tinjauan ketepatan terminologi medis dalam penulisan diagnosis

Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.1, No.2, Oktober 2013
TINJAUAN KETEPATAN TERMINOLOGI MEDIS DALAM
PENULISAN DIAGNOSIS PADA LEMBARAN MASUK DAN KELUAR
DI RSU JATI HUSADA KARANGANYAR
Siti Khabibah1, Sri Sugiarsi2
APIKES Mitra Husada Karanganyar1,2
[email protected],2
ABSTRAK
!"#$%&'&($)*!+$,)#!"-./0/%)$'#-).!"$,1$'/2/%)#!+$,),!3/(/$),/"/%/)0&#-%$0/,$)/%1/")1!%/(/)0!,!2/1/%4)
5$/(%&,$,) ,!2/"-,%6/) +$1-'$,) +!%(/%) 1!"#$%&'&($) #!+$,) 6/%() 1!./17) #!#$'$0$) %$'/$) $%8&"#/1$8) ,!2$%((/)
#!#3/%1-) .!1-(/,) 0&+$%() #!'/0-0/%) .!%(0&+!/%) .!%6/0$1) ,!,-/$) 9:544) -;-/%) .!%!'$1$/%) $%$) /+/'/2)
#!%(!1/2-$)0!1!./1/%)1!"#$%&'&($)#!+$,)+/'/#).!%-'$,/%)+$/(%&,$,)./+/)<!#3/"/%)*/,-0)+/%)=!'-/")+$)
RSU Jati Husada Karanganyar.
Jenis Penelitian ini deskriptif dengan pendekatan retrospektif.) >&.-'/,$) +/'/#) .!%!'$1$/%) $%$) /+/'/2) ?@A)
+&0-#!%)"!0/#)#!+$,)+$)BCD)E/1$)F-,/+/)3-'/%)E/%-/"$)?AGH4)I!,/"),/#.!')6/%()+$(-%/0/%)J?)<!#3/"/%)
*/,-0)+/%)=!'-/")3-'/%)E/%-/"$)?AGH4) !0%$0).!%(/#3$'/%),/#.'$%()+!%(/%),$,1!#/1$, sampling. Analisis
data menggunakan analisis deskriptif.
F/,$').!%!'$1$/%)#!%-%;-00/%).!%-'$,/%)+$/(%&,$,)./+/)<!#3/"/%)*/,-0)+/%)=!'-/")0!1!./1/%).!%((-%//%)
,$%(0/1/%)#!%-"-1)1!"#$%&'&($)#!+$,),!3!,/")GK)L?G4KMNO)+/%)0!1$+/01!./1/%).!%((-%//%),$%(0/1/%),!3!,/")
?H) L?M4PMNO4) =!1!./1/%) .!%((-%//%) $,1$'/2) ,!3!,/") HG) LHM4KPNO) +/%) 0!1$+/01!./1/%) .!%((-%//%) $,1$'/2)
,!3!,/")K)LQ4MQNO4))
F/,$').!%!'$1$/%)+/./1)+$,$#.-'0/%)+/'/#).!%-'$,/%)+$/(%&,$,)./+/)<!#3/"/%)*/,-0)+/%)=!'-/")#/,$2)/+/)
penulisan diagnosis yang tidak tepat menurut terminologi medis. Ketidaktepatan penggunaan istilah berdasarkan
1!"#$%&'&($) #!+$,) ,!3!,/") HG) LHM4KPNO) +/%) 0!1$+/01!./1/%) .!%((-%//%) ,$%(0/1/%) ,!3!,/") ?H) L?M4PMNO4)
5$,/"/%0/%)+$/+/0/%),&,$/'$,/,$)1!%1/%().!%((-%//%)$,1$'/2)+/%),$%(0/1/%)6/%()1!./1)#!%-"-1)1!"#$%&'&($)
medis dalam penulisan diagnosis.
Kata Kunci
: Ketepatan Penggunaan Terminologi Medis
Kepustakaan
: 14 (2000 - 2012)
PENDAHULUAN
B!0/#)#!+$,)#!%-"-1)>!"/1-"/%)*!%1!"$)=!,!2/1/%)
R&4?JMS*!%=!,S>!"S999S?AAQ) /+/'/2) 3!"0/,) 6/%()
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
(KepMenkes, 2008).
Petugas rekam medis bertanggung jawab atas
pengelolaan rekam medis. Rekam medis harus berisi
informasi kesehatan yang ditulis secara konsisten,
termasuk dalam penggunaan bahasa medis oleh
dokter dan tenaga keperawatan maupun kebidanan
yang pada akhirnya menjadi salah satu sarana
komunikasi antar tenaga kesehatan, penunjang
medis dan tenaga lain yang bekerja di bidang
pelayanan kesehatan (Depkes, 2006).
46
Penggunaan terminologi medis tujuannya adalah
untuk keseragaman, universalitas, serta istilah
yang dituliskan dokter di suatu negara tetap
dapat dipahami oleh dokter manapun di seluruh
+-%$/4)5!%(/%)/+/%6/).!"0!#3/%(/%);/#/%7)1!'/2)
terjadi adaptasi, dan perubahan dalam penulisan
diagnosis pasien karena adanya pengaruh bahasa
lokal menyebabkan petugas coding kesulitan
dalam menentukan kode diagnosis pasien, sehingga
diperlukan keseragaman penulisan diagnosis
berdasarkan terminologi medis yang sesuai dengan
9:5TGA)-%1-0)#!#-+/20/%).!1-(/,)coding dalam
menentukan kode diagnosis pasien.
