GANGGUAN TIDUR

GANGGUAN TIDUR
Dr ISKANDAR JAPARDI
Fakultas Kedokteran
Bagian Bedah
Universitas Sumatera Utara
I.
PENDAHULUAN
Ganguan tidur merupakan salah satu keluhan yang paling sering ditemukan
pada penderita yang berkunjung ke praktek. Gangguan tidur dapat dialami oleh
semua lapisan masyarakat baik kaya, miskin, berpendidikan tinggi dan rendah
maupun orang muda, serta yang paling sering ditemukan pada usia lanjut.
Pada orang normal, gangguan tidur yang berkepanjangan akan
mengakibatkan perubahan-perubahan pada siklus tidur biologiknya, menurun
daya tahan tubuh serta menurunkan prestasi kerja, mudah tersinggung, depresi,
kurang konsentrasi, kelelahan, yang pada akhirnya dapat mempengaruhi
keselamatan diri sendiri atau orang lain. Menurut beberapa peneliti gangguan
tidur yang berkepanjangan didapatkan 2,5 kali lebih sering mengalami
kecelakaan mobil dibandingkan pada orang yang tidurnya cukup
Diperkirakan jumlah penderita akibat gangguan tidur setiap tahun semakin
lama semakin meningkat sehingga menimbulkan maslah kesehatan. Di dalam
praktek sehari-hari, kecendrungan untuk mempergunakan obat hipnotik, tanpa
menentukan lebih dahulu penyebab yang mendasari penyakitnya, sehingga
sering menimbulkan masalah yang baru akibat penggunaan obat yang tidak
adekuat. Melihat hal diatas, jelas bahwa gangguan tidur merupakan masalah
kesehatan yang akan dihadapkan pada tahun-tahun yang akan datang.
II.
TIDUR FISIOLOGIS
Tidur merupakan salah satu cara untuk melepaskan kelelahan jasmani dan
kelelahan mental. Dengan tidur semua keluhan hilang atau berkurang dan akan
kembali mendapatkan tenaga serta semangat untuk menyelesaikan persoalan
yang dihadapi.
Semua makhluk hidup mempunyai irama kehidupan yang sesuai dengan
beredarnya waktu dalam siklus 24 jam. Irama yang seiring dengan rotasi bola
dunia disebut sebagai irama sirkadian. Pusat kontrol irama sirkadian terletak
pada bagian ventral anterior hypothalamus.
Bagian susunan saraf pusat yang mengadakan kegiatan sinkronisasi terletak
pada substansia ventrikulo retikularis medulo oblogata yang disebut sebagai
pusat
tidur.
Bagian
susunan
saraf
pusat
yang
menghilangkan
sinkronisasi/desinkronisasi terdapat pada bagian rostral medulo oblogata disebut
sebagai pusat penggugah atau aurosal state.
Tidur dibagi menjadi 2 tipe yaitu:
1. Tipe Rapid Eye Movement (REM)
2. Tipe Non Rapid Eye Movement (NREM)
2002 digitized by USU digital library
1
Fase awal tidur didahului oleh fase NREM yang terdiri dari 4 stadium, lalu
diikuti oleh fase REM. Keadaan tidur normal antara fase NREM dan REM terjadi
secara bergantian antara 4-7 kali siklus semalam. Bayi baru lahir total tidur 1620 jam/hari, anak-anak 10-12 jam/hari, kemudian menurun 9-10 jam/hari pada
umur diatas 10 tahun dan kira-kira 7-7,5 jam/hari pada orang dewasa.
Tipe NREM dibagi dalam 4 stadium yaitu:
1. Tidur stadium Satu.
Fase ini merupakan antara fase terjaga dan fase awal tidur. Fase ini
didapatkan kelopak mata tertutup, tonus otot berkurang dan tampak gerakan
bola mata kekanan dan kekiri. Fase ini hanya berlangsung 3-5 menit dan
mudah sekali dibangunkan. Gambaran EEG biasanya terdiri dari gelombang
campuran alfa, betha dan kadang gelombang theta dengan amplitudo yang
rendah. Tidak didapatkan adanya gelombang sleep spindle dan kompleks K
2. Tidur stadium dua
Pada fase ini didapatkan bola mata berhenti bergerak, tonus otot masih
berkurang, tidur lebih dalam dari pada fase pertama. Gambaran EEG terdiri
dari gelombang theta simetris. Terlihat adanya gelombang sleep spindle,
gelombang verteks dan komplek K
3. Tidur stadium tiga
Fase ini tidur lebih dalam dari fase sebelumnya. Gambaran EEG terdapat lebih
banyak gelombang delta simetris antara 25%-50% serta tampak gelombang
slee[ spindle.
