JNC 8: Evidence-based Guideline Penanganan Pasien Hipertensi

ANALISIS
JNC 8: Evidence-based Guideline
Penanganan Pasien Hipertensi Dewasa
Muhadi
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusumo
Jakarta, Indonesia
ABSTRAK
ipertensi merupakan salah satu pen akit an palin umum ditemukan dalam kedokteran primer. Komplikasi hipertensi dapat men enai
berba ai or an tar et seperti antun otak in al mata dan arteri peri er. Kerusakan or an-or an tersebut ber antun pada seberapa
tin i tekanan darah dan seberapa lama tekanan darah tin i tersebut tidak terkontrol dan tidak diobati. Studi menun ukkan bahwa
penurunan rerata tekanan darah sistolik dapat menurunkan risiko mortalitas akibat pen akit antun iskemik atau stroke. Salah satu guideline
terbaru an dapat di adikan acuan di Indonesia adalah guideline Joint National Committee JNC tahun 2014. ekomendasi JNC dibuat
berdasarkan bukti-bukti dari berba ai studi acak terkontrol. Dua poin baru an pentin dalam guideline JNC ini adalah perubahan
tar et tekanan darah sistolik pada pasien berusia 60 tahun ke atas men adi 150 mm
dan tar et tekanan darah pada pasien dewasa
den an diabetes atau pen akit in al kronik berubah men adi 140/90 mm . odi kasi a a hidup meskipun tidak di elaskan secara
detail u a tetap masuk dalam al oritma JNC ini.
Kata kunci: Guideline Joint National Committee, hipertensi tekanan darah
ABSTRACT
pertension is one o the most common diseases ound in primar medical service. Complications o h pertension ma mani est in
various tar et or ans such as heart brain kidne s e es and also ma include peripheral arteries. Dama e to these or ans depends
on the severit and duration o uncontrolled and untreated h pertension. Studies show that avera e s stolic blood pressure reduction can
reduce the risk o mortalit caused b ischemic heart disease or stroke. ne o the latest uidelines which can be used as a re erence in
the treatment o h pertension in Indonesia is he Joint National Committee JNC
uideline published in 2014. JNC used evidence
available rom randomi ed controlled studies. wo new important points in this new uideline are the modi cation o s stolic blood
pressure tar et in patient who is 60 ears o a e revised to 150 mm
and blood pressure tar et in patient with diabetes or
chronic kidne disease revised to 140/90 mm
. ven thou h it is not explained in detail li est le modi ication is still a part o JNC
al orithm. Muhadi. JNC 8: Evidence-based Guideline for Management of Adult Hypertension.
Keywords: lood pressure uideline Joint National Committee h pertension
Epidemiologi Hipertensi
ipertensi merupakan salah satu pen akit
an palin umum ditemukan dalam
praktik kedokteran primer. enurut N
I
(National Heart, Lung, and Blood Institute)
1 dari 3 pasien menderita hipertensi.
ipertensi u a merupakan aktor risiko
in ark miokard stroke a al in al akut dan
u a kematian.1
iset Kesehatan Dasar/ ISK SD S tahun
2013 menun ukkan bahwa prevalensi
hipertensi di Indonesia adalah sebesar
26 5 .2
Alamat korespondensi
54
ada ra k 1 terlihat prevalensi hipertensi
berdasarkan pen ukuran men unakan
kriteria hipertensi JNC II cenderun turun
dari 31 persen pada tahun 200 men adi
25 persen tahun 2013. Dalam laporan
ISK SD S 2013
diasumsikan bahwa
penurunan diperkirakan ter adi karena i
perbedaan alat ukur - an di unakan
tahun 200 tidak diproduksi la i pada
tahun 2013 ii kesadaran mas arakat akan
kesehatan an makin membaik pada tahun
2013. sumsi ii terlihat pada ra k 2 bahwa
prevalensi hipertensi berdasarkan dia nosis
atau e ala menin kat. al ini menun ukkan
bertambahn a mas arakat
an
sudah
memeriksakan diri ke tena a kesehatan.
revalensi hipertensi lebih tin i di
kelompok lan ut usia.3
Komplikasi hipertensi dapat men enai
berba ai or an tar et seperti antun
pen akit
antun
iskemik
hipertro i
ventrikel kiri a al antun
otak stroke
in al
a al in al mata retinopati
u a arteri peri er klaudikasio intermiten .
