Page 1 CATQUEST-9SF Nama: Alamat: Alamat pos: Tujuan dari
advertisement
CATQUEST-9SF Nama: ______________________________________________ Alamat:______________________________________________ Alamat pos:___________________________________________ Tujuan dari soal selidik ini adalah untuk mengetahui tahap kesukaran-kesukaran yang anda alami akibat dari pada gangguan visualisasi penglihatan dalam kehidupan sehari-hari. Formulir ini berisikan pertanyaan-pertanyaan berkaitan permasalahan-permasalahan anda akibat dari gangguan visualisasi penglihatan yang berkaitan erat dengan beberapa aktifitas keseharian anda. Jika anda memakai kaca mata dalam masa yang lama - dan/atau untuk rabun penglihatan jarak dekat, maka pertanyaan-pertanyaan ini ditujukan untuk mengetahui kondisi anda ketika memakai kaca mata terbaik yang anda miliki. Pertanyaan-pertanyaan di formulir ini diberlakukan kepada situasi anda dalam masa 4 minggu terakhir. Ketika akan menjawab pertanyaan-pertanyaan ini di halaman berikut, anda dianjurkan untuk fokus memikirkan tentang segala rintangan yang dihasilkan oleh gangguan pada penglihatan mata anda. Kami akui bahwa tidak mudah untuk memastikan perbedaan-perbedaan visualisasi penglihatan jika anda memiliki kesukaran-kesukaran ekstra seperti sakit-sakit sendi atau pusing kepala. Namun kami tetap mengharapkan anda untuk tetap menjawab berdasarkan signifikasi terpenting yang dapat anda konklusikan dari visualisasi penglihatan anda itu terhadap kemungkinan anda melakukan perkara-perkara berikut : Di setiap kali akan mengindikasikan kesukaran yang anda alami, kami menyediakan tiga opsi sebagai jawaban. Kami menyebutnya dengan Sangat Sulit Sekali, Sulit Sekali dan Agak Sulit. Lain orang mungkin akan menggunakan cara penuturan bahasa yang berbeda. Cobalah untuk memperhatikan ketiga opsi yang disediakan, sebagai tiga jawaban setara dalam takaran skala, yang bermula dari kesukaran maksimal kepada kesukaran tahap minimal sebagai neraca untuk membedakan efek berbagai aktifitas kepada visualisasi penglihatan anda. A. Berdasarkan pengalaman anda terhadap visualisasi penglihatan terkini, adakah ianya memberikan sebarang kesulitan dalam aktifitas keseharian anda ? Ya, Sangat Sulit Sekali Ya, Agak Sulit Tidak Bisa Menentukan Jawaban Ya, Sulit Sekali Tidak, Tidak Ada Kesulitan B. Adakah anda berpuas hati atau tidak berpuas hati dengan taraf penglihatan mata anda sekarang? Sangat Tidak Puas Hati Tidak Puas Hati Agak Puas Hati Sangat Puas Hati Tidak Bisa Menentukan Jawaban C. Adakah anda mengalami kesulitan-kesulitan berikut akibat penglihatan anda? Jika benar, seberapa besar? Dalam setiap kolom tandai hanya satu opsi yang paling sesuai dengan realitas anda. Membaca teks surat kabar / koran Mengenali wajah orang-orang yang berhampiran dengan anda Melihat tanda harga ketika berbelanja Melihat dataran/lantai yang tidak rata ketika berjalan Melihat ketika bekerja atau bertukang dan sebagainya Membaca teks di layar kaca televisi Melihat ketika sedang beraktifitas/atau melakukan hobi yang anda sukai Ya, Sangat Sulit Sekali Ya, Sulit Sekali Ya, Agak Sulit Tidak, Tidak Ada Kesulitan Tidak Bisa Menentu kan Jawaban Kami haturkan terima kasih atas bantuan anda!
