48 Majalah Kedokteran FK UKI 2012 Vol XXVIII No.1 Januari

Majalah Kedokteran FK UKI 2012 Vol XXVIII No.1
Januari - Maret
Tinjauan Pustaka
Tumbuh Kembang pada Anak dengan Penyakit Jantung Bawaan
Heru Samudro
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK UKI – RS UKI Jakarta Indonesia
Abstrak
Penyakit jantung bawaan ditandai oleh kelainan pada struktur jantung, katup jantung maupun pembuluh darah
terkait. Kelainan itu dapat timbul saat lahir atau muncul pada masa kanak-kanak. Penyakit tersebut dapat
dibedakan menjadi penyakit jantung bawaan sianotik atau asianotik. Pemberian nutrisi pada pasien anak dengan
penyakit jantung bawaan merupakan tantangan tersendiri karena mereka biasanya membutuhkan asupan energi
dan nutrisi yang lebih tinggi, tetapi memiliki kemampuan yang terbatas dalam mengolah asupan zat gizi. Artikel
ini akan membahas secara singkat tentang pertumbuhan dan perkembangan anak dengan penyakit jantung
bawaan, termasuk mekanisme yang mendasarinya dan saran praktis untuk menanganinya.
Kata kunci: penyakit jantung bawaan, tumbuh kembang, malnutrisi
Growth And Development in Children with Congenital Heart Disease
Abstract
Congenital heart diseases (CHD) are characterized by anomalies in the structure of the heart and its related tissue
such as valves and vessels. These defects are present at birth or typically present in infancy. Defects can be
classified as either cyanotic or acyanotic. Patients with CHD present unique nutritional challenges, as they
usually have higher energy and nutrient needs, yet they have limited abilities to utilize nutrients. This review
provides brief explanation on the growth and development of children with CHD, including possible underlying
mechanism and practical suggestion for the management of these children.
Key words: congenital heart disease, growth and development, malnutrition
48
bawah persentil 3 menurut usia, atau
berada di bawah 2 simpang baku berat dan
tinggi badan rata-rata menurut usianya
pada lebih dari satu kali pengamatan. 3,4
Pendahuluan
Pertumbuhan fisik dapat dibagi
dalam dua bagian, pertumbuhan (growth)
dan
perkembangan
(development).
Pertumbuhan menunjukkan bertambah
besar badan dalam keseluruhan, bagian
badan, atau jaringan yang terjadi saat
proses menuju dewasa. Pertumbuhan dapat
berarti pertambahan jumlah sel secara
simultan (hiperplasia) atau bertambahnya
ukuran
(hipertrofi).
Sedangkan
perkembangan menunjukkan perubahanperubahan lain yang terjadi selama proses
menuju dewasa, seperti diferensiasi organ
tubuh dan jaringan selama masa janin,
maturasi alat pencernaan yang efisien
sesudah kelahiran, maturasi dari kerangka
selama masa kanak-kanak, dan produksi
antibodi selama hidup untuk memberi
kekebalan tubuh.1,2
Pertumbuhan selama masa kanak-kanak
tergantung pada faktor-faktor perinatal,
termasuk gizi saat kehamilan, tinggi
potensi genetik dari orang tua dan nutrisi
selama masa pertumbuhan. Pertumbuhan
juga dipengaruhi oleh sejumlah hormon,
misalnya hormon pertumbuhan (growth
hormone), insulin dan hormon seks seperti
estrogen, progesteron dan androgen.1
Pertumbuhan
dinilai
dengan
pengukuran antropometrik, yaitu tinggi
atau panjang badan, berat badan, volume
dan tebal jaringan dibandingkan dengan
pertumbuhan baku. Pertumbuhan baku ini
diambil dari rata-rata pengukuran sampel
populasi. Pada umumnya digunakan istilah
pertumbuhan baku berdasarkan persentil
atau disebut derajat persentil. Pada
pertumbuhan baku dengan persentil ini,
semua ukuran dari sejumlah besar sampel
anak-anak disusun mulai dari yang terkecil
sampai terbesar dan ditentukan. persentil
yang cocok dengan posisi dalam ukuran
derajat. Misalnya ukuran di tengah-tengah
atau median disebut persentil ke-50.