Berdasarkan hasil survei pendahuluan terhadap
GA) +&0-#!%) B/U/1) 9%/.) 3-'/%) E/%-/"$) ?AGH) +$)
RSU Jati Husada Karanganyar menunjukkan
JAN) 0!1$+/01!./1/%) .!%-'$,/%) +$/(%&,$,) +!%(/%)
46
C$1$)=2/3$3/27)+004) $%;/-/%)=!1!./1/%) !"#$%&'&($)*!+$,
1!"#$%&'&($) #!+$,) 3!"+/,/"0/%) 9:5TGA4)V./3$'/)
diagnosis yang ditulis tidak menggunakan
1!"#$%&'&($)6/%()1!./1),!,-/$)9:5TGA)#/0/).!1-(/,)
koding akan kesulitan dalam pemilihan lead term
dalam penentuan kode diagnosis sehingga akan
mempengaruhi keakuratan kode diagnosis
Berdasarkan latar belakang tersebut penulis tertarik
-%1-0) #!%(/#3$') ;-+-') W $%;/-/%) =!1!./1/%)
>!%((-%//%) !"#$%&'&($) *!+$,) 5/'/#) >!%-'$,/%)
5$/(%&,$,) >/+/) <!#3/"/%) */,-0) +/%) =!'-/") +$)
RSU Jati Husada Karanganyar” sebagai bahan kajian
+/'/#)=/"6/) -'$,)9'#$/2)$%$4
-;-/%)-#-#).!%!'$1$/%)-%1-0)#!%(!1/2-$)0!1!./1/%)
penggunaan terminologi medis dalam penulisan
+$/(%&,$,)./+/)<!#3/"/%)*/,-0)+/%)=!'-/")+$)BCD)
Jati Husada Karanganyar.
Kondisi utama adalah suatu diagnosis/kondisi
kesehatan yang menyebabkan pasien memperoleh
perawatan/pemeriksaan, yang ditegakkan pada
akhir episode pelayanan dan bertanggungjawab
atas kebutuhan sumber daya pengobatannya.
5$/(%&,$,),!0-%+!")/+/'/2)+$/(%&,$,)6/%()#!%6!"1/$)
diagnosis utama pada saat pasien masuk atau yang
terjadi selama episode pelayanan. Komorbiditas
adalah penyakit yang menyertai diagnosis utama
atau kondisi pasien saat masuk dan membutuhkan
pelayanan atau asuhan khusus setelah masuk dan
selama dirawat. Komplikasi adalah penyakit yang
timbul dalam masa pengobatan dan memerlukan
pelayanan tambahan sewaktu episode pelayanan baik
yang disebabkan oleh kondisi yang ada atau muncul
sebagai akibat dari pelayanan yang diberikan kepada
./,$!%)LF/11/7)?AGAO4
Terminologi Medis
!"#$%&'&($)*!+$,)/+/'/2)$'#-).!"$,1$'/2/%)#!+$,))
(istilah medis), yang merupakan :
I/2/,/)02-,-,)/%1/")>"&8!,$)*!+$,S)=!,!2/1/%)3/$0)
dalam bentuk tulisan maupun lisan
Sarana Komunikasi antara mereka yang berkecimpung
langsung/ tidak langsung di bidang Asuhan/
>!'/6/%/%)*!+$,S)=!,!2/1/%
Sumber data pengolahan dan penyajian dari diagnosis
dan tindakan medis/ operasi, khususnya di bidang
/.'$0/,$) 9:57) 9:X>9*7) 9:F9) 6/%() #!#!"'-0/%)
akurasi dan presisi tinggi yang merupakan data dasar
&1!%1$0)3/($)C1/1$,1$0)*&"3$+$1/,)+/%)*&"1/'$1/,4
$1$0)3!"/1)#/1!"$)1!"#$%&'&($)#!+$,)3!"1-#.-)./+/)
bidang pelayanan :
5$/(%&,$,)*!+$,)LMedical Diagnostic)
$%+akan Bedah/ Operasi (Surgical)
$%+/0/%)*!+$,)'/$%T'/$%)+$)3$+/%().!'/6/%/%)#!+$,)
(Other Procedure in Medicine)gangguan kesehatan/
sakit atau me
Hal lain yang terkait pada istilah Anatomi tubuh
yang terkena gangguan kesehatan/ sakit atau
menerima pelayanan tindakana asuhan dan
pelayanan medis/ kesehatan, dan pelayanan
penunjang lainnya.
Analisis Istilah Medis
Untuk dapat menganalis Istilah medis, adalah sebagai
berikut:
=!%/'$) ,-8YZ%6/) +-'-7) 0!#-+$/%) 1!#-0/%) "&&1) +$)
bagian tengan, kemudian bisa ada atau tidak ada
-%,-")0/1/)."!YZ)+$)3/($/%)1!"+!./%)$,1$'/2)1!"0/$1
!%1-0/%) /"1$) $,1$'/2) +!%(/%) #!%!%1-0/%) 1!"'!3$2)
+/2-'-)0/1/)."!YZ%6/4)3$'/)+$/%1/"/%6/)/+/)1/#3/2/%)
unsur kata, umumnya adalah root
Berikut adalah unsur terminologi medis:
!"#$
!"#$% adalah satu atau lebih dari satu suku kata
yang di letakkan dibagian depan sebelum root atau
combining form di dalam suatu struktur istilah.