Kerusakan or an-or an tersebut berantun pada tin in a tekanan darah
pasien dan berapa lama tekanan darah
email: [email protected]
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
ANALISIS
tin i tersebut tidak terkontrol dan tidak
diobati.
Grafik 1. revalensi hipertensi berdasarkan pen ukuran.
Dalam sebuah studi metaanalisis an
mencakup 61 studi obervasional prospekti
pada 1 uta pasien an setara den an
12
uta person-years ditemukan bahwa
penurunan rerata tekanan darah sistolik
sebesar 2 mm
dapat menurunkan risiko
mortalitas akibat pen akit antun iskemik
sebesar
dan menurunkan risiko
mortalitas akibat stroke sebesar 10 .
ercapain a tar et penurunan tekanan
darah san at pentin untuk menurunkan
ke adian kardiovaskuler pada pasien
hipertensi.4
pada umur 1 tahun menurut provinsi pada tahun 200 dan 2013
Guideline JNC 85
Dalam penan anan hipertensi para ahli
umumn a men acu kepada guidelineguideline an ada. Salah satu guideline
terbaru an dapat di adikan acuan dalam
penan anan hipertensi di Indonesia adalah
guideline Joint National Committee JNC
an dipublikasikan pada tahun 2014.
Grafik 2. Kecenderun an prevalensi hipertensi berdasarkan wawancara.
pada umur 1 tahun menurut provinsi pada tahun 200 dan 2013
Guideline JNC
ini disusun berdasarkan
kumpulan studi-studi an sudah dipublikasikan mulai dari Januari 1966 sampai
den an
ustus 2013. Kriteria studi periode
Januari 1996 sampai Desember 1999 an
dimasukkan ke dalam bahan pembuatan
guideline ini adalah:
• Desain studi acak terkontrol
•
asien hipertensi berusia 1 tahun
• Jumlah sampel 100
•
elaporkan hasil penelitian den an
outcome seba ai berikut: mortalitas
in ark miokard a al antun ke adian
serebrovaskuler (stroke) dan pen akit
in al stadium akhir.
Sedan kan untuk studi-studi periode
Desember
2009
ustus
2013
men unakan kriteria an berbeda:
• Studi hipertensi besar contoh: studi
CC D•
2000 partisipan
•
ultisenter
•
emenuhi semua kriteria inklusi/
eksklusi lain
Grafik 3. revalensi hipertensi berdasarkan usia3
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
Guideline hipertensi evidence-based ini
ber okus pada 3 pertan aan ranking palin
tin i dari panel an diidenti kasi melalui
teknik modi kasi Delphi aitu:
55
ANALISIS
Tabel 1. bat antihipertensi an direkomendasikan dalam JNC
darah dimulai ika tekanan darah sistolik
140 mm
den an tar et tekanan darah
sistolik 140 mm
Expert Opinion Grade
.
5
4. ada populasi berusia 1 tahun den an
pen akit in al kronik terapi armakolo is
untuk menurunkan tekanan darah dimulai
ika tekanan darah sistolik 140 mm
atau
tekanan darah diastolik 90 mm
den an
tar et tekanan darah sistolik 140 mm
dan tar et tekanan darah diastolik 90
mm
Expert Opinion Grade .
5. ada populasi berusia
1
tahun
den an diabetes terapi armakolo is untuk
menurunkan tekanan darah dimulai ika
tekanan darah sistolik 140 mm
atau
tekanan darah diastolik 90 mm
den an
tar et tekanan darah sistolik 140 mm
dan tar et tekanan darah diastolik 90
mm
Expert Opinion Grade .
6. ada populasi non-kulit hitam umum
termasuk mereka den an diabetes terapi
antihipertensi awal sebaikn a mencakup
diuretik tipe thiazide calcium channel
blocker CC angiotensin-converting enzyme
inhibitor
C I atau angiotensin receptor
blocker
. Moderate Recommendation
Grade .
1. ada pasien hipertensi dewasa apakah
memulai terapi armakolo is antihipertensi
pada batas tekanan darah spesi k
memperbaiki outcome kesehatan
2. ada pasien hipertensi dewasa apakah
terapi armakolo is antihipertensi den an
tar et tekanan darah spesi k memperbaiki
outcome
3. ada pasien hipertensi dewasa apakah
pemberian obat hipertensi dari kelas dan
enis berbeda mempun ai outcome manaat dan risiko an berbeda
Guideline JNC
mencantumkan 9
rekomendasi
penan anan
hipertensi
berdasarkan re leksi ti a pertan aan di
atas :
1. ada populasi umum berusia 60 tahun
terapi armakolo is untuk menurunkan
tekanan darah dimulai ika tekanan darah
sistolik 150 mm
atau tekanan darah
diastolik 90 mm
den an tar et sistolik
56
150 mm dan tar et diastolik 90 mm
Strong Recommendation Grade .