Persentil ke-90 menunjukkan ukuran yang
sama atau lebih tinggi dari 90% anak-anak
dalam sampel. Seorang anak dinyatakan
gagaI tumbuh bila berat badan berada di
Gagal Tumbuh pada Penyakit Jantung
Bawaan
Anak dengan penyakit jantung bawaan
dapat
menunjukkan
gangguan
4
pertumbuhan. Gagal tumbuh terjadi sudah
sejak masa awal bayi. Beberapa keadaan
yang dapat menerangkan gagal tumbuh
pada anak dengan penyakit jantung bawaan
adalah keadaan hipoksia dan kesulitan
bernapas yang menyebabkan persoalan
makan pada anak. Anoksia dan kongesti
vena
pada
saluran
cerna
dapat
menyebabkan
malabsorpsi
makanan,
anoksia perifer dan asidosis menyebabkan
ketidakcukupan nutris serta peningkatan
laju metabolik menunjukkan ketidak
cukupan
masukan
makanan
untuk
pertumbuhan. Anak dengan penyakit
jantung bawaan memerlukan pemantauan
pertumbuhan untuk
mempertahankan
pertumbuhan linier dan peningkatan berat
badan agar berhasil dengan optimal. 1,5
Mekanisme Malnutrisi pada Penyakit
Jantung Bawaan
Berat badan bayi baru lahir dengan
penyakit jantung bawaan umumnya normal
sesuai masa kehamilan. Toleransi makan
bayi dengan penyakit jantung bawaan pada
awal pemberian makan pada umumnya
masih cukup baik, tetapi sesak dan napas
yang cepat membuat anak/bayi kelelahan
dan
kemudian
menyebabkan
bayi
menghentikan makannya.6
Sejumlah
mekanisme malnutrisi pada penyakit
jantung bawaan dapat dilihat pada Tabel 1.
Terdapat beberapa faktor penyebab
pertumbuhan pada anak dengan penyakit
jantung bawaan tidak optimal. Misalnya
ketidak
cukupan
masukan
kalori,
malabsorpsi, usia saat operasi dan
peningkatan kebutuhan energi.7,8 Ketidak
cukupan masukan kalori merupakan
49
penyebab gagal tumbuh yang paling
banyak.
Tabel 1. Mekanisme Malnutrisi pada Anak dengan Penyakit Jantung Bawaan
1.
Jenis dan dampak klinis penyakit jantung
i. Defek sianotik dan asianotik
ii. Pirau (shunts)
iii.Gagal jantung kongestif
iv. Kondisi pembedahan
 Usia saat pembedahan
 Jenis pembedahan
 Komplikasi
2. Gangguan metabolisme energi
Peningkatan pengeluaran energi
 Hipertrofi jantung
 Kelainan komposisi tubuh
 Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis
 Peningkatan jaringan hemapoietik
 Peningkatan suhu basal
 Infeksi berulang
 Obat-obatan
3. Penurunan asupan energi
i. Anoreksia dan kekenyangan dini
ii. Obat-obatan
iii. Penurunan volume lambung yang disebabkan oleh pembesaran hati
4. Gangguan fungsi saluran pencernaan
i. Malabsorpsi
 Edema dan hipoksia kronik pada usus
 Pengaruh obat
ii. Perkembangan saluran cerna yang terhambat
iii. Hepatomegali kompresif
 Penurunan volume lambung
 Peningkatan refluks gastroesofagus
5.
Faktor bawaan
i. Kelainan kromosom
ii. Faktor dalam kandungan
iii.Berat badan lahir
Dimodifikasi dari Nydegger & Bines 6
(Tabel
2).
Tipe
sianotik,
yakni
transposition of great arteries (TGA) dan
tetralogy of Fallot (TOF), pada umumnya
berpengaruh pada berat badan dan tinggi
badan. Sedangkan tipe asianotik meliputi
patent arterial duct, atrial septal defect dan
ventricular septal defect (PDA, ASD,
VSD) dengan pirau kiri ke kanan, lebih
mempengaruhi berat badan dibandingkan
dengan tinggi badan pada stadium awal.
