kebijakan kesehatan

December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
PERBANDINGAN SISTEM KESEHATAN ANTAR NEGARA
Sebuah Ulasan mengenai Perbandingan Sistem Kesehatan Antar Negara dengan Analisa
Skema Kebijakan Tripatriat
Sumber:
Wolinsky, Fredric D. 1980. The Sociology of Health: Principles, Professions and Issues
(Chapter 17 about Comparative Health System). Boston: Little, Brown and
Company.
A. Skema Kebijakan Tripratiat: Suatu Alat Analisa
Seorang sosiolog secara khususnya yang mempelajari sistem pengobatan di berbagai
negara akan memperoleh tiga keuntungan sekaligus, (1) mendapatkan sebuah pemahaman
mengenai beragamnya pendekatan yang ada untuk mempertemukan kebutuhan akan
pengobatan, (2) mendapatkan sebuah pemahaman dari variasi faktor yang dapat
mempertajam pengembangan dari berbagai pendekatan tersebut, dan (3) medapatkan sebuah
pemahaman bagiamana sistem pengobatan di Amerika Serikat dibandingkan dengan sistem
pengobatan di negara-negara lain. Menurut Donald Light, sistem pengobatan di Amerika
Serikat tidak seperti umumnya jika dibandingkan dengan sistem pengobatan lainnya sehingga
pada akhirnya kita memperoleh perspektif untuk memahami bagaimana sistem pengobatan
itu bekerja (Light, 1990:429).
Howard Leitcher (1976:6-8) menggunakan skema kebijakan tripatriat untuk
membandingkan sistem pengobatan pada empat negara yakni China, Rusia, Kanada dan
Inggris. Berikut skema kebijakan tripatriat yang akan digunakan untuk membandingkan
sistem kesehatan antar negara tersebut:
a. Public policy didefinisikan sebagai ―serangkaian dari tindakan yang berorientasi
tujuan yang dipegang oleh orang atau institusi yang mempunyai otoritas (contoh:
pemerintah) yang mana biasanya mengandung perundang-undangan yang
didalamnya terdapat anggaran, keputusan eksekutif dan administratif, keputusan
hukum‖. Contoh dari penerapan public policy antara lain undang-undang mengenai
kesehatan gratis.
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
1
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
b. Policy output didefinisikan sebagai ―bagaimana pada kenyataannya pemerintah
menjalankan peraturan yang dikehendaki‖. Sebagai contoh dari policy output ini
yaitu menawarkan asuransi kesehatan pada pekerja atau bertambahnya dokter yang
dilatih untuk
mengakomodasi kebutuhan pasien.
Pemerintah juga
harus
mendelegasikan pelaksanaan kebijakan kepada NGO. Policy output diartikan
sebagai bentuk tindakan dari pemerintah.
c. Policy impact merujuk pada ―konsekuensi dari aktivitas pemerintahan‖. Policy
impact adalah melihat penilaian dari penerapan kebijakan publik yang telah dicapai.
Sebagai contoh adalah tidak adanya seseorang yang memanfaatkan sistem
pengobatan karena kurangnya asuransi. Policy impact juga bisa berarti pada
konsekuensi baik yang diinginkan maupun yang tidak inginkan.
B. Faktor Penentu Kebijakan Kesehatan
Studi perbandingan tentang kebijakan publik telah mengajarkan setidaknya satu prinsip
yang jelas bahwa setiap kebijakan publik di setiap negara mempunyai keunikan konfigurasi.
Walaupun subjek dari kebijakan berkaitan dengan pendidikan, lingkungan, ketahanan
nasional, atau sistem kesehatan, dan walaupun fokusnya di Amerika Serikat, Cina atau
Kanada, dapat diidentifikasi ada faktor penentu yang paling penting.
―The range and number of factors that influence or determine
what governments do or, for that matter, what they choose
not to do, are virtually infinite. Public policy may be
influenced by prior policy commitments, international
tension, a nation’s climate, economic wealth, degree of ethnic
conflict, historical traditions, the personality of its leadership,
the level of literacy of its people, the nature of its party
system and whether it is governed by civilian or military
leaders....Virtually anything can influence or determine what
governments do (Leitcher, 1979:38).
Robert Alford (1969) dan Leithcer (1979) telah menuliskan faktor kunci yang
berpengaruh. Alford menggunakan kerangka pikirnya dengan memberikan penekanan pada
faktor situasional, struktural, kultural, dan lingkungan yang bisa mempengaruhi kebijakan
publik. Situational determinants diartikan sebagai penentu yang bersifat sementara, kondisi
yang tidak tetap/sementara yang sifatnya‖temporer‖ dalam keadaan alam. Sebagai contoh
depresi Amerika pada tahun 1920 an 1930 dimana situasi saat itu mempengaruhi
kesejatheraan sosial dan kebijakan pengobatan kesehatan. Structural determinants diartikan
sebagai penentu yang lebih tetap/permanen dan sifat-sifat yang selalu ada di masyarakat dan
termasuk di dalamnya struktur politik, sistem ekonomi, dan komposisi demografi. Sebagai
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
2
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
contoh sistem ekonomi pasar liberal di Amerika Serikat dan sistem ekonomi sosial di Kuba
yang dapat berkaitan dengan sistem pengobatan di kedua negara ini. Cultural determinants
didalamnya terdapat prinsip nilai-nilai yang dianggap penting dalam mainstream kebudayaan.
Nilai individual di masyarakat Amerika—menjelaskan kalau orang mau berusaha, maka
mereka dapat memperoleh uang yang bisa digunakan untuk membayar fasilitas pengobatan—
ini konsisten dengan ketiadaan perlindungan kesehatan yang universal. Sedangkan nilai yang
dianut dalam pemerintahan Inggris yaitu mengarah pada bentuk negara kesejahteraan (welfare
state)—negara yang menjamin segala kebutuhan kesehatan bagi semua orang—dengan
diterapkannya undang-undang yang menjamin biaya pengobatan seseorang. Environmental
determinants merujuk pada kegiatan yang terjadi diluar sistem politik namun memberikan
pengaruh juga pada sistem politik ini. Sebagai contoh yaitu mengapa sistem negara
kesejahteraan di Inggris lebih mudah tersebar ke Kanada dibandingkan jika di Amerika. Hal
ini disebabkan sistem politik di Kanada pemerintah lebih dekat dengan masyarakatnya.
Para ekonom melihat sistem pengobatan kesehatan di masyarakat Amerika berdasar
pada popular choice positon—sistem pengobatan yang harus sesuai dengan keinginan
masyarakat. Pilihan masyarakat diekspresikan melalui keputusan individual dalam ranah
pasar dan melalui tindakan pengundian. Sedangkan dalam penjelasan secara sosiologis dan
politik melihat dan menjelaskan adanya power group bahwa kebijakan mengenai kesehatan
akan tersebar luas melaui kekuasaan dan pengaruhnya kepada kelompok lain (contoh : rumah
sakit, perusahaan asuransi). Beberapa analis menekankan pada pengaruh dari perkembangan
ekonomi dan komposisi demografi. Analisis Marxist memfokuskan pada peran dari kelas
formasi, kepentingan kelas, dan perilaku politik dari berbagai kelas dan penjelasan tentang
kurangnya perlindungan kesehatan di Amerika seperti halnya dengan lemahnya serikat kerja
dan tidak adanya pengaruh dari partai sosialis (Navarro, 1989).