4. Tidur stadium empat
Merupakan tidur yang dalam serta sukar dibangunkan. Gambaran EEG
didominasi oleh gelombang delta sampai 50% tampak gelombang sleep
spindle.
Fase tidur NREM, ini biasanya berlangsung antara 70 menit sampai 100
menit, setelah itu akan masuk ke fase REM. Pada waktu REM jam pertama prosesnya
berlangsung lebih cepat dan menjadi lebih insten dan panjang saat menjelang pagi
atau bangun.
Pola tidur REM ditandai adanya gerakan bola mata yang cepat, tonus otot yang
sangat rendah, apabila dibangunkan hampir semua organ akan dapat menceritakan
mimpinya, denyut nadi bertambah dan pada laki-laki terjadi eraksi penis, tonus otot
menunjukkan relaksasi yang dalam.
Pola tidur REM berubah sepanjang kehidupan seseorang seperti periode
neonatal bahwa tidur REM mewakili 50% dari waktu total tidur. Periode neonatal ini
pada EEG-nya masuk ke fase REM tanpa melalui stadium 1 sampai 4. Pada usia 4
bulan pola berubah sehingga persentasi total tidur REM berkurang sampai 40% hal
ini sesuai dengan kematangan sel-sel otak, kemudian akan masuk keperiode awall
tidur yang didahului oleh fase NREM kemudian fase REM pada dewasa muda dengan
distribusi fase tidur sebagai berikut:
- NREM (75%) yaitu stadium 1: 5%; stadium 2 : 45%; stadium 3 : 12%;
stadium 4 : 13%
- REM; 25 %.
2002 digitized by USU digital library
2
III. PERANAN NEUROTRANSMITER
Keadaan jaga atau bangun sangat dipengaruhi oleh sistim ARAS (Ascending
Reticulary Activity System). Bila aktifitas ARAS ini meningkat orang tersebut dalam
keadaan tidur. Aktifitas ARAS menurun, orang tersebut akan dalam keadaan tidur.
Aktifitas ARAS ini sangat dipengaruhi oleh aktifitas neurotransmiter seperti
sistem serotoninergik, noradrenergik, kholonergik, histaminergik.
•
Sistem serotonergik
Hasil serotonergik sangat dipengaruhi oleh hasil metabolisma asam amino
trypthopan. Dengan bertambahnya jumlah tryptopan, maka jumlah serotonin
yang terbentuk juga meningkat akan menyebabkan keadaan mengantuk/tidur.
Bila serotonin dari tryptopan terhambat pembentukannya, maka terjadikeadaan
tidak bisa tidur/jaga.
Menurut beberapa peneliti lokasi yang terbanyak sistem serotogenik ini terletak
pada nukleus raphe dorsalis di batang otak, yang mana terdapat hubungan
aktifitas serotonis dinukleus raphe dorsalis dengan tidur REM.
•
Sistem Adrenergik
Neuron-neuron yang terbanyak mengandung norepineprin terletak di badan sel
nukleus cereleus di batang otak. Kerusakan sel neuron pada lokus cereleus
sangat mempengaruhi penurunan atau hilangnya REM tidur.
Obat-obatan yang mempengaruhi peningkatan aktifitas neuron noradrenergik
akan menyebabkan penurunan yang jelas pada tidur REM dan peningkatan
keadaan jaga.
•
Sistem Kholinergik
Sitaram et al (1976) membuktikan dengan pemberian prostigimin intra vena
dapat mempengaruhi episode tidur REM. Stimulasi jalur kholihergik ini,
mengakibatkan aktifitas gambaran EEG seperti dalam keadaan jaga. Gangguan
aktifitas kholinergik sentral yang berhubungan dengan perubahan tidur ini
terlihat pada orang depresi, sehingga terjadi pemendekan latensi tidur REM.
Pada obat antikolinergik (scopolamine) yang menghambat pengeluaran
kholinergik dari lokus sereleus maka tamapk gangguan pada fase awal dan
penurunan REM.
•
Sistem histaminergik
Pengaruh histamin sangat sedikit mempengaruhi tidur
•
Sistem hormon
Pengaruh hormon terhadap siklus tidur dipengaruhi oleh beberapa hormon
seperti ACTH, GH, TSH, dan LH. Hormon hormon ini masing-masing disekresi
secara teratur oleh kelenjar pituitary anterior melalui hipotalamus patway.
Sistem ini secara teratur mempengaruhi pengeluaran neurotransmiter
norepinefrin, dopamin, serotonin yang bertugas menagtur mekanisme tidur dan
bangun.
2002 digitized by USU digital library
3
IV.