Jenis-Jenis Kelainan Jantung Bawaan
Dengan Aspek Gagal Tumbuh Kembang
Perbedaan jenis kelainan jantung akan
berdampak
pada
perbedaan
pola
pertumbuhan pada anak dengan penyakit
jantung bawaan, walaupun berat badan dan
tinggi badan tidak selalu langsung
berkaitan dengan derajat penyakit jantung
bawaan.9 Berdasarkan dampak gangguan
hemodinamik, penyakit jantung bawaan
dibagi menjadi tipe sianotik dan asianotik
10,11
50
Tabel 2. Jenis-Jenis Kelainan Jantung Bawaan dengan Aspek Gagal Tumbuh Kembang
Kelainan
Gambaran Khas
Kelainan Asianotik
Ventricular septal defect (VSD)
Lubang abnormal pada septum di antara dua ventrikel
Atrial septal defect (ASD)
Lubang abnormal pada septum di antara dua atrium
Patent ductus arteriosus (PDA)
Duktus arteriosus janin gagal menutup, menyebabkan
terjadinya perpindahan darah yang mengandung
oksigen dari aorta ke arteri pulmonaris
Atrioventricular septal defect (AVSD)
Kegagalan pembentukan septum di antara dua atrium
dan dua ventrikel
Kelainan Sianotik
Tetralogy of Fallot (TOF)
Kumpulan 4 macam kelainan: VSD berat, stenosis
paru, hipertrofi ventrikel kanan dan over-riding aorta.
Pulmonary stenosis (PS)
Penyempitan katup pulmonaris
Pulmonary atresia (PA)
Pembentukan abnormal atau ketiadaan katup
pulmonaris
Tricuspid atresia (TA)
Pembentukan abnormal atau ketiadaan katup
trikuspidalis
Aortic stenosis (AS)
Penyempitan katup aorta
Hypoplastic left heart syndrome (HLHS)
Kegagalan perkembangan sisi kiri jantung, termasuk
katup mitralis, katup aorta, ventrikel kiri dan
pembuluh darah aorta
Interrupted aortic arch (IAA)
Ketiadaan atau hilangnya bagian lengkung aorta
Coarctation of the aorta (CoA)
Penyempitan aorta
Transposition of the great arteries (TGA)
Letak arteri pulmonaris dan aorta terbalik
Total anomalous pulmonary venous return (TAPVR)
Vena pulmonaris malah terhubung ke atrium kanan
dan bukan ke atrium kiri sebagaimana seharusnya
Double outlet right ventricle (DDRV)
Arteri pulmonaris dan pembuluh aorta keluar dari
ventrikel kanan.
Double inlet left ventricle (DILV)
Hanya ventrikel kiri saja yang berkembang dengan
baik (ventrikel kanan tidak berkembang); atrium kiri
dan kanan mengosongkan darah ke dalam ventrikel
kiri mungkin juga terdapat TGA dan VSD
Trunkus arteriosus
Arteri pulmonaris dan pembuluh darah aorta
bergabung membentuk satu pembuluh darah besar
tunggal atau suatu trunkus yang tampak menunggangi
ventrikel kiri dan kanan.
Dimodifikasi dari: Parrish11
51
1. Peningkatan metabolisme otak pada
anak yang kurang gizi sebesar dua
kali lipat
2. Peningkatan metabolisme yang
berkaitan dengan peningkatan
jumlah sel-sel tubuh.
3. Peningkatan aktivitas sistem saraf
simpatis sebagai respons terhadap
gagal jantung kongestif, terutama
saraf simpatis pada jaringan hematopoeisis, otot jantung dan
pernapasan.
4. Terjadi infeksi pada anak, seperti
penyakit saluran napas, infeksi
saluran kemih, infeksi telinga, serta
sepsis. Keadaan tersebut akan
meningkatkan suhu tubuh dan laju
metabolik. Setiap peningkatan suhu
tubuh 10 dari suhu tubuh normal
akan meningkatkan laju metabolik
sampai 13%.
Masukan Kalori yang Tidak Adekuat
Pada anak dengan penyakit jantung
bawaan, pemakaian energi meningkat dan
seringkali terjadi bersamaan dengan
masukan kalori yang tidak adekuat.
Masukan kalori yang tidak adekuat terjadi
apabila anak dengan penyakit jantung
bawaan mulai kehilangan nafsu makan atau
akibat oleh ketidakmampuan tubuh
memakai zat-zat gizi untuk pertumbuhan
bayi/anak oleh karena anoksia, asidosis,
malabsorpsi dan peningkatan kebutuhan
zat gizi. Pembesaran hati oleh karena gagal
jantung
kongestif
menyebabkan
pengurangan volume lambung dan
potensial menyebabkan refluks gastro
esophageal serta aspirasi. Gagal jantung
kongestif juga menyebabkan edema dan
hipoksia.6,7,8 Peneliti lain menduga bahwa
pada anak dengan penyakit jantung
bawaan, terjadi perlambatan maturasi serta
fungsi saluran cema yang disebabkan oleh
hipoksia
kronik.6
Protein
losing
enteropathy (enteropati hilang protein) dan
steatore adalah dua keadaan kelainan yang
sering terjadi.