.
ada populasi umum berusia 60 tahun
ika
terapi
armakolo is
hipertensi
men hasilkan tekanan darah sistolik
lebih rendah misaln a
140 mm
dan ditoleransi baik tanpa e ek sampin
kesehatan dan kualitas hidup dosis tidak
perlu disesuaikan. Expert Opinion Grade .
2. ada populasi umum 60 tahun terapi
armakolo is untuk menurunkan tekanan
darah dimulai ika tekanan darah diastolik
90 mm den an tar et tekanan darah
diastolik 90 mm
untuk usia 30-59
tahun Strong Recommendation
Grade
untuk usia 1 -29 tahun Expert Opinion
Grade .
3. ada populasi umum 60 tahun terapi
armakolo is untuk menurunkan tekanan
. ada populasi kulit hitam umum
termasuk mereka den an diabetes terapi
antihipertensi awal sebaikn a mencakup diuretik tipe thiazide atau CC .
ntuk populasi kulit hitam: Moderate
Recommendation Grade untuk kulit hitam
den an diabetes: Weak Recommendation
Grade C .
. ada populasi berusia
1 tahun
den an pen akit in al kronik terapi
antihipertensi awal atau tambahan
sebaikn a mencakup C I atau
untuk
menin katkan outcome
in al.
al ini
berlaku untuk semua pasien pen akit
in al kronik den an hipertensi terlepas
dari ras atau status diabetes. Moderate
Recommendation Grade .
9. u uan utama terapi hipertensi adalah
mencapai dan mempertahankan tar et
tekanan darah. Jika tar et tekanan darah
tidak tercapai dalam 1 bulan perawatan
tin katkan dosis obat awal atau tambah-
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
ANALISIS
kan obat kedua dari salah satu kelas an
direkomendasikan dalam rekomendasi 6
thiazide-type diuretic CC
C I atau
.
Dokter harus terus menilai tekanan darah
dan men esuaikan re imen perawatan
sampai tar et tekanan darah dicapai. Jika
tar et tekanan darah tidak dapat dicapai
den an 2 obat tambahkan dan titrasi obat
keti a dari da tar an tersedia. Jan an
unakan C I dan
bersama-sama pada
satu pasien. Jika tar et tekanan darah tidak
dapat dicapai men unakan obat di dalam
rekomendasi 6 karena kontraindikasi atau
perlu men unakan lebih dari 3 obat obat
antihipertensi kelas lain dapat di unakan.
u ukan ke spesialis hipertensi mun kin
diindikasikan ika tar et tekanan darah tidak
dapat tercapai den an strate i di atas atau
untuk penan anan pasien komplikasi an
membutuhkan konsultasi klinis tambahan.
Expert Opinion Grade .
Kesembilan rekomendasi ini dirin kas
men adi 1 al oritma penan anan hipertensi.
Bagan. l oritma penan anan hipertensi JNC
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
5
Modifikasi Gaya Hidup
Dalam guideline JNC modi kasi a a hidup
tidak dibahas secara detail mun kin tetap
men acu pada modi kasi a a hidup dalam
JNC dan beberapa panduan lain:6•
enurunan
berat
badan
dapat
men uran i tekanan darah sistolik 5-20
mm /penurunan 10 k . ekomendasi
ukuran pin an 94 cm untuk pria dan 0
cm untuk wanita indeks massa tubuh 25
k /m2. ekomendasi penurunan berat badan
meliputi nasihat men uran i asupan kalori
dan u a menin katkan aktivitas sik.
•
dopsi pola makan D S
Dietary
Approaches to Stop Hypertension dapat
menurunkan tekanan darah sistolik -14
mm . ebih ban ak makan buah sa ursa uran dan produk susu rendah lemak
den an kandun an lemak enuh dan total
lebih sedikit ka a potassium dan calcium.
•
estriksi aram harian dapat menurunkan tekanan darah sistolik 2- mm .
Konsumsi sodium chloride 6 /hari 100
mmol
sodium/hari .
ekomendasikan
makanan rendah aram seba ai ba ian
pola makan sehat.
