CA PARU Andreas Yoga Kharisma 102009002
advertisement
CA PARU Andreas Yoga Kharisma 102009002 Kelompok A2 Abstrak Kanker paru-paru adalah salah satu jenis kanker yang paling umum dan mematikan. Tingkat kematian karenakanker paru-paru bertambah dua kali lipat setiap dekade. Saatini, sebagian besar prosedur pendeteksian penyakit kanker paru-paru masih dilakukan secara manual oleh tenaga laboratorium.Pendeteksian manual akan menghasilkan diagnosis yang subjektifdikarenakan rendahnya kualitas citraX-raysehingga sering kalibagian kanker tersamarkan komputerisasi oleh struktur citra anatomi untukmelakukan lainnya.Penelitian proses klasifikasi ini mengembangkan teknik kanker paru-paru. Metode yangdigunakan adalah segmentasi citra paru-paru dengan nilai Threshold yang didapatkan dari korelasi nilai Euler. Selanjutnyadilakukan ekstraksi fitur menggunakan GLCM. Hasil ekstraksifitur digunakan sebagai masukan untuk diklasifikasi denganArtificial Neural Network(ANN). Dari 40 data citra X-ray. bagian dada yang digunakan didapatkan hasil klasifikasi kanker paru-paru dapat membedakan antara kanker paru-paru ganas dan jinak dengan akurasi 87,5%. Kata Kunci:ANN, CitraX-ray bagian dada, Kanker paru-paru, Segmentasi Euler PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 1 Abstract Lung cancer is one of the most common types of cancer and deadly. Karenakanker mortality rate of lung has doubled every decade. Currently, most of the procedures of detection of lung cancer is still done manually by laboratorium.Pendeteksian manual labor will produce a subjective diagnosis due to the low quality of the X-ray image so often a part of cancer lainnya.Penelitian obscured by the anatomical structure of this developing computerized techniques image to make the process of classification of lung cancer. The method used is the image segmentation lungs with Threshold values obtained from the correlation value of Euler. Furthermore feature extraction using GLCM. Ekstraksifitur results are used as input to be classified with Artificial Neural Network (ANN). Of 40 X-ray image data. chest which used the results obtained classification of lung cancer can distinguish between malignant lung cancer and benign with an accuracy of 87.5%. Keywords: ANN, CitraX-ray chest, lung cancer, Segmentation Euler BAB I Pendahuluan 1. Latar Belakang Pada berbagai negara, karsinoma paru merupakan masalah utama kesehatan masyarakat.1 Prevalensi kanker paru di negara maju sangat tinggi, di USA tahun 2002 dilaporkan terdapat 169.400 kasus baru (merupakan 13% dari semua kanker baru yang terdiagnosis) dengan 154.900 kematian (merupakan 28% dari seluruh kematian akibat kanker) di Inggris prevalensi kejadiannya mencapai 40.000/tahun, sedangkan di Indonesia menduduki peringkat 4 kanker terbanyak, di RS Kanker Dharmais Jakarta tahun 1998 menduduki urutan ke 3 sesudah kanker payudara dan leher rahim. Angka kematian akibat kanker paru di seluruh dunia mencapai kurang lebih satu juta penduduk tiap tahunnya. Di Inggrsi, sekitar 35.000 kematian per tahun disebabkan oleh karsinoma paru.2 PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 2 Insiden nyata karsinoma paru hanya sedikit lebih tinggi karena kanker tersebut mempunyai prognosis yang buruk. Di negara berkembang lain dilaporkan insidennya naik dengan cepat antara lain karena konsumsi rokok berlebihan seperti di China yang mengkonsumsi 30% rokok dunia. Sebagian besar kanker paru mengenai pria (65%) life time risk 1:13 dan pada perempuan 1:20.2 Hubungan yang nyata dengan merokok telah dibuktikan oleh penelitian epidemiologi. Masalah yang biasa dihadapi oleh penelitian epidemiologi, ialah perokok biasanya juga mendapatkan beberapa risiko lainnya: mereka cenderung bertempat tinggal di kota, menghirup polutan dari mobil, api perumahan dan industri, juga peminum alkohol, dan sebagainya. Walaupun begitu, analisis yang cermat terhadap faktor lingkungan telah menunjukan bahwa merokok berkatian erat dengan insiden karsinoma paru. Ditemukan adanya korelasi linier dosis - respons antara jumlah rokok yang dihisap setiap hari dengan risiko terjadinya kanker paru. Lebih lanjut dikatakan, insiden karsinoma paru ditemukan rendah pada kelompok orang tertentu, misalnya pada dokter pria Inggris, yang konsumsi tembakaunya ditemukan rendah.1 2. Tujuan Tujuan dalam penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi kriteria penilaian di dalam Blok 18 – Sistem Respirasi 2, menambah pengetahuan mengenai kelainan yang dapat timbul pada sistem respirasi, yang salah satunya merupakan timbulnya karsinoma paru, serta gejala-gejala yang dapat menyertainya, faktor risiko dan cara mengatasinya. Tak terlepas dari penambahan pengetahuan, dengan membuat makalah ini kita akan dapat belajar mengenai banyak istilah-istilah kedokteran yang baru serta pengetahuan umum mengenai fisiologi maupun patologi manusia. PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 3 BAB II Pembahasan 2.1 Bronchogenic Carcinoma Lebih dari 99% dari tumor ganas paru timbul dari epitel pernapasan dan disebut karsinoma bronchogenic. Jenis karsinoma dapat dibagi dalam dua subkelompok utama: small cell lung cancer (SCLC) and non-small cell lung cancer (NSCLC). Walaupun hampir semua kejadian keganasan menurun atau tetap stabil, insiden kanker paru meningkat. Pada wanita, hal tersebut telah melebihi kejadian terdapatnya kanker payudara. Selama 20-25 tahun terakhir, jumlah insiden kanker paru pada laki-laki 5-7:1 telah jatuh ke 1.4:1 karena peningkatan kanker paru di kalangan wanita. Perubahan pola