INSIDENSI
Hampir semua orang pernah mengalami gangguan tidur selama masa
kehidupannya. Diperkirakan tiap tahun 20%-40% orang dewasa mengalami
kesukaran tidur dan 17% diantaranya mengalami masalah serius.
Prevalensi gangguan tidur setiap tahun cendrung meningkat, hal ini juga
sesuai dengan peningkatan usia dan berbagai penyebabnya. Kaplan dan Sadock
melaporkan kurang lebih 40-50% dari populasi usia lanjut menderita gangguan tidur.
Gangguan
tidur
kronik
(10-15%)
disebabkan
oleh
gangguan
psikiatri,
ketergantungan obat dan alkohol.
Menurut data internasional of sleep disorder, prevalensi penyebab-penyebab
gangguan tidur adalah sebagai berikut: Penyakit asma (61-74%), gangguan pusat
pernafasan (40-50%), kram kaki malam hari (16%), psychophysiological (15%),
sindroma kaki gelisah (5-15%), ketergantungan alkohol (10%), sindroma terlambat
tidur (5-10%), depresi (65). Demensia (5%), gangguan perubahan jadwal kerja (25%), gangguan obstruksi sesak saluran nafas (1-2%), penyakit ulkus peptikus
(<1%), narcolepsy (mendadak tidur) (0,03%-0,16%)
V.
KLASIFIKASI
Internasional Classification of Sleep Disorders
1. Dissomnia
• Gangguan tidur intrisik
Narkolepsi, gerakan anggota gerak periodik, sindroma kaki gelisah, obstruksi
saluran nafas, hipoventilasi, post traumatik kepala, tidur berlebihan
(hipersomnia), idiopatik.
• Gangguan tidur ekstrisik
Tidur yang tidak sehat, lingkungan, perubahan posisi tidur, toksik,
ketergantungan alkohol, obat hipnotik atau stimulant
• Gangguan tidur irama sirkadian
Jet-lag sindroma, perubahan jadwal kerja, sindroma fase terlambat tidur,
sindroma fase tidur belum waktunya, bangun tidur tidak teratur, tidak tidur
selama 24 jam.
2. Parasomnia
• Gangguan aurosal
Gangguan tidur berjalan, gangguan tidur teror, aurosal konfusional
• Gangguan antara bangun-tidur
Gerak tiba-tiba, tidur berbicara,kramkaki, gangguan gerak berirama
• Berhubungan dengan fase REM
Gangguan mimpi buruk, gangguan tingkah laku, gangguan sinus arrest
• Parasomnia lain-lainnya
Bruxism (otot rahang mengeram), mengompol, sukar menelan, distonia
parosismal
3. Gangguan tidur berhubungan dengan gangguan kesehatan/psikiatri
• Gangguan mental
Psikosis, anxietas, gangguan afektif, panik (nyeri hebat), alkohol
• Berhubungan dengan kondisi kesehatan
2002 digitized by USU digital library
4
Penyakit degeneratif (demensia, parkinson, multiple sklerosis), epilepsi,
status epilepsi, nyeri kepala, Huntington, post traumatik kepala, stroke, Gilles
de-la tourette sindroma.
• Berhubungan dengan kondisi kesehatan
Penyakit asma,penyakit jantung, ulkus peptikus, sindroma fibrositis, refluks
gastrointestinal, penyakit paru kronik (PPOK)
4. Gangguan tidur yang tidak terklassifikasi
1. DISSOMNIA
Adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami kesukaran menjadi jatuh
tidur (failling as sleep), mengalami gangguan selama tidur (difficulty in staying as
sleep), bangun terlalu dini atau kombinasi daintaranya.
A. Gangguan tidur spesifik
• Narkolepsi
Ditandai oleh serangan mendadak tidur yang tidak dapat dihindari pada
siang hari, biasanya hanya berlangsung 10-20 menit atau selalu kurang
dari 1 jam, setelah itu pasien akan segar kembali dan terulang kembali 23 jam berikutnya. Gambaran tidurnya menunjukkan penurunan fase REM
30-70%. Pada serangan tidur dimulai dengan fase REM.
Berbagai bentuk narkolepsi:
- Narkolepsi kataplesia, adalah kehilangan tonus otot yang sementara
baik sebagian atau seluruh otot tubuh seperti jaw drop, head drop
- Hypnagogic halusinasi auditorik/visual adalah halusinasi pada saat
jatuh tidur sehingga pasien dalam keadaan jaga, kemudian ke
kerangka pikiran normal.
- Sleep paralis adalah otot volunter mengalami paralis pada saat masuk
tidur sehingga pasien sadar ia tidak mampu menggerakkan ototnya.