C. Tipe Sistem Kesehatan
Milton Roemer (1991) telah mengembangkan kerangka pemikiran yang kemudian
dimodifikasi oleh Don Light. Berdasarkan pada tingkat kemakmuran negara (jangkauan
kemakmuran pada orang miskin) dan derajat kontrol pemerintah (jangkauan dari
desentralisasi ke arah sentralisasi). Ada empat tipe dari sistem pengobatan kesehatan yang
diidentifikasi, (1) asuransi pribadi dengan pribadi, pelayanan wirausaha, (2) asuransi nasional
dengan pribadi, pelayanan yang teregulasi, (3) asuransi nasional dengan publik, pelayanan
yang teregulasi, (4) asuransi nasional dengan sistem state-run.
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
3
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
Dalam tulisan ini menggunakan contoh negara Amerika dan empat negara lainnya yang
telah dipilih. Sistem pengobatan kesehatan di tiap-tiap negara dideskripsikan berdasar pada
aspek sejarah, politik, dan pondasi filosofinya, pembiayaan dan pendapatan, dan sistem
pengetahuan medis, dan dengan performa perkembangan negaranya. Pada akhirnya bahwa
sistem pengobatan kesehatan dipengaruhi oleh faktor penentu seperti situasional, struktural,
kultural, dan lingkungan.
Skema Untuk Analisa Kebijakan Publik
I. Faktor Situasioanal
A. Kejadian kekerasan : perang negara dan internasional, konflik komunal, terorisme,
pembunuhan
B. Perputaran ekonomi : depresi, resesi, inflasi
C. Bencana alam : epidemik, kekeringan, banjir, gempa bumi
D. Kejadian dan kondisi politik
1. Pergantian status politik : pencapaian independen, bergabung atau keluar dari
asosiasi internasional, integrasi dengan unit politik lainnya
2. Pergantian rezim politik : revolusi, pemilihan dari partai politik yang radikal
3. Pergantian pemerintahan : pergantian dari kekuasaan dari partai konservatif dengan
pratai yang liberal
4. Reformasi politik : perluasan hak pilih
5. Skandal atau korupsi politik
6. Pergantian pemimpin politik : pergantian presiden
E. Perkembangan teknologi : penemuan pesawat, senjata nuklir, dan lain-lain
F. Perlindungan media : pelaporan, dukungan
G. Agenda politik : kompetisi diantara isu kebijakan dari para pendukungnya, atensi, dan
sumber daya yang bisa digunakan untuk membuat keputusan
II. Faktor Struktural
A. Struktur politik
1. Tipe rezim politik : militer atau sipil, sosialis atau non-sosialis, kompetisi partai atau
tidak adanya kompetisi diantara partai
2. Tipe organisasi politik : sistem federal atau sistem kesatuan
3. Bentuk pemerintahan : parlementer, presidensiil, non-demokrasi
4. Aktivitas kelompok : jumlah, kekuatan dan legitimasi partai politik, kepentingan
kelompok, dan NGO
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
4
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
5. Proses politik : relasi legisltaif-eksekutif, proses pendanaan, birokrasi
6. Kendala kebijakan
III. Faktor Kultural
A. Kultur Politik
1. Warisan nasional
2. Nilai dan norma politik : memperhatikan peran individu dan pemerintah
3. Ideologi politik : marxist, fasis, demokrasi
B. Kultur Masyarakat
1. Nilai sosial tradisional : berhubungan dengan institusi sosial dan karangan tentang
pernikahan, keluaraga, peran seks
2. Agama : nilai-nilai agama dan peran dari institusi agama pada masyarakat
IV. Faktor Lingkungan
1. Politik internasional terhadap lingkungan : kestabilan pemerintahan
2. Afilisasi internasional : PBB
3. Partisipasi di konferensi internasional dan perjanjian
4. Perjanjian utang luar negeri : pinjaman Bank Dunia
Sumber : Howard M. Leitcher. 1979. A Comparative Approach to Policy Analysis:
Health Care Policy in Four Nations. Cambridge: Cambridge University Press.
Berikut akan di ulas mengenai perbandingan sistem kesehatan empat negara besar
yakni China, Kanada, Rusia, dan Britania Raya.
D. Republik Rakyat Cina
D.1 Sejarah dan Dasar Politik
Total populasi penduduk Cina berjumlah sekitar 1 milyar, baik yang menetap di Cina
atau yang menyebar di seluruh dunia, dengan demikian populasi penduduk Cina adalah 1/5
total penduduk dunia. Walaupun saat ini Cina sudah modern dan mengalami peningkatan
petumbuhan ekonomi yang pesat, namun 80% persen penduduk Cina tinggal di daerah
pedesaan dan masih mengalami kemiskinan.
Secara historis, terdapat empat pembabakan kondisi politik di Cina yang
mempengaruhi sistem kesehatan nasional yaitu kejayaan komunis pada masa Mao Zedong di
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
5
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
tahun 1949, revolusi budaya dari tahun 1965-1977, reformasi Cina sejak awal tahun 1980,
dan liberalisasi ke arah pasar bebas sejak pertengahan tahun 1980 sampai sekarang.
1. Masa Kejayaan Komunis Mao Zedong Tahun 1949
Pada masa ini Cina sedang mengalami perang sipil dan perang dengan Jepang.
Oleh karena itu fokus utama negara Cina adalah perang sehingga menyebabkan rendahnya
produktivitas di bidang pertanian dan industri yang ditujukan konsumsi pangan nasional
karena konsumsi pangan diprioritaskan untuk kebutuhan perang . Akibatnya kekurangan
pangan menyebabkan berbagai penyakit epidemik di Cina. 1 dari 5 bayi meninggal pada
tahun pertama setelah dilahirkan dan 1 dari 3 bayi meninggal sebelum berumur lima tahun.
Rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya berada di Kota, sedangkan di desa tidak ada
sistem pelayanan dan fasilitas kesehatan modern yang digunakan hanya sistem kesehatan
tradisional Cina.
Pada Kongres Kesehatan Nasional ke-1, Mao Zedong mengusulkan empat acuan
yang dijadikan sebagai ideologi dasar dalam pelayanan kesehatan. Empat hal tersebut yaitu:
1. Pelayanan kesehatan harus ditujukan untuk pekerja
2. Upaya kesehatan diprioritaskan terhadap upaya kesehatan preventif dibanding
upaya kesehatan kuratif. Sejak pertengahan tahun 1960, pemerintah Cina telah
mengupayakan peningkatan kesehatan melalui program sanitasi dalam
mencegah berbagai penyakit seperti penyakit pes yang diakibatkan oleh lalat,
nyamuk, serangga, dan tikus
3. Cina menerapkan sistem kesehatan modern dan tradisional
4. Peraturan pemerintah tentang kesehatan harus masif dan menyeluruh ke semua
penduduk Cina. Dengan demikian peraturan ini bersifat top down. Misalnya,
aturan pemerintah yang mewajibkan satu keluarga hanya mempunyai satu
anak
2. Masa Revolusi Budaya Tahun 1965-1977
Sebagai orang nomor 1 di Cina pada waktu itu, Mao Zedong ingin melakukan
penanaman
nilai-nilai
ideologi komunis
kepada
penduduk
Cina
melalui
proses
institusinalisasi atau yang dikenal dengan istilah revolusi budaya. Proses institusionalisasi
tersebut dilakukan melaui kampanye politik dan represi sosial dengan cara kekerasan; oleh
karena itu terjadi pembataian bagi penduduk Cina yang menentang komunisme. Bahkan
sekolah dan sekolah kedokteran ditutup, penelitian medis dihentikan, dan pengurangan
anggaran kesehatan. Menurut Mao hal tersebut dilakukan salah satunya karena sistem
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
6
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
kesehatan yang ada terlalu mengarah ke barat yang pada saat itu sangat menentang
komunisme.