Usia Saat Operasi
Usia saat dilakukan operasi sangat
mempengaruhi masa pemulihan anak
dengan penyakit jantung bawaan untuk
mengejar tumbuh kembangnya, baik tinggi
maupun berat badan. Tanpa nutrisi yang
adekuat, tidak akan mungkin dilakukan
operasi pada usia lebih dini. Anak dengan
berat badan kurang dari 4,5 kg memiliki
risiko kematian yang tinggi saat dilakukan
operasi.6 Anak yang berhasil hidup setelah
operasi memerlukan waktu pemulihan
untuk kenaikan berat badan dalam
beberapa bulan, sedangkan tumbuh kejar
untuk lingkar kepala dan tinggi badan
memerlukan waktu lebih dari satu tahun.
Berbagai variabel medis dan non-medis
juga mempengaruhi usia saat anak
dilakukan operasi, termasuk jenis asuransi
kesehatan dan kemudahan akses mencapai
fasilitas kesehatan.12
Pada kasus PDA, didapatkan percepatan
kenaikan berat badan 28% dan tinggi
badan 20% secara bermakna setelah
dilakukan operasi. Anak yang lahir dengan
berat lahir normal dengan VSD besar dan
gagal jantung kongestif menunjukkan
Peningkatan Laju Metabolik
Peningkatan laju metabolik sering
dijumpai pada anak dengan penyakit
jantung bawaan, terutama bila terjadi gagal
jantung kongestif.5 Peningkatan laju
metabolik
dinilai dengan mengetahui
konsumsi oksigen. Konsumsi oksigen pada
anak dengan penyakit jantung bawaan dan
gagal tumbuh meningkat jika dibandingkan
dengan anak dengan penyakit jantung
bawaan tanpa disertai gagal tumbuh (9,4
mL 02 /kg/menit vs 6,5 mL 02/kg/menit).
Keadaan yang sama terjadi apabila anak
dengan
penyakit
jantung
bawaan
mengalami malnutrisi berat dibandingkan
dengan anak dengan penyakit jantung
bawaan yang pertumbuhan normal.6
Beberapa keadaan dapat meningkatkan
laju metabolik, antara lain:
52
kenaikan berat badan, tinggi badan, serta
lingkar kepala yang bermakna sesudah
dilakukan operasi pada usia dini (kurang
dari 7 bulan), perbaikan ini dicapai dalam
waktu 6 sampai 12 bulan sesudah
operasi.6,12,13
Penilaian Status Gizi
Terdapat
beberapa
parameter
antropometri
yang
penting
untuk
mengetahui status gizi bayi atau anak
dengan penyakit jantung bawaan. Evaluasi
status. gizi tersebut dapat dilakukan dengan
mengukur berat badan, tinggi/panjang
badan, rasio berat badan terhadap tinggi
badan, lingkar kepala dan lain-lain,
kemudian menggambarkannya dalam
kurva pertumbuhan dari NCHS. Penurunan
berat badan tanpa disertai gangguan tinggi
badan menurut umur menunjukkan
malnutrisi akut. Sedangkan penurunan
berat badan dan tinggi badan menurut
umur menunjukkan
malnutrisi kronik.
Derajat gangguan gizi juga dapat
dievaluasi dengan menggunakan Sistem
Klasifikasi Malnutrisi Energi Protein yang
dikembangkan oleh Waterlow (Tabel
3).15,16
Faktor-Faktor Pranatal
Beberapa faktor pranatal berperan
dalam mempengaruhi pertumbuhan anak
dengan kelainan jantung bawaan yang
sudah dikoreksi. Faktor-faktor tersebut
adalah tinggi badan orang tua, faktor
genetik, faktor intrauterin dan berat lahir.
Faktor-faktor tersebut dapat menyebabkan
gagal tumbuh yang menetap pasca operasi.
