HUDA AL AZHAR CITANGKOLO ( YAPPMAC ) KOTA BANJAR BADAN HUKUM : PN.6/11/IV/1987 No :11/10/1987 Nomor:11.Tgl:9 April 1987.Pengadilan Negri Ciamis Nomor: 6/1987 Nomor : 20 Tgl: 17 September 2012 MENKUMHAM: Nomor: AHU: 6399 AH.01.04 Tahun 2012 Tgl. 9 Oktober2012 Alamat : Jln.Pesantren No 02 Kujangsari Langensari Kota Banjar Jawa Barat Tlp.( 0265) 743197 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SANTRI OLEH ORANG TUA/WALI NOMOR : ......./PPMAC/ ........2017/2018 Assalamu’alaikum Wr. Wb. Yang bertanda tangan di bawah ini adalah : Nama (*orang tua/wali santri) : ............................................................... Tempat, Tanggl Lahir : ............................................................... Alamat : ............................................................... ............................................................... No Tlpn/Hp : ............................................................... Adalah orang tua/ wali Dari calon santri Nama Tempat, Tanggal Lahir Alamat : ............................................................... : ............................................................... : ............................................................... : ............................................................... Dengan ini menyatakan bahwa menyerahkan sepenuhnya putra/i kami untuk di didik oleh Pengasuh Pondok Pesantren Miftahul Huda Al Azhar Citangkolo Kota Banjar dengan tanpa adanya paksaan atau intimidasi dari pihak manapun dan kami tidak menuntut apabila putra/i kami mendapatkan takzir atau hukuman dari pengasuh/pengurus yang di sebabkan karena melanggar peraturan pesantren yang telah di tetapkan dalam tata tertib santri PPMAC. Demikian surat ini kami buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya dimana dan kapan saja. Citangkolo,.................................................2017 Yang membuat pernyataan Ttd Materai 6.000 ........................................ Nama Lengkap YAYASAN PONDOK PESANTREN PUTRA PUTRI MIFTAHUL HUDA AL AZHAR CITANGKOLO ( YAPPMAC ) KOTA BANJAR BADAN HUKUM : PN.6/11/IV/1987 No :11/10/1987 Nomor:11.Tgl:9 April 1987.Pengadilan Negri Ciamis Nomor: 6/1987 Nomor : 20 Tgl: 17 September 2012 MENKUMHAM: Nomor: AHU: 6399 AH.01.04 Tahun 2012 Tgl. 9 Oktober2012 Alamat : Jln.Pesantren No 02 Kujangsari Langensari Kota Banjar Jawa Barat Tlp.( 0265) 743197 No.Urut Pendaftaran 2 3 4 5 6 7 Persyaratan masuk Uraian Calon wali santri wajib di antar oleh orang tua / wali Mengisi formulir pendaftaran santri Bersedia tinggal di pesantren dan menaati peraturan Menyerahkan fotocopy ijazah, akte kelahiran 3 lembar Menyerahkan fotocopy kartu keluarga (KK) dan KTP orang tua Wajib Membawa Semua persyaratan ketika mendaftar Membayar administrasi pendaftaran dan kost makan 8 9 10 Pembayaran Yang Sudah Masuk Tidak Dapat Di Ambil Kembali Menandatangani surat pernyataan penyerahan santri oleh orang tua/wali Menyerahkan Foto ukuran 3X4 1 lembar No 1 Rincian Biaya Pendaftaran Awal Masuk Pondok No Jenis Biaya Santri Baru Santri Lama 1 Registrasi Pendaftaran Rp. 50.000 Rp. 50.000 2 Jariyah Pondok Rp. 250.000 Rp. 75.000 3 Syariyah pondok ,minum, kebersihan dan Rp. 120.000 Rp.120.000 P3K selama 2 bulan 4 Seragam Almamater Santri Rp. 110.000 5 Kartu Tanda Santri (KTS) Rp. 10.000 6 Kitab