penyakit disebabkan oleh meningkatnya tindakan merokok pasca Perang Dunia II di kalangan populasi PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 Gambar 1. Kanker paru yang disebabkan oleh tindakan 4 umum, dan khususnya pada perempuan. Kanker paru kini merupakan penyebab kematian paling umum baik untuk pria maupun wanita.3 2.2 Anamnesis Anamnesis merupakan suatu upaya untuk mendukung diagnosis dengan cara menyimpulkan riwayat kesehatan serta keluhan pasien. Pada kasus tersebut, keluhan dan riwayat penyakit pasien adalah sebagai berikut: • Keluhan utama : batuk darah sejak 4 bulan yang lalu • RPS : 1 bulan terakhir mengeluh sering sakit pada punggung di sekitar tulang belakangnya • Riwayat pengobatan : telah mengalami pengobatan TB selama 2 bulan, tetapi keluhan batuk darah belum berkurang • 2.3 Riwayat merokok 10 tahun Pemeriksaan 2.3.1 Pemeriksaan Fisik Proses diagnostik dimulai dengan dokter keluarga, yang mengambil sejarah pribadi dan kesehatan, termasuk pekerjaan, riwayat merokok (atau terpajan asap bekas), dan setiap riwayat keluarga kanker paru. Pemeriksaan fisik : - Inspeksi Simetrisitas thorax, Frekuensi nafas, Sifat pernapasan, Jenis pernafasanlain,Ritme, Suara tambahan - Palpasi acak, Palpasi terstruktur, untuk mengetahui adanya :Nyeri, Massa. Fremitus taktil - Perkusi dilakukan dengan mengetuk daerah torax dengan jari pada bagian intercosta dan didengar jika terdapat kelainan suara diluar suara normal torax (sonor). Kelainan PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 5 suara dapat menunjukkan terdapatnya masa padat atau kelainan lain pada daerah - tersebut. Auskultasi. Stetoskop digunakan untuk mendengarkan suara paru-paru. Suara paru abnormal yang terdengar oleh stetoskop menandakan terdapatnya kelainan pada pernapasan. Dokter dapat memeriksa pembengkakan kelenjar getah bening di leher dan sepanjang tulang klavikula. Pembengkakan kelenjar getah bening sering menunjukkan bahwa tubuh sedang melawan infeksi. Pada kasus lain, kelenjar getah bening bisa disusupi dengan sel kanker jika penyakit ini telah menyebar (metastasis). 2.3.2 - Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Sitologi2 Pemeriksaan sitologi sputum rutin dikerjakan terutama bila pasien ada keluhan seperti batuk. Pemeriksaan sitologi tidak selalu memberikan hasil positif karena ia tergantung dari (1) letak tumor terhadap bronkus, (2) jenis tumor, (3) teknik mengeluarkan sputum, (4) jumlah sputum yang diperiksa, dianjurkan pemeriksaan 3-5 hari berturut-turut, (5) waktu pemeriksaan sputum (sputum harus segar). Pada kanker paru yang letaknya sentral, pemeriksaan sputum yang baik dapat memberikan hasil positif sampai 67-85% pada karsinoma sel skuamosa. Pemeriksaan sitologi sputum dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin dan skrining untuk diagnosis dini kanker paru, dan saat ini sedang dikembangkan diagnosis dini pemeriksaan sputum memakai immune staining dengan Mab dengan 624H12 untuk antigen SCLC dan antibodi 703 D4 untuk antigen NSCLC. Laporan dari National Cancer Institute USA tehnik ini memberikan hasil 91% sensitif dan 88% spesifik. - Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan CT Pemeriksaan CT toraks kini menjadi metode baku untuk memperkirakan luas dan derajat invasi intratorakal karsinoma paru. CT memiliki keunggulan dapat menemukan lesi paru <1cm di lokasi tumpang tindih struktur anatomis yang sulit ditemukan rontgen toraks rutin, mudah menentukan hubungan antara karsinoma paru dan organ jaringan sekitarnya, PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 6 penampilan hilus paru terutama kelenjar mediastinum juga lebih baik dari pemeriksaan sinar X. Pemeriksaan MRI Pemeriksaan MRI toraks memiliki keunggulan terbesar dibanding CT adalah lebih mudah membedakan hubungan antara tumor padat dan pembuluh darah, dan dapat menampilkan trakeobronkus serta pembuluh darah yang tertekan, bergeser dan terobstruksi. Tapi dalam memeriksa nodul kecil dalam paru hasilnya tidak sebaik CT. PET Saat ini sedang dikembangkan teknik imaging yang lebih akurat yakni Positron Emission Tomography (PET) yang dapat membedakan tumor jinak dan ganas berdasarkan perbedaan biokimia dalam metabolisme zat-zat seperti glukosa, oksigen, protein, asam nukleat. Tumor yang kurang dari 1 cm, agak sulit dideteksi karena ukuran kecil tersebut kurang diresolusi oleh PET Scanner. Sensitivitas dan spesifitas cara PET ini dilaporkan 8393% sensitif dan 60-90% spesifik.2 Beberapa positif palsu untuk tanda malignan ditemukan juga pada lesi inflamasi dan infeksi seperti aspergilosis dan tuberkulosis. Sungguhpun begitu dari beberapa studi diketahui pemeriksaan PET mempunyai nilai akurasi lebih baik daripada pemeriksaan CT Scan. - Patologi Anatomi (histopatologi)2 Pemeriksaan histopatologi adalah standar emas diagnosis kanker paru untuk mendapatkan spesimennya dapat dengan cara biopsi melalui: 1. Bronkoskopi. Modifikasi dari bronkoskopi serat optik dapat berupa: - Trans bronchial lung biopsy (TBLB) dengan tuntutan fluoroskpi atau ultrasonografi. - Belakangan ini sedang dikembangkan pemeriksaan fluorescence bronchoscopy dengan memakai fluorescence exchancing agent seperti Hp D (hemato porphyrin derivative) memberikan konsentrat fluoresensi pada jaringan kaker. Teknik yang lebih baru lagi adalah dengan auto fluorescence bronchoscopy. Hasil pemeriksaan ini menunjukkan 50% lebih sensitif daripada white light bronchoscopy untuk deteksi karsinoma in situ dan displasia berat. PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 7 - Ultrasound bronchoscopy, juga dikembangkan pada saat ini untuk mendeteksi tumor perifer, tumor endobronkial, kelenjar getah bening mediastinum dan lesi daerah hilus. - hasil positif dengan bronkoskopi ini dapat mencapai: 95% untuk tumor yang letaknya sentral dan 70 – 80% untuk tumor yang letaknya perifer. - Trans-bronchial Needle-Aspiration (TBNA). Dikerjakan terhadap nodul getah bening di hilus atau mediastinum. Hasilnya akan lebih baik bila dituntun dengan CT Scan. 2.4 Etiologi Seperti umumnya kanker yang lain penyebab yang pasti daripada kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama di samping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain-lain. Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker paru sangat berhubungan dengan kebiasaan merokok. Lombard dan Doering (1982), telah melaporkan tingginya insiden kanker paru pada perokok dibandingkan dengan yang tidak merokok. Etiologi lain dari kanker paru yang pernah dilaporkan adalah:2 1. Yang berhubungan dengan paparan zat karsinogen, seperti - Asbestos, sering menimbulkan mesotelioma - Radiasi ion pada pekerja tambang uranium - Radon, arsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, vinil klorida 2. Polusi udara. Studi menunjukkan peningkatan kejadian kanker paru di lingkungan perkotaan dibanding pada pedesaan (1.2:2.3), tetapi peran polusi udara pada karsinogenesis tidak pasti. 3. Genetik. Terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperan dal kanker paru, yakni: Proto oncogen, Tumor supressor gene, Gene encoding enzyme. Studi telah menunjukkan PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 8 pewarisan Mendel dari gen autossomal utama yang mengatur kerentanan terhadap kanker paru dan mungkin menjelaskan terjadinya kanker pada individu usia dini. 4. Umum - PPOK dan bronkitis kronis juga memainkan peran dalam kejadian karsinoma paru. Peningkatan risiko juga diamati pada orang dengan diet buruk dalam β-karoten dan vitamin A (vitamin A dan turunannya memiliki efek kuat pada diferensiasi epitel pernapasan) tetapi hubungan tersebut belum dikonfirmasi. 5. Asap rokok pasif - resiko yang tepat dari merokok pasif masih kontroversial, data saat ini menunjukkan bahwa ada hubungan respon-dosis antara tingkat eksposur dan risiko kanker. Sejumlah penelitian telah menunjukkan peningkatan risiko kanker paru dalam pasangan seorang perokok. 6. Teori onkogenik. Terjadinya kanker paru didasari dari tampilnya gen supresor tumor dalam genom (onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengan cara menghilangkan (delesi/del) atau penyisipan (insersi/inS) sebagian susunan pasangan basanya. 2.5 Epidemiologi Usia kejadian tertinggi karsinoma paru adalah paru 45 – 65 tahun. Perbandingan pria : wanita = 4:1 Peningkatan ini diyakini berkaitan dengan makin tingginya kebiasaan merokok yang sebenarnya sebagian besar dapat dihindari. 2.6 Patofisiologi Merokok merupakan penyebab utama penyakit paru-paru bersifat kronis dan obstruktif, misalnya bronkitis dan empisema. Sekitar 85% dari penderita penyakit ini disebabkan oleh rokok. Pada perokok pria, kematian karena penyakit ini 4-25 kali lipat lebih tinggi dibandingkan bukan perokok. Perokok wanita memberikan efek jauh lebih tinggi terhadap jenis penyakit ini dibandingkan perokok pria. Gejala yang ditimbulkan berupa batuk kronis, berdahak, dan gangguan pernafasan-banyak dijumpai pada perokok. Apabila diadakan uji fungsi paru-paru maka pada perokok jauh lebih jelek dibandingkan dengan bukan perokok. Merokok juga terkait dengan influenza dan radang paru-paru lainnya. Pada penderita asma, PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 9 merokok akan memperparah gejala asma sebab asap rokok akan lebih menyempitkan saluran pernapasan. Menurut Aditama, kebiasaan merokok juga dihubungkan dengan peningkatan kadar suatu bahan yang disebut imunoglobulin E yang spesifik. Kadar antibodi terhadap bahan ini ternyata empat sampai lima kali lebih tinggi pada perokok bila dibandingkan dengan bukan perokok. Penelitian lain melaporkan pula peningkatan hitung jenis sel basofil dan eosinofil pada perokok. Jumlah sel Goblet yang ada di saluran napas juga terpengaruh akibat asap rokok dan mengakibatkan terkumpulnya lendir di saluran napas. Ada juga penelitian yang mengemukakan bahwa “epithelial serous cells” di saluran napas dapat berubah menjadi sel goblet akibat paparan asap rokok dan polutan lainnya. Gambar 2.1. Skema Bahan Kimia Rokok Menyebabkan Terjadinya Kanker Paru. Menurut Hecht (2003) dalam Ibrahim (2007), skema ini menggambarkan peran utama perubahan DNA dalam proses karsinogenesis. Dalam skema ini, nikotin menyebabkan sifat adiksi ingin terus merokok dan menyebabkan pajanan kronis terhadap bahan karsinogen. Karsinogen secara metabolik dapat diaktifkan untuk bereaksi dengan DNA, membentuk produk kovalen gabungan yang disebut DNA yang berubah (DNA adducts). Bersaing dengan proses metabolik ini, proses detoksifikasi produk karsinogen gagal untuk diekskresikan. Jika DNA yang sudah berubah tersebut dapat diperbaiki (repair) oleh enzim perbaikan seluler, DNA akan kembali menjadi bentuk normalnya. Akan tetapi jika perubahan terus berlangsung selama replikasi DNA, kegagalan pengkodean DNA dapat terjadi, yang cenderung menjadi mutasi permanen dalam urutan DNA. Sel-sel dengan DNA rusak atau bermutasi dapat dilisiskan dengan proses apoptosis. Jika mutasi terjadi pada bagian utama dalam gen-gen yang krusial, seperti RAS atau MYC onkogen atau TP53 atau CDKN2A tumor supresor gen, hanya dapat terjadi kehilangan kontrol regulasi pertumbuhan sel-sel normal dan terjadi pertumbuhan tumor. Nikotin dan karsinogen dapat juga berikatan secara langsung dengan reseptor beberapa sel, selanjutnya mengaktivasi protein kinase B (AKT), protein kinase A (PKA) dan faktor-faktor lain. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya penurunan proses PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 10 apoptosis, peningkatan angiogenesis, dan peningkatan transformasi sel. Bahan isi tembakau juga berisi promotor tumor dan kokarsinogen, yang dapat mengaktifkan proses karsinogenesis. Klasifikasi Kanker Paru Kanker paru dibagi menjadi kanker paru sel kecil (small cell lung cancer, SCLC) dan kanker paru sel tidak kecil (non-small lung cancer, NSCLC). Klasifikasi ini digunakan untuk menentukan terapi. Termasuk didalam golongan kanker paru sel tidak kecil adalah epidermoid, adenokarsinoma, tipe-tipe sel besar, atau campuran dari ketiganya. Karsinoma sel skuamosa (epidermoid) merupakan tipe histologik kanker paru yang paling sering ditemukan, berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel termasuk metaplasia, atau displasia akibat merokok jangka panjang, secara khas mendahului timbulnya tumor. Karsinoma sel skuamosa biasanya terletak sentral di sekitar hilus, dan menonjol ke dalam bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa sentimeter dan cenderung menyebar secara langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada, dan mediastinum. Karsinoma ini lebih sering pada laki-laki daripada perempuan. Adenokarsinoma, memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan jenis tumor ini timbul di bagian perifer segmen bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut lokal pada paru dan fibrosis interstisial kronik. Lesi sering kali meluas ke pembuluh darah dan limfe pada stadium dini dan sering bermetastasis jauh sebelum lesi primer menyebabkan gejala-gejala. Karsinoma bronkoalveolus dimasukkan sebagai subtipe adenokarsinoma dalam klasifikasi terbaru tumor paru dari WHO. Karsinoma ini adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-sel ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh. Karsinoma sel kecil umumnya tampak sebagai massa abu-abu pucat yang terletak di sentral dengan perluasan ke dalam parenkim paru dan keterlibatan dini kelenjar getah bening hilus PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 11 dan mediastinum. Kanker ini terdiri atas sel tumor dengan bentuk bulat hingga lonjong, sedikit sitoplasma, dan kromatin granular. Gambaran mitotik sering ditemukan. Biasanya ditemukan nekrosis dan mungkin luas. Sel tumor sangat rapuh dan sering memperlihatkan fragmentasi dan “crush artifact” pada sediaan biopsi. Gambaran lain pada karsinoma sel kecil, yang paling jelas pada pemeriksaan sitologik, adalah berlipatnya nukleus akibat letak sel tumor dengan sedikit sitoplasma yang saling berdekatan. Karsinoma sel besar adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-sel ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh. Bentuk lain dari kanker paru primer adalah adenoma, sarkoma, dan mesotelioma bronkus. Walaupun jarang, tumor-tumor ini penting karena dapat menyerupai karsinoma bronkogenik dan mengancam jiwa. I. Stadium Klinis Pembagian stadium klinis kanker paru berdasarkan sistem TNM menurut International Union Against (IUAC)/The American Joint Comittee on Cancer (AJCC) 1997 adalah sebagai berikut : Tabel 2.1. Stadium Klinis Kanker Paru. STADIUM TNM Karsinoma tersembunyi Tx, N0, M0 Stadium 0 Tis, N0, M0 Stadium IA T1, N0, M0 Stadium IB T2, N0, M0 Stadium IIA T1, N1, M0 Stadium IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 Stadium IIIA T3, N1, M0 T1-3, N2, M0 PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 12 Stadium IIIB T berapa pun, N3, M0 T4, N berapa pun, M0 Stadium IV T berapa pun, N berapa pun, M1 Keterangan : Status Tumor Primer (T) T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer. Tx : Kanker yang tersembunyi terlihat pada sitologi bilasan bronkus, tetapi tidak terlihat pada radiogram atau bronkoskopi. Tis : Karsinoma in situ. T1 : Tumor berdiameter ≤ 3 cm dikelilingi paru atau pleura viseralis yang normal. T2 : Tumor berdiameter > 3 cm atau ukuran berapa pun yang sudah menyerang pleura viseralis atau mengakibatkan ateletaksis yang meluas ke hilus; harus berjarak > 2 cm distal dari karina. T3 : Tumor ukuran berapa saja yang langsung meluas ke dinding dada, diafragma, pleura mediastinalis, dan perikardium parietal atau tumor di bronkus utama yang terletak 2 cm dari distal karina, tetapi tidak melibatkan karina, tanpa mengenai jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus, atau korpus vertebra. T4 : Tumor ukuran berapa saja dan meluas ke mediastinum, jantung, pembuluh darah besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, rongga pleura/perikardium yang disertai efusi pleura/perikardium, satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama pada tumor primer. Keterlibatan Kelenjar Getah Bening Regional (N) N0 : Tidak dapat terlihat metastasis pada kelenjar getah bening regional. N1 : Metastasis pada peribronkial dan/atau kelenjar hilus ipsilateral. N2 : Metastasis pada mediastinal ipsilateral atau kelenjar getah bening subkarina. N3 : Metastasis pada mediastinal atau kelenjar getah bening hilus kontralateral; kelenjar getah bening skalenus atau supraklavikular ipsilateral atau kontralateral. PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 13 Metastasis Jauh (M) M0 : Tidak diketahui adanya metastasis jauh. M1 : Metastasis jauh terdapat pada tempat tertentu misalnya otak (Huq, 2010). 