survei puskesmas - IHSN Survey Catalog

SMKG-Puskesmas
Dibuat 1 (satu) rangkap untuk BPS
BADAN PUSAT STATISTIK
REPUBLIK INDONESIA
SURVEI MONITORING KRISIS GLOBAL
NOVEMBER 2009
SURVEI PUSKESMAS
I. PENGENALAN TEMPAT
1
Provinsi
2
Kabupaten/Kota
3
Kecamatan
4
Desa/Kelurahan
5
Nama puskesmas
6
Alamat Puskesmas
7
Jenis puskesmas
8
Jumlah puskesmas/puskesmas pembantu dibawahnya
Kode Puskesmas
1. Perawatan
2. Non perawatan
II. KETERANGAN PENCACAH
1
2
Nama Pencacah :
Tanggal Pencacahan :
Tanda Tangan Pencacah :
Nama Responden :
Jabatan Responden :
Tanda Tangan Responden :
1. ……………………………………….
1. ……………………………………….
1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
2. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….
3. ……………………………………….
3. ……………………………………….
III. DATA PUSKESMAS
BULAN LAPORAN
A
DATA DASAR PUSKESMAS
(1)
AGUSTUS 2009
SEPTEMBER 2009
OKTOBER 2009
(3)
(4)
(5)
(2)
Tenaga Medis
1
Jumlah Dokter Umum Puskesmas
2
Jumlah Bidan Puskesmas
3
Jumlah Bidan Desa
4
Jumlah Perawat
5
Jumlah Mantri Kesehatan
Sarana yang Berfungsi dengan Baik
6
Jumlah Timbangan
7
Jumlah Jarum Suntik
8
Jumlah Lemari Es
9
Jumlah Vaccine Carrier
10
Jumlah Freezer
11
Jumlah Sterilisator
12
Alat Pemeriksaan Urine untuk Ibu Hamil
Ada-1
Tidak- 2
Ada-1
Tidak- 2
Ada-1
Tidak- 2
13
Alat Pemeriksaan Darah
Ada-1
Tidak- 2
Ada-1
Tidak- 2
Ada-1
Tidak- 2
Posyandu
14
Jumlah Posyandu
a. aktif
b. tidak aktif
15
Jumlah Kader
a. aktif
b. tidak aktif
BULAN LAPORAN
No.
VARIABEL
(1)
(2)
B
IBU HAMIL/BERSALIN
16
Jumlah Ibu Hamil
17
Jumlah Kunjungan Baru Ibu Hamil (K1 Murni)
18
Jumlah Kunjungan Ibu Hamil (K4)
19
Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)
20
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN Lengkap)
21
Jumlah Persalinan yang ditolong Tenaga Kesehatan (dokter/bidan)
C
BAYI
22
Jumlah Bayi Berumur 0-11 bln
23
Jumlah Bayi lahir berat badan kurang dari 2500 gram
24
Jumlah Bayi (0-11 bln) dengan KMS (K)
25
Jumlah Bayi (0-11 bln) yang ditimbang (D)
26
Jumlah Bayi (0-11 bln) Naik Berat Badan (N)
27
Jumlah Bayi (6-11 bln) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
28
Jumlah Bayi (0-11 bln) yang sudah mendapatkan imunisasi standard/UCI
D
BALITA
29
Jumlah Anak Berumur 12-59 bln
30
Jumlah Anak Umur 12-59 bln dengan KMS (K)
31
Jumlah Anak Umur 12-59 bln yang ditimbang (D)
32
Jumlah Anak Umur 12-59 bln yang Naik Berat Badan (N)
33
Jumlah Anak Umur 12-59 bln yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
34
Jumlah Balita dengan Gizi Buruk per umur (BB per U)
35
Jumlah Balita dengan Gizi Buruk per Tinggi Badan (BB per TB)
E
36
LAINNYA
Jumlah Pengunjung Puskesmas
AGUSTUS 2009
SEPTEMBER 2009
OKTOBER 2009
(3)
(4)
(5)
AGUSTUS
F
KETERSEDIAAN
DAN
KECUKUPAN
VAKSIN
(1)
(2)
37
BCG
38
HEPATITIS B
UNIJECT
39
DPT/HIB
40
POLIO
41
CAMPAK
Apakah stok
cukup untuk
Jumlah Pemakaian pemakaian?
Penerimaan
1. YA
=
bulan ini
2. TIDAK
(3)+(4)
(4)
(5)
(6)
(7)
SEPTEMBER
Stok
Sisa
bulan
lalu
(3)
OKTOBER
Apakah stok
cukup untuk
Jumlah Pemakaian pemakaian?
Penerimaan
1. YA
=
bulan ini
2. TIDAK
(8)+(9)
(9)
(10)
(11)
(12)
Stok
Sisa
bulan
lalu
(8)
Apakah stok
cukup untuk
Jumlah Pemakaian pemakaian?
Penerimaan
1. YA
=
bulan ini
2. TIDAK
(13)+(14)
(14)
(15)
(16)
(17)
Stok
Sisa
bulan
lalu
(13)
G
OBSERVASI PADA SAAT KUNJUNGAN
PADA SAAT PENCACAHAN
(1)
(2)
(3)
42
Apakah Puskesmas buka?
1. YA
2. TIDAK
43
Apakah ada dokter bertugas?
1. YA
2. TIDAK
44
Apa listrik hidup/menyala?
1. YA
2. TIDAK
H
DITANYAKAN PADA TIGA PENGUNJUNG PUSKESMAS
Dalam (menit)
(1)
(2)
(3)
45
Berapa lama pengunjung harus menunggu giliran untuk diperiksa?
1. ………………………………………………….
2. ………………………………………………….
3. ………………………………………………….