Skrining prenatal, termasuk penggunaan
ultrasonografi dengan teknik outflow tract
dapat membantu diagnosis kelainan
jantung bawaan secara tepat dan lebih
dini.1,14
Tabel 3. Klasifikasi Malnutrisi Energi Protein menurut Waterlow15,16
Klasifikasi
Derajat Gangguan
Normal
Ringan
>95%
90-95%
Sedang
85-90%
Berat
<85%
80-90%
70-80%
<70%
Tinggi menurut umur
(Stunning)
Berat terhadap tinggi
90%
(Wasting)
Diadaptasi dari: Waterlow15 dan Waterlow16
Agar dapat menilai status gizi anak,
diperlukan analisis makanan, termasuk
masukan karbohidrat, protein, dan cairan
yang dikonsumsi sehari-hari. Secara
laboratorium, penilaian status gizi dapat
diketahui dengan memeriksa kadar
albumin
serum,
transferin,
atau
prealbumin. Penurunan kadar albumin
serum yang merupakan protein pengangkut
utama yang disintesis di hati merupakan
petunjuk defisiensi protein kronik.
Beberapa parameter kimia lain dapat
digunakan untuk menilai status gizi seperti
pemeriksaan fungsi hati, fungsi ginjal,
elektrolit, dan kadar gula darah.11
Strategi Pemberian Nutrisi pada Anak
dengan Penyakit Jantung Bawaan dan
Malnutrisi
Untuk mengembalikan keadaan nutrisi
anak yang mengalami penurunan masukan
kalori dan peningkatan kebutuhan energi,
perlu dicapai tumbuh kejar sebagai tujuan
akhir pemberian nutrisi pada anak dengan
penyakit jantung bawaan dan mengalami
gagal tumbuh. Beberapa strategi pemberian
nutrisi pada anak dengan penyakit jantung
bawaan tertera pada Tabel 4.
53
Tabel 4. Strategi Pemberian Nutrisi pada Anak dengan Kelainan Jantung Kongenital
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Memperkenalkan kembali makanan tinggi kalori dengan perlahan
 1 kkal/l mL
 Protein: 8-10%
 Karbohidrat: 35-65%
 Lemak: 35-50%
Tingkatkan asupan kalori dengan:
 Menurunkan kandungan air
 Meningkatkan kandungan protein
 Meningkatkan kandungan karbohidrat (glukosa atau sukrosa)
 Meningkatkan kandungan lemak (MCT atau LCT)
Kebutuhan kalori standar untuk fungsi pemeliharaan berkisar antara 75 dan 120 kcal/kg/hari
dengan peningkatan sebesar 20% hingga 100% bila disertai stress, pembedahan atau FTT
Hindari asupan cairan dalam jumlah banyak
Batasi konsumsi garam (22 – 30 mEq/hari)
Penuhi kebutuhan kalium sebanyak 2-3 mEq/kg/hari (dapat hingga 4-5 Eq/kg/hari)
Awasi status elektrolit
Osmolaritas urin sebaiknya tidak melebihi 400 mOsm/L
Diadaptasi dari: Parrish.11
Cara pemberian makanan pada anak
dengan penyakit jantung bawaan dan
malnutrisi bermacam-macam, tergantung
dari derajat malnutrisi dan usia pasien.
Pemberian makanan oral lebih disukai
apabila keadaan memungkinkan, akan
tetapi pemberian makanan secara enteral
dan atau total parenteral mungkin
diperlukan apabila terdapat indikasi yang
tepat.17,18 Pemberian makanan padat secara
oral dapat dimulai pada saat bayi berusia 4
sampai 6 bulan. Apabila makanan
diberikan melalui pipa nasogastrik, dapat
dimulai dengan memberikan makanan
dengan densitas 24kcal/30 ml dengan
kecepatan 1mg/kgBB/jam secara kontinu.
Kemudian densitas makanan dapat
ditingkatkan 3-4 kkal/30 ml/hari secara
bertahap sehingga didapatkan jumlah
kalori yang ingin dicapai.17
Algoritma strategi pemberian nutrisi
tertera pada Gambar 1. Masukan kalori
yang dibutuhkan adalah 75 sampai 120
kkal/kg/hari tergantung dari usia anak.