2.7 Gejala Klinis Kanker paru menimbulkan tanda dan gejala yang disebabkan oleh pertumbuhan tumor lokal, invasi atau obstruksi struktur sekitarnya, pertumbuhan pada kelenjar regional melalui penyebaran limfatik, pertumbuhan di lokasi metastasis yang jauh setelah penyebaran hematogenous, dan efek dari hasil tumor (sindrom paraneoplastic). Walaupun 5-15% dari pasien dengan kanker paru terdeteksi saat asimtomatik, biasanya selama melakukan radiograf dada rutin, mayoritas penderita terdeteksi dengan terdapatnya beberapa tanda atau gejala. Pertumbuhan sentral atau endobronchial dapat menyebabkan batuk, dyspnea, hemoptysis, stridor, wheeze dan obstruksi postpneumonitis (demam dan batuk produktif). Pertumbuhan perifer dari tumor primer dapat menyebabkan rasa nyeri dari keterlibatan pleura atau dinding dada, batuk, dyspnea (terbatas) dan gejala abses paru sebagai akibat dari kavitas tumor. Obstruksi trachea, kompresi esophageal dengan disphagia, kelumpuhan saraf laringeal berulang dan kelumpuhan saraf simpatis disertai sindroma Horner (miosis, ptosis, enophthalmus dan kehilangan keringat ipsilateral) adalah akibat dari penyebaran lokal tumor di torax. Pancoast Sindrom merupakan hasil dari pertumbuhan tumor di puncak paru dengan keterlibatan saraf servikal kedelapan dan saraf torax pertama dan kedua, disertai nyeri bahu yang terpancar di daerah ulnaris pada lengan dan sering dengan kerusakan radiologis dari rusuk pertama dan kedua. Kelainan lain dari penyebaran regional termasuk superior vena cava syndrome dari penyumbatan pembuluh darah; perpanjangan pericardial dan cardiac dengan tamponade resultan, aritmia atau gagal jantung; efusi pleura sebagai akibat dari obstruksi limfatik; penyebaran limfangitik di paru diserta hypoxemia dan dyspnea. juga dapat terjadi. Selain itu, carcinioma bronchoalveolar dapat menyebar transbronchially, memproduksi tumor yang tumbuh di sepanjang beberapa permukaan PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 14 alveolar dengan gangguan pertukaran gas, insufisiensi pernapasan, dyspnea, hipoksemia, dan produksi sputum.6 Studi otopsi telah menemukan metastasis kanker paru dalam hampir setiap sistem organ. Penyakit metastasis extrathoracic ditemukan saat otopsi pada lebih dari 50% dari pasien dengan karsinoma epidermoid, 80% dari pasien dengan adenokarsinoma dan karsinoma sel besar dan lebih dari 95% pasien dengan sel kanker kecil. Masalah klinis umum meliputi metastasis otak dengan penurunan neurologis; metastasis tulang dengan nyeri dan fraktur patologis; invasi sumsum tulang dengan sitopenia atau leukoeritroblastosis dan anemia myelofitisik; metastasis hati dengan disfungsi biokimia, obstruksi bilier dan nyeri; metastasis kelenjar getah bening; sindrom kompresi saraf tulang belakang dari epidural atau metastasis tulang. Sindrom paraneoplstic merupakan sesuatu yang umum pada pasien dengan kanker paru dan dapat menjadi penemuan atau tanda pertama yang mengarah pada kekambuhan. Paraneoplastic sindrom adalah kelainan langka yang dipicu oleh respon sistem imun yang berubah terhadap neoplasma. Selain itu sindrom paraneoplastic dapat meniru penyakit metastatik dan jika tidak terdeteksi, dapat menghasilkan terapi yang bersifat paliatif daripada pengobatan kuratif. 2.8 Working Diagnosis Anamnesis: Riwayat TBC : beberapa kanker paru perifer (biasanya adenokarsinoma) timbul pada daerah yang mengalami fibrosis, misalnya luka, fokus tuberkulosis atau infark. Teori terjadinya berdasarkan adanya perubahan metaplastik dan displastik pada pneumosit di dalam jaringan parut. Manifestasi klinik : Batuk : gejala paling sering karsinoma paru, umumnya batuk kering iritatif, tanpa sputum atau sedikit sputum mukoid putih. Batuk sering kali dikarenakan tumor mengenai berbagai percabangan bronkus. Hemoptisis : gejala paling khas karsinoma paru, umumnya sputum berserat darah atau bernoda darah. Hemoptisis disebabkan kanker menginvasi kapiler mukosa bronchial, PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 15 sering bercampur dengan sel ganas yang terlepas, angka positif pemeriksaan sitologi sputum tinggi. Gejala sistemik non spesifik : anoreksia, penurunan berat badan, kakeksia (kurus kering) pasca stadium lanjut. 2.9 Differential Diognosis 2.9.1 Tuberculosis Penyebab Penyakit TBC Penyakit TBC adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberkulosa. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam (BTA). Gejala Penyakit TBC Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik. Gejala sistemik/umum Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul. Penurunan nafsu makan dan berat badan. Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah). Perasaan tidak enak (malaise), lemah. Gejala khusus Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak. PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 16 Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada. Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah. Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang. Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala, TBC dapat terdeteksi kalau diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Kira-kira 30-50% anak yang kontak dengan penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji tuberkulin positif. Pada anak usia 3 bulan – 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru dewasa dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi Gambar 2. Tuberculosis pada paru. berdasarkan pemeriksaan serologi/darah. 