Gangguan ini merupakan kelainan heriditer, kelainannya terletak pada
lokus kromoson 6 didapatkan pada orang-orang Caucasian white dengan
populasi lebih dari 90%, sedangkan pada bangsa Jepang 20-25%, dan
bangsa Israel 1:500.000. Tidak ada perbedaan antara jenis kelamin laki
dan wanita. Kelainan ini diduga terletak antara batang otak bagian atas
dan kronik pada malam harinya serta tidak rstorasi seperti terputusnya
fase REM
• Gangguan gerakan anggota gerak badan secara periodik (periodik
limb movement disorders)/mioklonus nortuknal
Ditandai adanya gerakan anggota gerak badan secara streotipik,
berulang selama tidur. Paling sering terjadi pada anggota gerak kaki baik
satu atau kedua kaki. Bentuknya berupa sktensi ibu jari kaki dan fleksi
sebagian pada sendi lutut dan tumit. Gerak itu berlangsung antara 0,5-5
detik, berulang dalam waktu 20-60 detik atau mungkin berlangsung terusmenerus dalam beberapa menit atau jam. Bentuk tonik lebih sering dari
pada mioklonus.
Sering timbul pada fase NREM atau saat onset tidur sehingga
menyebabkan gangguan tidur kronik yang terputus. Lesi pada pusat
kontrol pacemaker batang otak. Insidensi 5% dari orang normal antara
usia 30-50 tahun dan 29% pada usia lebih dari 50 tahun.
Berat ringan gangguan ini sangat tergantung dari jumlah gerakan
yang terjadi selama tidur, bila 5-25 gerakan/jam: ringan, 25-50
gerakan/jam: sedang, danlebih dari 50 kali/jam : berat. Didapatkan pada
penyakit seperti mielopati kronik, neuropati, gangguan ginjal kronik,
PPOK, rhematoid arteritis, sleep apnea, ketergantungan obat, anemia.
2002 digitized by USU digital library
5
•
•
•
Sindroma
kaki
gelisah
(Restless
legs
syndrome)/Ekboms
syndrome
Ditandai oleh rasa sensasi pada kaki/kaku, yang terjadi sebelum onset
tidur. Gangguan ini sangat berhubungan dengan mioklonus nokturnal.
Pergerakan kaki secara periodik disertai dengan rasa nyeri akibat kejang
otot M. tibialis kiri dan kanan sehingga penderita selalu mendorongdorong kakinya.
Ditemukan pada penyakit gangguan ginjal stadium akut, parkinson,
wanita hamil. Lokasi kelainan ini diduga diantara lesi batang otakhipotalamus
Gangguan bernafas saat tidur (sleep apnea)
Terdapat tiga jenis sleep apnea yaitu central sleep apnea, upper airway
obstructive apnea dan bentuk campuran dari keduanya.
Apnea tidur adalah gangguan pernafasan yang terjadi saat tidur, yang
berlangsung selama lebih dari 10 detik. Dikatakan apnea tidur patologis
jika penderita mengalami episode apnea sekurang kurang lima kali dalam
satu jam atau 30 episode apnea selama semalam. Selama periodik ini
gerakan dada dan dinding perut sangat dominan.
Apnea sentral sering terjadi pada usia lanjut, yang ditandai dengan
intermiten penurunan kemampuan respirasi akibat penurunan saturasi
oksigen. Apnea sentral ditandai oleh terhentinya aliran udara dan usaha
pernafasan secara periodik selama tidur, sehingga pergerakan dada dan
dinding perut menghilang. Hal ini kemungkinan kerusakan pada batang
otak atau hiperkapnia.
Gangguan saluran nafas (upper airway obstructive) pada saat tidur
ditandai dengan peningkatan pernafasan selama apnea, peningkatan
usahas otot dada dan dinding perut dengan tujuan memaksa udara masuk
melalui obstruksi. Gangguan ini semakin berat bila memasuki fase REM.
Gangguan saluran nafas ini ditandai dengan nafas megap-megap atau
mendengkur pada saat tidur. Mendengkur ini berlangsung 3-6 kali
bersuara kemudian menghilang dan berulang setiap 20-50 detik.
Serangan apnea pada saat pasien tidak mendengkur. Akibat hipoksia atau
hipercapnea, menyebabkan respirasi lebih aktif yang diaktifkan oleh
formasi retikularis dan pusat respirasi medula, dengan akibat pasien
terjaga danrespirasi kembali normal secara reflek.
Baik pada sentral atau obstruksi apnea, pasien sering terbangun berulang
kali dimalam hari, yang kadang-kadang sulit kembali untuk jatuh tidur.