Sumber kalori diperoleh dari karbohidrat
35%-65% dari kalori total, protein 8%10%, lemak 35%-50%. Oleh karena bayi
atau anak dengan penyakit jantung bawaan
yang mengalami malnutrisi dan gagal
tumbuh seringkali terdapat gangguan pada
saluran pencernaannya, maka perlu
diperhatikan makanan yang diberikan
sebagai sumber kalori. Karbohidrat yang
diberikan mengandung glukosa polimer,
oleh karena mempunyai osmolaritas yang
rendah dan menghasilkan lebih banyak
kalori.17 Glukosa polimer tersebut banyak
terdapat pada tepung beras, terigu, kentang,
jagung, ubi, sagu dan sebagainya. Lemak
yang diberikan sebaiknya adalah MCT
(medium chain trygliceride), oleh karena
sebagian dapat langsung diserap di usus
halus. Pemberian lemak MCT paling
sedikit mengandung 4% asam lemak
esensial, banyak didapatkan di dalam
lemak nabati seperti minyak kelapa,
minyak jagung, dan minyak kacang.
Protein yang diberikan sebaiknya adalah
protein hidrolisat, oleh karena terdiri dari
molekul peptida rantai pendek dan asam
amino yang mudah dicerna dan diserap
oleh usus halus. Keseluruhan kandungan
makanan tersebut dapat diperoleh dalam
bentuk makanan yang sudah jadi antara
lain susu formula khusus Pregestimil,
Pepti- Junior, dan lain-lain.17
Kebutuhan Nutrisi Khusus
Kebutuhan kalori dan protein untuk
mencapai pertumbuhan yang adekuat pada
54
anak dengan penyakit jantung bawaan pada
umumnya lebih tinggi dari yang dianjurkan
pada recommended dietary allowences
(RDA). Kebutuhan nutrisi yang lebih
tinggi tersebut disebabkan oleh keadaan
nutrisi anak yang buruk dan untuk tumbuh
kejar. Perlu dibedakan antara kebutuhan
nutrisi saat perawatan kritis dan saat
perawatan akut. Tabel 5 menunjukkan
kebutuhan energi, protein, cairan dan
mikronutrien untuk anak dengan kelainan
jantung kongenital pada saat perawatan
kritis dan akut. Kenaikan berat badan dan
toleransi anak terhadap nutrisi yang kita
berikan perlu dipantau. Kebutuhan nutrisi
pada fase awal dan lanjut serta pemantauan
tertera pada Tabel 6.
Gambar . Algoritma strategi pemberian nutrisi pada anak dengan kelainan jantung kongenital10
Tabel 5. Kebutuhan Nutrisi Anak Dengan Kelainan Jantung Kongenital Pada Saat Perawatan
Kritis Dan Akut
Perawatan Kritis
Perawatan Lanjutan /Akut
Energi
Ditentukan dengan pengukuran
120-150 kkal/kg; 140-200 kkal/kg
kalorimetri tidak langsung, bila
untuk mengejar pertumbuhan
alat tersedia
Rumus Kejar Pertumbuhan
Besar REE (~55-60 kkal/kg)
(kkal/kg):
dalam 3-5 hari pertama setelah
Kkal/kg BB sesuai usia x BB ideal
pembedahan atau hingga CRP < 2
BB sekarang
mg/dl
Protein
Cukup Bulan: 3-3,5 g/kg
Prematur atau LBW: 3-4 g/kg
Cairan
Seperti aturan restriksi cairan pada < 3 kg: 120 mL/kg
perawatan kritis (umumnya 50>3 kg: 100 mL/kg
80% MIVF dengan aturan yang
Pertimbangkan +10-15% untuk
agak longgar setelah proses
mengompensasi meningkatnya
penyapihan obat dan penutupan
kehilangan cairan akibat takipnea,
sternum
diare, muntah dan diuresis
Mikronutrien
Kalium: 2 – 5 mEq/kg
Natrium: setidaknya 2-3 mEq/kg bahkan bila dibutuhkan pembatasan
natrium
Suplementasi besi dan vitamin D pada bayi yang disusui dan anak
dengan asupan formula yang rendah
Singkatan: REE = resting energy expenditure – pengeluaran energi pada saat istirahat; CRP = c-reactive
