Contoh Surat Pernyataan Program Keikutsertaan

SURAT PERNYATAAN
PROGRAM KEIKUTSERTAAN SEMINAR INTERNASIONAL DENGAN OUTPUT
PROSIDING TERINDEKS SCOPUS TAHUN 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap dan Gelar
:
NIP / NIDN
:
Fakultas
:
Telepon / Fax. Kantor
:
Nomor HP
:
Email
:
Dengan ini mendaftar Program Pembiayaan Keikutsertaan Seminar Internasional dengan Output
Prosidng Terindeks Scopus yang diadakan oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada
Masyarakat Universitas Diponegoro;
Judul Makalah/Artikel
:
Nama Seminar/
Konferensi
:
Dan saya menyatakan bahwa :
1. Materi yang saya ajukan merupakan karya saya pribadi (bersama tim penulis) dan bebas
plagiarisme;
2. Materi yang saya ajukan bukan dari penelitian yang mendapatkan dana penelitian
kompetitif (Sumber Dana PNBP dan Sumber Dana DRPM Kemenristekditi).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari
ditemukan ketidaksesuaian data dengan pernyataan ini dan atau ada tuntutan dari pihak lain,
saya bersedia bertanggungjawab dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
bersedia mengembalikan seluruh pembiayaan yang saya peroleh ke Kas Negara.
………………………., ……………………….. 2017
Pendaftar,
materai
Rp6000,………………………………………………