Manifestasi Anomali Ebstein pada Neonatus
advertisement
CONTINUING MEDICAL EDUCATION Akreditasi IDI – 3 SKP Manifestasi Anomali Ebstein pada Neonatus Husein Albar Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/ Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar,Sulawesi Selatan, Indonesia ABSTRAK Anomali Ebstein (AE) adalah suatu kelainan jantung bawaan yang ditandai oleh berpindahnya letak daun septum dan daun posterior katup trikuspidalis (KT) ke arah bawah sampai ke dalam ventrikel kanan dan membagi jantung kanan menjadi dua ruangan, yaitu ruang atrium bergabung dengan ruang atrialisasi ventrikel kanan yang berada di bagian proksimal KT dan ruang ventrikel kanan fungsional yang kecil berada di bagian distal KT. Gejala klinis bervariasi bergantung pada letak perpindahan KT dan beratnya sumbatan jalan keluar ventrikel kanan. Sianosis dapat manifes sejak lahir, pada masa neonatus, atau pada masa bayi muda. Beberapa neonatus dengan AE manifes bergejala takipnea, sianosis, dan kesulitan minum. Foto toraks menunjukkan kardiomegali bentuk kotak atau balon dan vaskularisasi paru berkurang. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan ekokardiografi. Neonatus dengan gejala sianosis adakalanya tidak perlu diobati, kecuali sianosis hebat akibat hipoksia berat, karena biasanya membaik dengan menurunnya resistensi vaskuler paru dan gagal jantung kongesif biasanya membaik dengan pengobatan anti-kongestif. Bayi hipoksia berat dapat diberi infus prostaglandin untuk membuka duktus arteriosus dan memperbaiki vaskularisasi darah paru dan saturasi darah arteri. Bila ada dependensi prostaglandin, cukup diatasi dengan pembuatan pirau aortopulmonal atau dengan penutupan KT, septektomi atrial, dan pemindahan pirau aortopulmonal. Prognosis buruk bila AE berat dan bayi lahir dengan gejala sianosis dan gejala lain yang berat dan tidak berhasil diatasi dengan tindakan konservatif ataupun pembedahan, bayi biasanya dapat hidup sampai dewasa bila AE ringan. Kata kunci: manifestasi klinis, anomali Ebstein, neonatus PENDAHULUAN Anomali Ebstein (AE) adalah suatu kelainan jantung bawaan berupa malformasi katup trikuspidalis (KT), ditandai oleh letak daun posterior dan daun septum KT berpindah tempat ke arah lebih rendah ke dalam ventrikel kanan sehingga ruangan ventrikel kanan menjadi kecil, ruangan atrium kanan menjadi sangat besar karena bergabung dengan ruang atrialisasi ventrikel kanan , dan KT menjadi tidak kompeten.1-7 Wilhelm Ebstein pertama kali melaporkan penderita AE pada tahun 1866,6,8 tapi nama anomali Ebstein baru diusulkan oleh Alfred Arnstein pada tahun 1927. Pada tahun 1937, Yates dan Shapiro melaporkan kasus AE disertai gambaran radiologik dan elektrokardiografi.8 Setelah itu makin banyak dilaporkan CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012 CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 167 kasus AE dalam kepustakaan.6 Anomali yang sering menyertai AE antara lain stenosis atau atresia pulmonalis, pirau interatrial, pirau interventrikular, atau insufisiensi mitral.8,9 Bayi AE berat dapat meninggal beberapa hari sesudah lahir karena gagal jantung kongestif tetapi dengan AE ringan–sedang dapat hidup sampai dewasa biasanya disertai penyulit antara lain endokarditis bakterial, abses otak, emboli paradoksikal, serangan iskemik transien, atau stroke.8,10 Tulisan ini mengulas AE pada neonatus dan pemilihan pengobatan yang tepat. KEKERAPAN AE merupakan kelainan jantung bawaan