Fungsi dari &!"#$%/+/'/2)#!#&+$Y0/,$)/"1$)root yang
melekat di belakangnya dengan memberiinformasi
tambahan (keterangan tentang lokasi organ, jumlah
bagian atau waktu terkait). Sebagai kata awalan
suku kata &!"#$es adalah: Kata preposition (kata
depan) atau;
Adverbs (kata tambahan)
$+/0),!#-/)$,1$'/2)#!+$,)#!%(/%+-%(S)#!#.-%6/$)
unsur kata &!"#$, namun satu istilah bias memiliki
lebih dari satu &!"#$. !"#$% bias menunjukkan :
warna, ruang, tempat, letak, arah, jumlah, ukuran
besaran, bilangan, dan keadaan.
Root
Root/ ’wordroot[) L/0/") 0/1/) /+/'/2) ,-/1-) $,1$'/2)
berasal dari bahasa sumber seperti yunani atau
latin dan bisaanya menggambarkan anggota tubuh.
Bisaanya terletak ditengah diantara &!"#$% dan
'()#$ (atau &'"(*+'()#$) pada istilah yang terkait;
tidak jarang root terletak dibagian terdepan dari
istilah, jika istilah medis terkait tidak mengandung
&!"#$; root bias juga diikuti root lain sebelum
'()#$%atau &'"(*+'()#$; root bias terletak dibagian
paling belakang jika tidak mengandung '()#$%atau
47
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.1, No.2, Oktober 2013
pseudo'()#$; maka satu istilah bias mengandung
satu root, dua root bergandengan atau satu root
bergandengan dengan root. Setiap istilah harus
mempunyai root. Fungsi root adalah sebagai dasar
atau inti dari istilah medis terkait.
,()#$
Suffix atau pseudosuffix (kata akhiran semu):
merupakan unsur kata yang terletak dibagian paling
belakang dari istilah terkait; selalu mengikuti root,
memodifikasi arti root seperti kondisi, proses
(penyakit) atau prosedur. ,()#$% berfungsi sebagai
kata akhiran ; &'"(*+'()#$%berfungsi sebagai unsur
kata '()#$.
C-8YZ)./+/)-#-#%6/)#!"-./0/%)adjective (kata
sifat) ataunoun (kata benda), bias membuat kata
majemuk bersama root. Selain berupa kata,
suffix bias membuat kata majemuk bersama
root. Selain berupa kata, suffix bias juga berupa
pseudosuffix yaitu susunan huruf saja (kata
/02$"/%),!#-O4) $+/0),!#-/)$,1$'/2)#!%(/%+-%()
suffix; istilah yang mengandung suffix biasanya
tidak mengandung pseudosuffix. Contoh
pseudosuffix /+/'/2) \/'7) T$]7T$/7T$&%7T$,#7T$,14)
(Nuryati, 2011)
Istilah – Istilah Dalam Teminologi Medis
Beberapa contoh istilah medis yang digunakan pada
<!#3/"/%)*/,-0)+/%)=!'-/")/%1/"/)'/$%^
Tabel 2.1 Penulisan Istilah Medis yang digunakan
pada Lembaran Masuk dan Keluar
No.
*
Arti
G4 Abdominocentesis
$%+/0/%).!%-,-0/%)./+/).!"-1
?4 Cerdiocentesis
$%+/0/%).!%-,-0/%)./+/);/%1-%(
H4 Appendicitis
Radang pada usus buntu
P4 Hysterctomi
$%+/0/%).!%(/%0/1/%)"/2$#
5. Gastritis
Radang/ peradangan pada lambung
J4 Laparoscopy
Pemeriksaan paru bagian dalam
7. Leukemia
Penyakit dengan sel darah putih sangat
banyak/ berlebihan
Sumber: Nuryati, 2011
Singkatan Dalam Terminologi Medis
Beberapa contoh singkatan yang digunakan pada
<!#3/"/%)*/,-0)+/%)=!'-/")/%1/"/)'/$%^
48
Tabel 2.2 Penulisan Singkatan yang digunakan
pada Lembaran Masuk dan Keluar
No. Singkatan
TM
Arti
G4
_`
_/,1"&)`%1!"$1$,
Peradangan
lambung dan usus
?4
5*
5$/3!1!,)*!''$1-,
Kencing manis
H4
BPH
Benign Prostatic
Kondisi dimana
prostat membesar
tapi jinak
Hipertropy
P4
aV*
a$3"&)V+!%&#/)*/#/!
5.
CHF
Congestive Heart Failure
-#&") ;$%/0) +$)
payudara yang
berisi banyak
jaringan ikat
Gagal jantung
congestive
Sumber: Medical Abbreviations Glossary7)?AAM
METODE
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian
deskriptif
Pendekatan yang digunakan pendekatan retrospektif.
Populasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah
,!3/%6/0) ?@A) <!#3/"/%) */,-0) +/%) =!'-/") 3-'/%)
E/%$/"$)?AGH)+$)BCD)E/1$)F-,/+/)=/"/%(/%6/"4)
! 0 % $ 0 ) . ! % ( / # 3 $ ' / % ) , / # . ! ' ) L , / # . ' $ % ( O)
menggunakan sampling sistematis. Besar sampel
6/%() +$(-%/0/%) /+/'/2) J?) <!#3/"/%) */,-0) +/%)
Keluar pasien rawat inap.
