Surat Pernyataan Siswa dan Orang Tua Wali Murid

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU
MADRASAH ALIYAH NEGERI TUREN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama(Sesuai Ijazah)
: ______________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : __________________________ / __________________________________
NISN
: ______________________________________________________________
Agama
: ______________________________________________________________
No Telp/HP Siswa
: ______________________________________________________________
Jenis Kelamin
: ______________________________________________________________
Diterima di kelas
: ______________________________________________________________
Asal Sekolah
: ______________________________________________________________
Alamat Sekolah Asal
: ______________________________________________________________
______________________________________________________________
Lulus Tahun
: ______________________________________________________________
Nama Ayah
: ______________________________________________________________
Pekerjaan
: ______________________________________________________________
Nama Ibu
: ______________________________________________________________
Pekerjaan
: ______________________________________________________________
Nama Wali
: ______________________________________________________________
Pekerjaan
: ______________________________________________________________
Alamat Rumah
: ______________________________________________________________
Alamat Sekarang
: ______________________________________________________________
(di isi jika berbeda dengan alamat rumah)
_____________________________________________________________
No Telp/HP Orang tua /Wali
: ______________________________________________________
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya :
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik madrasah, diri sendiri, keluarga, dan masyarakat.
3. Akan mengikuti segala peraturan dan tata tertib yang yang berlaku di Madrasah Aliyah Negeri
Turen. Apabila di kemudian hari kami melakukan tindakan yang melanggar peraturan dan tata
tertib Madrasah Aliyah Negeri Turen, maka kami bersedia menerima segala bentuk sanksi yang
diberikan oleh pihak Madrasah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
........, ____________20__
Mengetahui,
Wali Calon Peserta Didik
Yang membuat pernyataan,
Calon Peserta Didik
________________________
______________________
(nama terang dan tandatangan)
(nama terang dan tandatangan)
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama orang tua/wali : ________________________________________________________
Pekerjaan
: ________________________________________________________
No Telp/HP
: ________________________________________________________
Agama
: ________________________________________________________
Alamat
: ________________________________________________________
________________________________________________________
Kami selaku orang tua / wali dari siswa :
Nama
: ________________________________________________________
Kelas
: ________________________________________________________
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
MENYATAKAN
1. Sanggup membantu, membina, membimbing, mendidik, dan mengawasi anak kami
dalam belajar dan pergaulan selama di rumah atau diluar jam KBM (Kegiatan Belajar
Mengajar)
2. Sanggup mendukung dan memenuhi dana untuk kepentingan belajar anak kami di
Madrasah
3. Sanggup mendukung sanksi yang diberikan anak kami jika tidak mentaati dan memenuhi
tata tertib madrasah.
4. Bersedia konsultasi dengan madrasah tentang kemajuan pendidikan / pengajaran anak
kami selama menjadi siswa MAN Turen.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa hikmat dan tanggung
jawab.
……………, ______________
Mengetahui,
Kepala Madrasah
Yang membuat pernyataan
Orang tua / wali
Drs. SAMA’I, M.Ag
_________________