3. Masa Reformasi Cina Tahun 1980 Awal
Kematian Mao Zedong pada tahun 1976 membawa Cina ke arah modernisasi di
dalam bidang pertanian, ilmu pengetahuan, dan teknologi. Begitu juga dengan pendidikan
medis dan penelitian medis.
4. Masa Liberalisasi Cina Pertengahan Tahun 1980-sekarang
Walaupun telah terjadi transformasi ke arah pasar bebas yang mengindikasikan
adanya privatisasi pada sistem pelayanan sosial dan publik. Namun, sistem kesehatan
nasional Cina masih sama seperti masih menggunakan ideologi ekonomi sosialis yaitu pro
terhadap penduduk desa dan harga pelayanan kesehatan yang murah.
D.2 Organisasi Sistem Pelayanan Kesehatan
Setiap provinsi di Cina diberikan otonomi untuk mengelola sistem kesehatannya
sendiri yang difasilitatori oleh pemerintah lokal atau provinsi. Selama tahun 1970 dan awal
tahun 1980 sistem pelayanan kesehatan pada penduduk desa berbasikan pada sistem
pelayanan kesehatan kooperatif dimana menekankan kebutuhan pelayanan kesehatan dengan
biaya yang sangat nurah atau tanpa biaya; dan sistem ini juga berlaku pada negara
berkembang. Sistem tersebut terdiri dari 3 level utama:
1. A production brigade health station. Sistem ini berada berada pada tingkat desa dan
melibatkan penduduk desa sebagai tenaga kesehatannya. Penduduk desa yang terdiri
dari 15.000 sampai 50.000 orang dibagi menjadi beberapa sub kelompok yang terdiri
dari 1000 sampai 3000 berdsarkan kemampuan ekonomi dan setiap kelompok
mempunyai health station. Health station ini terdiri dari tenaga kesehatan publik,
dukun beranak, dan barefoot docter. Barefoot docter merupakan petani yang
mendapat pendidikan dan pelatihan medis selama beberapa bulan, setelah mendapat
pengetahuan medis dan keterampilan medis tersebut kemudian mereka kembali sub
kekelompoknya untuk menjadi tenaga kesehatan yang menangani permasalahan
kesehatan seperti mengatasi penyakit ringan, mengadakan imunisasi dan kontrol
terhadap angka kelajiran, dan mendukung sanitasi.
2. Klinik Kesehatan. Kepemilikan dan pengelolaan klinik kesehatan diselenggarakan
oleh kelompok-kelompok tertentu. Tenaga kesehatan pada klinik kesehatan ini terdiri
dari dokter dan suster yang bekerja penuh waktu yang menerapkan pengobatan
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
7
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
tradisional Cina dan pengobatan barat. Klinik kesehatan ini ditujukan untuk
menyediakan perawatan dasar dan operasi ringan.
3. Rumah Sakit Negara. Kepemilikikan dan pengelolaan
rumah sakit negara
diselenggarakan oleh pemerintah pusat. Tenaga kesehatan pada rumah sakit negara
terdiri dari dokter umum dan dokter spesialis yang bekerja penuh waktu. Rumah sakit
negara yang menerapkan pengobatan medis modern ini menyediakan pelayanan
kesehatan dan fasilitas yang kualitasnya baik.
Privatisasi ekonomi di Cina pada pertengahan tahun 1980 telah mengubah sistem
pelayanan kesehatan di wilayah desa. Misalnya barefoot docter digantikan oleh dokter di
pedesaan. Jika dahulu 90% wilayah desa di Cina menerapkan sistem pelayanan kesehatan
kooperatif, kini hanya 10% saja.
D.3 Harga dan Biaya Pelayanan
Pelayanan kesehatan di desa kini telah beralih menjadi sistem pelayanan kesehatan
yang memerlukan biaya. Petani sekarang membayar dokter di desa, biaya berobat tidak lagi
ditanggung oleh pemerintah. Sedangkan di wilayah kota, banyak perusahaan menyediakan
klinik dan rumah sakit yang didirikan dari laba perusahaan dan ditujukan khusus untuk
pekerja perusahaan tersebut. Sama seperti perusahaan, negara juga mendirikan rumah sakit
degan tujuan mencari pendapatan dari produksi ekonomi. Namun rumah sakit milik negara
tersebut ditujukan untuk pegawai pemerintah, militer, dan pelajar.
D.4 Pendidikan Medis dan Pelatihan Medis
Cina menawarkan dua tipe sekolah medis: sekolah dasar dalam jangka waktu 5-8
tahun, pelatihan lanjutan bagi tenaga medis yang ingin bekerja di rumah sakit kota, dan
program 3 tahun bagi tenaga medis yang ingin praktek di wilayah desa. Kurikulum sekolah
medis di Cina mengajarkan pengetahuan kesehatan modern dan juga pengetahuan kesehatan
tradisional.
D.5 Performa Sistem
Masalah kesehatan utama di China sama dengan di negara industri lainnya yaitu
penyakit jantung dan kanker. Seperti di negara industri lainnya pencemaran limbah industri
memyebabkan timbulnya gangguan kesehatan. Sekitar 70% dari 5 juta ton air di Shanghai
tercemar limbah buangan industri setiap harinya, hal tersebut menyebabkan gangguan
kesehatan pada anak yang bermain dan mandi di sungai dan juga meyebabkan kematian
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
8
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
binatang di sungai. Angka harapan hidup di China adalah 68 tahun. Sementara itu tenaga
medis Cina kurang terampil dibanding negara industri lainnya, begitu juga dengan kurangnya
teknologi di bidang kesehatan tidak seperti di Amerika. Secara keseluruhan Cina
mengeluarkan sekitar 2-3 persen dari Produk Domestik Bruto untuk anggaran pelayanan
kesehatan, angka tersebut termasuk tinggi bagi negara berkembang tetapi rendah bagi negara
industri.
D.5 Perkembangan Pelayanan Kesehatan Saat Ini
Sejak tidak diterapkan lagi sistem pelayanan kesehatan kooperatif maka
mengakibatkan dampak negatif bagi kesehatan penduduk Cina. Penelitian menunjukkan
bahwa terjadi peningkatan presentase populasi di desa yang tidak menerima imunisasi dasar,
sanitasi yang buruk, dan peralatan medis yang tidak steril (misalnya jarum akupuntur), hal ini
terjadi terutama di wilayah desa. Oleh karena itu untuk mengatasi hal tersebut, saat ini
pemerintah kembali menerapkan sistem pelayanan kesehatan kooperatif di wilayah desa.
Namun beberapa wilayah di Cina tidak menerima akses yang sama terhadap pelayanan
kesehatan yang dilakukan oleh pemerintah.
E. Rusia
E.1 Sejarah dan Dasar Politik
Perubahan politik yang berujung pada perubahan dari negara uni-soviet yang besar
menjadi negara-negara kecil, secara nyata turut mempengaruhi sistem kesehatan yang dianut.
Sistem kesehatan Rusia dapat dirunut semenjak revolusi sosial pada tahun 1917. Dengan
menggulingkan kekuasaan dari Tsar, Bolsheviks kemudian mendirikan sebuah negara
berbasis pekerja, diatas landasan prinsip Marxist-Leninist. Pada saat inilah konstelasi
ekonomi dan politik dunia mulai berguncang.
Kesehatan menjadi salah satu keprihatinan paling besar dari pemerintah uni-soviet.
Dua hal utama yang menjadi perhatian pemerintah baru uni soviet adalah: tingkat morbiditas
dan mortalitas yang sangat tinggi, dan bentuk dari profesi kesehatan. Sebagai gambaran akan
buruknya kesehatan di Uni-Soviet, pada laporan kementrian kesehatan dilaporkan terjadi
wabah penyakit yang membunuh lebih dari satu juta orang. Tingkat mortalitas hingga 29,1
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
9
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
per 1.000 orang, tingkat mortalitas dalam kandungan sebesar 269 per 1.000, dan angka
harapan hidup yang tak lebih dari 32 tahun.