yang jarang.1-4,6,7 Angka kejadian sebenarnya tidak diketahui karena banyak kasus ringan yang tidak terdiagnosis.10 Namun, dengan meningkatnya penggunaan ekokardiografi maka banyak kasus dapat didiagnosis dan diperkirakan angka kejadian AE saat ini 0,5-1% dari seluruh kasus kelainan jantung bawaan pada anak.5-7 AE dapat ditemukan pada semua usia dengan angka kejadian sama di antara anak laki-laki dan perempuan1,4,6,8 lebih sering ditemukan pada anak ras kulit putih. Laporan lain menyebutkan risiko AE pada bayi terpapar litium 1020 kali lebih tinggi dari pada populasi umum dengan angka kejadian 1/20.000 kasus.11 PENYEBAB Penyebab AE masih belum diketahui pasti. Pernah dilaporkan kasus AE pada saudara kembar6,8 dan beberapa kasus AE disertai 167 4/3/2012 11:47:26 AM CONTINUING MEDICAL EDUCATION kelainan jantung bawaan lain.4,6, Laporan lain menunjukkan AE bersifat familial karena ditemukan pada seorang anak laki-laki dan pamannya dari garis keturunan ibu.6 Faktor lingkungan yang diduga turut berperan antara lain pemakaian reglitium,13-16 benzodiazepin, atau bahan cat vernis oleh ibu hamil dalam trimester pertama kehamilan.8 Beberapa penelitian melaporkan risiko AE ≤8% bila bayi terpajan reglithium sehingga bila ibu harus menggunakan reglithium selama trimester pertama kehamilan, dianjurkan pemeriksaan ekokardiografi janin13-15 dan bayi sesudah lahir walaupun asimtomatik13, terutama bila bayi lahir dengan gejala sianosis dan distres pernapasan, gangguan irama jantung, diabetes insipidus nefrogenik, disfungsi tiroid, hipoglikemia, hipotonia dan letargi, hiperbilirubinemia, atau makrosomia.14 Pemberian litium tidak dianjurkan pada ibu hamil selama periode organogenesis jantung pada masa kehamilan minggu ke-5 hingga ke-9.16 mikian berkurang sehingga tidak cukup kuat untuk membuka KT pada saat sistolik ventrikel kanan, dapat menyebabkan atresia pulmonalis fungsional bahkan pada beberapa bayi menjadi atresia pulmonalis anatomik. Selama satu siklus jantung yaitu selama sistolik atrium, darah vena sistemik kembali ke jantung masuk selain ke dalam atrium kanan juga ke dalam ruang atrialisasi ventrikel kanan dan hanya sedikit darah yang masuk ke dalam ventrikel kanan fungsional; sedangkan selama sistolik ventrikel, kontraksi ventrikel kanan fungsional selaras dengan bagian atrialisasi ventrikel kanan menyebabkan banyak darah kembali ke dalam atrium kanan karena dampak regugitasi trikuspidalis dan hanya sedikit darah mengalir ke dalam paru. Normal Heart Ao Sianosis, hipotonia, dan perubahan EKG pernah dilaporkan pada bayi yang minum ASI ibu pengguna litium. Kadar litium serum pada bayi berkisar 10 - 15% dari kadar serum ibu.13 LA RA PATOFISIOLOGI Pada AE, letak KT berpindah ke arah bawah, lebih rendah dari letak sebenarnya dan masuk ke dalam ruang ventrikel. Defek ini dapat terjadi karena kegagalan proses pemisahan KT dari miokard ventrikel kanan. Atrium kanan menjadi sangat besar, ventrikel kanan fungsional kecil, dan biasanya terjadi regurgitasi trikuspidalis ringan sampai berat. MV TV LV RV Pulmonary valve Mitral valve Ebstein’s Anomaly of the Tricuspid Valve Ao Curah jantung efektif dari jantung kanan menjadi berkurang selain karena kecilnya ventrikel kanan fungsional sehingga tidak berfungsi normal dan regurgitasi trikuspidalis menyebabkan darah mengalir kembali ke dalam atrium kanan melalui KT, juga karena sumbatan aliran keluar ventrikel kanan karena daun katup anterior dapat sangat besar sampai