2.9.2. Bronkiektasis8 Pengertian Bronkiektasis merupakan kelainan morfologis yang terdiri dari pelebaran bronkus yang abnormal dan menetap disebabkan kerusakan komponen elastis dan muscular dinding bronkus. Bronkiektasis berarti suatu dilatasi yang tak dapat pulih lagi dari bronchial yang disebabkan oleh episode pnemonitis berulang dan memanjang,aspirasi benda asing, atau massa ( mis. Neoplasma) yang menghambat lumen bronchial dengan obstruksi. Etiologi 1. Infeksi PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 17 2. Kelainan heriditer atau kelainan konginetal 3. Faktor mekanis yang mempermudah timbulnya infeksi 4. Sering penderita mempunyai riwayat pneumoni sebagai komplikasi campak, batuk rejan, atau penyakit menular lainnya semasa kanak-kanak. Tanda dan Gejala 1. Batuk yang menahun dengan sputum yang banyak terutama pada pagi hari,setelah tiduran dan berbaring. 2. Batuk dengan sputum menyertai batuk pilek selama 1-2 minggu atau tidak ada gejala sama sekali ( Bronkiektasis ringan ) 3. Batuk yang terus menerus dengan sputum yang banyak kurang lebih 200 - 300 cc, disertai demam, tidak ada nafsu makan, penurunan berat badan, anemia, nyeri pleura, dan lemah badan kadang-kadang sesak nafas dan sianosis, sputum sering mengandung bercak darah,dan batuk darah. 4. Ditemukan jari-jari tabuh pada 30-50 % kasus. Tumor sekunder pada paru Tersiar berita bahwa Menkes Endang Rahayu Sedyaningsih terdeteksi mengidap penyakit kanker paru-paru. Bahkan dikabarkan sudah masuk kategori stadium empat berarti sudah menyebar ke organ tubuh lainnya. Penyakit berbahaya itu baru diketahuinya sejak Oktober 2010 ketika melakukan kewajiban check-up bagi para menteri-menteri setiap tahun sekali. Namun baru tersiar ke publik pada 17 Januari 2011 dalam sebuah pertemuan Menkes dengan sejumlah wartawan di Kantor Kemenkes Jalan Rasuna Said, Kuningan Jakarta. Meski divonis menderita penyakit kanker paru, Endang Rahayu Sedyaningsih bertekad tetap beraktivitas sebagai Menteri Kesehatan sambil menjalani pengobatan. Dari kasus penyakit kanker paru-paru yang diderita Menkes Endang Rahayu Sedyaningsih dapat menjadi bukti bahwa penyakit dapat menyerang siapa saja, sekalipun seorang menteri yang sehari-hari membina kesehatan masyarakat. Menkes Endang Rahayu Sedyaningsih pada saat test kesehatan sebagai calon menteri pada 22 Oktober 2009 lalu tidak terdeteksi gejala PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 18 penyakitnya, namun setahun kemudian dokter memvonisnya memiliki gejala kanker paruparu. 2.9.3 Aspergillosis adalah sekelompok penyakit yang disebabkan oleh jamur aspergillus.Jamur ini bisa berada di dalam maupun di luar ruangan.Kebanyakan strain aspergillus sebenarnya tidak berbahaya. Tetapi beberapa diantaranya dapat memicu penyakit serius ketika spora terhirup oleh orang dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah.Pada sebagian orang, spora memicu reaksi alergi. Sedangkan pada yang lain bisa memicu infeksi paru-paru sedang hingga serius.Bentuk paling serius aspergillosis – aspergillosis invasif – terjadi ketika infeksi menyebar ke pembuluh darah.Tergantung pada jenis aspergillosis, pengobatan akan melibatkan pemberian obat antijamur atau, dalam kasus yang jarang, pembedahan. Gejala Tanda-tanda dan gejala aspergillosis bervariasi. Berikut adalah diantaranya: 1. Reaksi alergi Beberapa orang dengan asma atau cystic fibrosis akan mengalami reaksi alergi saat terpapar jamur aspergillus. Tanda dan gejala dari kondisi yang dikenal sebagai alergi bronchopulmonary aspergillosis, meliputi: – Demam – Batuk yang disertai darah dan lendir – Memburuknya asma 2. Kumpulan serat jamur Kumpulan serat jamur dapat terbentuk di paru-paru yang memiliki rongga. PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 19 Jenis aspergillosis ini disebut aspergilloma. Rongga paru-paru dapat terjadi pada orang yang mengalami penyakit paru-paru serius seperti emfisema, tuberkulosis, dan sarcoidosis. Aspergilloma adalah kondisi jinak yang pada awalnya mungkin tidak menimbulkan gejala, tapi seiring waktu menyebabkan: – Batuk yang sering berdarah – Mengi – Sesak napas – Penurunan berat badan – Kelelahan 3. Infeksi Bentuk paling parah aspergillosis disebut aspergillosis paru invasif. Kondisi ini terjadi ketika infeksi menyebar dengan cepat dari paru-paru melalui aliran darah ke otak, jantung, ginjal, atau kulit. Aspergillosis paru invasif umumnya terjadi pada orang dengan sistem kekebalan tubuh melemah karena penyakit tertentu atau saat menjalani kemoterapi. Tanda dan gejala tergantung pada organ yang terkena, tetapi secara umum meliputi: – Demam dan menggigil – Batuk berdarah – Pendarahan parah dari paru-paru – Sesak napas PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 20 – Nyeri dada dan nyeri sendi – Mimisan – Pembengkakan wajah pada satu sisi – Lesi kulit Jenis lain aspergillosis Selain paru-paru, aspergillus dapat menyerang bagian tubuh lain seperti sinus. Sinus yang terserang aspergillus akan memicu hidung tersumbat, hidung meler, peradangan, demam, nyeri wajah, dan sakit kepala. Penyebab Jamur aspergillus hampir tidak bisa dihindari karena ditemukan di daun busuk, kompos, serta pada tanaman dan biji-bijian. Di dalam ruangan, spora aspergillus tersebar melalui AC, saluran udara, serta makanan. Aspergillus umum terdapat di bangunan tua, bahkan di rumah sakit yang memiliki bangunan tua. Paparan aspergillus jarang menjadi masalah pada orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh yang sehat. Namun, orang yang memiliki sistem kekebalan tubuh lemah karena penyakit atau terapi