Santri Rp. 50.000 7 Kost Makan (2X makan) selama 2 bulan Rp. 320.000 Rp. 320.000 8 Sewa Lemari Selama di pesantren Rp. 200.000 9 Transportasi kesehatan selama 1 Tahun Rp. 60.000 Rp. 60.000 Ket Keterangan Rp. 60.000/Bulan 1 Kali 1 Kali 1 Kali Rp. 160.000/Bulan Rp. 5.000/Bulan Rp. 1.170.000 Rp. 625.000 Jumlah Rincian Biaya Awal Tahun Masuk Madrasah Diniyah Jenis Biaya Santri Baru Keterangan No 1 Pendaftaran Rp. 20.000 2 Jariyah Umum Rp. 100.000 3 Syahriah diniyah 2 bulan Rp. 50.000 4 Rapot Diniyah Rp. 15.000 5 Kitab diniyah Rp. 50.000 6 Seragam diniyah Rp. 75.000 Jumlah Rp. 310.000 Keseluruhan Biaya Pendaftaran Awal Masuk Jenis Biaya Jumlah No 1 PSB pondok 2 PSB madrasah diniyah Total 1.170.000 310.000 1.480.000 Pendaftar/Orang Tua/Wali Ttd .......................................... Nama Lengkap Petugas Bendahara PSB Ttd ......................................... Nama Lengkap YAYASAN PONDOK PESANTREN PUTRA PUTRI MIFTAHUL HUDA AL AZHAR CITANGKOLO ( YAPPMAC ) KOTA BANJAR BADAN HUKUM : PN.6/11/IV/1987 No :11/10/1987 Nomor:11.Tgl:9 April 1987.Pengadilan Negri Ciamis Nomor: 6/1987 Nomor : 20 Tgl: 17 September 2012 MENKUMHAM: Nomor: AHU: 6399 AH.01.04 Tahun 2012 Tgl. 9 Oktober2012 Alamat : Jln.Pesantren No 02 Kujangsari Langensari Kota Banjar Jawa Barat Tlp.( 0265) 743197 SURAT PERNYATAAN SANTRI NOMOR : ......./PPMAC/ ........2017/2018 Bismilahhirohmannirohim Dengan memohon petunjuk dan pertolongan Alloh SWT, Saya : Nama : ............................................................................... Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................... Alamat : Jalan/ Dusun : ……………………………… RT …… RW …… Desa/ Kel : …………………………………………………… Kecamatan : …………………………………………………… Kab./ Kota : …………………………………………………… Kode Pos : …………………………………………………… Menyatakan dengan sesungguh hati tanpa ada paksaan/tekanan dari siapapun juga mengenai hal-hal sebagai berikut : 1. Patuh dan taat kepada Alloh SWT dan Rosulnya SAW. 2. Patuh dan taat kepada kedua orang tua. 3. Patuh dan taat kepada seluruh pengasuh/pembimbing/pengurus Pondok Pesantren Miftahul Huda Al Azhar Citangkolo Kota Banjar. 4. Patuh dan taat kepada seluruh peraturan/tata tertib Pondok Pesantren Miftahul Huda Al Azhar Citangkolo Kota Banjar, diantarnya penempatan kamar dan penempatan sekolah formal di bagi secara merata baik tingkat SLTP (MTs dan SMP) / tingkat SLTA (MA,SMA,SMK,) dan STAIMA (Jurusan Tarbiyah, Jurusan Syariah, Jurusan Ekonomi Syariah) di atur oleh pengurus panitia Penerimaan Santri Baru (PSB) 5. Patuh dan taat kepada seluruh peraturan/tata tertib sekolah formal yang berada di bawah naungan Yayasan Pondok Pesantren Miftahul Huda Al Azhar Citangkolo Kota Banjar. 6. Apabila saya melanggar pernyataan saya ini, maka saya menerima dengan ikhlas segala bentuk ta’zir(sanksi) yang di keluarkan oleh Pondok Pesantren Miftahul Huda Al Azhar Citangkolo Kota Banjar atau lembaga-lembaga di bawah naungan Yayasan Pondok Pesantren Miftahul Huda Al Azhar Citangkolo Kota Banjar. 7. Apabila saya melanggar pernyataan saya ini, maka saya ikhlas menerima ta’zir(sanksi) pengembalian kepada orang tua (dikeluarkan dari pesantren dan lembaga di bawah naungan Yayasan Pondok Pesantren Miftahul Huda Al Azhar Citangkolo Kota Banjar. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan ikhlas karena Alloh SWT tanpa adanya paksaan dari manapun juga, kepada semua pihak agar maklum adanya. Semoga Alloh SWT senantiasa memberikan petunjuk dan pertolongannya. Citangkolo,.................................................2017 Yang membuat pernyataan Ttd Materai 6.000 ........................................ YAYASAN PONDOK PESANTREN PUTRA PUTRI MIFTAHUL HUDA AL AZHAR CITANGKOLO ( YAPPMAC ) KOTA BANJAR BADAN HUKUM : PN.6/11/IV/1987 No :11/10/1987 Nomor:11.Tgl:9 April 1987.Pengadilan Negri Ciamis Nomor: 6/1987 Nomor : 20 Tgl: 17 September 2012 MENKUMHAM: Nomor: AHU: 6399 AH.01.04 Tahun 2012 Tgl. 9 Oktober2012 Alamat : Jln.Pesantren No 02 Kujangsari Langensari Kota Banjar Jawa Barat Tlp.( 0265) 743197 FORMULIR DAFTAR ULANG SANTRI LAMA TAHUN 2017/2018 F. DATA SANTRI Nama Lengkap : ……………………………………………………………………. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan) *coret yang tidak perlu Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………. NIS Lokal : ……………………………………………………………………. NIS Nasional : ……………………………………………………………………. Pendidikan Formal : (MI/SD/MTs/SMP/MA/SMA/SMK/STAIMA) *coret yang tidak perlu Kelas : ……………………………………………………………………. Pendidikan Non Formal : (DTW/MDU) *coret yang tidak perlu Kelas : ……………………………………………………………………. No. Kartu Keluarga : ……………………………………………………………………. No. KPS/KKS : (Jika ada) …………………………………………………………… NIK(No. Induk Keluarga) : ……………………………………………………………………. G. INFORMASI PRIBADI AYAH/WALI Nama Orang Tua/ Wali : …………………………………………………………… No. KTP/NIK Ayah/ Wali : …………………………………………………………… Pendidikan Formal Ayah/Wali : …………………………………………………………… Pekerjaan Ayah/Wali : …………………………………………………………… Pendidikan Ayah/Wali : …………………………………………………………… H. INFORMASI PRIBADI IBU/WALI Nama Orang Tua/ Wali : …………………………………………………………… No. KTP/NIK Ibu/ Wali : …………………………………………………………… Pendidikan Formal Ibu/Wali : …………………………………………………………… Pekerjaan Ibu/Wali : …………………………………………………………… Pendidikan Ibu/Wali : …………………………………………………………… I. ALAMAT DAN RATA-RATA PENGHASILAN ORANG TUA/WALI PER BULAN Penghasilan per Bulan : a. Kurang dari Rp. 500.000 d. Rp. 2 juta – 3 juta *Pilih salah satu b. Rp. 500.000 – 1 Juta e. Rp. 3 juta – 5 juta c. Rp. 1 Juta – 2 Juta f. Lebih dari 5 Juta Alamat : Jalan/ Dusun : ……………………………… RT …… RW …… Desa/ Kel : …………………………………………………… Kecamatan : …………………………………………………… Kab./ Kota : …………………………………………………… Kode Pos : …………………………………………………… No. Telp/ HP Orang Tua Wali : …………………………………………………… J. MASUK PESANTREN Tanggal Masuk : ……………………………………………………………………. Status Santri : a. Takhasus b. Umum/ Sekolah c. Ndalem Pernah Belajar di Pesantren Lain : a. Ya b. Tidak (Jika Ya, sebutkan) Nama Pesantren : ……………………………………………………………………. Alamat Pesantren : ……………………………………………………………………. Lama Pesantren : ……….. Tahun. Yaitu dari tahun ………….s/d ………………… Banjar, …………………2017 Santri Orang Tua/ Wali Petugas Administrasi YAYASAN PONDOK PESANTREN PUTRA PUTRI MIFTAHUL HUDA AL AZHAR CITANGKOLO ( YAPPMAC ) KOTA BANJAR BADAN HUKUM : PN.6/11/IV/1987 No :11/10/1987 Nomor:11.Tgl:9 April 1987.Pengadilan Negri Ciamis Nomor: 6/1987 Nomor : 20 Tgl: 17 September 2012 MENKUMHAM: Nomor: AHU: 6399 AH.01.04 Tahun 2012 Tgl. 9 Oktober2012 Alamat : Jln.Pesantren No 02 Kujangsari Langensari Kota Banjar Jawa Barat Tlp.( 0265) 743197 ……………………………… Nama Lengkap …………………………… Nama Lengkap ……………………………… Nama Lengkap