berbentuk layar (sail-shape). Kelainan anatomi tersebut menyebabkan hambatan aliran darah melalui ventrikel kanan sehingga sebagian besar darah dari atrium kanan akan mengalir ke atrium kiri melalui foramen ovale persisten atau defek septum atrial (Gambar 1). Adakalanya fungsi ventrikel kanan sede- 168 CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 168 Ruang atrialisasi ventrikel kanan walaupun secara anatomi merupakan bagian atrium kanan tetapi mengikuti kontraksi dan relaksasi bersamaan dengan ventrikel kanan. Ketidakselarasan kontraksi menyebabkan stagnasi darah di dalam atrium kanan. Beban tekanan dan beban volume di dalam ruang atrium kanan diatasi dengan pirau kanan ke kiri melalui foramen ovale persisten atau defek septum atrium sehingga timbul gejala sianosis.1- 6,10 MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis AE bervariasi tergantung besarnya ruang atrialisasi ventrikel kanan. Makin besar ruang atrialisasi ventrikel kanan, makin banyak stagnasi darah di dalam atrium kanan, makin kurang darah masuk ke arteri pulmonalis, dan makin berat gejala klinis.1-3,5,6 Gejala klinis, dapat manifes sesudah bayi lahir1,4,10 (50%) atau selama periode neonatus, meliputi sianosis, takipnea, dan kesulitan minum.1-3,5,6 Sianosis disebabkan oleh oksigenasi berkurang yang disebabkan oleh pirau kanan ke kiri melalui foramen ovale persisten atau defek septum atrial.2,3,6 Kebanyakan bayi lahir dengan gejala sianosis ringan dan sebagian lagi asimtomatik yang akan manifes pada saat mencapai usia anak, remaja atau dewasa muda dengan gejala cepat lelah atau palpitasi akibat disritmia jantung.1,3,6 Namun bila AE berat maka bayi lahir dengan gejala sianosis berat, kardiomegali masif, dan bising sistolik kontinu dan kematian dapat terjadi karena gagal jantung kongestif dan hipoksemia; walaupun perbaikan spontan dapat terjadi pada beberapa bayi bila resistensi vaskuler paru dapat diturunkan dan diperbaiki kemampuan ventrikel kanan untuk mengisi sirkulasi paru. Kebanyakan bayi bertahan hidup bila duktus arteriosus tetap terbuka sehingga terjadi perbaikan vaskularisasi paru.1-4,6,8 LA RA LV Abnormal TV RV Gambar 1 Jantung normal dan AE12 Hasil pemeriksaan fisik bervariasi dari ringan sampai berat. Bayi lahir awalnya dengan sianosis ringan, tetapi dengan bertambahnya usia sianosis dapat menjadi makin berat disertai jari-jari tabuh, distensi vena-vena leher, dan pulsasi presistolik pada leher karena kontraksi penuh atrium kanan.2-4 Mungkin terdapat deformitas ringan dada sisi kiri dan teraba thrill pada beberapa kasus di apeks jantung atau batas kiri sternum akibat regurgitasi trikuspidalis. Hati biasanya membesar, tetapi tidak CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012 4/3/2012 11:47:26 AM CONTINUING MEDICAL EDUCATION ada pulsasi presistolik. Ekstremitas teraba dingin disertai nadi kecil akibat curah jantung yang kurang. Pada auskultasi terdengar bunyi jantung satu pecah lebar, bunyi jantung dua normal, adakalanya terdengar bunyi jantung III dan IV, bising diastolik dan bising holosistolik pada batas stenum kiri bawah.1-4,6 Bila terdapat gagal jantung kanan akan tampak desakan vena sentralis meningkat, takikardia, takipnea, hepatomegali, edema tungkai, dan asites. GAMBARAN RADIOLOGIS Pada foto toraks tampak kardiomegali berbentuk kotak (box-shape cardiomegaly) atau balon (ballon-shape cardiomegaly) akibat pembesaran atrium kanan, jantung bagian kiri terdorong ke posterior, bayangan a. pulmonalis