Pada masa pemerinatahan Tsar, para ahli medis telah mengorganisasikan diri mereka
sendiri dalam upaya untuk membentuk sebuah organisasi yang independen. Sebuah
oragnisasi yang bukan hanya bergerak dalam bidang medis, namun juga politis, sehingga
sering kali digunakan sebagai jembatan dalam mengkritisi kebijakan pemerinatah. Pada era
pasca revolusi 1917, kondisi ini dirubah oleh pemangku jabatan berikutnya, lenin. Dengan
mengkampanyekan para dokter yang selalu mendukung kelas penguasa, lenin berusaha
membentuk sebuah sistem kedokteran yang tersentralisasi dibawah pemerintah. Dengan
membentuk sebuah serikat medis (medical union), yang pada akhirnya berarkhir menjadikan
para dokter dan ahli medis, tidak lebih dari ―pekerja medis‖.
Landasan filosofi dari ekonomi berbasis sosialias ini adalah: (1) negara
bertanggungjawab atas kesehatan publik dan pelayanan kesehatan, (2) sentralisasi
administrasi sistem kesehatan, namun menyertakan partisipasi publik, (3) pelayanan
kesehatan umum dilaksasnakan tanpa biaya (kecuali pada beberapa hal, seperti obat-obatan),
(4) sistem kesehatan yang berorientasi pencegahan, dan (5) penelitian kesehatan harus
didahulukan dari solusi dalam praktik.
E.2 Organisasi Sistem Pelayanan Kesehatan
Sistem kesehatan Rusia yang amat tersentralisasi tercermin dari pengorganisasiannya.
Seluruh sistem kesehatan ini, dipimpin oleh seorang mentri kesehatan dan dewan kesehatan
mentri. Mereka bertugas dalam segala perencanaan, koordinasi, dan kendali atas pelayanan
dan penelitian kesehatan, pendidikan kesehatan dan standard pelayanan kesehatan, dan
formulasi atas alokasi pembiayaan kesehatan pada tingkat nasional sampai regional dan lokal.
Kementrian ini mengepalai seluruh pekerja kesehatan.
Pada daerah urban, berjalan poliklinik-poliklinik sebagai representasi dari inti sistem
kesehatan. Setiap daerah pemikiman memiliki sebuah poliklinik yang menawarkan pelayanan
yang lengkap, mulai dari imunisasi, pelayanan kelahiran, sampai usaha rawat jalan bagi
pasien yang membutuhkan. Pelayanan yang diberikan pada semua golongan, baik anak-anak
sampai orang tua.
Pada sektor rumah sakit, diperuntukan bagi pelayanan umum dan spesialis. Rumah
sakit ini dapat terhitung kecil. Ukurannya berkisar dari hanya sekitar 36 ranjang, dan lebih
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
10
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
dari 900ranjang pada rumah sakit besar. Rumah sakit memilki peralatan yang lebih rumit dan
lengkap jika dibandingkan dengn poliklinik. Keberadaannya ditujukan sebagai sarana
pengajaran dan pelayanan pada kasus yang lebih rumit yang tidak mampu dilaksanakan di
poliklinik.
Sistem kesehatan pada uni-soviet selalu membanggakan akan sistem kesehatan yang
berorientasi pada pencegahan, sebagai dampak dari premis marxis yang menyatakan bahwa
pentinngnya aspek kesehatan lingkungan. Aspek pencegahan seringkali dilihat sebagai
―prinsip dasar dari pengobatan uni-soviet‖. Pencegahan ini dilakukan dengan diseminasi yang
luas tentang pendidikan kesehatan, partisipasi aktif dari masyarakat, dan peningkatan dalam
aspek pencegahan seperti imuniasasi, dan pemeriksaan rutin.
E.3 Harga dan Biaya Pelayanan
Sistem kesehatan rusia yang berorientasi pada pelayanan kesehatan tanpa biaya dalam
perjalananya mengalami permasalahan. Dalam 30 tahun perjalanannya, sistem kesehatan
yang pendanaanya berasal dari pajak ini mengalami penurunan dalam pendanaan. Akibatnya
berujung pada penurunan kualitas sistem kesehatan. Mulai dari kerusakan bangunan,
peralatan kesehatan yang tidak pernah diperbaharui, bahkan sampai pada keadaan pada
pedesaan dimana 27% rumah sakit tidak memiliki saluran air pembuangan, dan 17% rumah
sakit tidak memiliki saluran air bersih yang mengalir.
Sebagai solusinya, pemerintah mulai mengadakan pelayanan berbayar. Dengan
menjalankan sistem yang menyertakan sektor swasta. Dimana terdapat poliklinik-poliklinik
swasta yang mendanai secara pribadi dan diluar dari kekuasaan negara. Akibatnya,
masyarakat tetap dapat menggunakan pelayanan kesehatan gratis yang dilaksanakan oleh
pemerintah, namun bagi mereka yang memilki uang, dapat mengakses pelayanan kesehatan
berbayar yang diselenggarakan oleh pihak swasta.
E.4 Pendidikan Medis dan Pelatihan Medis
Pendidikan kesehatan dilaksanakan pada institusi medis atau universitas berbasais
medis. Pelatihan berlangsung selama enam tahun seusai sekolah tingkat tingkat dua,
dilanjutkan dengan internship selama satu tahun di rumah sakit. Dalam pendidikan ini
mereka mendapatkan salah satu pelatihan spesialis kesehatan mulai dari pengobatan umum,
anak-anak, atau kesehatan masyarakat. Meskipun konsep ini lebih umum dan agak tertinggal
dengan yang berada di Amerika Serikat.
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
11
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
Ahli kesehatan bekerja kurang-lebih selama enam jam perhari. Dengan pembagian,
tiga jam untuk melaksanakan pemeriksaan (sekiar 15 pemeriksaan pasien), dan tiga jam
sisanya adalah kunjungan rumah (sekitar 6 rumah, dengan alokasi 30 menit, terhitung dengan
perjalanan). Sementara sisa hari yang mereka miliki didedikasikan untuk menyelesaikan
pendidikan atau mengerjakan tugas.
Meskipun para pekerja medis ini menikmati prestise yang tinggi di Rusia, nyatanya
mereka hanya mendapatkan penghasilan yang cukup rendah. Pendapatan mereka hanya setara
degan guru dan lebih rendah dari pilot pesawat. Bahkan sebuah studi menemukan bahwa ratarata pekerja medis mendapatkan penghasilan lebih rendah dari pendapatan perkapita negara.
Akibatnya sebagai usaha dalam menyelematkan dan meningkatkan penghasilan mereka,
fenomena ―pembayaran dibawah meja‖ menjadi hal yang sangat lazim di Rusia. Sekitar 70%
dari pekerja medis adalah perempuan, hal ini berbanding terbalik dengan 85% dari pekerja
pada kementrian kesehatan yang merupakan laki-laki.
E.5 Performa Sistem
Berbagai permasalahan tampak secara nyata dalam sistem kesehatan uni-soviet.
Tingkat mortalitas yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan berbagai negara industri
lainnya. Angka kematian yang lebih tinggi dari angka kelahiran. Angka harapan hidup yang
terus menurun dalam dua-setengah dekade terakhir. Kematian dalam kandungan yang tiga
hingga empat kali lebih tinggi dari dunia barat. Angka kematian ibu karena melahirkan
hingga enam kali dari AS. Lebih lagi dengan penyebaran wabah polio, TBC, dan diare di
seluruh negeri.