medis rentan terpengaruh oleh jamur ini. Faktor Risiko Risiko terkena aspergillosis tergantung pada kesehatan individu secara keseluruhan. PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 21 Beberapa faktor yang memperbesar risiko infeksi aspergillus di antaranya adalah: 1. Melemahnya sistem kekebalan tubuh. Seseorang yang sedang menjalani pengobatan yang melemahkan sistem kekebalam tubuh seperti kemoterapi rentan mengalami aspergillosis. Orang dengan AIDS tahap lanjut juga memiliki risiko lebih tinggi terkena penyakit ini. 2. Tingkat rendah sel darah putih. Sel darah putih yang disebut neutrofil memainkan peran kunci dalam memerangi infeksi jamur. Memiliki tingkat rendah sel darah putih karena menjalani kemoterapi, transplantasi organ, atau leukemia membuat seseorang lebih rentan terhadap aspergillosis invasif. 3. Rongga di paru-paru. Kumpulan serat jamur dapat terakumulasi di paru-paru yang memiliki rongga. Rongga paru-paru terbentuk karena paru-paru yang rusak akibat radiasi atau akibat penyakit paru-paru serius seperti tuberkulosis dan sarcoidosis. 4. Asma atau cystic fibrosis. Orang dengan asma dan cystic fibrosis memiliki risiko lebih besar mengalami infeksi aspergillus. 5. Ankylosing spondylitis. PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 22 Ankylosing spondylitis merupakan penyakit paru-paru rematologi langka yang terutama mempengaruhi tulang belakang. Orang dengan gangguan ini lebih mungkin mengembangkan aspergillosis, terutama jika mereka perokok laki-laki. 6. Terapi kortikosteroid jangka panjang. Penggunaan jangka panjang kortikosteroid dapat meningkatkan risiko infeksi oportunistik, termasuk aspergillosis. 2.10 Penatalaksanaan Terdapat beda fundamental perangai biologis Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) dengan Small Cell Lung Cancer (SCLC) sehingga pengobatannya harus dibedakan: NSCLC Staging TNM yang didasarkan ukuran tumor (T) kelenjar getah bening yang terlibat (N) dan ada tidaknya metastase bermanfaat sekali daam penentuan tatalaksana NSCLC ini. Staging dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti dengan perhatian khusus kepada keadaan sistemik, kardio pulmonal, neurologi dan skeletal. Hitung jenis sel darah tepi dan pemeriksaan kimia darah diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya metastase ke sumsum tulang, hati dan tengkorak. Pengobatan NSCLC. Terapi bedah adalah pilihan pertama pada stadium I atau II pada pasien dengan yang adekuat sisa cadangan parenkim parunya. Reseksi paru biasanya ditoleransi baik bila prediktif “post reseksi Fevi” yang didapat dari pemeriksaan spirometri preoperatif dan kuantitatif ventilasi perfusi scanning melebihi 1000ml. Luasnya penyebaran intra torak yang ditemui saat operasi menjadi pegangan luas prosedur operasi yang dilaksanakan. Lobektomi atau pneumonektomi tetap sebagai standar di mana segmentektoi dan reseksi baji bilobektori atau reseksi sleeve jadi pilihan pada situasi tertentu. Survival pasien yang dioperasi pada stadium I mendekati 60%, pada stadium II 26-37% dari Iia 17-36,3%. Pada stadium III A masih ada kontroversi mengenai keberhasilan operasi bila kelenjar mediastinum ipsilateral atau dinding torak terdapat metastasis. PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 23 Pasien stadium IIIb dan IV tidak dioperasi Combined modality therapy yaitu gabungan radiasi, kemoterapi dengan operasi (dua atau tiga modalitas) dilaporkan memperpanjang survival dari studi-studi yang masih berlangsung.2 Radioterapi Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC (nonsmall cell lung cancer) stadium IIIA. Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif. Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superior, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang atau otak. Penetapan kebijakan radiasi pada NSCLC (nonsmall cell lung cancer) ditentukan beberapa factor: 1. Staging penyakit 2. Status tampilan 3. Fungsi paru Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui : Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi (PA) Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 – 6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/x, 5 hari perminggu. Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah : 1. Hb > 10 g% 2. Trombosit > 100.000/mm3 3. Leukosit > 3000/dl Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group, yakni : 1. PS < 70. 2. Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan. 3. Fungsi paru buruk. Kemoterapi Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (performance status) harus lebih dan 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 24 menggunakan beberapa obat antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan. Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen kemoterapi adalah: 1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin) 2. Respons obyektif satu obat antikanker s 15% 3. Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO 4. Harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 sikius pada penilaian terjadi tumor progresif. Regimen untuk NSCLC (nonsmall cell lung cancer) adalah : 1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin) 2. PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid) 3. Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin 4. Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin 5. Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin Syarat standar yang harus dipenuhi sebelum kemoterapi o Tampilan > 70-80, pada penderita dengan PS < 70 atau usia lanjut, dapat diberikan obat antikanker dengan regimen tertentu dan/atau jadwal tertentu. o Hb > 10 g%, pada penderita anemia ringan tanpa perdarahan akut, meski Hb < 10 g% tidak perlu tranfusi darah segera, cukup diberi terapi sesuai dengan penyebab anemia. o Granulosit > 1500/mm3 o Trombosit > 100.000/mm3 o Fungsi hati baik o Fungsi ginjal baik (creatinin clearance lebih dari 70 ml/menit) Dosis obat anti-kanker dapat dihitung berdasarkan ketentuan farmakologik masing masing. Ada yang menggunakan rumus antara lain, mg/kg BB, mg/luas permukaan tubuh (BSA), atau obat yang menggunakan rumusan AUC (area under the curve) yang menggunakan CCT untuk rumusnya. Luas permukaan tubuh (BSA) diukur dengan menggunakan parameter tinggi badan dan berat badan, lalu dihitung dengan menggunakan rumus atau alat pengukur khusus (nomogram yang berbentuk mistar) Untuk obat anti-kanker yang mengunakan AUC ( misal AUC 5), maka dosis dihitung dengan menggunakan rumus atau menggunakan nomogram. PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 25 2.11 Preventif Pencegahan yang paling penting adalah tidak merokok sejak usia muda. Berhenti merokok dapat mengurangi risiko kanker paru. Penelitian dari kelompok perokok yang berusaha berhenti merokok, hanya 30% yang berhasil. Akhir-akhir ini pencegahan dengan chemoprevention banyak dilakukan, yakni dengan memakai derivat asam retinoid, carotenoid, vitamin C, selenium dan lain-lain. Jika seseorang berisiko terkena kanker paru maka penggunaan betakaroten, retinol, isotretinoin ataupun Nacetyl-cystein dapat menigkatkan risiko kanker paru pada perokok. Untuk itu, penggunaan kemopreventif ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut sebelum akhirnya direkomendasi untuk digunakan. Hingga saat ini belum ada konsensus yang diterima oleh semua pihak.2 2.12 Prognosis2 Small Cell Lung Cancer (SCLC) - Dengan adanya perubahan terapi dalam 15-20 tahun belakangan ini kemungkinan hidup rata-rata yang tadinya < 3 bulan meningkat menjadi 1 tahun. - Pada kelompok Limited Disease kemingkinan hidup rata-rata naik menjadi 1-2 tahun, sedangkan 20% daripadanya tetap hidup dalam 2 tahun. - 30% meninggal karena komplikasi lokal dari tumor - 70% meninggal karena karsinomatosis - 50% bermetastasis ke otak (autopsi) Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) - Yang terpenting pada prognosis kanker paru ini adalah menentukan stadium dari penyakit. - Dibandingkan dengan jenis lain dari NSCLC, karsinoma skuamosa tidaklah seburuk yang lainnya. Pada pasien yang dilakukan tindakan bedah, kemungkinan hidup 5 tahun setelah operasi adalah 30%. - Kemungkinan hidup rata-rata pasien tumor metastasis bervariasi, dari 6 bulan sampai dengan 1 tahun, dimana hal ini sangat tergantung pada: 1. Performance PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 26 status (skala Karnofsky), 2. Luasnya penyakit, 3. Adanya penurunan berat badan 6 bulan terakhir. 3.7. komplikasi Sindroma Paraneoplastik adalah sekumpulan gejala yang bukan disebabkan oleh kanker sendiri, tetapi oleh zat-zat yang dihasilkan oleh kanker. Beberapa zat yang dapat dihasilkan oleh kanker adalah hormon, sitokinese dan berbagai protein lainnya. Zat-zat tersebut mempengaruhi organ atau jaringan melalui efek kimianya. Bagaimana tepatnya kanker mengenai sisi yang jauh belum sepenuhnya dimengerti. Beberapa kanker mengeluarkan zat ke dalam aliran darah yang merusak jaringan yang jauh melalui suatu reaksi autoimun. Kanker lainnya mengeluarkan zat yang secara langsung mempengaruhi fungsi dari organ yang berbeda atau merusak jaringan. Bisa terjadi kadar gula darah yang rendah, diare dan tekanan darah tinggi. Sering mengenai sistem saraf Kesimpulan Karsinoma paru sudah menjadi salah satu penyakit yang sering ditemukan dalam dunia medis. Berdasarkan kasus yang di dapat, serta gejala-gejala klinis yang timbul pada pasien, dapat disimpulkan bahwa diagnosis pasien mengarah kepada karsinoma paru. Diagnosis kerja karsinoma paru, dapat didukung oleh terdapatnya batuk berdarah, riwayat merokok, riwayat kerja di pertambangan batu bara, riwayat mengidap penyakit TBC. Diagnosis tersebut belum dapat dipastikan sampai melakukan pemeriksaan lebih lanjut, seperti pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang yang lainnya. Daftar Pustaka 1. Underwood JC. Karsinoma paru. In: Sarjadi editor. Patologi umum dan sistematik. 2nd ed, 1st vol. EGC Penerbit Buku Kedokteran.1999.p.276. PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 27 2. Amin Z. Kanker paru. In:Sudoyo AW, Setiyohadi B, et al editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 4th ed, 2nd vol. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI;2006.p.1005-10. 3. Goldberg F. Pneumology.2007 [cited July 25th, 2010] Available from URL: http://www.medstudents.com.br/pneumo/pneumo7/pneumo7.htm 4. Huq S. Non-small cell lung cancer. February 18th, 2010 [cited July 26th, 2010] Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/279960-overview 5. Maghfoor I. Oat cell (small cell) lung cancer. May 22nd, 2009 [cited July 26th, 2010]. Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/280104-diagnosis 6. Minna JD. Neoplasms of the lung. In: Harrison’s principles of internal medicine. 16th ed, 1st vol. McGraw Hill Medical Publishing Division.2005.p.506-16. 7. Underwoon JC. Tumor paru. In: Sarjadi editor. Patologi umum dan sistematik. 2nd ed, 2nd vol. EGC Penerbit Buku Kedokteran.1999.p.413. 8. Junaidi I. Penyakit paru obstruktif menahun. In: Penyakit paru & saluran napas. PT Bhuana Ilmu Populer.2010.p.83-7. PBL Blok 18 – Sistem Respirasi 2 28