Instrumen penelitian yang digunakan pedoman
observasi dan pedoman wawancara. Analisis data
yang digunakan adalah secara deskriptif .
HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil Penelitian
>!%-'$,/%) 5$/(%&,$,) ./+/) '!#3/"/%) */,-0)
dan Keluar di Rumah Sakit Umum Jati Husada
Karanganyar.
Tabel 4.1 Penulisan Diagnosis pada Lembaran
Masuk dan Keluar RSU Jati Husada
Karanganyar
!./1
>!%-'$,/%)5$/(%&,$,
*!%((-%/0/%)
singkatan
$+/0)1!./1
n
N
n
N
GK
?G4KM
?H
?M4PM
C$1$)=2/3$3/27)+004) $%;/-/%)=!1!./1/%) !"#$%&'&($)*!+$,
*!%((-%/0/%))
istilah (tanpa singkatan)
HG
HM4KP)
7
8.98
Jumlah
PQ
JG4@H
HA
HQ4PK
Sumber : Data Sekunder bulan Januari tahun 2013
I!"+/,/"0/%) 1/3!') P4G) 1!%1/%() .!%-'$,/%) +$/(%&,$,)
./+/) <!#3/"/%) */,-0) +/%) =!'-/") +$) BCD) E/1$)
F-,/+/) =/"/%(/%6/") ./+/) 3-'/%) E/%-/"$) ?AGH)
diketahui penulisan diagnosis yang menggunakan
,$%(0/1/%)6/%()1!./1),!;-#'/2)GK)+$/(%&,$,)L?G4KMNO7)
+/%)6/%()1$+/0)1!./1),!;-#'/2)?H)+$/(%&,$,)L?M4PMNO4)
Sedangkan untuk penulisan diagnosis menggunakan
$,1$'/2) L1/%./) ,$%(0/1/%O) 6/%() 1!./1) ,!;-#'/2) HG)
+$/(%&,$,)LHM4KPNO)+/%)#!%((-%/0/%)$,1$'/2)L1/%./)
singkatan) yang tidak tepat sejumlah 7 diagnosis
LQ4MQNO4
Tabel 4.3 Penulisan istilah yang tidak tepat
menurut terminologi medis pada
Lembaran Masuk dan Keluar di RSU
Jati Husada Karanganyar Bulan
Januari 2013
No.
Penulisan Istilah
Jumlah
G4
Bronchopneumonia
H
?4
Pharingitis
H
H4
Bronchitis
H
P4
Gastritis
H
J4
Pneumonia
?
7.
Asma
?
8.
Vertigo
?
9.
Hyperpirexia
?
GA4
Dengue
G
GG4
Abses ginginitis
G
G?4
Angiopathi
G
GH4
Fungs abdominal pain
G
GP4
Cardiomegali
G
Berdasarkan analisis penggunaan terminologi medis
+/'/#) .!%-'$,/%) +$/(%&,$,) ./+/) <!#3/"/%) */,-0)
dan Keluar di RSU Jati Husada Karanganyar pada
I-'/%) E/%-/"$) ?AGH) +/"$) J?) <!#3/"/%) */,-0) +/%)
Keluar dapat diketahui sebagai berikut :
G@4
Dyspepsia
G
GJ4
Hepatitis A
G
GK4
Epistaxis anterior
G
GQ4
Anemia
G
GM4
Cholelithiasis
G
Penulisan istilah yang tepat menurut terminologi
medis
?A4
Diarrhea
G
Jumlah
HG
Ketepatan penulisan diagnosis berdasarkan
1!"#$%&'&($) #!+$,) ./+/) <!#3/"/%) */,-0) +/%)
Keluar.
Tabel 4.2 Penulisan Istilah yang tepat menurut
terminologi medis pada Lembaran
Masuk dan Keluar di RSU Jati Husada
Karanganyar Bulan Januari 2013
No.
Penulisan Istilah
Jumlah
G4
Tifoid
H
?4
Pharingitis dengan dehidrasi sedang
?
H4
Gastritis akut dehidrasi sedang
?
Jumlah
7
Sumber : Data Sekunder bulan Januari tahun 2013
I!"+/,/"0/%) 1/3!') P4?) +$0!1/2-$) .!%-'$,/%) $,1$'/2)
“Pharingitis” dan “Hyperpirexia”, merupakan
istilah yang sesuai dengan penulisan istilah dalam
1!"#$%&'&($) #!+$,4) 5/"$) J?) <!#3/"/%) */,-0) +/%)
Keluar yang diteliti, istilah “Pharingitis” dan
“Hyperpirexia” banyak digunakan masing - masing
,!;-#'/2)?4
Penulisan istilah yang tidak tepat menurut
terminologi medis
) I!"+/,/"0/%) 1/3!') P4H) +$0!1/2-$) .!%-'$,/%) $,1$'/2)
“Pharingitis dengan dehidrasi sedang” dan “Gastritis
akut dehidrasi sedang” merupakan istilah yang tidak
tepat dengan penulisan istilah dalam terminologi
#!+$,4)5/"$)J?)<!#3/"/%)*/,-0)+/%)=!'-/")6/%()
diteliti, Istilah “Pharingitis dengan dehidrasi
sedang” dan “Gastritis akut dehidrasi sedang”
3/%6/0)+$(-%/0/%),!;-#'/2)?4
Penulisan singkatan yang sesuai dengan terminologi
medis
Tabel 4.4 Penulisan singkatan yang tepat menurut
Terminologi Medis pada Lembaran
Masuk dan Keluar di RSU Jati Husada
Karanganyar Bulan Januari 2013
No.