Gangguan ini sering ditandai dengan nyeri kepala atau tidak enak
perasaan pada pagi hari. Pada anak-anak sering berhubungan dengan
gangguan kongenital saluran nafas, dysotonomi syndrome, adenotonsilar
hypertropi. Pada orang dewasa obstruksi saluran nafas septal defek,
hipotiroid, atau bradikardi, gangguan jantung, PPOK, hipertensi, stroke,
GBS, arnord chiari malformation.
Paska trauma kepala
Sebagian besar pasien dengan paska trauma kepala sering mengeluh
gangguan tidur. Jarak waktu antara trauma kepala dengan timbulnya
keluhan gangguan tidur setelah 2-3 tahun kemudian.
Pada gambaran polysomnography tampak penurunan fase REM dan
peningkatan sejumlah fase jaga. Hal ini juga menunjukkan bahwa fase
koma (trauma kepala) sangat berperan dalam penentuan kelainan tidur.
Pada penelitian terakhir menunjukkan pasien tampak selalu mengantuk
berlebih sepanjang hari tanpa diikuti oleh fase onset REM. Penanganan
2002 digitized by USU digital library
6
dengan proses program rehabilitasi seperti sleep hygine. Litium carbonat
dapat menurunkan angka frekwensi gangguan tidur akibat trauma kepala
B. Gangguan tidur irama sirkadian
Sleep wake schedule disorders (gangguan jadwal tidur) yaitu
gangguan dimana penderita tidak dapat tidur dan bangun pada waktu yang
dikehendaki,walaupun jumlah tidurnya tatap. Gangguan ini sangat
berhubungan dengan irama tidur sirkadian normal.
Bagian-bagian yang berfungsi dalam pengaturan sirkadian antara lain
temperatur badan,plasma darah, urine, fungsi ginjal dan psikologi. Dalam
keadan normal fungsi irama sirkadian mengatur siklus biologi irama tidurbangun, dimana sepertiga waktu untuk tidur dan dua pertiga untuk
bangun/aktivitas. Siklus irama sirkadian ini dapat mengalami gangguan,
apabila irama tersebut mengalami peregseran. Menurut beberapa penelitian
terjadi pergeseran irama sirkadian antara onset waktu tidur reguler dengan
waktu tidur yang irreguler (bringing irama sirkadian).
Perubahan yang jelas secara organik yang mengalami gangguan irama
sirkadian adalah tumor pineal. Gangguan irama sirkadian dapat dikategorikan
dua bagian:
1. Sementara (acut work shift, Jet lag)
2. Menetap (shift worker)
Keduanya dapat mengganggu irama tidur sirkadian sehingga terjadi
perubahan pemendekan waktu onset tidur dan perubahan pada fase REM
Berbagai macam gangguan tidur gangguan irama sirkadian
adalah sebagai berikut:
1. Tipe fase tidur terlambat (delayed sleep phase type) yaitu ditandai
oleh waktu tidur dan terjaga lebih lambat yang diinginkan. Gangguan ini
sering ditemukan dewasa muda, anak sekolah atau pekerja sosial. Orangorang tersebut sering tertidur (kesulitan jatuh tidur) dan mengantuk pada
siang hari (insomnia sekunder).
2. Tipe Jet lag ialah menangantuk dan terjaga pada waktu yang tidak tepat
menurut jam setempat, hal ini terjadi setelah berpergian melewati lebih
dari satu zone waktu. Gambaran tidur menunjukkan sleep latensnya
panjang dengan tidur yang terputus-putus.
3. Tipe pergeseran kerja (shift work type). Pergeseran kerja terjadi
pada orang tg secara teratur dan cepat mengubah jadwal kerja sehingga
akan mempengaruhi jadwal tidur. Gejala ini sering timbul bersama-sama
dengan gangguan somatik seperti ulkus peptikum. Gambarannya berupa
pola irreguler atau mungkin pola tidur normal dengan onset tidur fase
REM.
4. Tipe fase terlalu cepat tidur (advanced sleep phase syndrome).
Tipe ini sangat jarang, lebih sering ditemukan pada pasien usia
lanjut,dimana onset tidur pada pukul 6-8 malam dan terbangun antara
pukul 1-3 pagi. Walaupun pasien ini merasa cukup ubtuk waktu tidurnya.
Gambaran tidur tampak normal tetapi penempatan jadwal irama tidur
sirkadian yang tdk sesuai.
5. Tipe bangun-tidur beraturan
6. Tipe tidak tidur-bangun dalam 24 jam.
C. Lesi susunan saraf pusat (neurologis)
Sangat jarang. Les batang otak atau bulber dapat mengganggu awal
atau memelihara selama tidur, ini merupakan gangguan tidur organik.