dan hulu aorta mengecil, dan vaskularisasi paru berkurang.1-4,6,8 (Gambar 2). Pada fluoroskopi terlihat denyut jantung lemah, jantung membesar berbentuk globuler (globular-shape) karena atrium kanan sangat besar, tangkai vaskuler pada dasar jantung menyempit, dan vaskularisasi paru berkurang.2 Keseluruhan bayangan jantung dan aktivitasnya menyerupai gambaran efusi perikard masif atau gagal jantung kongestif dengan stenosis pulmonalis.2,4 Gambaran radiologik di atas merupakan profil kasus AE berat dengan gejala lengkap (full-blown cases); beberapa ka- sus AE ringan hanya memberikan gejala klinik dan pembesaran jantung ringan.2,4 bergerak dan aliran darah paru tampak berasal dari duktus arteriosus persisten.1 Pemeriksaan ekokardiografi merupakan kriteria standar untuk diagnosis AE.1,8 Pada ekokardiogafi M-mode tampak gerakan septum paradoksikal, dilatasi ventrikel kanan, katup trikuspidalis lambat menutup lebih dari 65 mdetik sesudah penutupan katup mitral, dan regurgitasi trikuspidalis.8,17 Pada ekokardiografi dua-dimensi, terlihat perpindahan daun septum dari daun KT apikal lebih dari 8 mm/m2 (yang merupakan tanda spesifik AE), daun KT yang inkompeten gagal bergabung dengan daun KT normal dan ujung bebasnya akan masuk ke dalam atrium kanan saat sistolik, kelainan morfologi dan perlekat-an septum pada daun septum dan daun trikuspidalis anterior, dilatasi atrium kanan dan atrialisasi ventrikel kanan, ventrikel kanan fungsional kecil dan kontraksi ventrikel kanan berkurang.8,17(Gambar 3) Pada ekokardiografi doppler terlihat regurgitasi trikuspidalis ringan sampai berat dan pirau kanan ke kiri melalui foramen ovale persisten atau defek septum atrial.17 (Gambar 4) Celenmayer dkk memperkenalkan indeks ekokardiografi (IE) AE yang mempunyai nilai prognostik pada neonatus dan anak.18 Pada umumnya, gambaran ekokardiografi memperlihatkan perpindahan letak daun KT, dilatasi atrium kanan, regurgitasi tirkuspidalis, dan sumbatan aliran keluar ventrikel kanan, dan pada kasus berat katup pulmonalis tidak Ruang atrium kanan + ruang atrialisasi ventrikel kanan IE = -------------------------------------------------------------------------------------------------------Ruang ventrikel kanan + ventrikel kiri + atrium kiri Nilai IE tinggi berarti prognosis jelek dan risiko kematian bayi tinggi.18 Bila volume fungsional ventrikel kanan <35% total volume ventrikel kanan normal atau rasio ruang atrialisasi ventrikel kanan : ruang ventrikel kanan fungsional >1,0 atau regurgitasi trikuspidalis berat atau atresia pulmonalis fungsional atau defek septum atrial ≥4 mm berarti prognosis buruk.18,19 Kateterisasi jantung menunjukkan atrium kanan besar dengan tekanan rata-rata atrium kanan meninggi, KT abnormal, pirau kanan ke kiri interatrial (25%), tekanan nadi dapat normal atau berupa gelombang V dominan, curah jantung sistemik rendah, aliran darah paru berkurang di bawah tekanan sistemik pada kasus dengan pirau kanan ke kiri, dan katater mudah masuk dan melengkung dalam ruang atrium yang besar.1,4,8 Gambar 2 Kardiomegali pada AE12 CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012 CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 169 169 4/3/2012 11:47:28 AM CONTINUING MEDICAL EDUCATION Gambar 3 Tampak perpindahan letak KT12 Katetersisasi jantung dan angiografi bukan pemeriksaan rutin pada AE, hanya untuk konfirmasi bila diagnosis meragukan1,4,8 karena risiko aritmia selama kateterisasi jantung dan angiografi.1 