Penulisan Singkatan
Jumlah
G4
APP
P
?4
_`V
P
H4
> I
H
P4
F
?
49
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.1, No.2, Oktober 2013
5.
CHF
?
J4
5*
G
7.
C-,.!]) a
G
Jumlah
GK
Sumber : Data Sekunder bulan JanuariTahun 2013
I!"+/,/"0/%)1/3!')P4P)+$0!1/2-$).!%-'$,/%),$%(0/1/%)
W_`Vb) +/%) WV>>b) #!"-./0/%) $,1$'/2) 6/%() 1!./1)
dengan penulisan singkatan dalam terminologi
#!+$,4)5/"$)J?)<!#3/"/%)*/,-0)+/%)=!'-/")6/%()
+$1!'$1$7) C$%(0/1/%) W_`Vb) +/%) WV..b) 3/%6/0)
+$(-%/0/%)#/,$%()T)#/,$%(),!;-#'/2)P4
Penulisan singkatan yang tidak tepat menurut
terminologi medis
Tabel 4.5 Penulisan singkatan yang tidak tepat
menurut terminologi medis pada
Lembaran Masuk dan Keluar di RSU
Jati Husada Karanganyar Bulan
Januari 2013
No.
Penulisan singkatan
Jumlah
G4
ISPA
7
?4
BBL Spontan
P
H4
=5C
P
P4
CKR
H
5.
5!]&#.)]&"+$,
?
J4
PPOK
G
7.
_!;/'/)5I
G
8.
ISK
G
?H
Jumlah
Sumber : Data Sekunder Bulan Januari Tahun 2013
I!"+/,/"0/%)1/3!')P4@)1!%1/%()>!%-'$,/%),$%(0/1/%)
6/%() 1$+/0) 1!./1) #!%-"-1) !"#$%&'&($) *!+$,)
diketahui penulisan singkatan “ISPA” dan “CKR”
merupakan penulisan singkatan yang tidak tepat
menurut penulisan singkatan dalam terminologi
#!+$,4)5/"$)J?)<!#3/"/%)*/,-0)+/%)=!'-/")6/%()
telah diteliti, singkatan “ISPA” banyak digunakan
,!;-#'/2)K)+/%)W:=Bb),!3/%6/0)H4
Pembahasan
>!%-'$,/%) 5$/(%&,$,) ./+/) <!#3/"/%) */,-0) +/%)
Keluar di RSU Jati Husada Karanganyar.
I!"+/,/"0/%)1/3!')P4G)1!%1/%().!%-'$,/%)+$/(%&,$,)
./+/) <!#3/"/%) */,-0) +/%) =!'-/") +$) BCD) E/1$)
F-,/+/) =/"/%(/%6/") ./+/) I-'/%) E/%-/"$) ?AGH)
diketahui penulisan diagnosis yang menggunakan
50
,$%(0/1/%) 6/%() 1!./1) ,!;-#'/2) GK) +$/(%&,$,)
L?G4KMNO7) +/%) 6/%() 1$+/0) 1!./1) ,!;-#'/2) ?H)
+$/(%&,$,)L?M4PMNO)+/"$),$%(0/1/%)6/%()+$(-%/0/%4)
Sedangkan untuk penulisan diagnosis menggunakan
$,1$'/2) L1/%./) ,$%(0/1/%O) 6/%() 1!./1) ,!;-#'/2) HG)
+$/(%&,$,)LHM4KPNO)+/%)#!%((-%/0/%)$,1$'/2)L1/%./)
singkatan) yang tidak tepat sejumlah 7 diagnosis
LQ4MKNO) $,1$'/2) 1/%./) ,$%(0/1/%) +/"$) J?) <!#3/"/%)
*/,-0)+/%)=!'-/")6/%()+$1!'$1$4
Berdasarkan hasil penelitian diketahui masih ada
penulisan singkatan yang belum tepat menurut
1!"#$%&'&($) #!+$,) 3!"+/,/"0/%) 9:5TGA4) >!%-'$,/%)
istilah dengan terminologi medis yang tepat sesuai
+!%(/%)9:5TGA)1-;-/%%6/)/+/'/2)-%1-0)0!,!"/(/#/%)
bahasa, sehingga istilah yang dituliskan dalam
dokumen rekam medis pasien dapat dibaca dan
dimengerti dan untuk meningkatkan sarana komunikasi
antar profesi kesehatan. Hal ini sesuai dengan Hatta
L?AAQO7)3/2U/ penggunaan lebih dari satu perolehan
istilah untuk penyakit yang sama menyulitkan dalam
pengumpulan dan perolehan informasi morbiditas dan
mortalitas yang akurat dan tepat.