•
ktivitas sik dapat menurunkan tekanan
darah sistolik 4-9 mm . akukan aktivitas
isik intensitas sedan pada keban akan
atau setiap hari pada 1 min u total harian
57
ANALISIS
Tabel 2. erbandin an guideline JNC den an guideline lainn a.5
Keterbatasan JNC 85
Evidence-based guideline untuk penan anan
hipertensi pada pasien dewasa ini tidak
komprehensi dan terbatas karena review
bukti di okuskan untuk men awab 3
pertan aan kunci di atas. Dokter serin
memberikan la anan untuk berba ai
komorbiditas atau den an isu pentin
lainn a terkait hipertensi tetapi keputusan
untuk ber okus pada 3 pertan aan dian ap
relevan untuk keban akan dokter dan pasien.
Kepatuhan terhadap perawatan dan bia a
perawatan tidak dibahas tetapi panel JNC
men akui pentin n a kedua hal ini.
roses review bukti tidak mencakup studi
observasional tin auan sistematik atau
metaanalisis dan panel tidak melakukan
metaanalisis berdasarkan kriteria inklusi
prespesi kasi. In ormasi studi-studi tersebut
tidak diperhitun kan dalam pern ataan atau
rekomendasi. Sekalipun dapat dian ap
terbatas an ota panel memilih ber okus
han a pada studi acak terkontrol karena
mewakili bukti ilmiah terbaik dan se umlah
besar studi memenuhi kriteria inklusi panel.
Manfaat Guideline JNC 8 untuk
Penanganan Hipertensi di Indonesia
Dalam penan anan hipertensi pada
populasi pasien berumur 60 tahun ke
atas sulit untuk mencapai tar et tekanan
darah sistolik 140 mm
seperti direkomendasikan dalam guideline JNC
sebelumn a
an ban ak diikuti di
Indonesia . Kesulitan ini tampakn a bukan
han a ban ak dialami dokter-dokter di
Indonesia tetapi u a di ne ara-ne ara lain.
dapat diakumulasikan misaln a 3 sesi 10
menit .
•
embatasan konsumsi alkohol dapat
menurunkan tekanan darah sistolik 2-4
mm . aksimum 2 minuman standar/
hari: 1 o atau 30 m ethanol misaln a bir
24 o wine 10 o atau 3 o 0-proof whiske
untuk pria dan 1 minuman standar/hari
untuk wanita.
•
erhenti merokok untuk men uran i
risiko kardiovaskuler secara keseluruhan.
Perbandingan JNC 8 dengan Guideline
Lain5,6
ekomendasi dalam guideline JNC
ini
didasarkan atas bukti-bukti studi acak
terkontrol berbeda den an rekomendasi
dalam guideline lain an didukun oleh
58
konsensus para ahli dan bukti-bukti studi
observasional. JNC
dan guideline lain
merekomendasikan
terapi
penurunan
tekanan darah pada pasien diabetes dan
pen akit in al kronik berdasarkan studi
observasional.6
eberapa guideline seperti dari American
Diabetes Association telah menaikkan taret tekanan darah sistolik ke nilai serupa
guideline JNC .9-14 Guideline lain seperti
dari European Society of Hypertension/
European Society of Cardiology9 u a
merekomendasikan tar et tekanan darah
sistolik lebih rendah dari 150 mm
tetapi
tidak elas patokan umur pada populasi
umum.
asih kuran bukti studi dalam
ban ak situasi klinis.
Salah satu poin baru an san at pentin
dalam guideline JNC
ini adalah adan a
perubahan tar et tekanan darah sistolik
pada pasien berusia 60 tahun ke atas tar et
sistolik 150 mm
dan tar et diastolik
90 mm
dibandin kan den an tar et
sistolik 140 mm dan tar et diastolik 90
mm pada guideline sebelumn a.
Selain itu tar et tekanan darah pada pasien
dewasa den an diabetes atau pen akit
in al kronik u a berubah dari guideline
sebelumn a
130/ 0 mm
men adi
140/90 mm
pada guideline JNC .
ar et tekanan darah sistolik 50 mm
pada pasien berusia 60 tahun ke atas dan
tar et tekanan darah 140/90 mm
pada
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
ANALISIS
Simpulan
•
ekomendasi JNC dibuat berdasarkan
bukti-bukti berba ai studi acak terkontrol
lebih sederhana dan akan berman aat
membantu klinisi dalam menan ani pasien
hipertensi di Indonesia.