DIAGNOSIS Diagnosis AE pada neonatus ditegakkan berdasarkan gejala klinik berupa sianosis, takipnea, dan sulit minum dan gambaran radiologik foto toraks berupa kardiomegali berbentuk kotak (box-shape) atau balon (balloon-shape) karena atrium kanan besar, bayangan a. pulmonalis dan hulu aorta mengecil, dan vaskularisasi paru berkurang dan dikonfirmasi oleh hasil ekokardiografi berupa perpindahan letak KT, dilatasi atrium kanan, regurgitasi trikuspidalis, sumbatan aliran keluar ventrikel kanan, dan pirau interatrial. Diagnosis AE selama masa janin biasanya ditemukan saat ekokardiografi ibu hamil. Bila ekokardiografi antenatal menunjukkan gambaran kardiomegali dan regurgitasi trikuspidalis, dianjurkan pemeriksaan ekokardiografi selama periode neonatus, terutama bila bayi sianosis.20 DIAGNOSIS BANDING 1. Stenosis pulmonalis anatomik. Gejala klinis sianosis dan dapat dibedakan dari foto toraks yang menunjukkan kardiomegali berbentuk kotak, bola, atau balon, ventrikel kanan kecil dan vaskulari- 170 CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 170 2. 3. 4. 5. 6. Gambar 4 Tampak aliran regurgitasi melalui KT12 sasi paru berkurang pada AE sedangkan ventrikel kanan normal dan vaskularisasi paru berkurang pada stenosis pulmonal anatomik.2,4 Efusi perikard: Foto torak AE mirip dengan efusi perikard tapi pada efusi perikard tidak ditemukan sianosis, bising, dan irama gallop.4 Total anomalous pulmonary venous drainage: Gejala klinik mirip AE tapi pada foto toraks tampak transposisi total vena pulmonalis, hipertrofi ventrikel kanan dan vaskularisasi paru bertambah.4 Tetralogy of Fallot dan L-transposition of the great vessels.8 Gejala klinis sianosis dan dapat dibedakan dari hasil pemeriksaan radiologik. Isolated severe tricuspid regurgitation.8 Dibedakan dari kelainan jantung bawaan yang ditandai oleh segmen ventrikel kanan hipoplastik dengan KT normal.8 PENGOBATAN Tata laksana AE bergantung pada derajat gangguan fungsi jantung. Pada neonatus dengan sianosis ringan pada hari-hari pertama lahir, dapat diberi oksigen untuk menurunkan resistensi vaskuler paru dan obat penyekat ACE, diuretik, dan digoxin bila terdapat tandatanda gagal jantung kongestif,3,8,19 antibiotik profilaksis untuk mencegah endokarditis bakterial, obat anti-aritmia bila ada aritmia,8,19 pengobatan pilihan dengan radiofrequency ablation bila ada takikadia supraventrikuler1,4,8 dan pemberian prostglandin untuk membuka duktus arteriosus sehingga tindakan pembedahan dapat ditunda sampai usia remaja atau dewasa muda.1 Pada neonatus dengan sianosis dan gejala klinis berat, dianjurkan tindakan pembedahan untuk menjaga agar foramen ovale dan duktus arteriosus tetap terbuka sedangkan bila neonatus dengan hipoksia berat dependensi prostaglandin, cukup dilakukan pirau aortopulmonalis atau penutupan KT melalui pembedahan, septektomi atrial, dan pembuatan pirau aortopulmonalis, yang bertujuan membuat atresia trikuspidalis fungsional, selanjutnya diperbaiki dengan pembuatan pirau teknik Glenn dan Fontan1. Pada kasus regurgitasi trikuspidalis berat, dilakukan perbaikan KT abnormal bersamaan dengan penutupan ASD dan pada beberapa kasus dapat dilakukan pirau tehnik Glenn dengan anastomosis antara vena cava superior dan arteri pulmonalis. Cara ini akan mengurangi volume darah yang dipompa oleh ventrikel kanan yang tidak berfungsi1,4 Perbaikan biventrikuler AE pada neonatus sakit berat dapat dilakukan sangat baik sehingga pengobatan konvensional