protein; LBW = low birth weight – BBLR = berat badan lahir rendah; MIVF = maintenance intravenous
fluids-Rumatan/pemeliharaan cairan intravena
Dikutip dari: Parrish.11
55
Tabel 6. Pedoman Pemberian Nutrisi Fase Awal, Lanjut dan Pemantauannya
Komponen
Volume cairan
Awal
Sesuai dengan protokol tim ICU
Dekstrosa
10-15% tergantung pada kadar
gula darah
DDR8 > 4 mg/kg/menit untuk bayi
Protein (Tropamin
+ L-sistein untuk
anak < 2 tahun)
Lemak
2-3 g/kg/hari atau sebagaimana
dibatasi oleh cairan PN
Natrium
Bayi: 2-6 mEq/kg/hari
Anak: 2-4 meq/100 mL
Kalium
Bayi: 2-6 mEq/kg/hari
Anak: 2-3 meq/100 mL
Bayi: 2-8 mEq/kg/hari
Anak: 2-3 meq/100 mL
Bayi: 2-5 mEq/kg/hari
Anak: 0,5-2 meq/100 mL
Bayi: 1-1,5 mEq/kg/hari
Anak:0,75-1,2 meq/100 mL
Bayi: 0,25-2 mEq/kg/hari
Anak: 0,3-0,5 meq/100 mL
2 mL/kg/hari, maksimal 5 mL/hari
Klorida
Kalsium
Fosfor
Magnesium
Larutan
multivitamin anak
Larutan mineral
(trace element)
untuk anak
Lanjutan
Sesuai
dengan
protokol
tim ICU
untuk
memenuhi
kebutuhan
cairan
2-5% per
hari
1 g/
kg/hari
Target
Kebutuhan cairan
pemeliharaan /
rumatan atau
restriksi cairan
menurut protokol
ICU
Pengawasan
Awasi akan
tanda/gejala
kelebihan cairan
atau dehidrasi
Untuk memenuhi
kebutuhan kalori
Kadar gula darah
Bayi: 3-4
g/kg/hari
Anak: 2 g/kg/hari
1 g/kg/hari Bayi: 2-3
g/kg/hari
Anak: 1-2
g/kg/hari
1-2 g/kg/hari
BUN
Kadar trigliserida
serum
Elektrolit serum:
Sesuaikan sebesar
0,5-1 mEq/kg/hari
atau 0,5-1 meq/100
mL berdasarkan
hasil laboratorium
0,2 mL/kg/hari , maksimal
1 mL/hari
Pertimbangkan pengurangan dosis
pada pasien dengan gagal ginjal
akut
Selenium
1-2 mcg/kg/hari bila unsur ini
belum terkandung di dalam
larutan trace element
Seng
Tambahkan 100 mcg/kg bila bayi
< 2,5 kg atau 50 mcg/kg untuk
bayi dengan pembedahan dada
Famotidin
1 mg/kg/hari
Heparin
1 unit/mL volume PN
*DDR dihitung dengan rumus berikut: DDR ( mg/kg/menit) = (%dekstrosa x kecepatan PN) / BB dalam kg x 6
Keterangan : ICU, intensive care unit; DDR, dextrose delivery rate; BUN, blood urea nitrogen; PN, parenteral
nutrition. Dikutip dari: Parrish.11
56
Dukungan Nutrisi Pasca Operasi
Kesimpulan
Setelah operasi dilakukan baik paliatif
maupun definitif, pemberian nutrisi harus
segera dimulai atau paling lambat dalam
waktu kurang dari 48 jam pasca operasi.
Nutrisi parenteral total atau nutrisi
parenteral melalui darah perifer dapat
dilakukan pada pasien, khususnya apabila
pasien menggunakan ventilasi mekanik
dalam jangka waktu lama. Bila nutrisi
secara enteral belum dapat diberikan dalam
waktu lebih dari satu minggu, maka
pemberian nutrisi parenteral total melalui
vena sentral harus segera dimulai.
Pemberian lemak secara parenteral dengan
intralipid 20% harus segera dimulai untuk
mencegah defisiensi asam lemak esensial
dan memaksimalkan masukan kalori secara
parenteral.17,18
Segera
sesudah
keadaan
memungkinkan, pemberian nutrisi secara
enteral baik dengan pipa makanan ataupun
secara oral harus segera dimulai. Nutrisi
secara enteral memberikan beberapa
keuntungan dibandingkan dengan nutrisi
secara parenteral. Pemberian secara enteral
dari segi ekonomi lebih murah, mudah,
aman dilakukan, komplikasi metabolik,
infeksi lebih sedikit dan membuat saluran
cema selalu dalam keadaan fisiologis.