•
erdapat perubahan tar et tekanan
darah sistolik pada pasien berusia 60 tahun
ke atas men adi 150 mm
dan tar et
pasien dewasa den an pen akit pen erta
diabetes atau pen akit in al kronik an
direkomendasikan guideline JNC
ini
merupakan tar et an lebih achievable
dibandin kan
guideline
sebelumn a
den an demikian penilaian keberhasilan
terapi anti-hipertensi akan men adi lebih
baik sehin a menin katkan moral dokter
ataupun pasien hipertensi.
tekanan darah pada pasien dewasa den an diabetes atau pen akit in al kronik
men adi 140/90 mm
dalam guideline
JNC .
•
ntuk semua pasien hipertensi diet
sehat kontrol berat badan dan olahra a
teratur berpotensi memperbaiki kontrol
tekanan darah dan bahkan men uran i
kebutuhan akan obat.
DAFTAR PUSTAKA
1.
ranklin SS.
2.
adan enelitian dan en emban an Kesehatan Kementrian Kesehatan I ahun 2013. iset kesehatan dasar ISK SD S 2013 Internet . 2013 Cited 2015 Jul 13 . vailable rom: http://
ein and h pertension: he assessment o blood pressure indices in predictin coronar heart disease. J
www.litban .depkes. o.id/sites/download/rkd2013/ aporan
3.
Standin
Deakin
Norman
Standin
.
pertens. 1999 1 5 : 29-36.
iskesdas2013. D
pertension
its detection prevalence control and treatment in a ualit driven ritish eneral practice. r J Cardiol. 2005 12:
4 1-6.
4.
ewin ton S Clarke
i ilbash N eto
Collins
rospective Studies Collaboration.
e-speci c relevance o usual blood pressure to vascular mortalit :
meta-anal sis o individual
data or one million adults in 61 prospective studies. ancet. 2002 360 9349 : 1903-13.
5.
James
paril S Carter
Cushman
C Dennison- immel arb C
andler J et al. vidence-based uideline or the mana ement o hi h blood pressure in adults: eport rom the
panel members appointed to the ei hth Joint National Committee JNC . J
6.
Chobanian
akris
pressure: he JNC
.
.
lack
eport. J
Cushman
C
reen
. 2014 311 5 : 50 -20. doi:10.1001/ ama.2013.2 442 .
et al. he seventh report o the Joint National Committee on prevention detection evaluation and treatment o hi h blood
.2003 2 9 19 : 2560- 1. doi:10.1001/ ama.2 9.19.2560.
ppel J. i est le modi cation as a means to prevent and treat hi h blood pressure. J m Soc Nephrol. 2003 14 Suppl 2 : 99-102.
ritin
roup o the
I
collaborative research roup.
ects o comprehensive li est le modi cation on blood pressure control: ain results o the
I
clinical trial. J
. 2003
2 9 16 : 20 3-93. doi:10.1001/ ama.2 9.16.20 3.
9.
ancia
a ard
Narkiewic K
edon J anchetti
o arterial h pertension o the uropean Societ o
10.
ohm
et al. 2013 S / SC uidelines or the mana ement o arterial h pertension: he task orce or the mana ement
pertension S
pertension without compellin indications: 2013 C
and o the uropean Societ o Cardiolo
recommendations.
SC . ur eart J. 2013 34 2 : 2159-219.
pertension Internet . Cited 2013 ct 30 . vailable rom: http://www.h pertension.ca/h pertension-
without-compellin -indications.
11.
merican Diabetes ssociation. Standards o medical care in diabetes
12. Kidne Disease Improvin
lobal utcomes KDI
2013. Diabetes Care. 2013 36 suppl 1 : 11-66.
lood ressure ork roup. KDI
clinical practice uideline or the mana ement o blood pressure in chronic kidne disease. Kidne
Int Suppl. 2012 2 5 : 33 -414.
13. National Institute or ealth and Clinical xcellence.
14.
lack J
Sica D
akris
International Societ on
rown l erdinand KC
pertension C 12
rimm
pertension in lacks consensus statement.
CDK-236/ vol. 43 no. 1, th. 2016
Internet . 2011 u . Cited 2013 ct 30 . vailable rom: http://www.nice.or .uk/ uidance/c 12 .
Jr et al. International Societ on
pertension. 2010 56 5 :
pertension in lacks.
ana ement o hi h blood pressure in lacks: n update o the
0- 00. doi: 10.1161/h pertensionaha.110.152 92.
59