neonatus sakit berat sebaiknya digantikan dengan pembedahan dini. Tindakan pembedahan terdiri dari (1) rekonstruksi KT monokuspid kompeten (2) perluasan ventrikel kanan, (3) penutupan subtotal ASD, (4) atrioplasti penormalan ruang atrium kanan, dan (5) perbaikan defek jantung lain yang ada.21 CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012 4/3/2012 11:47:30 AM CONTINUING MEDICAL EDUCATION Malformasi Ebstein bukan hanya sekedar berpindahnya letak daun KT ke arah bawah masuk ke dalam ventrikel kanan tapi juga muara KT memisahkan ruang atrialisasi ventrikel kanan dan ruang ventrikel kanan fungsional sehingga bila dilakukan tindakan pembedahan maka perlu menentukan kelainan baik pada KT maupun ventrikel kanan.22 PENYULIT Gagal jantung kongestif, kematian jantung mendadak (sudden cardiac death), endokarditis bakterial, abses otak, emboli paradoksikal, serangan iskemik transien, dan stroke.8 PROGNOSIS Prognosis AE bervariasi1,6 bergantung pada beratnya penyakit dan pilihan pengobatan yang tersedia1,8 Prognosis biasanya jelek, bayi lahir dengan sianosis dan gejala lain yang berat.1 Ramalan prognosis AE buruk bila bayi meng- alami sianosis berat atau serangan takikardia paroksismal,3 jenis kelamin laki-laki, manifes pada usia muda, CTI >0,65 (kardiomegali), rasio perlekatan daun septum (rasio jarak antara cincin AV dan perlekatan distal daun septum terhadap panjang daun septum) >0,45, dan peningkatan rasio volume atrium kanan + atrialisasi ventrikel kanan dibandingkan dengan volume ventrikel kanan fungsional — derajat 1 <0,5 sampai derajat 4 >1,5.8 Harapan hidup kasus AE diperkirakan ratarata 30 tahun ; 1/4 kasus meninggal dalam 10 tahun pertama kehidupan.6 Kasus klinis klasik AE biasanya meninggal selama dekade kedua kehidupan4; ada laporan kasus AE meninggal pada dekade ke delapan bahkan pernah sampai umur 60-85 tahun.4,6,8 Kematian dini biasanya dihubungkan dengan kasus AE berat, disebabkan oleh gagal jantung kongestif, aritmia jantung, penyakit sistem saraf pusat, dan infark miokard.4 Dengan pembedahan penutupan ASD maka sianosis dan gejala lainnya berkurang, pembuatan anastomosis vena cava superior dengan arteri pulmonalis kanan memperbaiki beban volume jantung kanan, dan penggantian KT dapat memperbaiki fungsi ventrikel kanan sehingga prognosis membaik.6 AE pada neonatus angka kematiannya tinggi; walaupun tidak ada defek signifikan hemodinamik lain, hanya 70% bayi hidup sampai umur 2 tahun dan 50% meninggal sebelum mencapai umur 13 tahun; hanya 5 dari total kasus AE dilaporkan hidup sampai dekade ke 5.23-25 Survival (Kaplan-Meier) adalah 61% pada umur 1 minggu, 48% pada umur 1 bulan, dan 36% pada 1 dan 5 tahun. Rasio ekokardiografi volume (atrium kanan + atrialisasi ventrikel kanan) : volume (ventrikel kanan fungsional + atrium kiri + ventrikel kiri) >1,0 menunjukkan prediksi mortalitas 100%.7,18 DAFTAR PUSTAKA 1 Behrman RE, Vaughn VC. Ebstein disease. The cardiovascular system. In: Behrman RE, Vaughn VC, eds. Nelson Textbook of Pediatrics; 13th ed. Philadelphia, London, Toronto: WB Saunders Co. 2004:1532-4 2. Goldberger E. Ebstein’s anomaly of the tricuspid valve. Congenital valvular and endocardial lesions. In: Heart Disease, its Diagnosis and management. 2nd ed. Lea and Febiger, Philadelphia. 1965: 433-4. 3. Jordan SC, Scott O. Ebstein’s Anomaly. The Right heart obstruction. In: Heart Disease in Pediatrics. Postgraduate pediatrics series. Butterworths 1973: 123-7. 