Permasalahan ini dapat dilacak dengan melihat berbagai masalah: tingkat pangan
yang rendah, kondisi lingkungan yang tecemar berbagai polutan, rendahnya tingkat layanan
kesehatan dan perlengkapan medis, dan perilaku yang merusak kesehatan seperti merokok
dan tingkat perilaku meminum minuman keras yang sangat tinggi pada masyarakat.
E.6 Perkembangan Pelayanan Kesehatan Saat Ini
Berbagai pemimpin negara baru yang dahulu tergabung dalam uni-soviet berusaha
untuk fokus dalam permasalahan pengaplikasian pasar bebas dan prinsip-prinsip sistem
kesehatan. Mereka percaya, permasalahan utama dalam kehancuran sistem kesehatan unisoviet adalah sentralisasi sistem kesehatan. Sehingga mereka yakin dengan usaha dalam
transformasi pembiayaan sistem kesehatan dapat memperbaiki sistem kesehatan mereka.
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
12
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
Langkah ini dilakukan dengan pelaksanaan asuransi kesehatan, desentralisasi, pembiayaan
yang kompetitif pada pelayanan kesehatan, dan insentif yang layak bagi para pekerja medis.
Hal paling utama adalah pencampuran pembiayaan dari negara, pekerja, dan sebagaian kecil
dari masyarakat.
F. Kanada
F.1 Sejarah dan Dasar Politik
Sistem pemerintah di kanada menggunakan sistem federal dengan sepuluh provinsi
yang sejak tahun 1976 sudah terpisah dengan parlemen Britanian. Untuk struktur politiknya
sendiri dibentuk dari British North America Act (BNA). Untuk otonomi, Kanada memiliki
kuasa penuh yang melebih warga Amerika sekalipun. Pemerintahan federal Kanada
menggunakan otonomi pada semua aspek kehidupan yang concern pada nasional dan hampir
semua pendanaan dialokasikan untuk provinsi, seperti aspek pendidikan, infrastuktur dan
pelayanan kesehatan. Pada awal dekade ini, hanya sedikit program yang berkaitan dengan
insuransi kesehatan dilakukan oleh pemerintah lokal, industri dan organisasi sukarela yang
sering juga disebut asuransi kesehatan. Program ini tidak mencover perlindungan kesehatan
seluruh masyarakat sehingga masih banyak populasi di kanada yang tidak diasuransikan.
Usaha menyediakan jaminan kesehatan kepada semua penduduk dimulai tahun 1947 ketika
propinsi Saskathcwan memulai penyelenggaraan asuransi kesehatan wajib/sosial, yang sering
juga disebut asuransi kesehatan publik, untuk pelayanan rumah sakit saja. 1
Tiga faktor yang menstimulasikan program asuransi kesehatan secara menyeluruh,
yaitu ketidakmampuan pemerintah lokal membantu gejala depresi yang dialami hampir
merata bagi populasi Kanada, hal ini terkait dengan krisis besar di Amerika yang memberikan
keputusasaan yang tidak dapat dibayar oleh apapun. Menjadi ketakutan tersendiri bagi
pemerintah kanada, sehingga kesehatan menjadi concern secara khusus menjadi bagian yang
tidak terlepaskan dalam hak yang dijamin sepenuhnya oleh Negara. Perbedaan yang
signifikan pada tingkat kemakmuran antar provinsi mengarahkan pada ketimpangan yang
baru pada pelayanan kesehatan. Hingga kini sistem pelayanan kesehatan Kanada menjadi
ideal-type bagi seluruh negara yang mampu dijadikan teladan, karena masalah demi masalah
seperti fasilitas dapat diatasi dengan baik. Mekanisme yang dilakukan yaitu melalui
1
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
13
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
Pemerintah federal yang memberikan bantuan finansial bagi provinsi untuk membuat sumber
perlindungan kesehatan tambahan, sehingga masalah yang muncul di tiap provinsi dapat
diselesaikan secara otonom. Hal ini diberlakukan setelah sepuluh tahun kemudian,
pemerintah federal tertarik untuk memperluas sistem jaminan yang diberikan oleh propinsi
Saskatchwan. Pada tahun 1956, pemerintah federal merangsang propinsi lain untuk
menyelenggarakan jaminan perawatan rumah sakit dengan memberikan kontribusi sebesar
50% dari dana yang dibutuhkan propinsi. Namun kebijakan ini tetap dianggap berat oleh
penduduk
Pada tahun 1961 seluruh propinsi dan dua daerah teritorial telah menyetujui untuk
memberikan paling tidak jaminan rawat inap. Sampai dengan tahun tersebut, pelayanan rawat
jalan pada praktek dokter, baik yang praktek mandiri maupun kelompok, masih harus dibayar
sendiri oleh penduduk. Tahun 1968 kanada melakukan suatu program yang dinamakan
Medical Care Act, yang mana membawa tiap-tiap provinsi untuk ikut dalam rencana sosial
dalam program asuransi kesehatan. Provinsi yang diikutkan juga memiliki persyaratan,
diantaranya menyediakan pelayanan secara penuh, no benefit, keuntungan/benefit menjadi
milik bersama yang diatur/dikelola oleh pemerintah provinsi. Walaupun program ini berjalan,
namun hambatan atau kendala tetap ada tidak hanya pada lemahnya mekanisme kontrol dari
pendanaan dari tiap provinsi namun juga mengenai isu politik. Tahun 1977 Bill C-37
dijadikan undang-undang yang mengatur untuk memungkinkannya pemerintah federal untuk
mengurangi kontribusi finansial menjadi 25 %, sehinga provinsi membayar 75%. Hal ini
dimaksudkan untuk meningkatkan pajak yang cukup untuk pendanaan program ini.
Keuntungan ini dirasakan bagi pemerintahan federal yang lebih memiliki ruang gerak untuk
managing program dengan harapan tiap provinsi lebih cost-conscious. Perubahan kebijakan
dna program terus dilakukan dengan tujuan penyesuaian dengan konteks masyarakat,
lingkungan dan perkembangan yang terjadi, tahun 1984 Kanada memodifikasi Canada Health
Act dengan fokus extra-billing bagi dokter melalui sistem reimburse dari total pembayaran
kesehatan, namun hal ini juga mendapat reaksi keras dari dokter atau profesional lain karena
untuk di Ontarion saja hanya 10% saja dokter yang mendapatkan extra-billing, sedangkan
yang lain tidak dan melakukan protes terhadap kebijakan pemerintah yang diantaranya
melalui pemogokan . Hambatan dalam hal pemerataan tiap provinsi menjadi tugas
pemerintah federal untuk lebih memperbaiki sistem dan dalam pembuatan kebijakan atau
program.
F.2 Organisasi Sistem Pelayanan Kesehatan
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
14
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
Nilai yang menjadi dasar filosofi bagi Kanada yaitu meletakkan pelayanan kesehatan
sebagai hak bagi seluruh warga negara dengan upaya menghilangkan hambatan terutama
kendala finansial untuk mendapatkan fasilitas kesehatan. Pernyataan yang tidak kalah penting
yaitu kesatuan bersama, dimana orang miskin/ tidak mampu sekalipun secara mandiri mampu
mendapatkan pelayanan kesehatan yang layak. Pada saat yang sama juga seorang dokter
bukanlah pegawai pemerintahan, namun lebih kepada profesi yang bersifat privat yang
memiliki otonomi yang lebih besar. Penekanan Kanada pada sistem pelayanan kesehatan
yaitu sifatnya yang publik namun pengelolaan secara privat. Untuk pengorganisasian
pelayanan kesehatan dikepalai oleh menteri kesehatan yang memiliki kewenangan untuk
membuat kebijakan mengenai kesehatan dan memiliki hubungan langsung dengan tiap
provinsi. Oleh karena pelayanan kesehatan dianggap sebagai tanggung jawab yang menjadi
bagian yang terintegral dalam pemerintah, maka untuk tiap provinis sendiri dibangun sekolah
pendidikan kesehatan, rumah sakit, fasilitas publik kesehatan sebagai perbandingan dengan
provinsi lainnya yang walaupun akan sulit untuk diukur variasi didalamnya.