Pemberian nutrisi parenteral total jangka
panjang tanpa adanya stimulasi pada
saluran cema dapat mengakibatkan atrofi
usus halus, erosi dari sawar mukosa saluran
cema, peningkatan translokasi bakteri,
serta peningkatan kejadian kesakitan dan
kematian. Pemberian makanan melalui
pipa nasoduodenal dapat menjadi pilihan
yang lebih baik apabila setelah dilakukan
operasi ternyata memerlukan ventilasi
mekanik untuk jangka waktu yang lama
dan tidak dapat diberikan makanan secara
peroral. Maka pemberian makanan tersebut
tetap memungkinkan saluran cerna
mendapat stimulasi dan lebih fisiologis. 17,18
Anak yang menderita penyakit jantung
bawaan
mudah
sekali
mengalami
malnutrisi. Banyak faktor yang dapat
menyebabkan malnutrisi, seperti jenis
kelainan jantung bawaan, masukan kalori
yang tidak adekuat, hipermetabolisme, usia
saat dilakukan operasi, dan faktor-faktor
pranatal. Untuk mengatasi keadaan
malnutrisi, terdapat banyak strategi
pemberian nutrisi. Walaupun penyebab dan
dampak penyakit kronis pada anak serta
hubungannya dengan defisiensi nutrisi
belum seluruhnya diketahui, akan tetapi
dengan pemberian nutrisi yang adekuat
pertumbuhan optimal dapat dicapai pada
anak dengan penyakit kronis.
Daftar Pustaka
1. Weintraub B. Growth. Pediatr Rev 2011;32:4046
2. Hijazi S. Child and development. Lecture #14
2009. Diunduh dari http:// www. sawa 2006.com
3. Rogol AD, Clark PA, Roemmich JN. Growth
and pubertal development in children and
adolescents: effects of diet and physical activity.
Am J Clin Nutr 2000; 72 (suppl):521s-8s
4. WHO multicentre growth reference study group.
WHO child growth standards based on
length/height, weight and age. Acta Pediatrica
2006; suppl 450:76-85
5. Poskitt EME. Failure to thrive in congenital
heart disease. Arch Dis Child 1993; February;
68:150-60
6. Nydegger A, Bines JE. Applied nutritional
investigation: energy metabolism in infants with
congenital heart disease. Nutrition 2006; 22:697704
7. Forchielli ML, McColl R, Walker WA, Clifford.
Nutrition Grand Rounds. Children with
congenital heart disease: A nutrition challenge.
Nutrition Reviews 1994;52:348-53
8. Salzer HR, Haschke F, Wimmer M, Heil M,
Schilling R. Growth and nutritional intake of
infants with congenital heart disease. Pediatr
Cardiol 1989; 10: 17-23
9. Storey E. Recognising Cardiac Disease in
Children. Lecture 2011. Diunduh dari
http://www.med.yale.edu;
email: [email protected]
10. Varan B, Tokel K, Yilmaz G. Malnutrition and
growth failure in cyanotic and acyanotic
congenital heart disease with and without
57
pulmonary hypertension. Arch Dis Child
1999;81:49-52
11. Parrish CR. Nourishing little hearts: Nutritional
implications for congenital heart disease.
Practical Gastroenterology August 2011;98:1134
12. Chang RKR, Chen AY,Kliznet TS. Factors
associated with age at operation for children
with congenital heart disease. Pediatrics
2000;105:1073-82
13. Lamour JM, Kanter KR, Naftel DC, Chrisant
MR, Morrow WR, Clemson BS, et al. The effect
of age, diagnosis and previous surgery in
children and adults undergoing heart
transplantation for CHD. J Am Coll Cardiol
2009; 54:160-5
14. Sklansky MS, Berman DP, Pruetz JD, Chang
RKR. Prenatal screening for mayor congenital
heart disease. J Ultrasound Med 2009; 28: 88999
15. Waterlow JC. Classification and definition of
protein-calorie malnutrition. Brit Med J
1972;566-9
16. Waterlow JC. Annex 5: Classification and
definition of protein-calorie malnutrition.
Nutrition in Preventive Medicine. WHO
Technical Report 2011: 530-53
17. Wheat A, Jefrey C. Nutritional management of
children with congenital heart disease. Nutrition
Bytes 2002; 8:1-6
18. Mehta NM, Duggan CP. Nutritional deficiencies
during critical illness. Pediatr Clin N Am 2009;
56:1143-60
58