>!%-'$,/%)$,1$'/2)./+/)<!#3/"/%)*/,-0)+/%)=!'-/")
di RSU Jati Husada Karanganyar
I!"+/,/"0/%) 1/3!') P4?) +$0!1/2-$) 3/2U/) +/'/#)
J?) <!#3/"/%) */,-0) +/%) =!'-/") +$1!#-0/%)
,!;-#'/2)6/$1-)HM4KPN)+/"$)$,1$'/2)6/%()+$(-%/0/%)
dan telah tepat dengan penulisan istilah dalam
terminologi medis. Istilah “Pharingitis” dan
“Hyperpirexia” termasuk istilah yang banyak
+$(-%/0/%) #/,$%(T#/,$%() ,!;-#'/2) H4) 9,1$'/2)
“Pharingits” mempunyai arti penyakit radang pada
pharing, dan “Hyperpirexia” mempunyai arti demam
6/%() 1$%(($S) 3!"'!3$2/%) +$/1/,S) #!'!U/1$) PAc:4
Penulisan istilah menggunakan terminologi medis
6!%() 1!./1) ,!,-/$) 9:5TGA) 3!"+/,/"0/%) 1/3!') P4?)
dengan contoh diagnosis “Pharingitis” yaitu
“Pharing” merupakan root (kata dasar) artinya
“organ faring” dan “itis”merupakan '()#$%(akhiran)
yaitu “radang/peradangan” serta yang mempunyai
arti peradangan/radang pada pharing. Contoh lain
pada kasus dengan diagnosis “Hyperpirexia” yaitu
terdiri dari “Hyper” yang merupakan !"#$%(awalan)
berarti “berlebihan/ diatas/ melewati” dan “Pirexia”
yang merupakan '()#$%(akhiran) artinya “demam”
sehingga mempunyai arti demam berlebihan/ tinggi
+$/1/,S)#!'!U/1$)PAc:4)
*!%-"-1) 2/,$') U/U/%]/"/) 6!%() 1!'/2) +$'/0-0/%)
dengan petugas koding menyatakan bahwa masih
C$1$)=2/3$3/27)+004) $%;/-/%)=!1!./1/%) !"#$%&'&($)*!+$,
ditemukan penulisan singkatan dengan bahasa
Indonesia/ Inggris disebabkan dokter terbiasa
menggunakan bahasa Indonesia/ Inggris tersebut
dengan alasan bahasa Indonesia lebih mudah
dipahami oleh petugas kesehatan lainnya sehinnga
petugas koding sudah merasa terbiasa dengan
diagnosis dokter tersebut.
penelitiannya menyebutkan bahwa baik secara partial
#/-.-%) 3!",/#/\,/#/) d/"$/3!') 3!3/%) 0!";/) +/%)
ketepatan penggunaan terminologi medis berpengaruh
1!"2/+/.) 0!/0-"/1/%) 0&+!) +$/(%&,$,) -1/#/4) !0%$0)
pengkodean yang tidak benar akan berdampak pada
.!%((-%//%) !"#$%&'&($)*!+$,)6/%()1$+/0)1!./1)6/%()
akan berdampak pada keakuratan kode diagnosis.
Sedangkan menurut Febtian (2010) dalam
penelitaiannya menyatakan bahwa Ketidaksamaan
penulisan diagnosis disebabkan karena dokter atau
petugas lebih sering menggunakan bahasa campuran
/%1/"/) !"#$%&'&($) *!+$,) +/%) I/2/,/) 9%+&%!,$/4
5$/(%&,$,)+/%)1$%+/0/%)/+/'/2)+/,/")-%1-0)#!%]/"$)
kode dalam buku -./"!.0/1+.02% 320''1#40/1+.% +)%
Diseases L9:5O4) E$0/) +$/(%&,$,) +/%) 1$%+/0/%) 6/%()
+$1-'$,) 1$+/0) ,/#/) +!%(/%) .!%-'$,/%) +/'/#) 9:57)
maka petugas akan kesulitan dalam menentukan
kode diagnosis dan tindakan, dan mengakibatkan
kode kurang akurat.
Penulisan singkatan menurut terminologi medis pada
<!#3/"/%) */,-0) +/%) =!'-/") +$) BCD) E/1$) F-,/+/)
Karanganyar
I!"+/,/"0/%)1/3!')P4H)+$0!1/2-$)1!"+/./1).!%-'$,/%)
istilah yang tidak tepat menurut terminologi medis
,!;-#'/2)K)+$/(%&,$,)6/$1-)Q4MKN)+/"$)$,1$'/2)6/%()
digunakan. Istilah “Pharingitis dengan dehidrasi
sedang” termasuk istilah yang digunakan sejumlah
?) +$/(%&,$,4) C!+/%(0/%) -%1-0) .!%-'$,/%) $,1$'/2)
“Pharingitis dengan dehidrasi sedang” yang
tepat dalam terminologi medis yaitu “Pharingitis
with dehydration” yang mempunyai arti radang/
peradangan pada faring dengan disertai dehidrasi/
kekurangan cairan dalam tubuh.
Penulisan diagnosis dengan istilah terminologi medis
6/%() 1$+/0) 1!./1) #!%-"-1) 9:5TGA) +$,!3/30/%) 0/"!%/)
belum adanya sosialisasi tentang keseragaman dalam
penggunaan istilah dan singkatan dalam penulisan
diagnosis, sehingga banyak ditemukan diagnosis yang
ditulis menggunakan istilah campuran antara terminologi
medis dengan bahasa Indonesia dan bahasa inggris.