F.3 Harga dan Biaya Pelayanan
Biaya dan pendanaan pelayanan kesehatan diterima dari tiga sumber utama yaitu
pendanaan dari pemerintah federal, pajak dari tiap provinsi sebesar 75%, dan asuransi yang
dibayar melalui pajak warga negara. Untuk mekanisme pengawasan biaya termasuk
didalamnya pemeriksaan tingkatan reimburse untuk dokter, pembatasan
jumlah dokter
melalui seleksi pendaftaran masuk pendidikan medis dan meminimalisasi jumlah asuransi
kesehatan yang sifatnya privat yang memiliki fungsi sebagai pemenuhan keuntungan
tambahan
F.4 Pendidikan Medis dan Pelatihan Medis
Pendidikan medis dan praktek, didominasi dengan metode pembelajaran, akreditasi
yang ada di United State dengan masa pendidikan empat tahun yaitu dua tahun untuk
pendidikan dan dua tahun kemudian pelatihan praktek di rumah sakit. Isu khusus yang
menjadi perhatian dan mendapat tanggapan yaitu tingginya otonomi dokter karena posisinya
sebagai sektor privat dan sangat menghindari dianggap sebagai pekerja/pegawai negara,
namun yang ironis justru dokter itu sendiri pun dibayar oleh pemerintah melalui negosiasi
secara berkala antara asosiasi dokter di tiap provinsi dan pemerintah provinsi. Bagi sebagian
pihak hal ini dianggap sebagai de-privatisasi, karena pemerintah provinsi hanya membayar
reimburse berdasarkan jadwal dari asosiasi medis dari tiap provinsi. Bagi profesi dokter
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
15
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
merasa nyaman dengan otoritas yang tinggi di pemerintahan, namun bagi sebagian lagi
menganggap kebijakan asuransi kesehatan nasional justru menekan pendapatan dokter.
Marmor (1990) menyatakan untuk kenaikan pendapatan harus berada pada tingkat yang
beralasan.
F.5 Performa Sistem
Indikator standar kesehatan untuk Kanada yang banyak diadopsi dari United State
kenyataannya mampu mengcover populasi di masyarakat. Sifatnya yang kompeherensif bagi
semua penduduk menggunakan mekanisme kontrol pada biaya di tiap provinsi menjadikan
Kanada sering dijadikan contoh bagi negara lain untuk mengembangkan pelayanan kesehatan
masyarakat. populasi kanada memiliki tingkat ekspektasi hidup yang lebih dan paling tinggi
dengan angka mortalitas/kematian yang rendah bila dibandingkan dengan Amerika. Kanada
memiliki mekanisme pelayanan komperensif
sebagai jaminan kesehatan bagi populasi
kanada dengan presentase untuk GDP yang lebih kecil yaitu 10% bila dibandingkan dengan
Amerika dengan 14%.
Tokoh ekonom, Robert evans menyatakan keunggulan Kanada dalam menyediakan
pelayanan kesehatan dengan biaya administration cost yang rendah, dan merujuk pada tujuan
efisiensi pada harga/biaya yang dikeluarkan. Namun pada sisi lain biaya administrasi yang
rendah dianggap membatasi pelayanan kesehatan itu sendiri termasuk didalamnya tenaga
profesi (dokter), peralatan kesehatan dan pelayanan Rumah sakit yang ada sekarang dari hasil
negosiasi justru mengorbankan teknologi canggih, merupakan kendala dan kekurangan dari
pelayanan yang diberikan. Dampak yang dirasakan oleh pasien akan memberikan
kekecewaan. Kurangnya perawatan fasilitas pada peralatan disertai dengan keterlambatan
bahkan tidak mengikuti perkembangan teknologi menjadi kritik tersendiri bagi Kanada.
Sistem yang ada di Kanada juga tidak memperhatikan aspek keberlanjutan untuk generasi
berikutnya, hal ini juga mengacu pada rendahnya pertumbuhan ekonomi seiring dengan
tingginya angka inflasi. Dampak yang dirasakan diantaranya perencanaan yang tidak lagi
essensial pada pelayanan kesehatan, pengurangan secara signifikan pada beberapa pekerjaan
tenaga medis, biaya perawatan rumah sakit, peralatan dan pelayanan. Dari riset yang
dilakukan dengan perbandingan antara Kanada dan United states menunjukkkan mulai tahun
1990, publik mengingikan perubahan yang mendasar tidak hanya pada kebutuhan yang minor
pelayanan kesehatan, peningkatan 10% untuk perubahan mendasar dan 6% untuk rebuild
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
16
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
secara menyeluruh dari tahun 1988 dan 1994, menunjukkan penduduk Kanada menginginkan
pelayanan kesehatan yang lebih baik.
F.6 Perkembangan Pelayanan Kesehatan Saat Ini
Tekanan-tekanan untuk mengubah sistem pelayanan kesehatan Kanada diantaranya
melakukan restrukturasi sistem yang mengikuti perkembangan teknologi dan masyarakatnya.
Ada tekanan juga untuk melakukan perpaduan antara sistem publik dan privat untuk
menyediakan pelayanan kesehatan, beberapa pihak menyebutkan usaha reprivatisasi
pelayanan kesehatan merupakan pengujian kepada Kanada dengan komitmen bahwa
pelayanan kesehatan sebagai hak setiap populasi penduduk.
G. Britania Raya
G.1 Sejarah dan Dasar Politik
Undang-undang National Health Service yang sekarang berjalan di Inggris diawali
pada tahun 1867 ketika perlemen Inggris menyetujui rancangan undang-undang Metropolitan
Poor Act. Undang-undang ini menciptakan kewajiban bagi pemerintah lokal untuk
menyediakan pelayanan rumah sakit secara Cuma-Cuma bagi masyarakat miskin. Seiring
berjalannya waktu, muncullah reformasi sosial terhadap kebijakan kesehatan yang didasari
oleh ketidakpuasan masyarakat atas cakupan Metropolitan Poor Act yang terbatas. Inggris
dihadapkan pada tuntutan atas peningkatan program jaminan sosial yang melanda seluruh
wilayah Eropa. Sebagai respon atas hal ini, muncullah undang-undang National Health
Insurance pada tahun 1911 yang didukung oleh pemerintah liberal.
National Health Insurance mencakup jaminan medis dan perlindungan bagi
penyadang cacat serta jaminan atas income selama sakit, bagi mereka yang berusia 16 hingga
65 tahun yang memiliki pendapatan kurang dari pendapatan perkapita per tahun. Namun
ternyata kebijakan ini juga dinilai kurang ―murah hati‖ dibandingkan dengan kebijakan
jaminan sosial di Jepang dan German. Kebijakan National Health Insurance ini tidak
menjamin kesehatan mereka yang menjadi tanggungan si wage earner, tidak mencakup
mereka yang berwirausaha, dan mereka yang tidak memiliki pekerjaan. Akibatnya, Inggris
terus mencari kebijakan yang lebih baik.