Feldman dan wilkus et al menemukan fase tidur pada lesi atau trauma daerah
2002 digitized by USU digital library
7
ventral pons, yang mana fase 1 dan 2 menetap tetapi fase REM berkurang
atau tidak ada sama sekali. Penderita chroea ditandai dengan gangguan tidur
yang berat, yang diakibatkan kerusakan pada raphe batang otak. Penyakit
seperti Gilles de la Tourettes syndrome, parkinson, khorea, dystonia,
gerakan-gerakan penyakit lebih sering timbul pada saat pasien tidur. Gerakan
ini lebih sering terjadi pada fase awal dan fase 1 dan jarang terjadi pada fase
dalam. Pada dememsia sinilis gangguan tidur pada malam hari, mungkin
akibat diorganisasi siklus sirkadian, terutama perubahan suhu tubuh. Pada
penderita stroke dapat mengalami gangguan tidur, bila terjadi gangguan
vaskuler didaerah batang otak epilepsi seringkali terjadi pada saat tidur
terutama pada fase NREM (stadium ½) jarang terjadi pada fase REM.
D. Gangguan kesehatan, toksik
Seperti neuritis, carpal tunnel sindroma, distessia, miopati distropi, low back
pain, gangguan metabolik seperti hipo/hipertiroid, gangguan ginjal
akut/kronik, asma, penyakit, ulkus peptikus, gangguan saluran nafas
obstruksi sering menyebabkan gangguan tidur seperti yang ditunjukkan
mioklonus nortuknal.
E. Obat-obatan
Gangguan tidur dapat disebabkan oleh obat-obatan seperti penggunaan obat
stimulan yang kronik (amphetamine, kaffein, nikotine), antihipertensi,
antidepresan, antiparkinson, antihistamin, antikholinergik. Obat ini dapat
menimbulkan terputus-outus fase tidur REM.
2. PARASOMNIA
Yaitu merupakan kelompok heterogen yang terdiri dari kejadian-kejadian
episode yang berlangsung pada malam hari pada saat tidur atau pada waktu antara
bangun dan tidur. Kasus ini sering berhubungan dengan gangguan perubahan
tingkah laku danaksi motorik potensial, sehingga sangat potensial menimbulkan
angka kesakitan dan kematian, Insidensi ini sering ditemukan pada usia anak
berumur 3-5 tahun (15%) dan mengalami perbaikan atau penurunan insidensi pada
usia dewasa (3%).
Ada 3 faktor utama presipitasi terjadinya parasomnia yaitu:
a. Peminum alkohol
b. Kurang tidur (sleep deprivation)
c. Stress psikososial
Kelainan ini terletak pada aurosal yang sering terjadi pada stadium transmisi antara
bangun dan tidur. Gambaran berupa aktivitas otot skeletal dan perubahan sistem
otonom. Gejala khasnya berupa penurunan kesadaran (konfuosius), dan diikuti
aurosal dan amnesia episode tersebut. Seringkali terjadi pada stadium 3 dan 4.
• Gangguan tidur berjalan (slepp walkin)/somnabulisme
Merupakan gangguan tingkah laku yang sangat komplek termasuk adanya
automatis dan semipurposeful aksi motorik, seperti membuk apintu, menutup
pintu, duduk ditempat tidur, menabrak kursi, berjalan kaki, berbicara. Tingkah
laku berjalan dalam beberapa menit dan kembali tidur. Gambaran tipikal
gangguan tingkah laku ini didapat dengan gelombang tidur yang rendah,
berlangsung 1/3 bagian pertama malam selama tidur NREM pada stadium 3 dan
4. Selama serangan, relatif tidak memberikan respon terhadap usaha orang lain
untuk berkomunikasi dengannya dan dapat dibangunkan susah payah.
2002 digitized by USU digital library
8
•
•
Pada gambaran EEG menunjukkan iram acampuran terutama theta dengan
gelombang rendah. Bahkan tidak didapatkan adanya gelombang alpha.
Gangguan teror tidur (slee teror)
Ditandai dengan pasien mendadak berteriak, suara tangisan dan berdiri ditempat
tidur yang tampak seperti ketakutan dan bergerak-gerak. Serangan ini terjadi
sepertiga malam yang berlangsung selama tidur NREM pada stadium 3 dan 4.
Kadang-kadang penderita tetap terjaga dalam keadaan terdisorientasi, atau
sering diikuti tidur berjalan. Gambaran teror tidur mirip dengan teror berjalan
baik secara klinis maupun dalam pemeriksaan polisomnografy. Teror tidur
mungkin mencerminkan suatu kelainan neurologis minor pada lobus temporalis.