Hal ini akan berdampak pada saat petugaas coding
melakukan pengodean penyakit akan kesulitan untuk
memahami dan menentukan lead term, sehingga
diperlukan waktu yang lebih lama untuk mengubah
istilah dalam bahasa Indonesia ke dalam istilah medis
terlebih dahulu yang sesuai agar mempermudah
dalam menentukan kode diagnosis. Namun apabila
petugas coding tidak memahami terminologi medis
akan mengalami kesulitan sehingga berdampak pada
pemilihan kode diagnosis yang tepat.
*!%-"-1) .!%!'$1$/%) Sugiarsi (2012) dengan
judul Pengaruh beban kerja coder dan ketepatan
terminologi medis terhadap keakuratan kode
+$/(%&,$,)-1/#/).!%6/0$1)+$)BCD5)C-0&2/";&4)5/'/#)
I!"+/,/"0/%)1/3!')P4P)1!"+/./1).!%-'$,/%),$%(0/1/%)
yang tepat dengan terminologi medis berdasarkan
9:5TGA),!;-#'/2)GK)6/$1-)?G4KM)N)+/"$),$%(0/1/%)
6/%() +$(-%/0/%4) C$%(0/1/%) W_`Vb) +/%) WV..b)
termasuk singkatan yang banyak digunakan masing #/,$%(),!;-#'/2)P. >!%-'$,/%),$%(0/1/%)W_`Vb)1!'/2)
1!./1)+!%(/%)1!"#$%&'&($)#!+$,)3!"+/,/"0/%)9:5TGA7)
yang merupakan kepanjangan dari “Gastro Enteritis
Acute” yang mempunyai arti radang/ peradangan
padda lambung dan usus akut/ mendadak. Sedangkan
penulisan singkatan “App” telah tepat menurut
penulisan dalam terminologi medis, merupakan
kepanjangan dari “Appendicitis” yang mempunyai
arti penyakit radang/ peradangan pada usus buntu.
I!"+/,/"0/%)1/3!')P4@)+$0!1/2-$)1!"+/./1)./%-'$,/%)
singkatan yang tdak tepat dengan terminologi medis
3!"+/,/"0/%)9:5TGA)+$0!1/2-$),!;-#'/2)?H)+$/(%&,$,)
6/$1-) ?M4PMN) +/"$) ,$%(0/1/%) 6/%() +$(-%/0/%4)
Penulisan singkatan “ISPA” dan “CKR” tidak tepat
+!%(/%)1!"#$%&'&($)#!+$,)+/'/#)9:5TGA4)C$%(0/1/%)
“ISPA” termasuk singkatan yang banyak digunakan
yaitu sejumlah 7 diagnosis dan singkatan “CKR”
+$(-%/0/%),!;-#'/2)H)+$/(%&,$,)+/"$)J?)<!#3/"/%)
*/,-0)+/%)=!'-/")6/%()+$1!'$1$4
Singkatan penulisan “ISPA” yang tepat dalam
1!"#$%&'&($) #!+$,) ,!,-/$) +!%(/%) 9:5TGA) 6/$1-)
“Acute Respyratory Tract Infection” mempunyai
kepanjangan dan arti yaitu “Infeksi Saluran
Pernapasan Acute”. Sedangkan singkatan “CKR”
yang mempunyai kepanjangan dan arti yaitu “Cedera
Kepala Ringan/ gegar otak ringan”, penulisan
singkatan “CKR” yang sesuai dalam terminologi
medis yaitu “CC” yang mempunyai kepanjangan
istilah “Commontio Cerebri”.
Penulisan singkatan di RSU Jati Husada Karanganyar
telah sesuai dengan daftar singkatan yang ditetapkan
di rumah sakit, namun masih ditemukan singkatan
yang belum sesuai dengan terminologi medis dalam
9:5TGA4) C!+/%(0/%) #enurut hasil wawancara
dengan petugas koding bahwa dasar pembuatan
daftar singkatan medis yang disusun RSU Jati Husada
51
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.1, No.2, Oktober 2013
Karanganyar sesuai dengan Buku International
Statistical Clasificatin of Desease and Related
Health Problem Teenth Revision) L9:5TGAO7) +/%)
,!,-/$) +!%(/%) !+/"/%) +/"$) 5!./"1!#!%) =!.-1-,/%)
5$"E!%e/%*!+)R&4F=4AA4A@4G4P44AAKPP) /2-%)GMMJ)
1/%1/%().!%((-%//%)9:57),!"1/)0!,!./0/1/%),!'-"-2)
dokter dan tenaga kesehatan di Rumah Sakit tersebut.
Penulisan singkatan atau istilah dalam penulisan
diagnosis diperlukan adanya keseragaman dan
konsisten dalam penggunaan terminologi medis
,!,-/$)9:5TGA)-%1-0)'!3$2)#!%$%(0/10/%)0!/0-"/1/%)
kode diagnosis, misalnya dalam kasus CKR sudah
sesuai dengan daftar singkatan yang digunakan,
namun penggunaan singkatan CKR “Cedera
Kepala Ringan” tidak tepat menurut terminologi
#!+$,) ,!,-/$) 9:5TGA) d&'-#!) H) +/%) ,!3/$0%%6/)
menggunakan istilah CC “Commontio Cerrebri”
yang artinya cedera kepala/ gegar otak ringan.
Penulisan singkatan yang tidak tepat dengan
terminologi medis juga akan berdampak pada
ketidakseragaman pemahaman dalam melakukan
pengkodean sehingga akan menyulitkan petugas
coding dalam melakukan pengkodean penyakit.