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
17
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
Pada awal hingga pertengahan tahun 1940-an, Inggris mengalami keruntuhan politik,
ekonomi, sosial dan budaya akibat perang dunia kedua. Tahun 1942, Braveridge Report
menganalisa masalah sosial yang terjadi di Inggris dan merekomendasikan reformasi melalui
keterlibatan pemerintah dalam ekonomi, pendidikan, dan kesehatan. Dengan berbagai reaksi
pro-kontra terhadap rekomndasi ini, akhirnya pada tahun 1946, kebijakan undang-undang
National Health Service lahir dan diimplementasikan pada tahun 1948. National Health
Service ini menyediakan pelayanan kesehatan gratis bagi seluruh populasi yang dibiayai oleh
pajak. Walaupun undang-undang ini mengalami perubahan-perubahan besar dalam
perjalanannya, namun National Health Service ini tetap menjadi fondasi sistem kesehatan di
Inggris hingga sekarang.
Inggris memiliki catatan sejarah cukup panjang mengenai keterlibatan pemerintah
melalui institusi masyarakat dan komitmennya untuk menyediakan kebutuhan dasar bagi
setiap warga negaranya. National Health Service menunjukkan nilai sosial hanya pada
sumber-sumber yang penting saja, seperti contohnya pelayanan kesehatan. Walaupun sistem
kesehatan sekarang juga menuai kritik, tetapi hanya sedikit yang menunjukkan keinginan
untuk merubah sistem yang mungkin akan menjadikan sebagian orang tidak mampu untuk
mendapa pelayanan kesehatan. Bagi sebagian besar orang Inggris, kata ―National‖
merupakan sumber kebanggaan tersendiri.
G.2 Organisasi Sistem Pelayanan Kesehatan
Sistem pelayanan kesehatan di Inggris dikuasai dan dijalakan oleh pemerintah. Mulai
dari menetapkan kebijakan kesehatan, mendanai sistem kesehatan, memiliki fasilitas
kesehatan, hingga mempekerjakan tenaga kerja medis profesional, dilakukan oleh
pemerintah.
Sistem ini terbagi menjadi tiga : hospital sector, primary care sector, dan
community/social service and long-term care sector. Secara umum, kekuasaan tertinggi
berada di tangan Deapartment of Health and Social Security (DHSS), dan secretary of social
services di dalam DHSS, secara khusus. DHSS memberikan pedoman administratif,
pendanaan, dan manajemen personel kesehatan secara keseluruhan.
Dalam hospital sector terbagi ke dalam 12 Regional Health Authorities. Setiap RHA
mencakup empat hingga lima juta penduduk. Masing-masing RHA ini terdiri dari 15 District
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
18
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
Health Authority. Setiap DHA bertanggung jawab atas empat sampai lima rumah sakit.
Sedangkan primary care sector dijalankan oleh Family Practicioner Comitee yang masingmasing membawahi beberapa DHA.
Aturan main di Inggris dalam hal pelayanan kesehatan serupa dengan di Amerika :
tenaga kerja medis bekerja di klinik atau rumah sakit. Namun, bedanya, di Inggris, untuk
mengakses sistem pelayanan kesehatan dilakukan melalui general practicioner (GP).
G.3 Harga dan Biaya Pelayanan
Lebih dari 80% pembiayaan National Health Service dibiayai oleh pemerintah yang
diambil dari pajak. Pasien membayar kebutuhan fisik terkait kesehatannya, seperti misalnya
kaca mata dan obat-obatan yang dianjurkan dokter. Namun, mereka tidak membayar biaya
pelayanan kesehatan oleh tenaga medis profesional dan rumah sakit.
Di Inggris juga terdapat beberapa sektor pelayanan kesehatan swasta. Dewasa ini,
banya orang yang membeli asuransi bagi pelayanan kesehatan swasta. Pelayan kesehatan
(physicians) tidak diwajibkan untuk mendaftarkan diri ke NHS, namun bagi mereka yang
terdaftar, mereka boleh menerima pasien mandiri atau terlepas dari kebijakan NHS.
Perusahaan asuransi swasta menawarkan asuransi kesehatan premium. Rumah sakit swasta
menawarkan jumlah tempat tidur yang terbatas bagi private patiens.
Lalu mengapa dengan kebijakan pelayanan kesehatan NHS yang sudah sangat mencukupi,
masih ada orang-orang yang membeli private insurance? Ternyata hal ini disebabkan oleh
―antrian panjang‖ bagi pasien-pasien terutama dalam hal operasi, dimana terkadang tindakan
operasi dibutuhkan segera demi kesehatan si pasien.
G.4 Pendidikan Medis dan Pelatihan Medis
Dewasa ini, ada sekitar 30 sekolah medis di Inggris. Seleksi dan kompetisi untuk
memperebutkan kursi di sekolah medis sangat tinggi. Kualitas intelektual yang menjadi salah
satu syarat juga sangat tinggi. Biaya pendidikan medis gratis, kecuali bagi mereka yang
berasal dari keluarga dengan pendapatan sangat tinggi.
Dalam perjalanan kuliahnya di sekolah medis, para mahasiswa harus mengikuti enam
tahun masa perkuliahan yang terdiri dari dua tahun mepelajari basic sciences, tiga tahun
dalam studi klinis, dan satu tahun latihan praktik (magang) di rumah sakit. Setelah itu,
mereka dapat meneruskan studinya mengambil spesialisasi agar menjadi consultant.
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
19
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
Menjadi physician atau tenaga medis di Inggris memiliki dua pilihan karir : menjadi
general practicioner atau menjadi consultant. Sistemnya berjalan seperti ini : Pasien bebas
memilih general practicioner mana yang ia inginkan. Tetapi sebelumnya, pasien harus
mendaftarkan diri terlebih dahulu dan mengajukan general practicioner yang ia inginkan.
Setelah mendapat general practicioner yang sesuai, maka itulah satu-satnya general
practicioner yang dapat ―digunakan‖. Pasien boleh saja mengganti general practicionernya,
tetapi ia harus mendaftar ulang seperti prosedur sebelumnya. Tetapi berganti general
practicioner sangat jarang terjadi di Inggris. General practicioner memiliki kewajiban untuk
memberikan pelayanan utama atau primary care kepada pasiennya. Selain itu ia juga dapat
memberikan resep obat, namun harus merekomendasi pasiennya kepada consultant atau
dokter spesialisasi untuk mendapatkan pelayanan rumah sakit. Jadi intinya, secara umum,
general practicioner ini adalah orang pertama yang didatangi oleh pasien jika ia sakit.
Setelah ―konsultasi‖ ke general practicioner, kemudian ia dirujuk ke dokter spesialis di
rumah sakit.
General practicioner di Inggris terkait dengan NHS melalui tiga cara sistem
reimburse : masing-masing GP menerima gaji dasar untuk membiayai fixed cost dalam
menjalankan prakteknya ; masing-masing GP menerima gaji dasar berdasarkan banyaknya
pasien yang ia tangani ; terakhir, masing-masing GP bisa mendapatkan tambahan gaji dari
tindakan pelayanan seperti vaksin, dimana vaksin tidak ditanggung oleh jaminan kesehatan.
Kontroversi banyak terjadi pada general practicioner terkait dengan sistem reimburse
yang memberikan gaji sebanyak jumlah pasien yang ditangani. Maksimal pasien yang
ditangani oleh GP ini sebanyak 3500 orang, sedangkan rata-rata pasien yang ditangani
sebanyak 1900an. GP wajib memberikan pelayanan kesehatan bagi siapapun, tetapi jumlah
pasien, tipe perawatan, dan tipe pasien yang ditangani mempengaruhi gaji yang diterima.