4. Nadas AS. Downward displacement of the tricuspid valve, Ebstein Anomaly. Congenital Heart Diseases.in: Pediatric Cardiology. WB Saunders Co. Philadelphia and London 1979. 688-98. 5. Silverman FN. Ebstein’s anomaly of the tricuspid valve. The heart and great vessels. In Caffey’s pediatric X-ray diagnosis: An integrated imaging approach. Vol.2. 8th ed. Year Book Medical 6. Warkany J. Ebstein malformation. In: Congenital malfomations. Chicago: Year Book Medical Publ Inc, 1971:507-8. 7. Yetman AT, Freedom RM, McCrindle BW. Outcome in cyanotic neonates with Ebsteins anomaly. Am. J. Cardiol. 1998; 81: 749-54. 8. Riaz K, Foker AD. Ebstein’s Anomaly. Accessed at. http://www.Ebstein anomaly\topic627.html.doc. Last Updated: September 13, 2004 9. Ammash NM, Warnes CA, Connolly HM, Danielson GK, Seward JB. Mimics of Ebstein’s anomaly. Am. Heart J. 1997, 134, 508-513 Publ, Inc. Chicago, 1985; 1036-9. 10. Beerepoot JP, Woodard PK. Ebstein’s anomaly. Radiology 2004; 231:747-51 11. Austin MPV, Mitchel PB. Psychotropic medications in pregnant women: treatment dilemmas. MJA 1998; 169: 428-31. 12. Google.image. Ebstein’s anomaly/normal heart imaging/ACDsee.JPEGimage. 13. Boyle RJ . Effects of certain prenatal drugs on the fetus and newborn. American Academy of Pediatrics - Pediatrics in Review 2002;23:17-24. 14. Pinelli JM, Symington AJ, Cunningham KA, Paes BA. Case report and review of the perinatal implications of maternal lithium use. Am J Obstet Gynecol 2002 Jul;187(1):245-9. 15. Jacobson SJ, Jones K, Johnson K, ceolin L, Kaur P, Sahn D,et al. Prospective multicentre study of pregnancy outcome after lithium exposure during first trimester. Lancet 1992 ;339:530-3. 16. Leonard A, Hantson P, Gerber GB. Mutagenicity, carcinogenicity and teratogenicity of lithium compounds. Mutat Res.1995; 339: 131-7. 17 D’Cruz IA. Echocadiographic anatomy. Understanding normal and abnormal echocardiograms. Appleton & Lange. Stamford, Connecticut 1996;137. 18. Celenmayer DS, Dodd SM, Greenwald ES, Wyse RK, Deanfield JE.: Morbid anatomy in neonates with Ebstein’s anomaly of the tricuspid valve: pathophysiologic and clinical implications. J AM Coll Cardiol. 1992, 19, 1049-53. 19. Teplick, Haskin. Ebstein’s anomaly, Cardiovascular diseases. In: Roentgenologic diagnosis. Vol.I. 1983; 656-7. 20. Napier E, Peterson A. Ebstein’s anomaly. Case report. In European Association of Radiology -Learning initiative. Available from: http://www.Ebstein’s%2anomaly%20-%Euroad%20 -clinical%case.2015. 11/3/2004 21. Knot-Craigt CJ, Ovrholt ED, Ward KE, Razook JD. Neonatal repair of Ebstein’s anomaly: indications, surgical technique, and medium-term follow-up. Ann Thorac Surg. 2000;69:1505-10. 22. Schreiber C, Cook A, Ho SY, Augustin N, Anderson N, Anderson RH. Morphologic Spectrum of Ebstein’s Malformation: Revisitation Relative to Surgical Repair. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;117:148-55. 23. Hong YM, Moller JH. Ebstein’s anomaly: a long-term study of survival. Am. Heart J. 1993;125:1419-24. 24. Starnes VA, Pitlick PT, Bernstein D, Griffin ML, Choy M, Shunway NE. Ebsteins anomaly appearing in the neonate. J Thorac Cardiovasc Surg. 1991;101:1082-7. 25. Gentles TL, Calder AL, Clarkson PM, Neutze JM.: Predictors of long-term survival with Ebstein‘s anomaly of the tricuspid valve. Am. J. Cardiol. 1992; 69:377-8. CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012 CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 171 171 4/3/2012 11:47:32 AM