*!%-"-1) 2/,$') U/U/%]/"/) 6/%() +$'/0-0/%) +!%(/%)
petugas coding diketahui apabila penulisan diagnosis
belum berupa istilah/ singkatan dalam terminologi
#!+$,) ,!,-/$) +!%(/%) 9:5TGA7) .!1-(/,) coding
harus menerjemahkan diagnosis tersebut kedalam
istilah terminologi medis terlebih dahulu untuk
memudahkan dalam menentukan lead term.
Hal itu akan menyulitkan petugas coding yang
kurang memahami terminologi medis sehingga
menyebabkan petugas kesulitan dalam melakukan
pengkodean dokumen rekam medis.
DAFTAR PUSTAKA
5!.0!,)B94)?AAJ4)Pedoman Penyelenggaraan dan
Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di
Indonesia4) B!d$,$) 997) 5$"!01&"/1) E!%+!"/')
>!'/6/%/%)*!+$04)E/0/"1/^)5!.0!,)B94)
ffffffffff4) ?AAQ4) >!"*!%=!,) B9) R&4) ?JMS
*`R=`CS>`BS999S?AAQ4)E/0/"1/^)5!.0!,)B94
>-"3/%$%("-#)a4)?AGG4)Analisis Kesamaan Penulisan
Diagnosis Dan Tindakan Pada Lembar
Masuk Dan Keluar (RM 04) Kasus Obstetri
Berdasarkan ICD Di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Karanganyar. Karanganyar
^)V0/+!#$)>!"!0/#)*!+$,)+/%)9%8&"#/1$0/)
=!,!2/1/%)*$1"/)F-,/+/)=/"/%(/%6/"
a=)D94)?AAA4)Quality Asurance Program, Pengertian
Quality Assurance. Jakarta.
F/11/) _4B4) ?AAQ4) Pedoman Manajemen Informasi
Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan.
Universitas Indonesia. Jakarta.
R&1&/1#&+;&) C4) ?AGA4) Metodologi Penelitian
Kesehatan, Jakarta: Rineka Cipta.
R-"6/1$4)?AGG4)Terminologi Medis Pengenalan Istilah
Medis4)e&(6/0/"1/^)g-/%1-#)C$%!"($,)*!+$/4
*!#/2/#$) 9,1$'/2) !"#$%&'&($) *!+$,4) 5$/0,!,)
GA) 5!,!#3!") ?AG?) #!'/'-$) 211.^SS0/#-,T
kesehatan.com/memahami-istilah-medis.
B-,1$6/%1&) `4) ?AGA4) Statistik Rumah Sakit Untuk
Pengambilan Keputusan. Yogyakarta : Graha
9'#-4)F/')^)GKTGQ4
C-+"/) B94) ?AAQ4Kompetensi Perekam Medis.
5$/0,!,^)1/%((/')??)*/"!1)?AGG4)211.^SSUUU4
"/%&]!%1!"4%!1S#&+-'!,4.2.h%/#!iR!U,jY
'!i/"1$]'!j,$+iGHM
SIMPULAN
C-($6&%&4)?AGA4)Statistik Untuk Penelitian. Bandung:
Alfabeta.
>!%-'$,/%)+$/(%&,$,)./+/)<!#3/"/%)*/,-0)+/%)=!'-/")
+$)BCD)E/1$)F-,/+/)=/"/%(/%6/")3-'/%)E/%-/"$)?GAH)
+$0!1/2-$)+/"$)J?)./+/)<!#3/"/%)*/,-0)+/%)=!'-/")
+$1!#-0/%),!;-#'/2)HG)+$/(%&,$,)6/%()1!./1)#!%-"-1)
1!"#$%&'&($) #!+$,) +/'/#) 9:5TGA) 6/$1-) HM4KPN7)
sedangkan penulisan istilah yang tidak tepat sejumlah
K)+$/(%&,$,)6/$1-)Q4MKN)+/"$)$,1$'/2)6/%()+$(-%/0/%4
C-($/",$)C4)?AG?)Jurnal Rekam Medis dan Menejemen
Informasi Kesehatan Vol.2. Pengaruh beban
kerja coder dan ketepatan terminologi
medis terhadap keakuratan kode diagnosis
utama penyakit di RSUD Sukoharjo tahun
20124)=/"/%(/%6/")^)V>9=`C)*$1"/)F-,/+/)
=/"/%(/%6/"4)F/')?AT??
>!%-'$,/%) +$/(%&,$,) ./+/) <!#3/"/%) */,-0) +/%)
Keluar di RSU Jati Husada Karanganyar dengan
singkatan yang tepat dalam terminologi medis
3!"+/,/"0/%) 9:5TGA) ,!;-#'/2) GK) +$/(%&,$,) 6/$1-)
?G4KMN, sedangkan penulisan singkatan yang tidak
1!./1) ,!;-#'/2) ?H) +$/(%&,$,) 6/$1-) ?M4PMN) +/"$)
singkatan yang digunakan.
/-Yk-""/2#/%7)*V4)?AAQ4)Pengantar Metodologi
Penelitian Untuk Ilmu Kesehatan. Surakarta
: LPP UNS dan UNS Press.
52
l&"'+) F!/'12) X"(/%$m/1$&%4) ?AAP4) International
,/0/1'/1402% 320''1#4ation Of Diseases And
Related Health Problems (ICD-10, Volume
3), Geneva.