Pada kasus ini sering kali terjadi perubahan sistem otonomnya seperti takhicardi,
keringat dingin, pupil dilatasi, dan sesak nafas.
Gangguan tidur berhubungan dengan fase REM
Ini meliputi gangguan tingkah laku, mimpi buruk dan gangguan sinus arrest.
Gangguan tingkah laku ini ditandai dengan atonia selama tidur (EMG) dan
selanjutnya terjadi aktifitas motorik yang keras, episode ini sering terjadi pada
larut malam (1/2 dari larut malam) yang disertai dengan ingat mimpi yang jelas.
Paling banyak ditemukan pada laki-laki usia lanjut, gangguan psikiatri atau
dengan janis penyakit-penyakit degenerasi, peminum alkohol. Kemungkinan
lesinya terletak pada daerah pons atau juga didapatkan pada kasus seperti
perdarahan subarakhnoid. Gambaran menunjukkan adanya REM burst dan
mioklonik potensial pada rekaman EMG.
IV. DIAGNOSA ETIOLOGI
Sebelum mencari diagnosa penyebab suatu gangguan tidur, sebaiknya
ditentukan terlebih dahulu jenis danlamanya gangguan tidur (duration of sleep
disorder), dengan mengetahui jenis dan lamanya gangguan tidur, selain untuk
membantu mengidentifikasi penyebabnya, juga dapat memberikan pengobatan yang
adekuat.
A.
Pada tahun 1984, The International Institute of Health membuat suatu
konsensus pengelompokan gangguan tidur berdasarkan lamanya gangguan
yang terdiri dari:
1. Transient yaitu jika gangguan tidurnya kurang dari 7 hari
2. Short term yaitu jika gangguan tidurnya menetap lebih dari 7 hari dan
kurang dari 3 minggu. Kedua gangguan tersebut biasanya berhubungan
dengan stress yang akut seperti perubahan kehidupan sosial, peningkatan
emosional, faktor lingkungan, faktor sistemik, kelainan gangguan
kesehatan, desinkronisaso irama sirkadian
3. Long term yaitu jika gangguan tidur menetap lebih dari 3 minggu. Biasanya
berhubungan dengan gangguan tidur primer, gangguan psikiatri, gangguan
kesehatan, gangguan psikologi.
B.
Pada tahun 1990, American Sleep Disorders Association membuat reklasifikasi untuk mencari kemungkinan penyebab gangguan tidur menjadi 4
kelompok yaitu:
1. Dissomnia, misalnya: ganguan intrisik, gangguan ekstrisik, gangguan
irama sirkadian
2. Parasomnia, misalnya: Gangguan aurosal, gangguan bangun-tidur,
berhubungan fase REM
2002 digitized by USU digital library
9
3. Gangguan kesehatan/psikiatri, misalnya: gangguan mental, gangguan
neurologi, gangguan kesehatan
4. Gangguan yang tidak terklasifikasi
VI.
PENATALAKSANA UMUM
1. Pendekatan hubungan antara pasien dan dokter, tujuannya:
• Untuk mencari penyebab dasarnya danpengobatan yang adekuat
• Sangat efektif untuk pasien gangguan tidur kronik
• Untuk mencegah komplikasi sekunder yang diakibatkan oleh
penggunaan obat hipnotik,alkohol, gangguan mental
• Untuk mengubah kebiasaan tidur yang jelek
2. Konseling dan Psikotherapi
Psikotherapi sangat membantu pada pasien dengan gangguan psikiatri
seperti (depressi, obsessi, kompulsi), gangguan tidur kronik. Dengan
psikoterapi ini kita dapat membantu mengatasi masalah-masalah gangguan
tidur yang dihadapi oleh penderita tanpa penggunaan obat hipnotik.
3. Sleep hygiene terdiri dari:
a. Tidur dan bangunlah secara reguler/kebiasaan
b. Hindari tidur pada siang hari/sambilan
c. Jangan mengkonsumsi kafein pada malam hari
d. Jangan menggunakan obat-obat stimulan seperti decongestan
e. Lakukan latihan/olahraga yang ringan sebelum tidur
f. Hindari makan pada saat mau tidur, tapi jangan tidur dengan perut
kosong
g. Segera bangun dari tempat bila tidak dapat tidur (15-30 menit)
h. Hindari rasa cemas atau frustasi
i. Buat suasana ruang tidur yang sejuk, sepi, aman dan enak
4. Pendekatan farmakologi
Dalam mengobati gejala gangguan tidur, selain dilakukan pengobatan
secara kausal, juga dapat diberikan obat golongan sedatif hipnotik. Pada
dsarnya semua obat yang mempunyai kemampuan hipnotik merupakan
penekanan aktifitas dari reticular activating system (ARAS) diotak. Hal
tersebut didapatkan pada berbagai obat yang menekan susunan saraf
pusat, mulai dari obat anti anxietas dan beberapa obat anti depres.