Tetapi mereka diberi tunjangan lebih jika mereka menangani tipe pasien tertentu, seperti
orang tua atau pasien yang memiliki pendapatan sangat rendah. Di sisi lain, consultant
bekerja di rumah sakit. Mereka adalah tenaga medis spesialisasi atau operasi. Gajinya didapat
dari NHS dan besar gaji yang diterima oleh masing-masing consultant dengan berbagai
spesialisasi sama besarnya. Penentuan besarnya gaji dapat dinegosiasikan yang didasari oleh
jumlah pasien dan tipe perawatan/tindakan yang ditangani mereka.
Di Inggris, tingkat percaya diri tenaga-tenaga medis ini cukup tinggi. Ini juga
berdampak pada pasiennya, dimana pasien yang berobat jarang sekali mencari second
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
20
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
opinion. Malpratek juga jarang terjadi di negara welfare state ini. Kepercayaan diri ini juga
dipengaruhi oleh prestise pekerjaannya. Pendapatan tenaga kerja medis berada di atas
pendapatan rata-rata di Inggris. Kontroversi justru terjadi dalam perbedaan status antara
general practicioner dengan consultant. Consultant memiliki prestise yang lebih tinggi di
masyarakat. GP mengatakan bahwa consultant lebih didukung penuh oleh NHS dalam hal
pendapatan pokok, fringe benefit (tunjangan tambahan, seperti makan siang, transport,
asuransi, dll), dan lingkungan pekerjaannya yang dinilai sangat kondusif.
G.5 Performa Sistem
Inggris mempunyai standar indikator kesehatan yang sangat baik. Hal ini terlihat dari
angka harapan hidup yang paling tinggi sedunia dan tingkat kematian bayi yang sangat
rendah. Walaupun sejauh ini belum ada pasien yang ―dikembalikan‖ dengan alasan tidak
mampu membiayai pelayanan kesehatan, anggaran bagi pelayanan kesehatan di Inggris
dinilai rendah dibandingkan dengan anggaran kesehatan di Amerika. Tetapi pada tahun
1980an, NHS juga mengalami masalah pelayanan kesehatan seperti yang terjadi di banyak
negara. Karena harga pelayanan kesehatan semakin mahal, maka banyak rumah sakit yang
terpaksa ditutup, waiting list untuk tindakan operasi semakin panjang, kekhawatiran karena
menurunnya kualitas sistem kesehatan, serta terpukulnya moral para tenaga medis semakin
meningkat.
G.6 Perkembangan Pelayanan Kesehatan Saat Ini
Mantan perdana menteri Inggris, Margareth Thatcher, mengkhawatirakn mengenai
masalah sosial di atas. Beliau kemudian mendapat review hasil evaluasi program NHS yang
mencakup saran dan rekomendasi bagi sistem kesehatan di Inggris. Review ini berisi
beberapa arahan untuk melakukan reformasi sistem. Bagian akhir laporan finalnya yang
berjudul Working for Patiens berisi mengenai perubahan kunci dalam struktur dan organisasi,
serta mendorong penggunaan private market untuk meningkatkan kompetisi dan efisiensi di
dalam sistem kesehatan. Namun, laporan ini tetap menginginkan pemerintah untuk terus
menjalankan sistem kesehatan yang gratis dan tetap menggunakan oajak untuk membiayai
sistem kesehatan ini. Walapun ada beberapa reaksi pro-kontra, rekomendasi ini disetujui dan
mulai diimplementasikan tahun 1991.
Inti dari proposal reformasi ini ada dua. Pertama, dalam hospital sector, rumah sakitrumah sakit di bawah NHS diberi kesempatan untuk mendaftarkan diri menjadi rumah sakit
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
21
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
yang independen. Walaupun bukan diprivatisasi, mereka diberi kepercayaan independen dari
Distric Health Authority. Mereka diberikan kebebasan dalam mengatur kegiatan sehariharinya, dalam urusan pendanaan, staff reimbursement level, dan mengadakan kerja sama
dengan rumah sakit swasta untuk menyediakan pelayanan kesehatan secara optimum.
Kedua, dalam primary care sector, masing-masing general practicioner (GP) diberi
anggaran sesuai dengan komposisi pasien yang ditanganinya. Budget ini digunakan untuk
memberikan pelayanan kepada pasien sekaligus menyediakan insentif pasar untuk rumah
sakit agar harga yang diberikan digunakan seefektif mungkin dan tetap menjaga agar harga
pelayanan kesehatan semurah mungkin. GP juga diberi insentif untuk berkompetisi
―memenangkan‖ pasien. Gaji general practicioner juga dinaikkan 40 – 60% untuk
mendorong mereka menarik pasien. Sebaliknya, pasien dapat memilih kesepakatan terbaik
dengan general practicioner.
Sistem kesehatan NHS ini bukan tanpa kritik. Banyak kritik ditujukan pada kebijakan
pemberian insentif bagi mereka yang dapat menarik banyak pasien. Akibatnya, hubungan
tradisional antara pasien dengan GP menjadi berkurang. Misalnya, karena GP menarik
banyak pasien, akibatnya pasien yang ditanganinya semakin banyak pula. Semakin banyak
pasien yang harus ditangani, semakin sedikit waktu yang dihabiskan antara pasien dengan GP
nya. Ada juga yang mengajukan kritik bahwa justru biaya sistem kesehatan akan semakin
meningkat karena mereka yang mempekerjakan tenaga medis ―dipaksa‖ untuk membayar gaji
yang lebih banyak agar mereka dapat menarik perhatian calon pasien.
H. Kesimpulan
Mempelajari sistem pemeliharaan kesehatan di dunia memberikan kita gambaran
lebih baik mengenai kebijakan alternatif dan pemahaman lebih baik mengenai kekuasaan
yang membentuk kebijakan tersebut. Walaupun semua jenis sistem tersebut berbeda dan
unik, mereka terbentuk oleh konfigurasi faktor situasi, kondisi, struktur, kebudayaan, dan
lingkungan.
Cina, yang pada dasarnya merupakan negara agrikultur dengan populasi rural yang
padat, dinilai sering gagal menyediakan pemeliharaan kesehatan yang baik bagi
penduduknya. Mereka melakukan analisa pada kondisi dan budaya mereka dan menemukan
solusi bagi sistem pemeliharaan yang buruk adalah dengan melakukan kerjasama antara
pemerintah, koperasi, dengan pendanaan swasta. Lain halnya dengan di Rusia, yang sukses
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
22
December 8, 2010
[KEBIJAKAN KESEHATAN]
menerepkan sistem pemeliharaan kesehatan gratis walaupun birokratif dan tersentralisasi,
pada dasarnya banyak memiliki kesamaan dari konfigurasi kebudayaan dengan Cina. Namun
mereka kini tengah berjuang untuk mempertahankan kinerja mereka di tengah-tengah transisi
pasar dunia ke tangan swasta. Banyak indikator kesehatan yang semakin memburuk bagi
mereka.
Sementara di Kanada, sistem pemeliharaan kesehatan tengah mengalami transformasi
yang mengubah kondisi finansial dan kontrol manajerial kepada pemerintah provinsi
(desentralisasi) sambil mempertahankan komitmen untuk menyediakan akses kepada
pemeliharaan yang universal. Indikator kesehatan memang menunjukan tanda-tanda positif,
namun mahalnya operasional sistem ini menjadi permasalahan utama. Britania Raya juga
menjamin akses universal ke pemeliharaan kesehatan melalui sebuah sistem yang secara
substansial dimiliki dan dijalankan oleh publik. Indikator kesehatan bagi penduduk Britania
sangatlah memuaskan. Bagaimanapun, biaya yang membengkak di medio 80an memaksa
adanya perubahan dalam sistem dan fokus pada menggunakan kompetisi dan pasar swasta
untuk menekan biaya.
SOSIOLOGI KESEHATAN 2010 |
23