Obat hipnotik selain penekanan aktivitas susunan saraf pusat yang
dipaksakan dari proses fisiologis, juga mempunyai efek kelemahan yang
dirasakan efeknya pada hari berikutnya (long acting) sehingga mengganggu
aktifitas sehari-hari. Begitu pula bila pemakain obat jangka panjang dapat
menimbulkan
over
dosis
dan
ketergantungan
obat.
Sebelum
mempergunakan obat hipnotik, harus terlebih dahulu ditentukan jenis
gangguan tidur misalnya, apakah gangguan pada fase latensi panjang
(NREM) gangguan pendek, bangun terlalu dini, cemas sepanjang hari,
kurang tidur pada malam hari, adanya perubahan jadwal kerja/kegiatan
atau akibat gangguan penyakit primernya.
Walaupun obat hipnotik tidak ditunjukkan dalam penggunaan gangguan
tidur kronik, tapi dapat dipergunakan hanya untuk sementara, sambil dicari
penyebab yang mendasari. Dengan pemakaian obat yang rasional, obat
hipnotik hanya untuk mengkoreksi dari problema gangguan tidur sedini
mungkin tanpa menilai kondisi primernya dan harus berhati-hati pada
pemakaian obat hipnotik untuk jangka panjang karena akan menyebabkan
2002 digitized by USU digital library
10
terselubungnya kondisi yang mendasarinya serta akan berlanjut tanpa
penyelesaian yang memuaskan.
Jadi yang terpenting dalam penggunaan obat hipnotik adalah
mengidentifikasi dari problem gangguan tidur sedini mungkin tanpa menilai
kondisi primernya danharus berhati-hati pada pemakain obat hipnotik untuk
jangka panjang karena akan menyebabkan terselubungnya kondisi yang
mendasarinya serta akan berlanjut tanpa penyelesaian yang memuaskan.
Jadi yang terpenting dalam penggunaan obat hipnotik adalah
mengidentifikasi penyebab yang mendasarinya atau obat hipnotik adalah
sebagai pengobatan tambahan. Pemilihan obat hipnotik sebaiknya diberikan
jenis
obat
yang
bereaksi
cepat
(short
action)
dgnmembatasi
penggunaannya sependek mungkin yang dapat mengembalikan pola tidur
yang normal.
Lamanya pengobatan harus dibatasi 1-3 hari untuk transient insomnia, dan
tidak lebih dari 2 minggu untuk short term insomnia. Untuk long term
insomnia dapat dilakukan evaluasi kembali untuk mencari latar belakang
penyebab gangguan tidur yang sebenarnya. Bila penggunaan jangka
panjang sebaiknya obat tersebut dihentikan secara berlahan-lahan untuk
menghindarkan withdraw terapi.
DAFTAR PUSTAKA
Adam RD. principle of neurology. 4th ed. New York : McGraw Hill, 1989:
302-319
Asbury McKhan. Diseases of the nervous system clinical neurobiology.
Hospital Medicine Journal. October 1990: 96-104
Goodman and Gilmans. The Pharmacological basis of therapeutics. 9th ed.
Vol. 1, 1996: 361-398
Hughes JR. EEG in clinical practice. 2nd ed, 1994: 55-104
John A.G. The Diagnosis and management of insomnia. The NEJM, 322(4)
January 25, 1990:239-247
Mohr, JPS MD. Guide to clinical neurology. 1st ed. New York: Churchill,
1995:833-889
Niedermeyre E.MD. Da silva f L. Electroencephalograpy. Basic principle
clinicalapplications ralated field. 3rd ed.. Maryland, 1993: 765-802
Philip MB. Insomnia use of a desion tree to assess and treat. Post Medicine
Journal. 93(1) January 1993, 66-85
R. Joseph. Neuropsychyatri, neuropsychology and clinical neuroscience. 2nd
ed. Philadelpia ; William & Wilkins, 1996: 354-372
Robert A. W. Human sleep and its disorders. Univbersity of Pennysilavania
Robert ER. Insomnia : concerns of family physician. Journal of family
practice. 36(5), 1993: 551-557
Rowland LP. Different diagnosis and tumor, in Merrit’s text book of
neurology. 9th ed. New York : Rose Tree, 1995: 875-883
Soedomo Hadimoto. Gangguan neurologi pada usia lanjut. Edisi 1.
Semarang : Diponegoro, 1993: 9-16
2002 digitized by USU digital library
11